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Editorial
Vol. 5, Nm. 2 Abril-Junio 2012 pp 40-45

Paracentesis en pediatra
Ivn Pedrero Olivares,* Tania Roco Garibay Huarte**

RESUMEN

En la actualidad una de las mayores demandas que nuestro pas exige a sus mdicos es un adecuado control de la realizacin de estudios diagns cos invasivos y su correcta interpretacin. Por lo que nos hemos dado a la tarea de realizar esta gua de sencillos pasos para la adecuada ejecucin de la paracentesis y su posterior evaluacin, clasicacin y manejo de la asci s en el paciente peditrico. Palabras clave: Paracentesis, pediatra, asci s.
ABSTRACT

At present mes, one of the greatest demands that our country has for its caregivers is the adequate control of invasive diagnosc studies and their correct interpretaon. Thats why we have taken on the task of making this easy following guide for the proper execuon of the paracentesis and its subsequent evaluaon, classicaon and management of ascis on the pediatric paent. Key words: Paracentesis, pediatrics, ascis.

INTRODUCCIN
La paracentesis con el anlisis de lquido asctico apropiado es uno de los mtodos diagns cos ms rpidos y precisos para diagnos car la causa de asci s. La paracentesis es segura y se realiza ru nariamente en pacientes hospitalizados y ambulatorios. Esta gua intenta orientar al clnico para el buen uso de este recurso diagns co y la adecuada valoracin del anlisis de lquido peritoneal en pacientes peditricos con asci s.

2. Evaluacin para una bsqueda de peritoni s espontnea en todo paciente con: Aumento de asci s. Dolor abdominal + ebre o encefalopa a inexplicable. 3. Evaluacin de todo paciente con asci s y sospecha de infeccin subclnica. 4. Tratamiento de asci s sintom ca.

CONTRAINDICACIONES
La coagulopa a contraindica la paracentesis slo en casos de brinlisis evidente o evidencia clnica de coagulacin intravascular diseminada. Los pacientes con brinlisis o CID no sangran seriamente por punciones a menos que se puncione un vaso sanguneo.

INDICACIONES

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1. Evaluacin de una asci s aguda.

* Pediatra Gastroenterlogo. Servicio de Pediatra. Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca (HRAEI). ** Jefa de Enseanza e Investigacin. HRAEI. Este artculo tambin puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/emis

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Se debe tener control de empos de coagulacin tales como: empo de protrombina, empo parcial de tromboplas na y relacin normalizada internacional (INR), as como conteo de plaquetas en biometra hem ca. Existen reportes en la literatura de complicaciones por sangrado del 0.19% con ndice de mortalidad menor a 0.1%.1 No hay contraindicacin para la realizacin del procedimiento aun con alteracin de los parmetros antes mencionados, aunque es recomendable realizarla con parmetros mnimos de plaquetas de 50,000 e INR de 2.2 En caso de ser necesaria una paracentesis terapu ca de urgencia, se puede realizar con previa transfusin de plasma fresco congelado y transfusin de plaquetas preparacentesis, transparacentesis y postparacentesis, segn se necesite en cada paciente.

EQUIPO
1. 2. 3. 4. 5. Guantes estriles. Isodine, jeringa estril. Gasas. Anestsico local (lidocana 1%, agujas). Agujas de paracentesis: a) Nmero 16, 18, 20, 22. b) Aguja espinal (#18,20), para pacientes obesos. 6. Tubos estriles. 7. Tubos para cul vo en caso de sospecha de infeccin.

PROCEDIMIENTO
PARACENTESIS DIAGNSTICA 1. Colocar al paciente en cama con la cabeza elevada de 45 a 90o para permi r que el lquido se acumule en el hemiabdomen inferior. 2. Iden car el punto de aspiracin en el anco, usualmente dos dedos ceflico y dos dedos medial de la espina iliaca anterosuperior. Una localizacin alterna va es a mitad de distancia entre la cicatriz umbilical y la snsis del pubis. Aunque la lnea media es avascular, la pared del cuadrante inferior izquierdo es ms delgada y usualmente se ob ene mayor candad de lquido. Se debe ser cuidadoso para evitar las cicatrices de la pared, ya que las asas intes nales pueden estar adheridas a la misma. El msculo recto abdominal debe evitarse, ya que la arteria epigstrica viaja junto con l (Figura 1). 3. Conrmar ma dez en el si o seleccionado. 4. Colocarse los guantes estriles. 5. Esterilizar con isodine. 6. Preparar mesa estril. 7. Inltrar piel de manera subcutnea con anestsico local. 8. Adaptar aguja 20 o 22 en una jeringa. Las jeringas espinales se u lizarn slo en caso de encontrarse gran panculo. 9. Insertar la aguja en cavidad peritoneal, usando la traccin Z, para minimizar la salida de lquido asc co en el procedimiento. Para crear la traccin Z, use una mano enguantada para mover la piel aproximadamente 2 cm en cualquier direccin, luego inserte la aguja de paracentesis, suelte la piel hasta entrar en el peritoneo. Cuando la aguja es removida la piel regresa a su posicin original y sella la fuga. No existen datos que apoyen la teora de la traccin Z; sin embargo, al u lizarla, la aguja es insertada directamente en el uido creando un canal indirecto que, al

