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SERIES

Estabilizacin posresucitacin y transporte

J. Lpez-Herce Cida, A. Carrillo lvareza y C. Calvo Macasb
aSeccin

de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. bServicio de Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Materno-Infantil de Mlaga. Espaa.

La reanimacin cardiopulmonar no termina con el restablecimiento de la circulacin espontnea, sino que debe continuar hasta que se instauren todas las medidas que permitan el mantenimiento de las funciones orgnicas. El objetivo inicial del tratamiento hemodinmico es conseguir una presin arterial normal para su edad, mediante la administracin de lquidos y/o frmacos vasoactivos. El objetivo del tratamiento respiratorio es conseguir una normoventilacin y normooxigenacin con el menor riesgo posible de dao pulmonar, evitando tanto la hiperoxia e hiperventilacin como la hipoxia e hipercapnia. El objetivo del tratamiento neurolgico es reducir el dao cerebral secundario, evitando la hipertensin e hipotensin, manteniendo una normoventilacin y normooxigenacin, controlando la hiperglucemia y la agitacin, y tratando precozmente las crisis convulsivas. Aunque no existen estudios en nios, trabajos en adultos han encontrado que la hipotermia moderada precoz disminuye el dao cerebral secundario a parada cardiorrespiratoria sin aumentar las complicaciones. Tras la recuperacin de la parada cardiorrespiratoria es preciso valorar la necesidad de analgesia y/o sedacin. En el proceso de traslado a la unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP) hay que realizar los siguientes pasos: estabilizar al paciente; buscar e inmovilizar fracturas y heridas externas; asegurar la va area y las vas venosas; valorar la necesidad y posibilidad de sondaje nasogstrico y vesical y extraccin de analtica; contactar con la UCIP e informar de las caractersticas del paciente; elegir un vehculo de traslado adecuado segn las caractersticas del paciente y la distancia; revisar el material peditrico y la medicacin del traslado antes de iniciar el traslado; realizar el traslado por personal experimentado y mantener una estrecha vigilancia y monitorizacin durante el traslado.

POST-RESUSCITATION STABILIZATION AND TRANSPORTATION

Cardiopulmonary resuscitation does not end with restoration of spontaneous circulation; rather, it must be continued with the application of all the measures that allow organ function to be maintained. The initial goal of hemodynamic treatment is to achieve normal blood pressure for the patients age by means of fluids and/or vasoactive drugs. The aim of respiratory treatment is to normalize ventilation and oxygenation without causing further lung injury, avoiding hyperoxia and hyperventilation as well as hypoxia and hypercapnia. Neurological stabilization aims to reduce secondary brain damage, by avoiding hypertension and hypotension, maintaining normal ventilation and oxygenation, and treating hyperglycemia, agitation and seizures. Although no specific studies in children are available, data from adults have shown that early moderate hypothermia attenuates brain damage secondary to cardiorespiratory arrest, without increasing complications. After the arrest, the need for analgesia and/or sedation must be considered. The process of transportation to the pediatric intensive care unit (PICU) requires the following steps: stablizing the patient, checking for and stabilizing fractures and external wounds, ensuring a stable aiway and intravenous lines, assessing the need for nasogatric and bladder tubes, taking blood samples for analyses, contacting the PICU and informing the staff about the childs condition, choosing the optimal vehicle for transportation according to the childs condition and the distance, checking pediatric equipment and medications, selecting experienced staff and, finally, maintaining close surveillance and monitoring during transportation.

Palabras clave:
Estabilizacin posreanimacin. Reanimacin cardiopulmonar y cerebral. Estabilizacin hemodinmica. Estabilizacin respiratoria. Proteccin cerebral. Hipotermia. Sedacin. Transporte.

Key words:
Post-resuscitation stabilization. Cardiopulmonary and cerebral resuscitation. Hemodynamic stabilization. Respiratory stabilisation. Brain protection. Hypothermia. Sedation. Transportation.

Correspondencia: Dr. J. Lpez-Herce Cid. Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Dr. Castelo, 47. 28009 Madrid. Espaa. Correo electrnico: pielvi@ya.com Recibido en abril de 2006. Aceptado para su publicacin en junio de 2006.

