Fisiopatologa del Dolor

REV. VEN. ANEST. 1998; 3: 1: 26-33 ARTICULO REVISION

Dr. Oscar Gonzlez.(MASVA), Dra. Evelyn Gonzlez.(MASVA), Dr. Ral Toro.(MASVA), Dra. Brbara C. de Mrquez.(MTSVA)

El dolor es un sntoma tan antiguo como el hombre y los avances en Anatoma, Fisiologa y Biologa nos han permitido evolucionar en el conocimiento de tan complejo fenmeno1. Las definiciones del dolor que encontramos en la literatura son casi tan numerosas como los que investigan este fenmeno. El subcomit de taxonoma de la International Association for the Study of Pain (IASP) en un consenso en 1979, Merskey define el dolor como una "experiencia sensorial o emocional no placentera, producida por un dao tisular actual o potencial, o descrita en trminos de ste"2. Los mecanismos cerebrales que representan la psicologa del dolor3 tienen tres dimensiones especiales con sitios neuroanatmicos definidos en los centros; propuestos por Melzack y Casey4 conocidos como: a. dimensin sensitivo-discriminativa: reconoce las cualidades estrictamente sensoriales del dolor como localizacin, intensidad, cualidad, caractersticas espaciales y temporales. b. dimensin cognitiva evaluadora que valora no slo la percepcin tal como se est sintiendo; sino tambin se considera el significado de lo que est ocurriendo y de lo que pueda ocurrir. c. dimensin afectivo-emocional: la sensacin dolorosa despierta un componente emocional en que confluyen deseos, esperanzas, temores y angustias. Existen procesos neurofisiolgicos que influyen en la elaboracin y expresin de los componentes del dolor como son: 1. La reaccin de alerta y atencin: la estipulacin nociceptiva provoca una ms intensa y extensa reaccin de atencin; ntimamente relacionada a la activacin de la formacin reticular; la cual hace que la sensacin dolorosa pueda ser elaborada, evaluada y contribuya a modular la reaccin afectiva. 2. La actividad vegetativa y somatosensorial: consiste en la aparicin de un conjunto de reacciones vegetativas y somticas, provocadas de forma inmediata por la estimulacin nociceptiva. 3. Reaccin modulada: sta es activada por la propia aferencia nociceptiva a diversos niveles del neuroeje: controla centrfugamente la penetracin de dicha conduccin nociceptiva. En la evaluacin del dolor se deben considerar los siguientes elementos: 1. Patologa subyacente que condiciona la etiologa del dolor, su modo de iniciacin, localizacin, duracin, intensidad y pronstico. su valoracin determina la medida teraputica a seguir: quirrgica, psicolgica, farmacolgica o fsica. 2. La personalidad del paciente determina la reaccin individual ante un estmulo lgido, sea fisiolgico o patolgico; la cual depende de:

a. El sustrato funciona] inherente a la organizacin del Sistema Nervioso Central (SNC). b. La propia experiencia en relacin a hechos anteriores. c. La capacidad de anticipacin del futuro acontecimiento. d. Determinantes culturales y ambientales los cuales dependen de patrones de conducta; en donde la percepcin del dolor se manifiesta de forma diferente5. Si el dolor es una experiencia sensorial es obvio que debe existir una va de transmisin; es decir, un conjunto de estructuras nerviosas que convierten el estmulo perifrico potencialmente nocivo en la sensacin dolorosa. La recepcin perifrica de los estmulos dolorosos es realizada por el aferente primario, compuesto por terminaciones libres (receptor perifrico), las vas perifricas aferentes o axones y el cuerpo neuronal en el ganglio de la raz dorsal que contina hasta llevar la informacin al Asta Posterior de la Mdula, donde mediante la liberacin de un neurotransmisor, se excita la segunda neurona; despus mediante un sistema de vas ascendentes, la informacin llega al SNC donde ser procesada y reconocida como dolor6. A nivel perifrico: 1. Nociceptores (NC): son terminaciones nerviosas libres que responden a estmulos mecnicos; trmicos y qumicos de alta intensidad7,8. Los receptores perifricos se caracterizan por: a. Tener un umbral alto para todo estmulo que ocurre comparado con otros receptores dentro del mismo tejido. b. Aumentar progresivamente la respuesta a un estmulo repetitivo (sensibilizacin). De acuerdo a su localizacin los NC se clasifican en: 1. Cutneos: que comprenden:
?? Los mecanoreceptores: stos estn constituidos por los receptores A Delta, que se

