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TRASTORNO DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD
Lunes 23 de Agosto de 2010
1. Introduccin
2. Caractersticas Generales
3. Elementos nucleares del T.D.A.H:
Hiperactividad - Dficit Atencional - Control Impulsos
4. Comorbilidad
5. 5-Posibles causas del T.D.A.H:
Factores ambientales y adquiridos- Genticos - Orgnicos Familiares y Sociales
6. Evaluacin del T.D.A.H.
7. Intervencin y Tratamiento: Tratamiento farmacolgico - Psicolgico
Material y enlaces de inters
Orientaciones prcticas para maestros con alumnos t.d.a.h.

1- Introduccin
Los Trastornos hipercinticos o Trastornos de dficit de atencin con hiperactividad
(T.D.A.H.), presentan como eje fundamental una serie de sntomas agrupados entorno a
tres reas concretas y que ms adelante se vern con mayor detalle:
1-La Hiperactividad
2-El Dficit de la Atencin
3-Control de la Impulsividad
Este tipo de trastorno es uno de los ms estudiados dentro del mbito del
comportamiento. Se trata de un cuadro clnico que afecta mayoritariamente a nios en
edad escolar y en niveles de primaria o elemental. El trastorno hipercintico es el
trastorno infantil ms frecuente. Se considera que alrededor del 50% de los nios
remitidos a salud mental infanto-juvenil son diagnosticados en algn u otro grado de
T.D.A.H. Aunque la mxima incidencia se da entre los 6 y 9 aos, el pico de los trastornos
hipercinticos suele producirse hacia los 3 aos. Lo que ocurre es que el diagnstico no
suele efectuarse hasta que el nio comienza la primaria y la situacin de aprendizaje

formal requiere unos patrones estructurados de atencin y concentracin que no se hallan


presentes en el repertorio del nio. Es entonces cuando el trastorno se pone de relieve
por las alteraciones que produce en el ritmo del aprendizaje.
Su prevalencia es mayor en las zonas ms desfavorecidas socialmente, tanto en
ubicaciones urbanas como rurales, si bien, el T.D.A.H. puede aparecer en nios de todos
los estratos sociales y culturas.
2- Caractersticas Generales
Los Trastornos hipercinticos, suele darse con mayor frecuencia entre los primeros hijos
de la pareja. Los primeros sntomas pueden aparecer muy tempranamente. La madre
puede referir que el feto presentaba movimientos "excesivos" durante la gestacin y
comparndolo a embarazos anteriores. Alrededor de 1/3 de las madres de nios T.D.A.H.
comentan que el nio empez a presentar dificultades desde el primer ao de vida y que
stas se intensifican con la llegada de la deambulacin.
Repasando los antecedentes familiares de nios con T.D.A.H., es frecuente encontrar una
incidencia de psicopatologa superior a la normal. Esto incluye antecedentes de
hiperactividad, trastornos antisociales de la personalidad, abuso de alcohol u otros,
problemas matrimoniales, familiares, divorcios y, en algunos casos, negligencia en la
debida atencin y cuidado hacia el nio.
El examen neurolgico puede detectar inmadurez o determinadas alteraciones en la
percepcin viso-motora o en la discriminacin auditiva, si bien, sin signos importantes de
alteracin de la agudeza visual o auditiva. Pueden presentar tambin alteraciones de la
coordinacin motora en movimientos alternativos rpidos, en la discriminacin derecha izquierda y, con cierta frecuencia, lateralidad cruzada o ambidestreza. En ocasiones y en
funcin de los sntomas presentados puede requerir, si an no se ha efectuado, una
evaluacin neurolgica.
En general los nios con T.D.A.H. presentan las siguientes manifestaciones:
1. Una actividad excesiva o inadecuada no relacionada con la tarea o actividad que
se est realizando. Normalmente esta actividad es vivida como molesta o intrusiva
por parte de los que estn con el nio.
2. Atencin sostenida deficiente. Incapacidad para atender cualquier tarea durante un
espacio de tiempo mnimo.
3. Dificultades en el control o inhibicin de impulsos en la conducta social o en tareas
cognitivas.
4. Problemas en el mbito de la relacin social con sus iguales y adultos, creando
impopularidad y rechazo.
5. Bajo rendimiento escolar. Difcilmente puede conseguir avanzar en el aprendizaje.