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INTRODUCCIN
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) no termina con el restablecimiento de la circulacin espontnea, sino que debe continuar hasta que se instauren todas las medidas que permitan el mantenimiento de las funciones orgnicas. De los pacientes que sufren una parada cardiorrespiratoria (PCR) y logran recuperar la circulacin espontnea un porcentaje importante fallecen posteriormente, el 50 a 60 % por fallo hemodinmico y el 40 a 50 % por muerte cerebral. Un pequeo porcentaje sobrevive con secuelas graves, fundamentalmente neurolgicas. En una PCR se produce una situacin de hipoxia e isquemia que afecta a todos los rganos, los ms importantes estn recogidos en la tabla 1. La intensidad del dao depende de la duracin de la parada, de la eficacia de la reanimacin, y del tiempo que se tarde en conseguir una circulacin espontnea adecuada. El objetivo del tratamiento posresucitacin es mantener al organismo en las mejores condiciones para evitar que aparezcan lesiones orgnicas secundarias que aumenten la mortalidad y las secuelas1-3.

TABLA 1. Fallo multiorgnico posparada cardiorrespiratoria

Encefalopata hipxico-isqumica Dao isqumico miocrdico Enfermedad pulmonar hipxica Insuficiencia renal aguda Coagulopata de consumo Hepatitis isqumica Lesin aguda de la mucosa gastroduodenal

ESTABILIZACIN
Aunque la estabilizacin posresucitacin puede incluir todos los tratamientos y tcnicas de cuidados intensivos peditricos, en este captulo slo nos referiremos a las medidas iniciales fundamentales de estabilizacin posresucitacin y a las recomendaciones generales de manejo del nio durante su traslado a una unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP).

Estabilizacin hemodinmica
Valoracin y monitorizacin hemodinmica Durante la RCP la valoracin hemodinmica fundamental es la presencia o ausencia del pulso arterial central y el ritmo electrocardiogrfico. Tras la recuperacin del pulso arterial central se debe completar esta valoracin analizando otros parmetros que informan indirectamente del gasto cardaco y la perfusin tisular1-3.

racin de una PCR porque pueden inducir depresin miocrdica y provocar una nueva PCR. Presin arterial (PA): aunque se afecta tardamente en situaciones de bajo gasto, la valoracin de la PA es un buen indicador de la perfusin orgnica, fcil de obtener y de interpretar. La PA hay que tomarla al menos cada 5 min hasta que se mantenga estable y cada 15 min posteriormente. Presin venosa central (PVC): ayuda a valorar indirectamente la volemia del paciente y el grado de insuficiencia cardaca derecha. La canalizacin venosa central no es una prioridad durante la RCP inicial. Tras la recuperacin de la PCR es recomendable canalizar una segunda va venosa y hay que valorar si es necesario canalizar una va venosa central dependiendo de la situacin clnica del paciente, del lugar donde se realice la RCP y de la experiencia del reanimador en la canalizacin venosa central. Tambin se deben valorar otros parmetros clnicos (diuresis, perfusin perifrica, temperatura) que son signos indirectos del gasto cardaco.
Objetivos El objetivo inicial del tratamiento hemodinmico es conseguir una presin arterial sistlica (PAS) normal para su edad. Se considera normal una PAS > 70-80 mmHg en menores de 2 aos y de 80 mmHg + (2 edad en aos) en nios mayores de esa edad. Tambin se debe intentar conseguir una adecuada perfusin perifrica con relleno capilar menor de 2 s y una diuresis normal (> 1 ml/kg/h). Tratamiento hemodinmico El tratamiento hemodinmico inicial posresucitacin est basado en dos medidas, la expansin con lquidos, cristaloides y/o coloides y la administracin de frmacos inotrpicos y vasopresores. Lquidos Los lquidos que hay que utilizar en la fase de estabilizacin posresucitacin pueden ser cristaloides (suero salino fisiolgico, Ringer), coloides sintticos (dextranos, gelatinas, polmeros) o productos plasmticos (albmina, plasma). Aunque los coloides consiguen una expansin plasmtica

