Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 14-549 (2004)

E 14-549

Lumbalgias
S. Poiraudeau M.-M. Lefevre Colau F. Fayad F. Rannou M. Revel

Resumen. La lumbalgia comn es muy frecuente. Slo el 8% de los pacientes se convertirn en enfermos crnicos; no obstante, ese porcentaje representa ms del 85% de los costes inducidos. Los factores de riesgo del paso a la cronicidad y de la no reanudacin de las actividades profesionales son bsicamente psicosociales. El proceso diagnstico se orienta, en primer trmino, a la deteccin de las afecciones ms graves, cuyo retraso diagnstico puede resultar perjudicial. Los tratamientos de rigor son farmacolgicos (analgsicos, antiinamatorios no esteroides) y fsicos (programa de ejercicios). Con respecto a stos, en los ltimos aos se ha desarrollado ampliamente el control teraputico por equipos multidisciplinarios.
2004 Elsevier SAS, Par s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Lumbalgias; Epidemiologa de las lumbalgias; Diagnstico de las lumbalgias; Tratamiento de las lumbalgias

Generalidades
Slo dos de cada diez personas pasarn su vida sin dolor de columna [88]. La lumbalgia es la enfermedad crnica que ms limitacin fsica provoca en la poblacin de mayores de 45 aos y en la franja etaria comprendida entre los 45 y 65 aos, siendo la tercera causa de discapacidad crnica [33, 169]. A pesar de la frecuencia y la repercusin de las lumbalgias, tanto a escala individual como en el gasto en salud pblica de una comunidad [2], an quedan mltiples interrogantes con respecto al sustrato anatmico, los factores predisponentes y los mtodos diagnsticos y teraputicos de tales sntomas [134]. Las alteraciones mecnicas que afectan a la columna lumbar con mayor frecuencia son las lesiones musculares, la artrosis de las articulaciones posteriores, la degeneracin discal, las espondilolistesis y la escoliosis del adulto [32]. Sin embargo, la siopatologa de las lumbalgias no se reduce nicamente a la teora mecanicista, pues tambin se han formulado otras hiptesis referidas a procesos inamatorios [70], vasculares [87] y genticos [156]. Por lo general, las lumbalgias son pasajeras. Slo persisten ms de 2 meses en el 10% de los enfermos, quienes en su mayora responden al tratamiento siguiente: antiinamatorios no esteroideos (AINE), analgsicos, miorrelajantes;

mantenimiento de actividad fsica; rehabilitacin [70]. A pesar del tratamiento, alrededor del 7% de los pacientes sigue con lumbalgia seis meses despus del comienzo de los sntomas. Ese pequeo grupo de enfermos cuyas manifestaciones clnicas pasan a la fase crnica es culpable de la mayor parte del coste que esta enfermedad genera [183]. La ciruga de la columna lumbar se indica slo en el 1-2% de los pacientes, es decir, en los que no responden al tratamiento mdico. Los mejores resultados quirrgicos se consiguen en pacientes lumblgicos con una concordancia perfecta entre los resultados del examen clnico y los de las investigaciones que hacen que se identique la estructura anatmica afectada [33]. Habitualmente, y de modo esquemtico, se distinguen tres cuadros clnicos: las lumbalgias agudas recientes, de 4 a 6 semanas de evolucin; las lumbalgias subagudas, con ms de 4 a 6 semanas y menos de 3 meses de evolucin; las lumbalgias crnicas y recidivantes, con ms de 3 meses de evolucin. La culpa de un deterioro anatmico o de un trastorno funcional en la gnesis del sntoma siempre resulta difcil de establecer.

Epidemiologa
S. Poiraudeau Adresse e-mail: serge.poiraudeau@cch.ap-hop-paris.fr M.-M. Lefevre Colau, F. Fayad, F. Rannou, M. Revel Service de rducation et de radaptation de lappareil locomoteur et des pathologies du rachis, hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.

INCIDENCIA, PREVALENCIA Y COSTE

La incidencia de las lumbalgias es del 60-90% y la incidencia anual del 5% [16, 71, 78, 183]. La prevalencia vara conforme a la edad y al tipo de lumbalgia. Es mnima (4-18%) en la franja

E 14-549

Lumbalgias

Aparato locomotor

etaria de 20 a 24 aos, y mxima (8-32%) en la de 55 a 64 aos [34, 60, 141]. En Francia, por ejemplo, padecen lumbalgia el 23,5% de los pacientes de las consultas reumatolgicas y el 2-4,5% de los que acuden a atencin primaria [44] . En Finlandia, el 2,6% de la poblacin activa recibe una pensin por invalidez [196] y el 1% se encuentra en paro laboral, de manera transitoria, debido a las lumbalgias crnicas [106]. El 5% del presupuesto para la salud en ese pas se destina a las raquialgias [ 1 9 6 ] . En Estados Unidos, 5,2 millones de habitantes tienen una discapacidad secundaria a lumbalgias crnicas y la mitad sufre una minusvala permanente [40]. En Inglaterra, las lumbalgias son culpables de 67 millones de das de paro laboral o de invalidez por ao, cifra que aument en un 13% en un ao [7, 205].
FACTORES DE RIESGO Y FACTORES DE PREDICCIN

A raz de la frecuencia, el coste y la repercusin de las lumbalgias, numerosos estudios se han orientado a la determinacin de los factores de riesgo de aparicin, de recidiva y de cronicidad de dichas manifestaciones clnicas en la poblacin general, y ello con la nalidad de tratar de encontrar soluciones mdicas y econmicas que hicieran reducir el impacto socioeconmico de esta enfermedad. Una de las dicultades de anlisis de los factores de riesgo de la lumbalgia reside en su origen multifactorial. Se han evaluado factores de riesgo tales como los socioprofesionales (alta carga laboral, levantamiento de objetos pesados, postura corporal, exposicin a las vibraciones, tarea insatisfactoria), sociodemogrcos y psicosociales. Otro inconveniente es la presencia simultnea de muchos factores de riesgo con alta prevalencia en la poblacin general asintomtica, lo que provoca sesgos de confusin en el anlisis de los estudios [114]. Se han estudiado tres tipos de factores de riesgo de forma particular: los factores de riesgo de aparicin de la lumbalgia, si se trata de personas sin antecedente de lumbalgia; los factores predictivos de recidiva de la lumbalgia, si se trata de personas con un antecedente de dicho trastorno; los factores predictivos de una evolucin crnica, si se trata de una persona con lumbalgia aguda.

inicio de la lumbalgia durante el ao anterior al nmero 33. Los enfermos fueron entrevistados en cinco ocasiones (a la edad de 7, 11, 16, 23 y 33 aos), con un total de 11.407 personas entrevistadas al cabo de 33 aos. Las personas eran incluidas si haban sufrido un episodio de lumbalgia durante el ao anterior a su 33.er ao de vida y en caso de que no hubieran tenido lumbalgia a los 23 aos. La cohorte total estaba compuesta por 5.781 personas, 5.210 sin dolor y 571 con una lumbalgia reciente. Se hallaron factores de riesgo ergonmicos, psicosociales, psicolgicos, consumo de tabaco, nivel de educacin y clase social. El anlisis multivariante, con inclusin de todas las variables, mostr que el factor de riesgo con mayor peso para explicar la lumbalgia a los 33 aos era la presencia de un estrs psicolgico a los 23 aos (odds-ratio [OR] 2,52 [1,65-3,86]). Los dems factores de riesgo signicativos son el sexo femenino (OR: 0,72 [0,55-0,94]) y el consumo de tabaco (OR: 1,63 [1,23-2,17]). El levantamiento de objetos pesados en el trabajo no alcanza el umbral de signicacin estadstica (OR: 1,35 [0,95-1,90]). Intensidad de la actividad fsica en el trabajo Diversos estudios muestran que los trabajos fsicos intensos y reiterados en el mbito laboral pueden estar relacionados con un aumento de la prevalencia de la lumbalgia. Waddell et al, en su revisin de sntesis, demuestran con alto grado de prueba cientca que la exigencia fsica intensa en el trabajo (carga manual de objetos pesados, levantamiento de los mismos, posicin inclinada, movimientos repetidos de rotacin y exposicin a vibraciones) constituye un factor de riesgo para la incidencia (inicio) de la lumbalgia, aunque la fuerza de la relacin sea menor que la de otros factores individuales extraprofesionales no identicados [3]. Otros autores encuentran un vnculo entre la exposicin a las vibraciones en combinacin con factores tales como la posicin sentada prolongada, el levantamiento de objetos pesados o la posicin inclinada y la incidencia de la lumbalgia [27, 28, 37, 114, 211]. Factores psicosociales Pocos estudios de buena calidad metodolgica han evaluado la relacin entre los factores psicosociales y la incidencia de la lumbalgia. Davies et al [ 5 6 ] , en una revisin de publicaciones cientcas, encuentran slo 3 de 66 trabajos con cualidades metodolgicas sucientes. Esos tres estudios y otros demuestran que en los pacientes que desempean una actividad laboral considerada por ellos mismos montona o insatisfactoria, el riesgo a desarrollar lumbalgia es mayor que en los dems [29, 73, 117, 190].

Factores de riesgo de aparicin de una lumbalgia

Se han encontrado tres factores de riesgo (FDR) principales: el estado psicolgico, la intensidad de la actividad fsica laboral (posicin inclinada prolongada, conduccin de vehculos, movimientos forzados y repetidos) y el estrs psicosocial (escasez o falta de apoyo social en el trabajo). Estado psicolgico De muchos estudios transversales se desprende una asociacin entre los factores psicolgicos y la aparicin de una lumbalgia. Se trata de parmetros tales como ansiedad, depresin, sntomas de somatizacin, estrs por las responsabilidades y estrs psicolgico en el trabajo. Waddell et al [202], en una revisin de sntesis, muestran con alto grado de prueba cientca que los factores de ndole psicosocial son de riesgo para la incidencia (inicio) de la lumbalgia, pero que de todos modos el efecto global de ese factor es bajo [3, 52]. Power C et al [152] siguieron de manera prospectiva y durante 33 aos una cohorte de pacientes ingleses, irlandeses y escoceses nacidos en 1958. La nalidad del estudio consista en identicar los factores de riesgo de
2

Factores predictivos de recidiva y de cronicidad de la lumbalgia

El anlisis de las publicaciones cientcas revela que el estudio de los factores de riesgo se puso en prctica en tres situaciones clnicas: estudio de los factores predictivos de recidiva de la lumbalgia en personas con antecedentes del trastorno; estudio de los factores predictivos de cronicidad en personas con lumbalgia; estudio de los factores predictivos de la situacin sin retorno al trabajo en individuos en inactividad transitoria por enfermedad. Una revisin detallada de las publicaciones cientcas del perodo comprendido entre 1990 y principios de 2003 permiti escoger 61 artculos de buena calidad metodolgica. Entre los factores de riesgo identicados, se

Aparato locomotor

Lumbalgias

E 14-549

Cuadro 1. Sntesis de los factores de riesgo de recidiva, de cronicidad o de no reincorporacin laboral conforme a su grado de prueba cientca.
Recidiva Antecedentes de lumbalgia (duracin, paro laboral)*** Cronicidad Antecedentes de lumbalgia*** Antecedentes de ciruga lumbar** Intensidad del dolor** Citica*** Duracin de la lumbalgia*** Grado de incapacidad funcional*** Insatisfaccin laboral*** Mal estado de salud general** No reincorporacin laboral Citica*** Intensidad del dolor** Grado de incapacidad funcional***

Insatisfaccin laboral*** Mal estado de salud general** Benecios sociales inadecuados**

Insatisfaccin laboral*** Mal estado de salud general** Salario inadecuado***

Factores socioprofesionales (categora, salario, con- Factores socioprofesionales (categora, salario, tacto, reconocimiento)** contacto, indemnizacin)** Estado psicolgico general** Depresin** Mala postura corporal en el trabajo** Cargar objetos pesados (duracin y peso)** Contexto social insatisfactorio** Otro dolor musculoesqueltico** Estado psicolgico general** Depresin** Mala postura corporal en el trabajo** Persistencia de la tarea pesada** Contexto social insatisfactorio** Otro dolor musculoesqueltico** Edad*** Sexo femenino** Opinin general del mdico** Afrontamiento**
*** Nivel alto de evidencia cientca; ** nivel intermedio de evidencia cientca; * nivel bajo de evidencia cientca.

Tipo de personalidad** Carga laboral elevada**

Edad*** Sexo femenino** Carencia de mecanismo de centralizacin** Situacin jurdica**

comprueba que algunos de ellos son comunes a las tres situaciones clnicas descritas, lo que les conere mayor peso de evidencia cientca (Cuadro 1). Se han hallado tres factores de riesgo con un alto grado de prueba cientca. El principal factor de riesgo encontrado es el antecedente de lumbalgia, que incluye la nocin de gravedad, el dolor, la duracin de la lumbalgia, el grado de incapacidad funcional, la citica, la inactividad laboral por lumbalgia y la ciruga lumbar [3, 42, 50, 67, 81, 82, 96, 132, 142, 144, 168, 173, 177, 180, 181, 189, 190, 191]. El segundo factor de riesgo identicado es la insatisfaccin laboral segn opinin del paciente. En ocho estudios prospectivos de cohorte, con un total de 7.346 pacientes, se observa que la insatisfaccin laboral constituye un factor de riesgo de recidiva y de cronicidad, con una odds-ratio o un riesgo relativo de 1,56 (1,09-2,23) a 2,62 (1,2-5,8) [30, 68, 85, 103, 144, 189, 199, 214] . El tercer factor de riesgo es el mal estado de salud general que se observa de manera signicativa en cuatro estudios [10, 53, 132, 184]. As, la evolucin crnica de las lumbalgias depende de las caractersticas clnicas de la afeccin, pero tambin de los datos psicosociales profesionales [155]. En las tres situaciones se observan, de igual forma, otros tres factores de riesgo, pero con menor grado de prueba cientca. Se trata de factores de riesgo socioprofesionales, que incluyen el nivel profesional, el salario, el contacto social y el parmetro de indemnizacin [1, 10, 11, 30, 62, 69, 70, 72, 103, 132, 143, 144, 165, 187, 199, 201] ; factores psicolgicos, incluidas la condicin psicolgica global y la depresin [53, 67, 72, 111, 173, 180] y, por ltimo, la intensidad de la actividad fsica en el mbito laboral (mala postura en el trabajo, carga de objetos pesados) [30, 69, 72, 85, 86, 180, 199, 209]. Algunos factores de riesgo son comunes a dos situaciones clnicas: un contexto social insatisfactorio [ 1 8 4 ] y la coexistencia de otros dolores musculoesquelticos [112] en lo referente a la recidiva y la cronicidad, la edad [132] y el sexo femenino [189] para la cronicidad y la falta de regreso al

trabajo. Otros factores de riesgo se identican en forma aislada. Se trata de la opinin global del mdico [42, 43, 173] y de la capacidad del paciente para lidiar con la afeccin en lo relativo a la cronicidad, as como de la falta de mecanismo de centralizacin y de contexto jurdico [73] con respecto a la imposibilidad de volver al trabajo. De ese modo, si bien las profesiones que suponen un trabajo fsico intenso en torsin o anteroexin del tronco parecen guardar relacin con una mayor frecuencia de lumbalgias, en la sntesis en cuestin se revelara que el peso de los factores psicosociales y ambientales resulta ms relevante que el de los factores fsicos y mecnicos a la hora de explicar la recidiva y la cronicidad de la lumbalgia. Hasta hoy no existen sucientes pruebas cientcas que permitan concluir que factores de riesgo tales como la intoxicacin tabquica o enlica [58] y anomalas anatmicas de la columna vertebral (espondilolistesis, enfermedad de Scheuermann, escoliosis, hipermovilidades segmentarias o el sndrome del conducto lumbar estrecho) sean culpables de lumbalgias o de evolucin a la cronicidad [70]. Entonces, la evolucin crnica de las lumbalgias depende de las caractersticas clnicas de la afeccin en s, pero tambin de parmetros psicosociales y profesionales. Tener en cuenta estos factores de riesgo desde el principio permitira evitar o minimizar la evolucin hacia la cronicidad o la recidiva.

