Practica # 16 Higado, pigmentos organicos, porfirinas y bilirrubina Aspectos biofisiopatolgicos

16.1 ICTERICIA DEL RECIEN NACIDO, PATOGENIA Y TRATAMIENTO. KERNICTERUS

Es normal que un beb tenga un nivel de bilirrubina un poco ms alto despus del nacimiento. Cuando el beb est creciendo en el vientre de la madre, la placenta elimina la bilirrubina del cuerpo del beb. La placenta es el rgano que crece durante el embarazo para alimentar al beb. Despus del nacimiento, el hgado del beb comienza a hacer este trabajo, lo cual puede tardar un tiempo. La mayora de los recin nacidos tienen algn color amarillento en la piel, o ictericia. Esto se llama ictericia fisiolgica. Es inofensiva y por lo general es peor cuando el beb tiene de 2 a 4 das. Desaparece al cabo de 2 semanas y generalmente no causa un problema. Se pueden presentar dos tipos de ictericia en los recin nacidos que estn siendo amamantados y ambos tipos generalmente son inofensivos. La ictericia por la lactancia se observa en bebs lactantes durante la primera semana de vida, sobre todo en aquellos que no se alimentan bien o si la leche de la madre es lenta para salir. La ictericia de la leche materna puede aparecer en algunos lactantes saludables despus del sptimo da de vida y normalmente alcanza su punto mximo durante las semanas 2 y 3. Puede durar a niveles bajos durante un mes o ms. Se puede deber a la forma como las sustancias en la leche materna afectan la manera como la bilirrubina se descompone en el hgado. Este tipo de ictericia es diferente de la ictericia por la lactancia. La ictericia grave del recin nacido puede ocurrir si el beb tiene una afeccin que incremente el nmero de glbulos rojos que necesitan ser reemplazados en el cuerpo, como: Formas anormales de las clulas sanguneas. Incompatibilidades del grupo sanguneo entre el beb y la madre. Sangrado por debajo del cuerpo cabelludo (cefalohematoma) causado por un parto difcil. Niveles ms altos de glbulos rojos, lo cual es ms comn en bebs pequeos para su edad gestacional y algunos gemelos. Infeccin. Deficiencia (falta) de ciertas protenas importantes, llamadas enzimas.

Los factores que pueden dificultar la eliminacin de la bilirrubina del cuerpo del beb tambin pueden llevar a que se presente ictericia ms grave, como: Ciertos medicamentos

Infecciones congnitas como rubola, sfilis y otras Enfermedades que afectan el hgado o las vas biliares, como la fibrosis qustica o la hepatitis Bajo nivel de oxgeno (hipoxia) Infecciones, como sepsis Muchos trastornos hereditarios o genticos diferentes

Los bebs que han nacido demasiado temprano (prematuros) son ms propensos a presentar ictericia que los bebs a trmino. El kernicterus, ictericia nuclear o encefalopata neonatal bilirrubnica es una complicacin neurolgica grave causada por la elevacin de los niveles normales de bilirrubina en la sangre del neonato. Se debe a la accin directa de la bilirrubina indirecta libre sobre el sistema nervioso central, inhibiendo varios procesos bioqumicos muy importantes, como la fosforilacin oxidativa de las mitocondrias y la sntesis proteica.

16.2 ENFERMEDADES QUE CURSAN CON BILIRRIBUNA INDIRECTA ELEVADA

El sndrome de Gilbert es una enfermedad hereditaria que se manifiesta por niveles elevados de bilirrubina no conjugada o indirecta en sangre provocada por una deficiencia parcial de la enzima glucuroniltransferasa. Por lo general no presenta sntomas, aunque una leve ictericia puede aparecer en condiciones de esfuerzo excesivo, estrs, insomnio, ayuno, infecciones o tras la ingesta de algunos medicamentos como el paracetamol, ya que la concentracin de bilirrubina en la sangre aumenta en estas situaciones. No precisa ningn tratamiento por tratarse de un trastorno benigno que no ocasiona complicaciones ni afecta a las expectativas de vida.

