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Relevancia de la HTA como FRCV

HTA 2008, IV Simposio Internacional de Hipertensin Arterial y II Taller sobre riesgo vascular

Dr. Alfredo Vzquez Vigoa

Impacto de la transicin epidemiolgica en la HTA

V FASE (Consumo calrico y Dism Act. Fsica) Obesidad + HTA + DM IV FASE Enfermedades degenerativas tardas

III FASE Enfermedades degenerativas y provocadas por el ser humano


II FASE Pandemias en retroceso I FASE Epidemias y hambrunas

Enfermedad Aterotrombtica

Braunwald. Tratado Cardiologa 2006

Omran AR. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change. Milbank Men Fund Q 1971;49:509

Historia Natural de la enfermedad cardiovascular hipertensiva


Asintomtica
Prehipertensin HTA establecida

Dao de rgano diana

Oligosintomtica

Proteinuria Nefrosclerosis

HVI

Lesin Biswanger

GIM

Sintomtica Polisintomtica

ERC IRCT

EAC Disf Arritmias Angina Sis/Dias

ATI
Demencia

Placa
Ruptura

IAM

IC

Arritmias

Stroke

Muerte
Elliott WJ. The natural history of untreated hypertension. In: Black HR, Elliott WJ, eds. Hypertension: a companion to Braunwalds Heart Disease, 1st edn. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007: 159.

El desarrollo progresivo de la enfermedad cardiovascular


Factores de riesgo
Disfuncin endotelial Aterosclerosis Enfermedad coronaria Isquemia miocrdica Trombosis coronaria Infarto miocrdico Prdida muscular-arritmia Remodelacin HVI/Dilatacin ventricular Fallo cardaco congestivo Insuficiencia cardiaca

HTA y riesgo de mortalidad


El riego de mortalidad se duplica con cada incremento de 20/10 mm Hg de la PA*

8 7 6 5 Riesgo Mortalidad 4 CV 3 2

1
0
115/75 135/85 155/95 175/105
PAS / PAD (mm Hg) *Individuos 40-70 aos, inicio PA de 115/75 mm Hg. Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913. JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572.

Descenso de la PA y RCV
La Reduccin de 2 mmHg en la PA Disminuye el Riesgo de Eventos Cardiovasculares en 710%

Meta-anlisis de 61 estudios prospectivos, estudios observacionales 1 milln de adultos 12.7 millones de aos-persona
7% de reduccin en riesgo de mortalidad por cardiopata isqumica 10% de reduccin en riesgo de mortalidad por apopleja

Reduccin de 2 mmHg en el promedio de la PAS

Lewington et al. Lancet 2002;360:190313

Mltiples factores de riesgo: Riesgo agregado


La severidad total de mltiples factores de bajo riesgo frecuentemente excede la de un riesgo nico de severidad elevada

30 25 20 15 10 5 0
PA 165/95 mmHg PA 165/95 mmHg Edad 56 aos PA 165/95 mmHg Edad 56 aos LDL-C 155 mg/dL

27% 19%

13%
8%

PA 165/95 mmHg Edad 56 aos LDL-C 155 mg/dL fumador

Grundy SM et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1348-1359.

ESTUDIO INTERHEART
9 factores modificables ocasionan el 90% del riesgo del primer IAM en el mundo
100 80

90

RAP (%)

60 50 40

36
18 7 10
HTA DM Obesidad Abdominal

33

20 0
Fumar

20

14

12

Frutas/ Ejercicios vegetales

Alcohol

Psicosocial

Lpidos

Todos

Factores de Estilos de vida


N = 15,152 pacientes y 14,820 controles en 52 paises RAP = riesgo atribuible a la poblacion, ajustado para todos los FR Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-52.

FR para ruptura de placa


Factores Locales
Fatiga Cpsula

Factores Sistmicos
Fumar Colesterol

Nucleo ateromatoso (talla/consistencia)

HTA
DM

Fibringeno

Engrosamiento/ Consistencia

Homocisteina Inflamacin

Alteracin de la fibrinolisis

Ruptura de Placa
Fuster V, et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Falk E, et al. Circulation. 1995:92:657-671.

LA HTA COMO CAUSA DE MORTALIDAD Y DE ERC


N = 2437 hipertensos (40 %) Estudio retrospectivo y descriptivo (1994 - 2004)
CDM: el evento final que caus la muerte del
Criterios de Inclusin
Todos los fallecidos con protocolo de necropsia en el perodo de 11 aos, con edades comprendidas entre 15 y ms aos en los cuales estuvo documentado el diagnstico de HTA .

