HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA Cuando se estudia a pacientes muy ancianos o frgiles, a veces es necesario modificar la forma de hacer

la historia clnica o la exploracin fsica y el mdico puede verse obligado a interrogar por separado al paciente y a la persona que lo cuida. Tambin es posible que la exploracin fsica y la anamnesis deban hacerse en momentos distintos, debido a la fatiga del paciente, o efectuarlas en dos sesiones. Dado que la historia clnica puede no ser completa, el mdico debe confiar ms en la exploracin fsica. HISTORIA CLNICA Suele ser necesario dedicar ms tiempo a interrogar y valorar a los pacientes ancianos que a los pacientes ms jvenes. Los sntomas de los ancianos pueden ser inespecficos, lo que dificulta centrar la entrevista. Los dficit sensoriales (es decir, la prdida de audicin o de visin), frecuentes en los ancianos, tambin pueden interferir en el proceso de recogida de la historia. Estos pacientes pueden no referir algunos sntomas (p. ej., disnea, prdida de audicin o visin, problemas de memoria, incontinencia, trastornos de la marcha, estreimiento, mareos, cadas) que atribuyen al proceso normal de envejecimiento. Sin embargo, ningn sntoma debe ser atribuido al envejecimiento normal. En los ancianos, las caractersticas fsicas de la enfermedad pueden diferir de las que se observan en pacientes ms jvenes. Por ejemplo, las enfermedades pueden manifestarse slo por una disminucin funcional, lo que hace inaplicables las preguntas habituales (p. ej., un paciente con artritis y cardiopata isqumica, y una gran limitacin de la movilidad secundaria a la primera, puede no tener disnea ni dolor torcico de esfuerzo, aunque la lesin cardaca sea grave). Las preguntas referentes a la duracin de la decadencia funcional pueden proporcionar una informacin til (p. ej., desde cundo no puede usted ir a comprar?). Debido a las disfunciones cognitivas, los ancianos pueden tener dificultades para recordar todas las enfermedades anteriores, hospitalizaciones, intervenciones o consumo de frmacos; en estos casos, el mdico obtendr estos datos a travs de alguna fuente alternativa (miembros de la familia, personal sanitario domiciliario, historias clnicas anteriores). Sin embargo, la queja principal del paciente puede diferir de la visin que la familia tenga de su problema principal. Enfoque de la entrevista: El conocimiento por parte del mdico de los aspectos cotidianos, las circunstancias sociales y la psicologa de los ancianos ayuda a orientar y a dirigir la entrevista. Tradicionalmente, el mdico utiliza la queja principal como punto central de la entrevista. Sin embargo, este enfoque muy estructurado puede ser demasiado limitado en los ancianos. Por el contrario, permitiendo que el paciente describa un da tpico, podr obtenerse informacin sobre su calidad de vida, su vivacidad de pensamiento y su independencia fsica. Este enfoque resulta especialmente til durante la primera entrevista, tanto si sta se produce en la sala de urgencias como si se lleva a cabo en la habitacin de un hospital o en una residencia. Dejar que el paciente hable de su larga vida, de sus logros y de las cosas que le resultan importantes facilita el establecimiento de la relacin mdico-enfermo, y una buena relacin con el paciente ayuda al mdico en

su comunicacin con los miembros de la familia o en lograr un mejor cumplimiento del tratamiento. A menudo, la enfermedad puede detectarse a travs de indicios verbales y no verbales (p. ej., la forma en que relata la historia, el ritmo del lenguaje, el tono de voz, el contacto ocular). Un anciano puede omitir o negar sntomas de ansiedad o depresin, que sin embargo revela a travs de una disminucin del tono de voz, un menor entusiasmo o incluso la aparicin de lgrimas. Los comentarios del paciente sobre su apetito y sueo pueden proporcionar informacin acerca de su salud fsica y mental. Un cambio en la adaptacin de sus ropas o de su prtesis dental puede indicar ganancia o prdida de peso. Tambin son importantes la higiene y el cuidado personal, la persona que acompaa al paciente y las preferencias de ste sobre que esa persona asista o no a la entrevista. Durante el interrogatorio, el paciente debe permanecer completamente vestido. Si lleva dentadura postiza, gafas o una prtesis auditiva, deber conservarlas para facilitar la comunicacin. Para superar los problemas de comunicacin derivados de la prdida de visin o audicin del paciente, el mdico se colocar cerca de l, mirndolo directamente a la cara y hablndole de forma lenta y clara para facilitar la lectura de los labios. Los gritos no son tiles, ya que la rigidez del tmpano y de los huesecillos del odo medio relacionada con el envejecimiento distorsiona los sonidos de volumen elevado. El uso de un estetoscopio al revs (hablando ante el estetoscopio como si fuera un micrfono tras colocar los extremos auditivos en las orejas del paciente) puede ser til. Para determinar la fiabilidad de lo que cuenta el paciente, puede ser necesario proceder a explorar el estado mental al principio de la entrevista; esta exploracin debe hacerse con delicadeza para que el paciente no se sienta turbado, ofendido o se ponga a la defensiva, sobre todo si a la entrevista asiste un familiar. A menos que as lo indique el mdico, el acompaante no debe responder a las preguntas. Algunos pacientes prefieren la asistencia de un familiar; sin embargo, a no ser que exista alteracin del estado mental, es preferible entrevistar al paciente a solas para facilitar el comentario de los aspectos personales. El mdico no debe invitar a los familiares a estar presentes sin antes pedir permiso al paciente, ya que lo contrario implica la incapacidad de ste para proporcionar un relato completo. Pedir al paciente que espere fuera mientras se interroga a un familiar o a un amigo puede resultar lesivo para la relacin mdico-enfermo. TABLA 3-1. REVISIN DE LOS RGANOS Y SISTEMAS CORPORALES rgano o sistema Piel Stomas Prurito Causa posible Piel seca, ictericia, uremia, cncer, hipertiroidismo, reaccin alrgica, piojos, sarna Arteritis temporal, depresin, ansiedad, artrosis cervical, hematoma subdural Cataratas Degeneracin de la mcula

