VACUNACIONES

Dr. Alvaro Tllez

Despus de la depuracin del agua, no existe una intervencin sanitaria de mayor impacto en prevenir la morbilidad y la mortalidad, que las vacunas. A nivel mundial, las vacunas salvan tres millones de vidas anualmente, han erradicado la viruela y es probable que en los prximos aos logren lo mismo con el ttanos neonatal, el sarampin y la poliomielitis. Por cada peso que se invierte en vacunas, se ahorran entre siete y veinte en gastos mdicos y sociales. Dejar de vacunar constituye por lo tanto, una omisin grave que slo se justifica ante situaciones muy especiales. El objetivo de este captulo es entregar algunos conceptos bsicos sobre las vacunas, sus fundamentos, los criterios de aplicacin, riesgos y efectos adversos.

CONCEPTOS Y FUNDAMENTOS Vacuna es un producto biolgico utilizado para obtener una inmunizacin activa en forma artificial. Se distingue por lo tanto, de la inmunizacin pasiva, que es la accin de obtener inmunidad mediante la administracin de anticuerpos. La inmunidad puede dividirse en:

activa natural, que es la producida por la infeccin activa artificial, que es la lograda mediante la vacunacin pasiva natural, que es la obtenida por el paso transplacentario de anticuerpos de la madre al nio, y pasiva artificial, que es la producida por la administracin de gamaglobulinas.

BASES INMUNOLOGICAS Las vacunas contienen antgenos capaces de sensibilizar el sistema inmune, con el fin de provocar una memoria inmune que determine que, cuando la persona se

exponga a la infeccin verdadera, se active rrpidamente una respuesta defensiva especfica travs de los linfocitos T y B. La inmunidad puede ser activada a travs de antgenos provenientes de microorganismos vivos atenuados, muertos, o de subunidades de grmenes muertos.
Caractersticas de la vacuna "ideal":

Reproducir (mimetizar) una respuesta inmunolgica similar a la de la infeccin natural Ser efectiva (ms del 90% de proteccin) Tener mnimos efectos secundarios y completa seguridad Producir inmunidad persistente a largo plazo Existir en dosis nica y compatible con otras vacunas Ser administrada en forma no invasora Poder administrarse precozmente, en los primeros meses de la vida Ser estable a temperatura ambiente Ser de fcil produccin y econmicamente accesible.

En realidad no existe una vacuna ideal; sin embargo hay algunas que estn ms cerca de este ideal. Los criterios antes mencionados sirven para calificar una nueva vacuna y decidir su aprobacin y su posterior uso en una poblacin.

CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS Las vacunas utilizadas en la actualidad son muy seguras y tienen escasos efectos adversos y contraindicaciones. Son excepcionales las circunstancias que obligan a contraindicar una vacuna en forma absoluta. Ellas se reducen a:

Reaccin anafilctica previa a dosis de una vacuna. Reaccin anafilctica previa a alguno de los componentes de la vacuna. Presencia o antecedente de enfermedad moderada o grave que potencie el riesgo de la vacuna.

Algunas vacunas especficas tienen contraindicaciones adicionales que se deben tomar en cuenta (Tabla). Existen adems contraindicaciones relativas, en las que deber considerarse cuidadosamente la utilizacin de la misma sobre la base de balancear los riesgos versus los beneficios en cada paciente. Los efectos adversos pueden clasificarse en locales y generales. Entre los primeros el ms frecuente, especialmente despus de la vacuna DPT, es el

aumento de volumen transitorio con induracin y enrojecimiento alrededor del sitio de la inoculacin. Esto se asocia a dolor, especialmente frente al contacto o presin. Otras reacciones locales son: absceso asptico, ulcera exudativa (vacuna BCG) y linfoadenitis local (vacuna BCG). Entre las reacciones generales se pueden mencionar: fiebre pasajera, irritabilidad, insomnio y convulsin febril. En las vacunas por virus vivo atenuado, es posible observar aparicin de sntomas propios de la enfermedad correspondiente e incluso en muy raras ocasiones, complicaciones de las mismas: exantemas (rubola, sarampin), parotiditis leve, encefalitis (sarampin, parotiditis) y sordera (parotiditis). Es necesario tomar conciencia de estos efectos indeseados de las vacunas, no como una manera de desalentar su uso masivo, sino mas bien con el fin de advertir sobre los mas frecuentes, poder diagnosticarlos adecuadamente y tratarlos cuando corresponda.

PLAN AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (Ver Tabla ) El Ministerio de Salud en Chile mantiene un Plan Ampliado de Inmunizaciones cuyos objetivos son: 1. Disminuir la mortalidad y morbilidad por difteria, tos convulsiva, ttanos, tuberculosis, e infecciones por Haemophilus influenza tipo B (Hib). 2. Eliminar el sarampin, el ttanos neonatal y, en el menor de cinco aos, la meningitis tuberculosa. 3. Erradicar la poliomielitis. Este plan contempla la aplicacin en forma gratuita de un calendario de vacunas a toda la poblacin.

