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USO DE PSICOFARMACOS FUERA DE LAS INDICACIONES APROBADAS EN UNA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DE BOGOT.

Paola Marcela Fletscher Covaleda. Qumica Farmacutica.

UNI ERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA. FACULTAD DE CIENCIAS. DEPARTAMENTO DE FARMACIA. MAESTRIA EN CIENCIAS ! FARMACOLOGIA. BOGOTA D.C ! COLOMBIA.

USO DE PSICOFARMACOS FUERA DE LAS INDICACIONES APROBADAS EN UNA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DE BOGOT.

Paola Marcela Fletscher Covaleda. Qumica Farmacutica.

Tra"a#o de $%vest$&ac$'% (rese%tado co)o re*+$s$to (arc$al (ara o(tar al t,t+lo deMagister en Farmacologa.

D$rector- Jos Julin Lpez Gutirrez Qumico Farmacutico. Mster en Farmacologa. Mster Epidemiologia lnica. Mster en !tencin Farmacutica.

Gr+(o de I%vest$&ac$'%- "ed para el #so !decuado de Medicamentos.

UNI ERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA. FACULTAD DE CIENCIAS. DEPARTAMENTO DE FARMACIA. MAESTRIA EN CIENCIAS ! FARMACOLOGIA. BOGOTA D.C ! COLOMBIA. ./0..

Quiero dedicar este trabajo a todos aquellas personas que me han brindado su amor, amistad, apoyo, nimo y compaa en las diferentes etapas de mi vida y quienes han contribuido a mi crecimiento personal y profesional

Dios y la Virgen mi fortaleza is padres mi vida i abuelita mi corazn... is hermanos mi apoyo is tos mi compaa is primitos mi alegra i amor mi felicidad is amigos mi lealtad

Mientras para el intelecto o la voluntad haya una senda no transitada, y el hombre sea libre de pensar y actuar, aun vale la pena vivir la vida. lfred ustin

A&radec$)$e%tos.
!gradezco a !udi&arma '.! por las (erramientas )rindadas en el desarrollo de este documento * por darme la oportunidad de crecer pro&esionalmente. En especial do* gracias a todos mis amigos del +epartamento de Farmacoepidemiologia por su apo*o, con&ianza * cola)oracin durante esta etapa de mi -ida.

Res+)e%.
Uso de (s$co12r)acos 1+era de las $%d$cac$o%es a(ro"adas e% +%a e%t$dad (ro)otora de sal+d de Bo&ot2.
En olom)ia se desconoce la magnitud del uso off label de medicamentos o uso &uera de las indicaciones apro)adas por la agencia reguladora, el cual se considera una prctica clnica contro-ersial con grandes -acios regulatorios. /or lo anterior se desarroll un estudio o)ser-acional descripti-o retrospecti-o, donde se e-alu el uso de 2$ psico&rmacos en una E/' de 0ogot de acuerdo a las indicaciones apro)adas por F+! 1Food +rugs !dministration2 e 3453M! 13nstituto 4acional de 5igilancia de Medicamentos * !limentos2, a partir del cual se encontr 6ue7 cerca del 89: de las indicaciones para las cuales se prescri)ieron los psico&rmacos no (a)an sido apro)adas * algunas de ellas, no conta)an con un respaldo cient&ico 6ue soportara su uso; 6ue el grupo teraputico considerado como )lanco importante del uso off label, &ue el grupo de antidepresi-os; * 6ue el $1,%: 13 <.:7 $9,= > $2,9:2 de las prescripciones no especi&ica)an la -a de administracin de los medicamentos, lo 6ue se con-ierte en un riesgo potencial, *a 6ue puede causar errores de medicacin. /or otro lado se e-idenci 6ue el omit ?cnico ient&ico es una (erramienta de control del uso off label.

Pala"ras claves- !ff label, agencias reguladoras, psico&rmacos.

A"stract.
!ff label +se o1 (s3cho4dr+&s $% a (ro)ot$%& health e%t$t3 $% Bo&ot2.

olom)ia does not @noA t(e magnitude o& t(e medicament off label use or use outside o& appro-ed indications )* a regulating agenc* and it is considered as a clinical contro-ersial practice Ait( great regulating -acuums. ?(ere&ore, a descripti-e o)ser-ant stud* Ait( retrospecti-e gat(ering o& t(e in&ormation, Ait( t(e use o& 2$ ps*c(oBdrugs Aas e-aluated in an E/' in 0ogot according to t(e regulating agencies F+! 1Food +rugs !dministration2 e 3453M! 13nstituto 4acional de 5igilancia de Medicamentos * !limentos2; a)out 89: o& t(e indications &or A(ic( t(e ps*c(oBdrugs Aere prescri)ed (ad not )een appro-ed and it Aas &ound t(at some o& t(em did not (a-e t(e scienti&ic )ac@ing A(ic( supported t(eir use. ?(e t(erapeutical group considered as an important goal o& t(e off label use Aas t(e antidepressi-e group. 0esides, t(e $1,%:13 <.:7 $9,= B$2,9:2 o& t(e prescriptions did not speci&* t(e medicament administration met(od, A(ic( is con-erted in a potential ris@ in terms o& medication errors and it Aas esta)lis(ed t(at t(e ?ec(nical 'cienti&ic ommittee is a control tool o& t(is clinical practice.

5e36ords- !ff label, regulating agencies, ps*coBdrugs.

Co%te%$do.
"esumen. ................................................................................................................................ . !)stract. ................................................................................................................................. 8 0. Marco Te'r$co. ...................................................................................................... 11

0.0 Pa%ora)a &lo"al del +so off label de )ed$ca)e%tos ................................................. 11 0.. El +so off label (ara d$1ere%tes a&e%c$as re&+ladoras ................................................. 1$ 0.7 Uso off label de (s$co12r)acos .................................................................................. 1$ 0.8 Est+d$os de +t$l$9ac$'% de )ed$ca)e%tos :EUM;- Prescr$(c$'% 4 I%d$cac$'% ................ 1. .. O"#et$vos............................................................................................................... 1C

..0 Ge%eral. ...................................................................................................................... 1C ... Es(ec,1$cos. ................................................................................................................. 1C 7. 7.0 7.. 7.7 7.8 7.> 7.? 7.@ 7.A 7.B 7.0/ 7.00 Metodolo&,a ......................................................................................................... 1= D$se<o de $%vest$&ac$'% ........................................................................................ 1= Cr$ter$os de $%cl+s$'%............................................................................................. 21 Cr$ter$os de e=cl+s$'% ............................................................................................ 21 C2lc+lo- Ta)a<o de )+estra................................................................................. 21 Selecc$'% de la )+estra ........................................................................................ 22 Per$odo de est+d$o ................................................................................................ 2$ L$sta de var$a"les................................................................................................... 2$ As(ectos estad,st$cos ............................................................................................ 2% BCs*+eda "$"l$o&r21$ca de so(ortes (ara las $%d$cac$o%es off label....................... 2. Co%trol de ses&os .................................................................................................. 28 As(ectos Dt$cos ..................................................................................................... 2C

8. 8.0 a. ". c. d. e. 8.. 8.7 >. >.0 >.. >.7 >.8 >.> >.? >.@ ?.

Res+ltados. ........................................................................................................... 2= Res+ltados &e%erales ............................................................................................ 2= Caracter,st$cas de)o&r21$cas................................................................................. 2= ,a de ad)$%$strac$'% ........................................................................................... 2< I%d$cac$o%es .......................................................................................................... 2< Dos$s. .................................................................................................................... $9 Med$co (rescr$(tor................................................................................................ $9 Res+ltados POS ! No POS...................................................................................... $2 Res+ltados (or (s$co12r)aco ................................................................................ $$ D$sc+s$'% de res+ltados ........................................................................................ $. Res+ltados &e%erales ............................................................................................ $. POS ! No POS ........................................................................................................ $= Res+ltados (art$c+lares (or (s$co12r)aco ............................................................ $< Ev$de%c$a del +so off label..................................................................................... %8 Pro(+esta- Estrate&$as de re&+lac$'% del +so off label .......................................... %C EEs el +so off label +%a (r2ct$ca cl,%$ca adec+adaF ............................................... %< Reco)e%dac$o%es ad$c$o%ales. ............................................................................. %< Co%cl+s$o%es. ........................................................................................................ .1

!. !neDo7 +escripcin de resultados por psico&rmaco ......................................................... .2 0. !neDo7 #sos off label por psico&rmaco. ........................................................................... .< . !neDo7 'oporte )i)liogr&ico de los usos di-ersos off label identi&icados........................... 8$ 0i)liogra&a............................................................................................................................ 8C

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I%trod+cc$'%.
El uso de medicamentos &uera de las indicaciones apro)adas o uso off label, es una prctica contro-ersial &rente al cual no eDiste una posicin clara por parte de los pro&esionales del rea de la salud, las agencias regulatorias a ni-el internacional * la industria &armacutica, de a( 6ue tome importancia el diseEo * desarrollo de estudios epidemiolgicos 6ue documenten la magnitud de esta prctica clnica.

+entro de las di&erentes posiciones &rente a este tema, se (a planteado 6ue el uso de medicamentos &uera de las indicaciones apro)adas puede estar Fusti&icado en a6uellos casos donde se re6uiera una alternati-a teraputica, como por eFemplo grupos po)lacionales 1niEos * muFeres en em)arazo2 a los cuales se dirige escasa in-estigacin. 'in em)argo, como des-entaFa de esta prctica se destaca el desconocimiento del )alance riesgoG)ene&icio de los medicamentos, lo cual puede eDponer al paciente a mani&estar e-entos ad-ersos * a no alcanzar el o)Feti-o teraputico.

HEn Estados #nidos se (a estimado 6ue el 21: de las prescripciones mdicas estn relacionadas con &rmacos 6ue no se considera)an seguros *Go e&ecti-os en el tratamiento de las patologas para los cuales se prescri)enI J1K. !simismo, los in-estigadores consideran 6ue cerca del C$: de los medicamentos usados &uera de las indicaciones apro)adas, no tienen un &undamento o respaldo cient&ico 6ue a-ale su uso, lo cual puede eDponer al paciente a un riesgo de seguridad para una po)re respuesta teraputica.

/or otra parte, di&erentes estudios so)re el uso de medicamentos &uera de las condiciones de uso apro)adas o uso off label, sugieren 6ue las especialidades mdicas con ma*or predominio de esta prctica son +ermatologa, L&talmologa, /ediatra * Lncologa J2K. 'in em)argo, re-isiones )i)liogr&icas * tra)aFos realizados por el Grupo de 3n-estigacin "ed para el uso !decuado de Medicamentos 1"!M2 de la #ni-ersidad 4acional de olom)ia, (an mostrado 6ue &rmacos Hantidepresi-os, antipsicticos, ansiolticos * sedantes, son un grupo de medicamentos de inters in-estigati-oI J$K, *a 6ue son &recuentemente utilizados &uera de las indicaciones apro)adasI.

En olom)ia, eDiste poca in&ormacin so)re el uso off label de medicamentos * no eDiste una reglamentacin clara &rente a este tema; por esta razn se desarroll un tra)aFo de in-estigacin en&ocado en el uso de psico&rmacos &uera de las indicaciones apro)adas en una E/' de 0ogot, con la &inalidad de descri)ir la magnitud de esta prctica * sugerir (erramientas para su legislacin * control.

Este tra)aFo de in-estigacin, propone la eFecucin de un estudio de utilizacin de medicamentos tipo prescripcin > indicacin, cu*a &inalidad es generar in&ormacin 6ue permita a los pro&esionales de la salud * las agencias reguladoras tomar una posicin clara e in&ormada &rente

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al uso off label, * de esta &orma contri)uir al uso racional de los medicamentos. !dicionalmente este tra)aFo se en&oca en el uso de psico&rmacos &uera de las indicaciones apro)adas, de)ido a 6ue como se mencion anteriormente, este grupo de medicamentos es )lanco de esta prctica clnica * por tanto, o)Feto de in-estigaciones &uturas.

/or otra parte, al igual 6ue los tra)aFos Medicamentos "sados #urante el $mbarazo %ase & y %ase && * 'erapia (eoadyudante en )*ncer de +eno, el presente tra)aFo se encuentra enmarcado dentro de los con-enios interinstitucionales del grupo "!M de la #ni-ersidad 4acional de olom)ia * el 3453M! 13nstituto 4acional de 5igilancia de Medicamentos * !limentos2.

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0. Marco Te'r$co.
0.0 Pa%ora)a &lo"al del +so off label de )ed$ca)e%tos
'i )ien el uso off label de medicamentos es una prctica contro-ersial, para la cual no eDiste una posicin clara * unnime por parte de las agencias regulatorias, el personal del rea de la salud * la industria &armacutica, se considera 6ue puede estar Fusti&icado en los casos en 6ue se re6uiera una opcin o alternati-a teraputica en algunos grupos po)lacionales. !simismo, esta prctica tam)in se (a respaldado en el argumento 6ue puede conducir al descu)rimiento de nue-as indicaciones )en&icas para el paciente.

4o o)stante, como des-entaFa principal de este uso se plantea 6ue los pacientes pueden ser suscepti)les a presentar reacciones ad-ersas * a no o)tener la respuesta teraputica esperada, *a 6ue los per&iles de seguridad * e&ecti-idad para el uso off label por lo general no cuentan con el su&iciente respaldo cient&ico 6ue lo Fusti&i6ue * puede estar impulsado por di&erentes criterios del personal asistencial, tales como pu)licidad, desconocimiento de las indicaciones autorizadas, ineDistencia de las presentaciones adecuadas para la po)lacin 1eF.7 pediatra, geriatra2, entre otras. Es decir, 6ue Haun6ue esta prctica proporciona un camino a la inno-acin en la prctica clnica, plantea preocupaciones acerca de los riesgos para los pacientes * los costos relacionados para el sistema de saludI. J%K

#na (iptesis del por 6u se presenta este &enmeno, es planteada en el documento !ff label prescribing, call for heightened professional and government oversight, * est ampliamente relacionada con los costos 1inclu*endo los costos de in-estigacin 6ue corro)ore la nue-a indicacin2 e implicaciones logsticas * administrati-as 6ue se re6uieren para aEadir un nue-o uso, *a 6ue el uso off label e-ita los procesos largos * costos de cam)iar el eti6uetado de un medicamento ante las agencias reguladoras.

'i )ien el uso off label es una prctica conocida * permitida en algunas ocasiones, los -acios en la regulacin * la manipulacin de las estrategias de comunicacin * pu)licidad planteadas por la industria &armacutica, (a conlle-ado a 6ue se generen sanciones millonarias, principalmente asociadas a la promocin de usos no apro)ados por las agencias reguladoras. HEn el aEo 299< la &armacutica Eli Lill* tu-o 6ue pagar =99 millones de dlares por daEos * multas, para compensar el sistema Medicaid * -arios programas &ederales de salud 6ue su&rieron daEos como resultado de la comercializacin del HM*preDaI con usos off label. HM*preDaI es un antipsictico atpico usado para el tratamiento de ciertos casos de desorden psicolgico. 'in em)argo, entre septiem)re de 1<<< * el $1 de diciem)re de 299., Eli Lill* -oluntariamente promo-i la -enta * el uso de M*preDa para determinados usos 6ue no (a)an sido apro)ados por la Food +rug !dministration 1F+!2. La campaEa de promocin H5i-a M*preDaI promo-i este medicamento, no slo entre los psi6uiatras, sino tam)in entre los mdicos de atencin primaria, para usos no autorizados, tales como el tratamiento de la depresin, ansiedad, irrita)ilidad, sueEo interrumpido, nuseas * adiccin a los Fuegos de azar.

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En la eFecucin de la campaEa, Eli Lill* tam)in (izo pagos * dio otras cosas de -alor a los mdicos * otros pro&esionales de la salud. omo resultado de esta promocin, Eli Lill* moti- en los mdicos a 6ue recetaran M*preDa para niEos * adolescentes, pacientes con demencia en las instalaciones de cuidado a largo plazo, * dosis en cantidades no apro)adas, cu*os usos no eran mdicamente aceptados * apro)ados para el reem)olso por los programas de Medicaid del EstadoI J.K.

HEn el aEo 2919, 4o-artis pag %22,. millones de dlares por promocionar ilegalmente su antiepilptico ?rileptal Med para usos no apro)ados, como el trastorno )ipolar * el dolor neuroptico, Funto con otros . &rmacos7 +io-an, Melnorm, 'andostatin, ED&orge * ?e@turna. La multa inclu* aproDimadamente 2$C millones de dlares para resol-er cuatro demandas presentadas por pacientes, mientras 6ue 1=. millones de dlares se destinaron a sanciones penalesI J8K.

! raz de estas sanciones millonarias, la industria &armacutica (a -enido tomando una posicin de autoregulacin propia &rente al uso off label, la cual )usca disminuir la promocin de usos no apro)ados de &orma tal 6ue cesen los procesos legales, las sanciones monetarias * el daEo de la imagen de la industria. /arte de esta autoregulacin est en&ocada en )rindar in&ormacin Nnicamente ante solicitud &ormal del personal asistencial * especi&icar 6ue los datos )rindados (acen parte de usos no apro)ados por las agencias reguladoras. 4o o)stante, es claro 6ue esta posicin no es unnime entre las compaEas &armacuticas * por tanto, la promocin de usos no apro)ados, se seguir e&ectuando (asta 6ue no se cuente con una legislacin clara * precisa &rente a este tema.

Ltro aspecto de rele-ancia en la discusin relacionada con el uso off label de medicamentos, es el papel 6ue desempeEa el paciente en la toma de decisiones tal como el inicio de un tratamiento &uera de las indicaciones apro)adas por la agencia regulatoria * 6ue carece de su&iciente e-idencia clnica * cient&ica 6ue respalde su uso.

En un estudio realizado en el "eino #nido, algunos psi6uiatras consideraron 6ue Hal paciente le podra &altar capacidad para comprender el concepto &uera de eti6ueta, principalmente suFetos con desrdenes intelectualesI JCK. 'in em)argo, el paciente como protagonista del uso de medicamentos, de)era conocer * comprender cuando una aplicacin off label carece de un &uerte respaldo cient&ico, cuando la eDperiencia sugiere un riesgo importante o cuando eDiste la posi)ilidad de 6ue las aseguradoras se nieguen a cu)rir los costos relacionados con este uso, con la &inalidad de ser un participe acti-o en la decisin de iniciar o no el tratamiento, as como noti&icar de manera oportuna cual6uier e-ento ad-erso o &allo teraputico presentado.

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0.. El +so off label (ara d$1ere%tes a&e%c$as re&+ladoras

El uso de medicamentos &uera de las indicaciones apro)adas o uso off label, es un tema &rente al cual no eDiste unanimidad entre las di&erentes agencias regulatorias, * muc(as de ellas incluso no tienen una posicin clara &rente a este tema. La F+!, por eFemplo, de&ine el uso off label de medicamentos como el Huso de un medicamento para una indicacin, &orma &armacutica, rgimen de dosi&icacin, po)lacin o cual6uier otro parmetro no mencionado en la eti6ueta 6ue (a sido apro)ada por la entidad regulatoriaI J=K.

