ABORDAJES EXTRA-RAQUIDEOS

TERAPIA NEURAL
Parte 1
MEDICINA INTEGRAL DE EXCELENCIA RENOVADORA CONCEPCIN TERICO-PRCTICA Y METODOLGICA DE LA MEDICINA ASISTENCIAL

PROCEDIMIENTOS

MDICOS

NEURALTERAPUTICOS - ANATOMIA - TCNICAS RICARDO H. MACHIAVELLI

Mdico Buenos Aires ARGENTINA www.salud-sin-dolor.com

ABORDAJES - USOS - COMPLICACIONES OBSERVACIONES y COMENTARIOS

Este trabajo es el producto de una intenso trabajo, investigacin, recopilacin y, muy especialmente, de una recuperacin bibliogrfica de los anaqueles de la Biblioteca del Congreso Nacional de autores pioneros como el Prof. Alfonso Albanese y de mi propia experiencia hospitalaria(*), sobre procedimientos tcnicos originales y posteriores modificaciones, ideas, reglas, conceptos, comentarios, observaciones e indicaciones y la ejemplificadoras dentro de lo que es nuestra concepcin metodolgica de la Terapia Neural. Con ser muy importantes las teoras disciplinarias y transdisciplinarias, algunas nociones filosficas Asistencia Integral de Excelencia, es esencialmente una Prxis. Es y ha sido principalmente- el contundente dilogo no verbal que emerge de la prctica real utilizando la Terapia Neural y, no tanto las elaboraciones tericas, lo que hizo posible que esta renovadora metodologa mdica y este criterio mdico asistencial sea respetado, est en pleno desarrollo, en consolidacin y que haya sido aceptado por el Consejo Directivo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, como posgrado, a travs de un Curso de Actualizacin para Graduados denominado Introduccin a la Terapia Neural y; anteriormente, haba sido convalidado por los Directores, la comunidad mdica y, los enfermos y enfermas que hicieron posible la existencia de la Terapia Neural en nuestro Hospital. En este apunte se pone especial nfasis en la transcripcin literal de tcnicas -o prrafos en algunos casos- de varios autores todava no debidamente reconocidos que vean a ciertos lugares especficos del Neurovegetativo (Simptico, Parasimptico y Esplcnico) participando fuertemente en la patogenia de sntomas, sndromes o enfermedades y, simultneamente, se dieron cuenta que ese mismo lugar neuro-irritado daba la inmensa posibilidad para tratar e impulsar procesos de reversin de dichos procesos con solo inyectar en esa zona neuroirritada un anestsico muy diluido con una tcnica correctamente realizada. Es necesario decir que muchos de ellos, a su modo, actuaban con un criterio neuralteraputico desde antes que los Huneke, ms an sera bueno saber cuantas de sus ideas fueron motivadas por el impresionante trabajo experimental que estaban realizando sus vecinos, los Rusos, de la gran Escuela de Neurofisiopatologa Rusa comandados y coordinados por el Prof. Speransky, en lo fisiolgico por el acadmico Bykov y en el mbito clnico quirrgico por el Prof. A.D. Vischevsky. No obstante la genialidad de Ferdinand y Walter Huneke estuvo en haber estado alertas ante el portentoso fluir de ciertos fenmenos energtico-biolgicos, descubrir y describir el Fenmeno en Segundos impulsado por un Campo Interferente (a distancia, extra-segmental)) concepcin que respalda nuestra Prctica, debemos tener en claro que la Terapia Neural es una Medicina