Aspectos siopatolgicos y estructuras anatmicas causales

Muchos estudios giran alrededor de las estructuras anatmicas capaces de generar lumbalgias. stas pueden estar relacionadas con procesos mecnicos e inamatorios que afectan a dichas estructuras anatmicas. Las lumbalgias se pueden reproducir mediante inyeccin de solucin salina hipertnica en el ligamento vertebral comn posterior y en
3

E 14-549

Lumbalgias

Aparato locomotor

las articulaciones interaposarias posteriores. Tales estructuras y las bras perifricas del annulus se hallan inervadas por bras nerviosas nociceptivas aferentes de los ramos posteriores de las races lumbares. Las bras eferentes de esos ramos inervan nicamente los msculos paraespinales. As, el espasmo muscular, que a menudo forma parte del sndrome clnico, podra obedecer a un reejo sensitivomotor an no determinado. En un trabajo orientado al estudio del nexo entre las lesiones anatmicas espinales observadas en la autopsia y los antecedentes de lumbalgias, se observ cierta correlacin entre lumbalgias y degeneracin discal simtrica, rotura del annulus y osteotosis vertebral [197]. En ese estudio, la artrosis interaposaria posterior se correlacionaba con la edad y a la presencia de una discopata, pero no a las lumbalgias.
DISCO INTERVERTEBRAL

de la degradacin discal y a que la herencia explicara el 26-73% de las lesiones discales observadas por resonancia magntica (RM) [14, 172]. Esa predisposicin gentica para la discopata lumbar se ve conrmada por la presencia simultnea de polimorsmos o mutaciones que, con una sola excepcin [195], ataen a genes que codican para las protenas matriciales del disco intervertebral y el cartlago [8, 91, 138]. Las mutaciones se reeren al colgeno de tipo IX en humanos y a los colgenos de tipos IX y II en animales de laboratorio [8, 138, 171]. Con respecto a los polimorsmos, se vinculan con el gen de agrecano [91] y del receptor para la vitamina D [195]. La evidencia de mutaciones y polimorsmos en genes que codican para protenas esenciales de la matriz extracelular del disco intervertebral y el cartlago abre perspectivas muy interesantes ya que, adems de las posibilidades de terapia gnica, ofrece otras para formular hiptesis acerca de la siopatologa de la degradacin discal. La mutacin mejor identicada corresponde a la cadena a2 del colgeno de tipo IX [8]. Esa mutacin culmina en la sustitucin de una glutamina en posicin 326 por un triptfano. Este alelo se ha identicado en un 4% de pacientes nlandeses con discopata degenerativa conrmada por RM, y en ningn enfermo de una serie de 174 personas. El estudio de cuatro familias correspondientes a 4 de los 6 pacientes afectados muestra que, en 23 personas de esas familias, en combinacin con el alelo, se detecta una discopata degenerativa en RM. Asimismo, se ha observado una segunda sustitucin en la cadena a3 del colgeno de tipo IX en posicin 103 que culmin en la sustitucin de una arginina por un triptfano [118]. Ese alelo se encontr en el 12,2% de 171 pacientes con discopata degenerativa y en el 4,1% de 186 sin ella. Sin embargo, hay que sealar que ambas mutaciones fueron encontradas por el mismo equipo en una poblacin nlandesa conectada por un efecto fundador (ancestro comn) y no est claro que se encuentren en otras poblaciones. Sea como fuere, la demostracin de un nexo entre las discopatas y las mutaciones de los genes que codican para un constituyente importante de la matriz extracelular permite formular hiptesis acerca de los mecanismos moleculares de la degradacin discal. Los tipos de colgeno dieren en longitud y en composicin de la cadena, pero todos tienen en comn una estructura de triple hlice, con una secuencia primaria compuesta por repeticiones ininterrumpidas de una secuencia Gli-X-Y, donde Gli corresponde a la glicina, X, con mayor frecuencia, a la prolina e Y, ms a menudo, a la hidroxiprolina. Esa estructura colagnica permite a los tejidos afectados soportar fuerzas de cizallamiento y estiramiento. El colgeno de tipo IX, a diferencia de los de tipo I, II, III, V y XI, de dominio colagnico ininterrumpido largo, corresponde a brillas (FACIT collagen) con interrupcin de la triple hlice [178]. Las cadenas de colgeno de tipo IX tienen tres dominios colagnicos, interrumpidos por cuatro dominios no helicoidales cortos. Esa estructura interrumpida del colgeno de tipo IX explica su efecto sobre la matriz extracelular. El colgeno de tipo IX no forma brillas por s solo, si bien hace posible la jacin de otros colgenos intersticiales, sobre todo del colgeno de tipo II, a los dems componentes de la matriz extracelular como los proteoglucanos. Ese colgeno es entonces el factor de cohesin de la estructura de la matriz extracelular y puede deducirse con facilidad que una mutacin que modica la conformacin tridimensional de una protena colagnica puede culminar en una modicacin de las propiedades mecnicas del tejido.

El disco intervertebral es la estructura ms estudiada [188]. Sus parmetros analticos y la biomecnica se detallan en otro artculo de esta obra. El envejecimiento del disco intervertebral puede ir acompaado de alteracin en la produccin de proteoglucanos, con la consiguiente reduccin de sus propiedades mecnicas [15]. La respuesta inicial a una fuerza anormal sobre el tejido discal podra hallarse en la modicacin de la matriz extracelular pericelular [166] y la produccin de mediadores lipdicos de la inamacin [157]. El efecto de las suras del annulus en la gnesis de las lumbalgias es an motivo de controversia, ya que en el adulto slo se han encontrado terminaciones nociceptivas en la tercera parte supercial de las bras del annulus [31]. Sin embargo, en un estudio comparativo entre discos degenerativos y discos normales se seala la presencia de terminaciones nociceptivas en la porcin ms profunda del annulus de los discos con alteraciones degenerativas [49] . Adems, en una investigacin con carneros, se observ que entre los 4 y 12 meses siguientes a la sura quirrgica en el tercio externo del annulus, y aunque la lesin inicial curase, en la parte interna del annulus y del ncleo aparecen desgarros que conducen a la degeneracin discal [136]. En un estudio comparativo entre la altura de los discos L4-L5 y L5-S1 en una poblacin lumblgica y un grupo testigo, no se observaron diferencias signicativas entre las alturas discales de ambos grupos [54]. En un trabajo sobre las variaciones de grosor de los 3 ltimos discos con el paso de los aos, se demostr que un disco no disminuye de manera forzosa de altura con la edad, ni siquiera en un lumblgico, que la velocidad a la que un disco disminuye de altura es extremadamente variable de una persona a otra y que junto a lumbalgias intensas se observan discopatas de rpida evolucin [198].
DISCO INTERVERTEBRAL Y GENTICA

Varios trabajos [76, 150, 164, 179, 193, 215, 216] mencionan la posibilidad de que factores genticos o predisposiciones familiares contribuyan al desarrollo de la degradacin discal. Tres estudios han sealado que una historia familiar de hernia discal representa un factor de riesgo de hernia discal juvenil, y que una historia familiar de ciruga por hernia discal constituye un factor de riesgo de discopata degenerativa [118, 119, 120] . No obstante, esos trabajos proceden de un mismo equipo japons que no suministra el valor del riesgo relativo. Al contrario, en dos estudios donde se analizan imgenes lumbares por resonancia magntica en gemelos, se alude a la inuencia de factores genticos en la patogenia
4

Aparato locomotor

Lumbalgias

E 14-549

Las mutaciones que se observan en los genes del colgeno de tipo II en el ser humano se vinculan, sobre todo, con las condrodisplasias [104, 154]. Ninguna mutacin revelada en genes de ese tipo de colgeno se asocia en el hombre a discopatas aisladas sin anomala del cartlago articular. Se conocen modelos murinos de inactivacin de alelos del colgeno de tipos II y IX (Col2a1, Col9a2) [95, 171]. stos van acompaados de discopatas, pero tambin de anomalas de la placa cartilaginosa, lo que hace pensar en la enfermedad de Scheuermann [171]. Por tanto, es posible, incluso en el ser humano, que esas mutaciones causen, de forma primaria, una anomala de la placa cartilaginosa y, de manera secundaria, una discopata. Al respecto, qued demostrado que la nutricin del disco intervertebral se haca en gran parte a travs de la placa cartilaginosa y que la calcicacin de sta (observada en el modelo animal de inactivacin del alelo del colgeno 2a1) reduce la concentracin local de oxgeno y el pH y se acompaa de discopata [171]. Adems, los creadores del ltimo modelo animal citado lo consideran ms como un modelo de enfermedad de Scheuermann que de discopata degenerativa aislada. La sensacin de que las mutaciones en el colgeno de tipo IX o de tipo II se relacionan con alteraciones de la placa cartilaginosa, y slo de manera secundaria con daos del disco intervertebral, se refuerza con los resultados de RM presentados por Annunen et al. en el artculo princeps acerca de la mutacin en el alelo Col9a2 [8] . Las imgenes presentadas en secuencia T2 responden a los criterios diagnsticos de enfermedad de Scheuermann. En lo referente al gen de agrecano, se demostr una asociacin entre un polimorsmo de ese gen y discopatas degenerativas en RM [91]. El polimorsmo afecta al exn 12 en una regin altamente conservada. Dicho exn codica el dominio de jacin entre la protena del ncleo del agrecano y los condroitinsulfatos. Se han mostrado trece alelos diferentes y de ese polimorsmo derivan longitudes variables de la protena del ncleo del agrecano [63]. En la combinacin participan los alelos inductores de una longitud corta de la protena del core, que genera un dominio condroitinsulfato del agrecano ms limitado. Eso podra conducir, por medio de una reduccin de las cargas negativas asociadas a los condroitinsulfatos, a la disminucin de la naturaleza hidrla del tejido, que a su vez merma sus capacidades para adaptarse a las modicaciones de la presin hidrla. En ese trabajo, las discopatas diagnosticadas por RM no parecan guardar relacin con modicaciones acentuadas de los platillos vertebrales. En lo relativo a los modelos animales de inactivacin del gen de agrecano, se observan nanismo asociado a discopatas y hernias discales dependientes de la edad [208]. El ltimo polimorsmo ligado a degeneracin discal mostrado en el ser humano atae al receptor de la vitamina D [195]. El efecto directo del polimorsmo sobre el disco sigue siendo confuso, pues nunca se ha probado la presencia de receptores de la vitamina D en el tejido discal. Por tanto, se tratara de mutaciones en los genes de colgeno, que ms bien impulsan anomalas de la placa cartilaginosa y, tras ello, discopatas. En lo referente a los polimorsmos del gen de agrecano, si bien podran promover discopatas de forma directa, falta conrmarlo. Todos los trabajos y las reexiones que se desprenden no deben hacer olvidar, sin embargo, que la mayora de las discopatas probablemente no guardan relacin con anomalas genticas. Sin duda, resulta errneo pensar que la lumbalgia es una enfermedad gentica, ya que no se trata de una enfermedad sino de un sntoma, y que muchas

lumbalgias y lumbociatalgias cursan sin anomala discal. No obstante, esos estudios genticos tendrn quizs el mrito de proporcionar la identicacin de subgrupos de pacientes aptos para tratamientos especcos. Asimismo, deberan mejorar los conocimientos y la comprensin de la degeneracin discal.
OTRAS ESTRUCTURAS ANATMICAS

En la gnesis de las lumbalgias a menudo se involucra a las articulaciones interaposarias. Su cpsula se encuentra inervada por el ramo medial de las bras posteriores del nervio lumbar correspondiente contralateral y superior. En esas articulaciones es frecuente la artrosis, acompaada la mayora de las veces de discopata degenerativa de igual localizacin. De ese modo, tal como sucede en las articulaciones perifricas, las articulaciones posteriores artrsicas podran constituir una fuente de dolores crnicos o agudos en caso de exacerbacin congestiva de una artrosis. Por ltimo, en ellas pueden formarse quistes articulares y, de forma excepcional, una sinovitis vellosonodular. En la patogenia de las lumbalgias se pens asimismo en una participacin muscular. Los primeros trabajos dedicados a investigar las relaciones entre lumbalgias y msculos hicieron hincapi, en primer trmino, en la existencia de una debilidad muscular y de una amiotroa paravertebral junto con las lumbalgias crnicas [186]. En ese sentido, el examen tomodensitomtrico de lumblgicos crnicos muestra amiotroa signicativa de los msculos paraespinales, en comparacin con enfermos afectados de manera ms reciente (menos de 18 meses) [48]. Despus se prest mayor atencin al desequilibrio muscular y a la inuencia de la disposicin y la integridad de los esquemas propioceptivos. En las actividades normales, el equilibrio responde en parte a los ajustes lentos y vinculados a movimientos de baja frecuencia, dependientes a su vez de retrocontroles visuales vestibulares y propioceptivos. Dichos esquemas estaran perturbados en los pacientes crnicos, cuyos rendimientos en los ejercicios de equilibrio se encuentran alterados en comparacin con los de personas sanas [35, 135] . En la actualidad no existe argumento formal alguno que permita determinar si esos desrdenes musculares son causa o consecuencia de las lumbalgias. Sin embargo, la mejora de las lumbalgias despus de ejercicio de fortalecimiento muscular y/o de reprogramacin sensitivomotora habla a favor de una accin muscular en la gnesis o la agravacin de las lumbalgias crnicas. El ligamento iliolumbar parece un elemento signicativo en la estabilidad de la charnela lumbosacra [46], pero resulta difcil demostrar su funcin en la gnesis o la agravacin de las lumbalgias. Por ltimo, la bsqueda de adherencias anteriores de la duramadre con las estructuras adyacentes (ligamento vertebral comn) demostr una frecuencia del 2% en el segmento L2-L3, el 16% en L3-L4, el 40% en L4-L5 y el 36% en L5-S1 [145]. El desprendimiento de la duramadre genera lesiones vasculonerviosas locales capaces de explicar los dolores por traumatismo del ligamento vertebral comn a partir de una hernia discal. Aparte de los trabajos de biomecnica destinados a identicar las estructuras anatmicas involucradas en la lumbalgia y tambin de las teoras mecanicistas que originan, otros estudios suministran argumentos a favor del efecto de los procesos inamatorios y/o vasculares locales [89, 97, 151] en la patogenia de las lumbalgias. La resonancia magntica revel anomalas de seal de los cuerpos vertebrales adyacentes a un disco intervertebral
5

E 14-549

Lumbalgias

Aparato locomotor

degenerativo en algunos pacientes. stas hacen pensar en procesos inamatorios y/o vasculares locales [130]. La presin intrasea de los cuerpos vertebrales con seal anmala en RM es superior en un 55% a la presin intrasea de los cuerpos vertebrales sin seal anmala. Adems, en esas vrtebras disminuye el pH y aumenta la PCO2 [131]. Las anomalas podran desempear algn papel en la gnesis de las expresiones dolorosas locales.