Electrocardiograma (ECG) y frecuencia cardaca (FC): tras la recuperacin de la circulacin espontnea hay que mantener una monitorizacin electrocardiogrfica continua, ya que existe un riesgo elevado de arritmias posreanimacin. La presencia de taquicardia sinusal tras la recuperacin de la circulacin espontnea es un hallazgo frecuente en el lactante y no indica necesariamente mal pronstico ni hipovolemia. Puede ser secundario a los frmacos inotrpicos administrados y a la liberacin de catecolaminas endgenas y no necesita inicialmente tratamiento. Hay que tener mucho cuidado con la utilizacin de frmacos inotrpicos negativos ( -bloqueantes, antiarrtmicos) en los momentos posteriores a la recupe-

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inicial ms eficaz, no se ha demostrado que la supervivencia sea mayor que con los cristaloides4. Otros trabajos han encontrado que las soluciones de suero salino hipertnico mezcladas con dextrano podran ser ms eficaces5. El volumen que hay que administrar es de 10-20 ml/kg en 5 a 60 min segn la PA y el grado de hipovolemia. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que en los pacientes con shock hemorrgico no controlado la expansin masiva en el intento de mantener una PA normal puede perpetuar la hemorragia y aumentar la mortalidad6. Si existe hemorragia aguda con repercusin hemodinmica importante se transfundir concentrado de hemates de sangre cruzada, o grupo O negativo o isogrupo si no es posible esperar a las pruebas cruzadas. Hay que tener en cuenta que la mayora de los pacientes no tienen repercusin hemodinmica con hemoglobina (Hb) > 10 g/dl y que las transfusiones masivas pueden producir coagulopata de consumo y perpetuar la hemorragia. Por ello, es necesario transfundir 10-20 ml/kg de plasma y una unidad de plaquetas por cada 10 kg de peso, cada 5-10 U (30 a 50 ml/kg), de concentrado de hemates administradas. En caso de sangrado intenso que no cede con la transfusin de plasma y plaquetas puede administrarse factor VII activado 90 g/kg.
Frmacos Aunque existen muchos frmacos inotrpicos y vasopresores los ms tiles en la estabilizacin inicial posresucitacin en el nio son la dopamina y la adrenalina.

Preparacin y administracin: ambos frmacos deben ser administrados en perfusin continua mediante una

bomba de infusin volumtrica. Se pueden diluir en sueros glucosados o salinos, pero no en soluciones alcalinas. Existen muchas frmulas para calcular la preparacin de la dilucin. Lo importante en situaciones de emergencia es familiarizarse con una frmula para evitar errores en la preparacin y el manejo. Las tablas 2 y 3 recogen las frmulas recomendadas para bombas de jeringa de 50 ml (si se usan sueros de 100 ml slo hay que multiplicar la dosis por 2 y en sueros de 500 ml por 10). Estas preparaciones tienen la ventaja de su fcil memorizacin, y sencillez de preparacin y uso, ya que 1 ml/h corresponde a 1 g/kg/min de dopamina y 0,1 g/kg/min de adrenalina y no hay que hacer clculos adicionales para aumentar o disminuir la dosis. Su desventaja es el alto volumen de lquido administrado en lactantes (dopamina a 10 g/ kg/min = 10 ml/h = 240 ml/da supone la mitad de las necesidades de lquidos para un nio de 4,8 kg) por lo que deben usarse slo para la estabilizacin inmediata y el transporte. La dopamina tiene efectos diferentes segn la dosis utilizada (tabla 2). En la estabilizacin posresucitacin se suele iniciar a dosis de 5 g/kg/min y se aumenta de 3 a 5 g/kg/min hasta conseguir normalizar la PA. La adrenalina se utilizar en los casos de hipotensin grave o cuando no se recupera la PA con dosis de dopamina de 20 g/kg/min. La dosis inicial es de 0,1-0,2 g/kg/min que se aumenta de 0,1 en 0,1 g/kg/min hasta conseguir normalizar la PA. Otros frmacos inotrpicos y/o vasodilatadores (noradrenalina, dobutamina, milrinona, nitroprusiato) no aportan ninguna ventaja en la estabilizacin inicial en el nio, aunque pueden estar indicados en fases posteriores.