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Lo cierto es, que muchos mdicos de la poca (1920 a 1940) especialmente cirujanos de distintas partes del mundo- tenan en claro que acercando un anestsico local (Procana en una concentracin del 0,25%) a ciertas reas especficas del Sistema Nervioso irritado (ms precisamente el Neurovegetativo) se le induca o facilitaba al organismo del enfermo la realizacin de su propio proceso de curacin, sanacin o alivio. Hoy en da a eso lo visualizamos y lo entendemos diciendo que se le induca a la realizacin de mejores procesos Auto-EcoRe-Organizativos en comparacin a los que el organismo de un Enfermo singular y concreto vena elaborando; es decir, que a un organismo que no poda salir de su laberinto repitiendo circuitos viciosos patognicos o enfermantes, se le facilitaba el arranque con mejores procesos Auto-Eco-Re-Organizativos que le permiten al organismo enfermo (como totalidad) reelaborar mejores Engramas Neurales gracias a la plasticidad neuronal, reprogramarse e ingresar en circuitos virtuosos y de ese modo poder transitar procesos de curacin, sanacin o alivio. Reitero, esta contribucin al fortalecimiento y desarrollo de la Terapia Neural fue posible no solo a la laboriosa bsqueda bibliogrfica, sino al haber logrado ingresar e integrar la Terapia Neural dentro del Hospital Pblico(*), mbito en donde naturalmente consolidamos nuestra formacin mdica asistencial de grado y, en donde habitualmente se convalidan socialmente, cientficamente y Facultades de Medicina (Humana y Veterinaria) y Odontologa. Por supuesto que el desarrollo de este proyecto dentro del Hospital Pblico no estuvo exento de dificultades, pero con naturalidad, con humildad y firmeza, con tolerancia, sin soberbia y, con mucho trabajo duro y silencioso, fuimos (los Directores de nuestro Hospital y algunos jefes de servicio) haciendo posible la insercin, desarrollo e integracin de la Terapia Neural dentro de las prcticas mdicas del Hospital Pblico. En este ltimo sentido, es bueno que quede claro que no es nuestro criterio el introducir la Terapia Neural o Neuralterapia dentro del sistema de obras sociales o de la medicina prepagada, en donde se corre el riesgo de bastardearla. Qued dicho que la Terapia Neural es una eficaz y renovadora concepcin mdico-social y metodolgica que desde el ao 1996 est al servicio de nuestra comunidad que hace uso de nuestro Hospital Pblico (totalmente gratuito) , en particular, dentro de los sectores ms desprotegidos, postergado o excluidos de nuestro pueblo; este mbito nos permite sacar del medio de la interrelacin terapeutaenfermo/a al vnculo econmico, y adems, incorporar e integrar a la Terapia Neural en la defensa de las mejores tradiciones y valores de la Salud Pblica que durante los primeros 10 aos liderados por Juan Pern y Eva Pern, nos leg nuestro primer gran ministro de Salud Pblica el Prof. Dr. Ramn Carrillo, verdadero ejemplo a ser tenido muy en cuenta por los pueblos de nuestra Patria Grande ubicados al sur del Ro Grande. (*) En el Hospital Interzonal General de Agudos Eva Pern (ex Castex) he fundado en 1996 y todava sigue en pleno desarrollo y a mi cargo la Unidad de Terapia Neural para el Tratamiento Integral de Enfermos con Dolor. Esta primera experiencia internacional donde de manera formal y explicita se realiza la Terapia Neural en un Hospital Pblico que cuenta con una Unidad Docente Hospitalaria donde se cursan materias de la carrera de Medicina ya que este es un Hospital Asociado a la (FM-UBA) Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. En la FM-UBA adems del Curso postgrado para la Actualizacin de Graduados, estamos gestionando, tambin en la FM-UBA, un Curso Complementario dirigido a alumnos del Pre-Grado; son cursos gratuitos que se dictan de modo presencial en el Hospital para los alumn@s de Medicina que estn en los ltimos aos de la carrera. oficialmente los conocimientos, las teoras, dentro de sus prcticas y metodologas que se ventilan en la Academia y se ensean en la Universidad

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Temas en esta Parte 1

GANGLIO SIMPTICO CERVICAL SUPERIOR / ABORDAJE AL SUPREMO (3) Bloqueo Anestsico del Ganglio Cervical Superior del Simptico ABORDAJE LATERAL al SUPREMO. Albanese (4)
ABORDAJE AL REA DEL GANGLIO ESTRELLADO (GE) - FUSIN DEL TERCER GANGLIO SIMPTICO CERVICAL (inferior) Y EL PRIMER GANGLIO SIMPTICO TORCICO (10)