La European Medicines !genc* 1EM!2 considera el uso off label de medicamentos como a6uella situacin en la cual un medicamento es utilizado para una indicacin no autorizada, * (ace especial n&asis en la po)lacin peditrica, *a 6ue es un grupo etario donde generalmente los medicamentos no son e-aluados * por ende, poco se conoce so)re la respuesta teraputica * la seguridad 6ue se o)tendr si en esta po)lacin se utilizan.

'in em)argo, de un estudio realizado en Europa como es&uerzo en la uni&icacin de criterios &rente al uso off label de medicamentos * al uso no licenciado, se esta)lece la siguiente terminologa, la cual es sugerida a la EM!7 B "#so off$label7 #so para un medicamento comercializado 6ue no estn en el '/ 1'ummar* o& /roduct (aracteristics2 inclu*endo indicacin teraputica, uso en su)grupos etarios, dosi&icacin, &orma &armacutica * ruta de administracin. #so off$label peditrico7 #sos peditricos para un medicamento comercializado 6ue no estn en el '/ , en po)lacin peditrica 19 a 1= aEos de edad2. #so no licenciado7 ?odos los usos para un medicamento 6ue nunca (a reci)ido una European Mar@eting !ut(orization para uso (umano tanto en adultos como en niEosI. J<K

B B

En olom)ia, el 3453M! esta)lece en el acta $= del 1$ de diciem)re de 2998, a tra-s de la sala especializada de medicamentos * productos )iolgicos 6ue Hel trmino off label no es aceptado en castellano, * 6ue traducido como H&uera de eti6uetaI o Hindicacin no aceptadaI, corresponde a un uso di&erente al autorizado o&icialmente por el 3453M!I; por tanto, (ace re&erencia a un uso no autorizado * 6ue Hslo es acepta)le si est sustentado con estudios clnicos adecuadamente realizadosI J19K. 'in em)argo, no (a* una regulacin clara &rente a este tema * se desconoce la magnitud del pro)lema.

0.7 Uso off label de (s$co12r)acos

En la re-isin )i)liogr&ica realizada por miem)ros del Grupo de 3n-estigacin "!M de la #ni-ersidad 4acional de olom)ia, se o)ser- 6ue Hlas especialidades mdicas con ma*or predominio de uso off label son +ermatologa, L&talmologa, /ediatra * LncologaI J11K; no o)stante, un estudio realizado en los Estados #nidos cu*o o)Feti-o era esta)lecer un listado de

1%

medicamentos o)Feto de in-estigaciones &uturas, encontr los siguientes &rmacos con la ma*or &recuencia de prescripcin off label, con una e-idencia cient&ica inadecuada 15er ?a)la 4O1B127

Ta"la NG 040- F2r)acos co% )a3or 1rec+e%c$a de (rescr$(c$'% off label H0.I% Pos$c$'% F2r)aco Uso a+tor$9ado )2s co)C% Usos %o a+tor$9ados )2s co)+%es 0 . 7 8 > ? @ A B 0/ 00 0. 07 08 Quetiapina Par&arina Escitalopram "isperidona Montelu@ast 0upropion 'ertralina 5enla&aDina elecoDi) Lisinopril +uloDetina ?razodona Llanzapina Epoetin al&a Es6uizo&renia Fi)rilacin atrial +epresin Es6uizo&renia !sma +epresin +epresin +epresin 'o)recarga en articulaciones Qipertensin +epresin +epresin Es6uizo&renia Falla renal crnica ?rastorno )ipolar, +epresin, !nsiedad En&ermedad coronaria (ipertensi-a ?rastorno )ipolar, ?rastorno o)sesi-oB compulsi-o ?rastorno )ipolar, +epresin, /sicosis E/L , 'inusitis ?rastorno )ipolar ?rastorno )ipolar ?rastorno )ipolar, Es6uizo&renia Fi)romatosis En&ermedad arterial coronaria, +ia)etes mellitus !nsiedad, ?rastorno )ipolar ?rastorno del sueEo, !nsiedad, ?rastorno )ipolar +epresin, +emencia, !nsiedad !nemia de en&ermedad crnica

+e los 1% principios acti-os enunciados en la ta)la anterior, tres se consideran antipsicticos 1Quetiapina, "isperidona, * Llanzapina2 * seis antidepresi-os 1Escitalopram, 0upropion, 'ertralina, 5enla&aDina, +uloDetina, * ?razodona2, cu*o uso no autorizado ms &recuente es el trastorno )ipolar. +e a( 6ue los autores conclu*en 6ue (a* un alto -olumen de Hprescripcin off label en ausencia de una e-idencia cient&ica adecuada de un nNmero importante de &rmacos, particularmente antidepresi-os, antipsicticos, ansiolticos * sedantesI J1$K, * por tanto, consideran 6ue las in-estigaciones &uturas se de)en orientar a este grupo de principios acti-os.

Mediante una encuesta nacional representati-a de las prcticas de prescripcin mdica para eDaminar la prescripcin off label en los Estados #nidos se determino 6ue Hla magnitud de uso &uera de eti6ueta -ara ampliamente entre determinados medicamentos * clases de &rmacos, el cual es superior al .9: para algunos anticon-ulsi-antes, medicamentos psi6uitricos * antiasmticos; * no ms del $9: de las prcticas &uera de eti6ueta &ueron apo*adas por e-idencia cient&ica &uerteI. J1%K

1.

En un estudio realizado en 'uecia en po)lacin peditrica, cu*o o)Feti-o era e-aluar la prescripcin de medicamentos * la proporcin de dispensaciones off label, se encontr 6ue Hla tasa uso off label de todas las prescripciones &ue del 1$,.:I * Hlos medicamentos administrados por -a tpica, (ormonas seDuales, antidepresi-os, (ipnticos, &rmacos cardio-asculares * antiin&lamatorios no esteroideos eran comNnmente prescritos off label. J1.K

En a)ril del 299., la F+! pu)lic una alerta de salud pN)lica a tra-s de la cual in&orm 6ue Hel uso de antipsicticos atpicos para indicaciones no autorizadas, como el tratamiento de la demencia en pacientes ancianos, se asocia)a a un aumento del riesgo de muerte. /or lo tanto, a partir de septiem)re de ese mismo aEo los prospectos de estos medicamentos lle-an un recuadro en negro 6ue ad-ierte del aumento del riesgo de &allecimientoI J18K.

HEl uso de los !ntidepresi-os in(i)idores selecti-os de la recaptacin de serotonina 13'"'2 en el tratamiento de la depresin se-era en niEos * adolescentes incrementa el riesgo de tendencias suicidas, sin em)argo la F+! no (a apro)ado la administracin de estos &rmacos en este grupo etario; por esta razn, todos los antidepresi-os 6ue se -enden en Estados #nidos lle-an un recuadro negroI J1CK; recuadro 6ue es el tipo de alerta ms se-era 6ue la F+! puede solicitar a una compaEa &armacutica al respecto.

/or otra parte, en un estudio realizado en Estados #nidos cu*o o)Feti-o era e-aluar los patrones de uso de los antipsicticos, reporto 6ue Hen 1<<., C%: de todas las -isitas de tratamiento antipsictico 1%,% millones de -isitas2 &ueron para condiciones 6ue no (a)an sido apro)adas por la F+! en 299=. En el 299=, 89: 1<,9 millones de -isitas2 eran off label. /ara los antipsicticos atpicos, el uso off label incremento de .9: en 1<<. a 88: en 299$, disminu* a 89: en 299=. /ara los agentes tpicos, el uso off label declin de C=: en 1<<. a 8C: en 299=. El costo estimado asociado al uso off label en 299= en Estado #nidos &ue de R 8,9 )illones.I J1=K

0.8 Est+d$os de +t$l$9ac$'% de )ed$ca)e%tos :EUM;- Prescr$(c$'% 4 I%d$cac$'%

+e acuerdo con la Lrganizacin Mundial de la 'alud 1LM'2 los E#M son a6uellos cu*o o)Feti-o de anlisis es7 Hla comercializacin, distri)ucin, prescripcin * uso de medicamentos en una sociedad, con acento especial so)re las consecuencias mdicas, sociales * econmicas resultantesI J1<K. 4o o)stante, a pesar de esta amplia de&inicin, la &armaco-igilancia * los ensa*os clnicos no se suelen considerar como E#M.

El o)Feti-o &inal de este tipo de estudios es contri)uir al uso racional de los medicamentos, * con este o)Feti-o, se (an clasi&icado en C categoras7 1. 2. $studios de consumo, +escri)en 6u medicamentos se utilizan * sus cantidades. $studios de prescripcin - indicacin7 +escri)en las indicaciones en las 6ue se utiliza un

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.. %.

..

8.

C.

determinado &rmaco o grupo de &rmacos. $studios de indicacin - prescripcin7 +escri)en los &rmacos utilizados en una determinada indicacin o grupo de indicaciones. $studios sobre el es/uema terap0utico7 +escri)en las caractersticas de la utilizacin prctica de los medicamentos 1dosis, monitorizacin de los ni-eles plasmticos, duracin del tratamiento, cumplimiento, etc.2 $studios de los factores /ue condicionan los h*bitos de utilizacin 1prescripcin, dispensacin, automedicacin, etc.27 +escri)en las caractersticas de los prescriptores, de los dispensadores, de los pacientes o de otros elementos relacionados con los medicamentos * su relacin con los ()itos de utilizacin de los mismos. $studios de las consecuencias pr*cticas de la utilizacin de medicamentos7 +escri)en )ene&icios, e&ectos indesea)les o costos reales del tratamiento &armacolgico; as mismo pueden descri)ir su relacin con las caractersticas de utilizacin de los medicamentos. $studios de intervencin7 +escri)en las caractersticas de la utilizacin de medicamentos en relacin con un programa de inter-encin concreto so)re su usoI. J29K

?eniendo en cuenta la metodologa esta)lecida * su aporte al uso racional de los medicamentos, el estudio realizado corresponde a un E#M cu*a &inalidad Hes pro&undizar en un pro)lema potencial * conocer algunas de las razones de la prescripcin de &rmacos, es decir un E#M tipo /rescripcin > 3ndicacinI J21K.

1C

.. O"#et$vos.
..0 Ge%eral.
+escri)ir el uso de psico&rmacos &uera de las condiciones de uso apro)adas por las agencias reguladoras de medicamentos 3453M!, EM! * F+! en una Entidad /romotora de 'alud 1E/'2 de 0ogot.

... Es(ec,1$cos.
3denti&icar los diagnsticos para las cuales se prescri)en psico&rmacos &uera de las indicaciones apro)adas en una E/' de 0ogot.

3denti&icar los grupos po)lacionales en los cuales se utilizan psico&rmacos &uera de las indicaciones apro)adas.

uanti&icar la prescripcin de psico&rmacos usados &uera de las indicaciones apro)adas teniendo en cuenta si (acen parte o no del plan o)ligatorio de salud colom)iano 1/L'2.

1=

7. Metodolo&,a
7.0 D$se<o de $%vest$&ac$'%
Estudio o)ser-acional descripti-o de corte trans-ersal con recoleccin retrospecti-a de la in&ormacin, realizado a partir de las )ases de datos de medicamentos dispensados por !udi&arma '.! para una E/' de 0ogot * de la (istoria clnica de los pacientes 6ue cumplieron los criterios de inclusin.

! partir de los registros de dispensaciones de !udi&arma '.!, se determinaron los pacientes de una E/' de 0ogot a 6uienes en el periodo de estudio 1enero a Funio de 29192 se les dispens uno o ms de los psico&rmacos descritos en la ta)la 4O$B17

Ta"la NG740- Descr$(c$'% de los (s$co12r)acos $%cl+$dos e% el (rese%te est+d$oMed$ca)e%to Clas$1$cac$'% Nor)a Far)acol'&$ca H..I Clas$1$cac$'% ATC H.7I 49$!G91 4 'istema 4er-ioso; 49$ !ntiepilpticos; 49$! !ntiepilpticos; 49$!G +eri-ados de cidos grasos 49.0!12 4 'istema 4er-ioso; 49. /sicolpticos; 49.0 !nsiolticos; 49.0! +eri-ados 0enzodiazepina 498!!9< 4 'istema 4er-ioso; 498 /sicoanalepticos; 498! !ntidepresi-os; 498!! 3n(i)idores no selecti-os de la recaptacin de la monoamina. 49.0!9= 4 'istema 4er-ioso; 49. /sicolpticos; 49.0 !nsiolticos; 49.0! +eri-ados 0enzodiazepinas 49$!F91 4 'istema 4er-ioso;49$ !ntiepilpticos; 49$! !ntiepilpticos; 49$!F +eri-ados ar)oDamida 49.!!91 4 'istema 4er-ioso; 49. /sicolpticos; 49.! !ntipsicticos; 49.!! Fenotiazinas con cadena lateral ali&tica Pla% O"l$&ator$o de Sal+d Colo)"$a%o H.8I /L'

c$do al(ro$co

!nticon-ulsi-ante

Al(ra9ola)

!nsioltico

/L'

A)$tr$(t$l$%a

!ntidepresi-o

/L'

Bro)a9e(a)

!nsioltico

4L /L'

Car"a)a9e($%a

!ntimaniaco > !nticon-ulsi-ante 4eurolpticos, antipsicticos o tran6uilizantes ma*ores

/L'

Clor(ro)a9$%a

/L'

1<

Clo9a($%a

4eurolpticos, antipsicticos o tran6uilizantes ma*ores

49.!Q92 4 'istema 4er-ioso; 49. /sicolpticos; 49.! !ntipsicticos; 49.!Q +iazepinas, oDazepinas, tiazepinas * oDepinas

/L'

D$a9e(a) D$val(roato Fl+o=et$%a

49.0!91 'edantes (ipnticos > 4 'istema 4er-ioso; 49. /sicolpticos; 49.0 !npsioliticos !nsiolticos; 49.0! +eri-ados 0enzodiazepina !nticon-ulsi-ante !ntidepresi-o 498!09$ 4 'istema 4er-ioso; 498 /sicoanalepticos; 498! !ntidepresi-os; 498!0 3n(i)idores selecti-os de la recaptacin de serotonina 49$!S12 4 'istema 4er-ioso;49$ !ntiepilpticos; 49$! !ntiepilpticos; 49$!S Ltros !ntiepilpticos 49.!+91 4 'istema 4er-ioso; 49. /sicolpticos; 49.! !ntipsicticos; 49.!+ +eri-ados )utiro&enona 49$!S9< 4 'istema 4er-ioso;49$ !ntiepilpticos; 49$! !ntiepilpticos; 49$!S Ltros !ntiepilpticos 49.!491 4 'istema 4er-ioso; 49. /sicolpticos; 49.! !ntipsicticos; 49.!4 Litio 4980!9% 4 'istema 4er-ioso; 498 /sicoanalepticos; 4980 /sicoestimulantes, agentes utilizados para !+Q+ * nootrpicos; 4980! 'impaticomimticos de accin central 49. +9= 4 'istema 4er-ioso; 49. /sicolpticos; 49. Qipnoticos * 'edantes; 49. + +eri-ados 0enzodiazepina 4980!9C 4 'istema 4er-ioso; 498 /sicoanalepticos; 4980 /sicoestimulantes, agentes utilizados para !+Q+ * nootrpicos; 4980! 'impaticomimticos de accin central

/L' 4L /L' /L'

Ga"a(e%t$%a

!nticon-ulsi-ante 4eurolpticos, antipsicticos o tran6uilizantes ma*ores !nticon-ulsi-ante

4L /L'

Jalo(er$dol

/L'

La)otr$&$%a

4L /L'

L$t$o

!ntimaniaco

/L'

Met$l1e%$dato

Estimulantes

/L'

M$da9ola)

'edante (ipntico

/L'

Moda1$%$l

Estimulantes

4L /L'

29

Ola%9a($%a

4eurolpticos, antipsicoticos o tran6uilizantes ma*ores !nticon-ulsi-ante

49.!Q9$ 4 'istema 4er-ioso; 49. /sicolpticos; 49.! !ntipsicticos; 49.!Q +iazepinas, oDazepinas, tiazepinas * oDepinas 49$!F92 4 'istema 4er-ioso;49$ !ntiepilpticos; 49$! !ntiepilpticos; 49$!F +eri-ados ar)oDamida 49$!S18 4 'istema 4er-ioso;49$ !ntiepilpticos; 49$! !ntiepilpticos; 49$!S Ltros !ntiepilpticos 49.!S9= 4 'istema 4er-ioso; 49. /sicolpticos; 49.! !ntipsicticos; 49.!S Ltros !ntipsicticos 498!098 4 'istema 4er-ioso; 498 /sicoanalepticos; 498! !ntidepresi-os; 498!0 3n(i)idores selecti-os de la recaptacin de serotonina 498!S9. 4 'istema 4er-ioso; 498 /sicoanalepticos; 498! !ntidepresi-os; 498!S Ltros antidepresi-os 498!S18 4 'istema 4er-ioso; 498 /sicoanalepticos; 498! !ntidepresi-os; 498!S Ltros antidepresi-os 49. F92 4 'istema 4er-ioso; 49. /sicolpticos; 49. Qipnoticos * 'edantes; 49. F Medicamentos relacionadas con 0enzodiazepinas

4L /L'

O=car"a9e($%a

4L /L'

Pre&a"al$%a

!nticon-ulsi-ante 4eurolpticos, antipsicoticos o tran6uilizantes ma*ores !ntidepresi-o

4L /L'

R$s(er$do%a

4L /L'

Sertral$%a

4L /L'

Tra9odo%a

!ntidepresi-o

/L'

e%la1a=$%a

!ntidepresi-o

4L /L'

Kol($de)

'edante (ipntico

4L /L'

a)e precisar 6ue no se encontraron registros de dispensaciones de 0romazepam * lorpromazina para la E/' en el periodo de tiempo esta)lecido.

La re-isin de las (istorias clnicas de los pacientes seleccionados permiti recopilar en una (oFa electrnica de Microso&t L&&ice EDcel 299C la in&ormacin de las -aria)les esta)lecidas para el estudio. !dicionalmente, en los casos 6ue se consider necesario se complementaron los datos mediante las )ases de dispensaciones de !udi&arma '.!.

La in&ormacin se recolect con la &inalidad de determinar la pre-alencia del uso de psico&rmacos &uera de las indicaciones apro)adas por las agencias reguladoras, como

21

(erramienta para dimensionar la magnitud de esta prctica, * de esta &orma plantear posi)les lineamientos para su regulacin.

El trmino psico&rmaco se re&iere a los di&erentes medicamentos o)Feto de la in-estigacin, con el &in de poder maneFar un grupo teraputico. Esta clasi&icacin no corresponde a lo descrito en la clasi&icacin !? o en la 4orma Farmacolgica olom)iana.

7.. Cr$ter$os de $%cl+s$'%

?odos los pacientes pertenecientes a una E/' de 0ogot 6ue reci)ieron los psico&rmacos esta)lecidos, por lo menos en una oportunidad de acuerdo con las )ases de datos de medicamentos dispensados por !udi&arma '.! en un periodo de tiempo de 8 meses.

