2.tuberculosis Cutaneas y Sus Aspectos Inmunologicos

TUBERCULOSIS CUTNEAS Y ASPECTOS INMUNOLGICOS
1.
Resumen La tuberculosis, al igual que la lepra, est producida por una
micobacteria. Las micobacterias son patgenos intracelulares que han desarrollado esta estrategia para no ser daadas por los anticuerpos sricos y que los granulocitos no puedan removerlas. Es pues la inmunidad celular la que se induce con estos patgenos, al igual que con los hongos, los parsitos y los virus. La presencia de linfocitos T sensibili ados y macrfagos activados, es la base de la defensa orgnica. Los ant!genos microbianos se e"presan en la superficie de los macrfagos despus de ser procesados con productos del comple#o mayor de histocompatibilidad. En esta configuracin, los macrfagos interact$an con los linfocitos T para producir factores de activacin como el interfern%. &e requiere esta serie comple#a de procesos para e"presar una inmunidad efectiva contra estos patgenos intracelulares. El gnero 'ycobacterium es un grupo $nico de bacterias caracteri adas por una pared rica en l!pidos que contiene el cido (%glucolilneuram!nico )e ellas el Mycobacterium tuberculosis es la cepa patgena principal. La tuberculosis ha sido desde antao uno de los principales a otes infecciosos de la humanidad y permanece como un problema sanitario mundial, agravado por la aparicin de las cepas multirresistentes. *na ra n es que pese a las intensas investigaciones no se haya encontrado una vacuna efica . El bacilo de +almette%,urin -.+,/ es una cepa atenuada del Mycobacterium bovis usada por varias dcadas, que confiere hipersensibilidad cutnea retardada pero no inmunidad efectiva. (o e"iste una correlacin directa entre las pruebas cutneas y la inmunidad. 0or otro lado el desarrollo de drogas tuberculostticas no recibe la suficiente atencin que merece y adems no parece bastar para contener la infeccin de vastos sectores de la poblacin mundial. La prevalencia de la tuberculosis en coinfectados por el 123 pero tambin la acentuacin de asimetr!as socioeconmicas de la poblacin mundial son dos factores que confieren renovada importancia a la tuberculosis en general y con ella tambin a las locali aciones cutneas de esta infeccin.
Evangelina M. Buscemi Carrera de Especializacin en Dermatologa Pgina 1
TUBERCULOSIS CUTNEAS Y SUS ASPECTOS INMUNOLGICOS

La reali acin de este traba#o implica una e"haustiva revisin de la bibliograf!a disponible, a travs de libros, revistas y publicaciones4 para ello se cont con el gentil conse#o del 0rof. )r. 5scar .ottasso, titular de la +tedra de 2nmunolog!a 6acultad de +iencias 'dicas *(7. La bibliograf!a se ha obtenido principalmente de su b$squeda en 2nternet, en bases de datos cient!ficas8 'edline, (e9 England :ournal of 'edicine, &cielo, 0ubmed, 7ima y otros. El inters de este traba#o reside en la corroboracin bibliogrfica, de la e"istencia de un paralelismo entre la inmunolog!a de la afectacin cutnea de las dos principales micobacterias, la de la tuberculosis y la de la lepra, y los factores que pueden influir en su patogenia. +omprender a fondo los factores involucrados resulta crucial para lograr solucionar en un futuro este problema sanitario. 2. Objetivos 2.1. Objetivo General 7eali ar una e"ploracin actuali ada de la bibliograf!a accesible sobre la tuberculosis cutnea, ya que a pesar de su escasa frecuencia en la consulta dermatolgica, es parte de un problema sanitario mundial y sigue vigente en nuestra sociedad, por lo que conviene tenerla presente. )estacar sus aspectos inmunolgicos, ya que la gran variedad de manifestaciones cl!nicas dependen en gran parte de la competencia inmunolgica del paciente. 2.2. Objetivos Especficos E"poner caracter!sticas generales, historia, epidemiolog!a, patogenia, ;nali ar el mecanismo inmunolgico que interviene en sta 2ntentar el desarrollo de un paralelismo entre la respuesta clasificacin, diagnstico y tratamiento. enfermedad. inmunolgica frente al Mycobacterium tuberculosis y el Mycobacterium lepr para e"plorar coincidencias y discrepancias respecto del esquema bipolar de la inmunolog!a en ambas micobacteriosis.
Evangelina M. Buscemi Ca e a !e Es"eciali#aci$n en %e ma&'l'g(aP)gina 2

3. Aspectos generales de la tuberculosis La Tuberculosis es una enfermedad que acompaa al hombre desde la prehistoria, constituye un problema sanitario mundial4 la incidencia global de la enfermedad alcan a los die millones de pacientes. Esto es vinculable slo en parte a la pauperi acin creciente y al desarrollo de la pandemia de &2); -a partir de la dcada <=>?%<==?/4 tambin e"presa la reciente aparicin de cepas multirresistentes. En la ;rgentina se producen alrededor de <@.??? casos nuevos todos los aos. Esto da una tasa de A? casos por <??.??? habitantes4 un <BC de los pacientes con &2); padecen simultneamente de tuberculosis, con predominio de formas e"trapulmonares, entre ellas la cutnea. Las formas cutneas de tuberculosis son poco comunes, constituyendo <C de los casos de tuberculosis e"trapulmonar y entre el ?,?<DC y ?,<C de todas las consultas dermatolgicas. Es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis, las 'icobacterias son agentes de enfermedades infecciosas que han acompaado al hombre a lo largo de la historia, Mycobacterium tuberculosis y M. lepr son los agentes etiolgicos ms frecuentes de las dos enfermedades ms conocidas de este gnero. &e conoce que una minor!a de las personas que son infectadas por M. tuberculosis es capa de progresar a enfermedad cl!nica. &e puede decir, en trminos generales, que el =?C de las personas tendrn controlados los bacilos en estado latente para toda la vida, por medio de su sistema inmunolgico. *n DC presentar T.+ primaria progresiva y el otro DC presentar la enfermedad en estados tard!os de la vida, lo que se denomina T.+ de reactivacin o post%primaria. En los individuos resistentes, el control de la infeccin o de los bacilos tuberculosos que se encuentran en la regin alveolar requiere principalmente del desarrollo de una respuesta de inmunidad celular -72+/ del tipo Th<. Este tipo de respuesta incluye la participacin de los macrfagos alveolares, los linfocitos T +)AE y +)>E, principalmente los linfocitos T y la produccin de citocinas como8 2L%F, 26( gamma, 2L%<F, 2L%<> y T(6%G. ; un lado estn las quimiocinas como 7;(TE&, '+0%<, '20%<e 2L%> que #uegan un papel muy importante en la migracin de las diferentes subpoblaciones celulares al sitio de infeccin para la formacin del

granuloma. ;dems, es primordial el papel de las clulas Hnatural IillerJ -(K/, y de las clulas epiteliales como parte de la respuesta de inmunidad innata. La reaccin inflamatoria histopatolgica a M. tuberculosis puede ser organi ada a lo largo de un espectro inmunopatolgico seme#ante al de la lepra y est representada por un gran abanico de formas cl!nicas que, dependiendo de la competencia inmunolgica del paciente, va desde un polo de alta resistencia -comple#o cutneo primario y T.+ verrugosa/ a otro de ba#a resistencia -T.+ orificial, gomas y aguda miliar diseminada/, y en el medio del espectro, formas intermedias -representada fundamentalmente por el lupus vulgar/. Los individuos con inmunidad celular efica presentan formas cl!nicas locali adas, con 00) -E/ y granulomas tuberculoides sin necrosis, ni bacilos en la histopatolog!a. 0or el contrario, en el polo opuesto del espectro, habitualmente en pacientes inmunocomprometidos, se observan lesiones cutneas diseminadas, 00) -%/ e infiltrados inflamatorios inespec!ficos con abundantes bacilos en la biopsia cutnea. Es evidente que no es fcil predecir el rumbo patognico de una infeccin debida al 'T, ya que la concurrencia sobre el proceso es multifactorial. 3. 1. Aspectos Hist ricos La tuberculosis -T./ tiene una larga historia, que ha de#ado su huella en la creatividad humana, la m$sica, el arte y la literatura, y ha influido en el avance de las ciencias biomdicas y de salud. &u agente causal, el 'ycobacterium tuberculosis, pudo haber matado a ms personas que cualquier otro patgeno microbiano, se presume que el gnero 'ycobacterium se origin hace ms de <D? millones de aos y que es un antepasado remoto contemporneo y co%evolucionado de los primeros hom!nidos en el ste de Lfrica, hace tres millones de aos.-</ La tuberculosis se ha documentado en Egipto, 2ndia y +hina ya en D???, @.@?? y F.@?? aos atrs, respectivamente, t!picas anomal!as esquelticas, incluyendo deformidades de 0ott, se encontraron en momias egipcias, en la +omunidad ;ndina y se representaba tambin en el arte egipcio. Mycobacterium tuberculosis es un miembro de un grupo de organismos estrechamente relacionados con el comple#o M. tuberculosis: Mycobacterium

africanum, Mycobacterium bovis, Mycobacterium microti, y M. tuberculosis . En <>>F, 7obert Koch descubri y aisl el bacilo de la tuberculosis - M. tuberculosis/ y fue reconocida como una enfermedad contagiosa en el momento de 3ipcrates -A?? a +/, cuando fue llamada MtisisM -griego de phthinein, a los residuos de distancia/. La epidemia de tuberculosis en Europa, ms tarde conocida como la M,ran 0laga .lancaM, probablemente se inici a principios del siglo <N y continu durante los siguientes F?? aos. La muerte por dicha enfermedad era considerada inevitable y en <BD? fue la causa principal de mortalidad. La alta densidad de poblacin y las malas condiciones sanitarias generaron la epidemia que se propag poco a poco, por la e"ploracin y la coloni acin. La tuberculosis e"ist!a en ;mrica, antes de la llegada de +oln, pero fue poco com$n entre los nativos, los brotes entre la poblacin nativa de ;mrica del (orte comen en <>>?, despus de que se establecieron en reservas y obligados a vivir en los cuarteles y en campos de prisioneros. En el caso de la Tuberculosis +utnea la forma cl!nica Escrofuloderma, fue descrita por los antiguos franceses quienes la llamaron Hgoma escrofulosaJ y #unto con el lupus vulgar y otras formas de tuberculosis e"trapulmonar se consideraban curables al simple contacto con un monarca reinante, por ende, fue conocido como Hel mal de los reyes.J-F/ La forma T. cutnea 1errugosa, fue recin descrita en <>B= con el nombre de Oescrofulide verrugosaP, pero su origen en relacin a la tuberculosis, pudo establecerse despus. -@/ En <>>B, en las formas de T. cutnea ulcerosas de boca y labio, e"isten descripciones muy antiguas, pero es Kaposi quien defini esta variedad. 0osteriormente )arier adiciona a la nomenclatura descrita, la denominacin Otuberc$lideP, que involucra a un grupo de desrdenes diversos relacionados con la T., destacndose el liquen escrofuloso,
la tuberc$lide
papulonecrtica, eritema indurado de .a in. 0ero, el concepto de tubrculo miliar se remonta a comien os del siglo Q2Q, describindose la evolucin de la lesin hasta la caseificacin. -A/

En <>>D, 6oster muestra el halla go de clulas gigantes y epitelioides al estudiar biopsias de piel de lupus vulgar, hecho que ms tarde fue confirmado por Langhans en <>>>. 6riedlander en <>N@ es quien sostiene que e"iste relacin estrecha entre el lupus vulgar y la Escrofuloderma, haciendo nfasis en la similitud tisular de estas formas cl!nicas con la T., y los considera tipos cutneos de la T.. -@/-A/ El Mycobacteriun lepr fue descubierto en <>N< por ,erhard 3.;. 3ansen en .ergen, (oruega. 3. 2. Epidemiologa e !ncidencia La T. es un problema de salud universal y no est limitado slo a los pa!ses del tercer mundo, ya que en los pa!ses desarrollados se reporta recientemente un incremento de este dao -D/ tanto que la T. est entre las seis primeras enfermedades infecciosas declaradas por la 5'& peligrosas para la vida del ser humano. -B/-N/ La misma 5'& ha conducido un estudio publicado en <==>, que revela que un tercio de la poblacin mundial -F.??? millones/, ha sido infectada por el '. tuberculosis y tiene riesgo de desarrollar posteriormente la enfermedad. ->/ &e acepta que es ms frecuente en las etapas temprana de la vida y que parece tener preferencia por el se"o femenino. ; pesar de que esta enfermedad pareciera ser patrimonio de los pa!ses pobres, se presume que anualmente, apro"imadamente @ millones de personas mueren de T., con una proporcin en nios cada ve mayor que en los adultos. -=/ ;s! mismo, siendo la T. cutnea frecuente en el tercer mundo, ahora, en los pa!ses ricos su incidencia est aumentando como se muestra en Europa occidental y los EE**, en quienes se los cre!a libre de esta forma cl!nica. -N/ -<?/ )e lo e"puesto hasta ahora, puede afirmarse que la T. cutnea tiene una distribucin en todo el mundo, aunque representa menos del < C de todos los desrdenes cutneos en Europa. -<</ La literatura describe informes de pa!ses como 2ndia, 0aIistn, sudeste de ;sia y Lfrica, que informan una frecuencia creciente de T. cutnea, siendo mayor en los trpicos y en los climas h$medos con pocas horas de lu . -<F/-<@/