Cabeza

Cefaleas Deslumbramiento nocturno

Ojos

Prdida de la visin central Prdida de la visin cercana(presbiopa) Prdida de la visin pefifrical Dolor

Ninguna (frecuente en el envejecimiento) Glaucoma, accidente cerebrovascular Glaucoma, arteriris temporal

Odos

Neurinoma del acstico, tumor del ngulo pontocerebeloso, presbiacusia, cerumen, cuerpo extrao en el conducto auditivo Prdida de la audicin externo, enfermedad de Paget, Prdida de sonidos de alta traumatismo sonoro, frecuencia(presbiacusia) ototoxicidad de frmacos (p. ej., aminoglucsidos furosemida, aspirina) Ninguna (frecuente en el envejecimiento) Anemia perniciosa Prtesis mal ajustada, cncer oral Frmacos (p. ej., diurticos, antihipertensivos, antidepresivos tricclicos, psicoactivos, antihistamnicos), lesiones de las glndulas salivales por infecciones o radioterapia de tumores de cabeza y cuello, trastornos autoinmunitarios (p. ej., artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren), tabaco Cncer oral Infecciones de boca o nariz, insuficiencia suprarrenal, tumores nasofarngeos, frmacos (p. ej., antihistamnicos, antidepresivos), radioterapia, tabaco Artrosis cervical, polimialgia reumtica Insuficiencia cardaca,

Boca

Sensacin de quemazn Dolor de la prtesis dental Se quedad de la boca Limitacin del movimiento lingual Prdida del sentido del gusto

Garganta

Disfagia Cambios en la voz

Cuello Trax

Dolor Disnea de esfuerzo

Dolor

enfermedad pulmonar obstructiva crnica, infecciones Angina de pecho, ansiedad, herpes zster, reflujo gastroesofgico, trastornos de la movilidad esofgica, costocondritis Insuficiencia cardaca, reflujo gastroesofgico

Cardiovasculares

Disnea paroxstica nocturna

Gastrointestinales

Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, deshidratacin, hipopotasemia, cncer colorrectal, falta de Estreimiento sin otros ejercicio, dieta pobre en fibras, stomas frmacos (p. ej., anticidos con Estreimiento conn otros aluminio, opiceos, con dolor y vmitos antidepresivos tricclicos, Episodios de dolor anticolinrgicos), abuso de abdominal bajo y diarrea laxantess Incontinencia fecal Impactacin fecal Dolor abdominal bajo (de Sndrome de colon tipo calambre e inicio irritable Disfuncin cerebral, sbito) lesiones de la mdula espinal, Defecacin cada 2-3 das cncer rectal, impactacin fecal Dolor abdominal Colitis isqumica, obstruccin, posprandial(15-30 minutos diverticulitis despes de comer Ninguna (puede ser normal) duracion 1-3 horas) Isquemia intestinal crnica Hemorragia rectal Hemorroides, angiodisplasia de colon, colitis isqumica, enfermedad diverticular, cncer de colon Frecuencia, goteo, chorro dbil, vacilacin Disuria con o sin fiebre Poluria Hiperplasia benigna de la prstata, cncer de prstata, infeccin urinaria Infeccin urinaria, prostatitis Hiperglucemia, glucosuria Polimialgia reumtica Artrosis, radiculopata (p. ej., estenosis lumbar, hernia de disco), claudicacin intermitente, calambres nocturnos Insuficiencia cardaca (edema

Genitourinarios

Muscuesquelticos

Dolor de espalda Dolor muscular proximal

Extremidades

Dolor de piernas

bilateral), insuficiencia venosa, hipoalbuminemia Cambio en el estado con fiebre Cambio en el estado sin fiebre Torpeza en las tareas que requieren coordinacin motora fina(p.ej.abrocharse la camisa) Sudoracin excesiva durante las comidas Cada sin prdida de conciencia Marcha vacilante, temblor intencinal Entumecimiento, hormigueo de los dedos Trastornos del sueo Scope Interferencia transitoria del habla Meningitis Depresin, dficit de la funcin cognitiva, paranoia Mielopata cervical espondiltica, artrosis, parkinsonism Neuropata autnoma Episodio isqumico transitorio, ataque de cadas Enfermedad de Parkinson Mielopata cervical espondiltica neuropata perifrica Trastorno del ritmo circadiano, frmacos, apnea del sueo, movimientos peridicos de las piernas, depresin, ansiedad, parkinsonismo Hipotensin postural, convulsiones, disritmia cardaca, estenosis artica, hipoglucemia

