La Psicosis: Perspectiva Cognitiva Post-Racionalista

(Borrador)
Alfredo Ruiz
Instituto de Terapia Cognitiva INTECO
Santiago de Chile
Symposium
"La Dinmica de los Desbalances Psicticos: Procesos y Perspectivas"
VI CONGRESO INTERNACIONAL DE CONSTRUCTIVISMO EN PSICOTERAPIA
Siena, Italia.
2-5 Septiembre 1998


Introduccin
Quisiera presentar esta maana, la manera como se ve la psicosis desde un enfoque Cognitivo
Post-Racionalista o Procesal Sistmico. Lo que me parece ms importante destacar es que desde
esta perspectiva no se ve la psicosis como una entidad en s misma, es decir, como una entidad
de conocimiento. Tampoco se la visualiza como entidad diferenciada en categoras, a la que se
les podran llamar psicosis, neurosis o normalidad, si no que desde una perspectiva post-
racionalista, se le ve como maneras de procesar un mismo significado personal. Este trabajo se
presentar en tres partes. La primera, mostrar la psicosis como interferencias o daos en la
integracin. La segunda, hablar de la esquizofrenia en la cual abordar la psicosis crnica. En la
tercera parte, hablar de la relacin entre trama narrativa y psicosis.

Los procesos como interferencias o daos de integracin
La primera parte: los procesos como interferencias o daos de integracin. En la nosografa
propuesta desde un enfoque procesal sistmico se distinguen dos aspectos principales: el primero
es que la nosografa se entiende como procesal en el sentido que est interesada en los procesos y
no en las entidades en s misma, como aparece en los cuadros clnicos de la nosologa
tradicional. Y el otro aspecto es que esta nosologa adems de ser procesal es evolutiva, ya que
tiene como base la consideracin del enfoque del desarrollo en todo el ciclo de vida del
individuo.
La primera diferencia entonces, que es destacable, es que en la nosografa tradicional lo normal,
lo neurtico y lo psictico siempre est referido al contenido del conocimiento. Lo mismo se
aprecia en los enfoques racionalistas tradicionales. Se han desarrollado listas de creencias
irracionales y por lo tanto psicopatolgicas y se supone tambin que hay listas de creencias
racionales, es decir normales.
Si nosotros nos fijamos slo en contenido del conocimiento no logramos entender lo que son los
sntomas psicticos. Desde un punto de vista post-racionalista lo que se trata como normal,
neurtico o psictico, no es un contenido de conocimiento en s mismo, sino que es la modalidad
de procesarlo. Cada contenido de conocimientos depende del significado personal del sujeto.
Entonces, estas son las modalidades de procesamiento. Esto cambia la forma de ver la
psicopatologa. En este sentido se puede decir que cada contenido de conocimiento puede ser
procesado segn algunos parmetros de lo que es normal, neurtico o psictico con respecto a
cada significado, es decir, referido a si es un significado depresivo, fbico, obsesivo o dpico.
En este sentido lo que es normal son modalidades de procesar un mismo significado personal. Lo
que es normal tiene estas caractersticas. Es un procesamiento de conocimiento que es flexible,
generativo y la generatividad depende del nivel de abstraccin. Es abstracto y ms generativo, es
decir puede generar nuevas teoras, nuevos procesos, nuevas ideas de razonamiento. Tambin es
un proceso que tiene un elevado poder de autointegracin. Es decir, como resultado de este
procesamiento, todas las nuevas ideas y las nuevas teoras que se pueden generar despus son
integradas como unidad en el sentido de s mismo y no se quedan afuera como pedazos.
El procesamiento neurtico es menos flexible, se puede decir que aumenta la rigidez, es menos
abstracto, ms concreto y por lo tanto menos generativo. Pero conserva bastante bien la
integracin, es ms o menos lo mismo que el procesamiento normal en este sentido.
Ahora, lo que pasa en la elaboracin psictica es que aumenta ms an la rigidez y disminuye de
manera significativa la capacidad de integracin. En el caso del neurtico, no tiene daada o no
tiene interferida lo que se llama la capacidad de integracin. Aunque el individuo no puede
explicar bien lo que ocurre, ya que explica lo que le ocurre nicamente desde el punto de vista de
algo que experimenta como extrao, pero que le sucede. En este aspecto el neurtico nunca tiene
problemas de integracin. Qu es integracin?. Integracin significa que nunca se advierte
como interrumpida la continuidad de sentido de identidad personal en el tiempo y nunca se
advierte como interrumpido o fragmentario el sentido de si mismo momento a momento. La
capacidad de integracin es precisamente sta; la capacidad que cada uno de nosotros tiene en
cada momento de su vida de percibirse en ese momento como algo unitario, coherente en s
mismo, y al mismo tiempo sentir como esta unidad, esta coherencia es algo que mantiene una
continuidad en el tiempo. Es algo que surge desde la niez y llega hasta ahora en un continuo.
