Heridas

DEFINICIN: Toda solucin de continuidad en los tegumentos (Piel, Mucosa, Serosa) y elementos adyacentes en profundidad o superficie, en la que con frecuencia se produce en forma simultnea o diferida prdidas de sustancias, por la accin de diversos agentes causantes. TIPOS: DE NECESIDAD (Quirrgicas) o Planificadas o Con Anestesia o Tcnica depurada ACCIDENTALES o Fortuitas (Producto de circunstancias imprevistas) CUADRO CLNICO En el examen clnico de una herida reciente debe identificarse cuatro datos importantes: DOLOR: Producto del traumatismo o exposicin de los terminales nerviosos; vara de intensidad y duracin de acuerdo a los siguientes factores: a) Riqueza de la inervacin en la zona traumatizada. b) Naturaleza de las heridas. Las incisas (dolor solo en momento q se produce) son menos dolorosas que las contusas (exposicin d terminaciones nerviosas) c) Velocidad en funcin de la fuerza viva: heridas por proyectiles. d) Estado psquico y umbral del dolor del herido. (raza asitica bajo umbral) SOLUCIN DE LA CONTINUIDAD variable en su trayecto. La separacin de los tejidos y compromiso es variable T.S.C. Msculos Tendones Nervios Vasos. Presenta bordes, ngulos, paredes y fondo. HEMORRAGIA: En funcin de lesin en vasos capilares, venosos o arteriales. Las incisas sangran ms que las contusas. HEMOSTASIA: Por Compresin (si solo dao de capilares) Por Forcipresin (pinzar el vaso, rompe el endotelio y favorece la coagulacin) (compromiso de venas, arteriolas, vnulas) Por Ligadura definitiva (vasos gruesos) Preventiva (pinzar, seccionar y ligar, si es circulacin complementaria, y atraviesa la incisin) Temporal (dedos, pinzas, clamps) SEPARACIN DE LOS BORDES: En funcin de la elasticidad de los tejidos. La separacin est dada por la seccin transversal de las fibras elsticas.

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ETIOLOGA: (Agentes) PERFORANTES: Agujas Clavos Espinas CORTANTES: Cuchillo Bistur Hilo PERFOCORTANTES: Pual Sable Cuchillo CONTUNDENTES: Superfic roma (Martillo, Puo) ARMAS DE FUEGO: En relacin a la Energa Cintica Forma - Peso POR EL MECANISMO: FRICCIN: Sobre superficie dura irregular (Piso de cemento) PERCUSIN: Plano de Resistencia, Fuerza viva, Naturaleza del agente causante = Herida regin superciliar COMPRESIN: Magulladura Compresin rpida por rueda de carro. Compresin prolongada por muro. TRACCIN- ARRANCAMIENTO: Accidentes en mquinas. Arrancamiento de cuero cabelludo o de miembros. COMBINADA CLASIFICACIN ANTOMO PATOLGICA ESCORIACIN: Solucin de continuidad lineal, generalmente mltiple. Compromiso de epidermis y capa de Malpighi. HERIDAS PUNZANTES: Puntiforme Profunda (Puncin Pleural Laparoscopa Agujas) HERIDAS INCISAS: (Navaja Bistur) HERIDAS CONTUSAS: Irregularidad de bordes Tejidos triturados Piel desflecada. HERIDAS POR PROYECTILES (TRANSFIXIANTE): Trayecto Terebracin Fulguracin Vaco posterior Resecar los bordes (5mm) de entrada y de salida, ya que estn quemados, luego suturar sobre el tejido no comprometido. HERIDAS VENENOSAS: Puntiformes Inoculacin de sustancias venenosas (Picadas de insectos culebras) HERIDAS POR MORDEDURAS: (Perro, Gato, Rata) -Mordedura Activa: Agresor clava los dientes en vct. -Automordedura: Crisis epilptica, Lengua, Labios, Carrillos -Mordedura Pasiva HERIDAS POR ASTA de Toro (Cornada) POR EMPALAMIENTO: A travs de orificios naturales Perineo