7.7 Cr$ter$os de e=cl+s$'%

4o se esta)lecieron criterios de eDclusin para el presente estudio.

7.8 C2lc+lo- Ta)a<o de )+estra

La po)lacin &ue esta)lecida a partir de la )ase de datos de medicamentos dispensados por !udi&arma '.! entre enero * Funio de 2919 para una E/' de 0ogot. Esta po)lacin esta)a con&ormada por 18<12 pacientes, sin em)argo dado 6ue un mismo paciente poda tener dispensaciones de ms de un psico&rmaco, se totaliz el nNmero de pacientes por principio acti-o * se esta)leci la proporcin de cada uno &rente al total po)lacional. 15er ?a)la 4O$B22

El tamaEo muestral se estim a partir de una pre-alencia esperada igual a .9:, un ni-el de con&ianza del <.: * un &actor de error del .:, para un total de $=. pacientes. /osteriormente, se multiplic la proporcin de pacientes por principio acti-o * el tamaEo muestral esta)lecido 1$=. pacientes2 para conocer el nNmero de pacientes a elegir por medicamento. 15er ta)la 4O$B22

/ara el caso de los principios acti-os +iazepam, Moda&inil * Molpidem el nNmero de pacientes a elegir &ue igual a cero, moti-o por el cual se consideraron de inclusin o)ligatoria. /or lo tanto, el tamaEo de muestra &inal &ue %29 pacientes.

22

Ta"la NG7!.- C2lc+lo del ta)a<o de )+estra (or )ed$ca)e%toL de ac+erdo co% s+ (ro(orc$'% e% la (o"lac$'%. NC)ero de NC)ero de (ac$e%tes a Med$ca)e%to Pro(orc$'% (ac$e%tes selecc$o%ar c$do val(ro$co 1.2= 9,9C$$8<= 2= Al(ra9ola) $C% 9,91C<.=$ C A)$tr$(t$l$%a 8=<= 9,$$12298 12= Car"a)a9e($%a 18$$ 9,9C=%118 $9 Car"o%ato de l$t$o =8 9,99%12<. 2 Clo9a($%a $$= 9,91822<C 8 D$a9e(a) 2$ 9,99119%% 9 D$val(roato 81 9,992<2<9 1 Fl+o=et$%a $.8$ 9,1C19=%2 88 Ga"a(e%t$%a C2 9,99$%.C2 1 Jalo(er$dol $1< 9,91.$1C% 8 La)otr$&$%a 1$2 9,998$$=2 2 Met$l1e%$dato =< 9,99%2C$. 2 M$da9ola) 2%C 9,911=892 . Moda1$%$l 1 9,9999%=9 9 Ola%9a($%a %< 9,992$.2= 1 O=car"a9e($%a 8C 9,99$21C1 1 Pre&a"al$%a 1=1 9,99=8<11 $ R$s(er$do%a C9 9,99$$812 1 Sertral$%a %1 9,991<8=C 1 Tra9odo%a .998 9,2%9$C28 <$ e%la1a=$%a $C 9,991CC88 1 Kol($de) 11 9,999.2=2 9 Total ./A.? 0L// 7A>

7.> Selecc$'% de la )+estra

?eniendo en cuenta el nNmero de pacientes elegidos por principio acti-o, se realiz una seleccin al azar de los indi-iduos a tra-s de una ta)la de nNmeros aleatorios mediante el programa Microso&t L&&ice EDcel 299C.

En los casos en 6ue la in&ormacin contenida en la (istoria clnica se consider insu&iciente, se realiz un remplazo del paciente seleccionado siguiendo el orden determinado a tra-s de la ta)la de nNmeros aleatorios. Este remplazo se realiz cuantas -eces &ue necesario; es decir, (asta o)tener la in&ormacin su&iciente para el presente estudio.

2$

7.? Per$odo de est+d$o

El reporte de pacientes pertenecientes a una E/' de 0ogot a 6uienes !udi&arma '.! les dispens por lo menos uno de los psico&rmacos esta)lecidos para el estudio, se gener entre los meses de enero a 2unio de 3454.

La re-isin de las (istorias clnicas se realiz durante este mismo periodo de tiempo, con la &inalidad de conocer la prescripcin mdica 6ue conlle- a la dispensacin realizada por !udi&arma '.!.

7.@ L$sta de var$a"les

Ta"la NG747- Descr$(c$'% de las var$a"les esta"lec$das (ara el est+d$o. ARIABLE TIPO ESCALA DESCRIPCIMN 3n&ante Edad del paciente categorizada de ualitati-a !dolescente Edad acuerdo al desarrollo &isiolgico del !dulto Lrdinal indi-iduo. !dulto ma*or ualitati-a Femenino 'eDo reportado en la (istoria clnica del Ge%ero 4ominal Masculino paciente. D$a&%'st$cos ualitati-a 4ominal ualitati-a 4ominal /atologas diagnosticadas. 4om)re del medicamento de acuerdo a la denominacin comNn internacional 1+ 32. /atologa para la cual se prescri)i el psico&rmaco, de acuerdo a la clasi&icacin 3E19. Lral utnea Ltica L&talmolgica 3ntra-enosa 3ntramuscular 'u)cutnea +osis in&erior a lo reportado +osis superior a lo reportado +osis acorde con

Prescr$(c$'% del (s$co12r)aco :s; I%d$cac$'% (ara la c+al se (rescr$"$' el (s$co12r)aco :s;

ualitati-a 4ominal

,a de ad)$%$strac$'%

ualitati-a 4ominal

5a de administracin prescrita para el psico&rmaco.

Posolo&,a

ualitati-a 4ominal

+osis.

2%

la literatura

For)a 1ar)acD+t$ca

ualitati-a 4ominal

?a)leta psula Jara)e 'olucin 'uspensin General Especialista

Forma &armacutica.

MDd$co (rescr$(tor

ualitati-a 4ominal

Especialidad mdica

Co%corda%c$a co% $%d$cac$o%es IN IMA

ualitati-a 4ominal

#so apro)ado !ff label 4o reporta 4o e-alua)le #so apro)ado !ff label 4o reporta 4o e-alua)le #so apro)ado !ff label 4o reporta 4o e-alua)le

"elacin entre la indicacin de uso del psico&rmaco * la indicacin apro)ada por el 3453M!.

Co%corda%c$a co% $%d$cac$o%es FDA

ualitati-a 4ominal

"elacin entre la indicacin de uso del psico&rmaco * la indicacin apro)ada por la F+!

Co%corda%c$a co% $%d$cac$o%es EMA

ualitati-a 4ominal

"elacin entre la indicacin de uso del psico&rmaco * la indicacin apro)ada por la EM!.

7.A As(ectos estad,st$cos

'e e-alNo la concordancia entre lo prescrito * lo apro)ado por las agencias reguladoras 3453M! * F+! para cada uno los siguientes aspectos7 3ndicacin para la cual se prescri)i el psico&rmaco. 5a de administracin del psico&rmaco. ontraindicaciones de uso del psico&rmaco.

Los resultados o)tenidos se analizaron mediante la opcin ta)la dinmica de Microso&t L&&ice EDcel 299C, * se clasi&icaron tal como se descri)e a continuacin7

2.

!ff label, #so de medicamentos &uera de las condiciones apro)adas por la agencia reguladora 13ndicacin o patologa, -a de administracin, dosis, contraindicaciones2 #so aprobado, #so para las condiciones apro)adas por la agencia reguladora. &o reporta' 4o se especi&ica)a en la (istoria clnica la condicin de uso del psico&rmaco pese a reportar su prescripcin. &o evaluable, En los casos en 6ue no se encontr la prescripcin o in&ormacin 6ue soportara el uso del psico&rmaco, no se considero -ia)le la e-aluacin de si se trata)a de una condicin apro)ada o no por la agencia reguladora. Esta opcin solo &ue aplica)le en los medicamentos de inclusin o)ligatoria *a 6ue no se podan realizar reemplazos.

Este anlisis se realiz tanto para el total de los psico&rmacos, es decir para los datos glo)ales, como para los resultados de cada uno de los psico&rmacos incluidos en el estudio. !dicionalmente, se esta)leci la &recuencia de prescripcin por medicina general * otras especialidades medicas * su relacin con el uso off label de psico&rmacos.

En cuanto a la e-aluacin de la dosis prescrita, se emple igualmente Microso&t L&&ice EDcel 299C; sin em)argo, en este caso se realiz la comparacin de los resultados con la )ase de datos MicromedeDT * se clasi&ic como dosis inferior a lo reportado, dosis superior a lo reportado y dosis acorde con la literatura.

El inter-alo de con&ianza de las proporciones o)tenidas, se calcul a tra-s de una matriz diseEada en Microso&t L&&ice EDcel 299C.

7.B BCs*+eda "$"l$o&r21$ca de so(ortes (ara las $%d$cac$o%es off label

on la &inalidad de conocer si eDista soporte en la literatura cient&ica de las di&erentes indicaciones off label esta)lecidas en el estudio, se realiz una )Ns6ueda )i)liogr&ica por medicamento teniendo en cuenta las patologas no apro)adas con ma*or porcentaFe de prescripcin, tal como se descri)e en la siguiente ta)la7

28

Ta"la NG748- Descr$(c$'% de la "Cs*+eda "$"l$o&r21$ca real$9ada (or (s$co12r)aco. Med$ca)e%to c$do al(ro$co Al(ra9ola) Base de datos oc(rane Li)rar* oc(rane Li)rar* oc(rane Li)rar* Medline 'cience direct ?rip+ata0ase oc(rane Li)rar* Google acadmico oc(rane Li)rar* oc(rane Li)rar* 'cience direct Medline Medline /u)med Medline /u)med Medline Pala"ras de "Cs*+eda 5alproic acid and sc(izop(renia !lprazolam in depressi-e episode !lprazolam in insomnia !mitript*lin and (eadac(e !mitript*line in insomnia ar)amazepine in dia)etes ar)amazepine and dia)etic neuropat(* ar)amazepine and sleep and disorder Lit(ium and sc(izoa&&ecti-e disorder FluoDetine and anDiet* FluoDetine and anDiet* and treatment FluoDetine and migraine FluoDetine and (eadac(e Qaloperidol and !lz(eimerUs disease "isperidone and "ett sndrome ?razodone and insomnia ?razodone and (eadac(e

A)$tr$(t$l$%a

Car"a)a9e($%a

Car"o%ato de l$t$o

Fl+o=et$%a

Jalo(er$dol R$s(er$do%a Tra9odo%a

7.0/ Co%trol de ses&os

+ado 6ue es un estudio de corte trans-ersal con recoleccin retrospecti-a de la in&ormacin a tra-s de las (istorias clnicas de los pacientes 6ue cumplieron los criterios de inclusin, se consideran como sesgos latentes7 o o +esgo de informacin, ausa7 0aFa calidad de los datos consignados en la (istoria clnica. ontrol7 'e re-isaron las (istorias clnicas de los pacientes en su totalidad durante el periodo de estudio, con la &inalidad no slo de tener en cuenta el diagnstico del paciente * la &ormulacin del psico&rmaco, sino tam)in signos, sntomas * antecedentes de rele-ancia re&eridos en la consulta, as como cual6uier otro tipo de in&ormacin de inters. +esgo del observador, ausa7 Vnico o)ser-ador. ontrol7 4o se realizaron in&erencias o interpretaciones de las (istorias clnicas, es decir 6ue se empleo la in&ormacin tal cual como se encontra)a documentada o citada en dic(o documento.

o o

2C

7.00 As(ectos Dt$cos

El estudio realizado corresponde a un estudio o)ser-acional, el cual no pretende e-aluar prcticas indi-iduales o institucionales, por lo cual de acuerdo con la "esolucin 4O 99=%$9 del % de Lctu)re de 1<<$ !rticulo 11, se considera como una in-estigacin sin riesgo; es decir, Hestudios 6ue emplean tcnicas * mtodos de in-estigacin documental retrospecti-os * a6uellos en los 6ue no se realiza ninguna inter-encin o modi&icacin intencionada de las -aria)les )iolgicas, &isiolgicas, sicolgicas o sociales de los indi-iduos 6ue participan en el estudio, entre los 6ue se consideran7 re-isin de (istorias clnicas, entre-istas, cuestionarios * otros en los 6ue no se le identi&i6ue ni se traten aspectos sensiti-os de su conductaI J2.K.

El /argra&o /rimero del !rticulo 18 de esta misma resolucin, plantea 6ue en el caso de in-estigaciones con riesgo mnimo en Hel omit de Wtica en 3n-estigacin de la institucin in-estigadora, con razones Fusti&icadas, podr autorizar 6ue el consentimiento in&ormado se o)tenga sin &ormularse por escrito, * tratndose de in-estigaciones sin riesgo, podr dispensar al in-estigador de la o)tencin del mismoI J28K.

/or otra parte, es importante mencionar 6ue la re-isin de (istorias clnicas se realiz Nnicamente por el personal in-olucrado en la presente in-estigacin. !simismo, la in&ormacin o)tenida se mantu-o de manera con&idencial, * en ningNn caso ser posi)le identi&icar un paciente a partir de los datos del estudio.

2=

8. Res+ltados.
8.0 Res+ltados &e%erales
a. Caracter,st$cas de)o&r21$cas 'e recopil in&ormacin de %29 (istorias clnicas; se encontr 6ue el 8C,<: 13 <.:7 8C,2 > 8=,.:2 de los pacientes incluidos en el presente estudio correspondi al gnero &emenino. !l e-aluar el uso off label de psico&rmacos segNn las indicaciones apro)adas en relacin al gnero del paciente, se encontraron resultados similares para el caso de las agencias reguladoras 3453M! * F+!. !lrededor del 82: de las muFeres reci)i un medicamento para una indicacin no apro)ada * el .2: de los (om)res estu-o en estas mismas condiciones.

Gr21$ca NG840- Res+ltados o"te%$dos (ara el &D%ero 1e)e%$%o e% relac$'% co% la (atolo&,a (ara la c+al se (rescr$"$' el (s$co12r)aco.

1=9 189 1%9 129 199 =9 89 %9 29 9 L&& la)el #so apro)ado 4o reporta 4o e-alua)le
3453M! F+!

Gr21$ca NG84.- Res+ltados o"te%$dos (ara el &D%ero )asc+l$%o e% relac$'% co% la (atolo&,a (ara la c+al se (rescr$"$' el (s$co12r)aco

=9 C9 89 .9 %9 $9 29 19 9 L&& la)el #so apro)ado 4o reporta 4o e-alua)le

3453M! F+!

/or otra parte, con los resultados o)tenidos se esta)leci la proporcin de uso off label por grupos etarios 1Gr&ica 4O%B$2, se consider como punto de corte de la niEez, 1% aEos, de)ido a

2<

los cam)ios (ormonales 6ue se presentan en ese periodo de la -ida, * como punto de corte de la adultez, %8 aEos, dados los cam)ios eDperimentados por la muFer en la culminacin de la edad &rtil.

Gr21$ca NG847- Porce%ta#e de +so off label de ac+erdo co% el &r+(o etar$o.

C9,99 89,99 .9,99 %9,99 $9,99 29,99 19,99 9,99 3n&ante !dolescente !dulto !dulto Ma*or
3453M! F+!

".

,a de ad)$%$strac$'%

4o &ue posi)le e-idenciar el uso de medicamentos por una -a de administracin di&erente a la recomendada por la agencia sanitaria. El $1,%: 13 <.:7 $9,= > $2,9:2 de las prescripciones no reportaron la -a por la cual de)a administrarse el psico&rmaco, lo cual se considera un riesgo para el paciente al momento de su administracin.

Gr21$ca NG848- Res+ltados &e%erales de ac+erdo co% la v,a de ad)$%$strac$'% de (s$co12r)acos.

$: $2: 5a de administracin apro)ada 8.: 4o reporta 4o e-alua)le

c. I%d$cac$o%es +e acuerdo con los criterios de apro)acin del 3453M!, el .=,8: 12%82 de las prescripciones e-aluadas se realiz &uera de las indicaciones esta)lecidas, la principal indicacin no apro)ada &ue e&alea de)ida a tensin 11%,8:2, seguida de ?rastornos del inicio * mantenimiento del sueEo 112,2:2.

$9

"esultados similares se o)ser-aron para la agencia reguladora F+!, *a 6ue el .<,=: de las prescripciones realizadas se consider off label, * las indicaciones ma*oritarias &ueron iguales 6ue para la agencia olom)iana.

Ta"la NG840- Res+ltados &e%erales de ac+erdo co% las a&e%c$as re&+ladoras IN IMA 3 FDA. FDA IN IMA Clas$1$cac$'% Ca%t$dad Frec+e%c$a :ICB>N; Ca%t$dad Frec+e%c$a :ICB>N; O"servac$'% #so apro)ado 12. 2<,= 12<,2 B $9,%2 12< $9,C 1$9,1 B $1,$2 4o reporta $1 C,% 1C,9 B C,=2 $1 C,% 1C,9 B C,=2 4o se conoce 1$ $,1 12,< B $,$2 1$ $,1 12,< B $,$2 !ff 6abel 2.1 .<,= 1.<,1 B 89,.2 2%C .=,= 1.=,1 B .<,.2 1 segNn marca Total 8./ 8./ d. Dos$s. El .=,$: 13 <.:7 .C,8 > .<,9:2 de las prescripciones e-aluadas esta)a relacionado con usos off label, para los cuales no se reporta)a la dosis re6uerida en la )ase de datos de MicromedeDT. !simismo, en .1 de las %29 prescripciones 112,1: 13 <.:711,C > 12,8:22 no se e-alu si eran acordes o no con lo reportado en la )ase de datos antes mencionada, dado 6ue en la (istoria clnica no se report la dosis o la indicacin para la cual se prescri)i el psico&rmaco.

/or lo anterior, de las %29 prescripciones incluidas en el estudio solo se compararon 12% 12<,.2:2 con la in&ormacin descrita en la )ase de datos de MicromedeDT. Los resultados de esta comparacin se o)ser-an en detalle en la gr&ica 4O%B..

