A PROPSITO DE UN CASO

Juanma Goiri
R1 MEDICINA INTERNA
Hospital de Cruces Barakaldo
Antecedentes personales
Varn de 67 aos
NAMC
Ex-fumador. No bebedor
HTA. No DM. No DLP.
Hernia de hiato
Psoriasis sin tto diagnosticada hace ms de 15 a
IQ menores
Tto habitual:
Kalpres
Omeprazol
Contacto con amianto
Enfermedad actual
Fiebre 40C, tiritona y sudoracin profusa de 2 das.
No focalidad
En urgencias eritrodermia generalizada
Hace un mes cuadro respiratorio tratado con
antibitico con resolucin completa.
Su hija es profesora en colegio. No otros antecedentes.
EXPLORACIN FSICA
TA 160/100 T37C Sat O2 86% (O2 95%)
CyC: No adenopatas ni pltora. No rigidez.
Trax:
AC: Rtmico, a 100 lpm, sin soplos
AP: Crepitantes hasta campos medios >en dcho. Hipoventilacin basal.
Abdomen: hepatomegalia lisa de 2 traveses. Resto sin hallazgos.
EEII: no edemas
EXPLORACIN FSICA: Piel
Exantema en tronco, espalda, brazos (respeta antebrazos y manos),
EEII (respeta pies).
Maculopapular :
Coalescente
Centrfugo
No pruriginoso
Posteriormente afectacin palmoplantar y de mucosas.
Pruebas complementarias: Analtica
BQ:
Glucosa: 146
Rion: normal
Hgado: normal
Na 134 K 3,8 Cl 101
PCR: 15,9
Amilasa: normal
HRF:
Hb: 11,7 VCM 96
Plaq: 153
Serie blanca:
Leucos: 12,7
Neutros: 11.2
Linfos: 0,5
Coagulacin:
Fibringeno 563
Resto Normal
Orina y sedimento:
Normal
Hemocultivos:
Negativos
Urocultivos:
Negativos
Antgeno de neumococo y
legionella:
Negativo
Proteinograma
Normal
Pruebas complementarias: Analtica
Serologas:
VHB: negativa
VHC: negativa
VIH: negativa
Leptospira:negativa
Enterovirus IgM: negativa
Rubeola IgM: negativa
Sarampion: negativa
VHS 6: negativa
Chlamydia: negativa
Parvovirus IgM: negativo
Mycoplasma: negativa
CMV IgM: negativa
VEB IgM: negativa
Borrelia: negativa
Salmonella: negativa
Brucella: negativa
Treponema:negativa
Rikettsia: negativa
Coxiella: negativa
Pruebas complementarias: Analtica
Autoinmunidad:
ANAS: positivos 1:50
ANCA: positivo 1:20
MPO-ANCA: negativo
PR3-ANCA: negativo
Anti DNA: negativo
ENAS: negativo
Complemento: normal
Pruebas complementarias:
Rx Trax:
Condensacin en lbulo medio.
Ensanchamiento mediastnico
Placas pleurales basales
TAC body:
Adenopatas mediastnicas de hasta 2 cm
Condensacin hiliar derecha con broncograma.
Placas pleurales calcificadas
ECO abdominal:
Hepatomegalia sugestiva de hepatopata crnica. Esplenomegalia
ECG:
ritmo sinusal a 110 lpm, eje normal, repolarizacin normal. Bloqueo AV de
primer grado
Pruebas complementarias:
Rx Trax:
Condensacin en lbulo medio.
Ensanchamiento mediastnico
Placas pleurales basales
TAC body:
Adenopatas mediastnicas de hasta 2 cm
Condensacin hiliar derecha con broncograma.
Placas pleurales calcificadas
ECO abdominal:
Hepatomegalia sugestiva de hepatopata crnica. Esplenomegalia
ECG:
ritmo sinusal a 110 lpm, eje normal, repolarizacin normal. Bloqueo AV de
primer grado
Dermatologa:
Exantema maculopapuloso centrpeto y no pruriginoso
No descamativo
Aspecto inespecfico:
1. Vrico
2. Toxicodermia
3. Psoriasis
Biopsia de piel (espalda):
Infiltrado inespecfico
Tratamiento
Sueroterapia
Antihipertensivos
Antitrmicos
O2
Antibitico:
Tazocel
Levofloxacino
Evolucin:cronograma
URGENCIAS
7/6
ALTA
24/6
Mejora sintomtica y
analtica
Pruebas negativas
TAC control
Dependencia del O2
FIEBRE
EXANTEMA
PCR 11
Leucos: 9.8
Planta
AG
Serologa
TAC
UCI
ECO
Deterioro
analtico
Fiebre
Afectacin palmo plantar
PCR 26
GPT 126
Na 127
Leucos 12,7
Coagulopata
TAC
Normalizacin de
analtica
Resolucin del exantema
Planta
Serologa
Autoinmunidad
Diagnstico
Neumona en lbulo medio e inferior derecho
Sepsis de origen respiratorio
Hepatopata crnica con hiperesplenismo
HTA
Aproximacin a un caso de
FIEBRE Y EXANTEMA
Objetivos
Tema amplio
No pretende ser una revisin sistemtica de todas las
enfermedades
Diferente enfoque en paciente inmunodeprimido
Tres objetivos:
Aproximacin al mtodo diagnstico
Repaso a las categoras ms relevantes
Repaso a las enfermedades ms relevantes
Aproximacin al diagnstico
Valorar estabilidad: signos vitales
Es necesario el aislamiento del paciente?