encuentran en las capas superficiales de la dermis y sus terminaciones llegan a la epidermis; responden exclusivamente a estmulos mecnicos (pinchazos, pellizcos) con un nivel muy superior a los mecanoreceptores y a los A-Beta. Conectados con fibras mielinizadas que conducen a velocidad de 5 -30 m/seg. Generalmente transmite el dolor de tipo punzante. ?? Receptores polimodales C: que se caracterizan porque los axones son fibras amielnicas que conducen a la velocidad de 1.5 m/seg. o menos y responden a diferentes estmulos (mecnicos, qumicos y trmicos). Son los ms numerosos. Generalmente transmiten el dolor de tipo quemante. 2. Musculares: situados entre las fibras musculares, en las paredes de los vasos y los tendones. Son fibras C y responden a estmulos como presin, qumicos, calor y contraccin muscular. 3. Articulares: constituidos por fibras C y son estimulados por la inflacin. 4. Viscerales: son fibras C que forman parte de las aferencias de los nervios simpticos. Responden a estmulos como la distensin e inflamacin de las vsceras. El dolor visceral suele presentarse con una pobre localizacin y discriminacin, acompaado con frecuencia de reflejos vegetativos y somticos y suele inducir el dolor referido en otras estructuras somticas, principalmente en la piel9. La base de este dolor se encuentra fundamentalmente en la convergencia de aferencias viscerales y musculocutneas sobre una misma NEURONA

ESPINAL. En menor grado la convergencia puede deberse a que una misma neurona espinal presenta ramificaciones viscerales y cutneas. 5. Silenciosos: no responden a estipulacin excesiva transitoria, pero se vuelven sensibles a estmulos mecnicos en presencia de inflamacin. Se encuentran en piel, articulaciones y vsceras. Cuando se ocasiona lesin o trauma directo del tejido por estmulos mecnicos, trmicos o qumicos se produce dao celular, desencadenndose una serie de eventos que conllevan a la activacin de terminales nociceptivos aferentes con liberacin de potasio, sntesis de Bradiquinina (BK) del plasma, y sntesis Prostaglandina (PG) en la regin del tejido daado, los cuales aumentan la sensibilidad del terminal a la Bradiquinina y otras sustancias productoras del dolor. (fig. 1.A)10,11. Posteriormente ocurre activacin secundaria por impulsos antidrmicos en nociceptores aferentes primarios que se propagan no slo a la mdula espinal sino que lo hacen a otras ramas terminales donde ellas inducen la liberacin de pptidos incluyendo sustancias P (SP) la cual est asociada con aumento en la permeabilidad vascular y va a ocasionar liberacin marcada de Bradiquinina con un incremento en la produccin de Histamina desde los mastocitos y de la serotonina desde las plaquetas; ambos son capaces de activar poderosos nociceptores. (fig. 1.B)11. La liberacin de Histamina combinada con liberacin de sustancia P aumenta la permeabilidad vascular. El aumento local de Histamina y Serotonina, por la va de activacin de nociceptores ocasiona un incremento de la sustancia P que autoperpeta el cielo ocasionado por el desarrollo en cada regin de fibras nerviosas nociceptivas aferentes en el tejido daado. Los niveles de Histamina y 5-HT (Serotonina) aumentan en el espacio extracelular; sensibilizando secundariamente a otros nociceptores y es lo que produce la HIPERALGESIA. (fig. 1.C)8,10,12, la cual fue clasificada por Hardy y colaboradores (1.950) en dos tipos: Primaria y secundaria13. La Hiperalgesia Primaria: implica incremento de la sensibilidad a estimulacin nociva en el sitio del dao. La Hiperalgesia Secundaria: implica incremento de la sensibilidad extendida mas all del sitio del dao; algunas veces a reas distantes del tejido lesionado. Estos investigadores propusieron que la hiperalgesia primaria est mediada por mecanismos perifricos (inflamacin neurognica), mientras que la hiperalgesia secundaria estaba relacionada a hiperactividad central o sensibilizacin. (ver fig. 1 A, B, C).