En ;rgentina, la incidencia estimada de todas las formas de T.+ es de <D.F@< casos -BNF en pacientes 321/ y F.?A@ individuos fallecieron como consecuencia de la misma -<DN padec!an 321/. La T.+ cutnea, no obstante, es infrecuente y representa tan solo del < al AC de las formas e"trapulmonares. 3.3. Etiologa El '. tuberculosis, bacilo de Koch o bacilo tuberculoso, tiene gran ubicuidad, puede afectar cualquier rgano o te#ido del cuerpo, e"istiendo marcada diferencia en la susceptibilidad entre un rgano u otro, los ms invadidos son pulmones, ganglios regionales, pleura, bronquios y laringe4 resistiendo a la invasin el miocardio, m$sculo esqueltico y estmago. Los dems te#idos tienen una susceptibilidad intermedia, entre ellos la piel. -<A/ 0robablemente, la piel, que est constituida por te#ido conectivo, no es un medio propicio para el crecimiento del bacilo tuberculoso, adems, es probable que intervengan otros factores como la o"igenacin de los te#idos, el n$mero de bacilos que llegan a piel, su virulencia, la resistencia natural del husped, como la susceptibilidad del mismo. Esta variedad de factores descritos contribuyen a determinar los diferentes tipos de tuberculosis de la piel. Es necesario de#ar sentado que otros agentes causales son el '. bovis y el bacilo +almette%,uerin. -<A/ Las micobacterias son aerobias facultativas, no formadoras de esporas, no mviles, barras curvas intracelular de medicin ?.F%?.D por F.A mm. &us paredes celulares contienen glicol!pidos miclicos de cadena larga de cidos ricos, que protegen a las micobacterias de los ataques de clulas lisosomales y tambin mantienen el tinte ro#o fucsina bsico, despus de en#uagar el cido -tincin cido%resistente/. La tincin de Riehl%(eelsen cido% alcohol resistente , si bien es muy espec!fica para las micobacterias, es relativamente poco sensible, y para la deteccin se requieren por lo menos <?.??? bacilos por mililitro , los laboratorios cl!nicos, utili an actualmente un fluorescente auramina%rodamina ms sensible -auramina 5/ y un medio de cultivo no selectivo, de huevo, -Lo9enstein%:ensen o 'iddlebrooI N3<?/ que requiere ms de @%A semanas para crecer, porque el tiempo de duplicacin de bacilo es de FF horas , el cultivo radiomtrico -sistema .;+TE+ radiomtrico/ de las muestras, reduce significativamente el tiempo -<?%<A hs/

para la recuperacin de micobacterias. En el te#ido, la reaccin en cadena de polimerasa -0+7/ se puede utili ar para detectar secuencias de ;)( espec!ficas de '. tuberculosis y, por tanto, se detecta un pequeo n$mero de micobacterias en las muestras cl!nicas. -<D/ 3.". #isiopatologa 3.".1 $ransmisi n de la enfermedad La tuberculosis es una enfermedad contagiosa de ordinario transmisible en el aire, despus de la inhalacin de gotitas infecciosas e"pulsadas de los pacientes con tuberculosis lar!ngea o pulmonar al toser, estornudar o hablar. +ada tos puede generar ms de @??? gotitas infecciosas, pequeas -<%D mm/ que permanecen en el aire durante horas, de all! la importancia de las condiciones de hacinamiento en las viviendas donde moran enfermos bacil!feros. La probabilidad de que ocurra la transmisin de enfermedades depende de la capacidad de infeccin del paciente tuberculoso, el entorno en el que la e"posicin se lleva a cabo, y la duracin de la e"posicin. ;pro"imadamente el F?C de las personas en contacto, desarrollan una infeccin -prueba cutnea de la tuberculina positiva/. &e han producido microepidemias en entornos cerrados, tales como los vuelos intercontinentales y submarinos, donde desarrollan la sensibilidad a la tuberculina F%<? semanas despus de la infeccin y por lo general es de por vida. -<B/ &in tratamiento, e"iste apro"imadamente un <?C de probabilidad de desarrollar la enfermedad activa de por vida despus de la infeccin de T. -DC en los primeros F aos/. El aumento del riesgo de contraer la enfermedad activa se produce con la infeccin por el 123 -riesgo total de <?? veces, <?C de probabilidad por ao/, el abuso de drogas intravenosas, diabetes mellitus, silicosis, tratamiento inmunosupresor, cncer de cabe a y cuello, malignos hematolgicos, enfermedad renal en etapa terminal, tumores cirug!a de
bypass intestinal o gastrectom!a, s!ndromes de mala absorcin crnica, ba#o peso corporal, y en los lactantes menores de F aos. )ebido a que induce una fuerte respuesta inmune, las personas con reacciones de la tuberculina positiva tienen un riesgo significativamente menor de contraer una nueva infeccin de T.+. En las personas infectadas por el

123, la tuberculosis activa, es ms probable que se produ ca a partir de la reactivacin de la enfermedad e"istente, que de superinfeccin con una cepa de micobacteria nueva. -<B/ La forma de introduccin de la micobacteria en la piel y las propiedades de los componentes tisulares afectados son tambin factores patognicos esenciales. 7especto de su mecanismo de infeccin, de las tuberculosis cutneas, pueden ser8
A% End genas. Sstas provienen de focos primitivos e"tracutneos pree"istentes que invaden la piel8 a/ por contigTidad -lesiones seas o articulares/ b/ por v!a hematgena por descargas de bacilos o de sus productos antignicos. &% E' genas. Sste es el mecanismo ms frecuente especialmente en los primeros aos de la vida. La primoinfeccin cutnea es rara, no as! las reinfecciones o sobreinfecciones por inoculacin directa del bacilo a travs de productos contaminados8 a/ )el propio enfermo -infeccin autgena/, si ste sufre una tuberculosis e"tracutnea y los productos de sta8 esputos, secreciones nasales o vaginales, etc., contaminan el tegumento cercano a los orificios naturales4 en estos casos la variedad humana del bacilo es la responsable. b/ )e fuentes a#enas al paciente -infeccin hetergena/, por productos de otros enfermos -bacilo humano/ o de animales contaminados8 leche, carne, cueros, etc., -bacilo bovino/, en los que los traumatismos facilitan la penetracin del organismo causal.
0or $ltimo, debe tenerse en cuenta la estructura y la irrigacin vascular del te#ido invadido por las micobacterias. Las lesiones que se producen en la dermis superior presentan un aspecto y una evolucin cl!nica diferentes de las que se desarrollan en los te#idos subcutneos. La alteracin de la irrigacin sangu!nea regional puede tener un efecto aditivo importante, y el dao local puede actuar como un factor focali ador.

Luego de la infeccin por M. tuberculosis, se establece un balance entre husped y patgeno, y el tipo de respuesta inmune que se desarrolle influenciar fuertemente el curso de la enfermedad.
Figura adaptada de Nature Reviews Immunology (2001; 1:20 !0".
3.(. !nmunologa de la piel 3.(.1. !nmunidad !nnata ) Adaptativa en la piel La piel es el rgano ms grande del cuerpo y, por lo tanto, del sistema inmunitario. El mecanismo de resistencia a infecciones puede dividirse en respuesta inmunitaria innata y adaptativa. -<N/ La inmunidad innata, tambin conocida como natural, es la proteccin con la cual nacemos4 se considera la primera l!nea de defensa y est compuesta por clulas que reaccionan inespec!ficamente contra ciertos agresores, e incluye barreras naturales como la piel y las mucosas. Este tipo de respuestas carece de memoria inmunolgica y entre las clulas de la epidermis queratinocitos,-<>/

clulas de Langerhans, melanocitos, linfocitos T y (K, e"isten sistemas de reconocimiento para los microorganismos que pueden dispararse y producir o activar varios agentes antiinfecciosos, como los factores de complemento de las v!as clsica y alterna, los pptidos antimicrobianos -<=/-F?/ -defensinas, catelicidinas e histatinas/, las citocinas, las quimiocinas y las especies reactivas del o"!geno y "ido n!trico -(5/. E"isten otras funciones protectoras asociadas con el estrato crneo de la piel, como son la capacidad de recuperacin derivada del movimiento mecnico vinculado con la integridad, la cohesin y la descamacin, as! como su p3 cido, el almacenamiento de 2L%<, las serina%proteasas y su capacidad de servir de barrera de hidratacin por su caracter!stica de repelencia al agua. Los componentes de la inmunidad adaptativa de la piel son una serie de mecanismos ant!geno%espec!ficos reali ados por varios componentes celulares de la epidermis y la dermis, tambin utili ados por el sistema inmunitario en otros rganos y sistemas, y cuyas caracter!sticas claves son la especificidad y la memoria. -F</-FF/ Los sitios fundamentales de ocurrencia de la proteccin inmunolgica de la piel son la unidad perivascular drmica y la epidermis. -F@/ En la unidad perivascular drmica, la e"travasacin de leucocitos al sitio del est!mulo antignico cutneo se produce en manera escalonada y requiere interacciones secuenciales entre los leucocitos y el endotelio, las cuales son dirigidas por una cascada de adhesin. La secuencia de los eventos puede dividirse en adhesin primaria -unin y enca#ado/, adhesin firme o secundaria -activacin y fi#acin/ y diapdesis. Las quimiocinas producidas por las clulas endoteliales o epidrmicas promueven la diapdesis y hacen que el linfocito su#eto al epitelio responda a ste migrando a la epidermis y, luego, al foco de inflamacin. 5tras clulas de la unidad perivascular drmica, como los mastocitos, pueden contribuir al proceso de e"travasacin leucocitaria al secretar neuropptidos y aminas que inducen la vasodilatacin. Los linfocitos T activados toman preferentemente una locali acin perivascular, lo cual es caracter!stico de la piel normal y refle#o del permanente reconocimiento del ant!geno en el endotelio o de la activacin continua de las

clulas endoteliales por medio de las clulas T, que inducen el aumento de la eliminacin del ant!geno por el endotelio de la piel. En la piel normal, los leucocitos e"istentes en el sistema inmunitario cutneo son principalmente linfocitos T y no se observan los de tipo .. -FA/ En la epidermis, las clulas de Langerhans y los queratinocitos participan en la generacin del proceso inflamatorio e"presando '3+%22 y molculas de adhesin, ambas necesarias para promover la migracin, el anidamiento y el contacto con las clulas proinflamatorias. ;dems, se establece un mecanismo de control por retroalimentacin entre la respuesta epidrmica y los infiltrados drmicos con la participacin de citocinas. Los linfocitos +L;E de la piel son +)AE o +)>E4 los +)AE predominan en la dermis y se locali an principalmente alrededor de los vasos, mientras que los +)>E, en la epidermis.-FD/ 3.*. Respuesta !nmune del Hu+sped contra ,. Tuberculosis 3.*.1 Respuesta !nmune !nnataLa respuesta innata frente al bacilo de la tuberculosis no ha sido a$n completamente dilucidada, pero la misma es sumamente importante, ya que algunos individuos con e"posicin primaria a M. tuberculosis no resultan infectados -FB/ Los macrfagos alveolares residentes, son el primer tipo celular involucrado en la fagocitosis de M. tuberculosis -FB/, que han sido reclutados por citocinas proinflamatorias como T(6G, 2L%<, 2L%B y por quimiocinas.-FN/-F>/ Estas molculas son producidas en con#unto, por clulas epiteliales, endoteliales y macrfagos alveolares. Las quimiocinas tambin pueden dirigir a los linfocitos T cooperadores -+)AE/ hacia los sitios donde se est iniciando una respuesta de hipersensibilidad retardada que culmina con la formacin del granuloma, esto se logra mediante la e"presin selectiva de receptores de quimiocinas en linfocitos, durante las diferentes fases de la respuesta inmunitaria .-F=/ &e ha sugerido que las quimiocinas son quienes regulan la hipersensibilidad retardada en la tuberculosis, diferenciando este tipo de respuesta de la inmunidad mediada por clulas . -@?/ Es decir, las quimiocinas participan en la prevencin de la diseminacin del bacilo tuberculoso, favoreciendo la migracin y activacin de clulas

