Autor: Javier Martnez Vzquez de Castro, mdico adjunto adscrito al Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor del

Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz, Espaa.

l dolor oncolgico en el paciente peditrico representa un problema de salud pblica muy grave. No obstante la asistencia que se les prodiga a los infantes en el momento de la muerte, sta ha sido y contina siendo totalmente inadecuada, con el consiguiente sufrimiento innecesario y el deterioro en la atencin de sus necesidades personales, familiares, medio-ambientales, sociales, culturales, espirituales y, de manera muy importante, del control de sus sntomas. El dolor oncolgico se caracteriza por episodios de dolor agudo que se presentan durante el curso del proceso de dolor crnico que acompaa a la enfermedad, los cuales son ocasionados por los procedimientos diagnsticos invasivos o secundarios al tratamiento. Dichos episodios de dolor pueden ser de cualquier tipo: somtico, visceral, neuroptico o una combinacin de stos. Actualmente, el cncer es la segunda causa ms comn de muerte despus del trauma en nios de edades entre 1 y 14 aos. Esta enfer1 medad es ms frecuente en los nios que en las nias. El cncer que ms afecta a los pequeos es la leucemia, seguida de tumores del SNC. Desde la introduccin, a comienzos de la dcada de 1970, de la quimioterapia combinada el pronstico ha mejorado radicalmente. 2 Miser report que en los nios el dolor es provocado directamente por el tumor slo en 25% de los casos. Los episodios dolorosos estn ms vinculados con la terapia y los procedimientos en aproximadamente 50% de los casos. Despus del diagnstico, la mayora de las malignidades en la infancia responde rpidamente al tratamiento hasta 67% remite, y con frecuencia el dolor relacionado con stas desaparece. Si el cncer recurre y es resistente al tratamiento, la enfermedad progresa hasta provocar la muerte temprana. El dolor se observa hasta en 50% de los nios sometidos a tratamiento anticanceroso. En 50% de los casos es de moderado a severo e insoportable en 30%.

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PEDIATRA

Referencias bibliogrficas

ESPAA

Dolor oncolgico en pediatra

Naturaleza del dolor que padece el nio con cncer Ljungman propone que el dolor en cncer puede resumirse as: la causa principal y ms frecuente del dolor agudo o crnico es la relacionada con el cncer, su propagacin, la progresin de la enfermedad o la debilidad que produce. A continuacin se mencionan las causas directas y las indirectas. Directas Invasin del tumor a los huesos, metstasis seas (causa ms comn del dolor en cncer). En los mecanismos se han implicado seales qumicas o mecnicas procedentes de los nociceptores seos o del periostio. Invasin a los tejidos blandos (piel, tejido celular subcutneo, msculos). Infiltracin del tumor en los rganos. Invasin al sistema nervioso perifrico o de las races nerviosas en el sistema nervioso central, incluyendo la compresin de la mdula espinal. Compromiso mecnico u obstruccin de las vsceras y/o del retroperitoneo. Indirectas Formacin de lceras de decbito, espasmos musculares, constipacin. La inmunosupresin, que lleva al desarrollo de infecciones. Dolor producido por el tratamiento de la enfermedad y los sntomas propios de sta: - Dolor perioperatorio por exploracin y/o toma de biopsia (confirmacin del diagnstico) y/o reseccin del tumor (teraputico). - Neuralgia del trigmino posterior al uso de vincristina. - Dolor abdominal severo secundario a diarrea. - Dermatitis secundaria a radioterapia. - Gastritis por vmitos incoercibles secundarios al uso de los antineoplsicos. - Dolor del miembro fantasma posterior a la amputacin. - Mucositis por quimioterapia (como la citarabina y el metrotexate). - Quimioterapia intratecal.
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Dolor causado por los procedimientos invasivos En los nios, mucho ms que en los adultos, los siguientes procedimientos generan desagrado y ansiedad: toma de muestra sangunea, canalizaciones endovenosas (perifrica o central), canulacin intraarterial, puncin lumbar diagnstica o teraputica la cefalea pospuncin es otra fuente de dolor, aspirado de mdula sea, biopsias. Otra clase de dolor, no relacionada con el tumor ni con su tratamiento, es la causada por trauma o secundaria al desarrollo y crecimiento del nio (apendicitis aguda, migraa, fracturas, cadas, heridas, artritis reumatoide). Terapias farmacolgicas en el tratamiento del dolor oncolgico Escala de Karnofsky (medicin de la respuesta subjetiva a los agentes teraputicos). 10 Normal. 9 Signos o sntomas menores. 8 Actividad normal con el esfuerzo. 7 Cuida de s mismo, pero es incapaz de continuar la actividad normal. 6 Requiere asistencia ocasional con las necesidades personales. 5 Incapacitado. 4 Requiere considerable asistencia y cuidado mdico. 3 Severamente incapacitado en el hospital. 2 Muy enfermo, necesita tratamiento activo de apoyo. Los analgsicos son prioritarios en el tratamiento del nio con cncer y constituyen, junto con las terapias no farmacolgicas, parte integral de la analgesia multimodal para el control del dolor. En el tratamiento, la gua es la escalera analgsica de la OMS. 1) Primer peldao: dolor leve que responde a analgsicos comunes (acetaminofn) y/o adyuvantes. 2) Segundo escaln: corresponde al dolor moderado y se debe administrar un opioide dbil, como la codena y/o adyuvantes. 3) Tercer escaln: corresponde al dolor seve-