Neurolgicos

La tristeza, la desesperanza y los episodios de llanto pueden indicar depresin. Muchas circunstancias (p. ej., la prdida reciente de un ser querido, incluidos los animales de compaa, la prdida de audicin) pueden contribuir a la depresin. La irritabilidad puede ser el sntoma afectivo ms importante, o bien el paciente puede mostrar prdida cognitiva, a menudo etiquetada como seudodemencia. Estado funcional: La valoracin del estado funcional del paciente es esencial para una buena asistencia geritrica. Antecedentes familiares y sociales: El interrogatorio sobre los antecedentes familiares debe centrarse en los trastornos de las etapas avanzadas de la vida con patrones hereditarios conocidos (p. ej., enfermedad de Alzheimer, cncer, diabetes). Se registrar la edad de aparicin en otros miembros de la familia. Los antecedentes sociales abarcan la valoracin de la forma de vida del paciente (nmero de habitaciones, estado de las caeras, disponibilidad de ascensores, calefaccin y aire acondicionado), lo que posiblemente se valore mejor con una visita domiciliaria. Se identificarn las caractersticas de la vivienda que pueden facilitar las cadas (p. ej., mala iluminacin, baeras deslizantes, alfombras no fijadas) y se sugerirn los remedios oportunos. El relato de un da tpico de la vida del paciente, incluidas actividades como lectura, ver la televisin, trabajo, ejercicio, aficiones e interacciones con los dems, proporciona una informacin muy valiosa. Se interroga al paciente sobre la frecuencia y naturaleza de sus contactos sociales (p. ej., amigos, grupos de

jubilados), las visitas de sus familiares, la participacin en actividades religiosas o espirituales y la disponibilidad de transporte. Se identifican los cuidadores y servicios de apoyo (p. ej., parroquia, grupos de jubilados) a los que el paciente tiene acceso. Se establecen las posibilidades de sus familiares para ayudar al paciente (p. ej., su situacin laboral, su estado de salud, el tiempo que tardan en desplazarse hasta la casa del paciente) y su recurso a acceder a otros sistemas organizados de apoyo (p. ej., religiosos). Se examina la actitud del paciente ante su familia y viceversa. Se registra el estado civil (soltero, casado, viudo, pareja de hecho). Las preguntas sobre prcticas y satisfaccin sexual deben hacerse con delicadeza y tacto, pero han de ser completas; hay que establecer el nmero y el sexo de las parejas sexuales y valorar el riesgo de enfermedades de transmisin sexual. Tambin deben comentarse las dificultades econmicas derivadas de la jubilacin, los ingresos fijos o la muerte del cnyuge o pareja que puede haber contribuido con apoyo econmico. Los problemas econmicos o de salud pueden dar lugar a la prdida del hogar, del estado social o de la independencia. La jubilacin, la muerte del mdico de cabecera o el cambio de domicilio del paciente pueden haber acabado con una larga relacin mdico-enfermo anterior. Se registra el consumo de alcohol y tabaco; el riesgo de quedarse dormido mientras se fuma en la cama aumenta con la edad, por lo que es necesario advertir a los ancianos para que no lo hagan. Hay que aconsejarles para que dejen de fumar. El alcoholismo tambin es un grave e infradiagnosticado problema en los ancianos. Los signos de alcoholismo comprenden confusin, angustia, hostilidad, olor a alcohol en el aliento y temblor. El cuestionario CAGE de deteccin sistemtica permite identificar a los pacientes con historia de problemas de alcoholismo. Hay que documentar la voluntad del paciente en relacin con las medidas destinadas a prolongar su vida. Se le preguntar sobre las previsiones relativas a la toma de decisiones por un representante en caso de incapacidad. EXPLORACIN FSICA Los ancianos pueden necesitar ms tiempo para desvestirse y colocarse en la mesa de exploracin, y no se les debe apremiar. Las batas de exploracin deben llegar a la mitad de los muslos, ya que si son demasiado largas pueden hacer que el paciente tropiece. La altura de la mesa de exploracin se ajustar para que el paciente pueda subirse a ella con facilidad; una escalerilla puede facilitar el acceso. No hay que dejar solo al paciente mientras se encuentra en la mesa. Algunas partes de la exploracin resultan ms cmodas si el paciente se sienta en una silla, que puede desear la presencia de un familiar durante la exploracin. La primera valoracin del funcionamiento del paciente puede ser la de su higiene personal. Se describe su aspecto general (p. ej., cmodo, inquieto, malnutrido, poco atento, plido, disneico, ciantico). En las visitas domiciliarias y con el paciente en la cama, se anotarn el uso de colchn de agua, protector del colchn, rales en los laterales de la cama (parciales o completos), sujeciones, sondas urinarias o compresas.