fagoc!ticas circulantes, dirigiendo adems, la migracin de los linfocitos T cooperadores tipo < -Th<, T helper </, todo este proceso se conoce como hipersensibilidad de tipo 21. 'ientras que la accin efectora de los linfocitos Th< depende del reconocimiento del ant!geno a travs de su T+7 -T +ell 7eceptor/ y de la activacin posterior con produccin de citocinas -2L%F, T(6%G e 26(% principalmente/, generando de esta forma la inmunidad celular necesaria para la efica eliminacin del bacilo. Las citocinas proinflamatorias regulan positivamente la e"presin de molculas de adhesin como +)DA -2+;'%</, +)<?B -1+;'%</ y +)BF%E -selectina E/ en el endotelio y en los leucocitos, de esta forma los leucocitos circulantes pueden migrar al sitio de lesin mediante un proceso inflamatorio finamente regulado. -@</ Luego de este primer encuentro, las clulas dendr!ticas -+)/ y los macrfagos derivados de monocitos tambin forman parte del proceso fagoc!tico. 0osterior a la fagocitosis, '. tuberculosis es incluido en un fagosoma para formar el fagolisosoma donde, en un proceso dinmico, es destruido por los mecanismos bactericidas y proteol!ticos de los macrfagos con la consecuente generacin de pptidos y otros ant!genos. Los ant!genos micobacterianos de naturale a proteica son acoplados a molculas del comple#o de histocompatibilidad tipo 2 -'+3 2/ y presentados por los macrfagos a linfocitos T +)>E, o bien, acoplados a molculas del comple#o de histocompatibilidad tipo 22 -'+3 22/ y presentados a los linfocitos T +)AE, mientras que los ant!genos de naturale a glicolip!dica -fosfatidil mansidos, lipoarabinomananas, cidos miclicos y he"osil%<%fofoisoprenoides/ son acoplados con molculas +)< y presentados a los linfocitos +)>E y dobles negativos -+)A%+)>%/. El proceso de presentacin de ant!genos constituye un paso importante en la transicin de la respuesta inmune innata a la respuesta inmune adaptativa, que se basa en el reconocimiento espec!fico de ant!genos por los diferentes tipos celulares. En estudios recientes se ha observado que '. tuberculosis inhibe la e"presin del gen 3L;%)7, la cual est regulada normalmente por 2(6%, lo que puede dar lugar al desarrollo de una infeccin latente -@F/4 el por qu de que algunos individuos puedan presentar '3+ 2 y

controlar la infeccin mientras otros tantos son susceptibles a la inhibicin de la e"presin del gen por '. tuberculosis, necesita ser estudiado. M. tuberculosis es reconocido por los receptores tipoToll -TL7/, espec!ficamente por el TL7FU<UB, TL7=, y posiblemente por TL7A -@@/ -@A/, generando de esta forma la inmunidad celular necesaria para la efica eliminacin del bacilo. Traba#os recientes sugieren que el TL7<, TL7B y TL7= cooperar!an con el TL7F para el reconocimiento de la micobacteria por la clula presentadora de ant!geno -+0;/. -@D/ E"isten otras citocinas que favorecen la respuesta de linfocitos T +)AE Th<, como 2L%<F e 2L%<>, producidas por los macrfagos reclutados y activados, ambas inducen la produccin de 26(% en las clulas asesinas naturales -(K, natural Iiller/ el que a su ve activar a ms macrfagos. 2L%<F e 2L%<> incrementan la actividad citot"ica de las clulas (K favoreciendo la eliminacin de los patgenos intracelulares. En resumen, esta respuesta inicial determina el crecimiento local de M. tuberculosis o la contencin de la infeccin. Las clulas fagoc!ticas poseen un rol clave en el inicio de la respuesta local inflamatoria y en el comien o de la inmunidad mediada por clulas. 3.*.2 Respuesta !nmune Adaptativa La respuesta inmune protectiva en tuberculosis puede ser definida como una respuesta Th< ya que la inmunidad celular y la produccin de 26(% por clulas T +)AE y +)>E es cr!tica para el control de la enfermedad.-@B/ Los linfocitos T +)AE encabe an la respuesta inmunitaria protectora a travs de tres mecanismos generales8 el primero de ellos es el reconocimiento de los ant#genos de la micobacteria mediante el T+7 en el conte"to de la molcula de histocompatibilidad de tipo 22 -'3+%22/, as! los linfocitos T +)AE ant!geno%espec!ficos inician el segundo mecanismo general de la respuesta inmunitaria, el cual es la activaci$n celular. Esta fase de la respuesta inmunitaria ha sido demostrada in vitro estimulando con 00), clulas obtenidas en derrames pleurales de pacientes con tuberculosis, las clulas estimuladas incrementan la e"presin de marcadores de activacin celular -+)FD y 3L;% )7/.

El tercer mecanismo general de la respuesta inmunitaria es la fase efectora, que consiste en la secrecin de un patrn espec!fico de citocinas. ;s!, la subpoblacin Th< producir grandes cantidades de 2L%F, T(6%G -linfoto"ina/ e 2(6% promoviendo la respuesta inmune celular y la activacin de macrfagos. '. tuberculosis induce la e"presin de T(6%G en los macrfagos, induciendo as! la e"presin de quemoquinas -@N/, que atraen a las clulas al sitio de infeccin y son importantes en la formacin y mantenimiento del granuloma. El transporte de los ant!genos micobacterianos desde los pulmones hacia el ganglio linftico es mediado por las +) pero no por los macrfagos -@>/. En las +), M. tuberculosis estimula la produccin de 2L%<F, -@=/ que activa a clulas (K y clulas T, creando un sistema de retroalimentacin positiva que favorece la polari acin Th<. En contraste, la subpoblacin ThF producir grandes cantidades de 2L% A, 2L%D, 2L%B, 2L%<? e 2L%<@, las cuales favorecen la respuesta inmunitaria contra patgenos e"tracelulares. 2L%A, 2L%<? e 2L%<@ tienen la capacidad de modular negativamente la respuesta Th< y conforme a este esquema general, la proteccin contra organismos intracelulares como '. tuberculosis depende de la cooperacin Th<. El 26(% es la principal citoquina activadora de macrfagos y #unto con el T(6%G, estimulan la produccin de la o"ido n!trico sintetasa inducible -(5&%F/, responsable de los altos niveles de o"ido n!trico y otros intermediarios reactivos del nitrgeno que poseen funciones bactericidas frente a M. tuberculosis. 0or lo tanto, aunque el 26(% solo no puede controlar la infeccin por M. tuberculosis, es sin lugar a dudas necesario para la generacin de respuestas protectivas. 0or $ltimo, ha sido sugerido que la falla de la respuesta inmune en tuberculosis podr!a e"plicarse por una respuesta Th< dbil o suprimida ms que por una fuerte respuesta ThF. ;unque la supresin de las respuestas Th< podr!a ocurrir por la accin de citoquinas inhibitorias, en la mayor!a de las respuestas frente a micobacterias se observa una fuerte produccin de 26(%V, y sin embargo no se logra eliminar definitivamente a M. tuberculosis. 0or lo tanto, la respuesta inmune observada en tuberculosis no puede ser interpretada slo en la base del paradigma Th<%ThF.

; lo largo de los $ltimos cinco aos, ha habido una importante evolucin que condu#o a los inmunlogos a revisar la hiptesis Th<. Esta b$squeda llev a la identificacin de las clulas productoras de 2L%<N -Th<N/. La 2L%<N es una citoquina pleiotrpica que induce la produccin de citoquinas proinflamatorias, quemoquinas y metaloproteasas, induciendo infiltracin y destruccin tisular. 3a sido demostrado que las poblaciones Th< y Th<N son reguladas rec!procamente, donde las clulas Th< actuar!an como un freno anti%inflamatorio del dao inducido por las clulas Th<N. En resumen, tres poblaciones diferentes de clulas efectoras Th han sido identificadas, clulas Th<, ThF y Th<N, las cuales pueden diferenciarse a partir de clulas T v!rgenes mediante la induccin de programas genticos diferentes. 3... !nmunopatogenia de la /epra La enfermedad de 3ansen es causada por el 'ycobacterium leprae que es un patgeno intracelular obligado. &e caracteri a por una cl!nica proteiforme4 esto estar!a !ntimamente relacionado a la inmunidad mediada por clulas -2'+/ del husped. En la lepra tuberculoide polar -TT/, e"iste una capacidad l!tica eficiente del sistema inmune frente al bacilo, que se e"presa cl!nicamente por una locali acin limitada a la piel y en menor grado al nervio perifrico. La e"presin histolgica de la lepra TT son granulomas de clulas epitelioides, clulas gigantes y ausencia de bacilos cido alcohol resistentes -.;;7/. La reaccin de 6ernnde %'itsuda en TT es positiva y la baciloscop!a negativa. En el polo opuesto de 2'+ se encuentran los pacientes con lepra lepromatosa polar -LL/, en ellos el compromiso es e"tenso debido a una anergia espec!fica del husped frente al bacilo, en LL se afectan piel, nervios perifricos y rganos internos, en la histopatolog!a hay granulomas constituidos por histiocitos espumosos en los que proliferan millones de .;;7, en LL la reaccin de 6ernnde %'itsuda es negativa y la baciloscop!a es positiva. En el medio de estos dos polos tericos de 2'+ e"iste una infinita gama de grados de 2'+ que corresponden a la lepra HborderlineJ o dimorfa que se subdivide en HborderlineJ tuberculoide -.T/, H.orderline%borderlineJ -../ y Hborderline lepromatosoJ -.L/ y que se caracteri a por compromiso de piel y de

nervio perifrico. En estas $ltimas la inmunidad puede variar y en consecuencia la cl!nica, por eso se las considera formas inestables. -A?/ La lepra indeterminada -L2/ se considera la forma de inicio que aparece luego de un per!odo de incubacin que se estima entre @ y D aos, y luego seg$n la capacidad inmunolgica puede evolucionar a otras formas. &e caracteri a por mculas hipocrmicas hipo o anestsicas, variables en n$mero, tamao y locali acin, no hay engrosamiento de nervios, ni afeccin de rganos internos ni mucosas. .aciloscop!a positiva o negativa. -A?/ En estudios de gran n$mero de pacientes y contactos no se ha hallado relacin entre el 3L; y la predisposicin a desarrollar lepra. *na ve declarada la enfermedad de 3ansen se observa que los TT presentan mayor frecuencia de 3L;%)@, 3L; )7F en nios con Lepra Tuberculoide, 3L; 'T < y los LL de 3L; )q<. ; principios del F??@, un equipo internacional de cient!ficos, reali aron un estudio del genoma de la Lepra en m$ltiples familias vietnamitas, y se encontr que la susceptibilidad a dicha enfermedad, est asociada a la regin qFD del bra o largo del cromosoma B. ;hora, en la continuacin de estos halla gos, el equipo ha identificado en el locus del cromosoma B, susceptibilidad a la regin D del promotor de reglamentacin compartido con la enfermedad de 0arIinson, el gen 0;7KF y su corregulador el gen 0;+7,. El gen 0;7KF -parIin/ es un producto del gen ubiquitina%prote!na ligasa, que activa la deposicin de ciertas prote!nas intracelulares en los llamados cuerpos de Le9y. La falta de actividad de ubiquitina%ligasa en pacientes con mutaciones de 0;7KF causa la acumulacin de prote!nas y produce neurodegeneracin. El gen 0;+7, parece estar involucrado en el transporte de prote!nas al proteasoma. En general, la Enfermedad de 0arIinson es una comple#a patolog!a relacionada tanto, con factores genticos como ambientales, y se ha sugerido que las infecciones pueden desencadenar su aparicin. *n importante aspecto a determinar es, entonces, si 0;7KF y 0;+7, se encuentran slo en la lepra, o se asocian con otras infecciones por micobacterias, como la

tuberculosis, y, si los polimorfismos asociados con la lepra tambin predicen el riesgo de E0. -A</ El Htoll liIeJ receptor F -receptor tipo pea#e/ es importante en la inmunidad frente a las micobacterias, en los pacientes LL se detect una mutacin de este receptor y no en TT lo que se relacionar!a esta mutacin con la susceptibilidad a contraer LL. Esta respuesta inmune esta mediada por 2L <F y T(6%G -AF/ -A@/ -AA/ Estos receptores estn presentes en el nervio perifrico y tendr!an un rol en el dao neural observado en la enfermedad de 3ansen. -AD/ El bacilo de 3ansen es considerado no t"ico y se acepta que el dao tisular del anfitrin es causado principalmente por su propia 2'+. Luego de la infeccin, M. lepr genera respuestas de 2'+ y de inmunidad humoral. La primera predomina en las formas cercanas a la lepra TT. En las formas LL, la 2'+ es ineficiente y se observa gran proliferacin de bacilos4 se considera que un paciente LL presenta <? a <F bacilos en su organismo. En LL predomina la respuesta humoral, que no es eficiente para detener la infeccin. Esta inmunidad humoral puede ser inducida por los polisacridos presentes en la membrana celular y en menor grado por prote!nas citoplasmticas del M. lepr. El glicol!pido fenlico < -0,L%</ es un polisacrido presente en la membrana celular. 0,L%< es el ant!geno -;g/ me#or conocido de M. lepr, y es espec!fico de especie e inmunognico. La respuesta inmune -72/ del anfitrin frente a M. lepr puede dividirse en 72 innata y 72 adquirida La 72 innata -AB/ est presente antes del contacto con el ;g, no aumenta por e"posiciones previas y tiene reducida capacidad discriminatoria del ;g. Est integrada por diversos sistemas que tienen por ob#etivo neutrali ar a los microorganismos MinvasoresM. Entre los ms importantes podemos mencionar8 sistema del complemento, citoquinas, interfern, monocitos, macrfagos, clulas Mnatural IillerM, mastocitos y granulocitos polimorfonucleares. La primera l!nea de interaccin entre '. lepr y el hombre est mediada por receptores de la clula husped que reconocen patrones