ro, se dar un opioide fuerte y/o adyuvantes. 4) Cuarto escaln: corresponde al dolor intratable, se agregan intervenciones invasivas como la colocacin de catteres epidurales. Consideraciones Los frmacos deben administrarse a intervalos regulares basados en la vida media de eliminacin para conseguir una concentracin plasmtica y cerebral adecuada que est dentro de la ventana teraputica. Con la morfina, meperidina e hidromorfona no se logra una concentracin efectiva en plasma sino hasta las 24 horas (se necesitan cinco vidas medias para alcanzar un nivel plasmtico adecuado). Los niveles teraputicos caen a las dos horas despus del primer bolo. Es importante seleccionar la ruta apropiada y procurar que la administracin sea de la forma ms simple, efectiva y por la va menos dolorosa. La ruta oral es la ideal. La va intravenosa se elige cuando se necesita controlar el dolor rpidamente (titular el efecto y ajustar la dosis). La va subcutnea es til para el manejo domiciliario, para infusin continua o para analgesia controlada por el paciente. El empleo nasal no es doloroso y el efecto es inmediato. La ruta sublingual no es dolorosa; la transdrmica tiene un efecto de instauracin lenta. La va rectal se puede emplear como ltimo recurso, por ejemplo, en pacientes terminales o que vomitan transitoriamente; en otras condiciones es muy molesta para el nio y tiene amplios rangos de variabilidad en los niveles teraputicos en sangre y absorcin irregular, pero es preferible a la inyeccin intramuscular, la cual debe descartarse en el tratamiento del dolor por cncer en los nios, a no ser que sea absolutamente necesaria. Ocasiona dolor, miedo y angustia, que pueden resultar en negacin del dolor y subtratamiento. Analgsicos no opioides. El prototipo es el paracetamol, con un amplio margen de seguridad. No tiene efectos hematolgicos ni gastrointestinales y no se asocia con la