Eventos que llevan a activacin; sensibilizacin de terminales nociceptivos aferentes primarios.

II. Axones: Los impulsos dolorosos despus de los nociceptores viajan a travs de los axones de las fibras aferentes primarias que son principalmente A beta, A delta, alfa y C. Siendo de inters las fibras A delta y C directamente relacionadas con la transmisin del estmulo doloroso. Las fibras A delta que son mielnicas, entran a la mdula por la porcin lateral hasta las lminas I, II y Y Son de umbral bajo y conduccin lenta; perciben dolores agudos bien localizados y cuando se estimulan producen una respuesta adecuada. Las fibras C son fibras amielnicas que en el 70% entran por el lado lateral del asta posterior y una minora (30%), una vez en el ganglio dorsal se devuelven y entran a la mdula por el asta anterior hasta el asta posterior a nivel de la lmina II. Son de umbral alto; se activan con estmulos intensos o repetitivos y generan dolor continuo insoportable y mal localizado. Las fibras A beta son fibras largas, de bajo umbral, entran en la porcin media del asta posterior sin hacer sinopsis hasta la columna dorsal, dando colaterales a diferentes lminas, a nivel de la lmina II hacen sinapsis con las fibras C.1,6,14 una vez que las fibras aferentes nociceptivas se aproximan hacia la mdula espinal se agrupan dentro de las races dorsales en posicin ventrolateral; aunque algunas son dorsomediales; luego penetran en el tracto de Lissauer ramificndose hacia arriba y abajo, y tras recorrer unos pocos milmetros se introducen en las lminas del asta posterior. Segn el esquema de REXED: el asta posterior est formada por distintas lminas con aferencias primarias terminales especficas para cada lmina individual8,9. Lmina I o zona marginal: es la terminacin de la mayora de aferencias nociceptivas. Recibe impulsos directos de las fibras mielnicas A delta e indirectamente de las fibras C (estmulos mecnicos nocivos). Lmina II y III o sustancia gelatinosa de Rolando: es la terminacin de aferentes termo y mecanoreceptores. Estas clulas participan principalmente en circuitos locales y son de tipo internuncial. Lmina IV: recibe fibras aferentes cutneas gruesas que conducen impulsos sensoriales no nocivos procedentes de campos cutneos pequeos. Recibe fibras A beta y Alfa. Lmina V: recibe los estmulos nociceptivos que llegan por las fibras A delta y C de forma directa e indirecta. Tambin recibe fibras A alfa (mecanoreceptoras) de impulso de baja intensidad. Lmina VI: la excitacin y respuesta en esta capa se relacionan principalmente con estmulos no nocivos. Fibras gruesas A beta y gamma terminan aqu. Estas fibras conducen estmulos propioceptivos de msculos, tendn y articulaciones. Lminas VII-VIII y IX: estn localizadas sobre el asta ventral, sus clulas contribuyen a los fascculos ascendentes para la nocicepcin. Lmina X: las clulas se concentran alrededor del conducto central y responden a estmulos muy intensos. Constituye una cadena multisinptica en la mdula espinal que lleva informacin nociceptiva al cerebro. (ver fig. 2).

Esquema representativo de las lminas de la sustancia gris espinal en nmeros romanos. Lmina I (zona marginal); lmina II (sustancia gelatinosa); lmina IVVI ( ncleos propios del asta dorsal); Lmina VII; VIII y X (sustancia gris 1 espinal intermedia); lmina IX (motoneuronas del asta ventral).