16.3 ENFERMEDADES QUE CURSAN CON BILIRRUBINA DIRECTA ELEVADA

Las causas de la ictericia post-heptica son: - Desrdenes estructurales del tracto biliar. - Colelitiasis (clculos en la vescula): el clculo obstruye el paso de la bilis. - Atresia congnita de las vas biliares extrahepticas. - Obstruccin biliar por tumores: principalmente causados tumores en la cabeza de pncreas y en la ampolla de Vater.

16.4 PRUEBAS FUNCIONALES HEPATICAS Y SU UTILIDAD DIAGNOSTICA

TESTS RELACIONADOS CON LA FUNCIN EXCRETORA DEL HGADO BILIRRUBINA CONJUGADA: La bilirrubina es un pigmento derivado del metabolismo del grupo HEM cuya elevacin en el plasma determina un signo clnico llamativo como es la ictericia. La hiperbilirrubinemia puede estar determinada por la elevacin del componente no conjugado o conjugado. Los niveles plasmticos de bilirrubina conjugada generalmente reflejan la capacidad del hgado de excretar este pigmento hacia la bilis. Este proceso secretor es dependiente de energa y por lo tanto sensible a cualquier factor que afecte la integridad celular. En general, la hiperbilirrubinemia conjugada, que clnicamente se acompaa de coluria, es un hallazgo sensible pero poco especfico de la presencia de una enfermedad heptica. La presencia de bilirrubina en la orina refleja hiperbilirrubinemia directa y por lo tanto causantes de la enfermedad hepatobiliar. En contraste con la bilirrubina conjugada, la bilirrubina no conjugada est estrechamente ligado a la albmina, como consecuencia, no se filtra por el glomrulo y el presente en la orina a menos que exista enfermedad renal subyacente. La bilirrubina conjugada se puede encontrar en la orina cuando la concentracin de bilirrubina srica total es normal, por lo tanto, bilirrubinuria puede ser un signo temprano de enfermedad heptica. La mayora de las veces la hiperbilirrubinemia conjugada se asocia a otras alteraciones de laboratorio que pueden sugerir una etiologa en particular. La elevacin aislada de la bilirrubina conjugada, con normalidad deos otros exmenes bioqumicos comnmente utilizados en la evaluacin de las hepatopatas, es una situacin clnica infrecuente (Sndrome de Dubin-Johnson o sndrome de Rotor). Por otra parte, en algunas situaciones clnicas ocurre una elevacin desproporcionada de la bilirrubina conjugada con alteraciones ms bien modestas de los otros exmenes. Ello es posible observar en la ictericia asociada a la sepsis por Gram negativos y en algunas reacciones adversas a drogas que comprometen el hgado. La bilirrubina srica puede estar elevada tanto en condiciones hepatocelular y colestasis y por lo tanto no es necesariamente til para diferenciar entre los dos.

ENZIMAS DE LA MEMBRANA CANALICULAR DEL HEPATOCITO:

Dos enzimas de la membrana canalicular del hepatocito son frecuentemente utilizadas en la evaluacin de las diversas enfermedades hepticas. FOSFATASA ALCALINA (FA): La funcin de esta enzima es desconocida. Se encuentra presente en variadas estirpes celulares tales como el hepatocito, el epitelio biliar, el osteocito, el enterocito y las clulas del trofoblasto placentario. Por lo tanto su elevacin en el plasma puede ocurrir en diversas patologas hepatobiliares, seas, intestinales y tambin en el ltimo tercio del embarazo. La mayora de las

