URGENCIAS ONCOLOGICAS 1.

IMPORTANCIA: son de gran importancia ya que stas son causa de morbimortalidad en pacientes con cncer y pueden estar presentes desde el momento del diagnstico. Las principales son sindrome de lisis tumoral, hiperleucocitosis, sindrome de vena cava y neutropenia febril. 2. SINDROMES CLINICOS A. SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR (SVCS): es la expresin clnica de la obstruccin de la vena cava superior (VCS) a su paso por el mediastino superior por causas infiltrativas, compresivas o trombticas. DIAGNSTICO: El SVCS puede presentarse de forma aguda o subaguda. La ms frecuente es la forma subaguda con la instauracin de los sntomas y signos desde 2 a 4 semanas antes de consultar. Los sntomas ms frecuentes son: 1. Disnea 63% 2. Congestin, tensin facial y craneal 50% 3. Tos 24% 4. Tensin en los brazos 18% 5. Dolor torcico 15% 6. Disfagia 9% Los signos fsicos ms frecuentes son: 1. Distensin de las venas del cuello 66% 2. Distensin de venas del trax 54% 3. Edema facial 46% 4. Cianosis 20% 5. Pltora facial 19% 6. Edema de brazos 14%

Los casos extremos, presentan sntomas importantes de edema cerebral con letargia, alteraciones mentales, cefalea, nauseas y vmitos. Tambin pueden presentarse hemorragias cerebrales. Otra situacin de urgencia es el compromiso respiratorio severo por compresin traqueal. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Insuficiencia cardiaca. Taponamiento cardiaco. Neumotrax a tensin. DIAGNSTICO IMAGENOLOGICO:
TAC: Es la prueba diagnstica de elecccin. Con contraste nos da una informacin anatmica detallada y aporta la informacin necesaria para la correcta aplicacin del tratamiento y el control de respuesta.

Radiografa de trax: Nos muestra: 1. Ensanchamiento mediastnico 64% 2. Masa de LSD con derrame pleural 26% 3. Masa hiliar derecha 12%

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DIAGNSTICO ETIOLGICO: Para realizar el diagnstico etiolgico se pueden utilizar: Citologa de esputo 49% Toracocentesis 71% Biopsia de adenopata 67% Mediastinoscopia 81% Toracotoma 98% Broncoscopia 52%

TRATAMIENTO TTO DE SOPORTE Medidas posturales Oxigenoterapia segn saturacin Diureticos si no hay compromiso del gasto cardiaco para disminuir edemas Corticoides: metilprednisolona/dexametasona Anticuagulacin si hay trombo TTO FINAL El esquema teraputico habitual para cada tipo de tumor. La alternativa quirrgica est indicada solamente al agotar las alternativa medica en pacientes seleccionados.

INICIALMENTE Historia clinica Canalizar via venosa Gasometria/Hemograma/bioqumica PT/PTT/ Rx torax/ECG Toracocentesis paliativa segn necesidad TAC no es prueba de urgencia

B. SINDROME DE LISIS TUMORAL (SLT) Es una alteracin metablica caracterizada por una trada clsica compuesta de: hiperuricemia, hiperfosfemia e hiperkalemia, asociada frecuentemente a hipocalcemia e insuficiencia renal aguda. Puede presentarse antes de iniciar el tratamiento, lo habitual es que se manifieste dentro de los primeros 3 a 5 das de iniciada la quimioterapia. ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA El sndrome de lisis tumoral es ms frecuente en pacientes que tienen tumores grandes o diseminados, con gran velocidad de crecimiento y adems quimiosensibles como son: el linfoma de Burkitt, el linfoma linfoblstico y la leucemia linfoblstica aguda, especialmente las de estirpe T. Otros factores asociados al riesgo de presentar lisis tumoral son la elevacin al diagnstico de la deshidrogenada lctica (LDH), creatinina o cido rico. FISIOPATOLOGA Destruccin de celulas tumorales intracelulares en los vasos Dficit renal para compensar urico)

liberacin de metabolitos

acumulacin en tubulos renales (ac

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Falta de depuracin del K y aumento, arritmias, Aumento del fosforo (en LLA), uropatia obstructiva, hipocalcemia EVALUACIN

Paciente con riesgo de sndrome de lisis tumoral realizar una historia y examen fsico, adems de laboratorio inicial: hemograma completo, electrolitos plasmticos, calcemia y fosfemia, BUN, creatinina, cido rico y orina completa. Si el calcio est bajo se debe solicitar calcio inico y albmina. Un electrocardiograma es esencial si existe hiperkalemia mayor de 6 mEq/l, ya que ste mostrar ensanchamiento del QRS y ondas T picudas. TRATAMIENTO