Las neuronas espinales que reciben informacin nociceptiva neurofisiolgicamente son de dos tipos8,15: 1) Neuronas nociceptivas especficas (NE) : responden de manera casi exclusiva a estmulos nociceptivos; se encuentran principalmente en las lminas I y II; existen tambin unas en las lminas IV y V Las fibras AB entran en la porcin media de la raz dorsal y pasan sin hacer sinopsis en la columna dorsal (DC). stas dan colaterales que entran en el asta gris dorsal y se ramifican en varias lminas; en la lmina II ellas terminan sobre terminales de fibras no mielinizadas (fibras C). Estas entran principalmente a travs de la divisin lateral de la raz dorsal (70%). Una minora (30%) tienen sus clulas ganglionares en el ganglio de la raz dorsal; pero doblan regresando para entrar a la mdula espinal a travs de la raz ventral. Forman el 20-25% de las neuronas espinotalmicas. Reciben impulsos exclusivamente excitatorios provenientes de aferencias A delta nociceptivas (trmicas y mecnicas de umbral alto); y aferencias C polimodales. 2) Neuronas de amplio rango dinmico (ARD): se concentran principalmente en las lminas V y VI. Y en menor porcin en las I, II y IV Reciben aferencias de diverso origen y naturaleza: fibras gruesas mielinizadas A beta que llevan sensibilidad tctil no nociceptiva; y fibras finas nociceptivas A delta y polimodales C. El rasgo ms caracterstico es su capacidad de responder con frecuencia creciente de m i pulsos tanto a estmulos no nociceptivos como nociceptivos de diversa intensidad. INTERNEURONAS: Buena parte de la modulacin de la sensacin nociceptiva a nivel del asta posterior de la mdula, se realiza a travs de las neuronas presentes en la lmina II, donde se distinguen dos tipos de interneuronas: 1. Clulas limitantes de Cajal (Stalked): situadas en la porcin ms dorsal; reciben abundantes aferencias primarias tanto nociceptivo como tctil y terminaciones descendientes provenientes de ncleos supraespinales. Su axn se conecta principalmente con las neuronas de la lmina I. Son de carcter excitador.

2. Clulas centrales de Cajal (Islet): situadas en la mitad ms ventral, tienen prolongaciones dendrticas que no suelen salir de la lmina II, por lo que representan una actividad tpicamente interneuronal, restringida casi exclusivamente a esta lmina. Reciben aferencia primaria principalmente no nociceptivas y lo conectan con neuronas espinotalmicas NE y ARD. Son de carcter inhibidor Neurotransmisores (NT) A nivel del asta posterior de la mdula hay sinapsis entre la primera y la segunda neurona, mediante la liberacin de los neurotransmisores y neuromoduladores. Estas sustancias son producidas por el soma de las clulas del ganglio raqudeo; transportados y almacenados en vesculas y liberados al espacio sinptico para activar los receptores de la segunda neurona y as transmitir la informacin nociceptiva. Existen diversos neurotransmisores y algunos de los cuales se encuentran simultneamente en una misma fibra como cotransmisores. Entre ellos existen unos de accin rpida; siendo el NT excitador el Glutamato presente en grandes cantidades dorsales; el ATP posee funcin transmisora de accin rpida, existen otros neurotransmisores de accin lenta como la S.P y el Gaba. Los NT presentes en la mdula espinal se pueden clasificar en: 1. 2. 3. 4. 5. Pptidos opioides endgenos. Pptidos no opioides endgenos. Sistema monoaminrgico. Sistema del GABA. Aminocidos excitatorios.

1. Pptidos opioides endgenos, los cuales juegan un papel en la modulacin de la nocicepcin y percepcin del dolor, debido a que poseen accin similar a la morfina. Estn formados por tres familias que derivan de precursores diferentes: a) Encefalinas. b) Beta-Endorfinas. e) Dinorfinas. Cada uno de los opioides endgenos deriva de uno de los tres genes que codifica la poliprotena precursora de los pptidos fisiolgicamente activos. Estos tres genes son: propiomelanocortina; proencefalina y prodimorfina. Cada uno causa analgesia; aunque la encefalina y beta endorfinas son ms potentes que dinorfina. Encefalina y dinorfina se distribuyen anatmicamente en cuerpos celulares neurales y terminales nerviosos en la sustancia gris periacueductales y mdula rostroventral y en el asta dorsal de la mdula espinal, en particular en las lminas I y II. Las beta endorfinas estn confinadas primariamente a

neuronas en el hipotlamo que enva proyecciones a la regin gris periacueductal y ncleos noradrenrgicos en el tallo cerebral. La morfina y los pptidos opioides se unen a distintas subclases de receptores opioides; los cuales son de varios tipos: mu, delta, kappa, gamma, teta, cada uno de los cuales tienen acciones y afinidad por opioides endgenos diferentes. Siendo su accin analgsica ms potente para sustancias que actan sobre receptores mu, kappa y psilon16. 2. Pptidos no opioides endgenos: Calcitonina; el factor relacionado con el gen de la calcitonina, colecistoquinina, neurotensina y somatostanina, cuya accin no est muy clara. 3. Neuromoduladores como:
?? la Serotonina (SH) es una amina bigena presente en los ncleos

de la protuberancia y el rafe magnos, de all desciende hasta la mdula con accin inhibiratoria. ?? Catecolaminas noradrelina presente en el ncleo del locus ceruleus; Ncleo Reticular Gigantocelular y Ncleo Reticular Lateral de accin inhibitoria8.