Recuadro 1 Reconocer una lumbalgia o lumbocitica sintomtica (tomado de las recomendaciones de la Agencia nacional de acreditacin y de evaluacin en salud [ANAES] - Francia).
Esta primera etapa gura en las dems recomendaciones existentes. Tiene como nalidad una deteccin lo ms temprana posible de cualquier enfermedad infecciosa, inamatoria, tumoral o traumtica, adems de identicar a los pacientes con signos de deciencia neurolgica con objeto de pedir exmenes complementarios y/o indicar tratamiento especco. Ese reconocimiento se basa en la anamnesis y el examen fsico. El valor de la anamnesis y de los signos clnicos fueron analizados por Van den Hoogen tras una revisin general de las publicaciones. Se evaluaron tres afecciones: lumborradiculalgia por hernia discal, tumor vertebral maligno y espondilitis anquilopoytica. La mayor parte de sus conclusiones son vlidas, ya que la revisin cont con buena calidad metodolgica. Despus de ella no se han encontrado en las publicaciones otros estudios sobre el mismo tema. En la revisin de Van den Hoogen haba 36 estudios aptos, 19 de ellos con una calidad metodolgica suciente. Para el diagnstico de tumor vertebral, Van den Hoogen identic cuatro estudios. El valor de cada uno de los signos en presencia de un paciente lumblgico se indica en el Cuadro 2. Hay que destacar que el valor de los signos vara segn la poblacin sometida a estudio. Adems, Deyo y Diehl informan que los pacientes con una lumbalgia vinculada a una neoplasia presentaban, de manera constante, al menos uno de los cuatro signos siguientes: edad superior a los 50 aos (tasa de probabilidad = 2,7), prdida de peso inexplicada (tasa de probabilidad = 2,7), antecedente tumoral (tasa de probabilidad = 14,7) o fracaso de tratamiento conservador (tasa de probabilidad = 3,0).

Proceso diagnstico y aspectos clnicos

La lumbalgia no es una enfermedad sino un sntoma. Slo en el 10-20% de las lumbalgias agudas y en el 10-45% de las crnicas, el sntoma se puede atribuir a una lesin anatmica precisa [26, 133]. Por tanto, la mayora de las veces el manejo teraputico no puede ser sino sintomtico. El curso diagnstico se ha de orientar en primer trmino a la deteccin de las afecciones ms graves, donde el retraso diagnstico puede ser perjudicial [ 6 ] . Si bien la reproducibilidad de la anamnesis y de los signos fsicos en la patologa lumbar es baja [126, 206], en la mayora de los casos la anamnesis y el examen fsico simple posibilitan, no un diagnstico anatmico preciso, sino la clasicacin en un marco nosolgico. La primera etapa del curso diagnstico consiste en determinar, por anamnesis, la naturaleza inamatoria o mecnica de los dolores. Esta clasicacin no es, sin embargo, perfecta y algunos dolores pueden ser de ndole mecnica al principio e inamatoria o mixta ms adelante, en cuyo caso a menudo se trata de trampas diagnsticas que se volvern a comentar ms adelante. Aunque las lumbalgias de horario mecnico sean mucho ms frecuentes que las de horario inamatorio, stas se tratarn en primer trmino, pues incumben a las causas etiolgicas ms graves y exigen tratamiento especco inmediato (cf Recuadros 1 y 2).
LUMBALGIAS DE HORARIO INFLAMATORIO

Se desarrollan en otros artculos de esta obra. Aqu slo se mencionan. La naturaleza inamatoria se dene por el horario nocturno del dolor, que despierta al paciente en la segunda parte de la noche y le obliga a levantarse. Ms tarde, se maniesta por desentumecimiento matinal prolongado. Despus de identicar la ndole inamatoria de las lumbalgias, conforme a los resultados del examen clnico, se pueden considerar, de manera esquemtica, dos situaciones.

Lumbalgias sin sndrome raqudeo clnico

En este caso se piensa en una lumbalgia sintomtica de lesin extrarraqudea. Se trata de lumbalgias infrecuentes que no se modican por efecto de la movilizacin de la columna vertebral. Las causas ms comunes son las suras de aneurisma de aorta, la diseccin artica, los tumores plvicos o renales, las adenopatas prevertebrales malignas y las brosis retroperitoneales. En ellas, la TC abdominoplvica a veces pone de maniesto anomalas inaccesibles a la palpacin, la auscultacin o los tactos plvicos.

cualquier edad, son las espondilodiscitis y, ms raramente, las espondilitis aisladas o las epiduritis. Por lo general, surgen en terrenos predisponentes (postrasplante, inmunodepresin, operados, parto reciente, drogadiccin). En tales casos, el retraso diagnstico es ms perjudicial. La forma aguda rpidamente invalidante de una lumbalgia febril con rigidez de toda la columna vertebral, velocidad de sedimentacin globular acelerada, leucocitosis, adelgazamiento discal y destruccin sea de expresin radiolgica, no causa muchas dicultades diagnsticas, si bien pueden faltar varios elementos del cuadro tpico. La hipercaptacin gammagrca se observa antes que la disminucin de altura del disco, pero en la actualidad la resonancia magntica permite mostrar: anomalas de seal del disco y/o de los platillos vertebrales en secuencias T1 y T2, con realce de la seal despus de inyeccin de gadolinio; abscesos de partes blandas delante o detrs del disco, cuya sospecha diagnstica exige RM como examen de primera intencin tras las radiografas convencionales. La puncin-biopsia discovertebral con trocar posibilita el diagnstico bacteriolgico en el 83% de los casos [45]. El germen causal ms frecuente es el bacilo de Koch o el

Lumbalgias con sndrome raqudeo clnico

La urgencia consiste en certicar o descartar una infeccin. Las infecciones ms comunes de la columna lumbar, a
6

Aparato locomotor

Lumbalgias

E 14-549

Recuadro 2 Diagnstico por imgenes: lumbalgia aguda

El texto de recomendacin de la ANAES, de elaboracin reciente, conserva su valor. Se consideran los elementos ms signicativos. Uno de estos elementos lo constituye el hecho de que, aunque la correlacin anatomoclnica no ocasiona ningn problema particular en el marco de la lumbalgia secundaria a una infeccin, inamacin, neoplasia o fractura, no ocurre lo mismo con la lumbalgia comn; en sta la correlacin anatomoclnica es incierta y las estructuras eventualmente implicadas en la gnesis de los dolores se saben numerosas, y adems resulta complicado establecer sus inuencias respectivas. De este modo, la nalidad del diagnstico por imgenes en la lumbalgia aguda consiste en identicar una lesin secundaria a infeccin, inamacin, neoplasia o fractura. La prescripcin se apoya en los parmetros clnicos cuyo valor ya se ha comentado. La identicacin de dichas afecciones se basa entonces, en primer trmino, en la radiografa directa y la resonancia magntica (RM). La presencia de manifestaciones clnicas que orientan hacia esas enfermedades debe motivar la pronta solicitud de los exmenes de diagnstico por imgenes. Aparte de esos cuadros clnicos, no existen motivos para solicitar exmenes radiolgicos dentro de las primeras 7 semanas de evolucin, salvo cuando las modalidades teraputicas escogidas (manipulacin e inltracin) exigen descartar de manera absoluta una lumbalgia especca. La evolucin desfavorable debe conducir, de mutuo acuerdo entre los profesionales, a acortar ese plazo. Staphylococcus aureus, segn la serie considerada. En las lumbalgias agudas febriles sin manifestacin radiolgica, la puncin lumbar puede revelar una epiduritis estaloccica o la excepcional forma lumblgica pura de meninCuadro 2. Sensibilidad y especicidad de los signos clnicos
Referencias Deyo (1988) Poblacin (n) Pacientes lumblgicos atendidos en consulta externa

gorradiculitis viral o de enfermedad de Lyme. Por ltimo, las lumbalgias agudas febriles pueden ser la expresin de un cuadro no infeccioso: nucleopata calcicante por accesos de microcristales y localizaciones seas lumbares de la enfermedad de Hodgkin y de los linfomas no Hodgkin. La presencia de lumbalgias inamatorias junto con un sndrome raqudeo clnico en un adulto joven debe hacer pensar en cuatro causas etiolgicas: espondiloartropatas, neurinomas intrarraqudeos y otros tumores intrarraqudeos menos frecuentes, osteoma osteoide y osteoblastoma. La espondiloartropata se sospecha en caso de lumbalgias de horario inamatorio, a menudo acompaadas de dolores glteos de igual horario y que responden a tratamiento con antiinamatorios no esteroides. El diagnstico se conrma cuando el cuadro se ajusta a los criterios diagnsticos de espondiloartropata [ 5 ] . Los neurinomas, cordomas y meningiomas se sospechan en caso de dolores nocturnos con gran rigidez raqudea y sin expresin radiolgica o gammagrca. La puncin lumbar revela hiperproteinorraquia y el diagnstico se conrma mediante RM. El osteoma osteoide y el osteoblastoma rara vez se localizan en la columna vertebral. Los dolores nocturnos ceden con aspirina y AINE. El diagnstico se sospecha ante una escoliosis dolorosa en una persona joven. La bsqueda de hipercaptacin gammagrca intensa y localizada constituye un excelente elemento de orientacin. Cuando las lumbalgias de horario inamatorio se presentan en personas de edad avanzada (en general despus de los 50 aos), en principio se debe sospechar e investigar una metstasis vertebral o un mieloma. ste rara vez causa problemas diagnsticos en caso de lumbalgias de horario inamatorio y la mayora de las veces cursa con velocidad de sedimentacin globular acelerada ; siempre ha de solicitarse electroforesis de protenas plasmticas, que proporciona el diagnstico en ms del 80% de los casos. El plasmocitoma solitario se sospecha ante una lesin osteoltica nica en la columna vertebral. El diagnstico de mieloma no secretor slo se puede formular por examen

Enfermedad diagnosticada (n) Exmenes de referencia Cncer (13) histologa

Signos Edad >50 aos Prdida de peso inexplicada Antecedente tumoral Falta de mejora con el tratamiento Tiempo de evolucin >1 mes Dolor raqudeo a la palpacin Contractura Dcit motor Temperatura: 38 C VSG: 20 mm/h Citica Parestesia Dolor raqudeo a la palpacin Paresia VSG: 10 mm/h Dolor raqudeo a la palpacin Paresia radicular Citica Dolor raqudeo a la palpacin Dcit motor radicular

S 0,77 0,15 0,31 0,50 0,50 0,15 0,15 0 0 0,78 0,58 0,58 0,54 0,86 0,77 0,60 0,41 0,93 0,80 0,39

E 0,71 0,54 0,98 0,81 0,81 0,60 0,66 0,91 0,98 0,67

Tm (1957)

Pacientes con una neoplasia vertebral en medio hospitalario (250)

Cncer vertebral (250) histologa

Bernat (1983)

Pacientes con cncer en medio hospitalario (133) Pacientes con cncer en medio hospitalario (97)

Cncer vertebral (62)

0,70 0,85 0,78 0,78 0,81

Ruff (1989)

Cncer vertebral (54)

S: sensibilidad; E: especicidad.

E 14-549

Lumbalgias

Aparato locomotor

histolgico medular sistemtico. En caso de metstasis seas se deben evitar dos errores diagnsticos: atribuir las lumbalgias a lesiones osteoarticulares degenerativas acompaantes; con motivo de una hipercaptacin gammagrca en un lumblgico con antecedentes de neoplasia, llegar a la conclusin de que se trata de una metstasis sea cuando tal aumento de captacin puede ser producto de lesiones degenerativas. Por lo general, la RM permite desbaratar ambas trampas diagnsticas.
LUMBALGIAS DE HORARIO MIXTO MECNICO E INFLAMATORIO

En un nmero considerable de casos, antes de volverse inamatorias, las lumbalgias son de ndole mecnica, sobre todo en el curso de las ya citadas enfermedades tumorales benignas o malignas. Se insistir con brevedad en algunas situaciones en que la transformacin de un dolor de naturaleza mecnica en dolor de tipo inamatorio exige suma cautela. Una lumbalgia con caractersticas inamatorias, junto a radiografas que orientan al diagnstico de enfermedad de Paget o de angioma vertebral, debe despertar la sospecha (en el primer caso) de una degeneracin sarcomatosa y de un angioma de evolucin agresiva (en el segundo). Por el contrario, existen situaciones, en las que el dolor inamatorio de la columna lumbar no reviste esos signos de mal pronstico. Se trata de las discopatas destructivas rpidas. Por analoga con las artrosis destructivas rpidas de las articulaciones de los miembros, se denen por una reduccin del 50% de la altura del disco en menos de 2 aos [162]. Sobre un fondo de dolor crnico, se desarrollan lumbalgias agudas invalidantes, con frecuencia nocturnas, que adoptan aspecto inamatorio sin rigidez acentuada de la columna vertebral ni ebre. La VSG es normal y no se observa leucocitosis. En radiografas sucesivas, se puede evaluar la cintica del adelgazamiento discal por su simultaneidad con el episodio doloroso agudo. La resonancia magntica de columna lumbar durante el episodio agudo muestra hiperseal en secuencia T2 de los platillos vertebrales adyacentes al disco vertebral, sin hiperseal del disco ni imagen de absceso en los tejidos blandos peridiscales, con lo que es posible descartar el diagnstico de espondilodiscitis. En esas discopatas no se encontr ninguna causa etiolgica, y sobre todo no parece que exista relacin alguna con las enfermedades por microcristales. El episodio agudo evoluciona en 10-12 meses hacia la instalacin de un fondo doloroso crnico.
LUMBALGIAS DE HORARIO MECNICO

cotidiana sin importancia, como inclinarse en el lavabo. El paciente experimenta una sensacin de bloqueo raqudeo con dolor intenso, que se acenta al menor esfuerzo, empuja a la tos y calma con el reposo. En la mayora de los casos se presenta con actitud antlgica por rigidez segmentaria lumbar (en todos los movimientos, excepto en el sentido de la postura antlgica: signo de la fractura). A menudo se detecta un signo de Lasgue lumbar uni o bilateral. Mediante palpacin se pone de maniesto una contractura de los msculos paravertebrales y se despierta dolor por compresin de las apsis espinosas o del espacio interespinoso. En fase aguda las radiografas suelen ser intiles, salvo cuando el paciente tiene ms de 50 aos o en el caso de que el diagnstico clnico de lumbalgia comn resulte dudoso [107]. Las incidencias indispensables son la dorsolumbopelvifemoral de frente (De Sze) y la lumbar de perl. La evolucin inmediata es favorable y la curacin suele alcanzarse en menos de siete das. No obstante, la lumbalgia aguda se puede convertir en fondo doloroso crnico. Existe la posibilidad de que los lumbagos se repitan a un ritmo de uno a tres por ao, incluso durante varios aos. Por lo general, esos episodios cesan con la degeneracin discal. Ante un cuadro de lumbalgias agudas, la anamnesis debe apuntar a denir, del modo ms preciso posible, la duracin de los dolores y su circunstancia de aparicin. De ese modo, en un nmero considerable de casos se puede sospechar una relacin directa entre una lesin anatmica y las manifestaciones dolorosas, aunque rara vez llega a conrmarse esa sospecha. La aparicin de episodios repetitivos de dolores agudos que suelen calicarse de transxiantes, en pualada y con una evolucin particularmente corta (de pocos segundos a algunas horas), en su mayora sobre un fondo doloroso crnico, conforma un cuadro identicado como sacudidas dolorosas lumbares. Las desencadenan algunas posiciones o movimientos tales como bajar de la acera, caminar o pasar de la posicin sentada a la de pie. El dolor es fulgurante, en pualada, y durante algunos segundos inmoviliza al paciente. El ritmo de aparicin es muy irregular. Las radiografas muestran degeneracin discal avanzada. Para algunos autores, esas sacudidas dolorosas seran secundarias a inestabilidad raqudea [140], y para otros a migracin de pequeos fragmentos discales [159]. El uso de un lumbostato reducira la frecuencia y la intensidad de las crisis dolorosas. Las lumbalgias agudas resultantes de un esfuerzo violento o un traumatismo han de considerarse de igual manera que en las articulaciones perifricas, es decir, pensando en dos mecanismos: un esguince intersomtico posterior. La rotura traumtica del anillo discal, ms o menos extendida al ligamento vertebral comn posterior, puede derivar de un movimiento forzado en exin o en rotacin. A semejanza de un esguince perifrico, puede ser benigno o grave, y en tal caso acompaarse de la salida de materia nuclear hacia el conducto raqudeo o del arrancamiento de un fragmento de placa cartilaginosa. Las radiografas son normales en la mayora de los casos [51]. La discografa opacica la rotura y despierta dolor, pero la reproduccin de la manifestacin dolorosa tras inyeccin de medio de contraste radiopaco no sera, desafortunadamente, muy especca. A pesar de la dicultad para formular un diagnstico positivo de esguince intersomtico posterior, en las lumbalgias postraumticas es preciso recordar ese mecanismo y limitar los movimientos

Asimismo conocidas como lumbalgias comunes, son las lumbalgias que afectan a la mayora de los enfermos. No hay ninguna manifestacin clnica inquietante y los sntomas dolorosos siguen un ritmo horario estrictamente mecnico.