veces el contexto clnico permite suponer el origen de la elevacin de la fosfatasa alcalina. En el caso de las enfermedades hepatobiliares la elevacin de la actividad srica de la fosfatasa alcalina se relaciona generalmente a procesos en los que la capacidad excretora del hgado se encuentra afectada (colestasia). De este modo, la obstruccin biliar de cualquier causa ("colestasia extraheptica" ejs: coledocolitiasis, tumor de pncreas, estrechez de la va biliar, etc.+) o la alteracin de los procesos celulares de la secrecin biliar ("colestasia hepatocelular" *Ej. Colestasia por drogas, cirrosis biliar primaria, colestasias intrahepticas familiares, etc.) determinan importantes aumentos de la fosfatasa alcalina. Por otra parte, las patologas infiltrativas del hgado (ejs: tumores primarios, metstasis, linfomas, sarcoidosis, enfermedades granulomatosas) se asocian a elevaciones marcadas de la fosfatasa alcalina que pueden alcanzar hasta diez veces el valor normal. El mecanismo de elevacin de la fosfatasa alcalina no es del todo conocido. Se ha demostrado que la acumulacin de solutos biliares en el citosol del hepatocito determina un aumento de los niveles de RNA mensajero de la fosfatasa alcalina y por lo tanto un aumento de la sntesis de la protena. Adems, la obstruccin biliar determina una proliferacin de los canalculos biliares lo que aumenta en forma neta la masa de enzima y resulta en una elevacin de sus niveles plasmticos. En la mayora de las enfermedades hepatobiliares se observa una elevacin de las dos isoenzimas presentes en el hgado (heptica y biliar). Considerando que la fosfatasa alcalina no es rgano-especfica, ocasionalmente surge la pregunta clnica si su elevacin est o no relacionada a una enfermedad heptica. Esta pregunta se responde analizando el contexto clnico, los otros exmenes de laboratorio (particularmente la gamma-glutamil transpeptidasa) y en ocasiones determinando el patrn electrofortico de las fosfatasas alcalinas que puede discriminar entre las isoenzimas. Elevacin aislada de fosfatasa alcalina Las personas con sangre tipo O y B pueden elevar niveles de FA en suero despus de comer una comida grasa, debido a la afluencia de la fosfatasa alcalina intestinal. Las enfermedades crnicas del hgado colestsico o infiltrativo debe ser considerado en pacientes en los que la fosfatasa alcalina se determina que es de origen heptico y persiste en el tiempo. Las causas ms comunes son la obstruccin parcial del conducto biliar, cirrosis biliar primaria (CBP), colangitis esclerosante primaria, ductopenia adultos bilis, y ciertos medicamentos como los esteroides andrognicos y fenitona. Enfermedades infiltrativas como la sarcoidosis, otras enfermedades granulomatosas, y con menos frecuencia, el cncer no sospechado con metstasis heptica. Ante la duda

16.5 SINDROME ICTERICO

Conjunto de sntomas y signos que aparecen cuando la bilirrubina se eleva en sangre por encima de los 2 mg % y se deposita en los tejidos. Por produccin excesiva de bilirrubina o por alteraciones en la captacin conjugacin o excrecin heptica; los niveles de bilirrubina aumentan en sangre y la ictericia se hace mas evidente (+ de 2,5 mg/dl ). Causas prehepaticas: anmia hemolitica Sndrome de Gilbert Sndrome de Cliple Najarf Causa hepticas: cirrosis heptica hepatitis virales hepatitis por drogas

16.6 ENFERMEDADES HEPATICAS INDUCIDAS POR FARMACOS.

El dao heptico inducido por frmacos es debido a los metabolitos reactivos formados durante su biotransformacin que no han podido ser inactivados. se clasifica en: Predecible: es el propio de los txicos industriales. Impredecible: es el causado por frmacos. Las lesiones impredecibles causadas por frmacos, tienen un tiempo de latencia variable, no son dosis dependientes ni se pueden inducir en animales de experimentacin. Estn clasificadas como "hepatocelular" cuando el dao est enfocado en el hepatocito y como "colesttico" cuando la lesin se produce en la membrana canalicular del hepatocito o ms abajo en el rbol biliar.