Los Trocos Simpticos son comparables a dos cuentas de rosario que cuelgan paralelamente a ambos lados de la columna vertebral, mientras que importantes plexos tienen una ubicacin prevertebral, -especialmente- antero-peri-articos. El nmero de ganglios simpticos no es fijo, pero generalmente hay 3 cervicales 11 o 12 dorsales, 2 a 5 Lumbares, y en la regin sacro-coccgea pelviana 3 a 5 terminando en 1 ganglio impar coccgeo. LA PORCIN CERVICAL va desde la base del crneo hasta la 1 costilla donde contina con la cadena Torcica o Dorsal. El primer Ganglio Simptico Cervical Superior (el ms grande) esta ubicado detrs de la vaina carotdea y por delante de la fascia del M. Recto Anterior Mayor del Cuello o de la Arteria Vertebral en un plano ms lateral. Adems de su composicin simptica el Supremo tiene nexos que lo vinculan con los nervios Glosofarngeo, Vago e Hipogloso. Abordaje Trans-Oral retrofaringeo (Abordajes Intra-orales N 43) El primer antecedente para abordar el ganglio simptico cervical superior por la va Transoral es el de Alexandrin, citado por Vischevsky (Escuela Clnico Quirrgica de la ex URSS). Abordaje por la va lateral retro-estiloidea (Ver en N 6 y 7, tcnicas segn Escuela Argentina de Albanese y a continuacin el criterio de la Escuela Clnico Quirrgica de Vishevsky) es la mas utilizada y es efectiva, a pesar de que la va transoral es anatmicamente la ms sencilla, directa y la que menos elementos lesiona e irrita de modo intenso.

VA DE ABORDAJE LATERAL al SUPREMO

En nuestra ESCUELA MEDICA ARGENTINA DE TERAPIA NEURAL tenemos como referentes a la Escuela Clnico Quirrgica Argentina de los Finochietto y dentro de ella al Prof. Dr. Alfonso Albanese en todo lo referido al bloqueo anestsico del neurovegetativo y, a la concepcin terica y las prcticas que surgieron en lo que fue la gran Escuela Neurofisiolgica Rusa, especialmente en la poca de la ex

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Unin Sovitica en: la Escuela Clnico Quirrgica de Vishevsky / Fisiolgica de Bykov / Fisiopatolgica de Speransky.

Bloqueo Anestsico del Ganglio Cervical Superior del Simptico

por el Prof. Dr. Alfonso Albanese:

I) MTODOS: En Febrero de 1937 hicimos el primer bloqueo anestsico del ganglio superior del simptico cervical en una enferma con neuralgia del trigmino. Utilizamos una tcnica estudiada en el anfiteatro pues no haba entonces ninguna otra publicada. Obtenamos solo un 60% de bloqueos positivo por lo que no nos decidamos a publicar hasta 1940 luego de su perfeccionamiento. Hoy llevamos ms de 1000 bloqueos efectuados. Orsoni, en octubre de 1937 publica otra tcnica, la que consideramos peligrosa por la posibilidad de lesionar el paquete vasculonervioso del cuello y, lo que es peor, la puncin raqudea lateral. Ello es posible por la direccin transversal que se da a la aguja al llevarla a la profundidad. En cambio nuestra tcnica con puncin algo ms posterior y llevando la aguja oblicuamente hacia adentro y adelante evita ese peligro. II) FUNDAMENTOS ANATOMICOS: El ganglio cervical superior del simptico est colocado a la altura del axis y tiene las siguientes relaciones: Hacia atrs el plano prevertebral; hacia adentro el espacio perifanringeo; hacia delante el Neumogstrico y la Cartida Interna; hacia fuera la Vena Yugular Interna. Como se ve, es un elemento difcil de anestesiar. La mejor y quizs nica posibilidad es llevando la aguja por la va postero externa. Adems, conduciendo la aguja un tanto de arriba hacia abajo y perforando los haces msculo-tendinosos situados entre las apfisis transversas del atlas y axis, podemos infiltrar el plano prevertebral por delante del axis. De modo que la puncin habr que hacerla desde afuera, atrs, y arriba, dirigiendo la aguja hacia adentro, adelante y abajo para intentar ponernos en contacto con el elemento deseado. Conviene recordar tambin que el tubrculo anterior de las apfisis transversas del atlas est a un travs de dedo por dentro; abajo y adelante del vrtice de la apfisis mastoides y se continua hacia abajo con las otras apfisis transversas cervicales, segn una lnea que sigue el eje del cuello.