Gr21$ca NG84>- Res+ltados de la eval+ac$'% real$9ada a las dos$s (rescr$tas de ac+erdo co% la "ase de datos M$cro)ede=O.

e. Med$co (rescr$(tor 'e identi&ic 6ue 2=. prescripciones 18C,=8:2 de las %29 incluidas en el estudio &ueron realizadas por medicina general con un porcentaFe de prescripcin off label 1'egNn indicacinGpatologa2 del

$1

81,9.: para el 3453M! * del 82,11: para la F+!. 4o o)stante, es importante resaltar 6ue para el caso de la agencia olom)iana, una de las prescripciones &ue categorizada dentro de este grupo de)ido a la marca comercial 6ue &ue dispensada al paciente. /ara la agencia reguladora 3453M!, el 199: de las prescripciones realizadas por las especialidades Medicina 3nterna con Mdico General, Fisioterapia en uidado rtico * #rologa correspondi a uso off label 1segNn indicacinGpatologa2 de psico&rmacos; sin em)argo, el nNmero de &ormulaciones e&ectuadas &ue in&erior al de medicina general. 15er ta)la 4O%B22. Este mismo comportamiento se o)ser- para el caso de la F+!, eDcepto para Fisioterapia en uidado rtico. Ta"la NG84.- Res+ltados de (rescr$(c$o%es (or es(ec$al$dad )Dd$ca ! IN IMA. Uso No No Total Es(ec$al$dad )Dd$co !ff label a(ro"ado re(orta eval+a"le Prescr$(c$o%es Med$c$%a Ge%eral =2 1= 11 1C% 2=. Med$c$%a Fa)$l$ar = . 2C %9 Med$c$%a de Ur&e%c$as 3 C 1 22 $9 Do)$c$l$ar$a Ne+rolo&,a < 8 1. Ps$*+$atr,a 11 1 12 Co%trol Fo)e%to 3 2 2 2 8 Preve%c$'% Med$c$%a $%ter%a 1 . 8 Orto(ed$a 1 % . C$r+&,a &e%eral % % E%docr$%olo&,a 1 2 $ E%1er)era 2 1 $ Ped$atr,a $ $ Urolo&,a 2 2 C$r+#a%o 1 1 F$s$atr,a 1 1 F$s$otera($a e% C+$dado 1 1 Cr$t$co G$%ecolo&,a 1 1 Med$c$%a I%ter%a co% 1 1 MDd$co Ge%eral Pro)oc$'% 3 Preve%c$'% 1 1 Total &e%eral 0.B 70 07 .8? 8./ Las especialidades mdicas como Medicina Familiar * Medicina de #rgencias * +omiciliaria, presentaron un nNmero importante de &ormulaciones, con un porcentaFe de prescripcin !ff label, 8C,.: * C$,$$: para el 3453M! * 8C,.: * C8,8C: para la F+!, respecti-amente.

$2

8.. Res+ltados POS ! No POS

El 81,CC: de las prescripciones de medicamentos pertenecientes al /L' olom)iano se consider off label * el $9,$=: correspondi a una indicacin apro)ada por la agencia reguladora 3453M!. Gra1$ca NG84?- Res+ltados &e%erales (ara los (s$co12r)acos (erte%ec$e%tes al Pla% O"l$&ator$o de Sal+d de Colo)"$a.

C: 1: $9: 82:
L&& La)el #so !pro)ado 4o "eporta 4o E-alua)le

/ara el caso de los psico&rmacos 6ue no (acen parte del listado /L', se o)ser- 6ue el =: se prescri)i para patologas no apro)adas por el 3453M! * el .2: no &ue contrastado con los registros de esta agencia reguladora, )ien sea por6ue no se reporta la &ormulacin del medicamento en la (istoria clnica del paciente o por6ue no se especi&ica la patologa para la cual se &ormula)a el medicamento. Gra1$ca NG84@- Res+ltados &e%erales (ara los (s$co12r)acos *+e %o hace% (arte del Pla% O"l$&ator$o de Sal+d de Colo)"$a.

=: $2:
L&& La)el

%9: 29:

#so !pro)ado 4o "eporta 4o E-alua)le

Los casos identi&icados como off label en medicamentos 4o /L' corresponden a7 'ndrome de "ett > "isperidona. Episodio +epresi-o > Molpidem. Los medicamentos se clasi&icaron como /L' o 4o /L' de acuerdo al acuerdo 99= de 299<, *a 6ue era el -igente para el periodo de estudio.

$$

8.7 Res+ltados (or (s$co12r)aco

+e acuerdo a los resultados o)tenidos, se o)ser- 6ue para la agencia reguladora F+! el 199: de las &ormulaciones de Qaloperidol, "isperidona * Ga)apentina se prescri)ieron para patologas no apro)adas 15er ?a)la 4O %B$2. 'in em)argo, se de)e mencionar 6ue para el caso de la "isperidona * la Ga)apentina solo se inclu*o un paciente en el presente estudio. Ta"la NG 847- Uso off label de (s$co12r)acos se&C% la (atolo&,a (ara la c+al se (rescr$"$'. Med$ca)e%to N !ff label IN IMA :ICB>N; N !ff label FDA :ICB>N; A)$tr$(t$l$%a =8,C 1=.,< B =C,.2 =C,. 1=8,C B ==,$2 Tra9odo%a ==,2 1=C,$ B =<,12 ==,2 1=C,$ B =<,12 Jalo(er$dol =$,$ 1C<,2 B =C,%2 199,9 14'2 Al(ra9ola) .C,1 1.2,1 B 82,12 .C,1 1.2,1 B 82,12 Car"o%ato de l$t$o .9,9 1$<,% B 89,82 .9,9 1$<,% B 89,82 D$a9e(a) %$,. 14!2 $<,1 14!2 Fl+o=et$%a $8,% 1$%,= B $=,92 $8,% 1$%,= B $=,92 Car"a)a9e($%a 18,C 11%,< B 1=,.2 18,C 11%,< B 1=,.2 Clo9a($%a 18,C 112,C B 29,C2 88,C 181,C B C1,C2 Kol($de) <,1 14!2 <,1 14!2 c$do al(ro$co $,8 12,C B %,.2 $,8 12,C9 B %,.92 R$s(er$do%a 199,9 14'2 199,9 14'2 Ga"a(e%t$%a B 199,9 14'2
3 7 3nter-alo de con&ianza, 4'7 4o signi&icati-o, 4!7 4o aplica.

/ese a 6ue se consideraron de inclusin o)ligatoria, se desconoce la indicacin para la cual se prescri)i el 89,<: de las &ormulaciones de +iazepam * el <9,<: de las &ormulaciones de Molpidem, de)ido a las limitantes propias del estudio 1'u)registro de (istoria clnica * re-isin eDclusi-a de las (istorias clnicas de la red interna de la E/'2. /or otra parte, se o)ser- un ma*or nNmero de pacientes 6ue presenta)an por lo menos una contraindicacin o precaucin de uso de psico&rmacos para la agencia reguladora 3453M! 6ue para la agencia F+!. Los resultados o)tenidos se descri)en en la ta)la 4O %B%. Ta"la NG 848- Ps$co12r)acos co%tra$%d$cados o de +so co% (reca+c$'%. N Co%tra$%d$cac$'% IN IMA N Co%tra$%d$cac$'% FDA Med$ca)e%to :ICB>N; :ICB>N; ar)onato de litio .9,9 1$<,% B 89,82 B Qaloperidol $$,$ 12=,1 B $=,.2 $$,$ 12=,1 B $=,.2 !mitriptilina $9,= 12<,C B $1,<2 B ?razodona 2.,= 12%,8 B 2C,92 2.,= 12%,8 B 2C,92 ar)amazepina 18,C 11%,< B 1=,.2 B lozapina 18,C 112,C B 29,C2 B FluoDetina <,1 1=,2 B 19,92 B Xcido 5alproico $,8 12,C B %,.2 $,8 12,C B %,.2
3 7 3nter-alo de con&ianza, 4'7 4o signi&icati-o, 4!7 4o aplica.

$%

+urante la e-aluacin de la dosis prescrita solo &ue posi)le -alorar poco ms de la cuarta parte de las &ormulaciones, de)ido a las indicaciones off label * a la carencia de datos en la (istoria clnica; no o)stante, a partir de la in&ormacin o)tenida se encontr como dato de rele-ancia 6ue el 2=,2$: de las dosis e-aluadas, esta)an &uera de los rangos reportados en la )ase de datos de MicromedeDT. Los resultados por psico&rmaco se encuentran descritos en la ta)la 4O%B.. Ta"la NG 84>- Ps$co12r)acos (rescr$tos 1+era del ra%&o tera(D+t$co re(ortado e% la "ase de datos de M$cro)ede=O. N Dos$s $%1er$or a la N Dos$s s+(er$or a la re(ortada Med$ca)e%to re(ortada :ICB>N; :ICB>N; !mitriptilina .,. 1.,9 B 8,92 B ?razodona C,. 18,= B =,22 B FluoDetina B 1,. 11,1 B 1,<2 ar)amazepina B 8,C 1.,. B C,<2 Xcido 5alproico 1C,< 118,9 B 1<,=2 $,8 12,C B %,.2 +iazepam =,C 14!2 1$,9 14!2 !lprazolam 2=,8 12%,9 B $$,22 B Qaloperidol 18,C 112,8 B 29,=2 B /rega)alina $$,$ 128,% B %9,22 B ar)onato de litio .9,9 1$<,% B 89,82 B Metil&enidato .9,9 1$<,8 B 89,%2 B +i-alproato 199,9 14'2 B
3 7 3nter-alo de con&ianza, 4'7 4o signi&icati-o, 4!7 4o aplica.

$.

>. D$sc+s$'% de res+ltados

>.0 Res+ltados &e%erales
+entro de la metodologa propuesta para el estudio, se consider la comparacin de los resultados o)tenidos con tres agencias reguladoras 3453M!, F+! * EM!; sin em)argo, al re-isar la pgina de internet de la agencia europea para eDtraer la in&ormacin re6uerida de los di&erentes psico&rmacos 6ue (icieron parte del estudio, solo se encontraron las &ic(as de /rega)alina * Llanzapina, razn por la cual, se escri)i un correo electrnico a la EM! 1EM!3n&oYema.europa.eu2 en solicitud de apo*o para la consecucin de las &ic(as de los medicamentos restantes; se o)tu-o la siguiente respuesta7 HLos medicamentos pueden ser autorizados en -arios pases europeos al mismo tiempo mediante el uso de uno de los tres procedimientos siguientes7 el Zprocedimiento centralizadoZ, el Zprocedimiento de reconocimiento mutuoZ o el Zprocedimiento descentralizadoZ. Los medicamentos tam)in pueden ser autorizados en un Estado Miem)ro de la #nin Europea mediante el procedimiento de autorizacin nacional de ese pas. La !gencia Europea de Medicamentos es responsa)le por el procedimiento centralizado tam)in conocido como procedimiento de autorizacin comunitariaI.

/or lo tanto, el anlisis planteado en el presente documento corresponde a los (allazgos o)tenidos de la comparacin con las agencias reguladoras 3453M! * F+!. a% (aractersticas demogrficas +entro de los argumentos 6ue de&ienden el uso off label de medicamentos, la literatura plantea 6ue este puede ser pertinente *Go Fusti&icado en casos donde se re6uiera una alternati-a teraputica, como en grupos po)lacionales donde la in-estigacin es )aFa 1EFm7 niEos * muFeres en em)arazo2. 4o o)stante, de acuerdo con los resultados o)tenidos el grupo etario con ma*or porcentaFe de prescripcin off label de psico&rmacos &ue el grupo de adultos 11< a %. aEos2, seguido de los adultos ma*ores 1[ %8 aEos2. /or tanto, en el conteDto de esta in-estigacin se desconoce la Fusti&icacin del uso off label, dado 6ue los ensa*os clnicos se desarrollan en su ma*ora en indi-iduos adultos. 'in em)argo, como limitante del estudio, se de)e mencionar 6ue en este solo se cont con 29 pacientes en el grupo de 3n&antes.

/or otra parte, teniendo en cuenta 6ue en poco ms de la mitad de los adultos ma*ores se utiliz el psico&rmaco para una patologa no indicada, se considera rele-ante la e-aluacin de los aFustes 1EFm7 +osis2 *Go precauciones 6ue se estn tomando en esta po)lacin teniendo en cuenta las comor)ilidades eDistentes 1'o)re todo en ma*ores de 89 aEos2. 4o o)stante, esta e-aluacin esta &uera de los alcances de este estudio. 4o se encontraron (allazgos de inters en relacin con el gnero.

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b% )ndicaci*n omo un primer acercamiento de la estimacin del uso off label en olom)ia, se encontr 6ue ms de la mitad de las prescripciones de psico&rmacos 1.=,=:2 se realizaron para una patologa no apro)ada por la agencia reguladora 3453M!. !simismo, se o)ser- 6ue algunas de las indicaciones off label se presentaron en un porcentaFe importante 1EFemplo7 e&alea de)ida a tensin 1%,8:, ?rastornos del inicio * mantenimiento del sueEo 12,2:2, lo cual puede estar relacionado con el desconocimiento del personal asistencial de las indicaciones autorizadas.

En un estudio en el cual se e-alNo la prescripcin para indicaciones no apro)adas en atencin primaria, se encontr una Hpre-alencia de uso off label del 11,9:, de las cuales el C<,9: careca de e-idencia cient&ica slida. El uso off label &ue ma*or en medicamentos para el sistema ner-ioso central 128,$:2, inclu*endo anticon-ulsi-antes 188,8:2, antipsicticos 1%$,=:2 * antidepresi-os 1$$,%:2I. J2CK

Este panorama permite realizar la re&leDin si al momento de realizar una prescripcin off label, el mdico tratante realiza un adecuado anlisis del )alance riesgo > )ene&icio * una e-aluacin apropiada de la e-idencia clnica * cient&ica disponi)le, so)re todo teniendo en cuenta 6ue el 3453M! en el acta $= de 2998 esta)lece 6ue un uso no autorizado solo es acepta)le, si est sustentado con estudios clnicos adecuadamente realizados.

4o o)stante, de)ido a la carencia de una regulacin clara &rente a este tema * a 6ue la decisin de cual terapia es la apropiada *Go pertinente para el paciente, es eDclusi-a del mdico tratante; se considera 6ue no es &cil e-aluar la pertinencia o el uso racional de los medicamentos. /ese a esto, mediante este documento se pretende desarrollar un anlisis inicial, con el &in de realizar un acercamiento del tema en la actualidad olom)iana. c% Va de administraci*n !lrededor de la tercera parte de las &ormulaciones de psico&rmacos e-aluadas no especi&ica)an la -a de administracin del medicamento, lo cual se considera un error de prescripcin, de)ido a 6ue el +ecreto 2299 de 299. por el cual se reglamenta el ser-icio &armacutico * se dictan otras disposiciones 1 aptulo 35, !rticulo 1C2 esta)lece 6ue la -a de administracin del medicamento (ace parte del contenido de la prescripcin.

!dicionalmente, la carencia de esta in&ormacin en la &rmula mdica se con-ierte en un riesgo potencial de errores de administracin por parte del paciente, &amiliar, personal de en&ermera, o cual6uier otra persona a cargo de suministrar el medicamento al paciente, principalmente teniendo en cuenta 6ue gran parte de los psico&rmacos incluidos en el estudio se emplean de manera am)ulatoria.

$C

d% Dosis +e acuerdo a las prescripciones e-aluadas en relacin a la dosis, poco ms de la cuarta parte se encontra)an &uera de los rangos descritos en la )ase de datos de MicromedeDT, lo 6ue se traduce en un riesgo potencial para los pacientes en trminos de e&ecti-idad * seguridad, *a 6ue puede desencadenar la mani&estacin de reacciones ad-ersas *Go el no alcance del o)Feti-o teraputico. 'in em)argo, dado los o)Feti-os * alcances del estudio no &ue posi)le e-aluar el impacto de este (allazgo en el paciente. e% +dico prescriptor

!lrededor de las tres cuartas partes de las prescripciones off label &ueron realizadas por mdicos generales, pero no en todos los casos se consider apropiada esta prctica, *a 6ue el !cuerdo 99= de 299< esta)lece en su listado de medicamentos /L' 6ue la FluoDetina * la lozapina son psico&rmacos de uso eDclusi-o por especialista, lo cual tam)in se e-idenci en los registros sanitarios de algunas marcas comerciales del antidepresi-o. /or lo anterior, se considera importante el esta)lecimiento de lineamientos claros en relacin con la prescripcin de medicamentos, teniendo en cuenta 6ue dependiendo del per&il de e&ecti-idad * seguridad de ciertos &rmacos, el mdico prescriptor puede re6uerir de un ni-el de entrenamiento * eDperticia ma*or para realizar una adecuada &ormulacin; lo cual -a mu* de la mano a lo esta)lecido en el +ecreto 2299 de 299., donde se descri)e 6ue Huna prescripcin solo podr (acerse por personal de salud de)idamente autorizado de acuerdo con su competencia J2=K.

!dicionalmente, en el omunicado de /rensa 998 de 299= el 3453M! re&iere 6ue Hlas patologas 6ue re6uieren tratamiento con antidepresi-os de)en ser tratadas &undamentalmente por parte de Especialistas en /si6uiatra, 6uienes con )ase en sus criterios clnicos, prescri)en determinado medicamento * la dosi&icacin indicada para cada caso * adems resaltan 6ue el uso de antidepresi-os de)e contar con un seguimiento postBtratamiento por parte de los EspecialistasI J2<K. 4o o)stante, en contra parte de este pronunciamiento el gremio mdico pu)lic 6ue el 3453M! estara reduciendo drsticamente la &acultad de los mdicos de prescri)ir estos medicamentos, * como limitantes rele-antes seEalaron 6ue7 H!6uellas regiones en las 6ue no (a* presencia de especialistas 1pero s de mdicos generales2, el acceso a estos &rmacos ser limitado para las personas a&ectadas 6ue re6uieren seguir tratamientos con antidepresi-os Las aseguradoras restringen en un intento por reducir costos, la remisin de pacientes a especialistas, entre ellos a psi6uiatrasI. J$9K

/ese a esto, es importante re&leDionar si la solucin al pro)lema antes descrito, est en autorizar a mdicos generales la prescripcin de ciertos medicamentos, o si la real solucin est en garantizar el acceso a ser-icios de salud a la po)lacin en general.

En un tra)aFo pu)licado por el L)ser-atorio !rgentino de +rogas 1'E+"L4!"2 se reporta 6ue Hentre los psi6uiatras entre-istados (a* consenso en 6ue de)eran ser estos especialistas los 6ue

$=

tu-ieran a cargo la prescripcin de medicamentos psicotrpicos. 'in em)argo, -en 6ue se (a generalizado la prescripcin (acia otros mdicos, especialmente clnicos * mdicos dedicados a especialidades relacionadas con en&ermedades asociadas a procesos de ansiedad o depresin como gastroenterlogos, endocrinlogos, cardilogos * gineclogos. En algunos casos se realiza una distincin entre tipos de psicotrpicos, pero esta distincin parece depender de opiniones personales acerca de cada tipo de medicamento *a 6ue -ara de un pro&esional a otro. !s, si en un caso un mdico no psi6uiatra a&irma 6ue prescri)e H(asta )enzodiazepinasI pero para antidepresi-os )usca la deri-acin al psi6uiatra, en otro, un psi6uiatra analiza como ms pro)lemtica 6ue la prescripcin de antidepresi-os, la de )enzodiazepinas lle-ada a ca)o por mdicos no psi6uiatras, por el acostum)ramiento * peligro de adiccin 6ue pro-ocanI. J$1K

/or otra parte, de acuerdo con los registros de dispensaciones realizadas por !udi&arma '.!, todos los casos en 6ue se report como prescriptor En&ermera, correspondieron al uso de +iazepam 1Medicamento de ontrol Especial2 * se generaron en los ser-icios de iruga * #rgencias; lo cual lle-ara a suponer 6ue las entregas de este medicamento se realizaron posi)lemente ante una urgencia -ital o un re6uerimiento de emergencia. 'in em)argo, se desconoce la -eracidad de este supuesto, o si este registro est relacionado con un error en la )ase de datos. !dicionalmente, dada las caractersticas del +iazepam, se de)e mencionar 6ue la "esolucin 1%C= de 2998 esta)lece 6ue7 H6os m0dicos, m0dicos veterinarios y m0dicos veterinarios zootecnistas graduados * en eFercicio legal de su pro&esin son los 7nicos pro&esionales 6ue podr*n prescribir Medicamentos de control especial, &ranFa -ioleta, en la &rmula del "ecetario L&icialI J$2K.