moleculares de las micobacterias, el llamado receptores de reconocimiento de patrones. E#emplo de tales receptores, son los receptores Toll -TL7/ que son esenciales para el reconocimiento de microorganismos patgenos por los macrfagos y las clulas dendr!ticas, en la respuesta inmune innata. ;ctualmente die TL7 han sido identificados, de los cuales los heterod!meros TL7<%TL7F y los homod!meros TL7F y TL7A parecen ser importantes para el reconocimiento de las micobacterias. -AN/ Sstos se encuentran en monocitos, macrfagos y clulas dendr!ticas. 0or medio de v!as intracelulares activan al factor nuclear Iappa%. -(6%W./ regulando la e"presin de genes para la s!ntesis de quimioquinas, citoquinas, defensinas, 2+;' y selectina E, todos elementos necesarios para iniciar la respuesta inflamatoria.TL7F y TL7< median la 72 innata frente a lipoprote!nas triacetiladas del M. lepr. Estudios comparativos muestran que la e"presin de TL7F y TL7< es mucho mayor en TT que en LL. -A>/ 7eceptores TL7, especialmente TL7%F, son activados por las lipoprote!nas de '. lepr, y la capacidad para iniciar la respuesta de proteccin est directamente relacionada con la 2L%<FUF@. Las clulas Th< producen interfern -26(%/, que inducen a los elementos de la respuesta inmune, responsables de la eliminacin del bacilo, y tambin del control de la evolucin enfermedad. En algunos estudios con '. tuberculosis, los TL7 han sido identificados como necesarios para la produccin ptima de 2L%<F-AN/ y de citoquinas proinflamatorias responsables de la induccin de la inmunidad celular -Th</ y el T(6%G, -A=/ de citoquinas que participan en la activacin celular y la formacin de granulomas, que tambin se asocian con la destruccin del te#ido, asociado a los episodios reaccionales de la Lepra. En una poblacin asitica se detect una mutacin del gen TL7F en la secuencia del ;)( que codifica para ;rg BNN Trp. &u presencia slo en pacientes LL, pero no en TT ni en controles, indicar!a que las personas que presentan esta mutacin son ms susceptibles a padecer LL. -A>/-D?/-D</ ;quellos pacientes LL, en los que se encuentra la mutacin mencionada del gen TL7F, tienen francamente disminuida la produccin del factor de necrosis tumoral alfa -T(6G/ y de interleuquina <F -2L%<F/ en monocitos y

macrfagos. En estos individuos est abolida la activacin del (6%I. mediada por TL7F frente a la estimulacin con ;g sintticos de M. leprae y M. tuberculosis. -D?/-DF/ La 72 adquirida frente al M. lepr -D@/ constar!a de un primer paso -fase de reclutamiento/ donde el M. lepr es fagocitado por las clulas de Langerhans. Estas clulas de Langerhans liberan citoquinas8 interfern gamma -26( V/ e interleuquina <-2L%</, que atraen macrfagos y linfocitos circulantes. Los queratinocitos se activan y adquieren capacidad fagoc!tica y presentadora del ;g. Las clulas de Langerhans y los queratinocitos, por medio de estas seales, inducen a los linfocitos y monocitos presentes en la adventicia vascular a llegar a la epidermis. En un segundo paso -fase de retencin/, los linfocitos T se unen a las clulas presentadoras de ;g8 clulas de Langerhans, queratinocitos y macrfagos, mediante la molcula de reconocimiento del ;g en con#uncin con la molcula +)A en los linfocitos T cooperadoresUinductores o con la molcula +)> en los linfocitos T citot"icosUsupresores. Los linfocitos T son activados al unirse la molcula de adhesin celular < -2+;'%</ con el ;g asociado a la funcin de los linfocitos -L6;%</. 6inalmente, en la $ltima etapa o fase de proliferacin o e"pansin clonal, los linfocitos +)A generan los linfocitos T3< y T3F y los linfocitos +)> inducen los linfocitos supresores y citot"icos. Los linfocitos T3< producen 2(6% e interleuquina F -2L%F/, que son citoquinas activadoras de los macrfagos. Los linfocitos T3F liberan interleuquinas A, D y <? -2L%A. 2L%D, 2L <?/, que estimulan a los linfocitos . que originan la respuesta humoral. El macrfago activado produce "ido n!trico, in super"ido y per"ido de hidrgeno4 esta 72 act$a sobre la bacteria y provoca su destruccin en los pacientes TT, pero falla a medida que el paciente se apro"ima a LL. )iversos autores han propuesto fallas en las fases de reclutamiento, retencin o proliferacin que podr!an e"plicar la anergia frente a M. lepr en el paciente LL, pero estos datos no son concluyentes.
0uadro !- Espectro inmunolgico de la lepra.

Grfico extrado: %. &. 'a(uero, ). Mussari y M. ). *irard +osc, Modelo natural de dicotom#a-.1/-.2 &a enfermedad de .ansen -,1/-.2 balance. %atural model: .ansen0s disease. 1ev. 2rgent. 3ermatol. vol.41 no.! )iudad 2ut$noma de +uenos 2ires 5ul.6set. 2010. (78"

". 1ariedades de $&0 0ut2nea
Clasificacin de las tuberculosis cutneas $&0 3rimaria+omple#o primario cutneo. T.+ consecutiva a .+, $&0 post4primariasT.+ 'iliar )iseminada T.+ 5rificial o Xlcera tuberculosa T.+ +olicuativa o Escrofuloderma Lupus 1ulgar T.+ 1errugosa $uberc5lidesTuberc$lide papulonecrtica Tuberc$lide nodular Eritema 2ndurado de .a in Eritema (udoso Tuberculoso Liquen escrofuloso
E"iste un gran espectro cl!nico de formas de presentacin de la T.+ cutnea -6ig. </, y al igual que en otras enfermedades infecciosas, se ubican seg$n la interrelacin entre el 'ycobacterium tuberculosis, diversos factores del husped -como la respuesta inmunolgica frente al bacilo/ y el ambiente -conte"to socioeconmico, etc/.
#ig. 28 1ariedades de T.+ cutnea, seg$n la resistencia del husped.

Grfico extrado: * 9i::ariello, 9 Fern;nde: 9ardal, * 3<2tri, ' %ovac y 2 =ranga. >spectro cl#nico de tuberculosis cut;nea. 1ev. 2rgent. 3ermatol. v.?4 n.! )iudad 2ut$noma de +uenos 2ires 5ul. 6sep. 200?. (77" Evangelina M. Buscemi Ca e a !e Es"eciali#aci$n en %e ma&'l'g(aP)gina 22

".1. 3resentaciones clnicas de la $&0 0ut2nea 6 0omplejo primario cut2neo &e ubica en el polo de mayor resistencia. Es poco frecuente, y se presenta cuando el bacilo de Koch penetra en la piel de un husped virgen de infeccin. ;l tratarse de una primoinfeccin tuberculosa a nivel cutneo, afecta principalmente a nios. &e produce por v!a e"gena, preferentemente en reas e"puestas -cara y e"tremidades/ y en onas donde la barrera cutnea se encuentra alterada. En un tercio de los casos compromete mucosas.-DB/ La lesin elemental es una ppula pequea, que aparece alrededor de las tres semanas de la inoculacin4 tiende a persistir y luego se ulcera, originando una lesin de base indurada, indolora, con fondo hemorrgico -chancro tuberculoso/.)os semanas despus de la lesin primaria se produce la adenitis regional. El proceso suele remitir espontneamente en un ao, de#ando cicatri . -DN/ La reaccin de 00), negativa antes de la aparicin del chancro tuberculoso, se torna positiva a las F @ semanas en el <??C de los casos. -D>/-D=/ El cuadro histopatolgico se caracteri a en su fase inicial por una reaccin inflamatoria aguda con necrosis. (umerosos bacilos estn presentes en la lesin. Tres a seis semanas despus, el infiltrado adquiere la apariencia tuberculoide en la lesin y en el ganglio linftico regional, con presencia de clulas epitelioides, clulas gigantes multinucleadas tipo Langhans, rodeado de un anillo perifrico de linfocitos. 0uede desarrollarse necrosis de caseificacin. El n$mero de bacilos tuberculosos disminuye en las lesiones. -B?/-B</ El pronstico en s! es favorable y depende del curso que tome la afeccin en el organismo, de la edad del paciente, del estado inmunolgico y la virulencia del '. tuberculoso. El diagnstico se verifica mediante el cultivo de la micobacteria. La reaccin de 00), negativa al inicio, se convierte en positiva durante la evolucin de la enfermedad. El 0+7 es de utilidad en algunos casos de dif!cil diagnstico. El diagnstico diferencial de la T. por inoculacin primaria incluye la s!filis primaria, tularemia, fiebre por rasguo de gato, esporotricosis y otras enfermedades $lcero%glandulares.

La vacunacin con .+, es una forma controlada y artificial de primoinfeccin tuberculosa con el bacilo de +almette%,urin. Es obligatorio aplicarla al nacimiento. 0ero, en ocasiones la reaccin se torna intensamente inflamatoria con el agregado incluso de periadenitis constituyendo la as! llamada Obecege!tisP, la cual suele ser motivo de alarma para los padres. )e todos modos hay que tener en cuenta que en la mayor!a de las becege!tis, la causa es la vacunacin en un infectado no reactor tubercul!nico habitualmente proveniente de ambiente bacil!fero. ;unque eventualmente pudiera constituir un cuadro muy grave Yautnticas becege!tis seg$n algunos -<8<?.???.??? de vacunados/ Y habitualmente lo ms aconse#able es efectuar solamente una observacin peridica ya que el cuadro suele remitir espontneamente en menos de dos aos, y sobre todo8 tranquili ar a los padres. -DN/ 6 $&0 7aguda% ,iliar 8iseminada &e ubica en el polo de menor resistencia y constituye la forma ms grave de T.+ cutnea, habitualmente mortal. 5curre frecuentemente en inmunocomprometidos y en lactantes anrgicos. &e produce por diseminacin hematgena, a partir de focos pulmonares. Las lesiones cutneas son m$ltiples, variables, inespec!ficas y diseminadas por todo el tegumento. +onsisten en ppulas eritematosas que pueden presentar en su superficie, ves!culas o reas necrticas. La dermatosis se acompaa de mal estado general y compromiso de otros rganos. -DB/ Las lesiones muestran microabscesos con necrosis tisular e infiltrado inflamatorio inespec!fico. Las micobacterias son numerosas en el te#ido y los espacios intravasculares. -D>/ 0acientes afectados gravemente, el pronstico es malo, pero es posible un resultado favorable con el tratamiento espec!fico. 0uede cursar asociada a una primoinfeccin del lactante, pero tambin ocurre como patolog!a post%primaria en adultos con severo inmunocompromiso, sobre todo en enfermos de 123%&2);. +uando la terapia antirretroviral no restaura sino parcialmente las defensas, a pesar de ser efectiva en otro tipo de infecciones, permitir!a el desarrollo del 'T. En estos enfermos, la concurrencia de T.+ es de mal pronstico. El diagnstico diferencial ms importante de la T.+ miliar suele plantearse con la s!filis maligna preco . -DN/El desarrollo

inusual de un e"antema en una persona enferma con tuberculosis conocida, o contactos tuberculosos sugiere el diagnstico, el cual debe ser confirmado por la biopsia y aislamiento de la micobacteria por cultivo. -BF/ El 00) es negativo. El tratamiento antituberculoso debe ser iniciado inmediatamente si hay fuerte sospecha. 6 $&0 Orificial 7$&0 ulcerosa% Es la T.+ de mucosas, semimucosas, y piel circundante a los orificios naturales del organismo. La locali acin ms habitual es la peribucal y perinasal, siguindole en mrgenes de ano y ms raramente vulva. Es ms prevalente en hombres mayores de A? aos. &e presenta en individuos afectados por T.+ pulmonar en las locali aciones periorales o intestinal en las perianales. El inmunocompromiso del paciente, aoso o no, es un factor determinante. ;l igual que el lupus miliar y los comple#os ganglionares, las $lceras tuberculosas de piel -ya sean vecinas a los orificios naturales o que localicen en piernas/ se mencionan como una de las presentaciones peculiares de T.+ cutnea en enfermos 123%&2);. :unto con la T.+ miliar diseminada, representa un polo de m!nima resistencia del paciente al 'T, la cual tarde o temprano deviene en una franca anergia. -DN/ +l!nicamente se caracteri a por una $lcera -habitualmente $nica/, redondeada u ovalada, de bordes eritematoviolceos y despegados, fondo sanioso con pequeas granulaciones amarillentas conocidas como granos de Trlat -fol!culos de KZster/, y muy dolorosa espontneamente y a la palpacin. -DB/ El cuadro histopatolgico muestra un infiltrado tuberculoide con necrosis pronunciada en la dermis profunda. Los bacilos cido alcohol resistentes son fcilmente demostrados. E"iste ulceracin y edema. Las $lceras que no tienden a curar espontneamente son signos de mal pronstico, ya que aparecen en casos de tuberculosis avan ada y sin tratamiento. En pacientes con tuberculosis pulmonar las $lceras dolorosas en las mucosas, en especial bucales, deben hacernos sospechar el diagnstico. En un frotis de una $lcera es posible encontrar bacilos cido%alcohol resistentes. El cultivo es siempre positivo y el 00) usualmente negativo. Es importante la