6. Autoestima baja. Las consecuencias de su poco autocontrol les hace muy


predispuestos s meterse en los y situaciones conflictivas con sus iguales. Entre
los compaeros es impopular y esto acrecienta los sentimiento de baja autoestima.
3- Elementos nucleares del T.G.D.
1-La Hiperactividad
Su psicomotricidad presenta unos niveles de actividad motora, inquietud y agitacin
excesivos, si bien, existen amplias diferencias individuales en sus manifestaciones.
Algunos nios pueden ser descritos como si tuvieran "siempre las pilas puestas". Estas
acciones se caracterizan no slo por su elevada energa sino tambin por una falta de
autocontrol en la realizacin de actividades potencialmente peligrosas para el nio o
molestas para los dems.
2-El Dficit Atencional
Uno de los procesos ms afectados es el de la atencin. En los estudios del dficit
atencional, se han diferenciado dos componentes de la misma. La atencin selectiva y la
atencin sostenida. La primera hace referencia a la habilidad para centrarse en la
informacin relevante de la tarea que se pretende efectuar e ignorar otros estmulos
irrelevantes prximos. La segunda o sostenida, es el mantenimiento de la atencin
durante todo el tiempo.
La atencin selectiva se ha utilizado para medir el factor de "distraibilidad". Los nios
suelen interrumpir la tarea que estn efectuando para prestar atencin a estmulos
irrelevantes para la mayor parte de sus compaeros en una situacin de clase. Esta
capacidad de distraccin suele darse en situaciones muy rutinarias. Contrariamente, el
nio, s que puede ser capaz de atender selectivamente aquellos estmulos que resulten
de su inters o que le motiven. Sera el caso de algunos juegos, actividades en el
ordenador o deportes. Todos estos aspectos deben ser clarificados antes de proceder a la
intervencin psico-educativa.
3-La Impulsividad
La impulsividad es el sntoma ms persistente a medida que los nios hipercinticos
crecen y el que mayores problemas pueden producirle, en especial, en la relacin con sus
compaeros. Su impulsividad refleja un dficit evidente en el control de demora de la
respuesta. Este patrn obedece a un comportamiento Estimulo-Respuesta sin aparente
funcionamiento de los procesos inhibitorios.
Hay que sealar que el T.D.A.H. parece tener su origen en el desarrollo neurolgico.
Pero, que dicho trastorno derive, cuando el nio se haga mayor, a problemas disociales,
depender ms de los factores de riesgo familiares, sociales, culturales y econmicos que
del propio trastorno neurolgico.
4- Comorbilidad

