Introduccin a la Epidemiologa

La epidemiologa es considerada la disciplina bsica de la salud pblica, y por una buena razn. La epidemiologa es: a) una disciplina bsica cuantitativa estructurada con base en un conocimiento operacional de la probabilidad, la estadstica y los mtodos de investigacin; b) un mtodo de razonamiento causal undado en el desarrollo y comprobacin de !iptesis pertinentes a la ocurrencia y prevencin de la morbilidad y la mortalidad; y c) una !erramienta de accin para la salud pblica "ue permite promover y proteger la salud de las personas, basada en la ciencia, el razonamiento causal y una dosis de sentido comn prctico#$). %omo disciplina de la salud pblica, la epidemiologa esta undamentada en la concepcin de "ue la in ormacin epidemiolgica debe ser utilizada para promover y proteger la salud pblica. &e !ec!o la epidemiologa supone tanto el "ue!acer de la ciencia como la prctica de la salud pblica. 'l trmino epidemiologa aplicada se utiliza algunas veces con el in de describir la aplicacin o prctica de la epidemiologa en ocada a problemas concretos de salud pblica. '(emplos de epidemiologa aplicada incluyen lo siguiente: 'l monitoreo de noti icaciones de casos de en ermedades transmisibles en la comunidad. 'l estudio del papel "ue un componente diettico concreto podra tener en el riesgo de desarrollar cncer. La evaluacin de la e ectividad e impacto del programa de educacin sobre el colesterol. 'l anlisis delas tendencias !istricas y los datos actuales para obtener proyecciones de los recursos re"ueridos por la salud colectiva.

La palabra epidemiologa viene del griego epi que significa sobre o encima, demos que significa poblacin y logos que significa estudio de. Muchas definiciones de epidemiologa han sido propuestas; creemos que la siguiente definicin expresa los principios subyacentes y el espritu de salud pblica de la epidemiologa !"pidemiologa es el estudio de la distribucin y determinantes de los eventos relacionados con el estado de salud de poblaciones especficas y la aplicacin de #ste conocimiento a la prevencin y control de los problemas de salud!. "sta definicin de epidemiologa incluye varios t#rminos que refle$an algunos de los principios importantes de #sta disciplina, mientras usted estudia esta definicin le ser% necesario referirse a los siguientes t#rminos Estudio La epidemiologa es una disciplina cientfica, llamada algunas veces !la ciencia b%sica de la salud pblica.! & est% cimentada slidamente en los m#todos de la indagacin cientfica. Distribucin. ' la epidemiologa le conciernen la frecuencia y patrones de distribucin de los eventos de salud en una poblacin; la frecuencia incluye no nicamente el numero de eventos en la poblacin, sino tambi#n la tasa o el riesgo de enfermar que #sta tiene. La tasa (nmero de eventos dividido sobre el tama)o de la poblacin* es importante para