TABLA 2. Dosificacin de dopamina

1-3 g/kg/min. Inotrpico leve. Vasodilatador esplcnico 3-10 g/kg/min. Inotrpico > 10 g/kg/min. Inotrpico y vasoconstrictor Aumentos de 3 a 5 g/kg/min Preparacin: 3 mg peso del nio en kg = mg de dopamina a diluir en 50 ml de suero 1 ml = 1 g/kg/min

Estabilizacin respiratoria
Valoracin y monitorizacin respiratoria Control clnico: se debe realizar una valoracin clnica frecuente de la expansin torcica, la coloracin central y la auscultacin de ambos hemitrax para descartar complicaciones que pueden ocurrir durante y tras la reanimacin; las ms frecuentes son:

TABLA 3. Dosificacin de adrenalina

0,1-2 g/kg/min. Inotrpico > 0,3 g/kg/min. Inotrpico y vasoconstrictor Aumentos de 0,1 en 0,1 g/kg/min Preparacin: 0,3 mg peso del nio en kg = mg de adrenalina a diluir en 50 ml de suero 1 ml = 0,1 g/kg/min

Acumulacin de secreciones: produce hipoventilacin en ambos hemitrax e hipoxemia. Intubacin selectiva en bronquio derecho: se manifiesta por hipoventilacin del hemitrax izquierdo y lbulo superior derecho, hipoxemia y riesgo de neumotrax derecho. Extubacin: existe hipoventilacin en ambos hemitrax, hipoxemia y distensin abdominal. Neumotrax: puede ser debido a la patologa causante de la parada cardiorrespiratoria, a intubacin en bronquio derecho o a ventilacin con presiones elevadas. El nio presentar hipoventilacin en un hemitrax, hipoxemia, bradicardia e hipotensin.

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Monitorizacin: se debe monitorizar de forma continua la saturacin transcutnea de Hb, y si es posible la PCO2 espirada. Si es posible se debe realizar una gasometra para valorar la oxigenacin, ventilacin y equilibrio cido-base, y una radiografa de trax para descartar patologa pulmonar y comprobar la posicin del tubo endotraqueal.
Objetivos El objetivo del tratamiento respiratorio es conseguir una normoventilacin y normooxigenacin con el menor riesgo posible de dao pulmonar, evitando tanto la hiperoxia e hiperventilacin como la hipoxia e hipercapnia. Es importante mantener la saturacin de Hb (SatHb) > 90 %, idealmente entre 95 y 99 %, una PaO2 entre 70 y 100 mmHg y una PaCO2 entre 35 y 40 mmHg. Tratamiento Aunque el paciente recupere la respiracin espontnea, en principio no se le debe extubar hasta que no ingrese en una UCIP. Nunca se debe plantear la extubacin del paciente antes de un traslado. La ventilacin puede ser manual o mecnica, si existe un respirador adecuado para la edad del paciente. No se deben utilizar los respiradores de adulto para lactantes y nios pequeos, ya que existe un elevado riesgo de hipoventilacin e hiperventilacin y barotrauma. Los parmetros iniciales de ventilacin mecnica en el nio fuera del perodo neonatal estn resumidos en la tabla 4. El inicio de la ventilacin mecnica no indica que pueda disminuirse la vigilancia y monitorizacin del paciente. Tras 10-20 min de ventilacin mecnica debe realizarse una nueva gasometra, para ajustar los parmetros del respirador.

TABLA 4. Parmetros iniciales de ventilacin mecnica

1. Volumen corriente: 7-10 ml/kg (ventilacin por volumen) Pico de presin 20-25 (ventilacin por presin) 2. Frecuencia respiratoria (segn la edad) 1-6 meses: 30-40 resp./min. 6 meses-2 aos: 25-30 resp./min. 2-5 aos: 20-25 resp./min. 5-10 aos: 15-20 resp./min. > 10 aos: 15 resp./min. 3. I/E: 1/2 (En modalidad de volumen: 25 % de T inspiratorio y 10 % de T de pausa) 4. PEEP: 2-5 cmH2O 5. Alarma de presin: 35-40 cmH2O, salvo en patologa pulmonar grave 6. FiO2: inicialmente 1 (despus segn la gasometra y saturacin intentar FiO2 < 0,6)
T: tiempo.