Los trastornos hipercinticos presentan una elevada tasa de comorbilidad con diversos
trastornos de conducta, trastornos de ansiedad, del humor, etc... En el rea del
aprendizaje es donde se generan ms problemas especficos como, el retraso en la
adquisicin de la lectura, la escritura o las matemticas (clculo), que precisan de una
atencin sostenida. Contrariamente a lo que se pueda creer, los nios T.D.A.H., pese a
todas estas dificultades, suelen tener un cociente intelectual dentro de la media y su
incompetencia no sera tanto por una carencia de las capacidades cognitivas bsicas sino
por una mala regulacin de las mismas.
Hay que separar, por tanto, a nivel diagnstico, los nios que presentan la sintomatologa
del T.D.A.H., con un cociente medio, de los nios cuyo cuadro del T.D.A.H. est asociado
a otros trastornos como el Retraso Mental o cualquiera de los sndromes genticos que
cursan dentro de su cuadro clnico, tambin con estos sntomas.
Es tambin frecuente dentro de la poblacin hiperactiva la presencia de una lateralidad
cruzada o mal establecida.
5- Posibles causas del T.D.A.H. (Etiologa)
Actualmente todo y que se siguen barajando diversas hiptesis, no parece haber un nico
modelo explicativo que d cuenta de modo satisfactorio de todos los casos de T.D.A.H. Es
decir, un caso particular puede ser causado por un factor distinto al que ha producido otro,
o dentro de un mismo caso clnico haber diferentes factores desencadenantes en
diferente grado. El trastorno, pues, debe conceptualizarse como la expresin final o va
comn de diversos factores de riesgo:
1-Factores ambientales y adquiridos
Diversas lesiones cerebrales se han asociado con un alto riesgo de presentar el trastorno
(pero no en todos los casos). Entre los posibles factores causales esterara la hipoxia
(privacin de oxigeno) perinatal y neonatal, otras complicaciones en el momento de nacer,
infecciones intrauterinas, parasitarias, meningitis, encefalitis, deficiencia nutricional,
traumatismo craneoenceflico y/o exposicin a toxinas antes o despus del parto. A este
respecto se han efectuado estudios (Thompson 1.989) en los que parece producirse una
cierta correlacin positiva entre la presencia de altos niveles de plomo en sangre y
trastornos cognitivos y de conducta. Sin embargo, estos estudios no son concluyentes
debido a que los nios que presentaban los altos niveles de plomo pertenecan a los
entornos ms desfavorecidos social y econmicamente y, por tanto, con mayor
posibilidades de presentar otros factores de riesgo no controlados.
Un factor de riesgo muy conocido es el llamado sndrome alcohlico fetal que cursa, entre
otras, con hiperactividad, impulsividad, desatencin y anomalas fsicas. El sndrome se
presenta en las mujeres que cometen excesos o abusos del alcohol durante el embarazo.
Aditivos alimentarios: La ingesta de aditivos alimentarios como colorantes,
conservantes, potenciadores del sabor, etc..., y que constituyen elementos aadidos a
muchos productos alimentarios infantiles, han sido objeto, tambin, de diversos estudios.

Las conclusiones, una vez ms, apuntan a que dichos aditivos no constituyen causa
significativa del T.D.A.H., salvo en determinados nios (principalmente pequeos) y con
cierta hipersensibilidad hacia los mismos. Estudios efectuados con el azcar van en el
mismo sentido.
Dietas: Algunos estudios han intentado someter a prueba la hiptesis de que ciertas
dietas pueden causar el trastorno. Hay dos vas de investigacin, las llamadas dietas de
inclusin y las de exclusin. Las primeras suponen que la inclusin de ciertos elementos
en la dieta del nio tales como vitaminas o hierro pudieran mejorar la sintomatologa.
Estas afirmaciones se basan en la sospecha de que ciertas carencias de estas sustancias
podra estar implicadas en la raz del problema. Al respecto hay que volver a sealar que
no hay conclusiones claras al respecto y aunque no es descartable cierta mejora en nios
con carencias especficas, no puede establecerse de forma rigurosa una relacin de
causa-efecto en todos los casos.

-Respecto a las dietas de exclusin, el problema se ha planteado en sentido inverso, es


decir, intentar averiguar si la retirada de ciertos alimentos o aditivos pudiera inducir una
mejora. En la base se encuentra la creencia de que el nio puede tener una baja
tolerancia o cierta hipersensibilidad hacia estos elementos y promover la exacerbacin de
los sntomas. Los alimentos que, con mayor frecuencia, empeoraran la conducta incluyen
la leche de vaca, la harina de trigo, algunos colorantes alimentarios y los ctricos. No hay
datos concluyentes y se necesitan ms estudios al respecto antes de considerar eficaces
o convenientes cualquiera de las dietas sealadas. Cada nio es un mundo y requerir un
estudio pormenorizado de los factores de riesgo.