>.. POS ! No POS

+e acuerdo con los resultados o)tenidos, se present un ma*or porcentaFe de prescripcin off label entre los psico&rmacos pertenecientes al listado de medicamentos /L', 6ue en los psico&rmacos 4L /L'. /or lo cual, se de)e resaltar el papel del omit ?cnico ient&ico de una institucin, como Hencargado de atender las reclamaciones 6ue presenten los a&iliados * )ene&iciarios de las E/' en relacin con la ocurrencia de (ec(os de naturaleza asistencial 6ue presuntamente a&ecten al usuario respecto de la adecuada prestacin de los ser-icios de saludI J$$K. Qec(os de naturaleza asistencial, entre los cuales la "esolucin .981 de 1<<C contempla al Hprocedimiento para la prescripcin de medicamentos esenciales con criterios de costo e&ecti-idad 6ue no se encuentran en el listado de medicamento apro)ados por el onseFo 4acional de 'eguridad 'ocial en 'aludI J$%K.

/or lo tanto, se considera 6ue la e-aluacin realizada por el omit ?cnico ient&ico de una institucin, es un &iltro importante en la prescripcin de medicamentos de uso off label * puede considerase como una (erramienta rele-ante de control.

$<

>.7 Res+ltados (art$c+lares (or (s$co12r)aco

,%-%. /cido Valproico'

El paciente a 6uien se le prescri)i de Xcido 5alproico cpsula 2.9 mg para el maneFo de la Es6uizo&renia 1indicacin off label2, se encontra)a adicionalmente en tratamiento con Qaloperidol 2 mgGmLG 29 mL. Es decir, 6ue el Xcido 5alproico no se empleo como monoterapia para el maneFo de esta patologa * por lo 6ue se de)e mencionar 6ue de acuerdo con la 8evisin )ochrane, 9alproato para la $s/uizofrenia 1!neDo 2, no (a* datos para apo*ar o re&utar el uso del -alproato como Nnico agente para la es6uizo&renia.

/or otra parte, no &ue posi)le determinar las consecuencias clnicas del uso de dosis in&eriores 11C,<:2 o superiores a las reportadas 1$,8:2 para Xcido 5alproico, dado los alcances del estudio. 'in em)argo, es importante realizar un seguimiento particular de la e&ecti-idad * seguridad del tratamiento &armacolgico esta)lecido.

omo (allazgo rele-ante en relacin con las contraindicaciones del Xcido 5alproico, se encontr una paciente en estado de em)arazo 6ue reci)a este medicamento, el cual de acuerdo con la clasi&icacin de la F+! se considera como categora + 1H4o (a* e-idencia positi-a de riesgo &etal (umano, pero los )ene&icios de su uso en muFeres em)arazadas pueden ser acepta)les a pesar del riesgo 1por eFemplo, si el medicamento se necesita en una situacin peligrosa para la -ida o una en&ermedad gra-e para la cual medicamentos ms seguros no pueden ser utilizados o son ine&icaces2I J$.K2. /or lo cual, es importante resaltar la rele-ancia de los programas de educacin dirigidos a muFeres en edad &rtil con diagnostico de epilepsia * el seguimiento &etal * maternal, *a 6ue no slo eDiste un riesgo in(erente para el &eto * la paciente por la patologa de )ase, sino tam)in por el tratamiento &armacolgico. ,%-%0 1lpra2olam'

El su)registro de in&ormacin consignada en la (istoria clnica se considera rele-ante, dado 6ue en poco ms de la cuarta parte de las prescripciones de !lprazolam no se especi&ica)a la patologa * la dosis para la cual se &ormula)a el medicamento.

En cuanto a la e-idencia cient&ica relacionada con las prescripciones off label de !lprazolam, se sugiere 6ue el mdico tratante e-alNe el )alance )ene&icio riesgo del tratamiento en Episodios depresi-os * ?rastornos del inicio * mantenimiento del sueEo, teniendo en cuenta la e-idencia cient&ica disponi)le 15er !neDo 2.

!simismo, al momento de tomar la decisin de prescri)ir un medicamento para una indicacin off label, se de)e e-aluar la literatura mdica disponi)le en relacin con la dosis, *a 6ue los dos casos de uso de !lprazolam para Episodios +epresi-os se consideraron &uera del rango reportado

%9

en la )ase de datos de MicromedeDT. Lo cual se considera un riesgo de ine&ecti-idad 6ue de)e ser correlacionado con la clnica de los pacientes. ,%-%1mitriptilina'

La ma*or parte de las prescripciones de !mitriptilina se consideraron off label segNn la patologa para la cual se &ormularon 1=8,C:2, siendo las principales indicaciones no apro)adas e&alea de)ida a tensin 11C,1:2 * ?rastornos del inicio * mantenimiento del sueEo 111,C:2. Lo cual se considera un punto importante de discusin, *a 6ue algunos estudios reportan la e&icacia de la !mitriptilina para dic(as patologas 15er !neDo 2, sin em)argo, siguen siendo considerados usos no apro)ados por las agencias reguladoras 13453M! * F+!2. La causa de esta situacin puede estar )asada en planteamientos antes mencionados como costos, desconocimiento, in&luencia pu)licitaria, entre otros aspectos.

/or otra parte, en los C pacientes en 6uienes se us la !mitriptilina como antidepresi-o se considero 6ue esta)an siendo Hsu)dosi&icadosI, *a 6ue de acuerdo con los registros de la )ase de datos de MicromedeDT la dosis de mantenimiento de !mitriptilina para el maneFo de la depresin es de .9 a 199 mg antes de acostarse * las dosis prescritas oscila)an entre 12,. mg * 2. mgG da; sin em)argo, este (allazgo de)e ser corro)orado con la clnica del paciente, lo cual se sale de los alcances del presente estudio. ,%-%3 (arbama2epina'

En la re-isin realizada de los registros sanitarios apro)ados por el 3453M!, se encontr 6ue eDisten di&erencias rele-antes en relacin con las indicaciones * contraindicaciones entre las di-ersas marcas disponi)les de un medicamento en la misma &orma &armacutica * a la misma concentracin. /or otra parte, el +ecreto 2299 de 299., esta)lece 6ue la prescripcin de medicamentos en olom)ia de)e realizarse en +enominacin comNn internacional, por lo cual al momento de realizar la &ormulacin, el mdico desconoce la marca comercial a dispensar * administrar.

omo resultado rele-ante en relacin con este panorama, se encontr un caso en 6ue se considero una indicacin off label de)ido a la marca comercial dispensada. Es decir 6ue, para una marca en particular de ar)amazepina se encontra)a apro)ada la indicacin 1patologa2 para la cual se prescri)i; sin em)argo la marca dispensa)a no tenia apro)ada dic(a indicacin.

+e acuerdo con la agencia reguladora 3453M!, las contraindicaciones de este medicamento esta)an dadas por una patologa cardio-ascular * por trastornos sanguneos. !simismo, la ar)amazepina se (a asociado con reacciones ad-ersas a ni-el cardio-ascular * (ematolgico tales como7 H&alla cardiaca congesti-a, -asculitis, arritmia cardiaca, agranulocitosis, anemia aplasica, neutropenia, trom)ocitopenia, anemia (emoltica, leucopenia, agra-amiento de la (ipertensin, (ipotensin, en&ermedad arterial coronariaI, entre otras J$8K.

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,%-%,

(arbonato de litio'

La indicacin off label identi&icada para el ar)onato de Litio &ue trastorno es6uizoa&ecti-o, sin em)argo la e-idencia clnica * cient&ica no es conclu*ente en este aspecto 15er !neDo 2, lo 6ue genera dudas en los moti-os 6ue lle-aron a su prescripcin * mNltiples interrogantes desde el punto de -ista tico.

/or otra parte, de acuerdo al 3453M! el uso de este medicamento de)era realizarse con precaucin en un paciente del estudio por tener diagnostico de (ipotiroidismo, esto de)ido a 6ue el Litio se (a relacionado con Hsupresin de la &uncin tiroidea 1%2:2, (ipotiroidismo su)clnico 1[ 2$:2 e (ipotiroidismo 1= > 1<:2I J$CK. ,%-%4 (lo2apina'

'e o)ser- una gran di&erencia en el porcentaFe de indicaciones off label para la F+! 188,C:2 * el 3453M! 118,C:2, esto se de)i a 6ue la agencia reguladora olom)iana esta)lece como indicacin de la lozapina, Hneurolptico con accin antipsicticaI; de&inicin 6ue se considera )astante amplia, * 6ue puede a)arcar un gran nNmero de patologas. La F+! por su parte, cuenta con una de&inicin de las indicaciones apro)adas muc(o ms precisa 1?ratamiento de es6uizo&renia resistente * reduccin del riesgo de comportamiento suicida recurrente en desordenes es6uizo&rnicos * es6uizoa&ecti-os2.

?eniendo en cuenta las precauciones reportadas por el 3453M!, se encontr un caso de precaucin por insu&iciencia cardiaca gra-e. /or lo cual, se realiz una re-isin de las reacciones ad-ersas cardio-asculares descritas para la lozapina encontrando7 Hcomplicaciones cardiacas, arritmia cardiaca, cardiomiopata, edema, (ipertensin, (ipotensin, miocarditis, &le)itis, (ipotensin ortostaticaI, entre otras J$=K.

/or lo tanto, se sugiere 6ue pacientes con diagnsticos *Go antecedentes patolgicos cardio-asculares de rele-ancia, sean sometidos a un estricto control mientras se encuentren en tratamiento con lozapina. ,%-%5 Dia2epam'

?anto en la e-aluacin realizada &rente a la agencia reguladora 3453M!, como &rente a la F+!, no se encontr un patrn de comportamiento en relacin a las indicaciones no apro)adas, *a 6ue todos los casos clasi&icados como off label correspondan a patologas di&erentes.

erca de la cuarta parte de las prescripciones de +iazepam en las 6ue &ue -ia)le la e-aluacin de la dosis se encontraron &ueran del rango teraputico, lo cual se considera como un riesgo latente para el paciente en trminos de e&ecti-idad * seguridad; sin em)argo, se desconoce el impacto real de este (allazgo en los pacientes del estudio.

%2

,%-%6

Divalproato'

La patologa 1?rastorno a&ecti-o )ipolar2 para la cual se prescri)i el +i-alproato est apro)ada por las agencias reguladoras 3453M! * F+!. 'in em)argo, de acuerdo con la )ase de datos de MicromedeDT la dosis empleada era in&erior a la descrita; no o)stante el impacto clnico 1e&ecti-idad2 de este (allazgo no es posi)le e-aluarlo en el presente estudio, * de)e ser analizado en relacin a la respuesta teraputica o)tenida.

,%-%7

8luo9etina'

En relacin al uso de FluoDetina se encontr 6ue poco ms de la tercera parte de las prescripciones correspondan a indicaciones off label, siendo las principales patologas no apro)adas ?rastornos de ansiedad 12<,2:2 * MigraEa sin aura 118,C:2. 4o o)stante, se encontraron indicaciones relacionadas tales como e&alea de)ida a tensin 1=,$:2, e&alea 1=,$:2, MigraEa con aura 1%,2:2, MigraEa complicada 1%,2:2 * MigraEa no especi&icada 1%,2:2.

/or lo tanto, se realiz una re-isin de )i)liogr&ica de FluoDetina en el maneFo de ce&alea *Go migraEa, donde se encontr cierta e-idencia 6ue a-ala su uso, principalmente cuando la sintomatologa est asociada a alteraciones del estado de nimo 15er !neDo 2.

/or otra parte, tal como se menciono en el anlisis de la ar)amazepina, se o)ser- 6ue eDisten di&erencias importantes entre los di-ersos registros sanitarios apro)ados por el 3453M! para un mismo principio acti-o a la misma concentracin. 4o o)stante, al momento de prescri)ir, de acuerdo al +ecreto 2299 de 299., se de)e enunciar el medicamento en denominacin comNn internacional. /or lo tanto, es importante mencionar 6ue el ms de la mitad de las prescripciones cu*a indicacin se considero off label &ueron realizadas por medicina general * poco menos de la decima parte de las &ormulaciones de FluoDetina se realizaron por el mdico general, cuando la agencia reguladora descri)e para las marcas comerciales dispensadas Huso por especialistaI. !simismo, en el !cuerdo 99= de 299< se reporta 6ue el uso de este medicamento es eDclusi-o del especialista. ,%-%.: ;abapentina' Las indicaciones apro)adas de Ga)apentina para la F+! son 4euralgia post(erptica * epilepsia, mientras para el 3453M! est indicada como coad*u-ante en el tratamiento de epilepsias re&ractarias en a6uellos casos en los 6ue el paciente no (a respondido a la terapia con-encional, com)inado con la terapia antiepilptica tradicional es e&ecti-o para el control de crisis parciales tanto simples como compleFas, para el control de crisis con-ulsi-as toniclnicas generalizadas secundarias * como coad*u-ante en el tratamiento de los distintos tipos de dolores neuropticos.

%$

La patologa para la cual se prescri)i este medicamento &ue ?raumatismo de la medula espinal, por lo tanto se considero como uso off label para la F+!. 'in em)argo, para el anlisis &rente a la agencia reguladora 3453M! se re6uiri una re-isin adicional de la (istoria clnica, encontrando 6ue el paciente (a re6uerido di-ersos tratamientos para el maneFo del dolor entre ellos Ga)apentina * 0aclo&eno, por lo 6ue se podra considerar como una indicacin apro)ada 1coad*u-ante en el tratamiento del dolor neuroptico2. ,%-%.. <aloperidol' La di&erencia entre los porcentaFes reportados de indicaciones off label entre la F+! 1199:2 * el 3453M! 1=$,$:2, est relacionada con el (ec(o 6ue la agencia 4orteamericana de&ine claramente las indicaciones apro)adas 1?ratamiento de es6uizo&renia. ontrol de tics * eDpresiones -ocales del trastorno de ?ourette2, mientras 6ue la agencia olom)iana tiene una de&inicin mu* amplia 14eurolptico2, 6ue permite la inclusin de di-ersas patologas.

La principal indicacin off label del Qaloperidol &ue la En&ermedad de !lz(eimer, para la cual no se encontr una e-idencia clnica * cient&ica contundente. /ese a esto, se de)e resaltar 6ue el !lz(eimer es una patologa de di&cil maneFo, cu*o tratamiento est en&ocado a disminuir la progresin de la en&ermedad, maneFar los pro)lemas de comportamiento, con&usin, trastornos del sueEo, entre otros. Lo cual, podra conducir al planteamiento, 6ue el mdico tratante sustenta el uso de este medicamento en el maneFo de ciertos sntomas de la En&ermedad de !lz(eimer.

/or otra parte, teniendo en cuenta 6ue tanto para la F+! como para el 3453M! la tercera parte de los pacientes presenta)an una contraindicacin o precaucin a ni-el cardio-ascular, se realiz una )Ns6ueda de las principales reacciones ad-ersas a este ni-el, entre las 6ue se encuentran7 H/aro cardiaco, )lo6ueo cardiaco, (ipertensin, (ipotensin, inter-alo Q? prolongado, ta6uicardia, torsin de puntasI, entre otras J$<K. ,%-%.0 =amotrigina' 4o se encontraron (allazgos rele-antes en relacin al uso de Lamotrigina, *a 6ue se empleo acorde con lo reportado por las agencias reguladoras 1F+! e 3453M!2 * la literatura cient&ica 1MicromedeDT2. ,%-%.etilfenidato'

En relacin con las indicaciones * las contraindicaciones de uso del Metil&enidato no se encontraron (allazgos rele-antes, sin em)argo en una de las dos prescripciones e-aluadas se empleo una dosis in&erior a la reportada, *a 6ue se &ormul 19 mgGda * la literatura recomienda en el maneFo de la Qiperacti-idad una Hdosis inicial de 29 mgGda con un aFuste gradual al alza so)re la )ase de la e&icacia * la tolera)ilidad de incrementos de 19 mg semanales (asta un mDimo de 89 mg al daI J%9K.

%%

,%-%.3

ida2olam'

4o se encontraron (allazgos rele-antes en relacin con las indicaciones 1patologas2 * contraindicaciones de uso del Midazolam. 'in em)argo, es importante resaltar la carencia de in&ormacin para el anlisis de la dosis, *a 6ue en el =9: de los casos la posologa indicada &ue !nestesia sin especi&icar la concentracin * &recuencia de administracin, * en el porcentaFe restante no se report ninguna dosis.

/or lo tanto, se considera importante 6ue las entidades promotoras de salud encaminen parte de sus es&uerzos a la educacin continuada del personal asistencial, re&orzando los puntos de una adecuada prescripcin, teniendo en cuenta lo esta)lecido en el +ecreto 2299 de 299.. ,%-%., odafinil'

+ado 6ue no se cuenta con la in&ormacin de la prescripcin de Moda&inil, no &ue posi)le e-aluar el impacto del uso off label para este psico&rmaco. ,%-%.4 !lan2apina' /ara el caso de la Llanzapina se e-idenci nue-amente la pro)lemtica de una mala calidad de la in&ormacin consignada en la (istoria clnica, *a 6ue pese a reportar su &ormulacin no se especi&ica)a la patologa para la cual se prescri)i. /or lo cual, no &ue posi)le e-aluar si corresponda o no a una indicacin off label, * ante el desconocimiento de este aspecto no era -ia)le e-aluar la pertinencia de la dosis.

/or otra parte, no se o)ser-aron casos de contraindicaciones *Go precauciones en el uso de Llanzapina. ,%-%.5 !9carba2epina' 4o se encontraron (allazgos rele-antes en relacin con el uso de LDcar)azepina, *a 6ue se emple acorde con lo reportado por las agencias reguladoras 1F+! e 3453M!2 * la literatura cient&ica 1MicromedeDT2. ,%-%.6 >regabalina' En relacin con la patologa para la cual se prescri)i la /rega)alina, no se encontraron indicaciones off label. 'in em)argo, se e-idenciaron nue-amente pro)lemas en la calidad de la in&ormacin contenida en la (istoria clnica, *a 6ue en la tercera parte de las &ormulaciones no se reporta)a la patologa para la cual se prescri)i la /rega)alina * por tanto no &ue posi)le e-aluar la pertinencia de la dosis empleada.

%.

/or otra parte, se present un caso de dosis in&erior a la reportada de)ido a 6ue se &ormul /rega)alina C. mgGda, pero la literatura mdica descri)e 6ue en pacientes con neuropata dia)tica peri&rica la Hdosis inicial es de .9 mg tres -eces al da 11.9 mgGda2 * puede incrementarse a 199 mg -a oral tres -eces al da 1$99 mgGda2 dependiendo de la e&icacia * tolera)ilidad del pacienteI J%1K. ,%-%.7 ?isperidona' La prescripcin de "isperidona e-aluada correspondi una indicacin off label, el 'ndrome de "ett. HEste sndrome es un trastorno del sistema ner-ioso 6ue lle-a a una regresin en el desarrollo, especialmente en las reas del lenguaFe eDpresi-o * el uso de las manosI J%2K, el cual se puede diagnosticar errneamente como autismo o parlisis cere)ral.