Lumbalgias agudas
Slo en el 10-20% de los casos se identica una lesin anatmica precisa vinculada a las manifestaciones dolorosas [26]. El lumbago es el cuadro que se observa con mayor frecuencia. Se reconoce con facilidad, pues aparece de forma repentina tras levantar un objeto pesado, despus de un movimiento inadecuado o incluso de una maniobra
8

Aparato locomotor

Lumbalgias
Lumbalgias crnicas

E 14-549

lumbares con un cors rgido durante 6 semanas, pues aqu la evolucin no abarca de 6 a 8 das, como en un lumbago por esfuerzo menor; un desgarro musculoaponeurtico lumbar. Es difcil de demostrar y rara vez se identica a menos que sea masivo. El mecanismo de contraccin violenta de los msculos paravertebrales en recorrido externo se puede sospechar gracias al anlisis preciso del esfuerzo desencadenante. La falta de imagen radiolgica de lesin discal o articular posterior es un argumento complementario a favor del origen musculoaponeurtico de la lumbalgia, pero la insignicancia de esta causa a menudo lleva a atribuir errneamente las manifestaciones clnicas a una discopata o una artrosis interaposaria posterior. La RM de la zona dolorosa y con cortes muy prximos entre s sera til para identicar hematomas profundos y roturas musculares o aponeurticas [161]. Para algunos autores, el ligamento iliolumbar sera en parte responsable de las lumbalgias en el 41% de los casos [46]. Los dolores estn localizados en la regin paravertebral lumbar y se intensican con la movilizacin de la columna lumbar, sobre todo en exin anterior y en exin lateral hacia el lado contrario al dolor. Por ltimo, en una mujer de edad avanzada con lumbalgias agudas consecutivas a un traumatismo menor, que calman totalmente en decbito y se acentan a los primeros pasos, se puede pensar en dos tipos de fracturas: las fracturas del sacro. Conguran una trampa diagnstica [185], pues la mayora de las veces se presentan como lumbalgias en mujeres de edad avanzada. Esas lumbalgias no siempre se maniestan despus de una cada y en las radiografas se observa lumboartrosis, a la que con frecuencia se atribuye la sintomatologa. El comienzo repentino en una mujer de edad avanzada, la ausencia absoluta de dolor en decbito, la presencia de lumbalgias bajas lateralizadas o incluso de dolores glteos, deben despertar la sospecha diagnstica y motivar la solicitud de una gammagrafa, pues las radiografas no suelen mostrar el trazo de fractura. La hipercaptacin gammagrca en H es patognomnica del diagnstico y certica la presencia de una doble fractura, pero no de manera constante. A raz de una frecuencia elevada (50%), en todos los casos se debe buscar una fractura acompaante de las ramas ilio o isquiopbicas. La evolucin es rpidamente favorable tras reposo absoluto en cama; los aplastamientos vertebrales osteoporticos. Se observan ms a menudo en mujeres mayores de 60 aos y como resultado de una cada. De manera preferente, se localizan en la unin dorsolumbar y se maniestan por lumbalgias altas y dorsolumbalgias, a veces con irradiacin en hemicintura. De poder identicarse, en todos los casos se advierte una disminucin reciente de estatura. Las radiografas muestran el sitio del aplastamiento y permiten vericar la integridad del muro posterior. Evoluciona con desaparicin progresiva del dolor entre 3 y 6 semanas por efecto del reposo, si bien pueden persistir dolores crnicos residuales. En ciertos casos se intensica una actitud en cifosis que se ha de contener con cors de tres puntos y apoyo esternal.

Slo en el 8% de los pacientes persisten los sntomas 3 meses despus del comienzo de una lumbalgia aguda o subaguda. Sin embargo, esta poblacin es culpable del 85% del coste de la lumbalgia en trminos de das de trabajo perdidos y de compensacin [72] . Cobra importancia entonces la implementacin de una estrategia teraputica tendente a reducir la minusvala. El diagnstico denitivo de una lumbalgia crnica degenerativa exige: anamnesis minuciosa de los sntomas, localizacin de los dolores, factores de agravamiento o de mejora, magnitud de la discapacidad; examen fsico meticuloso en busca de signos de sufrimiento radicular acompaante. Las radiografas deben conrmar la impresin clnica en cuanto a la estructura anatmica afectada. Hay que adoptar una actitud crtica frente a imgenes radiogrcas claras que no se correlacionan con la clnica. El diagnstico anatmico se puede formular si todos los elementos concuerdan. Sin embargo, en ms del 50% de los casos no es posible suministrar un diagnstico lesional preciso. De ah que, en la mayora de las lumbalgias crnicas, la actitud diagnstica y teraputica sea bsicamente prctica. Aunque por lo general el paciente y el mdico aspiran a una explicacin orgnica del sntoma, se debe recordar que el diagnstico lesional de una lumbalgia crnica es difcil y presta utilidad slo cuando conduce a una actitud teraputica especca o a tratamientos con una relacin favorable entre benecios y riesgos. Causas de tratamiento especco y simple Sndrome de las articulaciones posteriores. Para atribuir un origen articular posterior se suelen considerar la falta de signos discales, la agravacin de los sntomas en hiperextensin o al levantarse de una posicin con el tronco exionado, la presencia de dolores laterovertebrales provocados y por presin contrariada de las supercies articulares posteriores. Sin embargo, en dos estudios recientes se arma que el origen articular posterior de las lumbalgias puede sospecharse por la combinacin de los criterios siguientes: mujer mayor de 65 aos, nula acentuacin con la tos o en hiperextensin, rotacinextensin, exin anterior o al regreso de una posicin en anteroexin, y mejora en decbito [160, 163]. Por lo general, el origen articular posterior se consolida cuando los sntomas desaparecen durante 45-60 minutos por la inyeccin intraarticular de un anestsico 10-20 minutos antes. La inltracin de las articulaciones posteriores con un derivado cortisnico es un procedimiento simple que merece tenerse en cuenta, sobre todo en las lumbalgias crnicas de la persona de edad avanzada con artrosis muy evolucionada de las articulaciones posteriores, a raz de la buena relacin entre benecios y riesgos. Artrosis interespinosa (sndrome de Baastrup). Las lumbalgias seran el resultado de un contacto interespinoso consecutivo a hiperlordosis o a la presencia de megaapsis espinosas. En el aspecto radiolgico, se observa condensacin de la parte superior e inferior de las apsis espinosas, en ocasiones con desarrollo de una neoarticulacin y de una bursitis que puede ser inltrada. Compresin del ramo posterior de D12 (sndrome de Maigne). El punto doloroso paravertebral tiene localizacin alta (D12L1). En la cresta ilaca hay un dolor que se acenta con la compresin y se acompaa de celulalgias durante el
9

Lumbalgias subagudas
Obedecen a las mismas causas que las lumbalgias agudas. La categora subaguda se individualiz para fomentar exmenes ms especcos en una poblacin con riesgo elevado de paso a la cronicidad.

E 14-549

Lumbalgias

Aparato locomotor

pinzado rodado de la piel entre la unin dorsolumbar y la cresta ilaca. Aunque a veces las radiografas pueden mostrar artrosis de las articulaciones posteriores en D12-L1, stas suelen ser normales [113]. Los sntomas se alivian tras la inyeccin de un anestsico a la altura de D12-L1. Lesiones anatmicas que pueden conducir a tratamiento quirrgico local en caso de lumbalgias rebeldes e invalidantes Espondilolistesis. Por lo general, se distinguen las espondilolistesis degenerativas y las espondilolistesis por lisis stmica. Aunque la mayora de las veces son asintomticas, en algunos casos constituyen, sin lugar a dudas, la causa de los dolores. Las espondilolistesis por lisis stmica pueden volverse sintomticas muchos aos despus de la lesin inicial en la infancia, entre los 20 y 25 aos. La prctica intensiva de algunos deportes (gimnasia, zambullida, danza) durante la infancia favorece la lisis stmica. Las lumbalgias se acompaan a menudo de radiculalgia, normalmente secundaria a una hernia discal situada por encima o a un conicto con el ndulo broso (ndulo de Gil) que se forma alrededor de la lisis. Las radiografas de columna lumbar de frente y perl suelen bastar para poner de maniesto la lisis stmica, pero sta se observa con mayor nitidez en las incidencias oblicuas. La evidencia de lisis stmica en un enfermo lumblgico de 40 aos sin antecedente de lumbago o de lumbalgia no debe considerarse suciente, sino motivo de bsqueda sistemtica de otra causa. El fracaso de un tratamiento medicamentoso prolongado, despus de vericar la efectividad de la inmovilizacin de la columna lumbar, representa una de las escasas claras indicaciones de la jacin quirrgica. Las espondilolistesis degenerativas consisten, por lo general, en deslizamiento de L4 sobre L5, sin lisis stmica acompaante. Afectan al 5,8% de los varones y al 9,1% de las mujeres [70] y se deben a una artrosis interarticular posterior acentuada. Las lumbalgias crnicas son la manifestacin principal y aproximadamente el 50% de los casos adoptan una forma claudicante, sobre todo despus de los 50 aos. Los resultados de la artrodesis quirrgica son mucho ms aleatorios que en la espondilolistesis por lisis stmica. Deformaciones raqudeas. Las escoliosis lumbares acentuadas y evolutivas se pueden acompaar de lumbalgias crnicas, sobre todo en caso de dislocacin rotatoria. Adems, las lumbalgias no seran ms frecuentes que en la poblacin general [210]. Si no se conoce la evolucin de la escoliosis, a veces resulta difcil atribuir las manifestaciones dolorosas a la deformacin raqudea antes que a una discopata degenerativa sumamente trivial en el adulto. Cuando la escoliosis parece ser la fuente de las lumbalgias, se est ante una de las claras indicaciones de las tracciones vertebrales junto a tratamiento ortopdico con corss sucesivos. La ciruga de la escoliosis del adulto es excepcional y apunta sobre todo a las escoliosis dolorosas. De modo contrario a un concepto que comnmente se admite, la hiperlordosis no constituye un factor de riesgo para las lumbalgias [143]. Al parecer, es la falta de lordosis o una inversin de la curvatura lumbar lo que a menudo se relaciona con las lumbalgias.
10

Causas difciles de demostrar o que rara vez conducen a tratamiento especco El diagnstico lesional slo tiene importancia a la hora de tranquilizar al paciente y explicarle la naturaleza de su trastorno. Se trata de la inmensa mayora de las lumbalgias crnicas. Lumbalgias de origen discal. La responsabilidad del disco intervertebral suele ser difcil de conrmar porque los estrechamientos discales son frecuentes y triviales en las radiografas del adulto. No obstante, el origen discal se puede sospechar clnicamente por antecedentes de lumbagos a repeticin, dolor al toser, combinacin con un sndrome raqudeo con contractura paravertebral, actitud antlgica y rigidez segmentaria de la columna lumbar. Aparte de los tratamientos sintomticos, se indican en especial los tratamientos fsicos y, sobre todo, la rehabilitacin. El inters de los tratamientos percutneos intradiscales, cualesquiera que sean, no se ha demostrado en la lumbalgia crnica. En el marco de las lumbalgias de origen discal, pueden identicarse las secuelas de la distroa raqudea de crecimiento (enfermedad de Scheuermann). Hayan o no hayan sido sintomticos durante la adolescencia, los deterioros escalonados de las placas cartilaginosas, caractersticos de la distroa raqudea de crecimiento, podran inducir lumbalgias en el adulto joven, aparte de discopatas y un trastorno postural en forma de cifosis dorsolumbar. Las discopatas suelen ser pronunciadas, aparecen temprano en el curso de la 2. o 3. dcada de la vida, y a veces conducen a una discopata seudotuberculosa con un cuadro clnico de discopata destructiva rpida. La inversin de la curvatura lumbar alta suele asociarse a lordosis baja de radio reducido debajo de L3. Ese trastorno postural caracterstico provoca sobrecarga de las articulaciones posteriores. Inestabilidad lumbar. Se trata de un concepto biomecnico que establece una relacin causa-efecto entre una movilidad considerada anormal en uno o varios espacios intervertebrales y diversos cuadros de lumbalgia, desde el bloqueo transitorio hasta algunas lumbalgias crnicas. El problema consiste en denir qu es anormal en sentido biomecnico y qu responsabilidad tiene esta anomala en las manifestaciones clnicas. En realidad, al contrario que en las articulaciones perifricas, o incluso en la columna cervical, no se conoce el lmite entre una movilidad normal y otra anormal entre dos vrtebras lumbares en el plano sagital, y menos an en los planos frontal y transversal [65]. El umbral a partir del cual se habla de inestabilidad es un deslizamiento anteroposterior de 4 mm en placas dinmicas en exinextensin, pero ese grado de movilidad se encuentra presente en al menos el 20% de las personas asintomticas. Adems, los sntomas lumbares de la inestabilidad nunca se denieron ni evaluaron. En denitiva, el concepto mecnico de inestabilidad lumbar es, sin duda, razonable para cierto nmero de hipermovilidades limitadas a uno o dos segmentos que contrastan con el conjunto de la movilidad lumbar, pero an queda por demostrar la realidad de su expresin clnica. Antes de lanzarse a las complejas intervenciones quirrgicas de estabilizacin, hay que estudiar con mayor profundidad el diagnstico por imgenes dinmico y las manifestaciones clnicas en el aspecto biomecnico. Mientras tanto, igual que en las articulaciones perifricas, si se piensa en inestabilidad lumbar, es preferible apoyarse durante el mayor tiempo posible en el tratamiento ms lgico, es decir, la rehabilitacin propioceptiva de la musculatura vertebral.