b$squeda del foco tuberculoso visceral y 0+7 para iniciar el tratamiento lo ms temprano posible. -B@/ El diagnstico diferencial de las lesiones orales incluye el chancro sifil!tico, $lceras aftosas, carcinomas epiteliales. Las lesiones perineales y genitourinarias se deben diferenciar del 0ioderma gangrenoso, enfermedad de +rohn, chancroide, s!filis, linfogranuloma venreo, herpes simple y amebiasis. 6 $&0 0olicuativa &e denomina as! al proceso tuberculoso subcutneo, cuya lesin elemental suele ser un ndulo o un ganglio reblandecido, el cual avena al e"terior con compromiso de la piel suprayacente. 5curre en personas muy #venes y es sin dudas la variante post%primaria de ms asidua presentacin. En nios, muy a menudo suele deberse a micobacterias oportunistas - M. avium, M. intracelulare y M. scrofulaceum/. -DN/ .a#o su denominacin se agrupan tres presentaciones cl!nicas8 scrofuloderma8 es la forma ms frecuente de T.+ cutnea en nuestro pa!s y de moderada resistencia. Es el resultado de la afeccin por contigTidad de la piel que recubre otro proceso tuberculoso, la mayor!a de las veces linfadenitis tuberculosa, T. sea y de las articulaciones o epididimitis tuberculosa. En ocasiones el '. tuberculosis puede llegar por v!a sistmica o linftica a la piel. Los agentes causales son el '. tuberculosis variedad hominis y '. bovis4 algunas veces por vacunacin .+, -bacilo +almette%,urin/. -BA/ Las lesiones de la escrofuloderma son ndulos y gomas subcutneas, no dolorosas, que gradualmente crecen, se reblandecen y se abren al e"terior, de#ando salir pus de color amarillo claro y espeso o caseoso. Toda la regin afectada se convierte en un plastrn endurecido, con $lceras, orificios fistulosos, ndulos, gomas y abscesos fr!os. -BD/ La locali acin habitual son los ganglios linfticos de la regin cervical. *sualmente estn comprometidos los ganglios Tambin linfticos cervical, tonsilar, submandibular, preauricular, la a"ila, postauricular, occipital y supraclavicular. pueden afectarse los ganglios linfticos de paraesternal, inguinal y epitroclear. En ocasiones pueden locali arse en la

regin del tronco, pubis y nalgas, en especial en adultos por diseminacin hematgena y se puede presentar en forma de abscesos fluctuantes, f!stulas y drena#e purulento seme#ante a la hidrosadenitis supurativa. -B</ )espus de semanas a meses, el ganglio linftico se encuentra grande, ro#o, supurativo y fistuli ado. La curacin espontnea puede ocurrir, pero toma a veces aos, con formacin de cicatrices de aspecto queloide. 3istopatolgicamente se observa necrosis masiva, formacin de abscesos y denso infiltrado inflamatorio granulomatoso. Las clulas epitelioides son los mayores componentes del infiltrado, numerosas clulas gigantes multinucleadas tipo Langhans estn presentes. 0ueden demostrarse bacilos en los cortes histolgicos y los bacilos pueden aislarse de pus. La curacin espontnea ocurre, pero la evolucin es muy prolongada y toma varios aos. 0ueden ocurrir cambios malignos en la cicatri , especialmente epiteliomas. El cuadro cl!nico de la escrofuloderma es tan caracter!stico que usualmente hace el diagnstico. &e confirma con el e"amen bacteriolgico. La prueba de 00) es altamente positiva. El diagnstico diferencial incluye la s!filis terciaria, esporotricosis, actinomicosis, acne conglobata, hidradenitis supurativa y enfermedad granulomatosa crnica. Goma8 es la T.+ colicuativa, de ba#a resistencia. ;fecta a individuos inmunocomprometidos y nios desnutridos. &e produce por diseminacin hematgena a partir de un foco tuberculoso a distancia. Las lesiones -gomas/ se locali an habitualmente en miembros. 0ueden ser $nicas o m$ltiples, con distribucin asimtrica y, a diferencia del escrofuloderma, no presenta relacin con procesos tuberculosos vecinos. -DB/ En ocasiones puede causar s!ndrome del t$nel del carpo. -B?/-BB/ +on el advenimiento de la infeccin por 321 formas at!picas y abscesos m$ltiples han sido descritos. -BN/&e manifiesta como abscesos subcutneos, no dolorosos, fluctuantes, que aparecen en forma aislada o m$ltiple en el tronco, en las e"tremidades o en la cabe a. -B?/-D>/Las lesiones pueden invadir la piel

con formacin de $lceras y f!stulas. La sensibilidad tubercul!nica es menor que en las otras formas cl!nicas de T. cutnea o incluso pueden ser negativas en pacientes gravemente enfermos. En la histopatolog!a se observa necrosis masiva y formacin de abscesos, presencia de clulas inflamatorias crnicas, clulas epitelioides, clulas gigantes tipo Langhans. La coloracin cido % alcohol resistente revela gran cantidad de micobacterias. El curso es crnico y la evolucin depender de la e"tensin del proceso y del estado inmune del husped. El diagnstico se basa en la historia cl!nica y los antecedentes epidemiolgicos. La confirmacin del diagnstico cl!nico se obtiene por medio de la histopatolog!a y el cultivo. En el diagnstico diferencial han de incluirse todas las formas de paniculitis, infecciones nicticas profundas, goma sifil!tico e hidradenitis supurativa. !seudomicetoma8 al igual que las dos anteriores, es una forma de T.+ colicuativa, de moderada resistencia, y la inoculacin se produce por v!a e"gena. ,eneralmente es producido por @. aureus y 9. ruginosa. El pseudomicetoma por 'ycobacterium tuberculosis fue descripto por el )r. +abrera en <=NF-B>/ y cl!nicamente es indistinguible del micetoma verdadero, aunque el material que elimina carece de granos. -DB/-B=/ habitualmente infrecuente. &e trata de una verdadera rare a. -DN/ 9 /upus vulgar &e ubica en el medio del espectro, siendo una forma de resistencia moderada. Es una forma de T. cutnea, crnica y progresiva, que se presenta en pacientes previamente sensibili ados, por diseminacin del '. tuberculosis por v!a hematgena, linftica, por contigTidad, y muy raramente, por inoculacin o vacunacin por .+,, caracteri ado cl!nicamente por placas asintomticas eritemato%parduscas, locali acin ms frecuente en la cara, y que de#a considerable desfiguracin. -N?/-N</
Locali a en
e"tremidades, pudiendo o no tener compromiso seo. El halla go del bacilo es

Esta forma de T. cutnea era muy frecuente en el siglo pasado y en las primeras dcadas de ste. En la actualidad su incidencia ha disminuido. -BD/ -N</ La lesin elemental est constituida por pequeos tubrculos, que se e"tienden lentamente hasta confluir entre s!, formando placas infiltradas de color ro#i o acastaado. La compresin del tubrculo l$pico -o lupoma/, por supresin de la habitual tonalidad ro#i a conferida por la congestin lesional, pone de manifiesto un tono amarillento acastaado superpuesto Ycolor #alea de man anasY sumamente caracter!stico, aunque no patognomnico. &i se reali a la puncin de un tubrculo l$pico con un alfiler, ste queda adherido a la piel como las banderillas al lomo de los toros en el tercio medio de una lidia -signo de la banderilla de ;berastury/. ,eneralmente, estos lupomas confluyen en placas trpidas, ro#i o acastaadas, con sectores atrficos sobre los cuales asientan tubrculos en actividad Yque diferencia al lupoma de otros tubrculos, sin embargo, en algunos casos el lupus vulgar puede presentarse ba#o otros aspectos8 una infiltracin turgente ro#i a, ulcerada, con crecimiento papilomatoso de sus bordes, etc. El lupus eritematoso -sin relacin etiolgica con el OvulgarP/, recibi este nombre porque, al describirlo por primera ve , +a enave pens que era otra variedad de tuberculosis. -DN/ Las caracter!sticas histopatolgicas del Lupus 1ulgar var!an de acuerdo a las variedades cl!nicas de presentacin. *na caracter!stica prominente es la presencia de granulomas tuberculoides, usualmente en la dermis superior, compuesta de clulas epitelioides, clulas gigantes multinucleadas de tipo Langhans, clulas mononucleares y linfocitos en la ona perifrica. El '. tuberculosis es dif!cil de encontrar. Estn presentes cambios secundarios como atrofia, ulceracin, acantosis e hiperplasia pseudocarcinomatosa . -B</ +on el tratamiento, la curacin se produce con formacin de cicatrices atrficas o hipertrficas y contracturas deformantes. La complicacin ms grave es la aparicin de tumores malignos sobre las cicatrices de Lupus 1ulgar, ms frecuentemente carcinoma epidermoide. &e han descrito carcinoma basocelular, melanomas, sarcomas y linfomas. -D=/-N?/ El diagnstico es a menudo dif!cil de establecer. El infiltrado granulomatoso no es espec!fico, la presencia de bacilos es escasa y los

cultivos positivos son slo entre el D? a B?C de casos. En muchos casos el diagnstico se basa en la historia cl!nica -lesiones de consistencia blanda, color pardo Y ro#i o y la evolucin lenta/. Los ndulos en #alea de man ana son muy caracter!sticos. *na histopatolog!a compatible, cultivo positivo, prueba tubercul!nica fuertemente positiva y buena respuesta al tratamiento antituberculoso confirman el diagnstico. +on la introduccin del 0+7 se puede llegar al diagnstico microbiolgico hasta en el <??C de los caso. El Lupus 1ulgar debe ser diferenciado de la sarcoidosis, lepra tuberculoide, Leishmaniasis, roscea granulomatosa, lupus eritematoso discoide, linfocitoma cutis, enfermedades granulomatosas crnicas, nevus de &pit y de otras infecciones por micobacterias at!picas. 6 $&0 1errugosa Es una forma cl!nica poco frecuente, al igual que el comple#o primario cutneo, de alta resistencia y de reinfeccin, en la que el bacilo ingresa a la piel por v!a e"gena. &e puede trasmitir a partir de animales infectados como ocurre en matarifes, ordeadores de vaca, carniceros, veterinarios4 o, por inoculacin a partir de material biolgico contaminado de pacientes bacil!feros. ;sienta habitualmente en dorso de manos -es frecuente en individuos con T.+ pulmonar activa que tienen el hbito de toser sobre sus manos4 y en el caso que se trate de una -DB/-B=/ La lesin elemental es un tubrculo que al crecer, termina por desarrollar una placa de superficie verrugosa -hiperqueratsica/. Ssta se e"tiende cenfr!fugamente, con resolucin central espontnea, generando figuras anulares, polic!clicas o serpiginosas. ; la palpacin es de consistencia friable con base infiltrada, supurando con la presin. 7aramente ulceran e involucionan espontneamente en meses o aos. -DN/ Las caracter!sticas histopatolgicas de la T. 1errugosa consisten en marcada hiperplasia pseudocarcinomatosa con hiperqueratosis y un denso infiltrado celular inflamatorio de neutrfilos, linfocitos y clulas gigantes multinucleadas. Los bacilos tuberculosos son vistos raramente y el foco
oonosis, por manipulacin de animales infectados/,
aunque tambin puede hacerlo en plantas, regin perianal y pliegue intergl$teo.

tuberculoso de necrosis caseosa es poco com$n. La deteccin de la micobacteria puede ser dif!cil con el e"amen histopatolgico de rutina. 0uede ser necesario reali ar biopsias repetidas. -NF/ Es una forma cl!nica muy crnica, no produce mayores molestias. +uando hay estasis linftica o las lesiones son muy e"tensas, pueden impedir los movimientos libres y causar invalide . -BD/ El diagnstico de T. verrugosa cutis est basado en la historia, evolucin de la enfermedad, las caracter!sticas morfolgicas cardinales y las caracter!sticas histopatolgicas. -NF/ Los diagnsticos diferenciales posibles incluyen infecciones granulomatosas como cromomicosis y s!filis tard!a cutneo%mucosa o neoplasias como el epitelioma espinocelular y el carcinoma verrugoso. -DN/ 6 $uberc5lides )arier agrup a las tuberculosis cutneas en dos categor!as8 las de etiolog!a tuberculosa demostrada -que cumpl!an con los postulados de Koch/ y las que los cumpl!an parcialmente o no estaban confirmadas etiolgicamente, a las cuales llam tuberc$lides. -DN/ Las tuberc$lides son un grupo de erupciones en la piel debidas a una reaccin de hipersensibilidad o alergia al bacilo tuberculoso o a sus ant!genos proteicos, caracteri ado cl!nicamente por lesiones diseminadas recurrentes y simtricas, con tendencia a la involucin espontnea o con el tratamiento antituberculoso. -B?/-B</-N?/ 5riginalmente se pens que las tuberc$lides eran reacciones secundarias a to"inas de las micobacterias, sin embargo recientes opiniones y la identificacin del ;)( de las micobacterias por reacciones de amplificacin del 0+7 en el te#ido afectado, sugieren que las tuberc$lides probablemente son debidas a la diseminacin hematgena del bacilo tuberculoso en una persona con moderado a alto grado de inmunidad, donde el foco tuberculoso puede no estar activo cl!nicamente en el momento de la erupcin, y el paciente a menudo tiene aparentemente un buen estado de salud.-B</-N?/-D>/ 6luctuaciones en el estado inmunolgico del paciente probablemente determine las caracter!sticas cl!nicas de la erupcin.-N?/

