EL SACO DE NUDOS Fin de una poca

ric Laurent Antes yo miraba, yo tambin, tan original como un enfermo, un ser anormal, pero ahora estoy advertido que el estado normal del hombre es ser un original. T eres completamente normal. Tchekhov, T o !ania, Acto "! #l $% de abril, en su blog editado por la instituci&n que dirige, encabe'ando su p(gina )eb, Thomas "nsel, el director del *ational "nstitute of +ental ,ealth "nstituto *acional de -alud +ental., se emple& a fondo. / 0a1o un t tulo en gerundio, cargado de consecuencias por venir y de procesos en germen, saluda a su manera la publicaci&n, dentro de dos semanas, del nuevo 2-+, m(s esperado que el 0eau1olais, ya mucho m(s raro 3 /$ a4os de espera. Transforming diagnosis, el t tulo en cuesti&n, es ambiguo. 56u es lo que se transforma e7actamente8 2esde su punto de vista, globalmente, poco se cambiar( entre el 2-+9"!9: y el 2-+9;. #l diccionario que organi'a la psicopatolog a conservar( su fuer'a, la fiabilidad inter9e7aminadores, y su debilidad< su ausencia de valide' cient fica. #l 2-+ sigue bas(ndose en un consenso sobre agrupaciones de s ntomas cl nicos, y no sobre una medida ob1etiva de lo que sea. Ahora bien, el deber del *"+, es sostener la investigaci&n de ese =rial< un real medible para las enfermedades mentales. 2e ah el recordatorio que lan'& su instituci&n desde hace casi dos a4os, un proyecto muy diferente del 2-+9; para transformar verdaderamente los diagn&sticos. -e trata de reunir, en un proyecto titulado :esearch 2omain >riteria ?:2o>., todo lo que se ha obtenido por la investigaci&n de los signos ob1etivos de las funciones cognitivas y de sus circuitos ob1etivables, en los tres dominios esenciales< cognici&n, emoci&n y conductas. #l :2o> tiene como ob1etivo establecer la cartograf a ?mapping. del con1unto de estos aspectos, travs de la continuidad del campo, haciendo caso omiso de las diferentes etiquetas y subgrupos del 2-+ en su divisi&n infinita. @ es esto lo que debe afirmarse como la nueva br1ula fundamental. 2e ah la terrible conclusi&n para el 2-+ y la Asociaci&n Americana de Asiquiatr a ?AAA. que lo promociona< #s por lo que el *"+, reorientar( su investigaci&n le1os de las categor as del 2-+. +irando al porvenir, sostendremos proyectos de investigaci&n que se liberen de los l mites de las categor as actuales. #l mundo de los blogs en B-A se desencaden& de inmediato. Bnos hablan del *"+, abandonando el 2-+. Ctros, como el blog -cience $.D hablan de golpe mortal al 2-+9;. Th. "nsel ha hecho de manera brutal que el 2-+ sea algo del pasado. #l blog psychcentral.com$ quiere ir a la contra de esta corriente de opini&n y, por ello, ha pedido a 0ruce >uthbert, Ah. 2., el director de la divisi&n adulta de investigaci&n del proyecto :2o> que diga algo m(s. #ste va m(s all(. -e acaba un per odo. +ientras tanto, e7plica, todo cambio en las prioridades de investigaci&n requiere un per odo de transici&nE. >omo la mayor parte de los cl nicos investigadores crecieron con el 2-+, har( falta tiempo para saber pasar de un uso de las categor as 2-+ a las del :2oc, al igual que para solicitar los crditos para investigaciones y e7traer las orientaciones para los tratamientos. Aara l est( claro. #l 2-+ es el pasado, el :2o> es el futuro. -er( me1or que los cl nicos pasen de una manera de pensar a otra. -e puede apreciar lo vasto del acuerdo dentro de las filas de los miembros del *"+,. @ el esfuer'o de hacer que los cl nicos cambien de sistema de pensamiento no data de ayer. -teven #. ,yman, +2, en la actualidad 2irector del -tanley >enter for Asychiatric :esearch en el 0road "nstitute of +"T and ,arvard, y antiguo director del *"+, de /%%F a $DD/, es un infatigable defensor de la necesidad de abrir el 2-+ y la >lasificaci&n "nternacional de #nfermedades +entales ?>"+ en francs o ">2 en ingls. a los aportes recientes de la imagen, de la gentica y de las neurociencias. Go manifest& como Areboste de ,arvard