aparicin del sndrome de Rey, lo que s puede suceder con el cido acetilsaliclico (indicado especficamente en artritis reumatoide juvenil). El uso de los AINE inhibidores de COX1 y COX2 debe ser cuidadoso para prevenir los trastornos de coagulacin; el recuento de plaquetas se encuentra bajo debido a la infiltracin de la mdula sea y como efecto secundario de algunos citostticos, como el cisplatino, la ciclofosfamida y la ifosfamida. En cuanto a los COX2, no se han publicado an investigaciones que permitan su empleo en menores de 12 aos. Son muy efectivos cuando hay metstasis seas, pero deben utilizarse con precaucin en los recin nacidos. Tienen efecto techo y desplazan varios medicamentos metrotexate de su sitio de unin con las protenas transportadoras, lo que implica un monitoreo cuidadoso. 3 Analgsicos opioides. El opioide fuerte recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud es la morfina, pero existen otras alternativas. Su ventana teraputica oscila entre la sedacin excesiva y la analgesia inadecuada. Con el uso de estos analgsicos el dolor por cncer mejora de 70 a 90% y se brinda una mejor calidad de vida. Los prematuros, recin nacidos a trmino y lactantes menores de tres meses con compromiso neurolgico o con alguna patologa pulmonar son mucho ms susceptibles a presentar: - Depresin respiratoria y/o apnea. - Inmadurez de la barrera hematoenceflica (ms permeable a la morfina). - El sistema microsomal heptico es poco activo (biotransformacin), tiene menor disponibilidad de albmina y, por lo tanto, mayor fraccin libre y mayor posibilidad de toxicidad e inmadurez renal para la excrecin. En este tipo de pacientes se debe titular cuidadosamente la dosis y reducirla al 25-75% en relacin con la dosis empleada en los nios mayores. Estos frmacos no poseen efecto techo. Por otro lado, el sndrome de abstinencia aparece despus de siete das de empleo de los analgsicos opioides. Este sndrome se caracteriza por irritabilidad, ansiedad, angustia, hipertensin, taquicardia y cefalea; puede presentarse como encefalopata,

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rinitis, lagrimeo, sudoracin, bostezo, estornudo, nusea, vmito, pupilas midriticas, agitacin psicomotriz, dolor abdominal, clico, intranquilidad, insomnio, temblores, hipertona, hiperreflexia. Se evita suspendiendo el opioide en forma progresiva: 50% en los dos primeros das y 25% los dos das siguientes. Se contina la reduccin en los das subsiguientes hasta que la dosis sea equivalente a 0.6 mg/kg -1/da de morfina oral en nios con peso inferior a los 50 kg o de 30 mg/da en nios con peso superior a los 50 kg. Los efectos secundarios deben anticiparse y prevenirse. De la dosis total de la infusin intravenosa continua de morfina se debe administrar 10% en 24 horas, de forma lenta dentro de 20-30 minutos y determinar el grado de sedacin, la presencia de nuseas o vmito y otros efectos secundarios ayudarn a titular con mayor exactitud la dosis y a prevenir y/o modular la aparicin de otros. La dosis inicial del opioide debe reducirse en nios con sedacin preexistente (que estn recibiendo concomitantemente sedantes, hipnticos, ansiolticos, neurolpticos, anticonvulsivantes y/o antidepresivos, por ejemplo), desnutricin severa, disfuncin heptica y/o renal, falla multiorgnica, patologa respiratoria o neurolgica. Generalmente los efectos secundarios son consecuencia de sobredosificacin. Las primeras manifestaciones de la depresin respiratoria son la sedacin y la somnolencia, que en los nios preceden a la disminucin de la frecuencia respiratoria, el volumen corriente o ambos. El mejor monitor es la vigilancia estricta de parte del mdico, las enfermeras y los padres. Los neonatos, por su grado de inmadurez orgnica, son ms susceptibles a presentarla. Otros efectos secundarios son: nusea, vmito, rigidez muscular, inhibicin del reflejo tusgeno, retencin urinaria, hipotensin, bradicardia, prurito y estreimiento. No es aconsejable emplear un opioide puro con uno agonista/antagonista, ya que puede desencadenarse el sndrome de abstinencia o disminuirse la accin analgsica (crisis de dolor severo). Con el uso de la analgesia multimodal balanceada, en la que se utilizan dosis reducidas
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de cada uno de los analgsicos que se combinan y se aprovecha su accin en los distintos mecanismos del proceso doloroso, se consigue la reduccin de los efectos secundarios y la adhesin del paciente. As, existen mltiples combinaciones: opioide y analgsico antiinflamatorio no esteroideo (AINE), opioide y frmacos coadyuvantes (corticosteroides, neurolpticos, alfa 2 agonistas, anestsicos, antihistamnicos, antidepresivos, anticolinestersicos, benzodiacepinas, anticonvulsivantes, inhibidor del receptor NMDA). Con dichas combinaciones se logra el conocido efecto ahorrador de opioides. Interacciones de los opioides con otros medicamentos de empleo comn - No se deben combinar los opioides con inhibidores de la monoaminooxidasa. Con antidepresivos tipo amitriptilina, anticolinrgicos y ranitidina pueden producir delirium. - Pueden provocar convulsiones en combinacin con un antidepresivo o con un antipsictico o un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina. - Los macrlidos, excepto la azitromicina, pueden disminuir su accin analgsica. - La eritromicina, el ketoconazol, la fluoxetina y la ranitidina inhiben el metabolismo heptico. Terapias no farmacolgicas para el tratamiento del dolor oncolgico Mtodos de soporte o apoyo. Tienen como objetivo mantener el equilibrio psicosocial del nio y la familia. sta es el centro del tratamiento y se le debe incorporar a la discusin, informarla y crearle una atmsfera confortable y de calidez. El equipo interdisciplinario debe informar sobre la enfermedad, su tratamiento, los efectos colaterales y las consecuencias a largo plazo. Tambin debe generar empata y dar a la familia y al nio la oportunidad de