teniendo una normoventilacin y normooxigenacin, controlando la hiperglucemia y la agitacin, y tratando precozmente las crisis convulsivas.
Tratamiento Ningn frmaco (barbitricos, corticoides, bloqueantes del calcio, etc.) ha demostrado ser capaz de prevenir o disminuir el dao cerebral posparada. Siempre que sea posible, deben evitarse los frmacos que puedan alterar la valoracin neurolgica. No debe realizarse tratamiento profilctico de la hipertensin intracraneal. La hiperventilacin puede producir isquemia cerebral aumentando el dao cerebral posparada, y el manitol producir hipertensin intracraneal de rebote. Slo se debe realizar hiperventilacin y administracin de manitol 0,25-0,5 g/kg si existen signos de hipertensin intracraneal o enclavamiento (hipertensin, bradicardia, anisocoria). Hipotermia. Varios estudios en adultos8,9 han encontrado que la hipotermia moderada (32-34 C) durante 12 a 24 h, local (cerebral) o sistmica, disminuye el dao cerebral secundario a PCR sin aumentar las complicaciones. Tambin en neonatos se ha encontrado una mejora del estado neurolgico10. Aunque todava no existen suficientes evidencias y no hay estudios clnicos que hayan valorado en su eficacia en nios, en el momento actual, se puede realizar una hipotermia moderada inicindose precozmente tras la recuperacin de PCR y mantenindose durante 12 a 24 h11. Los nios que presenten hipotermia tras la recuperacin de la circulacin espontnea no deben ser calentados si tienen una temperatura mayor de 32 C. La hipotermia debe inducirse rpidamente y puede conseguirse con aplicacin de fro local en el crneo o con medidas sistmicas (lavado gstrico con suero fro, mantas de hipotermia o infusin de sueros intravenosos fros). Durante la hipotermia debe controlarse la necesidad de sedacin profunda y relajacin para evitar la aparicin de temblores, y realizar controles peridicos de glucemia, electrlitos y coagula-

Estabilizacin neurolgica
El cerebro es uno de los rganos ms sensibles, y puede daarse gravemente tanto por la causa que produce la PCR (traumatismo craneal, hemorragia), como por la isquemia e hipoxia que ocurren durante la PCR y la RCP. Pero el dao cerebral puede aumentar en la fase de estabilizacin posresucitacin, por alteraciones del flujo sanguneo cerebral (isquemia-hiperemia) del aporte de oxgeno (hipoxia-hiperoxia), y del metabolismo cerebral (hipertermia, convulsiones, hiperglucemia) 7.
Valoracin Tras la resucitacin es necesario realizar una rpida exploracin neurolgica valorando fundamentalmente el estado de consciencia, las pupilas, la reactividad (escala de Glasgow), y la presencia de signos de focalidad y de hipertensin intracraneal. Esta valoracin se debe realizar peridicamente, al menos cada hora en las primeras 24 h. Objetivo El objetivo del tratamiento es reducir el dao cerebral secundario, evitando la hipertensin e hipotensin, man-

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cin. La hipotermia prolongada tambin aumenta el riesgo de infeccin11-13. El recalentamiento debe ser progresivo a un ritmo de 0,25 a 0,5 C/h en no menos de 8 h11-13. La fiebre es un hallazgo frecuente tras la RCP y se asocia a un mal pronstico14. Por ello debe realizarse tratamiento inmediato con frmacos y medidas fsicas11.