Neurotransmisores Inhibidores

4. Sistema del GABA: es inhibidor medular cuyo mecanismo de accin est mediado presinpticamente. Estudios inmunoqumicos recientes han demostrado clulas GABAERGICAS en el asta dorsal formando sinopsis axoaxnica con fibras aferentes disminuyendo la excitabilidad de fibras terminales A delta y C. Estudios electrofisiolgicos dan a conocer receptores GABA A y GABA B sobre fibras aferentes C y A delta.

5. Aminocidos excitatorios como el glutamato o el aspartato que intervienen en la sensibilizacin central; estas sustancias actan sobre tres tipos de receptores12,17,18: a) N-Metil D-Aspartato (NMDA). b) Ampa. c) Metabotrpico. El receptor NMDA es bloqueado por el in magnesio y cuando se une el cido glutmico a este receptor resulta en una corriente inica pequea. La dependencia del voltaje del canal inico del receptor NMDA es la llave para la sensibilizacin central. Para el mejor estudio de la sensibilizacin central debemos entender que sto conduce a un estado de hiperalgesia bien sea trmica o mecnica. La activacin del receptor NMDA est involucrado en la hiperalgesia trmica siendo considerado el Oxido Ntrico (ON) el segundo mensajero19,20. La hiperalgesia mecnica requiere la coactivacin de los receptores del glutamato: Ampa y Metabotrpica y ocurre por intermedio de los productos de la ciclooxigenasa procedentes del metabolismo del cido araquidnico21. Estos receptores activados por las diferentes sustancias sufrirn estipulacin repetida de potencial bajo y participan en el fenmeno de sensibilizacin central de las neuronas del asta posterior de la mdula. La suma de potenciales lentos producir progresiva despolarizacin de las neuronas medulares que se volvern cada vez ms excitables produciendo el fenmeno de Wind-up8,22. El antagonismo del receptor NMDA bloquea completamente la hiperalgesia trmica y atena la hiperalgesia mecnica en un 50-60%. La hiperalgesia mecnica es bloqueada completamente por el antagonismo de Ampa y Metabotrpico19. La enzima xido ntrico sintetasa se clasifica en: a- CONSTITUTIVA: requiere la activacin de un sitio de la calmodulina al calcio. b- INDUCIBLE: no requiere calcio pero es inducida por citoquinas y endotoxinas. La xido ntrico sintetasa constitutiva est localizada en la neurona y la inducible en la neurogla. Ambas requieren como cofactor NADPH tetrahidrobioterina (TBH4) y flavina (FAD/ FMN) y usan como sustrato oxgeno molecular y L-arginina. Acta a nivel central y perifrico23,24,25. A nivel perifrico contribuye en la regulacin de los nociceptores va arginina; oxido ntrico/GMPC. Esto puede ser demostrado por la abolicin de su accin analgsica perifrica cuando se usan antagonistas de L-arginina e inhibidores de la guanilato ciclasa. Este efecto analgsico es potenciado por inhibidores de la fosfodiesterasa que inactiva el GMPC, esto explica por qu donadores de xido ntrico como nitroglicerina y nitroprusiato alivian el dolor. A nivel central se preconizan cuatro formas de actuar25: 1. Postsinptico: cuando el NMDA pierde bloqueo de MG++ entra el calcio que se une a la calmodulina de la xido ntrico sintetiza y aumenta la produccin de O.N el cual activa la guanilatociclasa y aumenta la produccin de GMPC. 2. Presinptico: el cido ntrico producido en terminaciones postsinpticas acta en el terminal presinptico de la misma neurona21 ocasionando: a) Aumento de liberacin de glutamato.