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HERIDA AVULSIVA: Desgarro de tejidos y prdida de sustancia. HERIDA POR DESGARRAMIENTO (SCALP): Lesa el cuero cabelludo. HERIDA COMPUESTA: Solucin de continuidad irregular (tendones msculos nervios vasos) HERIDA COMPLICADA OTROS PARMETROS DE CLASIFICACIN: POR LA PROFUNDIDAD: Superficiales: Piel y T.C.S.C Profundas: Traspasan el plano aponeurtico y comprometen planos subyacentes. POR SU EXTENSIN: Pequeas: Menos de 5 cm de longitud Medianas: De 5 a 15 cm de longitud. Grandes o amplias: Ms de 15 cm de longitud POR EL NMERO: Herida nica Heridas Mltiples POR EL GRADO DE CONTAMINACIN: Heridas Limpias: No contaminadas [Laparotoma de exploracin, o en las que no se ha abierto ningn conducto] Heridas Limpias Contaminadas (Antes de las 6 horas): Despus los grmenes ya han formado el inoculo (cantidad de bacterias que pueden haber por cm3 de tejido para generar una infeccin). Requiere Limpieza Quirrgica. Heridas Contaminadas: Elemento sucio o contaminado Peritonitis Heridas Sucias: Contaminadas no bien tratadas. Requiere Cierre por segunda intencin FORMAS DE CIERRE DE HERIDAS: Cierre por Primera Intencin: Heridas limpias, Afrontamiento de planos Cierre por Segunda Intencin: Heridas contaminadas, se deja piel y subcutneo abierto, hay que drenar, cierra x granulacin, despus del proceso inflamatorio a 6-8d Cierre Por Tercera Intencin: si no hay granulacin herida se limpia, se retira lo desvitalizado y se cierra por planos (TSC y piel). Diferido. Cierre por Cuarta Intencin: Heridas trpidas: injertos

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BIOLOGIA DEL PROCESO DE CICATRIZACION DE LAS HERIDAS
CICATRIZACIN: Conjunto de procesos biolgicos, fisiolgicos y celulares que se producen como respuesta de los tejidos a una lesin y tiene como finalidad obtener la reparacin funcional de los mismos. Es decir, la capacidad del organismo para formar un tejido fibroso que trata de suplir la integridad del rgano lesionado. FASES DE LA CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS Todas las heridas pasan por esta serie de procesos celulares y bioqumicos que caracteriza a las fases de cicatrizacin para restablecer con xito la integridad del tejido.

FASE DE HEMOSTASIA E INFLAMACIN O DE SUSTRATO (dura de horas a 4): se subdivide en: SUBFASE HUMORAL: Esta respuesta inflamatoria est condicionada por una serie de mediadores bioqumicos, que intervienen en los mecanismos de permeabilidad vascular. Aminas vasoactivas (histamina y serotonina): se sintetizan en los basfilos, mastocitos y plaquetas, solo ejercen sus efectos cuando ocurre una lesin que las libera al lquido tisular. Su efecto es transitorio. La histamina produce una breve constriccin arteriolar, luego una vasodilatacin local y un aumento en la permeabilidad vascular. La serotonina contribuye a aumentar la permeabilidad capilar y es liberada en el momento de la adhesin plaquetaria a la pared vascular lesionada, esto contribuye a la vasoconstriccin y a la

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formacin de los microtrombos produciendo una hemostasia local. Pptidos vasoactivos: incluye la brandicinina, leucotrienso y los pptidos catinicos de los grnulos lisosmicos de los PMN. Los mediadores quimiotcticos que promueven la movilidad de los leucocitos son las leucocininas, estos son regulados por un sistema llamado inhibidor celular directo, la cual equilibra las funciones quimiotcticas de los leucocitos. SUBFASE ENZIMTICA: Sumado a la respuesta vascular en la lesin local, se produce una serie de alteraciones celulares por accin de mediadores qumicos, que tambin afectan a las clulas intactas de la regin afectada. Entre dichas sustancias encontramos: o Enzimas intracelulares o Enzimas lisosomales o Otras sustancias (prostaglandinas)
Enzimas

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o o Mastocitos: se desgranulan y partician en el proceso anterior. Clulas plasmticas: producen anticuerpos especficos contra bacterias y cuerpos extraos.