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III) TCNICA: Elementos necesarios: A)Novocana al 1% sin adrenalina: 10 ml/ 20 ml aguja fina y de 5/6 cm. de largo; B)Posicin del Enfermo: en decbito dorsal, cabeza en moderada extensin y rotacin hacia el lado opuesto del lado opuesto de la puncin; C)Reparos Superficiales: Se marcan sobre la piel: 1) borde posterior y vrtice de apfisis mastoides 2) borde inferior del maxilar inferior 3) una lnea que desde la cara posterior del conducto auditivo borde anterior de apfisis mastoidessigue el eje del cuello y alcanza el punto medio de la clavcula de ese lado; 4) a 2 cm. por debajo de la apfisis mastoides y otros 2 cm. por detrs de la lnea mencionada est el PUNTO DE PUNCION; 5) si la mastoides es difcil de palpar, puede servir igualmente el llevar hacia atrs el trazo que continua hacia atrs el borde inferior de la mandbula o maxilar inferior. Sobre esa lnea y a 2 cm. por detrs de la que va del conducto auditivo externo a punto medio de clavcula esta el Punto de Puncin; 6) Direccin a imprimir a la aguja: Una vez punzada la piel, damos a la aguja una direccin sensiblemente paralela al borde inferior de la mandbula, formando con el plano cutneo un Angulo abierto hacia atrs de 45 a 50 D) Reparos Profundos: A unos 3 o 4 cm. de profundidad puede notarse una resistencia sea: es el tubrculo anterior de la apfisis transversa del atlas, al que hay que sortear por debajo. Otra posibilidad es pasar a travs de los haces msculo-tendinosos del angular del omoplato y de los msculos prevertebrales entre el atlas y el axis. Es habitual sentir una resistencia al paso de la aguja a ese nivel, luego de lo cual se cae en el espacio prevertebral que contiene el ganglio Supremo. Un signo importante es oscilacin del pabelln de la aguja el comps del latido carotdeo. Indica que su punta est contra la cara posterior de la arteria cartida interna. Si se ha introducido la aguja unos 4 o 6 cm. y ella no oscila ni da sangre, estamos probablemente en el seno de los msculos prevertebrales; habr que introducirla un poco ms hasta notar el latido. Si viene sangre venosa, es probable que hayamos punzado la yugular interna al dirigir la aguja demasiado afuera y adelante. Se le retira un tanto y se introduce con buena direccin. Si es sangre arterial lo que viene por la aguja, lo ms probable es que se trate de la cartida interna y menos de las arterias occipital o vertebral. Por ello conviene retirar un poco la aguja y depositar all el anestsico, pues debemos recordar que el ganglio esta por detrs de la cartida. Lo habitual es que la punta de la

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aguja este en la zona del ganglio cuando se la introdujo unos 5 o 6 cm a cuyo nivel se deposita el anestsico. IV) COMPLICACIONES: 1) Hacemos este bloqueo por consultorio externo; 2) Los signos del Sndrome de C. Bernard Horner se obtienen en los 2/3 de los casos y ello es debido a que la tcnica es un tanto imprecisa y no cuenta con un reparo seo profundo til, vecino el ganglio. Tambin influye el estar rodeado de elementos vasculares fcilmente lesionables y en especial la posibilidad de entrar en el canal raqudeo. 3) La puncin vascular no es grave y no impide el bloqueo anestsico que se har corrigiendo la posicin de la aguja. 4) Es frecuente la salivacin abundante con sensacin de fro en la garganta y a veces de ahogo. Dura unos minutos y nunca fue alarmante. Quizs dependa de la infiltracin por difusin del anestsico a otros nervios del cuello. 5) No hemos notado dolor con posterioridad al bloqueo. Tampoco otros accidentes cardiacos o respiratorios. Nunca entramos con la aguja en el canal raqudeo. 6) No tuvimos mortalidad en ms de 1000 bloqueos anestsicos efectuados. V) INDICACIONES Y RESULTADOS: a) Parlisis facial: hemos tratado con xito mediante bloqueos repetidos, cinco parlisis faciales a frigore. En las parlisis consecutivas a un traumatismo o una intervencin quirrgica puede servir de test para la reseccin del ganglio. b) Rinitis espasmdica: puede ser tratada con xito con los bloqueos repetidos del ganglio. Hemos tratado unos 20 enfermos y entonos ellos con buenos resultados. c) Neuralgia del Trigmino: hemos tratado unos 40 enfermos con bloqueos repetidos, logrando mejoras en ms de la mitad de los casos y, en algunos, fue de aos. Creemos que est indicado para el tratamiento del ataque, y en los enfermos en donde no puede hacerse la electrocoagulacin del ganglio de Gasser o la neurotoma retrogasseriana. d) Edema trfico de la cara: tratamos con xito 2 casos. e) NO tuvimos xito en el zumbido de odo f) Resultados pobres en la ocena g) Excepto en la neuralgia del trigmino y en la rinitis espasmdica, en las que vimos una mayor accin con el bloqueo anestsico del ganglio cervical superior,

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las otras afecciones pueden ser tratadas con el Bloqueo del Ganglio Estrellado y Torcicos Superiores.