b) Modifica lpidos de membrana, protenas, genes. c) Incrementa la liberacin de glutamato. d) Activa la guanilato ciclasa en neurona presinptica incrementando el contenido celular de GMPC. 3. El O.N puede difundir y transportarse a clulas gliales y neuronas adyacentes. 4. Se comporta como un clsico neurotransmisor. Mecanismos De Sensibilizacin Central Tanto neuropptidos como aminocidos excitatorios contribuyen a la sensibilizacin central7,9: La estipulacin de las fibras C producen liberacin de aminocidos excitatorios (aspartato y glutamato) y neuropptidos: sustancia P11,17. La activacin repetida en el receptor Ampa produce despolarizacin de la membrana que contrarresta un bloqueo dependiente de voltaje del receptor NMDA. Mediante una accin adicional de los aminocidos excitatorios sobre el receptor NMDA y metabotrpico producir una afluencia de calcio y activacin de la fosfolipasa C (PLC)27. La PLC cataliza la hidrlisis del fosfatidil inositol 4.5 bifosfato (PIP 2) produciendo inositol 1,4,5 trifosfato (IP3) y 1,2 diacilglicerol (DAG). Los cuales actan como mensajeros secundarios intracelulares12. DAG estimula la produccin de proteinakinasa que es activado durante la elevacin del CA++ intracelular. La protena quinasa C (PKC) provoca alteracin sostenida en la membrana celular que afectan su permeabilidad durante perodos prolongados. La inhibicin de PKC por Chelery Thrine dosis dependiente atena la hiperalgesia producida por activacin de NMDA. La PKC junto al calcio activa la xido ntricosintetasa constitutiva la cual estimula la guanidil ciclasa aumentando el GMP cclico. La produccin IP3 causa liberacin de las reservas intracelulares dentro de la formacin reticular. La estipulacin de los receptores ampa y metabotrpico y la afluencia de calcio activa la fosfolipasa A2 (PLA2) que cataliza la conversin de fosfatidil colina (FC) a cido araquidnico (A.A). El A.A puede sufrir conversin a tromboxano (TX). Prostaglandinas; prostaciclinas o leucontrienos . Vas Ascendentes: Tres principales y dos secundarias. Se encuentran principalmente en el cuadrante anterolateral de la sustancia blanca de la mdula espinal; despus de haber cruzado la comisura. Principales: 1. Tracto Espinotalmico Directo: parte generalmente de la lmina I y V Son neuronas de tipo NE y ARD (sensacin NC y de otro tipo); asciende directamente hasta llegar al tlamo, al ncleo ventro posterolateral (VPL) otras llegan al tlamo complejo intralaminar (ncleo lateral central) y de all llegan a la corteza a la zona somato sensorial. Emite colaterales a ncleos situados en diversos niveles del tronco cerebral desde el bulbo al mesencfalo (sustancia periacueductal)2,9,15.

2. Tracto Espino Reticular: parte de las lminas VII y VIII. Son ipsi y contralateral; hacen conexiones a nivel de la F.R. hasta llegar al tlamo (complejo intralaminar) hasta llegar a la corteza en la zona prefrontral. Hace conexin con ncleos del bulbo; protuberancia as como con ncleos del Rafe medio; Ncleo gigantocelular y Paragigantocelular. Estn en relacin con los fenmenos afectivos9. 3. Tracto espino-mesenceflico: tiene su origen principalmente en neuronas de lmina 1 y V proyectan simultneamente al Mesencfalo y al ncleo lateral ventral posterior del Tlamo. Las fibras del Mesencfalo terminan en el tubrculo cuadrigmino superior; sustancia gris periacueductal; ncleo cuneiforme y ncleo intercolicular. Mediante su conexin con el tlamo y sistema lmbico participan en el componente motivacional afectivo del dolor. Las vas del tracto espinocervical y la va de la columna dorsal son vas secundarias de la transmisin nociceptiva y su papel se aprecia fundamentalmente cuando se lesionan las vas principales. El Tracto Espinocervical nace de las lminas III o IV Transmite estmulos tctiles pero puede transmitir o activarse por estmulos nocivos. Corre en el cordn espinal dorsolateral al ncleo cervical lateral. Axones de estos ncleos cruzan la lnea media y ascienden por el lemnisco medio y al tlamo (ncleo ventro posterolateral y posteromedial). En el tracto de la columna dorsal las neuronas nociceptivas estn en las lminas III y IV (ncleo propio) y proyectan sus axones a los ncleos delgado de Gracilis y Cuneiforme del bulbo a travs de la columna dorsal viajando ipsilateral. Posteriormente las neuronas de los ncleos de Gracilis y Cuneiforme se decusan (decusacin sensitiva). Asciende por el lemnisco medial a travs del bulbo raqudeo, protuberancia y mesencfalo y terminan en el tlamo (ncleo ventro posterolateral)5 (ver fig.4).

