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Objetivo es: ,btener in!ormaci"n sub2etiva :S1 8,.$S) inscribirlos en la Historia Clnica #onocer el mecanismo fisiopatolgico 4laborar un diagn"stico de SINDROMES. PATOLOGA HUMANA, tiene 2 partes: 1. Patologa Quirrgica 2. Patologa Mdica!!! Se divide en 3: a) Semiologa: Sntomas y signos b) osogra!a: descripci"n de en!ermedades1 c) #lnica Ciencias Bsicas: 1) $natoma% 2) &isiologa% 3) 'istologa () )io*umica +) ,tras: parasitologa, microbiologa, &$-.$#,/,01$, inmunologa, epidemiologa, embriologa, etc. SNTOMA: .ani!estaci"n sub2etiva de la en!ermedad. SIGNO: .ani!estaci"n ob2etiva de la en!ermedad. SNDROME: CONJUNTO !" #NTOM$ %&O '(NO *ue tienen la misma )' 'OP$TO*O(#$3 *ue evolucionan paralelamente alrededor de un #NTOM$ O '(NO P+'NC'P$* y *ue obedecen a !')"+"NT" C$U $ ,"T'O*O(#$-. ,2o: 4n medicina, los conceptos son relativos, por*ue vara de acuerdo al paciente. ENFERMEDAD: 4s un S1 5-,.4 o #, 67 8, de S1 5-,.4S *ue obedecen a una .9S.$ #$7S$3 es decir, con etiologa de!inida. HISTORIA CLNICA: :5e!iniciones) ; 4s el con2unto ordenado de todos los datos del paciente, desde su nacimiento <asta el momento de la entrevista con el m=dico> ;4s el documento donde se consigna todo lo re!erente a la evaluaci"n semiolgica y cl ica de una persona> ;4s el relato biogr?!ico@m=dico del paciente>. 8iene valor mdico legal%%%2 P$-84S 54 /$ '9S8,-9$ #/1 9#$: I! ECTOSCOPA
1
2

y ob2etiva :S90 ,S) del paciente3 e

-ecomendaci"n de tener un libro de teAto b?sico de osologa: e2. #ecil, 'arrinson :#onto un an=cdota, donde el 5r. -ecord" *ue lo llamaban al 2uBgado para *ue testi!i*ue y lo nico *ue <aba <ec<o !ue constatar el !allecimiento del paciente, y *ue es bueno asistir con su abogado C)

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II! II"! III! I(! D. D9. D99. D999. 9E. E. E9.

ANAMNESIS o INTERROGATORIO AMPLIACI#N DE ANAM! O R! A! $o% A! & S! E'AMEN FSICO DIAGN#STICO PRO(ISIONAL )e e *e%me)a) 4A?menes auAiliares o P. de 8. 5iagn"stico 5e!initivo Pron"stico 8ratamiento 4voluci"n 'o2a o 0r?!ica #lnica 4picrisis

.?s importante para motivos del curso

iiN.

4ctoscopa $namnesis o interrogatorio Pa/a 2otivos del c5/so esto son $mpliaci"n de $nam. , r. $. Por a. O s. los datos +" $*T$NT" 65e 4Aamen !sico debe2os destaca/! 5iagn"stico de SNDROMES

Primera ,)S4-D$#9F del paciente -ecoge r?pidamente algunas mani!estaciones saltantes Puede dar alguna in!ormaci"n de la en!ermedad Puede servir para orientar el interrogatorio GG , todos los pacientes tienen 4ctoscopa positiva, para ello se destacan 3 caractersticas principalesGG 1 Estado de gra!edad " Edad aparente # Signo destacado 42. ;Paciente no grave, con edad aparente de 3H aIos y con !acies ict=rica> @ ;Paciente grave, aparentemente de +HaIos, en ortopnea> @ ;Paciente no grave, con JH aIos de edad aparente, no presenta signo destacado>.