entre $DD/ y $D// y ahora en el -tanley >enter de manera m(s concreta. 2esde -.#. ,yman, todos los directores del *",+ han mantenido su orientaci&n para hacer que cambie el principio de organi'aci&n de las clasificaciones e introducirle m(s ciencia y menos consideraci&n por los s ntomas. Ga cuesti&n entonces es saber por qu han esperado tanto tiempo para romper con el sistema 2-+ y decidir claramente tambin. +i hip&tesis es que el proceso de fabricaci&n del nuevo 2-+ en el curso de los ltimos /$ a4os, en los que precisamente ,yman de1& el *"+, para influenciar el llamado proceso del e7terior, ha revelado que las contradicciones en el seno de la psiquiatr a eran insolubles desde el punto de vista de los fundamentalistas. Ga oposici&n abierta de los antiguos responsables de los 2-+ """9: ?:obert -pit'er. y "! ?Allen Hrances. a las orientaciones elegidas para la Task Horce del 2-+9; ha llevado a cartas abiertas desde $DD% y a denuncias ante las instancias de la AAA. Ga voluntad de e7tensi&n de las categor as en umbrales infra cl nicos, en poblaciones estigmati'adas como de riesgo, en una medicali'aci&n cada ve' m(s amplia de la e7istencia ?subrayada por :oland =ori., ha alertado masivamente a la profesi&n. Gos conflictos de intereses cada ve' m(s grandes entre universitarios e investigadores financiados por los laboratorios han afectado la credibilidad cient fica de los l deres del medio psiqui(trico. Ga gran decepci&n respecto a los beneficios reales de los medicamentos de ltima generaci&n presentados, sin embargo, como soluciones milagrosas, ha contribuido a poner en riesgo el criterio de los ensayos cl nicos aleatorios. #n suma, todo el sistema se queda sin aliento. Todo sucede como si Th. "nsel hubiera esperado el momento en que la maquinaria 2-+ estuviera lan'ada sin vuelta atr(s para hacer su anuncio. #l ltimo congreso de la AAA en mar'o de $D/$ hab a sido el lugar de las ltimas negociaciones< abandono de las categor as m(s criticadas, reducci&n de la brecha de los c(lculos divergentes sobre las consecuencias de las novedades para las poblaciones, a cambio de una autori'aci&n de imprimir dada por las m(s altas instancias de la asociaci&n. Gas negociaciones llegaron a trmino. #n diciembre las ltimas comisiones hab an e7tra do de l todas las consecuencias y la impresi&n se inici& en enero. #l volumen, previsto al prohibitivo precio de $DD I en tapa dura y /JD I en edici&n de bolsillo, estaba listo para ser distribuido por todas partes en un esfuer'o log stico mayor. #s aqu que el "nsel eligi& declarar que todo se consumi& entre el *"+, y la AAA. @a nada puede ser cambiado. #l cronista psiqui(trico del -cientific American, Kohn ,organ, agrega una hip&tesis, igualmente terrible. #l anuncio de Th. "nsel sigue a la revelaci&n del gran proyecto de la administraci&n Cbama sobre la 0rain "nitiative, anunciando la apertura de una l nea de crdito de /DD millones de I dedicados a la coordinaci&n de proyectos de investigaci&n en neurociencias de lo m(s diversos. #scribe< -upongo que espera aliarse con las neurociencias que ahora parecen tener mucho m(s crdito pol tico que la psiquiatr a. #n resumen, es el fin del poder de la AAA. Allen Hrances necesit& tiempo para reaccionar al anuncio de Th. "nsel. #n su blog, recin el /D de mayo, reenv a alineados el *"+, y el 2-+< *adie gana, el paciente pierdeJ. >onsidera que Th. "nsel ha sellado el atad del 2-+, pero que el proyecto de sustituci&n, el :2o>, no es m(s que un balbuceo. -on entonces los pacientes los m(s interesados en tener diagn&sticos seguros que pagar(n el coste de un tiempo de incertidumbre que se atraviesa. A. Hrances contina recordando su posici&n. #l sistema 2-+ est( bien concebido, son los irresponsables del 2-+ ; los que lo han descuidado. #l diagn&stico psiqui(trico era una dificultad profesional antes de que el 2-+9""" fuera publicado en /%LD. Antes de eso, estaba ba1o la pesada influencia del psicoan(lisis, los psiquiatras raramente estaban de acuerdo en los diagn&sticos, y de todas maneras nadie en verdad se preocupaba de ello. #l 2-+9""" suscit& un gran inters, tanto entre los profesionales como en el pblico, al definir criterios espec ficos para cada trastorno M...N. Ga cuarta edici&n del manual, publicado en /%%J, intent& contener la inflaci&n diagn&stica que hab a seguido la edici&n precedente. Go consigui& del lado adulto, pero no consigui& anticipar o controlar los sobrediagn&sticos de moda para el autismo, los trastornos del dficit de atenci&n y los trastornos