ANALGESIA Y SEDACIN
Tras la recuperacin de la parada cardiorrespiratoria es preciso valorar la necesidad de analgesia y/o sedacin, recordando una serie de recomendaciones esenciales: La sedacin no es necesaria en nios en coma profundo. La intubacin en un nio con insuficiencia respiratoria debe realizarse siempre previa sedacin (tabla 5). Nunca se debe intubar a la fuerza por miedo a no poder intubar una vez sedado y relajado el paciente. La intubacin sin sedacin dificulta las maniobras, aumenta el riesgo de traumatismo de la va area y las posibilidades de fracaso de la misma y sobre todo produce dolor y angustia al nio. nicamente la intubacin en situacin de PCR no requiere sedacin. No mantener o trasladar al nio intubado y agitado. La presencia de un tubo en la va area y la ventilacin mecnica pueden producir agitacin al nio. La desadaptacin puede aumentar el riesgo de extubacin y dao de la va area y el pulmn. Es por tanto necesario utilizar sedacin si el paciente no tolera la ventilacin mecnica. En algunas ocasiones hay que asociar tambin relajantes musculares, cuando la sedacin no es suficiente para adaptar al nio a la ventilacin mecnica, o existe el riesgo de dao pulmonar o de extubacin. No se debe administrar nunca un relajante muscular sin administracin previa de un sedante, ya que puede producir una sensacin externa de sedacin adecuada pero el nio puede sentir una tremenda angustia al estar despierto sin poder abrir los ojos ni moverse. No mantener o trasladar al nio con dolor. No tratar el dolor no tiene justificacin en ninguna circunstancia. Si el nio ha sufrido un accidente y est agitado se debe suponer que tiene dolor e iniciar precozmente el tratamiento. No se debe evitar la analgesia por miedo a producir una alteracin en el nivel de consciencia o disminucin de la presin arterial. Hay que prever estos efectos secundarios para tratarlos inmediatamente. Algunos frmacos sedan o duermen al paciente pero no eliminan el dolor. Si se sospecha que el paciente puede sufrir dolor hay que utilizar frmacos que tengan propiedades analgsicas y sedantes o asociar un sedante y un analgsico. Aunque existen mltiples frmacos analgsicos, sedantes y relajantes musculares es mejor conocer pocos frmacos y dominar bien sus indicaciones, dosificacin, ventajas y efectos secundarios (tabla 6). Se debe empezar con las dosis inferiores e ir subiendo hasta conseguir un adecuado control del dolor y/o la agitacin. Aunque algunos frmacos sedantes y relajantes musculares se utilizan en perfusin continua en cuidados intensivos, para la estabilizacin inicial y el traslado es ms sencilla la utilizacin en bolo intravenoso lento, lo que permite usar slo bombas de infusin para la administracin de frmacos vasoactivos.

Estabilizacin de otros rganos

Rin Valoracin: se debe valorar la diuresis mediante sondaje vesical y realizar analtica bsica de funcin renal (urea y creatinina en sangre) y sedimento urinario. Tratamiento: el tratamiento consiste en asegurar una buena volemia (valorar expansin) y mantener una presin arterial normal. Slo se deben administrar diurticos (furosemida 0,2-2 mg/kg) si presenta oligoanuria tras asegurar que la volemia ha sido reexpandida. Se puede utilizar dopamina en dosis bajas (1-3 g/kg/min) como vasodilatador renal, aunque su efecto no parece ser clnicamente muy importante15. Hgado y rganos gastrointestinales Los rganos mesentricos, estmago, intestino e hgado, se afectan precozmente en la PCR y son los ltimos en normalizarse tras la recuperacin de la circulacin espontnea. Adems, la alteracin de la barrera intestinal puede ser el mecanismo de inicio o mantenimiento de la insuficiencia multiorgnica. Tratamiento: debe centrarse en el mantenimiento de la PA y administracin de frmacos de proteccin gstrica (bloqueantes H2 ranitidina 1,5 mg/kg/6 h intravenosa o sucralfato por sonda nasogstrica 1 g/kg/6 h en > 10 kg y 0,5 g/6 h en < 10 kg)16.
TABLA 5. Frmacos para la intubacin endotraqueal
Pauta clsica 1. Atropina: 0,01-0,02 mg/kg (mnimo 0,1 mg-mximo 1 mg) 2. Tiopental: 3-5 mg/kg 3. Succinilcolina: 1-2 mg/kg Casos especiales Sedantes Hipovolemia: benzodiazepinas (midazolam o diazepam): 0,3 mg/kg o propofol: 2-3 mg/kg Status asmtico: ketamina: 1-2 mg/kg Hipotensin y/o depresin miocrdica: etomidato: 0,3 mg/kg o ketamina: 1-2 mg/kg Relajantes musculares Rocuronio: 1 mg /kg o vecuronio: 0,1 mg/kg Indicaciones: Hiperpotasemia Politraumatismo Quemaduras Lesin del globo ocular Hipertensin intracraneal Dficit de colinesterasa

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TABLA 6. Dosificacin de frmacos analgsicos, sedantes y relajantes musculares

Frmaco Tipo Dosis Ventajas Efectos 2.