Aparato locomotor

Lumbalgias

E 14-549

Saco dural amplio. Es ms a menudo culpable de lumborradiculalgias que de lumbalgias [41]. Sin embargo, un rozamiento crnico de la duramadre podra explicar las lumbalgias que aparecen durante la marcha sin otra manifestacin clnica ni otra prueba anatmica que la amplitud del saco dural. Lumbalgias residuales tras nuclelisis o discectoma quirrgica. Se estudiarn en artculos ulteriores. La mayora de las veces resulta muy complicado terciar entre el papel de la discopata inducida por el tratamiento, el efecto del adelgazamiento discal sobre las articulaciones posteriores, la respuesta inamatoria y cicatrizal epidural, y hasta epiduromenngea, y las lesiones musculares y ligamentarias secundarias al acto quirrgico. En razn de la dicultad para identicar de manera exacta el mecanismo causal, la conducta teraputica debe apoyarse durante el mayor tiempo posible en los tratamientos sintomticos del dolor y la rehabilitacin muscular se ha de orientar lo ms rpido posible hacia el entrenamiento al esfuerzo. Esclerosis vertebral idioptica. Se trata de un diagnstico radiolgico que combina reduccin de altura discal, en general L4-L5, y esclerosis de la porcin anteroinferior del cuerpo vertebral de L4. Afecta entre 4-5 veces ms a las mujeres que a los varones. La inuencia de la esclerosis en la gnesis de las lumbalgias es discutible [210]. En realidad, podra tratarse de una forma clnica de las manifestaciones radiolgicas que preceden a la aparicin de la llamada discopata seudotuberculosa. Hiperostosis vertebral difusa idioptica (enfermedad de Forestier). Predomina en el sexo masculino, a menudo en enfermos con antecedentes de rigidez raqudea. Las radiografas muestran osteotos en puente entre los cuerpos vertebrales y osicaciones irregulares de las inserciones tendinosas. Adems, puede conducir a estenosis del conducto raqudeo. En un estudio efectuado en pacientes de edad avanzada, la frecuencia de lumbalgias en una poblacin afectada por hiperostosis vertebral difusa no era mayor que la de una poblacin testigo [174].
LUMBALGIAS FUNCIONALES

167]

extensibilidad muscular [125, 127], la incapacidad funcional [100, , la ansiedad y la depresin [25, 47, 158, 217], los temores y opiniones de los pacientes acerca de su columna lumbar [203] y la calidad de vida [12].

Tratamiento
TRATAMIENTOS QUMICOS

Va sistmica
Antiinamatorios no esteroideos, analgsicos y miorrelajantes En las lumbalgias agudas prestan utilidad los antiinamatorios no esteroideos y los analgsicos perifricos, solos o asociados a los de accin central [57, 212]. En el lumbago, los miorrelajantes, solos o asociados a un analgsico, han demostrado mayor efectividad que el placebo [13, 114]. En las lumbalgias crnicas, los analgsicos ayudan a menudo a mantener un nivel tolerable de dolor, mientras que los AINE y los miorrelajantes no muestran, por lo general, utilidad en esta indicacin fuera de los episodios agudos. En un estudio controlado se prob la inecacia de la colchicina [175]. Tratamiento antidepresivo Los antidepresivos tricclicos son los ms empleados. Su ecacia en las lumbalgias crnicas qued demostrada en pruebas teraputicas prospectivas aleatorizadas [207]. Al efecto antidepresivo propio, til frente a dolores crnicos, se agrega un efecto analgsico central. La administracin per os puede verse precedida por un perodo de administracin parenteral para acelerar la aparicin del efecto benecioso, que en la mayora de los casos es tardo (de 3 semanas a 1 mes).

Va local: inltraciones de corticoides

Inyeccin de las articulaciones interaposarias posteriores Aunque su prctica es comn, rara vez han sido evaluadas. Los resultados de las investigaciones acerca de la ecacia teraputica de la inyeccin de corticoides en las articulaciones interaposarias posteriores son contradictorios. En un trabajo ingls se lleg a la conclusin de que las inyecciones resultan efectivas contra el dolor siempre que sean intraarticulares [110]. En cambio, en un trabajo canadiense reciente se informa de que no existe diferencia signicativa a 1, 3 y 6 meses entre el grupo placebo y el grupo tratado [38]. La relacin benecios/riesgos y el resultado a menudo positivo de las pruebas anestsicas intraarticulares [159, 162] incitan, sin embargo, a intentar este tratamiento en pacientes de edad avanzada con lesiones de artrosis articular posterior despus del fracaso de la rehabilitacin y de los tratamientos sintomticos generales. Inyecciones epidurales La ecacia de dichas inyecciones se ha estudiado en especial en las lumborradiculalgias. No obstante, se puede intentar su uso en algunas raras lumbalgias de origen presuntamente discal, sobre todo en fase aguda o subaguda de los sntomas. Inyecciones intradiscales Nunca han demostrado una ecacia clara en las lumbalgias crnicas. Quizs podran actuar de forma temprana en las
11

Las lumbalgias funcionales puras son infrecuentes y difciles de conrmar. En cambio, la agravacin de las manifestaciones dolorosas, en particular en el 50% de los pacientes en los que no se puede demostrar una causa anatmica precisa para la lumbalgia crnica, es ms comn. La mitad de esos pacientes tienen niveles ms elevados de ansiedad, histeria e hipocondra que un grupo testigo, considerando la escala Minesota Multiphasic Personnality Inventory (MMPI) [149]. En esos casos, el facultativo se orienta por el contexto (accidente de trabajo, imputabilidad de un tercero, impugnacin de un porcentaje de invalidez), la intensidad de las quejas y la repercusin funcional excesiva de las lumbalgias en opinin del mdico y/o la familia. La misin del terapeuta consiste entonces en tranquilizar y explicar. La dicultad reside en saber cundo parar la escalada de los procedimientos diagnsticos y teraputicos.

Evaluacin de las discapacidades vinculadas a las lumbalgias

Este tema se desarrolla en otro artculo de esta obra. Las principales evaluaciones habituales ataen al dolor, a parmetros de deciencia como la fuerza, la resistencia y la

E 14-549

Lumbalgias

Aparato locomotor

lesiones discales de origen traumtico o en las discopatas con seal inamatoria de los platillos vertebrales. En ningn caso se debe inyectar hexacetonida de triamcinolona, ya que sta deteriora el tejido discal a medio plazo y produce calcicaciones peridurales.
TRATAMIENTOS FSICOS

pero el contenido del tratamiento escapa a cualquier sistematizacin, no slo entre las distintas escuelas teraputicas sino entre kinesiterapeutas de una misma corriente. Numerosas publicaciones se reeren a la efectividad de una u otra tcnica, pero pocos estudios responden a criterios ables de evaluacin clnica, e incluso a menudo existe confusin entre lumbalgia aguda y crnica. En las lumbalgias agudas, los ejercicios isomtricos seran los ms ecaces. En las crnicas, todos los estudios que se interesan por los resultados de los programas de ejercicios intensivos llegan a la conclusin de que stos resultan ecaces [92, 98, 115, 213]; los ejercicios en extensin no parecen ser superiores a los ejercicios en exin [66]. Tambin se ha comunicado el efecto positivo de un programa de estiramiento de los grupos musculares dolorosos [19, 93]. Los ejercicios pueden iniciarse en balneoterapia [99]. En realidad, parece indispensable distinguir con claridad la lumbalgia aguda, donde la masokinesiterapia slo tiene inters despus del episodio agudo, con la nalidad de prevenir las recidivas, de las lumbalgias crnicas, en las que el objetivo principal de la kinesiterapia debe ser la recuperacin de las propiedades musculares especcas para la regin lumboplvica, es decir, orientadas sobre todo a la fuerza y el control de los msculos abdominolumbares y la extensibilidad de los msculos largos infraplvicos. Sea como fuere, una primera prescripcin de 15 sesiones, distribuidas a lo largo de 2 meses, debera proporcionar al menos resultados parciales, garantizando el mantenimiento de dichos resultados con un trabajo cotidiano del paciente en funcin de ejercicios enseados por el kinesiterapeuta. No obstante, en ciertos enfermos lumblgicos crnicos pueden ser de utilidad algunas sesiones complementarias anuales.

Reposo
Hoy en da, se admite que el reposo absoluto en cama no ejerce ningn efecto teraputico en la lumbalgia aguda y en la citica [59, 79, 170]. La recomendacin de mantener la mayor cantidad de actividades tolerables acelerara la recuperacin, reducira el absentismo laboral y el paso a la cronicidad.

Ortesis de contencin lumbar

La experiencia de la prctica diaria prueba que muchos enfermos lumblgicos reciben benecios del uso de un lumbostato. En una ortesis lumbar se pueden perseguir tres modalidades tericas de accin: una accin de restriccin de movilidad, que en general se alcanza con las ortesis rgidas de yeso, resina o termoformable, as como con los corss de cot emballenado de estructura cerrada o semiabierta. Esa limitacin de la movilidad lumbar se logra sobre todo por una accin disuasoria ms que por una autntica contencin mecnica. La nica manera de inmovilizar los dos ltimos discos lumbares es la de prolongar la ortesis mediante un segmento para los muslos (semibermuda), pero se trata de una ortesis muy incmoda, que slo se utiliza como prueba predictiva en el marco de la indicacin de una artrodesis; una accin supletoria de la cincha abdominal, conseguida con todas las ortesis que ejercen un efecto de compresin contra la pared abdominolumbar ; una accin de recticacin de postura se obtiene, por ltimo, para todas las ortesis provistas de un tutor lumbar. De forma esquemtica, las lumbalgias agudas, sobre todo de origen discal, asociadas o no a radiculalgia, revelan ms bien ortesis rgida durante 3-4 semanas, sobre todo en jvenes. En las lumbalgias crnicas, que calman por completo con reposo, se puede indicar el uso intermitente de una ortesis en cot emballenado, en particular para marchas prolongadas, trayectos en automvil o algunas tareas profesionales; en este caso, el lumbostato en parrilla se tolerara mejor que el resto de lumbostatos. Las lumbalgias crnicas de la persona de edad avanzada con lesiones de artrosis aposaria posterior, en especial cuando provocan sntomas semejantes a los del conducto lumbar estrecho, suelen responder bien a una ortesis liviana tipo CMAB o CMC. La ecacia de una ortesis lumbar en la lumbalgia se ha estudiado relativamente poco. En una revisin sistemtica de la Cochrane Collaboration, se lleg a la conclusin de que han de realizarse pruebas clnicas de buena calidad para poder evaluar la ecacia de esas ortesis, haciendo hincapi en que debe tenerse en cuenta el cumplimiento en el uso de las mismas [90]. Por ltimo, un ensayo teraputico reciente con ortesis lumbar en enfermos que padecen de conducto lumbar estrecho ha producido resultados satisfactorios (aumento del permetro de la marcha y reduccin del dolor durante la prctica de las actividades diarias) [153].

Fisioterapia
Salvo el calor, que en los pacientes de edad avanzada en concreto suele ejercer un efecto sedante, no existe otro procedimiento de sioterapia que haya demostrado utilidad. En un estudio controlado se prob la inecacia de la estimulacin nerviosa transcutnea [61].

Tracciones vertebrales mecnicas

Tambin podran ejercer un efecto sedante, al menos a corto plazo. Sin embargo, en un estudio controlado se lleg a la conclusin de que este tratamiento es del todo intil [139]. En la prctica, y con la condicin de usar ms bien tracciones prolongadas de baja intensidad, siempre resulta positivo probar el tratamiento, no slo en la indicacin clsica que le es propia, es decir, las llamadas lumbalgias discales, sino tambin en las lumbalgias artrsicas y, sobre todo, en las artrosis articulares posteriores, y ello a condicin de que el eje de traccin se disponga en cifosis lumbar.

Manipulaciones vertebrales
Su inters es motivo de controversia. Aunque en algunos estudios se habra demostrado su efectividad a corto plazo [77, 137] , a largo no existe dicho efecto [137] . Estas manipulaciones resultaran especialmente tiles durante las cuatro primeras semanas de evolucin [182]. Cualquiera que sea la teora que justique la indicacin de una manipulacin, la aplicacin de este tratamiento se debe reservar a facultativos bien formados y con vasta experiencia en manipulacin vertebral. En un metaanlisis reciente se lleg a la conclusin de que la manipulacin es del todo inecaz en la lumbalgia aguda y crnica [9].

Masokinesiterapia
La masokinesiterapia est indicada en la mayora de las lumbalgias crnicas en algn momento de su evolucin,
12

Aparato locomotor

Lumbalgias
Ecacia

E 14-549

Programas multidisciplinarios
Las escuelas de la espalda realizan programas de 3 a 7 das, con informacin general acerca de la anatoma de la columna lumbar, enseanza de la ergonoma raqudea y prctica de ejercicios musculares simples. Se comunicaron resultados positivos a corto plazo [64, 75], pero los estudios ms serios muestran una falta absoluta de efectividad en ese tipo de atencin teraputica [55, 182, 194]. A partir de 1985, Mayer et al desarrollaron la idea de un sndrome de desadaptacin al esfuerzo y de recuperacin funcional en pacientes con lumbalgias crnicas invalidantes [121, 124]. Este sndrome se maniesta despus de 4-6 meses de inactividad [ 1 2 4 ] y combina prdida de movilidad raqudea, menor rendimiento muscular (sobre todo de los extensores de la columna vertebral) y repercusin psicosocial con aumento de los puntajes de ansiedad y depresin. La base de los programas de recuperacin apunta a restaurar el estado fsico, psicosocial y socioeconmico de los pacientes con participacin activa de ellos. Se trata de una estructura teraputica multidisciplinaria, que comprende mdicos, kinesiterapeutas, ergoterapeutas, asistentes sociales, psiclogos y psiquiatras. Este mtodo de atencin ms global es difcil de poner en prctica fuera de las estructuras colectivas con hospitalizacin interna o externa. Los programas intensivos se destinan a pacientes muy discapacitados cuyo estado fsico y social los conduce a desadaptacin fsica y exclusin socioprofesional. Programas Los programas de restauracin funcional se distribuyen en perodos variables de 3-6 semanas y algunos de ellos incluyen seguimiento y atencin posteraputica [24, 83, 122, 204]. Los programas multidisciplinarios se dirigen a grupos reducidos de pacientes (4-8) y comprenden tratamiento fsico y ergonmico intensivo, apoyo psicosocial y, para algunos enfermos, accin ergonmica y/o social en el lugar de trabajo. Pese a la diversidad de los programas, el componente principal comn es el entrenamiento fsico (30-50 horas por semana). Las principales diferencias entre los programas ataen sobre todo a las tcnicas de fortalecimiento muscular: isotnica e isomtrica para algunos, isocintica para otros. Los ejercicios siempre constan de estiramientos, fortalecimiento muscular y trabajo de las capacidades aerobias. La caracterstica principal del mtodo es la progresin por contrato: aqu el dolor no se considera el factor limitante del programa y cada serie de ejercicios debe cumplirse con independencia del dolor. Para cada ejercicio, la intensidad del trabajo y la cantidad de repeticiones se determinan conforme a pruebas realizadas al comenzar el programa y al nalizar cada semana, y aumentan de forma progresiva durante todo el programa. Indicacin Hoy en da, las indicaciones abarcan desde la lumbalgia aguda (menos de 6 semanas de evolucin) [129] o subaguda (ms de 6 semanas y menos de 3 meses de evolucin) [108, 109] hasta la lumbalgia crnica (ms de 3 meses de evolucin) tras el fracaso o la desestimacin de cualquier otro tratamiento mdico o quirrgico [84, 123]. Por tanto, no existe consenso en cuanto a las indicaciones de este tratamiento. No obstante, antes de generalizar esta conducta teraputica prolongada y costosa, sera lgico demostrar con claridad su ecacia en enfermos que realmente no estn en condiciones para el esfuerzo y que representan un coste elevado para la sociedad.