PREPARACIN DEL PACIENTE

1. Explicar los riesgos, benecios y detalles del procedimiento al paciente y familiares. 2. Obtener consentimiento informado, porque a pesar de ser un procedimiento que puede realizarse a la cabecera del paciente, conlleva riesgos y puede generar complicaciones. 3. Vaciar la vejiga del paciente, ya que es ms frecuente la puncin vesical iatrgena en los casos en que la vejiga se encuentra llena.

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Figura 1. Sitios indicados para la puncin.

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Epidermis
Traccionar 2 cm

Peritoneo

Peritoneo

Epidermis

remocin de volmenes de hasta 118 mL/kg en una sesin),6 siempre y cuando se realice el procedimiento con monitorizacin con nua de signos vitales e infusin de albmina o coloides concomitantes al procedimiento: 1. Obtenga el equipo necesario, incluyendo una charola de paracentesis con un catter (7 pulgadas de longitud, con una aguja de 14 G x 2 pulgadas) y ml ples botellas de un litro al vaco. 2. Prepare al paciente como si se realizara una paracentesis diagns ca, seleccione el si o de puncin. Realice asepsia y an sepsia del si o elegido. Inltre la piel de tejido celular subcutneo con anestsico local. 3. Aplique un seguro de heparina intravenoso (1 UI/ kg) para estabilizar la infusin de albmina. Se describe en la literatura que se prefiere albmina sobre otras soluciones coloides (dextrn, pentalmidn) por el poder osmtico que posee, as como para minimizar los aumentos de la renina y la aldosterona y, por lo tanto, reducir al mximo la prdida de volumen intravascular.5-7 Una infusin de albmina al 20 o 25% en solucin fisiolgica a una dosis de 0.5-1 g/ kg es suficiente para mantener estable al paciente durante el procedimiento. 5 Sin embargo, si el volumen estimado a extraer sobrepasa los cinco litros, se debe incrementar la infusin a 6-8 g por cada 1,000 a 1,250 mL de lquido asctico que se extraiga. 6 La albmina se ha recomendado para la extraccin de ms de cinco litros en adultos; sin embargo, ningn estudio ha demostrado ventaja en la supervivencia de los pacientes que han recibido albmina. 4. Usando un catter de paracentesis unido a una jeringa de 10 mL, avance lentamente la aguja y el catter

Insercin de aguja con traccin de 2 cm

Retiro de aguja con desplazamiento de sello

Figura 2. Tcnica de traccin Z. Tomado de: Fisterrae; autora Natalia Ma Gmez Fernndez, Servizo Galego de Sade. A Corua, Espaa.

momento de su re ro, sella la salida de manera mecnica con las capas de la pared abdominal, evitando fugas. Sin la traccin Z, la lnea recta permite que haya fuga con mayor facilidad (Figura 2). 10. Avance la aguja con incrementos de 5 mm, con aspiracin gen l. Si no hay retorno de uido despus de varios intentos, u lice ultrasonogra a. 11. Cuando el uido est saliendo, estabilice la aguja para crear un buen ujo. Cuando se detenga el ujo, gire la aguja a 90 y reinserte con incrementos de 1 a 2 mm. 12. Para una paracentesis diagns ca debe obtenerse mnimo 25 mL, muestra suciente para: a) Cul vo: dos frascos de 5 mL cada uno. b) Citolgico 5 mL ( ncin de Gram). c) Patologa 5 mL (bsqueda de clulas neoplsicas). d) Citoqumico 5 mL (albmina). 13. Remueva la aguja y coloque tela adhesiva en el si o de la lesin. El paciente puede con nuar con sus ac vidades. 14. En caso de presentar fuga posterior al retiro de la aguja, puede detenerse con presin con nua auxiliada con parche adhesivo o colocando cianoacrilato en el si o de la misma.3 PARACENTESIS TERAPUTICA Es similar a la diagns ca, excepto que se usa una jeringa de 15-18 G, ya que se debe drenar mayor can dad de uido. En caso de que el paciente sea de nuevo ingreso y no se tenga diagns co, se deben recolectar los primeros 25 mL para la evaluacin diagns ca y el resto se remover, dependiendo de las necesidades del paciente. Remover ms de 50 mL/kg de lquido asc co se considera en pediatra una paracentesis de alto volumen,4 aunque se han reportado casos en pacientes cirr cos con remocin de volmenes de hasta seis litros.5 Remover todo el lquido asc co (paracentesis total) puede realizarse de manera segura (se enen reportes de