P/evio a la desc/i0ci1n de la $na2nesis3 se debe tene/ en conside/aci1n la /elaci1n Mdico4Pcte! RELACI#N M+DICO , PACIENTE RELACI#N ESTUDIANTE , PACIENTE @ 5ebe <aber m?Aimo respeto a la persona <umana, evitando ;codi!icar> : K cama, en!ermedad, etc.), trat?ndolo como la persona <umana. @ 4scuc<ar atentamente y con inter=s @ 5ebatir alturadamente los datos obtenidos @ 42ecutar correctamente las maniobras :eAaminarlo con suavidad, no brusco) @ 4laborar correctamente la 'istoria #lnica @ -elacionar Sntomas y Signos: S1 5-,.4S -Cmo se )e.e a/e )e% al $acie /e0 L 5r. P. ,rtiB #. :2HHH) @ 5emostrando *ue es una 0e/sona : no s"lo un individuo, un animal, primate, mam!ero, un organismo, un en!ermo o un cliente3 organismo dotado de un psi*uismo de naturaleBa desconocidaM) . 2

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4l P$#94 84 es un ser <umano *ue tiene P4-S, $/95$5 y *ue tambi=n es un 9 D957, S,#9$/. @ $lgunos m=dicos actan preponderadamente por el espritu de servicio y ayuda al pr"2imo Psin embargo, <ay *uienes actan por el a!?n de prestigio y poder3 por lucro, etc. .uc<as veces siguiendo sus instintitos: conservaci"n de la vida@salud, superaci"n @ dinero, conservaci"n de la especie@amorQ. El $%o.lema )el sis/ema co ce$/1al )e la me)ici a @ o <a sido capaB de integrar las concepciones epidemiol"gicas, psicol"gicas y anat"micas de la en!ermedad y la atenci"n =tica del en!ermo3 por eso, en la pr?ctica, el m=dico desarticula o desintegra al paciente. 77 8a9 va/ias teo/as de la Pe/sonalidad ,*o 0aso3 sin si65ie/a desc/ibi/lo-: "J. *a 0e/s0ectiva de las dis0osiciones3 *a 0e/s0ectiva biol1gica3 la 0e/s0ectiva 0sicoanaltica3 *a 0e/s0ectiva del a0/endi:aje3 *a 0e/s0ectiva ;eno2enol1gica3 *a 0e/s0ectiva cognoscitiva 77 PERSONALIDAD :5e!inici"n): Personalidad es el individuo <umano organiBado a partir de la in!ormaci"n gen=tica de sus c=lulas y a base de la in!ormaci"n social transcrita en in!ormaci"n ps*uica consciente3 a!ectiva, cognitiva y conativa, de cuya actividad depende la reestructuraci"n social de sus componentes, temperamento, intelecto y car?cter. /os componentes de la conciencia y de la personalidad: @ 4l sistema a!ectivo L emotivo: /os sentimientos temperamento @ 4l sistema cognitivo L productivo: los conocimientos intelecto @ 4l sistema conativo L volitivo: las motivaciones car?cter /os dos niveles de la actividad ps*uica personal: 1) 4l sistema de conciencia :cognitivo@productivo de los conocimientos R a!ectivo L emotivo de los sentimientos R conativo@volitivo de las motivaciones) 2) 4l sistema de la inconsciencia :cognitivo@e2ecutivo de las sensaciones cognitivas R a!ectivo@emotivo de las sensaciones a!ectivas) 4l plano de la epiconsciencia: percepci"n, imaginaci"n, pensamiento y actuaci"n ,8i:o 5n co2enta/io de 65e la 2ejo/ es0ecialidad es 0si65iat/a 0o/65e debe conoce/ la 0a/te clnica 9 2entalPLAN GEN+TICO PARA EL E'AMEN CLNICO 1. 4E$.4 $ $. SS9#, 2. 4E$.4 $#87$/ 3. 4ET.4 4S $7E9/9$-4S LA 2IOGRAFA CLNICA @ 4s el con2unto de datos clnicos respecto de la <istoria de una persona @ /os datos son de tres clases: o 5atos anamn=sicos :S1 8,.$S) o 5atos de observaci"n directa :S90 ,S) o 5atos instrumentales y de laboratorio LA E'PLICACI#N DE LA ENFERMEDAD 3(i%c4o56 R!7 1. Procesos sociales etiol"gicos 2. #ambios anatomopatol"gicos 3. Procesos !isiopatol"gicos (. Sntomas y signos semiol"gicos 3