Lo ms importante en el manejo de la lisis tumoral, es que ste debe ser preventivo y una vez presente la lisis tumoral, el tratamiento debe estar enfocado en la correccin de las alteraciones hidroelectrolticas presentes y en evitar IRA. Tabla 2. Manejo del sndrome de lisis tumoral Hidratacin 3.000 cc/m2/da Solucin glucosada 5% con bicarbonato, sin potasio ni calcio Alcalinizacin Bicarbonato de sodio 40 a 80 mEq/l Mantener pH orina entre 7.0 y 7.5 Diuresis Mantener diuresis > a 100 cc/m2/hr Furosemida 0.5 a 1 mg/kg Manitol 0.5 mg/kg en 15 min Reduccin cido rico Alopurinol 300 mg/m2/da o 10 mg/kg/da en 3 dosis Urato oxidasa recombinante 0.15 mg/kg/d durante 5 das Hiperkalemia Resinas de intercambio inico (1 gr/kg)(no disponible en nuestro medio) Insulina (0.1 unid/kg) + glucosa 10% (2 ml/kg) Hiperfosfemia Hidrxido de aluminio Hipocalcemia Gluconato de calcio 10% (0.5 ml/kg). Slo si hipocalcemia es sintomtica Dilisis Si fallan las medidas anteriores, hiperkalemia, hiperfosfemia, hiperuricemia, hipocalcemia sintomtica o insuficiencia renal

C. HIPERLEUCOCITOSIS DEFINICIN Y ETIOLOGA: un aumento mayor de 100.000 leucocitos en sangre perifrica.La hiperleucocitosis se presenta en el 9 a 14% de las LLA, el 9 a 22% de las LMA y en casi todas lasleucemia mieloides crnicas. La hiperleucocitosis aumenta directamente la viscosidad sangunea al aumentar el nmero de leucocitos, y tambin en forma indirecta por la mayor tendencia a formar agregados de clulas leucmicas y trombos leucocitarios. Estos agregados leucocitarios pueden daar los endotelios de los vasos

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sanguneos y producir hemorragias secundarias, las que pueden causar la muerte cuando ocurren en SNC o pulmn. Las complicaciones de la hiperleucocitosis son: la hemorragia o trombosis del sistema nervioso central (SNC), la leucostasis pulmonar y las alteraciones que acompaan al sndrome de lisis tumoral. EVALUACIN: se debe realizar: hemograma completo, electrolitos plasmticos, calcemia, fosfemia, pruebas de funcin renal y de coagulacin, ya que en la LMA frecuentemente se asocia coagulopata. MANIFESTACIONES CLINICAS: la sintomatologa est dominada por el compromiso neurolgico y pulmonar, que se manifiesta como: compromiso de conciencia variable, visin borrosa, diplopa, convulsiones, edema de papila, disnea, hipoxia y cianosis. TRATAMIENTO - Hiperhidratacin alcalina y alopurinol o urato oxidasa recombinante. - Evitar aumentar la viscosidad con transfusiones innecesarias tratando de alcanzar niveles de hemoglobina normales. - Si el recuento plaquetario es menor de 20.000, se debe transfundir plaquetas. - El recambio sanguneo con 2 volemias o la leucoafresis es una alternativa para disminuir rpidamente el nmero de leucocitos y mejorar la coagulopata. - Iniciar rapidamente quimioterapia reductora

D. NEUTROPENIA FEBRIL: es la temperatura aislada de 38,3C en una ocasin o tres tomas de 38C dentro de un periodo de 24 horas en pacientes neutropenicos. CRITERIOS DE NEUTROPENIA:

Disminucin del nmero de neutrfilos. Leve < de 1500 Neutrfilos Absolutos. Moderada 500 y 1000 Neutrfilos Absolutos. Severa < 500 Neutrfilos Absolutos. Muy severas < 100 Neutrfilos Absolutos.