Constantes vitales: Al medir el peso y la talla, los pacientes con problemas de equilibrio pueden necesitar algn punto de sujecin. Durante el registro de la temperatura es posible omitir una hipotermia si el termmetro utilizado no mide temperaturas bajas. La falta de fiebre no excluye la infeccin. El pulso y lapresin arterial (PA) se miden en ambos brazos. El primero se toma durante 30 segundos y se registra cualquier posible irregularidad. Al ser muchos los factores que pueden alterar la PA, se efectan varias mediciones en condiciones de reposo. La rigidez arterial de los ancianos puede dar lecturas excesivas de la PA, una seudohipertensin que se debe sospechar cuando hay elevacin de la PA sistlica y diastlica no acompaada de lesiones en los rganos terminales. En los pacientes con seudohipertensin, la arteria radial o braquial sigue siendo palpable al inflar el manguito por encima de la presin sistlica (maniobra de Osler). La hipotensin ortosttica es frecuente en los ancianos no hipertensos, por lo que hay que descartarla en todos los casos. Una vez medida la PA en posicin supina, se observa al paciente durante 3 minutos en bipedestacin; si la PA sistlica cae al menos 20 mm Hg, el resultado de la maniobra se considerar positivo. Es preciso explorar con cuidado a los pacientes con deplecin de volumen. Muchos de los ingresados en instituciones presentan un descenso posprandial de la PA, que no se acompaa de apenas ningn incremento compensador en la frecuencia cardaca. En los ancianos puede ser normal una frecuencia respiratoria de incluso 16-25 respiraciones/minuto. La frecuencia >25 respiraciones/minuto puede ser un signo inicial de infeccin respiratoria baja, de insuficiencia cardaca congestiva o de algn otro trastorno, anterior a cualquier otro sntoma o signo. Piel: Al inspeccionar la piel hay que buscar lesiones malignas o premalignas y signos de isquemia del tejido. En las lceras por presin, la erosin de la superficie cutnea es menor que la lesin del tejido blando subyacente. Las equimosis sin motivo aparente pueden ser un signo de malos tratos. La dermis adelgaza con la edad, por lo que es fcil que la piel traumatizada desarrolle equimosis (p. ej., los antebrazos). En los ancianos, un bronceado desigual puede ser normal y se debe a la progresiva prdida de melanocitos. Con la edad pueden desarrollarse surcos longitudinales en la uas, con desaparicin de la lnula. La placa ungueal es ms fina y fcil de fracturar. Las hemorragias negras en araa que aparecen en el tercio medio o distal de los dedos de las manos suelen deberse a traumatismos, ms que a bacteriemias. En la onicomicosis, una infeccin por hongos, la ua del dedo gordo del pie aparece amarilla y engrosada. Las uas incarnadas (onicocriptosis) muestran bordes curvados hacia dentro y abajo. Las uas psorisicas son blanquecinas, descaman con facilidad y pueden tener depresiones puntiformes en su superficie. Cara: Los cambios normales de la cara relacionados con la edad comprenden: cejas que caen debajo del reborde orbitario superior, descenso de la barbilla, desaparicin del ngulo entre la lnea submandibular y el cuello y piel ms seca y arrugada. En las orejas, la nariz, el labio superior y la barbilla aparecen pelos terminales gruesos. Hay que palpar las arterias temporales para detectar un posible engrosamiento o sensibilidad.

Nariz: Un cambio normal relacionado con la edad consiste en el descenso progresivo de la punta, lo que puede hacer que los cartlagos laterales superior e inferior se separen, alargando y ensanchando la nariz. Ojos: La prdida de la grasa orbitaria es un cambio normal que aparece con la edad y que puede desplazar gradualmente a los globos oculares hacia la profundidad de la rbita (enoftalmos). Por tanto, en los ancianos, los ojos hundidos no son necesariamente un signo de deshidratacin. El enoftalmos va acompaado de profundizacin del pliegue del prpado superior, con ligera prdida de la visin perifrica. Pueden observarse seudoptosis (disminucin del tamao de la hendidura palpebral), entropin (inversin de los bordes del prpado inferior) o ectropin (eversin de los bordes del prpado inferior). El arco senil, un anillo blanco que aparece en el limbo corneal, no tiene ningn significado patolgico. La prdida de la elasticidad del cristalino disminuye su capacidad para cambiar de forma al enfocar los objetos (presbiopa). La exploracin detallada del ojo obliga a comprobar la agudeza visual y a excluir la presencia de cataratas y glaucoma. Para medir la presin intraocular y descartar el glaucoma, se efectuar una oftalmotonometra y se explorar la visin perifrica. La mejor forma de apreciar las cataratas es con la lente positiva del oftalmoscopio. A pesar de mantener una funcin mental normal, algunos ancianos con prdida de la agudeza visual tienen alucinaciones visuales, bien organizadas y claramente definidas. Estos pacientes no estn asustados, ya que comprenden que esas visiones no son reales, pero pueden mostrar una lgica preocupacin. Aunque al explorar el fondo del ojo pueden detectarse signos de hipertensin o diabetes, el aspecto general de la retina no se modifica con la edad. Debido a la atrofia cortical, la elevacin de la presin intracraneal puede no ir acompaada de edema de papila. La degeneracin macular se caracteriza por la presencia de un pigmento negro o de hemorragias en y alrededor de la mcula. Odos: Un hallazgo normal relacionado con la edad es la presencia de tofos, que pueden observarse al inspeccionar el pabelln auricular. Se comprueba la existencia de cerumen en el conducto auditivo externo, sobre todo si durante la anamnesis se observa que el paciente tiene problemas de audicin. Se extraer y examinar la prtesis auditiva, si se utiliza; el molde del odo y los tubos de plstico pueden estar taponados por cera. Si la batera est gastada, no se oir un silbido (retroalimentacin) al subir el volumen. Para valorar la audicin, el mdico, con la cara vuelta, susurra una pregunta fcil de responder en cada uno de los odos. Los enfermos con presbicusia (prdida de audicin debida al envejecimiento, que afecta sobre todo a los sonidos de alta frecuencia) suelen comunicar que tienen ms dificultades para comprender el lenguaje que para or los sonidos. Es aconsejable explorar con un audimetro porttil, si se dispone de l. Boca: Al explorar la boca es importante buscar encas sangrantes o hinchadas, dientes rotos o perdidos, infecciones por hongos y signos de cncer (p. ej., leucoplasia, eritroplasia, lceras, masas tumorales). En los pacientes con xerostoma, la boca y la lengua pueden mostrar fisuras y la pala de la lengua puede estar adherida a la mucosa bucal. Con la edad, los dientes pueden adquirir un tono ms oscuro, debido a los colorantes extrnsecos y a que el esmalte es menos translcido. La enca eritematosa y edematosa que sangra con facilidad