Morfina Fentanilo Ketamina Metamizol

Analgsico y sedante Analgsico y sedante Analgsico y sedante Analgsico

0,1 mg/kg i.v., i.m, s.c. 2-5 g/kg i.v., i.m. 1-2 mg/kg i.v., i.m. 0,1 ml/kg (40 mg/kg) i.v. o i.m. 0,1-0,3 mg/kg i.v., i.m., i.t. 0,1-0,3 mg/kg i.v., i.m., i.t. 0,5-3 mg/kg/i.v. 0,1 mg/kg/i.v.

Muy potente Ms potente que morfina y produce menos hipotensin Escasa depresin respiratoria Broncodilatador Analgsico intermedio No deprime la conciencia Efecto rpido y corto Mayor duracin que midazolam Efecto rpido y corto Escaso efecto hemodinmico

Hipotensin Depresin respiratoria Hipotensin Depresin respiratoria Agitacin Puede aumentar la presin intracraneal Hipotensin

Midazolam Diazepam Propofol Vecuronio

Hipntico Hipntico Hipntico Relajante muscular

Depresin respiratoria Depresin respiratoria Depresin respiratoria Irritante por va perifrica

i.v.: intravenosa; i.m.: intramuscular; i.t.: intratraqueal.

TRANSPORTE
Tras la resucitacin cardiopulmonar inicial hay que realizar el traslado a una UCIP. Antes y durante el traslado hay que realizar las siguientes medidas17-20. 1. Estabilizar al paciente. En general un nio no debe trasladarse en situacin de PCR (hay que continuar la reanimacin en el sitio de la parada hasta que el nio recupere la circulacin espontnea). Antes de realizar el traslado deben iniciarse las medidas de estabilizacin (hemodinmicas, respiratorias, neurolgicas, etc.) antes sealadas. Un traslado precipitado puede condicionar un nuevo episodio de PCR que puede ser irreversible. Si el paciente respira espontneamente hay que asegurarse que la ventilacin y oxigenacin son adecuadas y no presenta apneas. Si existe insuficiencia respiratoria importante es mejor realizar la intubacin antes de iniciar el traslado. 2. Bsqueda e inmovilizacin de fracturas y heridas externas que pueden empeorar al movilizar al paciente o producir desestabilizacin durante el traslado. Colocar los sistemas de fijacin para evitar la movilizacin durante el traslado (collarn cervical, frulas, etc.). 3. Asegurar la va area: fijar lo mejor posible el tubo endotraqueal. Comprobar mediante auscultacin y si es posible con radiografa de trax que su posicin es correcta. Aspirar previamente a iniciar el traslado. A pesar de su fijacin no se debe soltar el tubo endotraqueal durante el traslado, porque existe un elevado riesgo de extubacin o intubacin en el bronquio derecho. 4. Asegurar las vas venosas para evitar su extravasacin durante el traslado.

TABLA 7. Exploraciones complementarias iniciales

Gasometra Inograma (sodio, potasio, cloro, calcio) y glucemia. Lctico (recomendable) Hemograma Funcin renal: urea, creatinina y sedimento de orina Funcin heptica: AST, ALT Coagulacin: actividad protrombina, tiempo de cefalina, fibringeno Pruebas cruzadas Radiografa trax Otras radiografas (crneo, cervicales, pelvis, extremidades) si traumatismo
AST: aspartato transaminasa; ALT: alanino aminotransferasa.