Tabla 1. Conductas de afrontamiento y apoyo social en la enfermedad del cncer en nios

Bebs y nios muy pequeos (de recin nacidos a tres aos de edad) Estar con ellos, consolndolos, confortndolos, abrazndolos, tocndolos, mecindolos y ponindoles msica. Acariciar y abrazar con frecuencia a los nios mayores de un ao. Estar con el beb o nio durante las pruebas y procedimientos. Distraer su atencin con juguetes y objetos de colores. Proveerlos de objetos de transicin (frazada, animales de peluche favoritos). Utilizar el animal de peluche favorito como un estmulo para que el beb se sienta seguro cuando el personal mdico o alguien ms entre a su cuarto. Tratar de establecer que su cuna es terreno seguro, libre de tratamientos. Reducir al mnimo el nmero de visitantes. Llevar a los hermanos para que lo visiten. Crear un ambiente alegre en el cuarto del hospital, con buena iluminacin, decoracin y colores brillantes. Tratar lo ms posible de seguir un horario que incluya tiempo para las siestas y para las comidas. Programar tiempo para jugar. Solicitar consejos del terapeuta de recreacin o del trabajador social del nio sobre estrategias tiles. Hablar con los padres de otros pacientes para saber lo que funcion bien para ellos. Grabar canciones de cuna, cuentos o mensajes para cuando los padres no puedan estar con el beb o nio. Hablar con el trabajador social o enfermera del equipo que atiende el caso acerca de las emociones de uno mismo al tener que manejar el sufrimiento del nio. Nios pequeos en edad preescolar (de tres a cinco aos) Darles explicaciones muy simples y repetidas de lo que est sucediendo. Consolarlos cuando estn enojados o temerosos. Verificar que el nio entienda lo que est sucediendo. Evitar tratar de persuadirlo por medio de razonamientos. Ofrecer opciones cuando sea posible. No permitir mordidas, golpes, puntapis o cualquier otro comportamiento agresivo. Ensearle maneras aceptables de expresar sus sentimientos de enojo: hablando, dibujando o golpeando la almohada. Apoyar los juegos con muecos y juguetes de otro tipo para ensayar o repetir las experiencias dolorosas. No permitir lloriqueos ni berrinches (rabietas). Propiciar oportunidades para actividades fsicas. Mantener un horario para comidas, siestas, y juegos. Instruir al personal sobre lo que funciona para lograr que el nio coopere. Premiar el buen comportamiento al cooperar con las pruebas y los procedimientos. Utilizar los servicios del equipo de profesionales para que intervengan con el nio o para que le enseen estrategias tiles. Dar explicaciones simples cuando vea que sus padres lloran o se entristecen.

Tomado de: Christ, G.H.(1983). A psychosocial assessment framework for cancer patients and their families. Journal of Health and Social Work.Vol. 7(1), 57-64.

escoger y participar en las decisiones. Resulta esencial el juego en el desarrollo del da a da, as como animar al infante. La terapista ocupacional tiene que ser la gua del juego de distraccin y el didctico. Las actividades normales, como las escolares y las visitas de los amigos, se incluyen en la teraputica del dolor. Mtodos cognitivos. Intentan influir en los pensamientos y las imgenes del nio.