puede ser un signo de enfermedad gingival o periodontal. El mal aliento puede indicar caries, periodontitis u otras enfermedades orales. Se examinan las superficies ventral y dorsal de la lengua. Los cambios normales debidos a la edad consisten en venas varicosas en la superficie ventral, eritema migrans (lengua geogrfica) y atrofia de las papilas laterales. En el paciente edntulo, la lengua puede aumentar de tamao para facilitar la masticacin; sin embargo, este aumento tambin puede ser un signo de amiloidosis o de hipotiroidismo. La lengua lisa y dolorosa puede indicar deficiencia de vitamina B. Antes de explorar la boca hay que retirar las prtesis dentales. Los portadores de dentaduras postizas tienen un mayor riesgo de candidiasis oral y de reabsorcin de los rebordes alveolares. Las prtesis mal adaptadas pueden provocar inflamacin de la mucosa palatina y lceras de los rebordes alveolares. Las personas edntulas que no utilizan dentadura postiza pueden mostrar lesiones fisuradas, inflamadas y dolorosas en las comisuras de los labios (queilitis angular), que suelen deberse a infecciones micticas. El inadecuado apoyo de la musculatura facial acenta los surcos de las comisuras labiales, creando un rea hmeda y protegida que facilita el crecimiento de hongos. Las lesiones responden rpidamente al tratamiento tpico. Articulacin temporomandibular: Una alteracin frecuente relacionada con el envejecimiento es la degeneracin (artrosis) de la articulacin temporomandibular, que se produce cuando se pierden los dientes y las fuerzas de compresin ejercidas sobre la articulacin son excesivas. En estos casos, puede apreciarse crepitacin articular de la cabeza del cndilo cuando el paciente abre y cierra la mandbula. Los movimientos mandibulares pueden resultar dolorosos. Cuello: Se examina la glndula tiroides, que en los ancianos est situada en la parte inferior del cuello, a menudo detrs del esternn, para descartar ndulos o aumentos de tamao. En los pacientes deshidratados con parotiditis, la glndula partida aparece tumefacta, dura y sensible a la palpacin; al comprimirla, puede manar pus por el conducto de Stensen. Se ignora la importancia exacta de los soplos carotdeos en los pacientes asintomticos. Para diferenciar los soplos arteriales producidos por la estenosis de la arteria cartida de los soplos cardacos transmitidos, se mover el estetoscopio hacia arriba en el cuello: el soplo cardaco transmitido se har cada vez ms dbil, mientras que el producido por la estenosis de la arteria cartida se har ms fuerte. En los pacientes con espondilosis o artrosis cervical es posible detectar una resistencia a la flexin pasiva del cuello. Esta resistencia tambin se produce en los enfermos con meningitis, pero en estos casos es posible rotar el cuello de un lado a otro. Los pacientes con enfermedad de la columna cervical presentan resistencia a la flexin, extensin y rotacin lateral del cuello. Trax y espalda: Se exploran todos los campos pulmonares mediante percusin y auscultacin. En los pulmones de un paciente sano pueden orse estertores basales que deben desaparecer tras algunas respiraciones profundas. Tambin hay que comprobar la amplitud de las excursiones respiratorias (es decir, los movimientos del diafragma y la capacidad de expansin del trax). Debe explorarse la espalda para descartar escoliosis y sensibilidad a la palpacin. Los ancianos pueden sufrir fracturas osteoporticas espontneas del sacro

(caracterizadas por un intenso dolor en la parte inferior de la espalda, las caderas y las piernas, as como una gran sensibilidad a la palpacin en el sacro). Lasmamas deben explorarse, tanto en los varones como en las mujeres, buscando irregularidades o ndulos. En las ancianas se recomiendan la exploracin mamaria anual realizada por un mdico y la autoexploracin mensual; tambin se recomiendan las mamografas sistemticas, sobre todo cuando existen antecedentes familiares de cncer de mama. Si la retraccin se debe a la edad, los pezones invertidos recuperarn su forma al presionar la piel de alrededor, lo que no sucede cuando se debe a una neoplasia subyacente. Aparato cardiovascular: Por lo general, es posible valorar el tamao del corazn palpando el vrtice; sin embargo, el desplazamiento que produce la cifoescoliosis puede dificultar esta maniobra. El soplo sistlico ms frecuente en los ancianos es el producido por esclerosis de la vlvula artica, que puede no tener importancia hemodinmica. La insuficiencia mitral, la miocardiopata obstructiva hipertrfica y la estenosis significativa de la vlvula artica tambin producen soplos sistlicos. El soplo de la insuficiencia mitral suele ser suave y se escucha mejor a lo largo del reborde esternal derecho. El soplo de la miocardiopata obstructiva hipertrfica aumenta cuando el paciente hace la maniobra de Valsalva. El de la estenosis de la vlvula artica alcanza su mxima intensidad ms tarde y se transmite a las arterias cartidas, mientras que el soplo de la esclerosis valvular artica alcanza antes su mxima intensidad y rara vez se oye en el cuello. Un soplo fuerte (grado superior a 2), un segundo tono cardaco amortiguado y una presin de pulsacin estrecha son los signos clsicos de la estenosis valvular artica, aunque pueden no observarse en los ancianos, ya que la intensidad del soplo puede disminuir con la edad, el segundo tono rara vez resulta audible y el estrechamiento de la presin de pulsacin es raro. Debido a la disminucin de la distensibilidad vascular, el retraso del llenado carotdeo es frecuente en los ancianos con estenosis valvular artica. En las personas de edad avanzada sin signos de enfermedad cardiovascular es frecuente or cuatro tonos cardacos. Los soplos diastlicos son anormales a cualquier edad. Las frecuencias cardacas de slo 40 lat/min pueden ser normales. La bradicardia sinusal no explicada en una persona aparentemente sana puede no tener ninguna consecuencia adversa sobre la morbimortalidad cardiovascular a largo plazo, pero tambin puede deberse a alteraciones de la conduccin auriculoventricular o intraventricular. En los pacientes con marcapasos que desarrollan nuevos sntomas neurolgicos o cardiovasculares hay que descartar hipotensin, insuficiencia cardaca o variaciones de los tonos cardacos, soplos o pulsos, sntomas y signos que pueden deberse a la prdida de la sincrona auriculoventricular. Aparato gastrointestinal: Es frecuente que los msculos abdominales de los ancianos sean dbiles, lo que facilita la aparicin de hernias. Aunque la mayora de los aneurismas de la aorta abdominal son palpables, durante la exploracin fsica slo es posible valorar su tamao lateral. Una masa localizada por delante de la aorta y que transmite la pulsacin no se expande en sentido lateral. Se palparn el hgado, el bazo y los riones para comprobar sus tamaos. Se comprobarn la frecuencia y la calidad de los ruidos intestinales, y se valorar el