INFLAMACIN: Vasodilatac. y permeabilidad Capilar MIGRACIN: Polimorfonucleares FASE PROLIFERATIVA O DE FIBROPLASIA Quiz la ms importante. Se caracteriza por una rpida fibroplasia sustentada por el fibroplasto y el colgeno y se da del 5to al 20vo. Da. Aparece el tejido de granulacin. El espacio incisional se llena con tejido conectivo y con fibroplastos, para crear conductos continuos y la vascularizacin es mxima en este perodo. Las fibras de colgeno se unen y se inicial los puentes de unin entre los bordes de la incisin. La epidermis usualmente ha recobrado su grosor normal y las clulas de diferenciacin de superficie adquieren la madurez para llegar queratinizacin.
Fibroplasto

Contraccion del musculo liso

Abertura de los intercelulares

Procolgeno

Salida del soluto del plasma

Tropocolgeno

Permeabilidad vascular

Colgeno (da la fuerza)

SUBFASE CELULAR: Ocurrida la vasodilatacin llegan a la zona daada elementos de defensa del organismo, que destruyen detritus celulares, cogulos o los propios grmenes invasores. Entre los elementos tenemos: o PMN: son los primeros en aparecer y sin los cuales no hay control eficaz de la sepsis. o Los linfocitos: de los cuales que se conoce su sensibilidad hacia clulas especficas, as como la produccin de anticuerpos. o Macrfagos: cuyos lisosomas con enzimas hidrolticas son esenciales en la digestin, transporte de material de desbridamiento de la herida y en la regulacin de la funcin del fibroplasmo.

PROLIFERACIN: Predomina de 5 a 20 das y comprende los fenmenos de epitelizacin, contraccin y fibroplasia. Sntesis protenas de la Matriz Extracelular. Angiognesis En la cicatrizacin hay regeneracin (proceso en el que prolifera el mismo tejido: hgado y piel, que si regenera en todos los casos) y neoformacin FASE DE MADURACIN O DE REMODELAMIENTO (Regeneracin o de cicatrizacin tarda): Duracin aproximada de 21 das a veces hasta meses o aos. En esta fase se producen fenmenos que inhiben la proliferacin de elementos como fibroplastos y colgeno. El tejido dbil conectivo se recupera lentamente y los procesos anteriores disminuyen proporcionalmente. Se remodela la herida.

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REMODELACIN: Equilibrio entre la sntesis y degradacin de colgeno. Migracin Polimorfonucleares.

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FENOMENOS CELULARES: MARGINACIN ADHERENCIAS DIAPEDESIS QUIMIOTAXIS FAGOCITOSIS OPSONISACION AUTOLISIS HETEROLISIS DIAPEDESIS

Aminas VASOACTIVAS: HISTAMINA, serotoninas, cininas, prostaglandinas

FACTORES QUE RETARDAN LA CICATRIZACIN DE ACCIN LOCAL: Infeccin Cuerpos Extraos (en vez de cicatrizar fistuliza) Hematomas Movilizacin Intensa Tensin de la herida por la sutura Edema Vascularizacin DE ACCION GENERAL: Hipoproteinemia Hipovitaminosis C. Alergias Infecciones Diabetes Uso de Corticoides COMPLICACIONES ALTERACIONES DE LA CICATRIZACIN: Queloides Hipertrofia Plastomas Ulceraciones de la cicatriz ALTERACIONES EN VECINDAD: Sinequias Anquilosis Adherencias postoperatorias

LA GRAVEDAD DE UNA HERIDA DEPENDE DE: Su extensin Su profundidad Hemorragia Contaminacin Estructuras afectadas

HERIDA LIMPIA NO INFECTADA, NO INFLAMADA No hay penetracin al aparato respiratorio digestivo urinario o genital. Cierre primario Frecuencia de Infeccin 2% HERIDA LIMPIA CONTAMINADA Hay penetracin al tracto Respiratorio, digestivo, genital o urinario, sin contaminacin inusual. Frecuencia de Infeccin: 5 10% HERIDA CONTAMINADA Abiertas, frescas y accidentales. Cirugas con falta en las asepsias. Signos de inflamacin aguda no purulenta. Probable infeccin: 10 20% HERIDA SUCIA Viejas, con retencin de tejido necrtico. Vscera hueca perforada. Posible infeccin 20%

Viscerales