En vista de que el objetivo de los programas de recuperacin funcional o de readaptacin al esfuerzo es corregir los componentes fsico y funcional, los criterios de ecacia escogidos por los terapeutas anes a este tipo de enfoque se desprenden del objetivo mencionado. Sin embargo, en la mayora de los estudios [84, 123] , el criterio principal de eciencia sigue siendo la aptitud para reanudar y mantener las actividades profesionales. La mayor parte de los estudios publicados hasta la fecha mencionan el efecto favorable de los programas de entrenamiento al esfuerzo, con un 65-90% de recuperacin de las actividades laborales al cabo de 1-2 aos [146, 147, 176, 192]. No obstante, esos estudios no cuentan en su mayora con un grupo testigo satisfactorio. Los estudios controlados que evalan la ecacia de los programas con respecto a la proporcin de pacientes que retoman sus actividades laborales son casi siempre positivos si se llevan a cabo en Estados Unidos [36, 39, 84, 121, 123], con tasas de recuperacin laboral del 80-90% a 1 y 2 aos de seguimiento. Con todo, otros estudios aleatorizados, hechos en Canad [128, 129] y Finlandia [4], no arrojan resultados positivos. Dos estudios aleatorizados de Dinamarca mencionan efectos positivos en trminos de recuperacin de la actividad profesional entre 4 meses y 1 ao [20, 21, 22, 23]. Sin embargo, los resultados no son tan buenos a 2 y 5 aos de seguimiento [17, 18] y la tasa de retorno al trabajo a los 5 aos es apenas del 50% en el ltimo estudio. Un aspecto muy interesante, y tal vez muy prometedor, del tratamiento de las lumbalgias crnicas con respecto a accidentes de trabajo e interrupcin laboral prolongada, es el de aadir al programa de recuperacin funcional algunos procedimientos facilitadores del retorno a las actividades profesionales. En ese sentido, existen sucientes elementos para pensar que volver a la actividad profesional a tiempo parcial o con tareas acomodadas facilita la vuelta al trabajo, reduce la cantidad de das de absentismo y ahorra costes [102, 200] . Al parecer, la reintegracin de los empleados que reciben la propuesta de un programa de facilitacin para la reincorporacin laboral es dos veces mayor que la de quienes no reciben esa propuesta y la cantidad de das de absentismo se reduce a la mitad. Es probable que los resultados de los programas de recuperacin profesional con respecto a la reintegracin socioprofesional dependan en gran medida del sistema de proteccin social del pas en el que se aplican. Un estudio reciente, llevado a cabo en seis pases (Dinamarca, Alemania, Israel, Suecia, Holanda, Estados Unidos) en enfermos lumblgicos crnicos con al menos 90 das de paro laboral al comenzar la investigacin, prueba que la atencin teraputica, cualquiera que sea sta, nunca es predictiva de la situacin profesional y el estado funcional del enfermo al cabo de 2 aos. El estudio pone de maniesto grandes disparidades entre los pases en lo relativo a la atencin teraputica (en Suecia, el 6% de los pacientes recibe tratamiento quirrgico durante el primer ao, frente a un 32% en Estados Unidos) y la tasa de recuperacin de las actividades laborales a 1 ao, que va del 32% en Dinamarca al 73% en Holanda [80]. Para las lumbalgias agudas y subagudas se han propuesto hace poco programas multidisciplinarios ms ligeros, que incluyen desde una sola sesin de 3 horas hasta 8-12 sesiones de 2-3 horas distribuidas a lo largo de 4 semanas, seguidos en todos los casos por programas personalizados de ejercicios de prctica diaria. Al respecto, se han comunicado resultados alentadores. Existen estudios comparativos entre este tipo de programa y otro de recuperacin funcional ms intensiva.
13

E 14-549 RIZLISIS LUMBAR

Lumbalgias

Aparato locomotor

En el lmite entre los tratamientos mdico y quirrgico, la tcnica de termocoagulacin percutnea de los ramos nerviosos articulares posteriores en el segmento lumbar se reserva para las lumbalgias crnicas vinculadas a dao articular posterior y resistentes a los tratamientos mdicos y kinesiterpicos. Se practican varias termocoagulaciones en el origen del ramo posterior y a la altura de las ramicaciones sobre la cpsula articular. A raz de la inervacin mixta en la porcin lumbar, el tratamiento debe aplicarse asimismo al segmento inmediato superior. Este procedimiento exige hospitalizacin de 24-48 horas. Los principales efectos no deseables, aparte de la exacerbacin casi constante (90%) de los dolores en las primeras 24 horas, son las reacciones dolorosas prolongadas (15%), los ardores cutneos (1%) y las deciencias neurolgicas (0,85%). La ecacia de esta tcnica es an controvertida y los porcentajes de xito oscilan entre el 20-70% [105].
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Las tcnicas se describen en un artculo ulterior. El mtodo quirrgico ms conocido y estudiado es la artrodesis corta de uno o dos segmentos. En virtud de la diversidad de los criterios de evaluacin y de los pacientes incluidos en la mayora de los estudios, resulta imposible escoger un porcentaje de xito medio able. Sin embargo, los resultados quirrgicos de la lumbalgia son, en general, mediocres,

salvo raras indicaciones, como la espondilolistesis por lisis stmica. Los peores resultados se observaran en las reintervenciones por fracaso de la primera operacin [101] y tras la falta de fusin vertebral [74, 94]. Por el contrario, la presencia de una neocharnela sana, vericada en RM por el aspecto del disco situado por encima de la artrodesis, constituira un factor favorable a la tasa de buenos resultados [74]. Cualquiera que sea la tcnica de artrodesis, el recurso a la ciruga slo ha de considerarse en las lumbalgias crnicas muy invalidantes, a pesar de muchos meses de tratamiento mdico, y cuando uno o, como mximo, dos segmentos de la charnela lumbosacra se encuentran deteriorados. Puede lograrse un resultado predictivo de la artrodesis con el uso, durante 15 das, de un lumbostato que inmovilice bien la charnela lumbosacra. Al parecer, cuando la lumbalgia habitual se alivia de manera acentuada con la ortesis y reaparece de forma inmediata tras retirarla, la artrodesis tiene posibilidades de resultar ecaz, pero esto requiere conrmacin. En todos los casos, es preciso que la minusvala resultante de la lumbalgia se manieste en las actividades comunes de la vida diaria. El resto de tcnicas quirrgicas, en particular las que apuntan a alcanzar un efecto de ligamentoplastia en las inestabilidades lumbares, deben permanecer, por ahora, en el mbito de la investigacin clnica. Hasta el momento, la prtesis discal no ha sido objeto de una evaluacin satisfactoria desde el punto de vista metodolgico.

Bibliograf a
[1] Abenhaim L, Rossignol M, Gobeille D, Bonvalot Y, Fines P, Scott S. The prognostic consequences in the making of the initial medical diagnosis of workrelated back injuries. Spine 1995; 20: 791-795 [2] Abenhaim L, Suissa S. Importance and economic burden of occupational back pain. A study of 2500 cases representative of Quebec. J Occup Med 1987; 29: 670-674 [3] Adams MA, Mannion AF, Dolan P. Personal risk factors for rst-time low back pain. Spine 1999; 24: 2497-2505 [4] Alaranta H, Rytski U, Rissanen A, Talo S, Rnnemaa T, Puukka P et al. Intensive physical and psychosocial training program for patients with chronic low back pain. A controlled clinical trial. Spine 1994; 19: 1339-1349 [5] Amor B, Dougados M, Listrat V, Menkes CJ, Dubost JJ, Roux H et al. valuation des critres des spondylarthropathies dAmor et de lESSG : une tude transversale de 2 228 patients. Ann Md Interne 1991; 142: 85-89 [6] Amor B, Dougados M. Orientation gnrale du diagnostic des lombalgies. Rev Prat 1986; 36: 705-710 [7] Anderson GB. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet 1999; 354: 581-585 [8] Annunen S, Paassilta P, Lohiniva J, Perala M, Pihlajamaa T, Karppinen J et al. An allel of COL9A2 associated with intervertebral disc disease. Science 1999; 285: 409-412 [9] Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal manipulative therapy for low back pain. A meta-analysis of effectiveness relative to other therapies. Ann Intern Med 2003; 138: 871-881 [10] Atlas SJ, Chang Y, Kammann E, Keller RB, Deyo RA, Singer DE. Long-term disability and return to work among patients who have a herniated lumbar disc: the effect of disability compensation. J Bone Joint Surg [Am] 2000; 82: 4-15 [11] Atlas SJ, Singer DE, Keller RB, Patrick DL, Deyo RA. Application of outcomes research in occupational low back pain: the Maine Lumbar Spine Study. Am J Ind Med 1996; 29: 584-589 [12] Avouac B, Blotman F, Martz M, Rozenberg S, Valat JP, les membres de la section rachis de la SFR. Validation des versions franaises des chelles de Dallas et de Rosser chez les lombalgiques chroniques. Rev Rhum Mal Ostoartic 1996; 63: 427[abstract] [13] Basmajian JV. Acute back pain and spasm. A controlled multicenter trial of combined analgesic and antispasm agents. Spine 1989; 14: 438-439 [14] Battie MC, Haynor DR, Fisher LD, Gill K, Gibbons LE, Videman T. Similarities in degenerative ndings on magnetic resonance images of the lumbar spines of identical twins. J Bone Joint Surg. [Am] 1995; 77: 1662-1670 [15] Bayliss MT, Johnstone B, OBrien JP. Proteoglycan synthesis in the human intervertebral disc: variation with age, region and pathology. Spine 1988; 13: 972-981 [16] Behrens V, Seligman P, Cameron L, Mathias CG, Fine L. The prevalence of back pain, hand discomfort, and dermatitis in the US working population. Am J Public Health 1994; 84: 1780-1785 [17] Bendix A, Bendix T, Labriola M, Boekgaard P. Functional restoration for chronic low back pain: 2year follow-up of two randomized clinical studies. Spine 1998; 23: 717-725 [18] Bendix AF, Bendix T, Haestrup C, Bush E. A prospective, randomized, 5-year follow up study of functional restoration in chronic low back pain patients. Eur Spine J 1998; 7: 111-119 [19] Bendix AF, Bendix T, Haestrup C. Can it be predicted which patients with chronic low back pain should be offered tertiary rehabilitation in a functional restoration program? A search for demographic, socioeconomic, and physical predictors. Spine 1998; 23: 1984-1995 [20] Bendix AF, Bendix T, Lund C, Kirkbak S, Ostenfeld S. Comparison of three intensive programs for chronic low back pain patients: a prospective, randomized, observer-blinded study with one-year follow-up. Scand J Rehabil Med 1997; 29: 81-89 [21] Bendix AF, Bendix T, Ostenfeld S, Bush E, Andersen A. Active treatment programs for patients with chronic low back pain: a prospective, randomized, observer-blinded study. Eur Spine J 1995; 4: 148-152 [22] Bendix AF, Bendix T, Vaegter K, Lund C, Frelund L, Holm L. Intensive multidisciplinary treatment for chronic low back pain: a prospective, randomized, observer-blinded study. Cleve Clin J Med 1996; 63: 62-69 [23] Bendix T, Bendix A. One-years report from the Copenhagen Back Center: results of two randomized, controlled clinical trials. 1993; (In Danish published at the Back Center) [24] Bendix T, Bendix AF, Bush E, Jordan A. functional restoration in chronic low back pain. Scand J Med Sci Sports 1996; 6: 88-97 [25] Beneke M. Methodoligical investigations of the Hamilton anxiety scale. Pharmaco-psychiatry 1987; 20: 249-255 [26] Bernard TN, Kirkaldy-Willy WH. Recognizing specic characteristics of non specic low back pain. Clin Orthop 1987; 217: 266-280 [27] Biering-Sorensen F. Physical mesurements as risk indicators for low back trouble over a one-year period. Spine 1984; 9: 106-119 [28] Bigos SJ, Battie MC, Spengler DM. A longitudinal, prospective study of industrial back injury reporting. Clin Orthop 1992; 279: 21-34 [29] Bigos SJ, Battie MC, Spengler DM, Fisher LD, Fordyce WE, Hansson TH et al. A prospective study of work perceptions and psychosocial factors affecting the report of back injury. Spine 1991; 16: 1-6 [30] Bildt C, Alfredsson L, Michelsen H, Punnet L, Vingard E, Torgen M et al. Occupational and nonoccupational risk indicators for incident and chronic low back pain in asample of the swedish general population during a 4-year period: an inuence of depression. Int J Behav Med 2000; 7: 372-392 [31] Bogduk N, Tynan W, Wilson AS. The nerve supply to the human lumbar intervertebral discs. J Anat 1981; 132: 39-56 [32] Boreinstein D, Wiezel L. Low back pain: medical management and comprehensive management. In: PhiladelphiaWB Saunders1989; 147-174 [33] Boreinstein P. Low back pain: epidemiology, etiology, diagnostic, evaluation, and therapy. Curr Opin Rheumatol 1991; 3: 207-217 [34] Bressler HB, Keyes WJ, Rochon PA, Badley E. The prevalence of low back pain in the elderly: a systematic review of the literature. Spine 1999; 24: 1813-1819 [35] Bullock-Saxton JE, Janda V, Bullock MI. Reex activation of gluteal muscles in walking. Spine 1993; 18: 704-708 [36] Burke SA, Harms Constas CK, Aden PS. Return to work/work retention outcomes of a functional restoration program: a multicenter, prospective study with a comparison group. Spine 1994; 19: 1880-1885

14

Aparato locomotor
[37] Byrns GE, Bierma TJ, Agnew J, Curbow B. A new direction in low-back pain research. AIHA J 2002; 63: 55-61 [38] Carette S, Marcoux S, Truchon R, Grondin C, Gagnon J, Allard Y et al. A controlled trial of corticosteroid injections into facet joints for chronic low back pain. N Engl J Med 1991; 325: 1002-1007 [39] Carosella AM. Factors associated with early discharge from a multidisciplinary work rehabilitation program for chronic low back pain. Pain 1994; 57: 69-76 [40] Cats-Baril WL, Frymoyer JW. Identifying patient at risk of becoming disabled because of low-back pain. Spine 1991; 16: 605-607 [41] Chaouat Y, Kanovitch B, Faures B, Cinet C, Piatecki A, Vignaud J. Lomboradiculalgies par canaux larges. Une varit de dysharmonie mdulloradiculo-mningo-rachidienne dorigine duremrienne. Rev Rhum Mal Ostoartic 1974; 41: 491-499 [42] Cherkin D, Deyo RA, Berg AO, Bergman JJ, Lishner DM. Evaluation of a physician education intervention to improve primary care for low back pain I. Impact on physicians. Spine 1991; 16: 1168-1172 [43] Cherkin D, Deyo RA, Berg AO. Evaluation of a physician education intervention to improve primary care for low back pain II. Impact on patients. Spine 1991; 16: 1173-1178 [44] Chevallier J, Carter H, Vidal-Trecan G. La frquence des lombalgies et des lomboradiculalgies en consultation librale en France, leur cot en hospitalisation lAssistance Publique de Paris. Rev Rhum Mal Ostoartic 1988; 55: 751-754 [45] Chevrot A, Godefroy D, Horreard P, VonguyLanger S, Pallardy G. Biopsie profonde au trocard sous radioscopie tlvise dans les infections discovertbrales. Rev Rhum Mal Ostoartic 1981; 48: 51-57 [46] Collee G, Dijkmans BAC, Vandenbroucke JP, Cats A. Iliac crest pain syndrome in low back pain: frequency and features. J Rheumatol 1991; 18: 1064-1067 [47] Collet L, Cottraux J. The shortened Beck depression inventory (13 items). Study of the concurrent validity with the Hamilton scale and Wildochers retardation scale. Encephale 1986; 12: 77-79 [48] Cooper RG, Clairforbes WS, Jayson MI. Radiographic demonstration of paraspinal muscle wasting in patients with chronic low back pain. Br J Rheumatol 1992; 31: 389-394 [49] Coppes MH, Marani E, Thomeer RT, Ougeda M, Groen GJ. Innervation of annulus brosis in low back pain. Lancet 1990; 2: 189-190 [50] Coste J, Delecoeuillerie G, Cohen de Lara A, Le Parc JM, Paolaggi JB. Clinical course and prognostic factors in acute low back pain: an inception cohort study in primary care practice. Br Med J 1994; 308: 577-580 [51] Crock HV. Internal disc disruption: a challenge to disc prolapse fty years on. Spine 1986; 11: 650-653 [52] Croft PR, Papageorgiou AC, Ferry S, Thomas E, Jayson MI, Silman AJ. Psychologic distress and low back pain. Evidence from a prospective study in the general population. Spine 1995; 20: 2731-2737 [53] Croft PR, Papageorgiou AC, Thomas E, Macfarlane GJ, Silman AJ. Short-term physical risk factors for new episodes of low back pain. Prospective evidence from the South Manchester Back Pain Study. Spine 1999; 24: 1556-1561 [54] Dabbs VM, Dabbs LG. Correlation between disc height narrowing and low back pain. Spine 1990; 15: 1366-1369 [55] Daltroy LH, Iversen MD, Larson MG, Lew R, Wright E, Ryan J et al. A controlled trial of an educational program to prevent low back injuries. N Engl J Med 1997; 337: 322-328 [56] Davis KG, Heaney CA. The relationship between psychosocial work characteristics and low back pain: underlying methodological issues. Clin Biomech 2000; 15: 389-406 [57] Deyo RA. Conservative therapy for low back pain: distinguishing useful from useless therapy. JAMA 1983; 250: 1057-1062 [58] Deyo RA, Bass JE. Lifestyle and low back pain. The inuence of smoking and obesity. Spine 1989; 14: 501-506 [59] Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. How many days of bed rest for acute low back pain? A randomized clinical trial. N Engl J Med 1986; 315: 1064-1070 [60] Deyo RA, Tsui-Wu YJ. Descriptive epidemiology of low-back pain and its related medical care in the United States. Spine 1987; 12: 264-268