rea suprapbica mediante percusin para descartar aumento de la sensibilidad, molestias y signos de retencin urinaria. Se explorar la regin anorrectal para descartar fisuras, hemorroides y estenosis. Se comprobar la sensibilidad y se estimular el movimiento del ano. El tacto rectal para detectar tumoraciones o impactacin fecal debe hacerse en ambos sexos. Se buscarn ndulos en la prstata. El clculo del tamao de esta glndula mediante el tacto rectal es inexacto y guarda relacin con el grado de obstruccin uretral; no obstante, el tacto rectal permite hacer una valoracin cualitativa. Aparato genital femenino: Se recomienda hacer una exploracin plvica regular, con citologa cervicovaginal cada 2-3 aos hasta los 70 aos. Cuando no se han hecho citologas cervicovaginales regulares, hay que hacer al menos 2 iniciales con 1 ao de intervalo. Si los resultados de tres citologas consecutivas en una mujer >60 aos son normales, podrn dejar de hacerse, salvo que aparezcan nuevos sntomas o signos que sugieran una posible enfermedad. En las histerectomizadas, la citologa slo es necesaria cuando persiste una cierta cantidad de tejido cervical. Para la exploracin plvica, las pacientes con falta de movilidad en las caderas pueden colocarse acostadas sobre su lado izquierdo. El descenso posmenopusico de los estrgenos conlleva la atrofia de la mucosa uretral y vaginal, que aparece seca y sin los pliegues normales. Los ovarios no deben ser palpables, y si se palpan, son un signo de malignidad. Para comprobar las posibles prdidas de orina se pide a la paciente que tosa. Aparato musculoesqueltico: En las articulaciones es importante comprobar la sensibilidad a la palpacin, la tumefaccin, las subluxaciones, la crepitacin, el aumento de temperatura y el enrojecimiento. Los pacientes con artrosis pueden presentar ndulos de Heberden (neoformaciones seas en las articulaciones interfalngicas distales) o de Bouchard (lesiones similares en las articulaciones interfalngicas proximales). Los enfermos con artritis reumatoide crnica pueden tener subluxaciones de las articulaciones metacarpofalngicas, con desviacin cubital de los dedos. La hiperextensin de la articulacin interfalngica proximal y la flexin de la distal producen la deformidad en cuello de cisne; la hiperextensin de la articulacin interfalngica distal y la flexin de la proximal causan la deformidad en boutonnire . Todas estas deformidades dificultan la funcin o las actividades habituales. Hay que determinar el arco de movimientos activos y pasivos, as como la existencia de contracturas. Los ancianos presentan una resistencia variable a la manipulacin pasiva de las extremidades (gegenhalten) . PRESENTACIONES INFRECUENTES DE LAS ENFERMEDADES Pies: El diagnstico y tratamiento de los problemas de los pies, habituales en los ancianos, ayudan a conservar su independencia. Entre los hallazgos frecuentes asociados con el envejecimiento se encuentran el juanete, una prominencia medial de la cabeza del primer metatarsiano con desviacin lateral (hallux valgus) y rotacin del dedo gordo, y una lesin similar debida a la prominencia lateral de la cabeza del quinto metatarsiano. La hiperflexin de la articulacin interfalngica proximal produce el dedo en martillo. La hiperflexin de