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4/ S7648, 54 $84 #9F .S59#$ 4S 7 9 D957, S,#9$/, es decir, 7 $ P4-S, $/95$5 :,rtiB #P) .=dico Paciente :el paciente busca al m=dico) 4studiante Paciente : el estudiante busca al paciente) "n la act5alidad3 la /elaci1n Mdico < 0aciente 3 es cada veB m?s impersonal, tambi=n por*ue la interacci"n con el paciente es m?s breve, las destreBas clnicas del m=dico declinan3 la abundante tecnologa :84., 8$#) *ue reemplaBa al m=dico3 los costos del cuidado de la salud crecen3 la calidad de la atenci"n desigual debido al pago :di!erencias entre ricos y pobres) lo *ue nos lleva a cuestionar si la S$/75 es un derec<o o un mercancaM /o *ue se debe <acer en la relaci"n m=dico L paciente es: &ormar una sociedad ntima y con!idencial Se debe conocer la biogra!a y estilos de vida: $ $. 4S9S Se debe eAaminar con vista, odo y ol!ato: 4E. &1S9#, Para poder construir cimientos de un 5iagn"stico. 7tiliBando, solo algunas Pruebas #omplementarias: 4E. $7E9/9$-4S #on el !in de 9nstituir un 8ratamiento 8odo ello nos conlleva, a -4#7P4-$- la relaci"n basada en a!ectoRcon!ianBa. GGSegn, el 5r. -. Sanabria3 dice *ue la relaci"n m=dico@ paciente ;Sera deseable *ue alguna veB esta sociedad paciente L m=dico, se consolide y logre poder su!iciente para, recuperar, los valores de una relaci"n *ue estuvo basada en el a!ecto y la con!ianBa> GGG

ANAMNESIS o INTERROGATORIO:
7 No2o;obia: Miedo de olvida/ el cel5la/.

#onsiste en el Presente y pasado del Pcte. 4S8$5, 54 S$/75 7na <istoria narrada me va a dar 5udas e interrogantes3 y nos puede dar: 5$8,S D4-5$54-,S, modi!icados :los modi!ica sin darse cuenta) o i25lados :muc<o cuidado, por*ue los pacientes puedan simular, engaIo, manipulan los datos a prop"sito) UQu= situaciones inter!ieren en la buena anamnesisM o 9dioma :e2. Quec<ua), cultura, religi"n, conceptos de la medicina popular, edad, memoria, estado de ?nimo o 5olor, en!ermedades graves o Presencia de otras personas :a veces son !actores necesarios, a veces inter!iere debido a *ue rompe la con!ianBa) Partes de la $ $. 4S9S o 4E. $ $. 4S9#,: 1. &iliaci"n :Sin"nimos: identidad personal) 2. 4n!ermedad $ctual :'istoria .=dica $ctual) 3. $ntecedentes

;7na buena $ $. 4S9S representa la mitad del 59$0 ,S89#,> 8! FILIACI#N:

(

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Nom.%e: /o primero *ue se debe preguntar, usarlo cuantas veces sea necesario) E)a): 4tapas de la vida con propia patologa, grado de eAposici"n a ciertas in!ecciones, para di!erencias la evoluci"n de la en!ermedad) L1ga% )e acimie /o: 4n!ermedades propias de la regi"n L1ga% )e %esi)e cia o P%oce)e cia : #ondiciones o !ormas de vida, Propagaci"n de ciertas en!ermedades :e2. 'istoplasmosis) Domicilio: Dinculaci"n con el paciente3 seguimiento de casos. G%a)o )e i s/%1cci : Para determinar el lengua2e apropiado, condiciones de <igiene y di!usi"n de en!ermedades. Oc1$aci ac/1al: 4n!ermedades ocupacionales. Es/a)o Ci9il: &ormas de vida Se:o: en!ermedades propias y predominantes Ra;a : egra, blanca, mestiBa, amarillaM.. caractersticas en comn) O/%os: religi"n, tel=!ono, idioma, etc. ="stos datos se colocan al >lti2o3 sin e2ba/go ca/ecen de valo/3 si los datos antes 2encionados no estn co20letos?