Lumbalgias
[61] Deyo RA, Walsh NE, Martin DC, Schenfeld LS, Ramanurthy S. A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercice for chronic low back pain. N Engl J Med 1990; 322: 1627-1634 [62] Dixon AN, Gatchel RJ. Gender and parental status as predictors of chronic low back pain disability: a prospective study. J Occup Rehabil 2003; 9: 195-200 [63] Doege KJ, Coulter SN, Meek LM, Malsen K, Wood JG. A human-specic polymorphism in the coding region of the aggrecan gene: variable number of tandem repeats produce a range of core protein sizes in the general population. J Biol Chem 1997; 272: 13974-13979 [64] Donchin M, Woolf O, Kaplan L, Floman Y. Secondary prevention of low back pain. A clinical trial. Spine 1990; 15: 1317-1320 [65] Dvorak J, Panjabi MM, Chang G, Theiler R, Grob D. Functional radiographic diagnosis of the lumbar spine. Flexion-Extension and lateral bending. Spine 1991; 16: 562-571 [66] Elnaggar IM, Nordin M, Sheikhzadeh A, Parnianpour M, Kahanovitz N. Effects of spinal exion and extension exercices on low back pain and spinal mobility in chronic mechanical low back pain patients. Spine 1991; 16: 967-972 [67] Feyer AM, Herbison P, Williamson AM, de Silva I, Mandryk J, Hendrie L et al. The role of physical and psychological factors in occupational low back pain: a prospective cohort study. Occup Environ Med 2000; 57: 116-120 [68] Fishbain DA, Cutler RB, Rosomoff HL, Khalil T, Steele-Rosomoff R. Impact of chronic pain patients job perception variables on actual return to work. Clin J Pain 1997; 13: 197-206 [69] Fransen M, Woodward M, Norton R, Coggan C, Dawe M, Sheridan N. Risk factors associated with the transition from acute to chronic occupational back pain. Spine 2002; 27: 92-98 [70] Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Engl J Med 1988; 318: 291-300 [71] Frymoyer JW, Cats Baril WL. An overview of the incidences and cost of low back pain. Orthop Clin. North Am 1991; 22: 263-271 [72] Frymoyer JW, Poe MH, Clements J, Wilder D, Macpherson B, Ashikaga T. Risk factors in low back pain. J Bone Joint Surg [Am] 1983; 65: 213-218 [73] Gatchel RJ, Polatin PB, Mayer TG. The dominant role of psychosocial risk factors in the development of chronic low back pain disability. Spine 1995; 20: 2702-2709 [74] Goutallier D, Vigroux JP, Sterkers Y. Les rsultats des arthrodses intersomatiques effectues pour lombalgies essentielles. Rev Rhum Mal Ostoartic 1990; 57: 91-97 [75] Grardel B, Sutter B, Plais PY, Samaille V, Cappelaere A, David T et al. Lcole pour lombalgiques chroniques. tude rtrospective de 93 lombalgiques lourdement invalids et de leur devenir socioprofessionnel. Rev Rhum Mal Ostoartic 1991; 58: 513-518 [76] Gunzburg R, Fraiser RD, Fraser GA. Lumbar intervertebral disc prolapse in teenage twins: a case report and review of the literature. J Bone Joint Surg [Br] 1990; 72: 914-916 [77] Hadler NM, Curtis P, Gillngs DB, Stinne TS. A benet of spinal manipulation as adjonctive therapy for acute low back pain: a stratied controlled trial. Spine 1987; 12: 703-706 [78] Hadler NM. The disabling backache: an international perspective. Spine 1995; 20: 640-649 [79] Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem MF. The cochrane review of advice to stay active as a single treatment for low back pain and sciatica. Spine 2002; 27: 1736-1741 [80] Hansson TH, Hansson EK. The effects of common medical interventions on pain, back function, and work resumption in patients with chronic low back pain. Spine 2000; 25: 3055-3064 [81] Harber P, Pena L, Hsu P, Billet E, Greer D, Kim K. Personal history, training, and worksite as predictors of back pain of nurses. Am J Ind Med 1994; 25: 519-526 [82] Harreby M, Neergaard K, Hesselsoe G, Kjer J. Are radiologic changes in the thoracic and lumbar spine of adolescents risk factors for low back pain in adults? A 25-year prospective cohort study of 640 school children. Spine 1995; 20: 2298-2302 [83] Hazard R. Spine update: functional restoration. Spine 1995; 20: 2345-2348

E 14-549
[84] Hazard RG, Fenwick JW, Kalisch SM, Redmond J, Reeves V, Reid S et al. Functional restoration with behavioral support. A one-year prospective study of patients with chronic low back pain. Spine 1989; 14: 157-161 [85] Hoogendoorn WE, Bongers PM, de Vet HC, Ariens GA, van Mechelen W, Bouter LM. High physical work load and low job satisfaction increase the risk of sickness absence due to low back pain: results of a prospective cohort study. Occup Environ Med 2002; 59: 323-328 [86] Hoogendoorn WE, Bongers PM, de Vet HC, Douwes M, Koes BW, Miedema MC et al. Flexion and rotation of the trunk and lifting at work are risk factors for low back pain: results of a prospective cohort study. Spine 2000; 25: 3087-3092 [87] Hoyland JA, Freemont AJ, Jayson MI. Intervertebral venous obstruction: a cause of periradicular brosis? Spine 1989; 14: 558-568 [88] Hult L. Cervical, dorsal and lumbar spinal syndromes. Acta Orthop Scand [suppl] 1954; 15: 1-76 [89] Jayson MI, Keegan A, Million R, Tomhison I. A brinolytic defect in chronic back pain syndromes. Lancet 1984; 2: 1186-1187 [90] Jellema P, van Tulder MW, van Poppel MN, Nachemson AL, Bouter LM. Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Back Review Group. Spine 2001; 26: 377-386 [91] Kawaguchi Y, Osada R, Kanamori M, Ishihara H, Ohmori K, Matsui H et al. Association between an aggrecan gene polymorphism and lumbar disc degeneration. Spine 1999; 24: 2456-2460 [92] Kendall PH, Jenkins JM. Exercice for backache: a double blind controlled trial. Physiotherapy 1968; 54: 154-157 [93] Khalil TM, Asfour SS, Martinez LM, Waly SM, Rosomoff RS, Rosomoff HL. Stretching in the rehabilitation of low back pain patients. Spine 1992; 17: 311-317 [94] Kim SS, Michelsen LB. Revision surgery for failled back surgery syndrome. Spine 1992; 17: 957-960 [95] Kimura T, Nakata K, Tsumaki N, Miyamoto S, Matsui Y, Ebara S et al. Progressive degeneration of articular cartilage and intervertebral discs: an experimental study in transgenic mice bearing a type IX collagen mutation. Int Orthop 1996; 20: 177-181 [96] Klenerman L, Slade PD, Stanley IM, Pennie B, Reilly JP, Atchison LE et al. The prediction of chronicity in patients with an acute attack of low back pain in a general practice setting. Spine 1995; 20: 478-484 [97] Klimuk PS, Poutain GD, Keegan AL, Jayson MI. Serial measurements of brinolytic activity in acute low back pain and sciatica. Spine 1987; 12: 925-928 [98] Kohles S, Barnes D, Gatchel R, Mayer T. Improved physical performance outcomes after functional restoration treatment in patients with chronic lowback pain. Early versus recent training results. Spine 1990; 15: 1321-1324 [99] Konrad K, Tatrai T, Hunka A, Vereckei E, Korondi I. Controlled trial of balneotherapy in treatment of low back pain. Ann Rheum Dis 1992; 51: 820-822 [100] Kopec JA, Esdaile JM, Abrahamowicz M, Abenhaim L, Wood-Dauphinee S, Lamping D et al. The Quebec back pain disability scale. Spine 1995; 20: 341-352 [101] Kozak JA, OBrien JP. Simultaneous combined anterior and posterior fusion. An independant analysis of a treatment for the disabled low back pain patient. Spine 1990; 15: 322-328 [102] Krause N, Dasinger LK, Neuhauser F. Modied work and return to work: a review of the literature. J Occup Rehabil 1998; 8: 113-139 [103] Krause N, Ragland DR, Fisher JM, Syme SL. Psychosocial job factors, physical workload, and incidence of work-related spinal injury: a 5-year prospective study of urban transit operators. Spine 1998; 23: 2507-2516 [104] Kuivaniemi H, Tromp G, Prockop DJ. Mutations in brillar collagens (types I, II, III, and IX), brilassociated collagen (type IX), and networkforming collagen (type X) cause a spectrum of diseases of bone, cartilage, and blood vessels. Hum Mutat 1997; 9: 300-315 [105] Ledoux M, Robine D, Pierron D. Risques et complications de la rhizolyse. In: Simon L, Revel M, Hrisson C, eds. Pathologie iatrogne du rachis. Paris: Masson, 1992; 280-285 [106] Leino PI, Berg MA, Puska P. Is back pain increasing? Results from national surveys in Finland during 1978/9-1992. Scand J Rheumatol 1994; 23: 269-276

15

E 14-549
[107] Liang M, Komaroff AL. Roentgenograms in primary care patients with acute low back pain: a cost effectiveness analysis. Arch Intern Med 1982; 142: 1108-1112 [108] Lindstrm I, hlund C, Eek C, Wallin L, Peterson LE, Fordyce WE et al. The effect of graded activity on patients with subacute low back pain: a randomized prospective clinical study with an operant conditioning behavioral approach. Phys Ther 1992; 72: 279-290 [109] Lindstrm I, Ohlund C, Eek C, Wallin L, Peterson LE, Nachemson A. Mobility, strength, and tness after a graded activity program for patients with subacute low back pain. A randomized prospective clinical study with a behavioral therapy approach. Spine 1992; 17: 641-649 [110] Lynch MC, Taylar JF. Facet joint injection for low back pain. J Bone Joint Surg [Br] 1986; 68: 138-141 [111] MacFarlane GJ, Thomas E, Croft PR, Papageorgiou AC, Jayson MI, Silman AJ. Predictors of early improvement in low back pain amongst consulters to general practice: the inuence of pre-morbid and episode-related factors. Pain 1999; 80: 113-119 [112] MacFarlane GJ, Thomas E, Papageorgiou AC, Croft PR, Jayson MI, Silman AJ. Employment and physical work activities as predictors of future low back pain. Spine 1997; 22: 1143-1149 [113] Maigne R. Les lombalgies aprs chirurgie discale. Leur origine dorso-lombaire frquente. tude de 52 cas. Rhumatologie 1978; 30: 329-335 [114] Manchikanti L. Epidemiology of low back pain. Pain Physician 2000; 3: 167-192 [115] Manniche C, Hesselive G, Beutzen L, Christensen I, Lundberg E. Clinical trial of intensive muscle training for chronic low back pain. Lancet 1988; 2: 1473-1476 [116] Marcel C, Rezvani Y, Revel M. valuation du thiocolchicoside en monothrapie dans le lumbago douloureux. Rsultats dune tude randomise contre placebo. Presse Md 1990; 19: 1133-1136 [117] Marras WS. Occupational low back disorder causation and control. Ergonomics 2000; 43: 880-902 [118] Martsui H, Tsuji H, Terahata N. Juvenile lumbar herniated nucleus pulposus in monozygotic twins. Spine 1990; 15: 1228-1230 [119] Matsui H, Kanamori M, Ishihara H, Yudoh K, Naruse Y, Tsuji H. Familial predisposition for lumbar degenerative disc disease: a case control study. Spine 1998; 23: 1029-1034 [120] Matsui H, Terahata N, Tsuji H, Hirano N, Naruse Y. Familial predisposition and clustering for juvenile lumbar disc herniation. Spine 1992; 17: 1223-1228 [121] Mayer TG, Gatchel RJ, Kishino N, Keeley J, Capra P, Mayer H et al. Objective assessment of spine function following industrial injury: a prospective study with comparison group and one-year follow-up. Spine 1985; 10: 482-493 [122] Mayer TG, Gatchel RJ. Functional restoration fot spinal disorders: the sports medicine approach. Philadelphia: Lea and Febiger, 1998 [123] Mayer TG, Gatchel RJ, Mayer H, Kishino ND, Keeley J, Mooney V. A prospective two-year study of functional restoration in industrial low back injury: an objective assessment procedure. JAMA 1987; 258: 1763-1767 [124] Mayer TG, Smith SS, Keeley J, Mooney V. Quantication of lumbar function: II. Sagittal plane trunk strength in chronic low back pain patients. Spine 1985; 10: 765-772 [125] Mayer T, Tabor J, Bovasso E, Gatchel RJ. Physical progress and residual impairment quantication after functional restoration. Part I: Lumbar mobility. Spine 1994; 19: 389-394 [126] McCombe PF, Fairbank JC, Cockersole BC, Pynsent PB. Reproducibility of physical signs in low back pain. Spine 1989; 14: 908-918 [127] Million R, Hall W, Nilsen KH, Baker RD, Jayson MI. Assessment of the progress of the back pain patient. Spine 1982; 7: 204-211 [128] Mitchell RI, Carmen GM. Results of a multicenter trial using an intensive active exercise program for the treatment of acute soft tissue and back injuries. Spine 1990; 15: 514-521 [129] Mitchell RI, Carmen GM. The functional restoration approach to the treatment of chronic pain in patients with soft tissue and back injuries. Spine 1994; 19: 633-642