las articulaciones interfalngicas distal y proximal del dedo gordo da lugar a un dedo en maza. Los pacientes con problemas en los pies deben ser remitidos al podlogo para valoracin y tratamiento regulares. Estado neurolgico: La exploracin neurolgica de los ancianos, al igual que la de los ms jvenes, consiste en valorar los pares craneales, la funcin motora, la funcin sensitiva y el estado mental. Sin embargo, ciertas enfermedades no neurolgicas frecuentes en los ancianos pueden complicar la interpretacin de los resultados. Por ejemplo, la prdida de visin y audicin puede impedir una valoracin precisa de los pares craneales, y la periartritis del hombro debida a hemipleja puede dificultar la evaluacin de la funcin motora. Los signos detectados durante la exploracin deben valorarse de acuerdo con la edad, los antecedentes y otros hallazgos que presente el paciente. Las manifestaciones simtricas no acompaadas de prdida funcional, otros signos neurolgicos ni otras molestias, pueden ser consecuencia de la edad. El mdico debe decidir si estos hallazgos justifican un estudio ms detallado para buscar una lesin neurolgica. Las exploraciones deben repetirse peridicamente para valorar los eventuales cambios funcionales, asimetras o nuevas molestias. La valoracin de los pares craneales debe ser completa. Es frecuente que los ancianos tengan pupilas pequeas, con un reflejo pupilar a la luz perezoso y disminucin de la respuesta mitica pupilar a la visin cercana. Tambin disminuyen la mirada hacia arriba, y en menor medida, la mirada hacia abajo. Los movimientos oculares, cuando siguen el dedo del mdico durante la exploracin de los campos visuales, pueden presentar sacudidas e irregularidades. En ocasiones, falta el fenmeno de Bell (movimiento reflejo hacia arriba al cerrar los ojos). La disminucin del sentido del olfato es frecuente en los ancianos, como consecuencia de las numerosas infecciones respiratorias altas y de la prdida de neuronas olfativas, pero las prdidas asimtricas (es decir, prdida del olfato en una fosa nasal) son anormales. Las alteraciones del gusto obedecen al deterioro del olfato o al consumo de frmacos, algunos de los cuales reducen la salivacin. Los dficit de visin y audicin pueden deberse a alteraciones de los rganos terminales. La valoracin de la funcin motora abarca la fuerza, la coordinacin, la marcha y los reflejos. A menudo, los ancianos parecen dbiles durante la exploracin convencional y resulta fcil superar la contraccin mantenida de las extremidades. Lo ms probable es que una debilidad simtrica que no moleste al paciente no sea significativa. El tono muscular, valorado mediante la flexin y extensin del codo o la rodilla, puede parecer aumentado; no obstante, los movimientos de sacudidas durante la exploracin y la rigidez en rueda dentada son anormales. Es frecuente la reduccin de la masa muscular, que no ser significativa salvo que vaya acompaada de prdida de funcin. La afectacin es ms llamativa en los msculos de las manos, ya que los interseos y los de la eminencia tenar se atrofian con la edad. Los pacientes en silla de ruedas presentan a veces extensores dbiles en las muecas y en los dedos de las manos, incluido el pulgar, debido a la compresin del antebrazo contra el brazo de la silla, que puede llegar a producir lesiones del nervio radial. Sin un entrenamiento de resistencia regular, la fuerza muscular tiende a deteriorarse. La funcin de los brazos se

comprueba haciendo que el paciente levante un utensilio de cocina o que se toque la parte trasera de la cabeza con ambas manos. Con la edad, el tiempo de reaccin motora aumenta, debido en parte a la ralentizacin de las seales de conduccin a lo largo de los nervios perifricos. La coordinacin motora disminuye a causa de los cambios en los mecanismos centrales, aunque esta reduccin suele ser sutil y no provoca incapacidad alguna. Los reflejos de fuerza muscular (p. ej., los reflejos tendinosos profundos) no se modifican o slo lo hacen en grado mnimo, aunque en casi la mitad de los ancianos falta o disminuye mucho el reflejo del tendn de Aquiles, bien por la prdida de la elasticidad del propio tendn o por la lentitud de la velocidad de conduccin nerviosa en el arco reflejo largo del mismo. Sin embargo, con una tcnica habilidosa es posible despertar este reflejo en la mayora de los casos. Los reflejos del tendn de Aquiles pueden ser asimtricos si existe citica. Con la edad es frecuente que los reflejos posturales se alteren, lo que puede contribuir a las cadas. El balanceo postural (movimiento en el plano anteroposterior cuando el paciente permanece estacionario en bipedestacin) tambin puede aumentar. Los reflejos de liberacin cortical (denominados reflejos patolgicos), de hociqueo, de succin y palmomentales pueden faltar si no existen trastornos enceflicos detectables (p. ej., demencia). El reflejo de Babinski (respuesta extensora plantar) siempre es anormal en los ancianos. Una causa frecuente de esta anomala es la espondilosis cervical, con compresin medular parcial. El envejecimiento apenas afecta a la funcin sensitiva. Los ancianos suelen experimentar prdida de la sensacin vibratoria por debajo de las rodillas, que se debe a los cambios de los vasos de pequeo calibre de la columna posterior de la mdula espinal. Sin embargo, la propiocepcin (sentido de la posicin articular), que parece viajar por la misma va, no se afecta. Las fibras de los nervios perifricos, sobre todo las largas, se acortan. Esta alteracin podra justificar las frecuentes quejas de entumecimiento de los ancianos, sobre todo de los pies. Sin embargo, el entumecimiento tambin puede deberse a neuritis perifrica, que debe descartarse. En muchos casos no es posible encontrar una causa definida. El temblor puede valorarse dando la mano al paciente o con otras actuaciones sencillas. Si se detecta, hay que registrar su amplitud, ritmo, distribucin, frecuencia y momento de aparicin (en reposo, con el movimiento o intencional). Estado mental: Los pacientes que protestan por la exploracin del estado mental deben ser convencidos de que sta forma parte de la evaluacin sistemtica. El mdico debe asegurarse de que el paciente puede or; una sordera pura a las palabras (incapacidad aislada para comprender el lenguaje) puede confundirse con una alteracin funcional cognitiva. La valoracin del estado mental de los pacientes con trastornos del lenguaje o del habla (mutismo, disartria, apraxia del lenguaje, afasia) resulta ms difcil. Los ancianos procesan la informacin y recuperan recuerdos de una forma ms lenta; sin embargo, las alteraciones de la conciencia, la orientacin, el juicio, el clculo, el lenguaje, el habla o la praxis no son atribuibles slo a la edad. Hay que hacer preguntas que permitan detectar las anomalas en estos campos; en muchos casos, las preguntas relacionadas slo con la orientacin no permiten