El tratamiento de esta patologa es principalmente sintomtico * se centra en la optimizacin de las capacidades de la persona, utilizando un en&o6ue multidisciplinario dinmico, con el aporte de nutricionistas, &isioterapeutas, terapeutas ocupacionales, del lenguaFe * de mNsica. +entro de los aspectos 6ue componen dic(o tratamiento la H"isperidona 1dosis )aFa2 o los in(i)idores selecti-os de la recaptacin de serotonina (an sido relati-amente eDitosos en el tratamiento de la agitacinI J%$K. ,%-%0: @ertralina' 4o se encontraron (allazgos rele-antes en relacin con el uso de 'ertralina, *a 6ue se emple acorde con lo reportado por las agencias reguladoras 1F+! e 3453M!2 * la literatura cient&ica 1MicromedeDT2. ,%-%0. Ara2odona' La ma*or parte de las prescripciones de ?razodona se consider off label segNn la patologa para la cual se &ormularon 1==,2:2, por lo cual se realiz una )Ns6ueda )i)liogr&ica 6ue soportara su uso en las principales indicaciones no apro)adas. 'in em)argo, para el caso de e&alea de)ida a tensin, no se encontr e-idencia clnica * cient&ica 6ue a-alara su uso, lo cual genera dudas &rente a los moti-os de prescripcin * si se (a realizado una adecuada e-aluacin del )alance )ene&icio riesgo del tratamiento.

En contra parte, la indicacin ?rastornos del inicio * mantenimiento del sueEo cuenta con un ni-el de e-idencia ma*or, *a 6ue su e&icacia parcial es contemplada en estudios re&eridos en L&&BLa)el Ltd 1&nsomnia in somatoform pain disorder, sleep laboratory studies on differences to controls and acute effects of trazodone, evaluated by the +omnolyzer 3: ; < and the +iesta databas= * otras pu)licaciones 15er !neDo 2.

/or otra parte, es importante mencionar 6ue la totalidad de las dosis e-aluadas se encontra)an por de)aFo del rango reportado *a 6ue las dosis prescritas oscila)an entre .9 mgGda B 199

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mgGda, pero la dosis reportada en la literatura para el maneFo de la +epresin es de H1.9 mgGda (asta un mDimo de %99 mgGda en pacientes am)ulatorios * 899 mgGda en pacientes (ospitalizadosI J%%K.

+entro de las reacciones ad-ersas cardio-asculares * renales descritas para la ?razodona se encuentran7 H0radiarritmia, &alla cardiaca congesti-a, edema, )lo6ueo cardiaco, (ipotensin, prolongacin del inter-alo Q?, ta6uiarritmia, retencin urinariaI, entre otras J%.K. 'iendo estas reacciones &actores a considerar, por6ue de acuerdo con las agencias reguladoras 3453M! * F+! la cuarta parte de pacientes a 6uienes se les prescri)i ?razodona tenan como precaucin una patologa cardio-ascular, * la 6uinta parte de estos tenan adicionalmente una en&ermedad a ni-el renal. ,%-%00 Venlafa9ina' 4o se encontraron (allazgos rele-antes en relacin con el uso de 5enla&aDina, *a 6ue se emple acorde con lo reportado por las agencias reguladoras 1F+! e 3453M!2 * la literatura cient&ica 1MicromedeDT2. ,%-%0- Bolpidem' La eFecucin de un adecuado anlisis de los resultados relacionados con el Molpidem se considera in-ia)le, dado 6ue en el <9,<1: de las prescripciones no se conta)a con in&ormacin su&iciente de la (istoria clnica.

>.8 Ev$de%c$a del +so off label

/ese a las mNltiples causas 6ue pueden conlle-ar a la prescripcin off label, en la )Ns6ueda de un uso racional de los medicamentos, siempre se de)e e-aluar la e-idencia cient&ica 6ue soporte o a-ale esta prescripcin. /or tanto, se realiz una re-isin )i)liogr&ica de las principales indicaciones off label de los psico&rmacos incluidos en el presente estudio; se encontr 6ue en di-ersos casos si )ien eDisten in-estigaciones 6ue e-alNan dic(as indicaciones, no siempre se cuenta con un adecuado respaldo cient&ico, lo 6ue lle-a a pensar 6ue las prue)as actuales son limitadas * por lo tanto se necesitan in&ormes de ensa*os clnicos adicionales, amplios, simples * )ien diseEados 6ue permitan esta)lecer el per&il de e&ecti-idad * seguridad del psico&rmaco en las nue-as condiciones de uso; Hso)re todo teniendo en cuenta 6ue el daEo potencial del uso off label es ma*or cuando carece de una )ase pro)atoriaI J%8K.

/or lo anterior, se plantea el interrogante de si eDiste una seEal o un indicio de una posi)le indicacin para un medicamento >por /u0 no evaluar adecuadamente la posible alternativa de tratamiento?, sin em)argo su respuesta es un poco compleFa dado 6ue la e-aluacin de nue-as condiciones de uso no slo est ligada a los re6uerimientos sociales * clnicos de in-estigacin, sino tam)in a los costos 6ue representan e-aluar una posi)le indicacin * el posterior cam)io de

%C

registro ante las agencias reguladoras, cuando las ganancias pueden no ser signi&icati-as para la industria.

Es por esto, 6ue la prescripcin de medicamentos con un de&iciente respaldo cient&ico 6ue soporte las condiciones de uso, es considerada una des-entaFa importante de esta prctica * puede estar impulsada por di&erentes criterios tales como pu)licidad de indicaciones no apro)adas, desconocimiento de las indicaciones autorizadas, ineDistencia de las presentaciones adecuadas para la po)lacin 1eFemplo7 pediatra * geriatra2, carencia de alternati-as teraputicas para el paciente en particular, entre otros. 'in em)argo, es importante di&erenciar el uso off label del uso compasivo de medicamentos en investigacin, *a 6ue este Nltimo se de&ine como el Hacceso a medicamentos en in-estigacin para pacientes &uera de un ensa*o clnico * sin alternati-as teraputicas autorizadasI J%CK.

Ltro punto de -ista en este conteDto, est relacionado con a6uellos casos en donde la e-idencia cient&ica es su&iciente para respaldar una indicacin off label, pero esta no (ace parte de las condiciones de uso apro)adas por la agencia reguladora. Este &enmeno puede estar respaldado *Go &undamentado en agresi-as estrategias de pu)licidad, as como en el -acio regulatorio, *a 6ue si no se cuenta con una legislacin clara 6ue controle * eDiFa a la industria la inclusin de las nue-as indicaciones, en trminos de costos de in-estigacin * cam)io del registro, es ms -ia)le para la industria 6ue esta siga siendo un uso off label.

/or otra parte, un punto lgido de discusin &rente a la prescripcin off label, es el aspecto tico de la &ormulacin de medicamentos con una escasa o nula e-idencia cient&ica 6ue respalde su condicin de uso * los moti-os reales 6ue in&luencian dic(a prescripcin, so)re todo si este anlisis es -isto como 6ue con cada &ormulacin off label se est eFecutando un Hpe6ueEo ensa*o clnicoI, para el cual en muc(as ocasiones no se cuenta con la opinin *Go apro)acin del paciente o su cuidador.

>.> Pro(+esta- Estrate&$as de re&+lac$'% del +so off label

!nte el panorama antes descrito, se puede plantear el supuesto 6ue el uso off label de medicamentos es una prctica 6ue durante muc(o tiempo se (a -isto ampliamente in&luenciada por la &alta de conocimiento, las carencias en la legislacin, la pu)licidad, las estrategias comunicati-as * el poder poltico e industrial. Es por esto, 6ue garantizando un ma*or control de estos aspectos, se puede optimizar o racionalizar el uso de los medicamentos. Este control de)e ser tico, e&iciente * prudente &inancieramente, para lo cual se plantean las siguientes estrategias de regulacin7 Las agencias reguladoras de)en contar con una le&$slac$'% clara 3 (rec$sa, 6ue garantice el uso racional * el control del mar@eting de medicamentos. Esta legislacin de)e estar en&ocada tanto en aspectos ticos como legales, especi&icando claramente los procesos a-alados * no a-alados

%=

por la agencia reguladora, as como las sanciones 6ue se podran generar ante el incumplimiento de la reglamentacin esta)lecida.

!simismo, como estrategia de autocontrol * acompaEamiento del control por parte de los entes reguladores, la $%d+str$a 1ar)acD+t$ca de"e &ara%t$9ar la $%vest$&ac$'% de $%d$cac$o%es off label, as como la sol$c$t+d de $%cl+s$'% de d$chas $%d$cac$o%es al l$stado de co%d$c$o%es de +so a(ro"adas por la agencia reguladora ante e-idencia positi-a, es decir ante e-idencia 6ue soporte la e&ecti-idad * seguridad del nue-o uso.

El planteamiento de lineamientos claros 6ue contemple las caractersticas del paciente * el ni-el de e-idencia clnica * cient&ica, es un apo*o &undamental para el personal asistencial al momento de tomar la decisin de prescri)ir o no un uso off label. /or lo cual, se considera 6ue el desarrollo de un $%str+ct$vo de (rescr$(c$'% de )ed$ca)e%tos 1+era de las $%d$cac$o%es a(ro"adas es una (erramienta &undamental en la )Ns6ueda del uso racional de medicamentos. Este instructi-o de)e contemplar los aspectos 6ue de)e e-aluar el mdico tratante al momento de prescri)ir un medicamento para una indicacin off label.

Garantizar un s$ste)a s'l$do 3 e1$c$e%te de v$&$la%c$a de )ed$ca)e%tos d+ra%te la (ost co)erc$al$9ac$'% tiene como &inalidad garantizar una adecuada monitorizacin del paciente durante la utilizacin de medicamentos &uera de las indicaciones apro)adas, de &orma tal 6ue se detecten oportunamente e&ectos ad-ersos * el no alcance del o)Feti-o teraputico. +e esta manera, ante un resultado negati-o del tratamiento se podr inter-enir de manera oportuna al paciente sin eDponerlo a riesgos adicionales * se recopilar in&ormacin rele-ante 6ue permita una ma*or documentacin del nue-o uso * la construccin de )ase de datos.

La &ormacin de &r+(os asesores con amplio conocimiento en este tema, permite apo*ar la toma de decisiones relacionadas con el inicio, -igilancia, * suspensin del medicamento empleado &uera de las indicaciones apro)adas. Esta estrategia plantea, 6ue estos grupos no solamente (agan parte de las agencias reguladoras, sino tam)in 6ue desempeEen un papel importante en las entidades prestadoras de salud.

!l momento de realizar la prescripcin de un medicamento en condiciones off label, se de)e remitir a programas de -igilancia * educacin, con la &inalidad de re&orzar la in&ormacin dirigida al paciente * detectar de manera oportuna cual6uier pro)lema relacionado con los medicamentos, especialmente a6uellos &ormulados para indicaciones no apro)adas. omo (erramienta para el alcance de este o)Feti-o se resalta el (ro&ra)a de se&+$)$e%to 1ar)acotera(D+t$co $%st$t+c$o%al, *a 6ue no solo aporta en los puntos antes mencionados, sino 6ue permite tener una -isin di&erente a la del mdico tratante.

omo estrategia &inal, se considera 6ue el paciente de)e ser un protagonista acti-o en la toma de decisiones relacionadas con esta prctica clnica, es por esto 6ue de)e ser un (ac$e%te

%<

$%1or)adoL 6ue conozca las -entaFas * des-entaFas del inicio del tratamiento, as como la in&ormacin cient&ica disponi)le, siendo el co%se%t$)$e%to $%1or)ado una (erramienta para el alcance de este o)Feti-o. !dicionalmente, se plantea 6ue esta estrategia, de)e ir acompaEada del apo*o *Go apro)acin del co)$tD de Dt$ca $%st$t+c$o%al, *a 6ue desde el punto de -ista epidemiolgico, el uso off label de medicamentos puede -erse como un ensa*o clnico con un tamaEo de muestra igual a uno, el paciente.

>.? EEs el +so off label +%a (r2ct$ca cl,%$ca adec+adaF

!nte las contraposiciones presentadas en este documento es &acti)le 6ue se genere la in6uietud >es el uso off label una pr*ctica clnica adecuada?, sin em)argo, ante el panorama del uso de medicamentos &uera de las indicaciones apro)adas es di&cil dar una respuesta conclu*ente * unnime, * posi)lemente la meFor respuesta para esta pregunta sea depende@ depende del conteDto clnico del paciente, los recursos disponi)les en trminos de medicamentos *Go tratamientos, la solidez * disponi)ilidad de la e-idencia cient&ica * la eDperticia del clnico * los entes de -igilancia.

/or tanto, los es&uerzos de todos los pro&esionales del rea de la salud, las agencias reguladoras * la industria &armacutica de)en estar en&ocados en un tra)aFo conFunto 6ue permita garantizar la seguridad del paciente, la recopilacin de e-idencia cient&ica * una prescripcin in&ormada, lo 6ue se traduce en un uso ms racional de los medicamentos.

>.@ Reco)e%dac$o%es ad$c$o%ales.

!dicional a las estrategias de regulacin off label, en la )Ns6ueda de un uso racional de los psico&rmacos en las entidades promotoras de salud, se plantean las siguientes recomendaciones )asadas en los resultados o)tenidos7 "e&orzar en el personal asistencial la importancia de una adecuada prescripcin, a tra-s de programas de retroalimentacin *Go educacin continuada, con la &inalidad de minimizar los riesgos relacionados con in&ormacin incompleta o inadecuada de los medicamentos &ormulados. +ocumentar adecuadamente en la (istoria clnica de los pacientes, la in&ormacin relacionada con el uso de medicamentos. E-aluar las -entaFas * des-entaFas de la prescripcin de psico&rmacos por parte de medicina general * contemplar la &acti)ilidad de 6ue su &ormulacin sea eDclusi-a del mdico especialista. En esta e-aluacin se de)e considerar las caractersticas *Go per&iles de e&ecti-idad * seguridad de algunos de estos medicamentos. E-aluar la pertinencia de realizar modi&icaciones a los registros sanitarios de algunos psico&rmacos, de)ido a 6ue la agencia reguladora 3453M! no esta)lece de &orma clara * precisa las indicaciones 1patologas2 apro)adas, lo 6ue se con-ierte en un riesgo potencial de uso off label de medicamentos. /lantear * desarrollar tra)aFos de in-estigacin relacionados con el uso off label de medicamentos con la &inalidad de7

.9

o o

"ecopilar in&ormacin * e-idencia cient&ica de esta prctica clnica en nuestro pas. E-aluar el impacto de la promocin * pu)licidad de condiciones de uso no apro)adas por las agencias reguladoras.

.1

?. Co%cl+s$o%es.
?.0 4o &ue -ia)le la e-aluacin del uso off label de medicamentos &rente a la agencia reguladora EM!, *a 6ue en Europa los medicamentos pueden ser autorizados por di-ersos pases al mismo tiempo a tra-s de tres procedimientos di&erentes, siendo esta agencia reguladora responsa)le por el procedimiento centralizado, para el cual no se (an esta)lecido las condiciones de uso apro)adas para el grupo de psico&rmacos esta)lecidos en el presente estudio. ?.. Los antidepresi-os son considerados un grupo de medicamentos )lanco de uso off label, principalmente en patologas como e&alea * ?rastornos del inicio * mantenimiento del sueEo. ?.7 /ese al supuesto 6ue pediatra es una po)lacin )lanco de prescripcin para indicaciones no apro)adas, los resultados o)tenidos e-idenciaron 6ue los grupos etarios con ma*or porcentaFe de prescripcin off label de psico&rmacos son adultos. 4o o)stante, el tamaEo po)lacional del grupo 3n&ante &ue in&erior al tamaEo po)lacional de pacientes en edad adulta. ?.8 El papel 6ue desempeEa el omit ?cnico ient&ico en las instituciones prestadoras de salud, permite optimizar la )Ns6ueda de un uso ms racional de los medicamentos, al considerarse como una (erramienta de control de uso off label de psico&rmacos. ?.> La carencia de in&ormacin en la prescripcin mdica, se con-ierte en un riesgo potencial de errores de medicacin, 6ue pueden a&ectar de manera negati-a el estado de salud * la calidad de -ida del paciente. ?.? 'e re6uiere el planteamiento * desarrollo de estrategias de -igilancia * control del uso off label de psico&rmacos, )asadas en una legislacin clara * precisa esta)lecida por las agencias reguladoras de medicamentos. ?.@ En nuestro medio un porcentaFe importante de prescripciones off label de psico&rmacos son realizadas por medicina general, pese a 6ue las recomendaciones para algunos de estos medicamentos re&ieren 6ue su &ormulacin de)e realizarse por medicina especializada.

.2

A.A%e=o- Descr$(c$'% de res+ltados (or (s$co12r)aco

Ta"la NGA40- Descr$(c$'% de los res+ltados co%tra$%d$cac$o%esP(reca+c$o%es. Med$ca)e%to I%d$cac$'% o"te%$dos (or (s$co12r)acoL Dos$s e% c+a%to a $%d$cac$'%L dos$s 3

c$do al(ro$co

+e los 2= pacientes en tratamiento con Xcido 5alproico se present un caso 1correspondiente al %:2 de uso off label de acuerdo con la e-aluacin realizada tanto para el 3453M! como para la F+!, este correspondi a una prescripcin de medicina &amiliar para el maneFo de la Es6uizo&renia.

El C.: de las dosis prescritas de Xcido 5alproico se consider acorde con la patologa de )ase * los reportes de la literatura 1MicromedeDT2. En . pacientes 11C,=8:2 se considero 6ue la dosis prescrita era in&erior a la reportada * en 1 paciente 1$,.C:2 superior. #n caso no &ue e-aluado, dado 6ue se trata de un uso off label 1Es6uizo&renia2 cu*a dosis no se encuentra descrita en MicromedeDT.

Co%tra$%d$cac$'%PPreca+c$'% ?anto el 3453M! como la F+! contraindican el uso de Xcido 5alproico en muFeres en em)arazo; sin em)argo, se encontr una paciente en tratamiento con este medicamento pese a encontrarse en em)arazo. Este medicamento esta categorizado como +, de acuerdo con la clasi&icacin de riesgo en el em)arazo para la F+!; es decir, 6ue eDiste e-idencia positi-a de riesgo &etal (umano, pero los )ene&icios de uso en una muFer en em)arazo pueden ser acepta)les a pesar del riesgo.

Al(ra9ola)

En 2 de los C pacientes 12=,.C:2 en tratamiento con !lprazolam se desconoce la indicacin para la cual se prescri)i este medicamento, dado 6ue no esta)a documentado en la Qistoria lnica. 'e presentaron % casos de uso off label tanto para la F+!, como para el 3453M!, relacionados con prescripcin en Episodios depresi-os 1.9:2 * ?rastornos del inicio * mantenimiento del sueEo 1.9:2. Estas prescripciones se realizaron en su ma*ora por medicina general 1C.:2.