Lumbalgias
[130] Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryck TJ, Carter JR. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology 1988; 166: 193-199 [131] Moore MR, Brown CW, Brugman JL, Donaldson DH, Friermood TG, Kleiner JB et al. Relationship between vertebral intra osseous pressure, PH, PO2, PCO2, and magnetic resonance imaging signal inhomogeneity in patients with back pain. An in vivo study. Spine 1991; 16 suppl6: S239-S242 [132] Muller CF, Monrad T, Biering-Sorensen F, Darre E, Deis A, Kryger P. The inuence of previous low back trouble, general health, and working conditions on future sick-listing because of low back trouble. A 15-year follow-up study of risk indicators for self-reported sick-listing caused by low back trouble. Spine 1999; 24: 1562-1570 [133] Nachemson AL. Advances in low back pain. Clin Orthop 1985; 200: 266-278 [134] Nachemson AL. Newest knowledge of low back pain: a critical look. Clin Orthop 1992; 279: 8-20 [135] Nies Byl N, Sinnott P. Variations in balance and body sway in middle aged adults. Subjects with healthy back compared with subjects with low back dysfunction. Spine 1991; 16: 325-330 [136] Osti OL, Vernon-Roberts B, Fraser RD. Annulus tears and intervertebral disc degeneration: an experimental study using an animal model. Spine 1990; 15: 762-767 [137] Ottenbacher K, Difabio RP. Efficacity of spinal manipulation/mobilization therapy: a metaanalysis. Spine 1985; 10: 833-837 [138] Paassilta P, Lohiniva J, Goring HH, Perala M, Raina SS, Karppinen J et al. Identication of a novel common genetic risk factor for lumbar disk disease. JAMA 2001; 285: 1843-1849 [139] Pal B, Mangion P, Hossain MA, Diffey BL. A controlled trial of continuous lumbar traction in the treatment of back pain and sciatica. Br J Rheumatol 1986; 25: 181-183 [140] Panjabi M, Teck D, Brown M, Lindhal S, Irstam L, Herneis M. Intrinsic disc pressure as a mesure of integrity of the lumbar spine. Spine 1988; 13: 913-917 [141] Papageorgiou AC, Rigby AJ. Low back pain. Br J Rheumatol 1991; 30: 208-210 [142] Papageorgiou AC, Croft PR, Thomas E, Ferry S, Jayson MI, Silman AJ. Inuence of previous pain experience on the episode incidence of low back pain: results from the South Manchester Back Pain Study. Pain 1996; 66: 181-185 [143] Papageorgiou AC, Croft PR, Thomas E, Silman AJ, MacFarlane GJ. Psychosocial risks for low back pain: are these related to work? Ann Rheum Dis 1998; 57: 500-502 [144] Papageorgiou AC, MacFarlane GJ, Thomas E, Croft PR, Jayson MI, Silman AJ. Psychosocial factors in the workplace - do they predict new episodes of low back pain? Spine 1997; 22: 1137-1142Evidence from the South Manchester Back Pain Study [145] Parke WW, Watanabe R. Adhesions of the ventral lumbar dura. An adjunct souce of discogenic pain? Spine 1990; 15: 300-303 [146] Pngsten M, Hildebrandt J, Leibing E, Franz C, Saur P. Effectiveness of a multimodal treatment program for chronic low back pain. Pain 1997; 73: 77-85 [147] Poiraudeau S, Duvallet A, Dos Santos B, Revel M. Efficacit 1 an dun programme de reconditionnement leffort propos des lombalgiques chroniques lourdement handicaps. Ann Radapt Md Phys 1999; 42: 33-41 [148] Pope MH, Bevins T, Wilder DG, Frymoyer JW. The relationship between anthropometric, postural, muscular and mobility characteristics of males age 18-55. Spine 1985; 10: 644-648 [149] Pope MH, Rosen JC, Wilcher DG, Frymoyer JW. The relation between biomechanical and psychological factors in patients with low back pain. Spine 1980; 5: 173-178 [150] Postacchini F, Lami R, Pugliese O. Familial predisposition to discogenic low back pain. An epidemiologic and immmunogenetic study. Spine 1988; 13: 1403-1405 [151] Pountain GD, Keegan AL, Jayson MI. Impaired brinolytic activity in dened chronic back pain syndromes. Spine 1987; 12: 83-86 [152] Power C, Frank J, Hertzman C, Schierhout G, Li L. Predictors of low back pain onset in a prospective British study. Am J Public Health 2001; 91: 1671-1678

Aparato locomotor
[153] Prateepavanich P, Thanapipatsiri S, Santisatisakul P, Somshevita P, Charoensak T. The effectiveness of lumbosacral corset in symptomatic degenerative lumbar spinal stenosis. J Med Assoc Thai 2001; 84: 572-576 [154] Prockop DJ, Kivirikko KI. Collagens: molecular biology, diseases, and potentials for therapy. Annu Rev Biochem 1995; 64: 403-434 [155] Rainville J, Sobel JB, Hartigan C, Wright A. The effect of compensation involvement on the reporting of pain and disability by patients referred for rehabilitation of chronic low back pain. Spine 1997; 22: 2016-2024 [156] Rannou F, Revel M, Poiraudeau S. Is degenerative disk disease genetically determined? Joint Bone Spine 2003; 70: 3-5 [157] Rannou F, Richette P, Benallaoua M, Francois M, Genries V, Korwin-Zmijowska C et al. Cyclic tensile stretch modulates proteoglycan production by intervertebral disc anulus brosus cells thorough production of nitrite oxide. J Cell Biochem 2003; 90: 148-157 [158] Razavi D, Delvaux N, Farvacques C, Robaye E. Validation de la version franaise du HADS dans une population de patients cancreux hospitaliss. Br J Psychiatry 1982; 141: 518-523 [159] Renier JL, Bregeon C. Lombalgies. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris) 1984; Appareil locomoteur, 15-840-B-10 [160] Revel ME, Listrat VM, Chevalier XJ, Dougados M, Nguyen MP, Vallee C et al. Facet joint block for low back pain. Identifying predictors of a good response. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73: 824-828 [161] Revel M, Nguyen M, Loty B. Un cas de dchirure musculo-aponvrotique lombaire. Leon pour certaines lombalgies post-traumatiques. Rachis 1994; 6: 251-256 [162] Revel M, Poiraudeau S, Roux C, Amor B. La discopathie destructrice rapide. Rev Md Orthop 1990; 20: 19-21 [163] Revel M, Poiraudeau S, Auleley GR, Payan C, Denke A, Nguyen M et al. Capacity of the clinical picture to characterize low back pain relieved by facet joint anesthesia (proposed criteria to identify patients with painful facet joints). Spine 1998; 23: 1972-1976 [164] Richardson JK, Chung T, Schultz JS, Hurvitz E. A familial predisposition toward lumbar disc injury. Spine 1997; 22: 1487-1492 [165] Riihimki H, Tola S, Videman T, Hnninen K. Low back pain and occupation. Spine 1989; 14: 204-209 [166] Roberts S, Menage J, Duance V, Wotton S, Ayad S. Collagen types around the cells of the intervertebral disc and cartilage end plate: an immunolocalisation study. Spine 1991; 16: 1030-1038 [167] Roland MO, Jenner JR. New approaches to rehabilitation and education. In: Roland MO, Jenner JR, eds. Back pain. Manchester: Manchester University Press, 1989; 174-204 [168] Rossignol M, Lortie M, Ledoux E. Comparison of spinal health indicators in predicting spinal status in a 1-year longitudinal study. Spine 1993; 18: 54-60 [169] Rossignol M, Suissa S, Abenhaim L. Working disability due to occupational back pain: threeyear follow of 2300 compensated workers in Quebec. J Occup Med 1988; 30: 502-505 [170] Rozenberg S, Delval C, Rezvani Y, OlivieriApicella N, Kuntz JL, Legrand E et al. Bed rest or normal activity for patients with acute low back pain: a randomized controlled trial. Spine 2002; 27: 1487-1493 [171] Sahlman J, Inkinen R, Hirvonen T, Lammi MJ, Lammi PE, Nieminen J et al. Premature vertebral endplate ossication and mild disc degeneration in mice after inactivation of one allele belonging to the col2a1 gene for type II collagen. Spine 2001; 26: 2558-2565 [172] Sambrook PN, MacGregor AJ, Spector TD. Genetic inuences on cervical and lumbar disc degeneration: a magnetic resonance imaging study in twins. Arthritis Rheum 1999; 42: 366-372 [173] Schiottz-Christensen B, Nielsen GL, Hansen VK, Schodt T, Sorensen HT, Olesen F. Long-term prognosis of acute low back pain in patients seen in general practice: a 1-year prospective follow-up study. Fam Pract 1999; 16: 223-232

16

Aparato locomotor
[174] Schlapbach P, Beyeler C, Gerber NJ, van der Linden S, Burgi U, Fuchs WA et al. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis of the spine: a cause of back pain ? A controlled study. Br J Rheumatol 1989; 28: 299-303 [175] Schnebel BE, Simmons JW. The use of oral colchicine for low back pain. A double blind study. Spine 1988; 13: 354-357 [176] Schonstein E, Kenny DT, Keating J, Koes BW. Work conditioning, work hardening and functional restoration for workers with back and neck pain. Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: CD001822 [177] Seferlis T, Nemeth G, Carlsson AM. Prediction of functional disability, recurrences, and chronicity after 1 year in 180 patients who required sick leave for acute low-back pain. J Spinal Disord 2000; 13: 470-477 [178] Shaw LM, Olsen BR. FACIT collagens: diverse molecular bridges in extracellular matrices. Trends Biochem Sci 1991; 16: 191-194 [179] Simmons EDJr, Guntupalli M, Kowalski JM, Braun F, Seidel T. Familial predisposition for degenerative disc disease: a case-control study. Spine 1996; 21: 1527-1529 [180] Smedley J, Egger P, Cooper C, Coggon D. Prospective cohort study of predictors of incident low back pain in nurses. Br Med J 1997; 314: 1225-1228 [181] Smedley J, Inskip H, Cooper C, Coggon D. Natural history of low back pain. A longitudinal study in nurses. Spine 1998; 23: 2422-2426 [182] Smith D, McMurray N, Disler P. Early intervention for acute back injury: can we nally develop an evidence-based approach? Clin Rehabil 2002; 16: 1-11 [183] Spengler JM, Bigos SJ, Martin NA, Zeh J, Fisher L, Nachemson A. Back injuries in industry: a retrospective study. Spine 1986; 11: 241-245 [184] Stevenson JM, Weber CL, Smith JT, Dumas GA, Albert WJ. A longitudinal study of the development of low back pain in an industrial population. Spine 2001; 26: 1370-1377 [185] Stroebel RJ, Ginsburg WW, McLeod RA. Sacral insufficiency fractures: an often unsuspected cause of low back pain. J Rheumatol 1991; 18: 177-179 [186] Suzuki H, Endo S. A quantitative study of trunk muscle strength and fatigability in low back pain syndrome. Spine 1983; 8: 69-74 [187] Tan V, Cheatle MD, Mackin S, Moberg PJ, Esterhai JL. Goal setting as a predictor of return to work in a population of chronic musculoskeletal pain patients. Int J Neurosci 1997; 92: 161-170 [188] Tertti MO, Salminen JJ, Paajanen HE, Terho PH, Kormano MJ. Low back pain and disk degeneration in children: a case-control MR imaging study. Radiology 1991; 180: 503-507

Lumbalgias
[189] Thomas E, Silman AJ, Croft PR, Papageorgiou AC, Jayson MI, MacFarlane GJ. Predicting who develops chronic low back pain in primary care: a prospective study. Br Med J 1999; 318: 1662-1667 [190] Thorbjornsson CO, Alfredsson L, Fredriksson K, Koster M, Michelsen H, Vingard E et al. Psychosocial and physical risk factors associated with low back pain: a 24-year follow-up among women and men in a broad range of occupations. Occup Environ Med 1998; 55: 84-90 [191] Valat JP, Goupille P, Rozenberg S, Urbinelli R, Allaert F. Spine group of the Societe Francaise. Acute low back pain: predictive index of chronicity from a cohort of 2487 subjects. Spine Group of the Societe Francaise de Rhumatologie. Joint Bone Spine 2000; 67: 456-461 [192] Vanvelcenaher J, Voisin P, Struk P, Divay E, Goethals M, Aernoudts E et al. Programme de restauration fonctionnelle du rachis (RFR) dans le cadre des lombalgies chroniques. Nouvelle approche thrapeutique (2e partie : traitement, rsultats, discussion). Ann Radapt Md Phys 1994; 37: 317-321 [193] Varlotta GP, Brown MD, Kelsey JL, Golden AL. Familial predisposition for herniation of a lumbar disc in patients who are less than twenty-one years old. J Bone Joint Surg [Am] 1991; 73: 124-128 [194] Versloot JM, Rozeman A, Van Son M, Van Akkerveeken PF. The cost effectiveness of back school program in industry. A longitudinal controlled eld study. Spine 1992; 17: 22-27 [195] Videman T, Leppavuori J, Kaprio J, Battie MC, Gibbons LE, Peltonen L et al. Intragenic polymorphims of the vitamin D receptor gene associated with intervertebral disc degeneration. Spine 1998; 23: 2477-2485 [196] Videman T. The epidemiology and economy of occupational low back pain in Finland. Spine 1991; 16 suppl: S675 [197] Videman T, Nurminen M, Tromp JD. Lumbar spinal pathology in cadaveric material in relation to history of back pain, occupation and physical loading. Spine 1990; 15: 728-740 [198] Vignon E, Vial B, Mathieu P, Bazin T, Vignon G. Mesure des variations avec le temps de lpaisseur des disques lombaires chez les lombalgiques. Rev Rhum Mal Ostoartic 1989; 56: 369-374 [199] Vingard E, Alfredsson L, Hagberg M, Kilbom A, Theorell T, Waldenstrom M et al. To what extent do current and past physical and psychosocial occupational factors explain care-seeking for low back pain in a working population? Results from the Musculoskeletal Intervention CenterNorrtalje Study. Spine 2000; 25: 493-500 [200] Voaklander DC, Beaulne AP, Lessard RA. Factors related to outcome following a work hardening program. J Occup Rehabil 1995; 5: 71-85

E 14-549
[201] Volinn E, Van Koevering D, Loeser JD. Back sprain in industry. The role of socioeconomic factors in chronicity. Spine 1991; 16: 542-548 [202] Waddell G, Burton AK. Occupational health guidelines for the management of low back pain at work: evidence review. Occup Med 2001; 51: 124-135 [203] Waddell G, Newton M, Henderson I, Somerville D, Main C. A Fear-Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) and the role of fearavoidance belief in chronic low back pain and disability. Pain 1993; 52: 157-168 [204] Waddell G. A new clinical model for the treatment of low back pain. Spine 1987; 12: 632-644 [205] Waddell G. Simple low back pain: rest or active exercice? Ann Rheum Dis 1993; 52: 317-319 [206] Walsh K, Coggon D. Reproductibility of histories of low back pain obtained by self-administered questionnaire. Spine 1991; 16: 1075-1077 [207] Ward NG. Tricyclic antidepressants for chronic low back pain: mechanisms of action and predictors of response. Spine 1986; 11: 661-665 [208] Watanabe H, Nakata K, Kimata K, Nakanishi I, Yamada Y. Dwarsm and age-associated spinal degeneration of heterozygote cmd mice defective in aggrecan. Proc Natl Acad Sci USA 1997; 94: 6943-6947 [209] Weinstein SC. Idiopathic scoliosis. Natural history. Spine 1986; 11: 780-783 [210] White AA, McBride ME, Wiltse LL, Supiter JB. The management of patients with back pain and idiopathic vertebral sclerosis. Spine 1986; 11: 607-616 [211] Wickstrom GJ, Pentti J. Occupational factors affecting sick leave attributed to low-back pain. Scand J Work Environ Health 1998; 24: 145-152 [212] Wiesel SW, Cuckler JM, Deluca F, Jones F, Zeide MS, Rothman RH. Acute low back pain: an objective analysis of conservative therapy. Spine 1980; 5: 324-330 [213] Wiesel SW, Feffer HL, Rothman RH. Industrial low back pain: a prospective evaluation of a standardized diagnostic and treatment protocol. Spine 1984; 9: 199-203 [214] Williams RA, Pruitt SD, Doctor JN, Epping-Jordan JE, Wahlgren DR, Grant I et al. The contribution of job satisfaction to the transition from acute to chronic low back pain. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 366-374 [215] Yoo K, Origitano TC. Familial cervical spondylosis: case report. J Neurosurg 1998; 89: 139-141 [216] Zamani MH, MacEwen GD. Herniation of the lumbar disc in children and adolescents. J Pediatr Orthop 1982; 2: 528-533 [217] Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 367-370

17