U= 6091 fallecidos

paciente, CBM: el proceso que inicia la cadena de acontecimientos que llev al paciente a la muerte, CCM: aquellos eventos que jugaron un papel en la produccin de muerte, pero no involucrada ni con la CDM ni con la CBM. ERH 1039 42.63 % ERH Clnica 354 34.1 %

Con HTA 1105 44.34 %

CCM: 927(38 %) CBM: 406 (16.6 %) Por HTA 1332 54.66 %

Con HTA sin lesin Renal 1398 57.37 %

Vzquez Vigoa A, lvarez Santana R, Fernndez Arias MA. Rev Clin Invest Arterioscl 2008;20(3):89-94

A partir de ahora, que?????

Hipertensin Arterial: algunas formas, variantes y fenmenos que la acompaan

Mortalidad Total, IAM y AVC en Hipertensos Diabticos con CI: estudio INVEST
? Curva J ?
100 90 80 70 60 Incidencia (%) Riesgo relativo DM 2 n = 6400 de 22576 (28.3%) (seguimiento 2,7 aos)

10

7,5

50

5 RR

40
30 20 10

2,5

60

0
61-70 71-80 81-90 91-100 101-110 110

PAD media durante 2,7 aos (mm Hg)


Bakris et al. Hypertension 2004; 44: 1-6

El Postre. Jan Davidsz de Heem

Elevacin matutina de la PA (EMPA)


HTA
SRA

Normotensos
10 30 mm Hg PAS > 45 mm Hg en MAPA

Hiperactividad Simptica
DE
Alcohol y Frio

EMPA
Shear estres

Estres oxidativo
Lesin cerebral silente o Stroke HVI y Arritmias IAM Muerte sbita cardiaca

Ruptura de placa aterosclerotica

Gosse P, et al. Early morning blood pressure surge. J Clin Hypertens 2006;8:584-9 Marfella R, et al. Morning blood pressure surge as a destabilizing factor of Atherosclerotic plaque. Hypertension 2007;49:784-91

La paradoja protombtica en la HTA HTA


Trastorno hemodinmico
Anormalidades flujo sanguneo Disfuncin endotelial Estado hipercoagulidad

Estrs pulstil en arterias

Estado protombtico

Hemorraga

Shear estrs crnico Inflamacin crnica

IAM Stroke

Vulnerable: Sangre Corazn Pacierte

Superficie endotelial anticoagulante ------ procoagulante El Tto Mejora el Balance Coagulacin/Fibrinolsis


Dielis AWJH, Smid M, Spronk HMH, et al. The prothrombotic paradox of hypertension: role of the reninangiotensin and kallikrein-kinin systems. Hypertension 2005; 46: 123642.

Picasso, Stein y los aos jvenes


Excepcional retrato realizado por Picasso en 1906 a la escritora y coleccionista norteamericana Gertrude Stein. tomando como influencias las mscaras ibricas, aportando elementos que se apreciarn en el cubismo

HTA enmascarada o encubierta


Hipertensin ambulatoria con cifras normales de PA en consulta mdica Menos conocida, pero no menos frecuente

Frecuencia: 33 %

HTA
Desproporcin entre DOD y PA de consulta

Prevalencia de HVI
vs normotensos

MAPA: 24 H (> 130/80)

Tto subptimo

MAPA: da (> 140/85)

MAPA: Noche (> 120/70)

Liu JE, et al. Cardiac and arterial target organ damage in adults with elevated ambulatory and normal office blood pressure. Ann Intern Med 1999;131: 56472. Messerli F, et al. Essential hypertension. Lancet 2007;370:591-603

PA Central Artica vs Braquial


La PA en AB es una forma imperfecta de valoracin de la PAS central en aorta Sobre todo tratamientos que afecten la hemodinmica central, refleccin de la onda de pulso, FC y Combinacin

Estudio CAFE
Anlisis de la onda de pulso

VS

AC

Valoracin

Idntica PA en AB Significativamente menos efectivos para la disminucin PAS en aorta y la PP

PA artica central

Williams B, et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation 2006; 113: 1213

La (IN) efectividad de los B en la HTA no complicada


Arritmias

EAC

HTA no complicada
Actividad simpatica aumentada
< Reduccin de Stroke y Eventos vs Diu

HTA Comp
IC

Uso de B

100 %

0%

MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. BMJ 1992; 304:40512. Wiysonge C, et al. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2007; 24: CD002003.

BsRA y Prevencin de Stroke


Estudio MOSES Meta- anlisis: 26 ensayos
200000 pacientes

BsRA
Los BsRA > Efecto neuroprotector
Boutitie F, et al. J Hypertens 2007; 25: 154353.

A II R-AT 2 Reclutamiento de vasos colaterales en el rea de penumbra isqumica Resistencia cerebral a la anoxia Isquemia focal /Vasodilatacin y Estres oxidativo
Schrader J, et al. MOSES. Stroke 2005; 36: 121826.