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ABORDAJE AL REA DEL GANGLIO ESTRELLADO (GE)

(GE) FUSIN DEL TERCER GANGLIO SIMPTICO CERVICAL (inferior) Y EL PRIMER GANGLIO SIMPTICO TORCICO
Dos son las Vas de abordaje ms utilizadas: Lateral y Anterior. A nivel de las vrtebras C5-6 a D1. ANATOMIA El tronco cervical simptico o cadena simptica cervical es una

continuacin ceflica del tronco simptico torcico que se encuentra en un espacio fasciculado y limitado; por detrs por la fascia de los msculos paravertebrales y por delante por la vaina de la cartida. Est formado por tres ganglios: el G.
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Cervical superior, el ms voluminoso de los tres, fusiforme, de 2 a 5 cm de longitud y que generalmente est situado enfrente de la primera vrtebra cervical y que se asocia con los cuatro niveles cervicales superiores; el G. Cervical medio, irregular, nunca excede de 1cm de longitud y situado por debajo y enfrente del tubrculo carotdeo a nivel de la sexta vrtebra cervical, que cuando est presente, se relaciona con C5 y C6; y el G. Inferior estrellado , es constante, por lo general situado enfrente de las vrtebras sptima cervical y primera torcica, fusionado con el primer G. torcico forma una masa irregular. El GE es la fusin del G. Cervical inferior y el primer G, torcico, de aqu el nombre de G. cervicotorcico. La porcin cervical de la cadena simptica y los ganglios se sitan en la superficie anterior y de modo separado de las apfisis transversas de las vrtebras cervicales por entre la delgada musculatura paravertebral. Dado que el abordaje anterior del GE se realiza frecuentemente a nivel de la sexta vrtebra cervical a nivel del tubrculo de Chaussignac (o tubrculo carotdeo), es evidente que el trmino de bloqueo del Estrellado no es en realidad un nombre adecuado. Para conseguir un adecuado abordaje neuralteraputico al GE (cervicotorcico) se debe confiar en la difusin del anestsico local a lo largo de los msculos paravertebrales. Para obtener los mejores resultados posibles, la solucin de anestsico local debe rellenar el espacio anterior a la fascia prevertebral, al menos hasta el nivel de D4, confiando en la descripcin anatmica que hemos realizado admitiremos como mejor denominacin la de Abordaje simptico cervicotorcico frente a la actual y de frecuente uso de hacer una GE . La inervacin simptica de la cabeza, cuello y extremidad superior depende de la cadena simptica cervical y torcica superior. Aunque las fibras preganglionares simpticas destinadas a la cabeza, el cuello y la extremidad superior proceden de segmentos medulares dispersos, desde D1 a D6, las vas conductoras simpticas convergen y cruzan por delante de la primera costilla. La cadena simptica descansa en la regin cervical en la porcin antero lateral del cuerpo vertebral. Los ganglios simpticos cervicales inferiores y primeros torcicos pueden estar separados o fusionados (formando entonces el llamado GE o GCT. La mayora de los individuos tienen el G.cervical inferior fusionado al primer G torcico. Si bien el G. en s es inconstante, comnmente mide 2,5 cm de largo; 1 cm de ancho y 1/2 cm de espesor. Suele situarse por delante del cuello de la primera costilla albergado en la fosilla suprarretropleural y se extiende hacia el espacio entre C7 y D1 prximo a la apfisis transversa, quedando recubierto por la cpula pleural en su parte inferior. En su parte
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superior, por la arteria vertebral. Posteriormente queda limitado por las apfisis transversas y la fascia prevertebral. Lateral y externamente discurren los msculos escalenos. El GE aporta la inervacin simptica de la extremidad superior a travs de los ramos comunicantes grises de C7, C8 y D1; ocasionalmente, C5 y C6 y otras contribuciones ms inconstantes provienen de los ramos comunicantes grises de D2 y D3. Son fibras implicadas algunas veces en un alivio inadecuado del dolor mediado simpticamente, a pesar de los signos de un bloqueo efectivo del GE. Estas vas infrecuentes se han denominado nervios de Kuntz y pueden bloquearse nicamente mediante abordaje posterior, que aunque tcnicamente de mayor dificultad de realizacin, con las tcnicas modernas de formacin de imagen (TAC) se puede llegar a prevenir el riesgo de complicaciones importantes, o bien saturando el espacio prevertebral como lo indican los Rusos con mayor cantidad (100 ml) de Novocana al 0,25%. El tratamiento del dolor es uno de los motivos principales de desconexin del simptico mediante bloqueo o intervencin quirrgica. Si relacionamos el problema del dolor directamente con la desconexin del simptico, se pueden encontrar 4 explicaciones acerca del origen del dolor simptico: A) relacionado con la irrigacin sangunea, B) vinculado a espasmos o contracciones de la musculatura estriada, C) dilatacin gaseosa de los rganos huecos como causa evidente de dolor y D) dolores vasculares producidos por la inyeccin inadecuada en arterias o debido a obstrucciones mecnicas repentinas. Desde los resultados teraputicos puede afirmarse que la eliminacin del dolor por interrupcin del simptico podran estar vinculados a varias explicaciones: a) que los impulsos dolorosos procedentes de los vasos pasan por el tronco simptico antes de alcanzar la mdula espinal; b) que tanto la vasoconstriccin y la vasodilatacin son reguladas por el simptico; especialmente la interrupcin de la vasoconstriccin en la regin del simptico es capaz de hacer desaparecer los dolores vasculares por medio de una mejor irrigacin y la apertura de circulaciones colaterales; y