bipolares en los ni4os, que se produ1eron desde entonces.; Al final de mi libro sobre Ga 0ataille de lOautisme F enfati'o que A. Hrances se resiste a reconocer que es el mecanismo mismo del desmantelamiento de los grandes cuadros de la psicopatolog a y su reducci&n a simples tems, emp ricos, claramente observables y sin equ vocos, los cuales son en s mismos inflacionistas. #l trastorno, enarbolando su empirismo como insignia de su emancipaci&n de toda hip&tesis te&rica, menos la de un fundamento biol&gico que un d a se descubrir(, se ha convertido en la moneda epidemiol&gica comn, sin gobernan'a. A falta de discusiones 9consideradas como te&ricas por un manual que quiere ser a9te&ricosobre lo que es una enfermedad mental y lo que no lo es, los debates son necesariamente relegados a la cantidad de tems a controlar. Ga deriva actual de los responsables, que piensan que han reabsorbido la psiquiatr a en la neurolog a y que imaginan medir la intensidad del trastorno mental como se mide la presi&n arterial y el colesterolP estaba en germen en el proyecto inicial. A. Hrances simplemente contaba con una buena regulaci&n para resolver los problemas de la 'ona 2-+. >onsideraba que tanto como l dirig a el >omit 2-+ de la American Asychiatric Association ?AAA., l hac a el 1ob, pero que ahora, eso no va m(s. 6uer a, hace ahora un a4o, retirar el 2-+ de las manos de la AAA para confiarlo a una Agencia independiente vinculada a -anidad o a la C+-. #l *"+, le tom& la delantera, retoma la autoridad cient fica e intenta anudar las nuevas alian'as para estructurar el campo. Go que vendr( ser( una ruptura con toda cl nica del su1eto y toda cl nica sociol&gica que an hab a en el 2-+. Gas contradicciones ser(n fuertes entre la ambici&n de valide' de un real al que se apunte y lo poco de efectividad ?)irklichkeit. que se producir(. #l campo de las neurociencias y de la 0rain "nitiative no est( unificado por un paradigma comn. >omo lo dice un K. ,organ, se parece al campo de la gentica antes del descubrimiento de la doble hlice. Gas hip&tesis de determinaci&n biol&gica estricta est(n cargadas de potenciales estigmati'aciones sociales. -u mane1o dentro del campo cl nico no puede hacerse sin una implicaci&n de las poblaciones afectadas. Asociar los derechos a una etiqueta irreversible sigue a un diagn&stico que supone financiaci&n elevada y una refundici&n de las pr(cticas del sistema de salud, como se ve para el autismo. Gas mltiples autoridades de tutela que distribuyen la atenci&n en B-A, las compa4 as de seguros privados, el comple1o dispositivo del Cbamacare se lo mirar(n dos veces para apreciar las consecuencias de este momento de interregno. #l resto del mundo se prepara de maneras diversas para la nueva poca. #n #uropa, la situaci&n se caracteri'a por un cierto silencio del medio universitario, que enca1a el paso al 2-+ sin manifestarse mucho. Ga diversidad lo tiene mucho m(s dif cil para e7istir en este nivel. #l nmero doble de Giberation, de fecha L y % de mayo ha dado buena cuenta de ello. 0runo Halissard, epidemi&logo y psiquiatra, no est( tan descontento con el 2-+. -e lo de1a a los americanos y a su diferencia social.