VACUNAS NO INCLUIDAS EN EL PAI El PAI incluye slo aquellas vacunas que han sido reconocidas como de un alto impacto epidemiolgico y con una favorable relacin costo-beneficio para nuestro pas. Sin embargo, existen otras vacunas de reconocida calidad y seguridad, que no estn incluidas en este plan, pero que estn disponibles para su uso en Chile. Se mencionan a continuacin las principales. Vacuna Antiinfluenza. A pesar de no estar incluida en el PAI, esta vacuna se aplica masivamente y en forma gratuita a los beneficiarios del sector pblico de salud, en quienes se considera prioritaria: personas de tercera edad, personal de

salud, personas con enfermedades pulmonares crnicas y portadores del virus de la inmunodeficiencia humana. Considerando la variacin anual de las cepas de virus influenza que causan los brotes de esta enfermedad, se recomienda vacunar anualmente. La vacuna tiene un virus inactivado, que puede tener efectos adversos similares a los de otras vacunas inyectables. No pueden vacunarse las personas con hipersensibilidad anafilctica al huevo o a otros componentes de la vacuna. Vacuna antirrbica. Es una vacuna elaborada con virus inactivados. Se usa en individuos expuestos, veterinarios, personal de clnicas veterinarias y en personas mordidas o infectadas por animales presuntamente rabiosos o que no pueden vigilarse durante 10 das. Los esquemas de vacunacin varan segn el laboratorio productor, pero en general se aplican cinco a seis dosis en un primer y corto perodo (diariamente), con un refuerzo tres semanas despus. No tiene contraindicaciones y las reacciones adversas ms frecuentes son las locales. Tambin se ha descrito artritis, angioedema y otros sntomas generales. Vacuna antineumoccica. Esta vacuna est compuesta por polisacridos combinados de 23 serotipos de S. pneumoniae. Es poco antignica en menores de dos aos y en inmunocomprometidos. Se recomienda su uso en personas que tengan especial riesgo de adquirir infecciones neumoccicas debido a enfermedades crnicas y tambin antes de una esplenectoma, de una quimioterapia o de un transplante. Es una vacuna inocua aunque frecuentemente se producen reacciones locales. Vacuna Antihepatitis A. Es una vacuna por virus inactivado que tiene una eficacia protectora de 95% y que perdura entre 16 y 25 aos. El esquema de vacunacin contempla tres dosis a los 0, 30 y 180 das. Es recomendable en nios que estn sometidos al riesgo de infeccin, especialmente despus del ao de vida. Actualmente se est evaluando un esquema de dos dosis, aplicable despus del ao de vida. Es una vacuna segura, con escasas reacciones adversas. Vacuna antihepatitis B. Existen dos vacunas efectivas. Una es producida por ingeniera gentica (DNA recombinante) a partir de levadura de pan. La otra se prepara a partir de plasma de portadores del antgeno de superficie del virus de la Hepatitis B (HbsAG). Se indican tres dosis, las cuales inducen una respuesta inmune adecuada en mas del 95% de los nios vacunados por un perodo de por lo menos 12 aos. Se recomienda en personas con riesgo especial de contraer la enfermedad como: pacientes en hemodilisis, hemoflicos, contactos familiares de portadores del virus, lactantes de zonas de alta endemicidad y personal hospitalario o de laboratorios que trabajen con preparados sanguneos. En pacientes inmunodeprimidos se debe indicar una dosis doble de la vacuna

derivada del plasma. Las reacciones adversas son escasas, siendo la mas frecuente el dolor en el sitio de la inyeccin. Es necesario mencionar otras vacunas que posiblemente estarn disponibles en Chile en un futuro prximo, pues pueden tener un gran impacto en la morbilidad y mortalidad de enfermedades de alta frecuencia. Entre ellas destacan: Vacuna antivaricela: vacuna por virus vivo atenuado, altamente inmunognica, que con una dosis despus del ao de vida produce inmunidad protectora por lo menos durante 10 aos. Vacuna contra Rotavirus. Es una vacuna multivalente por virus atenuados, de administracin oral. Recientemente fue aprobada en Estados Unidos y se encuentra disponible en el pas. Al final de este captulo se incluye un cuadro sinptico que presenta la informacin bsica de las vacunas de mayor inters en Pediatra.

SITUACIONES ESPECIALES 1. Administracin simultnea de vacunas mltiples. La mayora de las vacunas pueden administrarse en forma segura y efectiva simultneamente. La respuesta inmune en general no se interfiere en esta situacin, con excepcin de las vacunas contra el clera y la fiebre amarilla, las que deben separarse por lo menos tres semanas. Es, por lo tanto, recomendable, la administracin simultnea del mayor nmero de vacunas adecuadas para una misma edad, pues as se favorece el cumplimiento del plan de inmunizaciones. 2. Interrupciones en el calendario de vacunas. La interrupcin de un calendario de vacunas es un problema de relativa frecuencia y de fcil solucin. Se debe completar el calendario administrando las dosis que faltan hasta la edad actual. No es necesario reiniciarlo. En caso de que falten dosis sucesivas de varias vacunas, se debe reproducir el calendario original en cuanto a tipo y nmero de vacunas, teniendo la precaucin de resguardar intervalos de al menos un mes entre una serie de vacunas y la prxima. Si los padres no estn seguros sobre el calendario de vacunas realmente recibido por el nio, es preferible suponer que las vacunas en duda no estn colocadas y proceder en consecuencia. No existen evidencias de que existan riesgos al repetir dosis de vacunas, salvo en el

caso del componente Pertussis de la DTP despus de los 6 aos, edad a partir de la cual ya no se debe indicar. En el caso de un nio que no ha recibido ninguna vacuna, la idea es reproducir el calendario original, adaptndolo a su edad actual.

BIBLIOGRAFIA

Asociacin Espaola de Pediatra. Manual de Vacunas en Pediatra. 1 Edicin Latinoamericana. American Academy of Pediatrics. Red Book, 1997. 24th Edition. Jorge Toro. Vacunaciones, captulo de Manual de Pediatra de Meneghello. Quinta Edicin. 1997. Ministerio de Salud de Chile. Manual PAI.