Mientras ms se centra la atencin del nio en alguna actividad, ms se distrae del dolor. La musicoterapia y la imaginera concentran al infante en imgenes, situaciones o experiencias interesantes, eventos pasados positivos o aventuras imaginarias con colores, sonidos, olores y sabores acordes al planteamiento de un adulto que ayuda durante el proceso. La hipnosis requiere de entrenamiento; el dolor se modifica a travs de palabras que producen relajacin y conducen la

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atencin en una actividad favorita, en el control de la respiracin o en liberar la parte adolorida de la sensacin nociva. Mtodos de conducta. La respiracin controlada profunda concentra la atencin, reduce la tensin muscular, relaja el diafragma, oxigena, disminuye el dolor y ayuda a aumentar el autocontrol. Mediante la relajacin progresiva es posible reducir la ansiedad anticipatoria. Mtodos fsicos. El tacto es muy importante, especialmente en los nios en etapa preverbal. El masaje de las manos, espalda, pies, cabeza y estmago es efectivo, ya que se activan las fibras A-beta que transmiten tacto y propiocepcin (presin) a una velocidad superior a la de las fibras de dolor, activando el mecanismo de la puerta y reduciendo la entrada de los estmulos dolorosos a la mdula espinal. Las aplicaciones de calor para el dolor muscular y fro no estn indicadas en lactantes. La estimulacin elctrica nerviosa transcutnea (EENT) estimula elctricamente los nervios a travs de la piel y activa fibras nerviosas de dimetro ancho, reduciendo la entrada de estmulos dolorosos a la mdula espinal. Se trata de una tcnica simple y efectiva, y el nio y sus padres pueden aprender su funcionamiento con una simple instruccin. La rehabilitacin, el empleo de ortesis, la acupuntura y la digitopuntura tambin se contemplan. La analgesia multimodal balanceada, equilibrada o complementaria se consigue cuando se recurre a la sinergia de dos o ms medicamentos combinados con uno o ms mtodos no farmacolgicos que llevan a la inhibicin o modu5 lacin de la percepcin de las seales dolorosas. Causas de error en la administracin de analgesia adecuada 1. Creencia de que los nios menores de dos aos no perciben el dolor debido a la inmadurez de su sistema nervioso al nacer. 2. Creencia de que los nios no recuerdan el dolor. La memoria dolorosa a largo plazo exige cierta madurez, integridad y funcionamiento del sistema lmbico y del diencfalo. Al nacimiento estas estructuras estn maduras y son funcionales.
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3. Creencia de que el dolor se aprende, cosa que no es verdad. 4. Creencia de que se puede crear adiccin a los opioides, aunque est comprobado cientficamente que esto no es as. La adiccin es una prdida del control sobre el uso de los frmacos, es decir, dependencia psicolgica de stos y utilizacin compulsiva y continua por los efectos que el medicamento produce en el estado de nimo, pese a los perjuicios que le ocasiona su empleo continuo. La dependencia fsica es una consecuencia fisiolgica normal de la terapia crnica con opioides. La tolerancia consiste en la disminucin de los efectos analgsicos cuando se mantiene una dosis estable. 5. La complejidad del dolor en la etapa preverbal, en la que el nio no puede determinar ni la cantidad, ni el tipo, ni las cualidades del dolor. La falta de comunicacin verbal o gestual del dolor no implica que el nio no tenga dolor, ejemplo de ello es la atona psicomotriz. 6. La ignorancia sobre la naturaleza de la percepcin y la fisiopatologa del dolor en la poblacin peditrica tanto en el personal de salud como en los familiares. 7. El dficit en la investigacin, en ocasiones por los problemas ticos que se plantean. 8. La falta de conocimiento sobre la farmacodinamia y la farmacocintica de los diferentes analgsicos, su uso inadecuado, el empleo de dosis ineficaces e insuficientes administradas a intervalos inapropiados y el uso de rutas poco efectivas y dolorosas, como la va intramuscular. 9. El desconocimiento casi absoluto de la existencia de terapias no farmacolgicas para el control del dolor por cncer para llegar a un tratamiento multimodal, balanceado e idealmente preventivo.