2-Factores genticos

-Se trata, sin duda, de uno de los factores de mayor relevancia en la explicacin del
trastorno. Estudios recientes han documentado la importancia de la transmisin gentica
del trastorno hipercintico. Una de las causas apuntadas sera una alteracin en el
metabolismo de la dopamina, noradrenalina y posiblemente tambin la serotonina. Se
trata de neurotransmisores del sistema nervioso central con importantes funciones
reguladoras de emociones y conductas.

3-Factores de base orgnica

-Se han efectuado diversos estudios buscando el origen del trastorno en alteraciones
orgnicas. Una de la lneas de investigacin, actualmente vigente, se centra en hiptesis

bioqumicas de disfuncin o desequilibrios en diferentes neurotransmisores. Actualmente


disponemos de datos que sealan una disminucin de los niveles de dopamina en el
lquido cefalorraqudeo. Recientemente tambin se ha implicado a la noradrenalina y la
serotonina. Sin embargo, no podemos establecer hasta la fecha, una relacin causal entre
las alteraciones bioqumicas y las conductas hiperactivas. Estos desajustes en los
neurotransmisores podran indicar la presencia del trastorno pero sin poder determinar si
son causa o consecuencia del mismo.

-Otras investigaciones sealan la implicacin de los lbulos frontales y el locus ceruleus


(ambas hacen referencia a zonas concretas del cerebro) y que estn implicadas en la
regulacin del lenguaje y en la funcin inhibitoria. Por su parte el cortex (manto de tejido
nervioso que cubre los hemisferios cerebrales e implicado en procesos cognitivos
superiores como el pensamiento), ha demostrado su importancia en la presencia del
trastorno. Una atrofia cortical frontal se ha observado en muchos jvenes y adultos con
historia de trastorno de dficit de atencin en la infancia.

4-Factores sociales y familiares

-Factores como la pobreza, una vivienda en malas condiciones, entorno precario o de


pobreza, parecen influir en la gnesis y perpetuacin del problema generando, con
mayores probabilidades, un trastorno disocial en la etapa adulta.

-La Hiperactividad es ms frecuente en nios pertenecientes a familias caracterizadas por


problemas conyugales, relaciones hostiles padre-hijo y una vida familiar desordenada. En
general, podemos afirmar que en algunos nios con el trastorno, aunque no en todos, un
cuidado maternal anmalo, falto de la atencin y afectividad adecuada, es un factor de
riesgo importante para desencadenar y/o mantener el problema.

-En la etapa escolar la conducta del nio y su bajo rendimiento escolar es un agravante
ms, suponiendo un estrs adicional a la familia, generando el temor a que el nio no sea
capaz en la etapa adulta de encontrar un empleo. Al mismo tiempo, con el aumento de las
tasas de divorcios, separaciones, familias monoparentales, familias mixtas, jornadas de
trabajo intensivas, se dispone de menos tiempo y, por tanto, de menos recursos afectivos
para atender debidamente a un nio hiperactivo. Todas estas situaciones tienen un
impacto claro en la gnesis, desarrollo y mantenimiento del problema.

-Como conclusin final sealar que, pese a las actuales investigaciones, no disponemos
de un factor clave como responsable nico del T.D.A.H. S sabemos que probablemente
en la gnesis del problema se encuentre un cruce de diversos factores de riesgo que en
mayor o menor grado van a generar la sintomatologa. Es por eso que, previo a la
intervencin psicolgica, se hace necesaria una evaluacin a fondo de todos los factores
de riesgo antes sealados.
6- Evaluacin del T.D.A.H.

-Disponemos de diferentes herramientas para evaluar la presencia del T.D.A.H. Tres son
las vas fundamentales:

1-Las entrevistas.
2-Las escalas informadas por padres, educadores, o el propio nio.
3-Las observaciones directas.