-ubraya que por fortuna la cl nica francesa es m(s fenomenol&gica, m(s cerca de la vivencia sub1etiva de los pacientes. #n su posici&n at pica, pone en guardia contra los grandes proyectos clasificatorios y la fascinaci&n por las grandes series estad sticas. ,emos ido demasiado le1os en la medicina fundada sobre las pruebas. #sta medicina que se apoya en estudios estad sticos le interesa al paciente medio. Aide entonces m(s atenci&n a la singularidad. +ientras tanto, queda el 2-+ como la nica clasificaci&n autori'ada en la Bniversidad. #s del lado de los cl nicos que toma forma un movimiento de boicot del 2-+. #ric Havereau entrevistaba a Aatrick Gandman, presidente del >olectivo -top 2-+9; que rene ampliamente a practicantes en todo el campo cl nico. HranQois Geguil, que participa all , ha dado cuenta en Gacan 6uotidien del 7ito de la movili'aci&n de la profesi&n sobre esta oposici&n. #l ob1etivo es no hacer uso del 2-+ para utili'ar el ">2 reconocido por la C+- o militar para la clasificaci&n francesa de los trastornos mentales del ni4o y del adolescente ?>HT+#A., que la C+- considera como demasiado sub1etiva. #n "nglaterra, los medios universitarios no est(n amorda'ados como en el continente y se conocen las voces disidentes de =erman 0errios de >ambridge o de 2avid ,ealy de la universidad de >ardiff. #sto hi'o tambin hace tiempo que la 0ritish Asychological Association haya tomado

partido contra la orientaci&n biol&gica y estad stica del 2-+. ,a participado en la campa4a de boicot de 2-+ por una carta abierta que ha recogido numerosos apoyos. #n la v spera de la publicaci&n del 2-+, el /E de mayo, su secci&n de psicolog a cl nica acaba de declarar que llama a un cambio de paradigma en las cuestiones de salud mental. :ecuerda que el diagn&stico psiqui(trico se presenta a menudo como un hecho ob1etivo mientras que es un 1uicio cl nico basado sobre la observaci&n y la interpretaci&n de conductas y de declaraciones sub1etivas y por ello su1eto a variaciones y a sesgos. #s por ello que mantiene que los problemas de salud mental deben ser sobre todo pensados en trminos psicol&gicos y sociales. ?-e pueden encontrar todos los documentos en su Reb.. #n Asia, el prestigio de la psiquiatr a americana estructura el campo, pero la tradici&n fenomenol&gica de la psiquiatr a 1aponesa as como la resistencia de la lengua a la adopci&n de met(foras como depresi&n mantiene en las pr(cticas una distancia con la estandari'aci&n internacional. #n >hina, las seducciones del aborda1e cognitivoconductual entendido como una suerte de tcnica del cuerpo suplementaria son compensadas por la asombrosa capacidad de mantener una reinterpretaci&n constante de enfoques seculares de la vida sub1etiva. Gacan 6uotidien se ha hecho eco de los debates y cuestiones durante los encuentros con nuestros colegas chinos. #l fin de una poca comporta siempre sobresaltos e7tra4os. -alimos de un momento en el que un paradigma dominante se hab a instalado, no de1ando otra oposici&n que en los m(rgenes. #s ahora que todo el campo es atravesado por nuevas contradicciones entre cient ficos, fundamentalistas, burocracias sanitarias pblicas y privadas, defensores de tradiciones cl nicas diversas y llamados a la cl nica del su1eto. Gas nuevas configuraciones ver(n el d a. *otas / "nsel, Th., Transforming diagnostics, #l blog del director, Reb de la *"+,, $% de abril de $D/E. $ Agrade'co a HranQois Ansermet, siempre bien informado, su indicaci&n de la Reb. E >itado por =rohol K. +., 2id the *"+, )ithdra) -upport for the 2-+9;8 *o, colgado en psychcentral.com J Hrances A., *"+, vs. 2-+9;< *o one )ins, patients lose, colgado en su blog del /D de mayo de $D/E. ; Hrances A., 2iagnosing the 2.-.+., The *e) @ork Times, // de mayo de $D/$ ?disponible en internet.. F Gaurent S., Ga 0ataille de lOautisme. 2e la clinique T la politique, Aaris, *avarin U Ge >hamp freudien, $D/$. P>f.Gecrubier A., Ge 2r +aurice corcos dnonce les drives du 2-+9!, +edscape Hrance, / de mar'o de $D/$ ?disponible en internet.. +. >orcos, profesor de psiquiatr a infanto91uvenil en la Bniversidad de Aar s !, es el autor de GOhomme selon le 2-+. Ge nouvel ordre psychiatrique,Aar s, Albin +ichel, $D//.