+os casos no &ueron e-aluados, dado 6ue se trata)an de un uso off label 1?rastornos del inicio * mantenimiento del sueEo2 cu*a dosis no se encuentra descrita en MicromedeDT. /ara la indicacin off label Episodios +epresi-os, si se encuentra descrita la dosis recomendada en la )ase de datos MicromedeDT, sin em)argo, para los dos pacientes a 6uienes se les prescri)i con este o)Feti-o el !lprazolam la dosis era in&erior a lo reportado.

4o se o)ser-aron casos de contraindicaciones *Go precauciones de uso de !lprazolam, de acuerdo con la in&ormacin de las agencias reguladoras 3453M! * F+!.

.$

A)$tr$(t$l$%a

El C,=: de los casos en los 6ue se uso la !mitriptilina no era clara la indicacin para la cual se prescri)i. Los resultados o)tenidos tanto para la F+! como el 3453M! &ueron similares 1!neDo 02 siendo la principal indicacin de uso off label e&alea de)ida a tensin 11C:2 seguida de ?rastornos del inicio * mantenimiento del sueEo 112:2. Las prescripciones relacionadas con este uso se realizaron en su ma*ora por medicina general 1CC:2. +e los $9 casos incluidos por ar)amazepina, $ no documentaron la indicacin para la cual se prescri)i. +e acuerdo con los resultados o)tenidos a partir de la agencia reguladora 3453M!, el 1$,$: de los casos en los 6ue se uso la ar)amazepina correspondi a una indicacin no apro)ada, * el $,$: 11 caso2 correspondi a un uso off label dado la marca comercial dispensada. El 18,C: de las prescripciones correspondi a usos off label de acuerdo con la agencia reguladora F+!. El =9: de las prescripciones off label &ueron realizadas por medicina general.

Car"a)a9e($%a

En 2 de los C pacientes 12=,.C:2 en tratamiento con !lprazolam se desconoce la indicacin para la cual se prescri)i este medicamento, por lo cual no se e-alNo la pertinencia de la dosis prescrita. En 111 de los 12= casos 1=8,C2:2 en los 6ue se uso !mitriptilina, no &ue posi)le e-aluar la pertinencia de la dosis con&orme a la )ase de datos de MicromedeDT, dato 6ue se trata)an de usos off label para los cuales no se encuentra reportada su dosis. En el 199: de los pacientes 1C pacientes2 en 6uienes se uso la !mitriptilina para una indicacin apro)ada segNn la agencia reguladora 3453M!, la dosis prescrita era in&erior a lo descrito en la )ase de datos MicromedeDT. En el 19: de los casos no se e-alu la pertinencia de la dosis prescrita dado 6ue en la (istoria clnica no se reporta)a la indicacin de la ar)amazepina. En . de los $9 casos 118,8C:2 no se e-alNo la dosis prescrita, dado 6ue correspondan a uso off label con dosis no reportada en MicromedeDT El 88,8C: de las prescripciones report una dosis acorde con la patologa, de acuerdo con la )ase de datos de MicromedeDT. 'e considero uso de dosis superiores a las reportadas en 2 pacientes 18,8C:2 a 6uienes se les prescri)i ar)amazepina para el maneFo de Epilepsia.

4o se o)ser-aron casos de contraindicaciones *Go precauciones de uso de !mitriptilina, de acuerdo con la in&ormacin de las agencias reguladoras 3453M! * F+!.

/ara el caso del 3453M!, el 1$,$$: de las prescripciones esta)an contraindicadas de)ido a una patologa cardio-ascular * el $,$$: por trastornos sanguneos. +e acuerdo con la re-isin por la agencia reguladora F+!, no se encontraron casos en los 6ue estu-iese contraindicada la ar)amazepina.

.%

Car"o%ato de l$t$o

+e las 2 prescripciones de ar)onato de Litio incluidas en el estudio, una de ellas 1.9:2 correspondi a uso off label tanto para el 3453M! como para la F+!. Esta indicacin (aca re&erencia a trastorno es6uizoa&ecti-o, no especi&icado * &ue realizada por medicina general. /ara la agencia reguladora 3453M! se reporto una prescripcin off label 118,C:2 por ?rastorno miDto de ansiedad * depresin realizada por /si6uiatra. /ara la F+! el 88,C: de las prescripciones se consideraron off label, siendo realizadas en su ma*ora 1C.:2 por /si6uiatra. Las indicaciones off label encontradas &ueron7 Ltros trastornos mentales especi&icados. ?rastornos es6uizoa&ecti-os. ?rastornos miDtos de ansiedad * depresin. En&ermedad de !lz(eimer. El 21,C: de las prescripciones incluidas no &ue e-aluado de)ido a 6ue no se encontr su &ormulacin en la (istoria clnica. El $<,1: * el %$,.: de las prescripciones correspondi a una indicacin off label, para las agencias reguladoras F+! e 3453M! respecti-amente. 'iendo en am)os casos ma*oritaria la prescripcin off label por Medicina General. El detalle de los usos off label se encuentra descrito en el !neDo 0.

/ara el uso considerado off label, no se e-alu la pertinencia de dosis dado 6ue no se encontraron registros de esta en la )ase de datos MicromedeDT. En el paciente a 6uien se le prescri)i ar)onato de litio para un uso apro)ado 1?rastorno a&ecti-o )ipolar2 se emple una dosis in&erior a la reportada en la literatura. +ado 6ue no se encontraron registros en MicromedeDT de las % indicaciones 188,8C:2 consideradas off label segNn la agencia reguladora F+!, no &ue posi)le e-aluar la pertinencia de la dosis empleada. ! los dos pacientes a 6uienes se les &ormul lozapina para el maneFo de la Es6uizo&renia, se les prescri)i dosis dentro de los rangos esta)lecidos en MicromedeDT. En el 89,=C: de las prescripciones no &ue posi)le e-aluar la pertinencia de la dosis, )ien sea por6ue correspondan a un uso off label para el cual no se reporta la dosis en MicromedeDT 1$9,%$:2 o por6ue en la (istoria clnica no se reporta)a la indicacin o la dosis prescrita. El 1C,$<: de las prescripciones report una dosis acorde con lo descrito en la )ase de datos de MicromedeDT, sin em)argo el 1$,9%: * el =,C9: se asociaron a una dosis

/ara el 3453M! se encontr un caso de precaucin por Qipotiroidismo, mientras 6ue para la F+! no se encontraron casos de contraindicaciones *Go precauciones.

Clo9a($%a

/ara el 3453M! se encontr un caso de precaucin por insu&iciencia cardiaca gra-e, mientras 6ue para la F+! no se encontraron casos de contraindicaciones *Go precauciones.

D$a9e(a)

4o se o)ser-aron casos de contraindicaciones *Go precauciones de uso de +iazepam, de acuerdo con la in&ormacin de las agencias reguladoras 3453M! * F+!.

..

D$val(roato

superior e in&erior a lo reportado respecti-amente. +e acuerdo a la )ase de datos de La prescripcin de +i-alproato incluida en el MicromedeDT, el paciente con trastorno estudio no se considero off label para a&ecti-o )ipolar 6ue se encontra)a en ninguna de las agencias reguladoras. tratamiento con +i-alproato reci)i una dosis in&erior a la reportada en la literatura. El $8,%: de las prescripciones de FluoDetina correspondieron a indicaciones off label tanto para la F+! como para el 3453M!. La principal indicacin off label &ue Ltros trastornos de ansiedad 12<,1C:2, seguido de MigraEa sin aura 118,8C:2. El .=,$$: de estas prescripciones &ueron realizadas por medicina general. El 19,8: de las prescripciones de FluoDetina no esta)a relacionado con una indicacin posterior a la re-isin de la (istoria clnica. La prescripcin de Ga)apentina incluida en el estudio se considero off label para la F+! * uso apro)ado para el 3453M!. Esta indicacin correspondi a secuelas de traumatismo de la medula espinal * &ue realizada por medicina general. /ara la F+! el 199: de las prescripciones se consideraron off label. El .9: de estas &ue realizado por medicina general. /ara el 3453M! el =$,$: de las prescripciones se consider off label. El 89: de estas &ueron realizadas por medicina general. En el $8,$8: de las prescripciones de FluoDetina, no se e-alNo la dosis dado 6ue correspondan a usos off label para los cuales en la )ase de MicromedeDT no se reportan dosis de re&erencia. +e las 88 prescripciones incluidas en el estudio, $% 1.1,.2:2 se encontra)an dentro de los rangos de dosis reportados en MicromedeDT * una de ellas 11,.2:2 indica)a una dosis superior.

Fl+o=et$%a

La prescripcin de +i-alproato incluida en el estudio no estu-o relacionada con contraindicaciones *Go precauciones, de acuerdo a las agencias reguladoras 3453M! * F+!. /ara algunas marcas particulares, el 3453M! reporta uso eDclusi-o del especialista. /or lo tanto, se realiz una re-isin con )ase en la marca comercial dispensada encontrando 6ue 8 de 88 prescripciones 1<,9<:2 &ueron dadas por medicina general, cuando la agencia reguladora seEala su uso por especialista. /ara la F+! no se encontraron casos de contraindicaciones *Go precauciones. 4o se o)ser-aron casos de contraindicaciones *Go precauciones de uso de Ga)apentina, de acuerdo con la in&ormacin de las agencias reguladoras 3453M! * F+!. ?anto para la F+! como para el 3453M! el $$,$$: de las prescripciones se asociaron a una precaucin o contraindicacin. /ara la F+! el uso de Qaloperidol se encuentra contraindicado en pacientes con Qipertensin, mientras

Ga"a(e%t$%a

4o se e-alNo la dosis prescrita de Ga)apentina, dado 6ue las indicaciones reportadas en la )ase de datos de MicromedeDT, son las apro)adas por la F+!. +e las 8 prescripciones de Qaloperidol, . 1=$,$$:2 no &ueron e-aluadas dado 6ue correspondan a usos off label para los cuales no se reportan dosis de re&erencia en MicromedeDT. 'in em)argo, pese a 6ue se trata)a de un uso off label, la dosis e-aluada

Jalo(er$dol

.8

La)otr$&$%a

4o se o)ser-aron casos de indicaciones off label para la Lamotrigina, de acuerdo con la in&ormacin de las agencias reguladoras 3453M! * F+!. 4o se o)ser-aron casos de indicaciones off label para el Metil&enidato, de acuerdo con la in&ormacin de las agencias reguladoras 3453M! * F+!. 4o se o)ser-aron casos de indicaciones off label para el Midazolam, de acuerdo a la in&ormacin de las agencias reguladoras 3453M! * F+!. 4o &ue posi)le e-aluar la prescripcin de Moda&inil, *a 6ue en la (istoria clnica no se encuentra reportada su &ormulacin. La prescripcin de Llanzapina incluida en el estudio no esta)a relacionada con ninguna indicacin de acuerdo con la re-isin de la (istoria clnica. /or lo cual, no se e-alNo su concordancia con las di&erentes agencias reguladoras 13453M!, F+! * EM!2. Esta prescripcin &ue realizada por Medicina general.

Met$l1e%$dato

M$da9ola)

Moda1$%$l

correspondi a uso de Qaloperidol en el 6ue el 3453M! reporta precaucin en maneFo de Qiperacti-idad, la cual se pacientes con en&ermedad considero in&erior a lo reportado en la cardio-ascular. literatura. 4o se o)ser-aron casos de Las dos dosis de Lamotrigina e-aluados se contraindicaciones *Go precauciones consideraron acordes con lo reportado en de uso de Lamotrigina, de acuerdo la )ase de datos de MicromedeDT. con la in&ormacin de las agencias reguladoras 3453M! * F+!. /ara una de las dos prescripciones 1.9:2 4o se o)ser-aron casos de de Metil&enidato se considero 6ue la dosis contraindicaciones *Go precauciones prescrita era in&erior a lo reportado en la de uso de Metil&enidato, de acuerdo literatura, mientras 6ue la otra estu-o a la in&ormacin de las agencias acorde con las dosis re&eridas por reguladoras 3453M! * F+!. MicromedeDT. Las . dosis de Midazolam no &ueron 4o se o)ser-aron casos de e-aluadas de)ido a 6ue en la (istoria contraindicaciones *Go precauciones clnica % reportan 1=9:2 como posologa de uso de Midazolam, de acuerdo con !nestesia * 1 de ellas no descri)e ninguna la in&ormacin de las agencias dosis. reguladoras 3453M! * F+!. 4o se o)ser-aron casos de +ado a 6ue se desconoce la indicacin para contraindicaciones *Go precauciones la cual se prescri)i el Moda&inil, no es de uso de Moda&inil, de acuerdo con posi)le e-aluar la pertinencia de la dosis. la in&ormacin de las agencias reguladoras 3453M! * F+!. 4o se o)ser-aron casos de +e)ido a 6ue en la (istoria clnica no se contraindicaciones *Go precauciones especi&ica la indicacin para la cual se de uso de Llanzapina, de acuerdo prescri)i la Llanzapina, no es posi)le con la in&ormacin de las agencias e-aluar la pertinencia de la dosis. reguladoras 3453M! * F+!.

Ola%9a($%a

.C

O=car"a9e($%a

Pre&a"al$%a

R$s(er$do%a

Sertral$%a

Tra9odo%a

4o se o)ser-aron casos de La dosis prescrita de LDcar)azepina para el contraindicaciones *Go precauciones La prescripcin de LDcar)azepina incluida maneFo Epilepsia, se considero acorde con de uso de LDcar)azepina, de acuerdo en el estudio no se considero off label para lo reportado en la )ase de datos de ninguna de las agencias reguladoras. con la in&ormacin de las agencias MicromedeDT. reguladoras 3453M! * F+!. +e las tres prescripciones de /rega)alina incluidas en el estudio, en una de ellas 'e present un caso 1$$,$$:2 en el cual no 1$$,$:2 no se especi&ic la indicacin para la se e-alNo la pertinencia de la dosis por 4o se o)ser-aron casos de cual se &ormul. desconocimiento de la indicacin, un caso contraindicaciones *Go precauciones Las otras dos prescripciones se 1$$,$$:2 cu*a dosis estu-o acorde con lo de uso de /rega)alina, de acuerdo consideraron acordes con lo reportado por reportado en MicromedeDT * un caso con la in&ormacin de las agencias las agencias reguladoras 3453M!, F+! * 1$$,$$:2 en el cual la dosis se considero reguladoras 3453M!, F+! * EM!. EM!. Esta prescripcin se realiz por in&erior a lo reportado en la literatura. Medicina General. La prescripcin de "isperidona incluida en el 4o se e-alNo la dosis prescrita de 4o se o)ser-aron casos de estudio se considero off label tanto para la "isperidona, dado 6ue corresponde a un contraindicaciones *Go precauciones agencia reguladora 3453M!, como para la uso off label para el cual no se reporta de uso de "isperidona, de acuerdo F+!. 'u indicacin correspondi a 'ndrome dosis de re&erencia en la )ase de datos de con la in&ormacin de las agencias de "ett * &ue realizada por Medicina MicromedeDT. reguladoras 3453M! * F+!. General. 4o se o)ser-aron casos de La prescripcin de 'ertralina incluida en el La dosis prescrita de 'ertralina estu-o contraindicaciones *Go precauciones estudio no se considero off label para acorde con la dosis de re&erencia de de uso de 'ertralina, de acuerdo con ninguna de las agencias reguladoras. MicromedeDT. la in&ormacin de las agencias reguladoras 3453M! * F+!. El ==,2: de las prescripciones de ?razodona 4o se e-alNo la dosis del <2,%C: de las ?anto para el 3453M! como para la se consider off label tanto para la F+! prescripciones, dado 6ue el ==,1C: de F+! el 2% de <$ pacientes 12.,=:2 como para el 3453M!. Los principales usos estas (acan re&erencia a usos off label tenan como precaucin una &ueron e&alea de)ida a tensin 11=,2<:2 * para los cuales no se reportan dosis de patologa de origen cardio-ascular. ?rastornos del inicio * mantenimiento del re&erencia en MicromedeDT * el %,$9: 'in em)argo, . de los 2% casos sueEo 11=,2<:2. tena in&ormacin insu&iciente en la (istoria 129,=$:2 tenan como precaucin El 8<,.1: de estas prescripciones &ue clnica. adicional en&ermedad renal para la realizado por Medicina General. En C de las <$ prescripciones 1C,.$:2 de agencia reguladora 3453M!.

.=

?razodona se consider 6ue la dosis era in&erior a lo reportado en la )ase de datos de MicromedeDT. 4o se o)ser-aron casos de La prescripcin de 5enla&aDina incluida en el La dosis prescrita de 5enla&aDina estu-o contraindicaciones *Go precauciones estudio no se considero off label para acorde con la dosis de re&erencia de de uso de 5enla&aDina, de acuerdo con la in&ormacin de las agencias ninguna de las agencias reguladoras. MicromedeDT. reguladoras 3453M! * F+!. El 8$,8: de las prescripciones incluidas no &ueron e-aluadas de)ido a 6ue no se encontr su &ormulacin en la (istoria clnica. 4o se e-alNo la dosis de Molpidem en la /ara las agencias reguladoras 3453M! * totalidad de las prescripciones, de)ido a 4o se o)ser-aron casos de F+!, el <,1: de las prescripciones 6ue en el <9,<1: de ellas no se conta)a contraindicaciones *Go precauciones correspondi a una indicacin off label con in&ormacin su&iciente de la (istoria de uso de Molpidem, de acuerdo con 1Episodio depresi-o2, cu*a &ormulacin &ue clnica * el <,9<: correspondan a un uso la in&ormacin de las agencias realizada por Medicina General. off label para el cual no se reportan dosis reguladoras 3453M! * F+!. /or otra parte, $ de los 11 casos 12C,$:2 no de re&erencia en MicromedeDT. reporta)an en la (istoria clnica la indicacin para la cual se prescri)i el Molpidem.

e%la1a=$%a

Kol($de)

.<

B.
CIE 0/ G88.. G8@./ F80 M>8.> R>0 G87./ M@B.0 F>0./ G87.B G88 M>8.8 G87.0 B/. M87.? M>8.B M?..8 M@B.? D00./ F7../ G87.7 G88.0 G8@.A G>/.0 JA0.0 JA0.7 IA7.B M/?.B M0>.8 M.>.> M>0.0 M>8 M>8.. M>8.A M@>.0

A%e=o- Usos off label (or (s$co12r)aco.