R-AT 1
Acciones conocidas de A II

Mejores beneficios con Eprosartan vs nitrendipino en pacientes con ECV establecida

ESTUDIO HYVET
Indapamida (1.5 mg) + Perindopril (2 4 mg) Edad 80 aos TS = 1.8 A

N=3845
vs

PAS 160 mm Hg

Grupo Activo N=1933


PA - 15/ 6.1 mm Hg

Placebo N=1912
50 %

PA meta: 150/80 mm Hg

30 % Reduccin promedio stroke fatal y no fatal (IC 95 % 1-51; P=0.06) 39 % Reduccin promedio muerte por stroke (IC 95 % 1-621; P=0.05)

21 % Reduccin promedio de muerte por cualquier causa (IC 95 % 4-35; P=0.02)


23 % Reduccin promedio muerte CV (IC 95 % 1-40; P=0.06) 64 % Reduccin promedio IC (IC 95 % 42-78; P=0.001)

Beckett NS, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older ()HYVET) N Engl J Med 2008;358:1887-98

Johann Sebastian Bach

(16851750), organista y compositor alemn del periodo barroco, escribi entre 1717 y 1723 los Conciertos de Brandeburgo. Conocido como el maestro del contrapunto, ha sido uno de los mayores genios musicales de todos los tiempos.

Control de la HTA: la asignatura pendiente


Aproximadamente 70% de Pacientes* en Europa No Alcanzan la Meta de Presin Arterial

Pacientes (%)

Inglaterra

Suecia

Alemania

Espaa

Italia

*Tratados por hipertensin La PA objetivo es <140/90 mmHg Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:1017

Hipertensin Arterial Refractaria (HTA-R)


Definicin: Pacientes que mantienen en consulta cifras de PA 140/90 mm Hg o 130/80 mm Hg en DM y ERC a pesar de llevar un rgimen de tratamiento de tres drogas antihipertensivas de diferentes clases a dosis ptima y que incluya un diurtico. JNC. VII JAMA 2003; 289: 2560-72 Pacientes controlados (<140/90 mmHg) que requieran 4 o mas frmacos
Calhoum DA, et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and treatment. A Scientific Statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High blood pressure Research. Hypertension 2008;51:00 Moser M, Setaro JF. Resistant or Difficult-to-Control Hypertension. N Engl J Med 2006;355:385-92.

HTAR: aspectos etiopatognicos


2- de CENa CYP3A5 11 Tipo 2

Genticos

Hidroxiesteroide-dehidrogenasa

Ho H, et al. Association between CYP3A5 genotype and blood pressure. Hypertension. 2005;45:294298.

R-Verdadera
Sobrecarga de volumen
Frmacos Condicones asociadas Secundarias

R-Aparente

HTA-R

Medicin incorrecta PA
Efecto Bata Blanca Terapetica inadecuada Adherencia

Kaplan NM, Izzo JL Jr. Refractory hypertension. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension primer, 3rd edn. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003: 38288. Hannila-Handelberg T, et al. Common variants of the beta and gamma subunits of the epithelial sodium channel and their relation to the plasma renin and aldosterone levels in essential hypertension. BMC Medical Genetics. 2005;6:4 doi:10.1186/1471235064.

Resultados del Protocolo de Actuacin en HTA-R: Caractersticas


Variables (n = 50) Edad Promedio PAS PAD Masculino Sexo Femenino Color de la piel HVI Blanca Negra Si No 23 28 22 34 16 46.0 56.0 44.0 68.0 32.0 Fumador Si 22 44.0 Fondo de ojo No % Variables (n = 50) Relajacin P. Disfuncin diastlica Seudonormal Restrictiva Normal Grado II-III Grado I Normal No 23 3 3 21 35 1 14 % 46.0 6.0 6.0 42.0 70.0 2.0 28.0

53.8 Aos 207 mm Hg 108 mm Hg 27 54.0

Resultados del Protocolo de Actuacin en HTA-R


Distribucin segn IMC
25 20
Pacientes

21 15
30 %

Distribucin segn Valores de Filtrado Glomerular


18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
# de pacientes

15 10 5 0
25

14
28 % 42 %

13

17 12 7 1

90

as 60

9 -8

30

-5

9 15

-2

9 <

15

FG ml / min
29 25 30 y < +

IMC

FG < 60 = 20 (40.0 %)

Clculo del FG (Ccr)


Ecuacin de Cockcroft - Gault

(140 - EDAD) X PESO (kg) FG (ml/min) = 72 X CREATININA (mg/dl) X (0.85 EN MUJERES)