Por lo general en la literatura se habla de neutropenia febril cuando hay un conteo de neutrofilos menor o igual a 500|uL; ya que cuando hay fiebre y conteo de neutrofilos igual o menor de 500|uL, el riesgo de infeccin es de un 70% y por ende la mortalidad es mayor. INTENSIDAD Y DURACIN DE LA NEUTROPENIA La neutropenia es el principal factor de riesgo reconocible para infecciones bacterianas y fngicas. La mayoria de los episodios febriles en pacientes neutropnicos quedan sin explicacin etiolgica a pesar de 150

una investigacin exhaustiva. Entre el 48-60% de los pacientes neutropenicos febriles tienen una infeccin oculta o evidente. Por tal motivo siempre hay que dar tratamiento de antibioticos a estos pacientes. ETIOLOGIA: Ms del 80% de las infecciones que se presenta en el paciente neutropenico se debe a la flora endgena, que suele modificarse tras la admisin del paciente en el hospital. Desde los aos 80 los gram (+) son los germenes que ms frecuentemente se aislan en los centros, especialmente el S. aureus y los estafilococos coagulasa negativos si los pacientes tienen cateter intravascular implantados. Le siguen en orden de importancia los microorganismos gram(-) y los hongos. Entre los gram () los mas importante son: la E. coli, K. pneumoniae y Pseudomona. Hongos: C. albicans y Aspergillus sp. Los lugares ms frecuentes de infeccin varian segn las fuentes consultadas, pero la tendencia es la siguiente: orofaringe(25%), tracto respiratorio(25%), catteres intravasculares y piel(15%), regin perianal(10%), tracto urinario(5-10%), nariz y senos paranasales(5%) y tracto gastrointestinal(5%). PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Historia clinica detallada Hemograma, parcial de orina, pruebas de coagulacin, bioqumica Se recomienda Rx de torax al ingreso. Hemocultivos, urocultivos y cultivo de cualquiera lesin sospechosa Coprocultivo y determinacin de la toxina del C. difficile si el paciente presenta diarrea Se recomienda repetir analitica en funcin de la evolucin clinica del paciente ESTRATIFICACIN DE LOS GRUPOS DE RIESGO
Alto riesgo Protena C reactiva mayor a 90mg/l Hipotensin arterial LLA en recada LMA Linfoma no Hodgkin B o clulas grandes Neuroblastoma etapa IV Recada de tumores slidos Plaquetas menor a 50.000 + intervalo entre quimioterapia y fiebre menor a 7 das Neutropenia severa (< de 100/mm3 y por mas de 14 das) Transplante de mdula sea Co-morbilidad importante Presentacin con shock o infeccin compleja como neumona, meningitis Bajo riesgo Ausencia de factores de alto riesgo Recuento plaquetario menor a 50.000/ml Menos 7 das desde ltima quimioterapia Tumores slidos con quimioterapia convencional No co-morbilidad Neutropenia de corta duracin (menor a 7 das) Estabilida clnica y hemodinmica Fiebre de origen desconocido o infeccin simple como ITU

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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL La terapia oral solo es recomendada en adultos con bajo riesgo, ya que en nios no hay suficiente evidencia que sustente su uso. - ALTO RIESGO: Iniciar con tratamiento con 2 medicamentos: o Aminoglucosido ms una penicillin antipseudomona (tircazilina-acido clavulonico o piperacilina-tazobactam), cefalosporina 3-4 generacin o carbapenem o Cefalosporina con actividad antipseudomona (cefepime o ceftazidima, 150 mg/kg/d en 3 dosis) o carbapenems (imipenem o meropenem). + vancomicina No mejoria de fiebre luego de 3-5 dias de tratamiento: o vancomicina ms cefipime o ceftazidima, aminoglucosido, o carbapenem + vancomicina con aminoglucosido o penicilina antipseudomonal+aminoglucosido+vancomicina. - BAJO RIESGO: Se inicia la terapia con cefalosporina de 3 y 4 generacin (ceftazidime o cefepime) o un carbapenem La monoterapia con vancomicina no esta indicada. Debe tenerse encuenta que la terapia antimicrobiana se debe ajustar a la ms adecuada cuando se identifica el germen. La duracin del tratamiento antibitico IV depender de la respuesta clnica, de la neutropenia y de las caractersticas de cada paciente. En pacientes febriles luego de 5 dias de tratamiento se debe considerar la adiccin de la terapia antifungica, con o sin cambio en el regimen de antibioticos. El agente antifungico ms usado es la anfotericina B, como alternativa tenemos al fluconazol. La terapia antiviral no se recomienda de rutina, al menos que halla evidencia de una infeccin viral. El uso de transfusiones de granulocitos no se recomienda de rutina, sin embargo en paciente profundamente neutropenicos con infecciones que no puede ser controlas con la terapia adecuada puede ser usada. con

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El uso de los factores estimuladores de colonia no se recomienda de rutina, ya que en ciertos casos empeora el pronstico ya que pueden estimular a las celulas malignas. Los antibioticos profilacticos no estan recomendados de rutina por la resistencia que crean, excepto el trimetropinsulfametoxazol para prevenir la neumonitis causada por P. jiroveci.

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BIBLIOGRAFA

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