IN IMA :N; 1< 11C,12 1$ 111,C2 8 1.,%2 8 1.,%2 8 1.,%2 % 1$,82 % 1$,82 $ 12,C2 $ 12,C2 $ 12,C2 $ 12,C2 $ 12,C2 2 11,=2 2 11,=2 2 11,=2 2 11,=2 1 19,<2 1 19,<2 B 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2

Ta"la B40- Usos off label de A)$tr$(t$l$%a I%d$cac$'% (s$co12r)aco FDA :N; e&alea de)ida a tensin 1< 11C,92 ?rastornos del inicio * mantenimiento del sueEo 1$ 111,82 1insomnio2 Ltros trastornos de ansiedad 8 1.,%2 Lum)ago no especi&icado 8 1.,%2 e&alea 8 1.,%2 MigraEa sin aura 1migraEa comNn2 % 1$,82 Mialgia % 1$,82 3nsomnio no orgnico $ 12,C2 MigraEa no especi&icada $ 12,C2 Ltros sndromes de ce&alea $ 12,C2 Lum)ago con citica $ 12,C2 MigraEa con aura 1migraEa clsica2 $ 12,C2 Qerpes zoster 2 11,=2 ?ortcolis 2 11,=2 +orsalgia no especi&icada 2 11,=2 ontractura muscular 2 11,=2 +olor en miem)ro 2 11,=2 ?umor )enigno de la glndula partida 1 19,<2 Episodio depresi-o le-e 1 19,<2 MigraEa complicada 1 19,<2 e&alea -ascular, 4 L/ 1 19,<2 Ltros trastornos del sueEo 1 19,<2 +olor &acial atpico 1 19,<2 5rtigo paroDstico )enigno 1 19,<2 Ltros -rtigos peri&ricos 1 19,<2 5enas -aricosas de los miem)ros in&eriores sin ulcera ni 1 19,<2 in&lamacin !rtritis reumatoide, no especi&icada 1 19,<2 1Lsteo2 !rtrosis erosi-a 1 19,<2 +olor en articulacin 1 19,<2 ?rastorno de disco lum)ar * otros, con radiculopata 1 19,<2 +orsalgia 1 19,<2 er-icalgia 1 19,<2 Ltras dorsalgias 1 19,<2 'ndrome del manguito rotatorio 1 19,<2

89

MB8./ N7B./ N7B.8 N>0.. N@@.0 NB> NA R/@.. R>... R>..B R>>Q S@0 M@B.. Total

'ndrome de la articulacin condrocostal 3n&eccin de -as urinarias, sitio no especi&icado Ltras incontinencias urinarias especi&icadas 0alanitis en en&ermedades clasi&icadas en otra parte 5aginitis, -ul-itis * -ul-o-aginitis Ltros trastornos menopusicos * perimenopusicos Estrs * preocupacin +olor precordial alam)res * espasmos +olor no especi&icado 'incope * colapso Qerida de la cadera * el muslo 4euralgia * neuritis, no especi&icadas

1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 B 00.

1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 1 19,<2 000

CIE 0/ E00.8 G8@.A M>0.0 M@B.0 F@0.B Total

Ta"la B4.- Usos off label de Car"a)a9e($%a I%d$cac$'% (s$co12r)aco +ia)etes mellitus no insulinodependiente, con complicaciones neurolgicas Ltros trastornos del sueEo ?rastornos de disco lum)ar * otros, con radiculopata Mialgia "etraso mental moderado

FDA :N; 1 129,92 1 129,92 1 129,92 1 129,92 1 129,92 >

IN IMA :N; 1 129,92 1 129,92 1 129,92 1 129,92 1 129,92 >

CIE 0/ F/?.A F.> F80.. G7/ Total

Ta"la B47- Usos off label de Clo9a($%a I%d$cac$'% (s$co12r)aco FDA :N; Ltros trastornos mentales especi&icados 1 12.,92 ?rastornos es6uizoa&ecti-os 1 12.,92 ?rastorno miDto de ansiedad * depresin 1 12.,92 En&ermedad de !lz(eimer 1 12.,92 8 Ta"la B48- Usos off label de D$a9e(a) I%d$cac$'% (s$co12r)aco ?em)lor esencial 5rtigo paroDstico )enigno 3n&arto agudo de miocardio 3n&arto agudo del miocardio, sin otra especi&icacin !ccidente -ascular ence&lico agudo, no especi&icado como (emorrgico o is6umico

IN IMA :N; B B 1 1199,92 B 0

CIE 0/ G.>./ JA0.0 I.0 I.0.B I?8Q

FDA :N; 1 111,12 1 111,12 1 111,12 1 111,12 1 111,12

IN IMA :N; 1 119,92 1 119,92 1 119,92 1 119,92 1 119,92

81

5A/ M>0.0 R>?./ TB0.7 M87.? G.>.7 Total

olelitiasis ?rastorno de disco lum)ar * otros, con radiculopata on-ulsiones &e)riles 'ecuelas de traumatismo de la medula espinal ?ortcolis Mioclonia

1 111,12 1 111,12 1 111,12 1 111,12 B B B

1 119,92 1 119,92 B 1 119,92 1 119,92 1 119,92 0/

CIE 0/ F80 G87./ F80.B G88.. R>0 G87.0 G87.7 G87.B JA0.0 M>8.. M?..8 NB>.0 Total

Ta"la B4>- Usos off label de Fl+o=et$%a I%d$cac$'% (s$co12r)aco FDA :N; Ltros trastornos de ansiedad C 12<,22 MigraEa sin aura 1migraEa comNn2 % 118,C2 ?rastorno de ansiedad, no especi&icado 2 1=,$2 e&alea de)ida a tensin 2 1=,$2 e&alea 2 1=,$2 MigraEa con aura 1migraEa clsica2 1 1%,22 MigraEa complicada 1 1%,22 MigraEa no especi&icada 1 1%,22 5rtigo paroDstico )enigno 1 1%,22 er-icalgia 1 1%,22 ontractura muscular 1 1%,22 Estados menopusicos * climatricos &emeninos 1 1%,22 .8 Ta"la B4?- Usos off label de Jalo(er$dol I%d$cac$'% (s$co12r)aco FDA :N; En&ermedad de !lz(eimer 2 1$$,$2 ?rastorno miDto de ansiedad * depresin 1 118,C2 !utismo atpico 1 118,C2 Epilepsia 1 118,C2 Qiperacti-idad 1 118,C2 ?

IN IMA :N; C 12<,22 % 118,C2 2 1=,$2 2 1=,$2 2 1=,$2 1 1%,22 1 1%,22 1 1%,22 1 1%,22 1 1%,22 1 1%,22 1 1%,22 .8

CIE 0/ G7/ F80.. FA8.0 G8/ R8?.7 Total

IN IMA :N; 2 1%9,92 B 1 129,92 1 129,92 1 129,92 >

CIE 0/ G88.. G8@./ R>0 F>0./ G87./ M@B.0

Ta"la B4@- Usos off label de Tra9odo%a I%d$cac$'% (s$co12r)aco e&alea de)ida a tensin ?rastornos del inicio * mantenimiento del sueEo 1insomnio2 e&alea 3nsomnio no orgnico MigraEa sin aura 1migraEa comNn2 Mialgia

FDA :N; 1. 11=,$2 1. 11=,$2 = 1<,=2 C 1=,.2 8 1C,$2 % 1%,<2

IN IMA :N; 1. 11=,$2 1. 11=,$2 = 1<,=2 C 1=,.2 8 1C,$2 % 1%,<2

82

F80 G8@.A G>?./ M>8.> R/@.8 R.>.. F80.7 F80.B FB> G.8.. G7/ G87.7 G88.A G>>.0 GB?.B JA0.7 M>8 M>8.. M?..8 NA0.0 R/@.7 Total

Ltros trastornos de ansiedad Ltros trastornos del sueEo 'ndrome del tNnel carpiano Lum)ago no especi&icado +olor en el pec(o, no especi&icado alam)res * espasmos Ltros trastornos de ansiedad miDtos ?rastorno de ansiedad, no especi&icado ?rastornos por tics +istonia idioptica no &amiliar En&ermedad de !lz(eimer MigraEa complicada Ltros sndromes de ce&alea especi&icados ompresiones de las races * de los pleDos ner-ios ?rastorno del sistema ner-ioso central no especi&icado Ltros -rtigos peri&ricos +orsalgia er-icalgia ontractura muscular istocele Ltros dolores en el pec(o

2 12,%2 2 12,%2 2 12,%2 2 12,%2 2 12,%2 2 12,%2 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 A.

2 12,%2 2 12,%2 2 12,%2 2 12,%2 2 12,%2 2 12,%2 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 1 11,22 A.

8$

C. A%e=o- So(orte "$"l$o&r21$co de los +sos d$versos off label $de%t$1$cados.

Ta"la NGC40- Re1ere%c$as "$"l$o&r21$cas *+e so(orta% o re1+ta% los +sos off label $de%t$1$cados. Med$ca)e%to I%d$cac$'% off label So(ortes "$"l$o&r21$cos. Rev$s$'% Cochra%e- al(roato (ara la Es*+$9o1re%$a H'i se tienen como )ase las prue)as deri-adas de los ensa*os aleatorios 6ue estn actualmente disponi)les, no (a* datos para apo*ar o re&utar el uso del -alproato como Nnico agente para la es6uizo&renia. Qa* algunas prue)as 6ue muestran una meFora ms rpida con la estimulacin c$do al(ro$co Es6uizo&renia del -alproato, pero este e&ecto desapareci con el transcurso del tiempo. +adas estas prue)as limitadas, se necesitan in&ormes de ensa*os adicionales amplios, simples * )ien diseEados. Los mismos 6uiz se centren en personas con es6uizo&renia * episodios -iolentos, en a6uellas con &ormas resistentes al tratamiento del trastorno * en a6uellas con trastornos es6uizoa&ecti-osI J%=K. Treat)e%t o1 )$ld to )oderate de(ress$ve s3%dro)e. A (lace"o4 co%trolled do+"le4"l$%d tr$al o% thera(3 6$th "e%9od$a9e($%es or a%t$de(ressa%ts. Episodios depresi-os H!un6ue las )enzodiazepinas mostraron una aparicin ms temprana de la e&icacia en comparacin con el place)o, de)ido al riesgo de dependencia no se recomienda como tratamiento (a)itual de los sndromes depresi-osI J%<K. Al(ra9ola) Be%9od$a9e($%as 3 12r)acos relac$o%ados (ara el $%so)%$o e% c+$dados (al$at$vos. H! pesar de una )Ns6ueda eD(austi-a, no se encontraron prue)as relacionadas con la e&icacia * ?rastornos del inicio la seguridad del uso de las )enzodiazepinas para el tratamiento del insomnio en cuidados * mantenimiento del paliati-os. Esto de)e interpretarse como Zninguna prue)a del e&ectoZ * no como Zprue)as de sueEo ningNn e&ectoZ. Esta re-isin, por consiguiente, no puede o&recer guas para la prctica 6ue se )asen en prue)asI J.9K. Thera(3 o1 (r$)ar3 headaches- the role o1 a%t$de(ressa%ts. H! pesar 6ue di-ersos antidepresi-os (an sido estudiados por su potencial e&ecto en la pre-encin de la migraEa, slo la !mitriptilina cuenta con una solida * co(erente e-idencia 6ue e&alea respalde su e&icacia. !simismo, la !mitriptilina posee una )uena e&icacia en la pre-encin de la A)$tr$(t$l$%a ce&alea crnica de tipo tensional, * la Mirtazapina tiene un per&il prometedor para el tratamiento de la misma patologa.

8%

?rastornos del inicio * mantenimiento del sueEo

Car"o%ato de l$t$o

?rastorno es6uizoa&ecti-o

Los e&ectos secundarios * las comor)ilidades de)en ser cuidadosamente e-aluados antes de iniciar un tratamiento pro&ilctico con antidepresi-os tricclicos o 3'"'I J.1K. Treat)e%t o1 chro%$c te%s$o% t3(e headache 6$th M$rta9a($%e a%d A)$tr$(t3l$%e. HEn primer lugar, eDiste una coeDistencia clara de depresin * ce&alea tipo tensin crnica 1 ?? 2 * 6ue se asocia a cierto componente dis&rico en el padecimiento de la ce&alea crnica. En segundo lugar, la Mirtazapina (a demostrado ser un tratamiento tan e&icaz para la ?? como la !mitriptilina, pero con signi&icati-amente menos e&ectos secundarios, pro)a)lemente por su accin ms selecti-a so)re los receptores cere)rales; por ello, podra utilizarse como un &rmaco a tener en cuenta en la pro&ilaDis de la ce&alea tipo tensin de tipo crnicoI J.2K. Cl$%$cal &+$del$%e 1or the eval+at$o% a%d )a%a&e)e%t o1 chro%$c $%so)%$a $% ad+lts. H/ara pacientes con insomnio 1psico&isicologico, su)tipos 3 '+B2 idioptico o paradFico2 cuando el tratamiento &armacolgico se usa solo o com)inacin, la recomendacin general es 1 onsenso27 o !gonistas de )enzodiacepinas de cortaBintermedia accin 10M+ o nue-as 0z"!s2 o "amelteon7 Molpidem. o !lternar 0z"!s de corta e intermedia accin o "amelteon si el agente inicial (a &racasado. o !ntidepresi-os sedantes, especialmente cuando son usados en conFunto para el tratamiento de comor)ilidad depresinGansiedad7 ?razodona, !mitriptilina, +oDepina, * Mirtazapina. o om)inar 0z"! o "amelteon * antidepresi-os sedantes. o Ltros agentes sedantes7 !ntiepilpticos 1Ga)apentina, ?iaga)ina2 * antipsicticos atpicos 1Quetiapina * Llanzapina2I J.$K. L$th$+) vs. Car"a)a9e($%e $% the )a$%te%a%ce treat)e%t o1 sch$9oa11ect$ve d$sorder- a ra%do)$9ed st+d3. HEn un estudio aleatorizado, multicntrico, la e&icacia pro&ilctica del litio * la ar)amazepina, se compar en el trastorno es6uizoa&ecti-o. #n total de <9 pacientes es6uizoa&ecti-os 1 3EB<2 &ueron incluidos en la &ase de mantenimiento 12,. aEos2. En este estudio se conclu*o 6ue el Litio * la ar)amazepina parecen ser alternati-as e6uipotentes en el tratamiento de mantenimiento de la de&inicin amplia de trastornos es6uizoa&ecti-os. 'in em)argo, en los su)grupos con caractersticas depresi-as o similares a la es6uizo&renia * en cuanto a su tolera)ilidad a largo plazo, la ar)amazepina parece ser superiorI J.%K. Treat)e%t o1 sch$9oa11ect$ve d$sorder a%d sch$9o(hre%$a 6$th )ood s3)(to)s :Str+ct+red

8.

Fl+o=et$%a

e&alea

Jalo(er$dol

En&ermedad de !lz(eimer

a"stract; L$t$o (ara el trastor%o es*+$9oa1ect$vo de t$(o )a%,acoH?res estudios do)le ciego, estudios de grupos paralelos de la mana es6uizoa&ecti-a &ueron incluidos. #no (allo 6ue la lorpromazina ms place)o &ue tan e&ecti-a como la lorpromazina mas Litio. Ltro encontr 6ue Qaloperidol mas Litio &ue superior a Qaloperidol mas place)o en el su)tipo trastorno es6uizo&rnico, sin em)argo, el Litio no )ene&icia a los pacientes con desorden es6uizoa&ecti-o segNn los criterios !/! +'MB333B" o +'MB35. El estudio &inal encontr 6ue la Flu&enazina &ue estadsticamente superior al Litio. Ltro estudio controlado crosso-er &ue identi&icado, pero &ue di&cil de interpretar. El Litio mostr una meFora so)re el place)o en slo dos de un gran nNmero de escalas de cali&icacin. 4o (u)o estudios controlados 1o grandes estudios no controlados2 de Litio con criterios modernos para de&inir el trastorno es6uizoa&ecti-o, tipo depresi-oI J..K. The Pro(h3lact$c Treat)e%t o1 Chro%$c Da$l3 Jeadache HLos autores consideraron 6ue pro)a)lemente el e&ecto de la FluoDetina en el maneFo de la ce&alea, esta)a relacionado con su e&icacia en el tratamiento de los sntomas asociados al estado de nimo. La ?izanidina, la FluoDetina * la !mitriptilina demostraron su e&icacia en el maneFo de la ce&aleaI J.8K. Thera(3 o1 (r$)ar3 headaches- the role o1 a%t$de(ressa%ts HLos antidepresi-os son incluidos en las directrices para el tratamiento pro&ilctico de la migraEa. 'in em)argo, pueden causar -arios e&ectos ad-ersos dependiendo de la acti-idad neuro6umica, * se de)en utilizar con precaucin en pacientes de edad a-anzada, algunos de ellos tienen una e&icacia )ien documentada. En este conteDto, eDiste un soporte razona)le de la e&ecti-idad de los in(i)idores de la recaptacin de serotonina 1FluoDetina2 en la pre-encin de la migraEa. La !mitriptilina posee una )uena e&icacia en la pre-encin de la ce&alea crnica de tipo tensional, * la Mirtazapina tiene un per&il prometedor para el tratamiento de la misma patologaI J.CK. Does Behav$oral I)(rove)e%t 6$th Jalo(er$dol or Tra9odo%e Treat)e%t De(e%d o% Ps3chos$s or Mood S3)(to)s $% Pat$e%ts 6$th De)e%t$aF HLos sntomas le-es de depresin en pacientes con demencia * comportamiento agitado, meForaron en los pacientes tratados con ?razodona. 'in em)argo, la presencia de delirios en trastornos del comportamiento, no predice necesariamente una meFora importante en el comportamiento de suFetos tratados con Qaloperidol sin signos de psicosisI J.=K. Treat)e%t o1 Al9he$)erRs d$sease.

88

Tra9odo%a

?rastornos del inicio * mantenimiento del sueEo

HEl Qaloperidol disminu*o la puntuacin de agresin en la escala de -aloracin de la en&ermedad de !lz(eimer. 'in em)argo, un anlisis post (oc re-el una meFora signi&icati-a en los sntomas agresi-os con "isperidona 6ue con QaloperidolI J.<K. C+rre%t Patter%s a%d F+t+re D$rect$o%s $% the Treat)e%t o1 I%so)%$a HEn un estudio de insomnio primario 1do)le ciego, controlado con place)o2, la ?razodona .9 mg &ue e&ecti-a en la meForamiento del sueEo latente * medidas de mantenimiento del sueEo, aun6ue el Molpidem &ue ms e&ecti-o 6ue la ?razodona en el primer caso, pero no en la Nltima medida. !simismo, no se identi&icaron ensa*os de ?razodona 6ue superaran las 8 semanas de tratamiento acti-o * muc(o de los estudios de duracin de 2 a % semanas (an demostrado e-idencia de tolerancia en algunas medidasI J89K.

8C

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C9

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$$. M343'?E"3L +E '!L#+. "esolucin .981. /or la cual se reglamentan los omits ?cnico ient&icos dentro de la Entidades /romotoras de 'alud, !dministradoras del "gimen 'u)sidiado e 3nstituciones /restadoras de 'er-icios de 'alud, * se dictan otras disposiciones. !rticulo 2. Funciones. 1<<C.

$%. M343'?E"3L +E '!L#+. "esolucin .981. /or la cual se reglamentan los omits ?cnico ient&icos dentro de la Entidades /romotoras de 'alud, !dministradoras del "gimen 'u)sidiado e 3nstituciones /restadoras de 'er-icios de 'alud, * se dictan otras disposiciones. !rticulo 2. /rra&o. 1<<C.

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