Se trata de una emergencia? meningitis, shock txico, fascitis
necrotizante
Enfermedad extica?
Aproximacin al diagnstico: AP
PARA ELLO ES NECESARIO UNA CORRECTA HISTORIA CLNICA
Ingestin de frmacos/drogas 30 das antes
Viajes
Exposiciones profesionales
Exposicin solar
Vacunas
ETS
Estado inmunolgico
Valvulopatas
Enfermedades previas
Contacto con otros enfermos
Habitat habitual
Contacto con animales, picaduras
poca del ao
Aproximacin al diagnstico: EA
Descripcin de las lesiones
Inicio, direccin, velocidad y su evolucin
Caractersticas: pruriginoso, dolorosos
Prdromos
Relacin con la fiebre
Clnica acompaante
Aproximacin al diagnstico: EF
Constantes vitales
Estado general.
Signos de toxicidad.
Signos de irritacin menngea o afectacin neurolgica.
Adenopatas y megalias.
Signos de artritis.
Examen detallado de toda la piel, incluyendo la cavidad oral,
conjuntivas, palmas y plantas, cuero cabelludo y genitales.
Tipo de lesiones presentes
Descripcin del exantema: morfologa, disposicin, distribucin de las
lesiones.
Aproximacin al diagnstico:
Pruebas complementarias
En todos los casos:
Bioqumica bsica
HRF y estudio de coagulacin
Sistemtico de orina
Rx trax
Hemocultivo
Segn sospecha clnica:
Monotest
Serologias (VHB,VHC,VIH,VEB,CMV,Rikettsias, Borrelias, Sifilis)
Estudio de autoinmunidad (ANA,DNA,ENAS,FR)
Biopsia de piel
Clasificacin
Segn tipo de exantema VS etiologa del exantema
MACULO/PAPULOSO: central o perif.
EXFOLIATIVAS
VESICULO AMPOLLOSAS
URTICARIANAS
NODULARES
PURPRICAS
ULCERADAS
ESCARAS
INFECCIOSO
FARMACOLGICO/ALRGICO
HEMATOLGICO
SISTMICO
Erupciones maculopapulosas
Son las ms frecuentes
Origen:
Farmacolgico
Infeccioso: vrico, bacteriano
Inmune
Erupciones
maculopapulosas: origen farmacolgico
Las ms frecuentes
AP: medicacin nueva o cambio en la que tomaba
Aparecen 2-3 das despus en sensibilizados y por lo general 2-3
semanas despus.
Antibiticos, anticonvulsivantes, diurticos
Muy variables:
Tronco, simtricas, pueden confluir
Eritematosa y urticariana
Mucosas, palmas y plantas
Buen estado general, afebril
Eosinoflia
Grupos de poblacin: VIH (sulfamidas) y VEB (ampicilina)
Erupciones
maculopapulosas: Dermatosis reactivas
Etiopatogenia no aclarada, patrn de reaccin.
Etiologa: VHS, mycoplasma, frmacos
Tres grupos:
Eritema multiforme: lesin en diana
Sd Stevens-Johnson: lesin con tendencia a la ampolla
Necrolisis epidrmica txica: rash confluente. Ampollas
Erupciones maculopapulosas:
origen vrico
Exantemticas de la infancia (sarampin, rubeola,
roseola, eritema infeccioso)
VIH
VHB
Mononucleosis infecciosa
Otros exantemas vricos (ECHO, Coxsackie)
Nueva aparicin: Dengue, fiebre del nilo oriental..
Exantema maculopapular:
Sarampin
Paramixovirus
Desde la linea de nacimiento
del pelo hacia tronco
Respeta palmas y plantas
Confluente
Descamacin furfurcea
Manchas de Koplik (primeros dos das previos)
Tos, conjuntivitis, coriza, MEG
Tto sintomtico
Exantema maculopapular:
Rubeola
Togavirus
Desde la lnea retroauricular hacia tronco
Desaparece segn avanza
Puede ser pruriginoso en adultos
Confluente
Puntos de Forschheimer
Adenopatas retroauriculares , artritis postexantema y
trombopenia
Cuidado en embarazadas
Tto sintomtico
Exantema maculopapular:
Eritema infeccioso
Parvovirus B19
Nios 3-12 a
Imagen en bofetada tras remitir la fiebre
Erupcin reticular, en ocasiones pruriginosa, que
aparece y desaparece
Raro sd guante-calcetin
Poliartropata en adultos
Cuidado embarazadas (hidropesa)y
hemoglobinopatas
Tto sintomtico
Exantema maculopapular:
Exantema sbito
VHH 6 (VHH7)
Nios <3a
Erupcin difusa en tronco, que no afecta a la cara, tras
la fiebre
Rara vez confluyen
Resolucin en dos das
Tto sintomtico
Exantema maculopapular: VIH
Retrovirus
Infeccin primaria
Erupcin difusa inespecfica
En ocasiones pruriginosa
En ocasiones lceras en boca y genitales
Faringitis, cefalea, adenopata, artralgia
Serologas negativas: periodo ventana?