1. Tuberc"lide #a#ulonecrtica$ La tuberc$lide papulonecrtica -T0(/ es una erupcin simtrica crnica de ppulas necroti antes que ocurre en racimos, afecta particularmente las e"tremidades. -B?/-N?/ &e caracteri a por lesiones papulares de color rosado oscuro, asintomticas y del tamao de una arve#a, de distribucin simtrica. 0resentan a menudo una depresin central y una costra adherente sobre una $lcera crateriforme. Las lesiones aparecen sobre las caras e"tensoras de las e"tremidades, nalgas y la parte inferior del tronco. Las piernas, rodillas, codos, manos y pies son los sitios de predileccin. ;lgunas veces puede afectar las ore#as, cara, nalgas, perineo y vulva. -N?/ ;fecta predominantemente adultos #venes, pero se ha observado en infantes y nios. En dos tercios de los casos se observa por deba#o de los @? aos. Las lesiones involucionan de#ando una cicatri atrfica rodeada de un discreto halo pigmentario caracter!stico. -DN/ Las T0( presentan ulceracin y reas de necrosis en forma de 1, incluyendo un engrosamiento variable de la dermis y epidermis que la cubre. ;lrededor e"iste una empali ada de histiocitos y clulas inflamatorias crnicas, y ocasionalmente un granuloma bien organi ado. -N@/El compromiso vascular se observa en lesiones tempranas. +onsiste en una vasculitis leucocitoclstica o una vasculitis linfoc!tica, en cada caso se encuentra asociado con necrosis fibrinoide y oclusin trombtica de vasos individuales. -NA/ E"iste necrosis folicular o supuracin en el F?C de los casos. -N@/ (o se pueden demostrar bacilos utili ando los mtodos de tincin habituales. El diagnstico diferencial debe ser reali ado con la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda, con las vasculitis leucocitoclsticas necroti antes, papulosis linfomatoide, acn necrtico, prurigo simple e"coriado. La historia, el aspecto cl!nico y la histolog!a ayudan a elaborar el diagnstico. 2. Tuberc"lide nodular$ sta tuberc$lide puede prevalecer en pacientes con &2);. El infiltrado es granulomatoso y se distribuye en el l!mite dermohipodrmico, manifestndose cl!nicamente como tubrculos o ndulos. (o se trata probablemente sino de una variedad nodular de Tuberc$lide papulonecrtica algo ms profunda, la cual comparte tambin algunas

caracter!sticas con el Eritema indurado de .a in4 por lo dems su curso no difiere demasiado de ambas tuberc$lides. -DN/ 3. ritema indurado de %a&in ' I%($ es una condicin crnica recurrente, caracteri ado por induracin subcutnea no dolorosa, el cual se e"tiende gradualmente a la superficie cutnea, formando ndulos o placas que a menudo se ulceran, locali adas en las e"tremidades inferiores, sobre todo en mu#eres, cuyo patrn histopatolgico es de una paniculitis lobular con vasculitis y la presencia de granulomas tuberculoides .-ND/-NB/ 3istricamente el E2 se ha asociado a etiolog!a tuberculosa, si bien han aparecido opiniones en contra de sta afirmacin, la deteccin del ;)( del ' tuberculosis por 0+7 ha provocado controversias. -NN/ Kuramoto y col. afirman que el Eritema indurado de .a in representa una tuberc$lide causada por una reaccin de hipersensibilidad tipo retardada e"agerada mediada por clulas T a componentes del bacilo tuberculoso liberados del foco de infeccin latente . -N>/ Los comple#os inmunes pueden desempear un papel patognico en el E2 de .a in. &e han encontrado ant!genos micobacterianos. Esto e"plica la efectividad del tratamiento antituberculoso. Los linfocitos T de pacientes con E2 de .a in muestran una respuesta e"agerada al 00). &e caracteri a cl!nicamente por la presencia de ndulos o placas induradas que pueden progresar a la ulceracin, en la parte posterior de las piernas de mu#eres #venes o de edad media. La eritrocianosis pre%e"istente puede predisponer a los pacientes a las lesiones de E2. +utis marmorata es com$n y e"iste una prevalencia durante el invierno. -B</ En la histopatolog!a se observa una paniculitis nodular que comparte muchas caracter!sticas con la vasculitis nodular4 se caracteri a con frecuencia por ulceracin epidrmica, necrosis caseosa a menudo intensa de los lbulos grasos, granulomas tuberculoides compuestos de clulas histioc!ticas epitelioides, clulas gigantes multinucleadas adyacentes a las reas de necrosis, vasculitis necroti ante de grandes y pequeos vasos. Las lesiones antiguas presentan fibrosis. -N@/-N=/

Este tuberc$lide es por lo dems indistinguible de la vasculitis nodular de 'ontgomery y 5[Leary, y probablemente se trate de una variedad peculiar de sta, respondiendo a una etiolog!a tuberculosa. -DN/ El diagnstico es hecho sobre la base de las caracter!sticas cl!nicas morfolgicas, test de tuberculina positivo, evidencia circunstancial de tuberculosis en cualquier rgano del cuerpo, complementado por los halla gos histopatolgicos y deteccin del ;)( del 'ycobacterium por 0+7. El diagnstico puede ser confirmado con la terapia antituberculosa . ->?/ Es importante distinguirlo de otras condiciones que afectan las piernas entre ellas del eritema nudoso, que aparece predominantemente en el rea pretibial, la lipogranulomatosis subcutnea de 7othmann% 'aIai, que se diferencia histolgicamente por una vasculitis nodular, periarteritris nudosa cutnea que puede estar presente con tuberculosis, gomas de la s!filis terciaria y pernio nodular. ". ritema nudoso tuberculoso$ se inform por primera ve en <=<B su asociacin con T.+, en )inamarca. &uele aparecer simultneamente sobre todo con primoinfecciones palmariamente virulentas. Es indistinguible de un eritema nudoso de otro origen, por lo cual no parece ser sino una manifestacin inespec!fica. -DN/ (. )i*uen escrofuloso ') ($ es una erupcin liquenoide de ppulas pequeas agrupadas, a menudo perifoliculares, asintomticas, que se produce en nios o adultos con enfermedad tuberculosa. -B?/-N?/ &e le atribuye a una diseminacin hematgena de micobacterias en una persona muy sensible al ' tuberculosis. -B?/5curre ms frecuentemente en asociacin con tuberculosis crnica de ganglios linfticos, huesos o pleures!a espec!fica. 7aramente, el LE est asociado con tuberculosis pulmonar. &e ha observado despus de la vacunacin .+,. Es una afeccin crnica de pequeas ppulas de aspecto liquenoide, ligeramente descamativas pero no pruriginosas, con distribucin folicular4 cursa con intradermorreaccin de 'antou" francamente hiperrgica. &e la debe distinguir de otras erupciones liquenoides y de los prurigos crnicos por el caracter!stico Ocolor #alea de man anasP a la diascop!a. &uele involucionar espontneamente en meses. -DN/

&e caracteri a por la e"istencia de granulomas tuberculoides no caseificantes en la dermis ms superficial, las lesiones tienen una locali acin perifolicular y ecrina. Los granulomas estn compuestos de clulas epitelioides con algunas clulas gigantes tipo Langhans y perifricamente clulas linfoides. Los bacilos no se pueden demostrar. -N@/-NA/ El diagnstico se basa en la correlacin de las caracter!sticas cl!nicas del LE, la asociacin con tuberculosis crnica de los ganglios linfticos, huesos o pleura, los halla gos histopatolgicos, la reactividad al 00). Las pruebas de 0+7 pueden ser de utilidad en casos de dificultad diagnstica. El diagnstico diferencial del LE incluye todas las lesiones foliculares asintomticas8 liquen plano, liquen n!tido, s!filis secundaria liquenoide, queratosis pilar, liquen espinuloso, pitiriasis rubra pilaris y sarcoidosis folicular. La correlacin cl!nica, histopatolgica y el 00) ayuda a diferenciar stas entidades. (. Espectro inmunopatol gico de $uberculosis 0ut2nea La reaccin inflamatoria histopatolgica a '. tuberculosis puede ser organi ada a lo largo de un espectro inmunopatolgico como en la lepra. *na secuencia desde granulomas de clulas epitelioides, sin necrosis, sin bacilos cido alcohol resistentes -alta inmunidad/, pasando a travs de granulomas epitelioides, con necrosis, con algunos bacilos, hasta la posicin de necrosis con abundantes bacilos -ba#a inmunidad/. ;s!, la desviacin patolgica observada en los diferentes tipos de T.+ cutnea parece formar un espectro -></ ->F/ ->@/ donde un polo est formado por la Tuberculosis 'iliar )iseminada con una inmunidad comparativamente ba#a, negatividad del 00), pequeo a moderado n$mero de linfocitos en los granulomas, fcil demostracin de los bacilos en las secciones tisulares y disminucin en los niveles del +@. La Tuberculosis 1errugosa ocupa el polo opuesto con un alto grado de inmunidad, mostrando de moderada a alta positividad del 00), abundantes linfocitos en el granuloma, con ausencia o marcada escase de los bacilos tuberculosos, un cultivo negativo y ausencia de anormalidades inmunolgicas.

El Lupus 1ulgar ocupa una posicin intermedia mostrando positividad moderada al 00), abundantes linfocitos en los granulomas y escasos bacilos y una elevacin en el nivel de inmunoglobulinas. -Tabla 2/
+aracter!stica T.+ 1errucosa Lupus 1ulgar T.+%'iliar diseminada
,rado de 2'+\ 0ositividad del 00) Linfocitos en El ,ranuloma .acilos en los ,ranulomas 2nmunoglobulinas +omplemento
;lta 6uerte a moderado ;bundantes ;usentes a escasos (ormales (ormal
'oderada 'oderado 'oderados Escasos Elevadas (ormal
.a#a Leve a moderado Escasos a moderados ;bundantes Elevadas )isminuido +@
\2nmunidad 'ediada por +lulas. *. 8iagn stico de $uberculosis 0ut2neaEl diagnstico de certe a de tuberculosis implica la identificacin del agente causal en muestras de directo y cultivo de secreciones orgnicas o muestras de te#idos. En nuestro pa!s, un BDC de las muestras pulmonares se confirman por bacteriolog!a, de las cuales un =FC de dichas confirmaciones se basan en la baciloscop!a. ->A/->D/ En la Tuberculosis +utnea el diagnstico de confirmacin requiere la evidencia del bacilo en las secreciones o en las muestras de biopsia de las lesiones cutneas o su aislamiento en el cultivo, hecho muy poco frecuente, dado que, al igual que las restantes formas e"trapulmonares, son en su mayor!a formas paucibacilares. +onsecuentemente, es dif!cil el aislamiento del agente,
por lo cual se han empleado otros criterios diagnsticos.
0riterios absolutos% +ultivo positivo para M. tuberculosis % 7eaccin en cadena de 0olimerasa -0+7/ para M. tuberculosis positiva