El proceso psictico es caracterizado por estos aspectos, tiene el mismo nivel o un mayor nivel
de concretismo que el nivel neurtico. Entonces, tiene la misma falta de flexibilidad o an
mayor, y an mayor es la rigidez, pero tiene adems como decamos este aspecto, que es la
dificultad momento a momento de alcanzar un buen nivel de integracin.
Es decir, en determinado momento este nivel de integracin es transversal, no llega a tener un
sentido unitario y coherente de su propia identidad algo de lo que percibe, algo de lo que
experimenta se queda fuera de esa unidad, de esta identidad sistmica o de esta imagen
consciente que tiene de s mismo y lo que se queda afuera es lo que se manifiesta o se expresa
tpicamente como sntoma psictico. Vale decir las alucinaciones y/o delirios.
En trminos generales podemos decir dos cosas en relacin a este aspecto de la falta de
integracin. El primero, es que la falta de integracin o el dao de integracin se manifiesta en
dos grandes categoras una: la falta de integracin in minus, es decir algo se queda afuera que es
una percepcin crtica, en la cual el paciente no logra integrarla en su imagen consciente de s
mismo, y se vuelve una alucinacin, algo que percibe como que si le llegara al s mismo desde
afuera. Este es una falta de integracin in minus, es decir, que el paciente en el momento en que
integra tiene que excluir algunas cosas que est experimentando para mantener la continuidad del
sentido de si mismo coherente y unitario.
El delirio por el contrario es un dao de integracin en exceso, incluso, es decir, el paciente para
alcanzar una imagen unitaria y coherente de s mismo tiene que desbordar, tiene que exagerar,
tiene que incluir otros aspectos de la experiencia que comnmente no son incluidos por la
persona que tiene una buena capacidad de integracin normal o neurtica, tiene que inventarse
cosas, ese es el delirio y adems tiene un problema de integracin tambin en lo que es el aspecto
longitudinal, es decir de poderlo reconocer en su ciclo de vida como un continuo. El paciente que
est con una produccin psictica, no slo no tiene una imagen consciente unitaria de s mismo
en el momento, sino que tambin pierde el sentido de continuidad y coherencia de su vida
pasada, como si no viera el camino que ha recorrido para llegar al s mismo de ahora, como que
lo viera fragmentado. Como si en esta ruta viera a diferentes personas que son diferentes de l,
que se siente ser ahora. Entonces estas son las diferencias, pero para cada organizacin de
significado pueden ser procesadas de estas maneras.

La Esquizofrenia y la Psicsis Crnica
Vamos a la segunda parte la esquizofrenia y la psicsis crnica. El problema de los psicticos
muy graves es el problema de lo que se llama la esquizofrenia. Desde el punto de vista
nosogrfico en los ltimos aos, se ha cuestionado en ese aspecto que la esquizofrenia sea una
categora sindrmica o una categora nosogrfica heterognea. Nunca ha sido delineada como
una forma especfica de trastorno. Lo que siempre se ha visto como el elemento bsico de la
esquizofrenia, es que ha sido difcil de construir como un cuadro sindrmico homogneo.
Estudios recientes muestran que lo que llamamos esquizofrenia sucede heterogneamente, por
ejemplo, que empieza en un perodo especfico de la vida, que es una fase especfica de la vida;
que es el "debut", y que la mayora de las situaciones son as. En la mayora de las situaciones se
presentara entre los diecisis y veinticinco aos, y solamente sera un episodio de lo que se
llama un brote delirante agudo. Generalmente, en el cincuenta por ciento de los casos es un
episodio que puede durar (como todos los trastornos adolescentes en la primera juventud, son
muy inestables, pero que no tienen en s mismos una duracin larga) un mes o dos meses, pero
despus desaparece y la persona vuelve a su misma estructura de personalidad que tena antes.
Lo que se ha demostrado y que en lenguaje psiquitrico se llama quedar defectuado, es que
estudios longitudinales muestran que el defecto esquizofrnico no existe.
Lo que se puede decir, es que lo que llamamos los brotes delirantes agudos, que son la principal
manifestacin de lo que llamamos la esquizofrenia, son momentos particulares de completa
separacin aguda entre la experiencia inmediata de s mismo y la imagen consciente de s mismo
que ocurren entre la adolescencia y la primera juventud (la adolescencia y la primera juventud
son los momentos ms crticos de la vida). Los perodos ms crticos en el ciclo de vida
individual; aparte de la adolescencia y la primera juventud es la transicin de la mediana edad,
ya que son los perodos de la vida en la cual cada persona tiene que reorganizar y revisar todas
sus experiencias.