Tto :
Sintomtico
Antirretrovirales?
Exantema maculopapular: VEB
Adultos jvenes
Erupcin difusa
Exantema el 10-15% (90% si ampicilina)
En ocasiones pruriginosa
Edema periorbitario
Hepatoesplenomegalia, faringitis,
linfadenopatas,linfomonocitosis atpica.
Ac heterfilos
Tto: Sintomtico
Exantema maculopapular: Otros
virus
CMV: idntico a VEB. Faringitis y adenopatas
larvadas. Ac heterfilos negativos.
ECHO, Coxsakie, adenovirus, VHH8, gripe , rinovirus,
parainfluenza
VHB: exantema urticariforme, artralgias, artritis
Dengue: Aedes, exantema maculoso, afectacin
palmoplantar
Prcticamente cualquier virus puede dar un exantema.
Exantema maculopapular:
bacterias
Sifilis
Rickettsias y erliquiosis
Borrelia
Leptospirosis
Fiebre tifoidea
Sodoku y mordedura de rata
Arcanobacteria
Exantema maculopapular: Sfilis
Treponema pallidum
Secundaria
Chancro coincidente en el 10%
Muy variable:
Erupcin maculosa o papulosa y exfoliativa, palmas y
plantas
Pitiriasis rosada
Condilomas planos
Placas mucosas
Tto antibitico: penicilina
Exantema maculopapular:
Rickettsiosis
Proteobacteria alfa
Fiebre manchadas y tifus
En nuestro medio: R. conorii
Vector garrapata
Mancha negra y exantema
Fiebre, malestar, cefalea
Tropismo vascular: edemas, fallo renal, hemorragias
Tto: doxiciclina
Exantema maculopapular:
Enfermedad de Lyme
Borrelia burgdorferi(espiroqueta)
Garrapata ixodes
Papula eritematosa que se expande anularmente con
palidez central (eritema crnico migratorio)
Afectacin neurolgica, ocular y cardiaca
Artritis y acrodermatitis crnica
Tto: tetraciclinas.
Exantema maculopapular:
Leptospirosis
Leptospira interrogans (espiroqueta)
No vector. Contacto directo o con orina
Fase leptospirmica: cefalea, mialgias, fiebre y
hemorragias. Enf Weil: hepatopata con ictericia y IR.
Fase inmune: anemia hemoltica, leucocitosis..
Pronstico: malo si ictericia
Tto: penicilina.
Exantema maculopapular:
Fiebre tifoidea
Salmonella typhi
Alimentos
Maculas y ppulas eritematosas transitorias que
palidecen al tacto. Trax y abdomen
Dolor abdominal, diarrea, cefalea, fiebre (bradicardia
relativa)
Tto: quinolonas o cefalosporinas 3G
Exantema maculopapular:
mordedura de rata
Dos enfermedades: sodoku y fiebre de Haverhill
Sodoku:
Spirillum minus
Escara-erupcin pardusca
Adenopata regional
Fiebre de Haverhill:
Streptobacilo moniliformis
Erupcin maculopapulosa generalizada. Palmas y
plantas
Mialgias y artritis
Tto: penicilina
Exantema maculopapular: otras
bacterias
Arcanobacteria: faringitis no estreptoccica.
Erliquiosis: infecciones relacionadas con las rickettsias
Mycoplasma: exantema variable
Streptococo grupo A: fiebre reumtica (eritema
marginado), fiebre escarlata (exfoliativo)
Otras
Exantema maculopapular:
Mecanismo inmune
Lupus eritematoso: exposicin solar, lupus discoide,
eritema malar, .muy variable
Enfermedad de Still: erupcin fugaz asalmonada
coincidiendo con fiebre
Otras
Exantema: emergencias mdicas
Meningococcemia:
Petequias, cefalea, signos menngeos
Endocarditis bacteriana:
Soplo cardiaco, lesiones de Janeway, ndulos de Osler
Sd de shock txico
Fascitis necrotizante
FIEBRE Y EXANTEMA: conclusiones
Como siempreuna buena historia, con algunos items
especialmente importantes
Cuidado con las emergencias mdicas
No toda fiebre y exantema es de origen infeccioso
FIEBRE Y EXANTEMA
FIN