Vas descendentes de control nociceptivo de la mdula espinal.

Vas Descendentes: Tres Vas Principales5 Neuronas en la sustancia gris periacueductal y periventricular en el cerebro medio que hacen conexiones excitatorias en la mdula rostroventral; una regin que incluye el ncleo serotonrgico del rafe magnus y los ncleos reticulares paragigantocelular adyacentes. 1. Neuronas en la mdula rostroventral forman conexiones inhibitorias en lminas II; III y V del asta dorsal; estas lminas son tambin el sitio de determinacin de neuronas aferentes nociceptivas. Estimulacin de estas neuronas medulares rostroventrales inhiben las neuronas del asta dorsal; incluyendo neuronas del tracto espinotalmico que responde a estimulacin nociva. 3. Circuitos locales en el asta dorsal median la accin modulatorial de las vas descendentes8. Sistemas Inhibidores Endgenos Mediante estudios de estimulacin localizada se demostr la existencia de sistemas endgenos inhibidores del dolor; tanto inducido por estmulos de diverso tipo como el debido a sndromes clnicos de distinta naturaleza. El tipo de analgesia conseguido llega a ser tan preciso que no altera formas de comportamiento ni reduce la actividad o la atencin de la persona. El sustrato morfolgico de este tipo de analgesia se encuentra en las estructuras mediales del tronco cerebral; desde el diencfalo medial hasta los ncleos del rafe en el bulbo. Son particularmente activas las reas de la sustancia gris periacueductal; que se extienden hasta el suelo del tercer ventrculo. Estas estructuras proyectan de forma descendente el Rafe del Ncleo Magno situado en el bulbo, y ste finalmente emite sus axones por los cordones laterales hasta el asta posterior de la mdula. La estipulacin de ncleo magno inhibe la respuesta de diversas neuronas NE y ARD a estmulos nociceptivos; pero no la respuesta a otros tipos de estmulos. Las estructuras periacueductales y periventriculares reciben diversas influencias de reas cerebrales implicadas en funciones sensoriales emocionales-motivacionales y de atencin. Por lo tanto, los estmulos pueden influir en la sustancia gris periacueductal y sta a su vez, estimular ncleos de rafe. La va bulbo espinal es de carcter inhibidor. Adems el sistema descendente puede ser activado a diversos niveles por colaterales que nacen de las vas ascendentes nociceptivas; tanto la va espinotalmica como la va espinomesenceflica. La naturaleza neuroqumica del sistema descendente es muy variada. Las terminaciones nerviosas y/o neuronas de naturaleza opioide pertenecientes a los tres sistemas opioides beta endorfinas; encefalina; dinorfina se encuentran representadas a nivel de la sustancia gris periacueductal, ncleos bulbares y asta posterior de la mdula. Por lo que la estipulacin inductora de analgesia libera pptidos opioides que actan sobre las neuronas del asta posterior2. Modulacin Descendente Del Dolor Cuando se microinyecta Morfina dentro de la sustancia gris periacueductal del cerebro medio (PAG) produce un gran efecto analgsico tanto como la inyeccin en cualquier otra parte SNC6,9. La Sustancia Gris Periacueductal recibe una proyeccin B-endorfinrgica inhibitoria desde clulas en la regin infundibular del hipotlamo, con interneuronas inhibitorias inhibiendo dentro de la PAG, por la cual desinhiben otras neuronas en la PAG con proyeccin al ncleo del Rafe Magnu en la mdula oblonga; siendo las neuronas de este ncleo serotoninrgicas y su transmisor es serotonina (5-Hidroxitriptamina). Sus axones