la epidemiologa porque permite hacer comparaciones v%lidas entre diferentes poblaciones. Los patrones de ocurrencia se refieren a la forma en que se distribuyen los eventos relacionados con la salud de acuerdo a tiempo, lugar y caractersticas de las personas. Las caractersticas temporales incluyen la ocurrencia anual, estacional, diaria o an horaria de los eventos durante una epidemia. Las caractersticas de lugar incluyen la variacin geogr%fica, diferencias urbano+rurales y locali,acin de los sitios de traba$o o escuelas. Las caractersticas personales incluyen factores demogr%ficos como edad, etnicidad, sexo, estado marital, estado socioeconmico, conductas y exposiciones ambientales. "sta caracteri,acin de la distribucin de los eventos relacionados con la salud representa una gran parte del quehacer de la epidemiologia y se denomina epidemiologa descriptiva. La epidemiologa descriptiva responde a las preguntas )u, )uin %undo y &nde de los eventos relacionados con la salud, como se discute m%s adelante en la p%gina . Determinantes. La epidemiologa tambi#n se usa para buscar las causas y otros factores que influyen en la ocurrencia de los eventos de salud. La epidemiologa analtica responde al *or"u y %mo de dichos eventos comparando grupos con diferentes tasas de ocurrencia de enfermedad y con diferencias en las caractersticas demogr%ficas, gen#ticas o en marcadores inmunolgicos, comportamientos, exposiciones ambientales u otros factores de riesgo potenciales. -a$o circunstancias ideales los halla,gos epidemiolgicos dan suficiente evidencia para dirigir pronta y efectivamente las medidas de control y de prevencin. Estados o eventos relacionados con la salud. .riginalmente la epidemiologa se ocupaba de epidemias de enfermedades transmisibles; luego se extendi a las enfermedades end#micas transmisibles y a las enfermedades infecciosas no transmisibles. M%s recientemente, los m#todos epidemiolgicos han sido aplicados a las enfermedades crnicas, lesiones de causa externa, defectos cong#nitos, salud materno+infantil, salud ocupacional y salud ambiental. "n la actualidad, an el comportamiento y su relacin con la salud y el bienestar (cantidad de e$ercicio, uso del cinturn de seguridad, etc*son reconocidos como ob$etos de estudio validos para aplicacin de los m#todos epidemiolgicos. "n el curso utili,amos el t#rmino !enfermedad! para referirnos al rango completo de estados o eventos relacionados con la salud. Poblacin especificas. 'unque tanto el epidemilogo como el clnico est%n interesados en la enfermedad y su control; ellos difieren grandemente en como ven al !paciente!. A los clnicos les interesa la salud del individuo; a los epidemilogos les concierne la salud colectiva de los individuos en una poblacin dada. /rente a un paciente con diarrea, por e$emplo, el clnico y el epidemilogo tienen diferentes responsabilidades; aunque ambos est%n interesados en establecer el diagnstico correcto, el clnico usualmente se centra en el tratamiento y el cuidado del indivduo; el epidemilogo se centra en la exposicin (accin o fuente que origin la enfermedad*,en identificar el nmero personas que pueden haberse expuesto de manera similar, en determinar el

potencial de diseminacin de la enfermedad en la comunidad y la intervencin necesaria para prevenir casos adicionales o recurrencias. Aplicacin. La epidemiologa es m%s que !el estudio de!; como una disciplina de la salud pblica, proporciona datos para dirigir acciones de salud en las poblaciones. 0in embargo, el uso de los datos epidemiolgicos es tanto una ciencia como un arte; considere el modelo m#dico usado anteriormente para tratar a un paciente, el clnico debe poseer tanto conocimiento cientfico como experiencia y creatividad, de manera similar el epidemilogo usa el m#todo cientfico de descripcin y an%lisis epidemiolgico en el diagnstico de salud, pero, tambi#n requiere experiencia y creatividad para planear como llevar a cabo el control y la prevencin de la enfermedad en la comunidad.

Evolucin
'unque el pensamiento epidemiolgico puede ser rastreado al menos hasta 1ipcrates (hacia el 233 a. de 4.* pasando por 5raunt (6778*, /arr, 0no9 (ambos de mediados del siglo :;:* y otros, la disciplina no floreci como tal sino hasta finales de la segunda guerra mundial. La contribucin de estos y algunos otros pensadores m%s contempor%neos se describe a continuacin 1ipcrates (233 '4* trat de explicar la ocurrencia de la enfermedad desde un punto de vista racional m%s que sobrenatural. "n un ensayo titulado !0obre los 'ires, 'guas y Lugares!, 1ipcrates sugiri que los factores del medio ambiente y del hospedero tales como los comportamientos podran influir en el desarrollo de la enfermedad. .tra contribucin temprana a la epidemiologa fue hecha por <ohn 5raunt, un comerciante de telas londinense que public su histrico an%lisis de datos de mortalidad en 6778, siendo el primero que cuantific patrones de nacimiento, muerte y ocurrencia de enfermedad, anotando diferencias entre hombres y mu$eres, alta mortalidad infantil, diferencias entre la poblacin urbana y la rural y variaciones estacionales. =o hubo contribuciones mayores a esta ciencia sino hasta mediados de 6>33 en que ?illiam /arr comen, a reunir y anali,ar de manera sistemati,ada las estadsticas de mortalidad de 5ran -reta)a. /arr considerado como el padre de las estadsticas vitales modernas y de la vigilancia de salud pblica, desarroll muchas de las bases pr%cticas utili,adas actualmente en estadsticas vitales y clasificacin de enfermedades; extendi el an%lisis de la epidemiologa a los datos de morbilidad y mortalidad, mirando los efectos del estado civil, la ocupacin y la altitud; tambi#n desarroll conceptos y t#cnicas epidemiolgicas an vigentes. Mientras tanto, un anestesilogo llamado <ohn 0no9 condu$o una serie de investigaciones que luego le merecieron el titulo de !padre de la epidemiologa de campo!. @einte a)os antes del desarrollo del microscopio, 0no9 condu$o estudios de epidemias de clera para descubrir la causa de la enfermedad y para prevenir su recurrencia. Aado que su traba$o ilustra de forma magistral la secuencia seguida desde la descripcin epidemiolgica, el paso por la generacin y prueba de hiptesis (epidemiologa analtica*, hasta la aplicacin de sus halla,gos, consideraremos dos de sus contribuciones en detalle. 0no9 condu$o su estudio cl%sico en 6>B2 cuando una epidemia de clera se desarroll en la 5olden 0quare de Londres; inici sus investigaciones determinado el %rea donde las