En la adolescencia; debido a que surge el pensamiento reflexivo (abstracto), ya no puede seguir
viviendo ms en la inmediatez que se viva cuando nio. En la inmediatez sin el pensamiento
reflejo, pueden permitir muchas cosas, que un joven ya no puede. Un nio puede tener
discrepancias muy grandes en la experiencia inmediata de s mismo, pero no logra verlas porque
vive la experiencia momento por momento y cuando ve una, no ve la otra. Lo que pasa con el
pensamiento reflejo es que se empieza a ver todo en conjunto y tiene que darle una forma, tiene
que darle una coherencia. Este es el problema de la adolescencia por lo menos en los pases de
cultura accidental. Esta tarea puede ser difcil, la tarea del debut para los jvenes, que han tenido
patrones de interaccin familiar, o de vinculacin familiar que eran anmalos y que los han
afectado en trminos de interferir la capacidad de integracin. Para hacer este trabajo en la
adolescencia lo que es importante es ser abstracto. Pero lo importante es la capacidad de
integracin. La capacidad de poder integrar todas las contradicciones en una coherencia nica, y
al mismo tiempo proyectarla en un futuro que uno no percibe diferente de su pasado
manteniendo su continuidad. Este es un problema de integracin. Quien ha tenido una
integracin interferida por una situacin de desarrollo familiar, es muy frecuente que en este
proceso, muy difcil ya para un adolescente normal, puede tener momentos muy agudos de
separacin entre la experiencia inmediata de si mismo y la imagen consciente de s. Y la nica
manera que puede intentar conectarlo puede ser con la manifestacin de un brote delirante.
Puede desbordar lo que decamos, el delirio es un tpico aspecto en el cual se ve un problema de
integracin, en que las personas para integrar tienen que desbordar, como se deca anteriormente
acerca de los sntomas esquizofrnicos. Uno de los mecanismos es la sobreinclusin. Entonces
desde este punto de vista procesal y evolutivo todas las organizaciones de significado personal si
son interferidas en su capacidad de integracin pueden ser causales en el perodo de la
adolescencia, de la juventud de perodos agudos de separacin entre la experiencia inmediata de
s mismo y la imagen consciente de s con la emergencia de aspectos delirantes como manera de
integrar esta separacin percibida. Ningn ser humano puede tolerar conscientemente sentirse
separado entre la experiencia de s mismo y la imagen consciente de s mismo.
La identidad para cada ser humano es como la vida, percibir y tolerar esta separacin no se
puede, es imposible. Todas las organizaciones pueden causar esto. El problema de los psicticos
pone en primer plano la cosa que no ocurre con los normales o con los neurticos el problema de
la relacin observador observado, porque con el normal o el neurtico se supone que el
observador y lo observado estn en la misma dimensin. El psictico nos pone este problema, el
que nosotros como observadores estamos en una dimensin diferente, entonces tenemos que
estar conscientes de que las observaciones que hacemos o las definiciones son nuestras, es
nuestro modo es nuestra manera de dar consistencia a una dimensin que no conocemos. Es por
esto que el significado personal que es reconstruible tambin en el brote delirante psictico no
tiene esa lgica que un observador puede ver cuando el significado en cuestin es procesado en
forman normal o neurtica. No tiene la lgica en los aspectos semnticos, pero si uno va a mirar
las reglas sintcticas de como se procesa el conocimiento y como de muchas condiciones
iniciales se llega siempre a la misma conclusin (por la rigidez ), se puede ver bastante
fcilmente.
Hemos hablado de los aspectos psicticos agudos, hablemos ahora de los aspectos crnicos.
Fase crnica o esquizofrnica. Existen muchos datos de que la forma crnica es un artefacto, es
decir, esto quiere decir que no existira en forma natural. Es decir la forma crnica depende de la
intervencin de tres factores: primero que nada los psicofrmacos. Los psicofrmacos son hechos
expresamente para desestructurar el pensamiento de las personas. El otro aspecto es la
hospitalizacin, que es el aspecto ms desestructurante, y el tercer aspecto es el aspecto de la
dinmica de las relaciones familiares. Ocurre en la familia, y uno de los momentos ms
importantes que dan lugar o que son causantes de la forma crnica de las psicosis en un brote
delirante, es que el joven en la adolescencia que es un joven que estaba intentando el darse su
organizacin de adolescencia, estaba tratando de separarse emotivamente de la familia de origen
y empezar a construir una adultez que fuera suya diferenciada del padre o de la madre,
generalmente las familias que interfieren con la capacidad de integracin son las familias que son
intolerantes a todas formas de separacin. Entonces la familia es la primera en etiquetarlo como
diferente como enfermo, de esta manera encuentra la forma de mantenerlo en la casa. Lo que se
ve muy frecuentemente despus de un brote delirante es que un joven nunca ms sale de la
familia, se vuelve el enfermo de la familia, y toda la familia se reorganiza sobre l.