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c) el tono de los rganos huecos (incluidos los ductos como Urteres, Coldoco etc) quedara modificado por la interrupcin (por la suspensin y sutil activacin segn Speransky) del simptico. SITUACIONES CLNICAS EN LAS QUE PUEDE SER UTIL EL ABORDAJE CERVICOTORCICO DEL SIMPTICO

Vaso espasmo luego de embolectoma y obstrucciones arterio-venosas / Enfermedad de Raynaud / Esclerodermia / Arteriopatas / Congelaciones / Oclusin vascular traumtica o emblica o circulatoria oclusiva aguda o crnica / Neuritis post-radiacin / Neoplasias /Cambios trficos en la piel /Dolor secundario a lesiones del SNC / Angor pectoris intratable / Sndrome regional complejo / Sndrome Hombro-mano / Atrofia Sdeck o Enf. Paratraumtica de Finochietto/ Causalgia post traumatismo abdominal /Herpes zoster facial o cervical / Neuralgia post-herptica temprana /Miembro fantasma en extremidad superior / Ambliopa / Ceguera sbita / Hiperhidrosis Diversas situaciones clnicas que afectan la regin de la cara y el crneo: accidente vascular cerebral /Enfermedad de Mnire /acfenos / Cefaleas vasculares /Neuralgia post Herpes / TCNICAS Se han descrito numerosas tcnicas para efectuar el estmulo del Ganglio Estrellado. Se han utilizado vas de acceso: anterior, lateral y posterior, hoy casi no son empleadas ms que las vas de acceso anterior y lateral. Tener en cuenta dos consideraciones tcnicas-anatmicas principales: 1) la insercin de la aguja a nivel de la vrtebra cervical C7 o C6 en el cuello, a nivel de la primera costilla con el considerable riesgo de produccin de neumotrax y 2) el hecho de mantener el posicionamiento de la aguja para conseguir una correcta difusin del anestsico local inyectado dado el importante volumen del mismo inyectado a dicho nivel puede aumentar aquel riesgo. Son stas, bases del abordaje anterior descritas ya por Leriche en sus primeros trabajos a mitad del siglo pasado. Preparacin del paciente. Posicin del enfermo para la Va Anterior El paciente se coloca en decbito supino con la cabeza ligeramente elevada o inclinada hacia atrs (hiperextensin) para estirar el esfago contra las apfisis transversas del lado izquierdo, con el
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cuello ligeramente extendido y la boca semiabierta para relajar la musculatura del cuello. Esta postura se facilita con la retirada de la almohada al paciente o bien permitiendo una pequea almohada antes de la realizacin de la tcnica. La colocacin de una pequea toalla o sbana doblada debajo de los hombros facilita en la mayora de los pacientes la extensin del cuello y la palpacin de los puntos seos. Se recomienda al paciente que no hable ni degluta durante el procedimiento.

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