Con menor relevancia para la diagnosis del problema se encontraran las diferentes
pruebas o tests de inteligencia que en todo caso nos aportaran la sospecha de un dficit
atencional o presencia de impulsividad pero sin valor diagnstico por s solas.

-Destacamos el Protocolo de Evaluacin General y Especfica de los Trastornos por


Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad (TDAs) del grupo Alborh-Cohs y que incluye
Cuestionarios, Inventarios, Escalas y Registros. Una de las peculiaridades de estas
pruebas es que valoran el dficit de atencin independientemente del factor de
hiperactividad. Esta distincin resulta importante dado que el D.S.M-IV (Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales) comprende subtipos en los que
contempla el T.D.A.H. de tipo combinado, con predominio del dficit de atencin o con
predominio hiperactivo-impulsivo. Es importante evaluar con detenimiento cada uno de los
componentes nucleares del T.D.A.H. (Hiperactividad, Dficit Atencional e Impulsividad)
antes de trazar el plan de intervencin. No es lo mismo que exista predominio de los
trastornos conductuales o del dficit atencional.

-Algunas pruebas como el d2 permiten analizar la atencin selectiva y la concentracin.


Por su parte con el MFF-20 podemos evaluar el constructo reflexividad-impulsividad.
Ambas pruebas estn editadas por TEA.

-El trazo y la forma en el dibujo libre o en una situacin estructurada como en el Test de
Bender puede aportar informacin relevante de la presencia de impulsividad. En nios con
acusado control de impulsos hay una tendencia clara a escribir una secuencia de palabras
siguiendo un patrn de amplificacin de tamao de las letras a medida que se avanza en
la escritura. Tambin puede haber inversiones de letras (en especial con nios con
lateralidad contrariada). Al colorear los diferentes dibujos no se respeta el contorno y el
trazo poco controlado se plasma en una superposicin de garabatos y pobre detalle
apareciendo los objetos muy deformados.

-En el Test de Bender pueden observarse en los nios impulsivos un progresivo aumento
en los dibujos con puntos. Estos suelen convertirse en crculos que progresivamente
aumentan su tamao y pierden la orientacin original.
7- Intervencin y tratamiento

-La intervencin y tratamiento de la hiperactividad se desarrolla desde hace varias


dcadas a partir de dos modalidades teraputicas distintas pero convergentes en los
intereses y objetivos clnicos:
1) Tratamiento Farmacolgico

-Pese a que el empleo de psicofrmacos no constituye una prctica generalizada en la


clnica infantil, podemos afirmar que en el caso de la hiperactividad es la principal
excepcin. El frmaco de primera eleccin lo constituyen un grupo de medicamentos de la
familia de los Estimulantes (Metilfenidato). Paradjicamente el empleo de estimulantes en
nios hipercinticos consigue una mejora notable a nivel conductual siendo ms
controvertida su influencia directa en la mejora del rendimiento escolar. Son muy
numerosos los estudios que han verificado la eficacia de estos frmacos en poblacin
infantil y, hoy en da, su uso est generalizado como parte del tratamiento. Pese a estos
resultados positivos, hay que sealar el inconveniente de la presencia de efectos
secundarios contingentes a la toma de la medicacin. Entre ellos estara la disminucin
del apetito, insomnio, alteraciones del nimo y ocasionalmente molestias gstricas. Estos
efectos suelen desaparecer con la reduccin de la dosis.
-Recordamos que siempre debe ser el pediatra o mdico, quien efectue la prescripcin del
medicamento y su control. Este tipo de medicacin no puede ser incorporada y retirada de
forma caprichosa por lo que se insiste en el asesoramiento profesional.