descienden en el Funiculus Dorsolateral (DLF) de la mdula espinal para terminar en contacto sinptico con interneuronas encefalinrgicas sobre el borde entre la lmina marginal(I) y la sustancia gelatinosa (II) de la sustancia gris. Otras neuronas inhibitorias en el tallo cerebral bajo, proyectadas a la mdula espinal son Noradrenrgicas y su sustancia transmisora es Noradrenalina; ellas no hacen sinapsis con neuronas encefalinrgicas; pero directamente inhiben neuronas transmisoras nociceptivas en la va del dolor. Secundariamente retornan proyecciones colaterales a la PAG que son ramas de las clulas A delta activadas en la zona marginal(I) del asta dorsal que reciben impulsos desde el tracto espinotalmico ascendente el cual es mantenido activado por estas fibras perifricas. Integracin Del Sistema Ascendente Y Descendente En El Proceso Nociceptivo Cuando se produce estimulacin de nociceptores en la superficie de la piel ocasionan una generacin de impulsos en las aferencias primarias8. Concomitantemente con esta generacin de impulsos aumentan los niveles de varios agentes alggenos endgenos (sustancia P (SP), prostaglandinas, histamina, serotonina y bradiquinina) son detectadas prximas del rea de estimulacin en la periferia. El impulso nocivo es conducido al asta dorsal o la mdula espinal donde ste es objetado a factores locales y modulacin descendente. Los mediadores neuroqumicos endgenos de esta interaccin en el asta dorsal son: GABA 1.2, Serotonina, norepinefrina, encefalina, neurotensina, acetilcolina, dinorfina. Aferencias nociceptivas primarias van a proyecciones neuronales en el asta dorsal que ascienden en el funiculus anterolateral para terminar en el tlamo. En esta ruta colaterales de las proyecciones neuronales activan el ncleo reticular gigantocelular. Neuronas desde el ncleo reticular gigantocelular proyectan hacia el tlamo y tambin activan la sustancia gris periacueductal del cerebro medio. Neuronas encefalinrgicas desde la sustancia gris periacueductal y neuronas noradrenrgicas desde el ncleo reticular giganto celular activan neuronas serotonrgicas descendentes de] ncleo del rafe magnus, estas fibras junto con fibras noradrenrgicas van desde el locus ceruleus y ncleo reticular lateral a proyecciones descendentes, modulando impulsos al asta dorsal va funiculus dorsolateral. Mecanismo De Modulacin Control De La Compuerta En 1965 Melzack y Wall propusieron la teora de la Compuerta o Puerta de Entrada para explicar los fenmenos relacionados con el dolor. 1. La actividad de las clulas de la sustancia gelatinosa (SG) (Lmina II o III del asta dorsal) modulan y regulan el ingreso de los impulsos nerviosos procedentes de fibras aferentes a las clulas de transicin o clulas T (Lmina V). Esto es conocido como la compuerta espinal. 2. Las clulas de la sustancia gelatinosa influyen de dos maneras en la transmisin del impulso aferente a las clulas T. a) A nivel Presinptico: Bloqueando los impulsos o reduciendo la cantidad de neurotransmisor liberado por los axones de las fibras A delta y C. b) A nivel postsinptico: modificando la receptividad de los impulsos que llegan.

3. Las fibras A delta y C facilitan la transmisin (abrir compuerta) inhibiendo a las clulas de la sustancia gelatinosa. 4. Las fibras A alfa y beta excitan a las clulas de la sustancia gelatinosa inhibiendo la transmisin y cerrando compuerta. 5. Las clulas de la Lmina V (clulas T): Son excitadas o inhibidas por las clulas de sustancia gelatinosa. 6. La estimulacin de fibras A alfa activa de inmediato los mecanismos centrales. La actividad de estas fibras ascienden por los cordones dorsales de la mdula espinal y las vas dorsolaterales a travs del lemnisco medial hacia el complejo ventrobasal del tlamo posterior; proporcionando informacin mucho antes de la llegada de las vas del dolor. Este sistema pone en alerta receptores centrales y activa mecanismos selectivos como:
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Experiencia Previa. Emociones. Cognicin. Respuestas.

A continuacin desciende informacin cortical por las fibras eferentes para activar sobre la compuerta raqudea; antes de la activacin central de las clulas T. 7. La combinacin de impulsos aferentes perifricos modulados por S.G. y centrales descendentes producen la actividad neta de las clulas transmisoras de la mdula espinal.

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