enfermos de clera vivan y traba$aban; us #sta informacin para dibu$ar un mapa con la distribucin de los casos, lo que los epidemilogos llaman un mapa de puntos. 0u mapa se reproduce en la /igura 6.6 0in embargo, 0no9 se dio cuenta que an era pronto para llegar a esa conclusin, por que en el mapa no haban casos de clera en un %rea que comprenda dos man,anas al este de la bomba de la calle -road, qui,% por que nadie viva en el %rea o tal ve, por que los residentes tenan algn tipo de proteccin; al continuar con la investigacin 0no9 encontr que una cervecera estaba locali,ada all y que tena un po,o profundo donde los traba$adores residentes del %rea tomaban el agua; adem%s, la cervecera daba a sus traba$adores una racin diaria de licor de malta. "l acceso a #sta racin de agua no contaminada podra explicar por qu# ninguno de los empleados de la cervecera contra$eron clera. Figura 1.1 Distribucin de casos en el rea del !olden "#uare de Londres$ Agosto%"eptiembre 1&'(
)omba )

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/uente 8C Dara confirmar que la bomba de la calle -road era la fuente de la epidemia, 0no9 reuni informacin acerca del sitio dnde los enfermos haban obtenido agua. "l consumo de agua de la bomba de la calle -road fue el factor comn entre los pacientes con clera. La

leyenda dice que 0no9 removi la mani$a de la bomba y aborto de #sta forma la epidemia. La segunda gran contribucin de 0no9 involucr otra investigacin de la misma epidemia de clera ocurrida en Londres en 6>B2. 4on anterioridad durante la epidemia de 6>2E, 0no9 haba advertido de que los distritos con m%s alta mortalidad reciban su abastecimiento de agua de dos compa)as Lambeth y 0outh9arF G @auxhall, que a su ve, obtenan el agua del ro H%mesis, en puntos que estaban locali,ados en la parte ba$a de Londres. "n 6>B8 la compa)a Lambeth traslad su planta a la parte alta de la ciudad, obteniendo as agua libre de contaminacin del drena$e de la ciudad. 4uando el clera regres a Londres en 6>BI 0no9 se dio cuenta que la reubicacin de la toma de agua de la compa)ia Lambeth le permitira comparar los distritos que reciban agua de la parte alta con aquellos que la reciban de la parte ba$a de Londres. "l cuadro 6.6 muestra lo que 0no9 encontr al comparar la mortalidad por clera en un perodo de C semanas durante el verano de 6>B2. *uadro 1.1 Mortalidad por clera en los Aistritos de Londres abastecidos por aguas de las 4ompa)as 0outh9arF G @auxhall y Lambeth, <ulio E+ 'gosto 87, 6>B2 Aistritos abastecidos Doblacin Aefunciones por Hasa de defuncin por la 4ompa)a (4enso de 6>B6* 4lera por clera por 6333 habitantes 0outh9arF G 67C,7C2 >22 B.3 @auxhall solamente Lambeth solamente 6E,6II 6> 3.E 'mbas I33,62E 7B8 8.8 /uente 8C. Los datos de la tabla 6.6 muestran que el riesgo de morir por clera era B veces mayor en los distritos que eran servidos por la compa)a 0outh9arF G @auxhall, que en aquellos que eran abastecidos por la compa)a Lambeth. Ae particular inter#s, la tasa de mortalidad de los distritos abastecidos por ambas compa)as caa en un punto medio entre las tasas de los distritos servidos de manera exclusiva por cualquiera de las dos. "stos datos eran consistentes con la hiptesis de que el agua obtenida de la parte ba$a de Londres era la fuente de clera; de otra manera, las poblaciones servida por las dos compa)as podra haber diferido en un nmero de factores que afectaran el riesgo de padecer clera. Dara verificar su hiptesis acerca del agua, 0no9 se concentr en el an%lisis de los distritos servidos por ambas compa)as, porque las casas dentro de cada distrito eran, en general, comparables entre s, excepto en la compa)a que las abasteca de agua. "n #stos distritos 0no9 identific la compa)a de abastecimiento para cada casa en donde haba ocurrido una defuncin por clera durante ese perodo de C semanas. "l cuadro 6.8 resume los halla,gos. "ste ltimo estudio a)adi soporte a la hiptesis de 0no9 e ilustra la secuencia de pasos usados hoy en da para la investigacin de epidemias. -asado en la caracteri,acin de los casos y la poblacin en riesgo de acuerdo a tiempo, lugar y persona, 0no9 desarroll una hiptesis comprobable. Luego, verific esta hiptesis con un dise)o de estudio mas riguroso, asegur%ndose que los grupos a investigar fueran comparables. Aespu#s de #ste