5. Valorar la necesidad (segn la cercana de la UCIP a la que se traslada) de realizar sondaje nasogstrico, para evitar la aspiracin de un posible vmito y sondaje vesical para medir la diuresis. 6. Extraccin de analtica: las exploraciones iniciales ayudan a valorar la repercusin de la PCR sobre distintos rganos y sistemas (funcin renal y heptica), indican la eficacia de la ventilacin (gasometra), pueden orientar sobre las causas de la parada, y servirn para diagnosticar alteraciones metablicas (acidosis grave, hiperpotasemia, hipoglucemia, etc.), hematolgicas (anemia, coagulopata), respiratorias (neumotrax, hemotrax, desplazamiento del tubo endotraqueal) que requieren tratamiento inmediato. Las exploraciones complementarias iniciales vienen recogidas en la tabla 7. 7. Contactar con la UCIP: siempre que sea posible es importante, antes de iniciar el traslado, contactar con la UCIP que va a recibir al paciente, asegurarse que puede recibirle, e informar de las caractersticas del mismo para que tengan preparadas todas las medidas que pueda requerir.

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8. Revisar el material peditrico y medicacin del traslado: antes de iniciar el traslado es esencial asegurarse de que se cuenta con material de RCP peditrica adecuado para el paciente y tener preparada la medicacin de reserva de RCP y sedacin. Tambin hay que revisar los monitores, respirador y bombas de infusin que vayan a utilizarse durante el traslado. En traslados prolongados es muy importante asegurarse que la duracin de las bateras es suficiente para llegar a la UCIP. El paciente peditrico pierde proporcionalmente ms calor que el adulto y la hipotermia puede desestabilizarle. Por eso, es necesario tener disponibles sistemas para mantener el calor (mantas, mantas trmicas, incubadoras). 9. Elegir el vehculo adecuado 17-20: se debe elegir el vehculo dependiendo del tipo y gravedad del paciente, el lugar donde se encuentre, las condiciones climticas, las posibilidades tcnicas y la distancia a la UCIP18. El vehculo debe contar con suficiente espacio para realizar las medidas de reanimacin, disponer de medios de sujecin de la camilla o incubadora, y de monitores y material de RCP peditrica. En general los traslados de cortas distancias se deben realizar por va terrestre en una unidad de vigilancia intensiva (UVI) mvil, reservando el transporte areo en helicptero, para distancias intermedias o condiciones adversas geogrficas o climticas, y el avin para largas distancias17-20. 10. Traslado por personal experimentado17-21: el traslado posresucitacin es un perodo de elevado riesgo y durante el mismo aparecen con frecuencia importantes problemas y complicaciones22. Los problemas ms frecuentes que ocurren durante el traslado estn recogidos en la tabla 8. Por ello, es esencial que el personal que realice el traslado (mnimo una enfermera y un mdico) tenga suficiente experiencia en resucitacin peditrica y conozca el medio y material de traslado. Si durante el traslado en UVI mvil ocurren problemas graves o se duda del estado del paciente es necesario parar el vehculo, explorar y reanimar si es preciso, ya que es imposible realizar una RCP avanzada con la ambulancia en marcha. 11. No suspender la vigilancia y el tratamiento durante el traslado: por los riesgos que se han comentado previamente, durante el traslado, hay que mantener una estricta vigi-

lancia del estado del paciente (ECG, FC, PA, SatHb y si es posible capnografa en el monitor, coloracin, auscultacin frecuente de ambos hemitrax, palpacin del pulso central), mantener continuamente sujeto el tubo endotraqueal y revisar peridicamente el funcionamiento de las vas venosas.

REGISTRO
Las medidas realizadas en la fase de estabilizacin y traslado del paciente deben ser anotadas y registradas para su evaluacin posterior. Recientemente se han publicado las recomendaciones estilo Utstein para el registro de los cuidados posresucitacin 23.

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TABLA 8. Problemas durante el transporte

Monitorizacin menos fiable: los movimientos y alteraciones del firme provocan artefactos en los monitores y pulsioxmetros Va area: riesgo de extubacin o intubacin en bronquio derecho con los movimientos. Obstruccin del tubo endotraqueal con sangre o secreciones Fallo en la administracin del oxgeno y en los sistemas de aspiracin Prdida de va venosa Inestabilizacin hemodinmica. Secundaria al movimiento, dolor, etc. Dolor y agitacin

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