La Psicosis y Trama Narrativa
La tercera parte: la Psicosis y Trama Narrativa. Otro tipo de interferencia de integracin tiene
que ver con el metalenguaje de significado. Cuanto ms el metalenguaje de significado sea
interferido, cuan ms haya alcanzado un desarrollo poco articulado, poco abstracto, ms
producir una disminucin en la posibilidad o en la capacidad de visualizacin de la experiencia
inmediata. Puede tener las siguientes consecuencias: La capacidad de ver las cosas desde muchos
puntos de vista, es decir la capacidad abstracta est disminuida, al punto de que este tipo
interferencia en una situacin emocional intensa, estas perturbaciones emocionales no pueden ser
reconocidas por la trama rgida y poco articulada que tiene el sujeto y las alteraciones
emocionales se vuelven sntomas por ejemplo, ataque de pnico. Pero adems de esto, la
interferencia puede ir ms all y empezamos a notar que surgen verdaderas perturbaciones de
integracin, en que la correlacin entre trama narrativa y regulacin afectiva se quiebra
completamente. Hay una desintegracin entre lo que se experiencia y lo que se autorefiere, lo
que uno ve. Hay un quiebre completo y que el sujeto lo vive como una experiencia de ruptura de
la continuidad de su vida. En el psictico se ve, an desde afuera una interrupcin de su
continuidad de vida, y le es difcil acordarse de lo que era su vida antes, es una discontinuidad
masiva. Lo que es notable es que al perder completamente esta continuidad de la vida, al perder
completamente la correlacin de la trama narrativa, pierde tambin todas las caractersticas que
tena la trama narrativa escritural, vale decir la secuencializacin rgidamente cronolgica causal
y temtica. No ocurre como en la correlacin neurtica en la cual algunas emociones son ms
perturbadoras y ms activantes y que el sujeto no puede reconocerlas como emociones suyas;
como que le vienen desde afuera. Sin embargo, cuando la separacin es completa, la narrativa
pierde su secuencializacin escritural y no son reconocidas las emociones, si no que solo
aspectos elementales del funcionamiento mental. Un aspecto tpico de esto son las alucinaciones.
Cuando se interrumpe esta trama narrativa es como si no se puede visualizar nada de la
experiencia inmediata de s mismo. Y no solo no pueden ser visualizadas las emociones, ni las
sensaciones, si no que tambin la mayor parte del lenguaje se mantiene slo en el sonido. Esto es
bastante caracterstico de las alucinaciones. En los psicticos se ve que las alucinaciones
auditivas que ellos experienciaban, no reconocan su pensamiento. Su pensamiento se quedaba
en el sonido.
Con respecto al delirio. La secuencializacin de la trama narrativa empieza a tener formas picas.
Los argumentos del delirio no son conectados con proposiciones lgicas. Estn conectados con
un mundo como seran los proverbios, los juegos de palabras. Son contexto-dependiente. Otro
aspecto tpico de los delirios es que no tienen paralelismo entre la narracin del argumento y el
contexto de referencia al cual el sujeto pertenece, al orden temporal, lgico, cultural. El paciente
se pierde en la inmediatez, no logra visualizar, no solo sus emociones, sino que tambin
funciones ms elementales de la elaboracin mental, que son las percepciones, las ilusiones, los
pensamientos, las sensaciones, la imagen corporal. Esto significa, que durante el episodio
psictico surge una narrativa pica en toda su extensin -desplazando la narrativa escritural- en
la que se pierde absolutamente la capacidad de secuencializacin del marco narrativo. Este
entendimiento de la narrativa me parece un aspecto absolutamente relevante y fundamental en la
psicoterapia de la psicosis como alteracin del marco narrativo.
Es todo y gracias por vuestra atencin

Gua Bibliogrfica
Guidano, V.F. (1991). The self in process. Guilford Press, Nueva York.
Guidano, V.F (1995). Desarrollo de la terapia cognitiva post-racionalista. Editorial Instituto de
Terapia Cognitiva, Santiago de Chile.
Guidano, V.F. (1992). Curso: Terapia cognitiva estratgica. Instituto de Terapia Cognitiva,
Santiago de Chile.
Guidano, V.F. (1994). Curso: Terapia cognitiva post-racionalista de la psicosis. Instituto de
Terapia Cognitiva, Santiago de Chile.