<! ENFERMEDAD ACTUAL: 3M=s im$o%/a /e6 $a%a el )esa%%ollo )el c1%so7
-edacci"n precisa y sencilla 5estacando el :los) sntomas principales 7sando criterio )esc%i$/i9o Procurando No cali*ica% , m?s bien, tratar de: $notar las propias palabras del paciente entre comillas 5ebe ser clara y detallista :semiol"gicamente) #on el !in de *ue sea, #, #-48$ y #,.P/48$%

4s la parte m?s importante de la anamnesis, y consta de 3 partes: 1$ Res%men inicial: :se realiBa al !inal, despu=s de recopilar todos los datos necesarios) &orma de inicio Sntomas principales 8iempo de en!ermedad #urso Pagudo, subagudo, cr"nicoQ "$ &C%erpo o relato 4l paciente re!iere *ue su en!ermedad se inicia en !orma insidiosa :o brusca, etc,) 5escripci"n semiol"gica de cada uno de los S1 8,.$S. 9nicio, evoluci"n y t=rmino o continuaci"n de los mismos, estableci=ndose cronologa yRo concordancia PSntomas egativosQ se debe de2ar *ue el paciente <able, y cuando se detiene, se le agrega las preguntas para establecer la cronologa3 por e2emplo: 7d. $ *ue cree *ue se debe su en!ermedad, UQu= es lo *ue m?s le <a molestadoM U4s la primera veB *ue presentaM U'asta <oy <a recibido *ue medicinasM OJO: *os snto2as negativos son sntomas *ue deberan estar asociados a la en!ermedad actual pero re!iere no tener. 42. USr. 7d. 8uv" ce!aleaM /a respuesta: , : iega ce!alea) Paciente con dolo/ en el c5ad/ante in;e/io/ de/ec@o3 le 0/eg5nta2os. As/. T5vo v12itosB Pe/o /e;ie/e 65e noC entonces en la 8. Clnica3 coloca2os: N'"($ DOM'TO . #$ '%nciones (iolgicas: $petitito, sed, deposiciones, orina, peso y sueIo. :Se presenta como <a variado, en relaci"n con el inicio de la en!ermedad, etc.) +

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>! ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PERSONALES 0enerales: o -esidencia anteriores :/ , /- o P) donde <a vivido o Divienda :5omicilio) $*u se describe la vivienda o 4scolaridad :0rado de instrucci"n) o ,cupaciones anteriores :,cupaci"n actual) describir sus ocupaciones o Destido o $limentaci"n o '?bitos nocivos &isiol"gicos o acimiento o /actancia o 5esarrollo Psicomotor o 5entici"n o #ontrol 4s!interes o .enar*uia, -egimen catamenial, 7- , 0estaci"n y partos o #limaterio Patol"gicos o U4s ud. 4n!ermiBoM o 4n!ermedades de la in!ancia o 4n!ermedades de la edad escolar o 4n!ermedades del <ombre y la mu2er o 48SR98S o 'ospitaliBaciones, operaciones, accidentes :con p=rdida de conocimiento) 4speciales o 9nmuniBaciones o $lergia, <ipersensibilidad o 8rans!usiones o .edicamentos con riesgo o ,tros ANTECEDENTES FAMILIARES 3HISTORIA M+DICA , SOCIAL7 : Por*ue a veces la en!ermedad, no se s"lo se ;contagia> en la casa, sino en el traba2o o en la escuela. 46. 8)# 5escribir la salud de los padres, <ermanos y abuelos #"nyuge, <i2os 5iabetes .ellitus '8$ 8)# ,tras en!ermedades <ereditarias e in!ecciosas #ausas de !allecimiento :U#"mo !allecieronM)