Cuadro I. Pruebas a realizar en ascitis. Recomendadas Conteo celular con diferencial Albmina Cultivo Tincin de Gram Glucosa Deshidrogenasa lctica Opcionales (dependiendo del cuadro clnico y apariencia del lquido) Amilasa Triglicridos Bilirrubina Tinciones para tuberculosis Citologa

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a travs de la cavidad peritoneal usando la tcnica de traccin Z. Aspire el uido intermitentemente hasta que logre un ujo con nuo. Una el catter a una bolsa de recoleccin mediante una llave de tres vas, un tubo de drenaje o una pared de succin con una cnula larga. Aspire el lquido calculado por kilogramo de peso (25 a 50 mL/kg), mximo 2 a 3 L, usando este aparato por 60 a 120 minutos.7 Re re el catter y coloque sutura absorbible o un vendaje en el si o de puncin. Se puede u lizar tambin un parche de presin o cianoacrilato. Enve las muestras de uido de cada frasco de paracentesis para realizar exmen citolgico y citoqumico y as descartar la presencia de peritoni s bacteriana.

pruebas son anormales, debe realizarse todo el abordaje de asci s. Si se sospecha de infeccin por la presencia de ebre, dolor abdominal o encefalopa a inexplicable, se debe hacer un cul vo bacteriano en sangre en la cama del enfermo y realizar conteo celular. Si existe sospecha de peritoni s bacteriana secundaria, se debe efectuar medicin de protenas totales, deshidrogenasa lc ca y glucosa. Se pueden realizar otros estudios como bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR), citologa, triglicridos y bilirrubina basados en la probabilidad de cada enfermedad. Los perles para dis ntas enfermedades con asci s aparecen en el cuadro II.

ASCITIS
Debe recordarse que la hepatopa a crnica es la causa ms frecuente de asci s en pediatra (44.1%), siendo las causas siopatolgicas aceptadas:9 Vasodilatacin arterial perifrica. Incremento del eje renina-angiotensina-aldosterona. Disminucin de presin onc ca. Aumento de ujo hepatfugo (hipertensin portal). Incremento de ujo linf co (cirrosis).

ANLISIS DEL FLUIDO

El anlisis del fluido aspirado ser determinado de acuerdo con cada paciente y su presentacin clnica. Si se sospecha de asci s cirr ca no complicada, el abordaje de laboratorio inicial debe incluir por lo menos un conteo de clulas de asci s y su diferencial, protenas totales y albmina (Cuadro I). Si los resultados de estas

Cuadro II. Perles de ascitis. Tipo de ascitis Ascitis de hipertensin portal Hallazgos tpicos del lquido asctico Fluido claro, color paja, neutrlos < 250 cel/mm3, gradiente de albmina suero/ascitis (SAAG) alto (por ejemplo: albmina srica - albmina de ascitis > 1.1 g/dL) Neutrlos > 250 cel/mm3 (1 PMN: 250 eritros); algunas variantes pueden tener tan pocas como 100 cel/mm3 Usualmente slo hay un microorganismo causante. Glucosa > 50 mg/dL Neutrlos > 250 cel/mm3 (1 PMN: 250 eritros); fuente de infeccin intraabdominal tratable con ciruga; frecuentemente polimicrobiana. Glucosa < 50 mg/dL Fluido lechoso, triglicridos > 200 mg/dL, frecuentemente acompaado de clulas malignas, SAAG bajo Fluido claro a pajizo, amilasa > 200 UI/L, SAAG bajo

Peritonitis bacteriana espontnea

Peritonitis bacteriana secundaria

Ascitis quilosa Ascitis pancretica

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Coleperitoneo (bilis que difunde hacia la ascitis) Maligna Tuberculosa Insuciencia cardiaca congestiva

Fluido teido de caf, bilirrubina de uido > bilirrubina de suero y mayor de 6 mg/dL Generalmente hemtica o quilosa, puede ser clara, SAAG bajo; clulas neoplsicas en la citologa Puede ser clara, quilosa o hemtica. SAAG bajo; tincin positiva para BAAR Fluido claro. PMN < 250 cel/mm3, SAAG alto