estudio los esfuer,os para controlar la epidemia fueron dirigidos a cambiar la locali,acin de la toma de agua de la compa)a 0outh9arF G @auxhall y as evitar fuentes de contaminacin. "ntonces, sin el conocimiento de la existencia de microorganismos, 0no9 demostr a trav#s de los estudios epidemiolgicos que el agua poda servir como vehculo para la transmisin del clera y que la informacin epidemiolgica poda ser usada para dirigir acciones prontas y apropiadas de salud pblica. *uadro 1.+ ,ortalidad por clera en los Distritos de Londres relacionada con el suministro de agua a nivel individual de viviendas en distritios abastecidos por ambas *ompa-as "out./ar0 1 2au3.all 4 Lambet.$ 5ulio 6% Agosto +7$ 1&'( 0uministro Doblacin Aefunciones por Hasa de defuncin individual de la (4enso de 6>B6* 4lera por clera por 6333 @ivienda por habitantes 0outh9arF G E>,>78 26E 2.8 @auxhall Lambeth 6B2,76B >3 3.B /uente 8C. Aesde mediados y hasta finales del siglo :;: muchos otros en "uropa y "stados Jnidos empe,aron a aplicar los m#todos epidemiolgicos para investigar la ocurrencia de la enfermedad. "n aquel tiempo, muchos investigadores se centraron en enfermedades infecciosas agudas. "n el siglo :: los epidemilogos extendieron sus m#todos a las enfermedades no infecciosas. Aespu#s de la segunda guerra mundial hubo una explosin en el desarrollo de los m#todos de investigacin y as como en la fundamentacin terica de la epidemiologa y su aplicacin a todo el espectro de los eventos de salud, comportamientos y an conocimientos y actitudes. Los estudios de Aoll y 1ill (6I* relacionando el tabaquismo con el c%ncer de pulmn y el estudio de la enfermedad cardiovascular entre los residentes de /ramingham, Massachussets (68*, son dos e$emplos de cmo los investigadores pioneros aplicaron los m#todos epidemiolgicos a enfermedades crnicas, desde de la segunda guerra mundial. /inalmente, durante los sesentas y a comien,os de los setentas del siglo ::, los traba$adores de la salud aplicaron los m#todos epidemiolgicos para erradicar la viruela del mundo, esto constituy un logro de proporciones sin precedente de la epidemiologa aplicada. 1oy en da, los profesionales de la salud pblica de todo el mundo aceptan y utili,an la epidemiologa de manera rutinaria. La epidemiologa es usada y practicada con frecuencia por muchos que no son epidemilogos para caracteri,ar la salud de sus comunidades y para resolver problemas de salud de !todos los das!. "ste logro en la evolucin de la disciplina es menos espectacular que la erradicacin de la viruela, pero no de$a de ser por ello menos importante a la hora de me$orar la salud de las personas en todos los rincones.del mundo.