detectar la demencia. Si se observan anomalas, habr que realizar un estudio ms profundo con test especficos para valorar el estado mental. Estado de nutricin: Muchas de las mediciones habituales del estado de nutricin pueden no ser fiables en los ancianos. La edad puede alterar la talla, el peso y la composicin del organismo (masa corporal magra y contenido de grasa). La envergadura de los brazos permite establecer de una manera fiable la talla original para calcular el ndice de masa corporal. El grosor del pliegue cutneo, medido en varias localizaciones, permite calcular con fiabilidad el contenido en grasa, mejor que el simple grosor en el trceps. Los antecedentes nutricionales, incluidos la prdida de peso o las posibles deficiencias de elementos nutritivos esenciales, pueden indicar una valoracin ms completa mediante las mediciones analticas adecuadas.Algunas enfermedades se manifiestan de forma poco habitual en los ancianos. Muchas de las que se citan a continuacin se comentan con mayor detalle en otros captulos de este manual. El hipertiroidismo puede no ir acompaado de los signos clsicos (es decir, signos oculares, aumento de tamao de la glndula tiroides). Los sntomas y signos pueden ser sutiles y consistir en prdida de peso, palpitaciones, debilidad, piel fina, temblor, fibrilacin auricular y taquicardia. Los pacientes pueden tener un aspecto ms aptico que hipercintico. El hipotiroidismo puede manifestarse por prdida ponderal, en vez de ganancia, y deterioro cognitivo, insuficiencia cardaca, estreimiento, piel seca, reflejos perezosos o hipotermia. El hiperparatiroidismo no suele producir los sntomas caractersticos en los ancianos. El cuadro clnico puede ser inespecfico: fatiga, disminucin de la capacidad intelectual, inestabilidad emocional, anorexia, estreimiento e hipertensin. La arteritis de clulas gigantes o la polimialgia reumtica pueden manifestarse en los ancianos por sntomas respiratorios (tos, dolor de garganta, disfona) o alteraciones del estado mental, en vez de dar lugar a las manifestaciones clsicas de cefalea, claudicacin mandibular y ceguera. Los pacientes pueden referir dolor en las zonas frontal, occipital o coronal, y no en la regin temporal. El lupus eritematoso diseminado se asocia en los ancianos con una menor incidencia de fenmeno de Raynaud, erupcin malar, nefritis y alteraciones neuropsiquitricas, en comparacin con los pacientes ms jvenes, mientras que la incidencia de neumonitis, fibrosis intersticial, ndulos subcutneos y lupus discoide es mayor. Los sntomas iniciales pueden ser los de la afectacin sistmica (es decir, fiebre, prdida de peso, artritis). En los ancianos, comparados con los pacientes ms jvenes, es menos probable que la fibromialgia se manifieste por cefaleas crnicas, ansiedad y sntomas que empeoran con los cambios de tiempo, la tensin mental o el sueo escaso. La sarcoidosis puede manifestarse por dificultad respiratoria, visin borrosa, miopata, adenopatas y fatiga. Las manifestaciones clnicas varan. La bacteriemia puede no provocar fiebre y causar manifestaciones inespecficas en los ancianos (p. ej., mal estado general, cambios inexplicados del estado mental).

Las infecciones urinarias pueden ser afebriles en estos pacientes, en los que a veces tampoco hay disuria, polaquiuria ni sensacin de urgencia. Por el contrario, pueden ir acompaadas de mareos, confusin, anorexia, fatiga o debilidad. La meningitis geritrica puede no asociarse con sntomas de irritacin menngea. Pueden observarse fiebre y alteraciones del estado mental, sin cefaleas ni rigidez de nuca. La neumona puede manifestarse por mal estado general, anorexia o confusin. Son frecuentes la taquicardia y la taquipnea, pero es posible que no haya fiebre. La tos es a veces leve y sin esputos copiosos ni purulentos. Otras enfermedades coexistentes pueden alterar la presentacin de la tuberculosis, cuyos sntomas son a veces inespecficos (p. ej., tos, debilidad, confusin, anorexia). La apendicitis puede manifestarse en los ancianos por dolor abdominal difuso, sin dolor localizado en la fosa ilaca derecha. Sin embargo, la sensibilidad a la palpacin en esta zona es un signo precoz importante. Las enfermedades biliares pueden asociarse con deterioro fsico y mental inespecfico (p. ej., mal estado general, confusin, prdida de movilidad), sin ictericia, fiebre o dolor abdominal. Tambin es posible que las alteraciones de las pruebas de funcin heptica sean el nico signo de alteracin biliar. El infarto intestinal agudo puede manifestarse por confusin aguda, sin dolor ni sensibilidad a la palpacin abdominales. La nica manifestacin de la lcera pptica puede ser la anorexia; adems, los antiinflamatorios no esteroideos pueden enmascarar el dolor. En el anciano, la hemorragia digestiva puede ser indolora. Tambin puede haber prdida de sangre lenta e inadvertida, que provoca una anemia importante. En los ancianos, los sntomas del infarto de miocardio pueden consistir en disnea, sncope, debilidad, vmitos o confusin, en vez de dolor torcico. Por ltimo, la insuficiencia cardaca en los ancianos puede asociarse con confusin, agitacin, anorexia, debilidad, insomnio o letargia; puede no observarse disnea. En los pacientes demenciados con insuficiencia cardaca, la ortopnea puede provocar agitacin nocturna.