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ASCITIS

A tensin

No a tensin

Tratamiento mdico Dieta baja en sal, restriccin hdrica y doble diurtico

Paracentesis evacuatoria

Conteo de neutrlos > 250 cel/mm3 Sospecha de PBE

Este documento es elaborado por Medigraphic

Tratamiento antibitico: Cefotaxima 100-150 mg/kg/d + Tratamiento mdico Dieta baja en sal, restriccin hdrica y doble diurtico

Datos de sepsis o alteraciones abdominales

Conteo de neutrlos < 250 cel/mm3 No sospecha de PBE

Tratamiento mdico Dieta baja en sal, restriccin hdrica y doble diurtico Tratamiento antibitico: Cefotaxima 100 - 150 mg/kg/d + Tratamiento mdico Dieta baja en sal, restriccin hdrica y doble diurtico + Albmina 1 a 1.5 g/kg/da

Ascitis refractaria corroborado PBE y/o alteraciones de funcin renal Figura 3. Abordaje de la ascitis.

Ya sea que se presenten una o varias causas al mismo empo, el ciclo que perpeta la asci s debe romperse, con base en el tratamiento con restriccin hdrica, diur cos y dieta hiposdica. Las complicaciones ms frecuentes suelen ser infecciosas, por lo que es necesario el estudio citoqumico y citolgico del lquido asc co. El gradiente de albmina suero/asci s ha demostrado ser l en la valoracin de la asci s, orientando el proceso diagns co hacia asci s con hipertensin portal (> 1.1 mg/dL) o asci s sin hipertensin portal (< 1.1 mg/dL); adems, posee un valor predic vo posi vo de 91% y valor predic vo nega vo de 51% para el diagns co de vrices esofgicas asociadas a hipertensin portal.8 La complicacin ms importante en estos pacientes es la infeccin espontnea del lquido asc co. Un conteo de neutrlos en lquido asc co mayor a 250 cel/mm3 es suciente para sospechar peritoni s bacteriana espontnea (PBE),6,10 siendo los grmenes Gram nega vos (E. coli y K. pneumoniae) los ms frecuentes (60%), tambin se encuentran los cocos posi vos (Streptococcus sp) y los enterococos. El tratamiento emprico de eleccin es la cefotaxima intravenosa a dosis de 100 a 150 mg/kg/da, ya que cubre hasta el 95% de la ora aislada.11 Tambin pueden usarse otras cefalosporinas de tercera generacin (ce riaxona y

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COMPLICACIONES

ce azidima) o amoxicilina con cido clavulnico; sin embargo, el uso de cefotaxima por 5 a 10 das IV a las dosis normales es suciente para nega vizar cul vos.11,12 Contar con cul vos posi vos de lquido asc co pero con conteo celular < 250 cel/mm3 sugiere contaminacin de la muestra al momento de la recoleccin, as que no est indicado el inicio de anbico a menos que se encuentre el paciente con sintomatologa abdominal, ya que hasta 62% de los casos resuelven el cuadro sin necesidad de medicamento an bi co.6,11,12 El uso de infusin con nua de albmina, con el n de mejorar el volumen intravascular y as aumentar el poder onc co del plasma se ha usado en los casos de PBE y en los pacientes con datos bioqumicos de dao renal con buenos resultados, por lo que se usa a dosis de 1 a 1.5 g/kg/da diluida en SF 0.9% (1-2 mL de SF 0.9% por cada mililitro de solucin de albmina 20 o 25%).13

La incidencia de complicaciones serias luego de una paracentesis es rara. Las complicaciones se han reportado en alrededor del 1% de los pacientes (hematoma de pared

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abdominal), a pesar del hecho de que el 71% de los casos enen un empo de protrombina anormal. Complicaciones ms graves, como el hemoperitoneo o la perforacin intes nal por la aguja de paracentesis, son muy raras. Algunos mdicos en su prc ca clnica administran hemoderivados tales como plasma congelado o plaquetas previos a la paracentesis en pacientes cirr cos con coagulopa a. Esta prc ca no ene datos que la avalen.

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ABORDAJE Y TRATAMIENTO DE LA ASCITIS EN PEDIATRA

La gura 3 muestra un algoritmo de abordaje y tratamiento de la asci s en pediatra.
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Correspondencia: Dr. Ivn Pedrero Olivares Carretera Federal Mxico-Puebla km 34.5 Zoquiapan, 56530, Municipio de Ixtapaluca, Estado de Mxico. Tel: 59 72 98 00 ext. 1371, 1372 E-mail: gastropedrero@gmail.com

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