-Actualmente se afirma que los mejores resultados teraputicos se han conseguido


cuando se ha combinado el uso de medicacin con la intervencin psicolgica a nivel

conductual. La eficacia de esta combinacin se ha demostrado superior a un tratamiento


basado slo en el frmaco o slo en tcnicas psicolgicas.
2) Tratamiento psicolgico

-Actualmente la intervencin psicolgica en la hiperactividad supone la puesta en marcha


de diferentes estrategias y tcnicas multicomponente. Algunas de ellas son especficas
para el nio y otras estn destinadas a entrenar y formar a padres y educadores tanto en
el mbito escolar como en el familiar. La implicacin de padres y educadores es
fundamental para conseguir soluciones generalizadas y mantenidas.

-Las tcnicas de eleccin han sido clsicamente las tcnicas de modificacin de conducta
(refuerzo positivo y negativo, economa de fichas, coste de la respuesta, tiempo fuera,
contratos, etc..). Hoy en da se han aadido tcnicas provenientes de la psicologa
cognitiva como las autoinstrucciones o solucin de problemas. Respecto a los padres se
han creado diferentes modelos del llamado "Entrenamiento de padres", en los que se les
ensea a manejar todo este repertorio de estrategias conductuales con sus hijos.

-El uso de la relajacin mediante juegos apropiados es buen sistema para intentar
controlar la impulsividad.
-Una tcnica muy utilizada con los nios es la denominada "Tcnica de la tortuga". Se
aplica individualmente o en grupo y se intenta que el nio se identifique con el personaje
(la tortuguita), la cual tiene numerosos problemas en el colegio por su impulsividad. Otro
personaje, la tortuga sabia, le va dar la solucin a su problema, que consiste en meterse
en su caparazn cuando algo le da rabia y buscar all la mejor solucin. La puesta en
escena de esta representacin pretende ensear al nio a contener la impulsividad
(autocontrol). Para ello la tensin generada cuando se presente una situacin conflictiva
se escenifica pegando los brazos al cuerpo, apretando la barbilla al pecho y
"encerrndose en su caparazn" permaneciendo as hasta contar 10. Una vez dominada
por el nio esta tcnica, se busca la generalizacin y consolidacin de las mismas en el
ambiente natural.

-Otra tcnica utilizada es la "Correspondencia Decir-Hacer-Decir". Este procedimiento


supone establecer una relacin entre lo que los nios dicen que harn y lo que realmente
hacen. Se establecen unas contingencias sociales diferenciales segn el resultado. As un
nio que afirmaba, cuando se le preguntaba, "que iba a hacer todo el trabajo", era
reforzado cuando lo hacia. Pueden establecerse otros ejemplos con diferentes niveles
instruccionales. El sistema funciona de forma ms optima y, se consigue la mayor
obediencia, cuando las instrucciones incluyen el momento en el que se va a realizar la

accin y la consecuencia (reforzador) que se pueda derivar de su seguimiento.


Igualmente, se consigue mejores resultados si la tarea que deben efectuar puede ser
elegida por ellos, a pesar de que sea dentro de un grupo limitado y de baja preferencia.

-En general podemos afirmar que atender principalmente a los comportamientos que el
nio ha de aprender tanto en el mbito acadmico, como en el de la interaccin social o
en casa constituyen la mejor forma de reorientar los estilos comportamentales de estos
nios. Indudablemente todos este nuevo repertorio conductual alternativo debe edificarse
desde unos niveles adecuados de motivacin. De esta forma debemos empezar con la
introduccin de elementos reforzadores artificiales (fichas, puntos....) para que
progresivamente sean los reforzadores naturales los que tomen el mando de las
conductas deseadas. Por reforzadores naturales entendemos aquellos que se producen
en el ambiente natural del nio. Por ejemplo, un nio que empieza a modificar su
conducta impulsiva para obtener ciertos premios (los reforzadores artificiales), es probable
que tambin consiga el que sus compaeros lo acepten mejor en los juegos y este hecho
se convierta tambin en un premio deseable para el nio (reforzador natural) y, por tanto,
ayude a mantener dicha conducta.
El dficit atencional en clase:

Orientaciones prcticas para maestros con alumnos con dficit atencional (con o sin
hiperactividad).