Creatinina en mg/dl = creatinina en mmol / 88.4

Cockcroft, Gault MH. Nephron 1976;16:31-42

Resultados del Protocolo de Actuacin en HTA-R: Tratamiento


Combinado B Alfa ARA II A Alfa C BB AntiCalc IECAS Diurticos
0 10 20

50 5 12 11 30 39 37 50
30

100 %

10.0 % 24.0%

22.0 %
60.0 % 78.0 % 74.0 % 100 %
40 50 60

Resultados del Protocolo de Actuacin en HTA-R: Causas


Causas
ERC (FC < 60 ml/min) Estenosis Arteria Renal Coartacin de la Aorta Glomerulopata proliferativa mesangial Paraganglioma Riones poliqusticos Apnea del sueo Teraputica Inadecuada Mala Adherencia Autnticamente Refractaria

Pacientes
20 2 1 1 1 1 2 10 2 10

%
40.0 4.0 2.0 2.0 2.0 2.0 4.0 20.0 4.0 20.0

Reflexin
La HTA-R la integran un grupo de hipertensos con determindas fallas en sus sistemas de regulacin y contraregulacin cardiovascular, alteracin que provoca que evolucionen con cifras de presin arterial mas elevadas que el hipertenso sensible a la terapetica, lo cual los expone a un mayor dao de rgano diana y a una frecuencia superior de complicaciones potencialmente mortales.

Sin dudas merecen una atencion separada, personalizada y un seguimiento mas estrecho Reducir al menos algunos mmHg la PA siempre reporta beneficio adicional

No puedo creer que lo he estado haciendo mal durante tantos aos

Efectos Pleiotropicos de los agentes antihipertensivos


IECAs/BsRA
Fibrinolisis Migration clulas Mononucleares Formacin matriz Colgena Funcion Endotelial Estabilidad Placa Adaptabilidad Arterial

BsCC
ON actividad MPM

Agentes AHTN agents

deposition Colesterol en membrana

Ambos
Stress Oxidativo Agregacin Plaquetaria Inflamacin Proliferacin Vasc
Lonn E et al. Eur Heart J Suppl. 2003;5(suppl A):A43-A8. Wassman S and Nickenig G. Eur Heart J Suppl. 2004;6(suppl H):H3-H9. Mason RP et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23:2155-63.

MPM= metalloproteinasa matriz

Qu Frmacos Antihipertensivos Utilizar en Pacientes de Alto Riesgo?


Tratamiento de la lesin silente
IAM, Angina Ictus Insuficiencia cardiaca I C HVI Insuficiencia Renal > Grosor IM Infartos lacunares Arteriopata Perifrica Microalbuminuria

Tratamiento de los Episodios

AR

AR I C Episodios B D
reincidentes no mortales

Arteriosclerosis Remodelado vascular

B-SRA (IECA o BsRA) + BsCC + DIU + Bs Hipertensin Diabetes Dislipemia AR I Obesidad Prevencin primaria B D de DM-2 Estilo de vida AR I C Genes

IR Terminal Dialisis Demencia

C A

Tratamiento de los factores de Riesgo Cambios estilo de vida

AR I C D B
Muerte

Enfoque teraputico de la HTA


> 55 Aos Negros Diu AC Jvenes IECA BsRA PA > 20mmHg de cifra meta biterapia Alto riesgo Triterapia + estatinas + ASA

HTA

P r e v e n c i n

EAC

IECA AC Diu BsRA AC Diu Diu IECA BsRA BsRA IECA AC

BsRA

Stroke

IECA

IC

AC

DM

B/Diu

Messerli F. Essential Hypertension. Lancet 2007;370:591-603

Universal el ftbol y tambin la HTA

< 140/90 mm Hg

WHL. Newsletter 112/2007

BsRA en HTA y riesgo vascular


Estudio ONTARGET
TE: 6 aos, 40 pases , 733 Centros

Hipertensos
N = 25620 Alto Riesgo

Telmisartan
N=8542

Ramipril
N=8576

Combinacin
N=8502 No superior a Ramipril > Efectos secundarios

Tan efectivo en Reduccin de eventos cerebrales y CV con mejor tolerabilidad

ONgoing Telmisartn Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial. Ensayo de Criterio de Valoracin Global en Curso de Telmisartan solo y en Combinacin con Ramipril. Los resultados fueron presentados en el 57 Congreso anual del American College of Cardiology (ACC), celebrado a finales de marzo 2008 en Chicago.

Consideraciones Finales
*La PA es la principal variable cuya reduccin bajo tratamiento antihipertensivo ofrece mayores beneficios **La seleccin de la teraputica inicial define la respuesta al tratamiento y el grado de control futuro bajo la adicin de nuevos frmacos ***Es tiempo de abandonar la dicotoma normotensin / hipertensin o HTA / FR individuales, los hipertensos deben ser sometidos a estimacin del riesgo global y si es alto deben ser tratados con estatinas y baja dosis de ASA ****El tratamiento de la prehipertensin (estilos de vida, BsRA o AC) puede prevenir el desarrollo de HTA severa, DOD y disminuir el riesgo de demencia