0riterios relativos% 3istoria cl!nica y e"ploracin compatibles % T. activa en otra locali acin % 00) positiva % 3istolog!a compatible -granuloma folicular tuberculoide con necrosis de caseificacin o sin ella/ % .;;7 presente en la lesin % 7espuesta al tratamiento espec!fico ->B/ ->N/ 9ara establecer el diagn$stico no es indispensable (ue todos estos criterios estAn presentes.
*.1. 0:/$!1O; El ms empleado sigue siendo el tradicional de Loe9estein%:enssen, medio que requiere de A%> semanas para obtener resultados, por ser micobacterias de lento crecimiento y los test de susceptibilidad a drogas pueden aadir A a B semanas ms.->>/->=/ Este largo proceso puede retardar el inicio de la terapia o de#ar de recibir tratamiento adecuado en el caso de resistencia a drogas con la consecuencia de que quienes la padecen, continuar!an transmitiendo la enfermedad. ->>/ *.1.1. ,+todos R2pidos de 0ultivo< ,+todos radiom+tricos8 El mtodo radiomtrico .actec AB? utili a un medio con cido palm!tico marcado con +<A, midiendo el +5F producido por la bacteria. Es aun considerado el mtodo de cultivo rpido de eleccin. +omo desventa#a, e"ige estrictas normas de bioseguridad en el mane#o y desecho del material radioactivo. \,+todos no radiom+tricos- &e han diseado mtodos de cultivo que utili an medios l!quidos, con lectura automati ada continua y que poseen la venta#a de no utili ar material radioactivo. ;lgunos de ellos se encuentran en funcionamiento en nuestro pa!s, estos son8 ',2T =B? -'icobacteria ,ro9n 2ndicator Tube/ y .;+TE+ =???. 'ediante un sistema fluorescente detecta el consumo de 5F por la bacteria, por emisin de luminiscencia y lo transfiere para su lectura. '. .act -'ycobacteria )etection/8 Es un mtodo colorimtrico que detecta la produccin de +5F por la bacteria, con un umbral necesario

para deteccin de <?B %<?N *6+Uml. En ambos sistemas, se e"ige un m!nimo de AF d!as y un m"imo de DB d!as para considerarse el resultado como negativo. Los resultados obtenidos por estos mtodos son comparables a los del sistema .;+TE+ AB? T., pero aun no han sido evaluados suficientemente los mtodos de identificacin y las pruebas de sensibilidad se encuentran en estudio en centros especiali ados. El mtodo mas utili ado y considerado el patrn de oro es el mtodo de las proporciones en medio slido de Lo9estein :ensen, producido por +anetti y ,rosset, aunque tiene como desventa#a que requiere A? d!as para su observacin. 7ecomendado para centros de ba#a comple#idad. El segundo mtodo reconocido por la 5'& es el .;+TE+ AB?, que puede utili arse a partir de medios slidos o l!quidos, y reduce la lectura a D a << d!as. -=?/-=</ Las pruebas de sensibilidad a rifampicina, primero, e isonia ida, en segundo lugar, son las ms reproductibles, mientras que las pruebas a estreptomicina y etambutol evidencian la necesidad de un programa de me#oramiento de la calidad. -=F/ 7ecientemente el mtodo no radiomtrico .;+TE+%',2T =B? fue aprobado por la 6); por su eficiencia. -=@/ El tercer grupo de mtodos reconocidos para evaluar la sensibilidad bacteriana son los marcadores de viabilidad bacilar. 0or su sencille y ba#o costo se recomiendan en centros que no tienen equipos de lectura automati ada, ya que permite adelantar resultados ante el mtodo de las proporciones. 3an demostrado ser muy precisas para evaluar actividad in 1itro de rifampicina e isonia ida, aunque los resultados para estreptomicina y etambutol son menos reproductibles. *.1.2. Reacci n en 0adena de la 3olimerasa 730R% Tcnica de amplificacin de secuencias espec!ficas del )(;. 0rueba de alta sensibilidad y especificidad y de gran valor debido a que8 <. El n$mero de organismos en piel no siempre es alto y por ende no detectables por e"amen microscpico convencional. F. (o todos los b.a.a.r son '. tuberculosis y la 0+7 permite discriminarlos. @. Largos per!odos de los cultivos tradicionales . -=A/-=D/-=B/ *.1.3. 3rueba de la $uberculina

Es la tcnica habitual para diagnosticar la infeccin tuberculosa y constituye uno de los temas de los que ms se ha escrito en la historia de la medicina y que mayor inters y polmica ha suscitado. -=N/ = pone de manifiesto, tras la inyeccin de un derivado proteico un estado de hipersensibilidad previo del organismo frente a dicha sustancia. 2nicialmente, la tuberculina de Koch se e"tra!a de cultivo hervido de bacilos. En la actualidad se emplea la 00) -derivado proteico purificado/ obtenido tras el filtrado de cultivo de 'ycobacterium tuberculosis esterili ado y concentrado. La tuberculina utili ada en Europa es la 00) 7T%F@. En EE** e"isten dos preparaciones, ;plisol y Tubersol, ambas con respuesta similar a la 7T%F@. El principal inconveniente de la 00) radica en que las prote!nas utili adas no son espec!ficas del 'ycobacterium tuberculosis, sino que son compartidas con otras 'icobacterias no tuberculosas, hecho que disminuye la especificidad de dicha prueba. Xltimamente se ha aislado la secuencia gentica de 00) espec!fica de 'ycobacterium tuberculosis -00) recombinante/ -=>/ que pudiera detectar falsos positivos en infeccin por 'ycobacterium no tuberculosis. Este mtodo a$n no se ha comerciali ado. *.1.3.1. $+cnica de la prueba de la tuberculina E"isten dos mtodos8 'antou" y el test de pincha os m$ltiples. -==/ La tcnica del 'antou" consiste en la inyeccin intradrmica con una agu#a del calibre FN en la cara anterior del antebra o, -?,< ml/ de F unidades tuberculina 00) 7T%F@, en una ona donde no e"istan lesiones cutneas. )ebe producirse una ppula de B%<? mm de dimetro para que la tcnica sea correcta. Es el mtodo ms habitual de la prueba de la tuberculina -0T/. El test de pincha os m$ltiples se reali a tambin en el antebra o con p$as impregnadas en tuberculina. )ado que no se sabe la cantidad de tuberculina que penetra en la piel, se considera una tcnica inadecuada. *.1.3.2 &A;E !>,:>O/?G!0A 8E /A 3R:E&A 8E /A $:&ER0:/!>A. El individuo infectado con el bacilo tuberculoso reacciona a la 0T con una respuesta de hipersensibilidad retardada mediada por clulas -sobre todo

linfocitos T/ apareciendo a las A>%NF horas de la inyeccin, una induracin en la ona. Esta respuesta de hipersensibilidad permanece de por vida aunque en el anciano as! como en ciertas alteraciones cl!nicas puede verse disminuida. El hecho de reali arse 0T de repeticin en un individuo no sensibili ado, no desencadena por s! mismo la respuesta inmunitaria. *.1.3.3. /ectura e interpretaci n de la prueba de la tuberculina. ; las NF horas de la inyeccin se reali a la lectura midiendo el dimetro transversal de la induracin seg$n el e#e longitudinal del antebra o. El resultado se da en mil!metros. En el caso de no e"istir induracin sino $nicamente eritema, se interpreta como ? mm. En la lectura diagnstica se tendr en cuenta, no slo el tamao, sino tambin la situacin cl!nica del individuo. En Espaa seg$n la &ociedad de (eumolog!a y +irug!a Torcica -&E0;7/ se considera positiva una induracin8 -=N/ En personas no vacunadas D mm. En personas vacunadas con .+, se plantea el problema de
discernir ante una induracin tubercul!nica, el que se trate de una infeccin tuberculosa, o bien una respuesta a ant!genos compartidos entre la vacuna de .+, -'. bovis/ y 00), dado que esta $ltima presenta ant!genos no e"clusivos de 'ycobacterium tuberculosis. En esta situacin se tienen en cuenta determinadas condiciones cl!nicas, considerando 0T positiva con dimetro ]D mm si adems de vacunados son convivientes o mantienen contactos frecuentes con pacientes bacil!feros, portadores de radiolog!a de tra" con lesiones sugestivas de tuberculosis antiguas y nunca tratados, infectados por 123 o silicticos. es ]<D mm. *.1.3." !ndicaciones de la prueba de la tuberculina La 0T, como toda prueba diagnstica, tan solo deber!a ser usada en aquellas personas en que de su resultado pueda derivarse una intervencin teraputica. En la tuberculosis slo e"isten dos posibilidades de intervencin
En el resto de vacunados con .+, si el tamao de la induracin

teraputica, la del tratamiento de los enfermos y la de la quimioprofila"is o tratamiento preventivo de los infectados con alto riesgo de padecer tuberculosis. -=N/ En la poblacin general no sintomtica no est aconse#ada su utili acin como mtodo de criba#e. *.1.". 8etecci n de la respuesta inmune contra ,. tuberculosis *.1.".1. 0uantificaci n de interfer n gamma en sangre &i bien la prueba tubercul!nica ha sido utili ada por mas de cien aos como instrumento bsico para este fin, ha demostrado pobre especificidad como consecuencia de las reacciones cru adas que presenta el 00) con la vacuna .+,. -<??/ ;ctualmente e"isten pruebas sangu!neas de desarrollo in vitro, cuyas bases son similares a la de la 00)8 demostrar una respuesta celular de tipo 3< con produccin de 26(% por los linfocitos +)AE y +)>E, que favore ca la activacin macrofgica, componente fundamental en la respuesta inmune frente al bacilo de Koch.-<?</ El ûanti6E75(%T. y el .ovigam son las dos marcas registradas que miden la liberacin de 26(% por linfocitos sangu!neos tanto en individuos infectados por el '. tuberculosis como el del ganado por el '. bovis, respectivamente, en respuesta a la estimulacin por el 00). -<?F/-<?@/ En el ao F??<, en EE**, el +)+ aprob la utili acin del ûanti6E75(% T. -+ellestis%;ustralia/ para la identificacin de individuos con T. latente -inmigrantes de pa!ses endmicos, drogadictos intravenosos, personal de salud, personal militar, empleados de prisiones, etc./ -<?F/-<?@/ y en el ao F??@ el +)+ public las gu!as para su uso en el diagnstico de infeccin latente. La $ltima versin del mismo, el ûanti6E75(%T. ,old, incluye los ant!genos 7)<8 E&;T%B -early secretory antigen target B/ y el +60<? -culture filtrate protein <?/ solo presentes en el '. tuberculosis y ausentes en todas las cepas de '. bovis -.+,/ y la mayor!a de las micobacterias ambientales no T., con e"cepcin del M. marinum, M. sul:gai y el M. Bansasii. Estas tcnicas, que utili an ant!genos 7)<, tienen la venta#a sobre el 00) de ofrecer una mayor especificidad, me#or correlacin con la e"posicin previa al M. tuberculosis y

menor reacciones cru adas debidas a la vacunacin por .+, o por e"posicin previa a las micobacterias no T.. -<?A/-<?D/ &in embargo aun no se han reali ado los estudios adecuados que permitan recomendar la prueba en individuos con alto riesgo de desarrollar una T. activa una ve ya infectado, as! como los ya infectados con &2);, diabticos, embara adas, etc. El segundo mtodo relacionado con la actividad celular es el EL2&05T -en yme%linIed immuno%spot/ T%&05T.T., quien comparte el mismo principio del ûanti6E75(8 la i dentificacin de linfocitos T que liberan 26(%V al reconocer ant!genos espec!ficos del M. tuberculosis. -<?B/-<?N/ Estas pruebas si bien poseen alta sensibilidad y especificidad en casos de infeccin latente, no alcan an a distinguir infeccin de T. activa, son sumamente costosos y necesitan de ms ensayos para determinar su utilidad en inmunocomprometidos y nios. -<?>/ 6inalmente quedar!a en un futuro validar las tcnicas en diferentes grupos tnicos, ya que el reconocimiento de los ant!genos depende de los ant!genos de histocompatibilidad 3L;, los cuales presentan un gran polimorfismo en la poblacin.-<?=/ &i bien los avances en inmunolog!a y biolog!a molecular de la T. han permitido el diseo de una nueva generacin de pruebas para la deteccin de T. latente, aun no e"iste una prueba que cumpla con las condiciones ideales de ba#o costo, simplicidad, sensibilidad y especificidad.-<?=/-<<?/ .. $RA$A,!E>$O 8E /A $:&ER0:/O;!; 0:$@>EA El ob#etivo -N?/ -B@/ del tratamiento consiste en8 % +urar rpido las lesiones e"istentes % 0revenir posibles recidivas % Evitar la resistencia del bacilo a las drogas antituberculosas. &e recomiendan siempre medidas no farmacolgicas como el aislamiento del paciente para evitar la diseminacin y el contagio. En la T.+ cutnea se utili an los mismos reg!menes de tratamiento que para la T.+ pulmonar. &e opta por la terapia con m$ltiples drogas -m!nimo @/ para disminuir la posibilidad de resistencia.

Las drogas de primera l!nea usadas en la T.+ son8 2soniacida, 7ifampicina, 0ira inamida y Etambutol. Las drogas de segunda l!nea ms usadas son8 Estreptomicina, ;miIacina, 5flo"acina, +iproflo"acina, Etionamida, Kanamicina, +apreomicina, 0rotionamida, etc. -D>/-B@/ Es importante para el cumplimiento del tratamiento la administracin supervisada. El tratamiento consta de dos fases8 a/ 6ase 2nicial o <_ 6ase % Elimina la mayor cantidad de bacilos en crecimiento. % &e administran cuatro drogas -2soniacida, 7ifampicina, 0ira inamida y Etambutol/ % )uracin F meses b/ 6ase de 'antenimiento o F_ 6ase % Esterili a las lesiones % &e administran slo dos drogas -2soniacida y 7ifampicina/ % )uracin A meses ;lgunas situaciones requieren esquemas de hasta = meses, como en el caso de pacientes con 123 positivo y mu#eres embara adas -e"cluir 0ira inamida/. En caso de T.+ multidroga resistente -')7/ deber reali arse cultivo y antibiograma, sustituyndose los frmacos resistentes por otros de F_ l!nea y con una duracin m!nima de <F meses. En el caso de la Escrofuloderma y la T.+ gomosa es necesario adicionalmente el desbridamiento quir$rgico. A. 0O>0/:;!?> La Tuberculosis -T.+/ es una enfermedad infecciosa crnica producida por Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, descubierto en <>>F y se ha observado en las $ltimas dcadas, una reemergencia de casos pulmonares y e"trapulmonares. Esto es vinculable a la pauperi acin creciente, al desarrollo

de la pandemia de &2); y tambin e"presa la reciente aparicin de cepas multirresistentes. La T.+ cutnea ha e"perimentado una evolucin continua desde su primera mencin en <>>D, tiene una distribucin en todo el mundo, aunque es infrecuente, constituyendo <C de los casos de tuberculosis e"trapulmonar y entre el ?,?<DC % ?,<C de todas las consultas dermatolgicas. &eg$n los datos informados en la bibliograf!a se acepta que es ms frecuente en las etapas temprana de la vida y que parece tener preferencia por el se"o femenino. En la actualidad se han acumulado muchos conocimientos respecto de la respuesta inmunolgica, tanto en T.+ como en Lepra4 a su ve muchos interrogantes, en ambas patolog!as participan una gran cantidad de poblaciones celulares y una amplia red de mediadores solubles, el "ito en la eliminacin del bacilo depende de una correcta integracin entre ambos tipos de respuesta -innata o inespec!fica y adquirida o espec!fica/. La variabilidad en los cuadros cl!nicos, puede ser influida por la virulencia del bacilo y por el estado previo del individuo que incluye, el estado nutrimental, enfermedades concomitantes y deficiencias intr!nsecas en la respuesta inmunitaria. &imilitudes de ambos mecanismos inmunolgicos, de acuerdo a la bibliograf!a encontrada8 macrfagos. <,F y A. 3istolgicamente presentan una secuencia desde granulomas de clulas epitelioides, sin necrosis, sin bacilos cido alcohol resistentes -alta
&e desencadena una 2nmunidad 'ediada por +lulas y en el caso La respuesta inmune protectiva puede ser definida como una '. tuberculosis induce tambin la e"presin de T(6%G en los En la respuesta ThF comparten la produccin de 2L%A, 2L%D e 2L%<?, ;mbas micobacterias son reconocidas por receptores Toll -TL7/
de LL predomina la respuesta humoral. respuesta Th<, que libera 2L F e 2(6% con funcin activadora de macrfagos.
responsables de produccin de 2gE y de reclutar eosinfilos.

inmunidad/, pasando a travs de granulomas epitelioides, con necrosis, con algunos bacilos, hasta la posicin de necrosis con abundantes bacilos -ba#a inmunidad/. )iferencias de ambos mecanismos inmunolgicos, de acuerdo a la bibliograf!a encontrada8 En estudios recientes se ha observado que '. tuberculosis inhibe la e"presin del gen 3L;%)7, la cual est regulada normalmente por 26(% , lo que puede dar lugar al desarrollo de una infeccin latente. -@F/ *na ve declarada la enfermedad de 3ansen se observa que los TT presentan mayor frecuencia de 3L;%)@, 3L;%'T<, 3L; )7F en nios con Lepra Tuberculoide, y en los LL de 3L; )q<. <@. 0;+7,. Th<N. En la actualidad no e"isten publicaciones que hayan desarrollado plenamente un paralelismo entre la inmunolog!a de la afectacin cutnea de las dos principales micobacterias, de tuberculosis y lepra. &e desprende sin embargo de algunas -DD/ -DN/, una tendencia a categori ar a las T.+ en dos polos8 de alta resistencia y ba#o inmunocompromiso -T.+ verrugosa y comple#o primario cutneo, por e#emplo/ y de ba#a resistencia y alto inmunocompromiso -T.+ ulcerosa y T.+ miliar diseminada/ con variedades OinterpolaresP como el lupus vulgar y la escrofuloderma. +onforme se profundice ms en la investigacin de la respuesta inmunitaria durante la tuberculosis, ste se refle#ar en un me#or mane#o de los pacientes, como el empleo de agentes inmunomoduladores que contribuyen a una me#or respuesta de estos enfermos.
M. tuberculosis en la respuesta ThF presenta adems 2L
Enfermadad de 3ansen se asocia con los genes 0;7KF y ;ctualmente hay <? TL7 identificados que reconocen a M. lepr Tres poblaciones diferentes de clulas efectoras Th han sido
y en el caso de M. tuberculosis se agrega a los descriptos TL7 B y =. identificadas, en la respuesta inmune observada en tuberculosis, Th<, ThF y

)e igual manera, me#orar la induccin de una adecuada memoria inmunolgica protectora a travs de la creacin de nuevas vacunas. B. &!&/!OGRA#CA <% 7othschild ., 'artin L, Lev ,, .ercovier 3, .ar%,al ,, ,reenblatt +, )onoghue 3, &pigelman ', .rittain ), Mycobacterium tuberculosis compleC 3%2 from an eCtinct bison dated 1D,000 years before t,e present , +lin 2nfect )is, volume @@, pgs.@?D%<<-F??</. F% ,range :'.Lupus and Leprosy. 2nt : )ermatol <=>>4 DB8<<<%<<F Editorial. &crofula today. Lancet <=>@4 <8@@D%@@B. @% &ehgal 1(. +utaneous tuberculosis. )ermatol +lin <==A4 <F8BAD%BD@. A% &ierra 1. 3istoria de la tuberculosis cutnea. 0iel <==D4 <?8<<>%<FB. D% Kivanc%;ltunay 2, .aysal R, EImeIci T7 and Koslu ;. 2ncidence of cutaneous tuberculosis in patients 9ith organ tuberculosis. 2nt : )ermatol F??@4 AF8<=N%F??. B% Ellner::, 3inman ;7, )ooley &., et al. Tuberculosis symposium8 emerging problems and promise. : 2nfect )is <==@4 <B>8 D@N%DD<. N% .hutto ; ', &olangi ;, KhasIhely ( ', et al. +linical epidemiological observations of cutaneous tuberculosis in LarIana, 0aIistan. 2nt : )ermatol F??F4 A<8<D=%<BD. >% `35. The 9orld health report. ,eneva8 òrld 3ealth 5rgani ation, <==>. =% Kumar ., 7ai 7, Kaur 2, et al. +hildhood cutaneous tuberculosis8 a study over FD years from northern 2ndia. 2nt : )ermatol F??<4 A?8FB%@F. <?% 'angtani 0, :olley ):, àtson :', et al. &ocioeconomic deprivation and notification rates for tuberculosis in London during <=>F%=<..': <==D4 @<?8=B@%=BB. <<%Tincopa òng 5, :ave%'orales .. Tuberculosis cutnea. Estudio cl!nico, histopatolgico y de frecuencia. )ermatol 0er <===4 =8<?%<>. <F% +hong La, Lo K%K. +utaneous tuberculosis in 3ong Kong8 ; <? year retrospective study. 2nt. :. )ermatol <==D4 @A8FB%F=.

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>=% Tenova 6+, +ra9ford :T, 3ueboer 7E, et al. The resurgence of tuberculosis8 2s your laboratory readyb : +lin 'icrobiol <==@4 @<8 NBN%N?. =?% +omite ;sesor de 50&U5'&. 'anual de (ormas y 0rocedimientos para la .acteriologia de la T.. 'artine <==@. =<% `35 Laboratory services in T. control `35UT.U=>.FD>. =F% Las lo ;, 7ahman ', Espinal ', 7aviglione ', and the `35U2*;TL) (et9orI of &upranacional 7eference Laboratories. ûality assurance programme for drug susceptibility testing of 'ycobacterium tuberculosis in the `35U2*;TL). &upranational 7eference Laboratory (et9orI8 five rounds of proficiency testing, <==AY<==>. 2nt. :. Tuberc Lung )is D= F??F4 B8NA>YNDB. =@% .emer 0, 0aliIova E, 7ush ,erdes &. 'ulticenter evaluation of fully automated 'ycobacteria ,ro9th 2ndicator Tube =B? &ystem for &usceptibility Testing of 'ycobacterium tuberculosis. : +lin 'icrobiol F??F4 A?8 <D?%<DA. =A% 0enneys (&, Leonardi +L, +ooI &, et al. 2ndentification of 'ycobacterium tuber%culosis in five different types of cutaneous lesions by the polymerase chair re%action. ;rch )ermatol <==@4 <F=8 <D=A%=>. =D% 0ortillo 0), 'urillo L;, 0atarroyo 'E. ;mplifications of a species% specific )(; fragment of 'ycobacterium tuberculosis and its possible use in diagnosis. : +lin 'icrobiol <==<4 F=8 F<B@%B>. =B% 6ai al ', :imne )ermatol <==B4 @D8 <>D%>>. =N% +aminero Luna :;. ,u!a de la tuberculosis para mdicos especialistas. 2nternational *nion ;gainst Tuberculosis and Lung )isease, editor. <%@=?.F??@ 0aris, 2mprimerie +hirat. 7ef Type8 &erial -.ooI, 'onograph/. =>% +oler 7(, &IeiIy a;, 5vendale 0:, 1edvicI T&, ,ervassi L, ,uderian : et al. +loning of a mycobacterium tuberculosis gene encoding a purifed protein derivative protein that elicits strong tuberculosis%specific delayed%tipe hipersensitivity. : 2nfect )is F???4 <>F8 FFA%F@@. ==% ;T&. )iagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. ;m : 7espir +rit +are 'ed F???4 <B<8 <@NB%<@=D/-;T&. Targeted
,, .urgos +, et al. )iagnosis of cutaneous
tuberculosis by polymerase chain reaction using a species%specific gene. 2nt :

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<<?% 'adariaga ', :alali R, &9indells &. +linical *tility of 2nterferon ,amma ;ssay in the )iagnosis of Tuberculosis. : ;m .oard 6am 'ed F??N4 F?8DA?%DAN.
B. C>8!0E

1. ResumenDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD 2. ObjetivosDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD. 2.1 Objetivo GeneralDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD. 2.2 Objetivos EspecficosDDDDDDDDDDDDDDDDD... 3. Aspectos generales de la tuberculosisDDDDDDDDDDD 3.1. Aspectos Hist ricosDDDDDDDDDDDDDDDDDD.. 3.2. Epidemiologa e !ncidenciaDDDDDDDDDDDDDD 3.3. EtiologaDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD 3.". #isiopatologaDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD 1 2 2 2 3 " * . A
3.".1 $ransmisi n de la enfermedadDDDDDDDDDDDD.. A 3.( !nmunologa de la pielDDDDDDDDDDDDDDDDDD 1E 3.(.1 !nmunidad !nnata ) Adaptativa en la pielDDDDDDDD 1E 3.* Respuesta inmune de Fu+sped contra ,. tuberculosisDD 3.*.1 Respuesta !nmune !nnataDDDDDDDDDDDDD 3.*.2 Respuesta !nmune AdaptativaDDDDDDDDDDDD 3.. !nmunopatogenia de la /epraDDDDDDDDDDDDD ". 1ariedades de $&0 0ut2neaDDDDDDDDDDDDD ".1 3resentaciones clnicas de la $&0 0ut2neaDDDDD (. Espectro !nmunopatol gico de $uberculosis 0ut2neaDDD. *. 8iagn stico de $uberculosis 0ut2neaDDDDDDDDDD *.1.1. ,+todos R2pidos de 0ultivoDDDDDDDDDDDD 12 12 1" 1* 22 23 3( 3* 3.
*.1 0ultivosDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD 3. *.1.2. Reacci n en 0adena de la 3olimerasa 730R%DDD....... 3B *.1.3. 3rueba de la $uberculinaDDDDDDDDDDDDDD 3B *.1.3.1. $+cnica de la 3rueba de la $uberculinaDDDDDDD. "E *.1.3.2. &ase !nmunol gica de la 3rueba de la $uberculinaDD "E *.1.3.3. /ectura e !nterpretaci n de la 3rueba de la $uberculina.. "E *.1.3.". !ndicaciones de la 3rueba de la $uberculinaDDDDD "1 *.1.". 8etecci n de la respuesta inmune contra ,. tuberculosis... "1
*.1.".1. 0uantificaci n de interfer n gamma en sangreDD .. $ratamiento de la $uberculosis 0ut2neaDDDDDDD

"1 "3

A. 0onclusi nDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD 1E. CndiceDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD "" (. B. &ibliografaDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD "*

2.tuberculosis Cutaneas y Sus Aspectos Inmunologicos

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TUBERCULOSIS CUTNEAS Y ASPECTOS INMUNOLGICOS

Resumen La tuberculosis, al igual que la lepra, est producida por una

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Figura adaptada de Nature Reviews Immunology (2001; 1:20 !0".

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0uadro !- Espectro inmunolgico de la lepra.

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#ig. 28 1ariedades de T.+ cutnea, seg$n la resistencia del husped.

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e"tremidades, pudiendo o no tener compromiso seo. El halla go del bacilo es

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oonosis, por manipulacin de animales infectados/,

aunque tambin puede hacerlo en plantas, regin perianal y pliegue intergl$teo.

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;lta 6uerte a moderado ;bundantes ;usentes a escasos (ormales (ormal

'oderada 'oderado 'oderados Escasos Elevadas (ormal

.a#a Leve a moderado Escasos a moderados ;bundantes Elevadas )isminuido +@

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En el resto de vacunados con .+, si el tamao de la induracin

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responsables de produccin de 2gE y de reclutar eosinfilos.

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