mportancia La tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) es una importante causa de cardiopatas, megaesfago y megacolon entre los habitantes de Mxico,

Centroamrica y Sudamrica. El parsito que provoca esta enfermedad puede infectar a una gran cantidad de mamferos; sin embargo, entre los animales, los casos clnicos se han registrado principalmente en los perros. La enfermedad de Chagas se transmite a travs de las picaduras de insectos triatminos, o chupasangres. Algunos insectos infectados se encuentran en ambientes selvticos, donde los humanos son expuestos slo ocasionalmente. Estos ciclos selvticos abarcan desde Estados Unidos hasta Sudamrica. Desde Mxico hasta Sudamrica, los insectos triatminos tambin se han adaptado a las viviendas de humanos, especialmente aquellas ms precarias en las que los insectos se esconden en las grietas durante el da y salen a la noche a alimentarse de humanos y animales. La mayora de los casos registrados en humanos han sido adquiridos de los insectos en estos ciclos domsticos, y las campaas para eliminar los agentes, junto con las pruebas realizadas para prevenir los casos congnitos y la transmisin en las transfusiones de sangre, han reducido considerablemente la incidencia de la enfermedad de Chagas. El tratamiento antiparasitario es ms eficaz al comienzo, antes de que se produzcan daos irreversibles en el corazn o en el tracto gastrointestinal. Etiologa La enfermedad de Chagas se origina a partir de la infeccin con el parsito protozoario Trypanosoma cruzi, miembro de la familia tripanosomatidae . La mayora de las cepas de este parsito se pueden clasificar en 2 grupos principales, T. cruzi I y T. cruzi II, que incluso se pueden dividir en diversos linajes (p. ej., T. cruzi IIa). Los linajes tienden a asociarse a determinadas especies de huspedes, aunque esta relacin no es absoluta. Distribucin geogrfica T. cruzi se puede encontrar en las Amricas, desde Estados Unidos hasta Chile y el centro de Argentina. En EE.UU., se cree que este parsito es endmico en aproximadamente la mitad sur del pas, al igual que en California. Transmisin y ciclo de vida La enfermedad de Chagas es una enfermedad transmitida por vectores, principalmente insectos triatminos, tambin llamados insectos redvidos,

escarabajos o insectos chupasangre, insectos asesinos o vinchucas. Ms de 130 especies de estos insectos parecen ser capaces de transmitir T. cruzi; Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus se consideran las especies ms importantes del gnero. El parsito generalmente completa su ciclo de vida al realizar el ciclo entre una especie de insectos y una especie de mamferos con los que el insecto vive en estrecha relacin. Los huspedes mamferos incluyen especies silvestres, animales domsticos y humanos. En su husped mamfero, T. cruzi se puede encontrar en la sangre como tripomastigotes (formas extracelulares no divisibles) y en clulas como amastigotes (formas replicativas). Cuando un insecto succiona la sangre de un mamfero infectado, ingiere los tripomastigotes. Luego de 2 a 4 semanas de evolucin, algunos de los parsitos migran al intestino posterior, donde se transforman en tripomastigotes metacclicos infecciosos. El insecto defeca luego de alimentarse y libera los tripomastigotes en las heces. Estos parsitos pueden ingresar al organismo del mamfero a travs de las membranas mucosas o lesiones cutneas. Al rascarse, se pueden inocular los tripomastigotes en la herida de la picadura o permitir que los parsitos ingresen a travs de los rasguos. Las especies de insectos triatminos que muestran defecacin tarda luego de alimentarse tienen menos probabilidades de transmitir la enfermedad de Chagas, que las especies que defecan sobre el husped. Los humanos y los animales tambin se pueden infectar si ingieren el insecto o alimentos crudos que contienen heces de insectos. Existen 3 ciclos bsicos en la transmisin de T. cruzi. En el ciclo selvtico (salvaje), este organismo realiza el ciclo entre las especies silveltres .

Evolucin y manifestacin del Mal de Chagas Sealaremos en primer lugar su evolucin en 3 periodos:

INTERMEDIO o DE LATENCIA, cuya duracin es variable y puede alcanzar varios aos;

1. 2. 3.

AGUDO o de comienzo que dura alrededor de 20 a 30 das;

CRONICO, con una duracin que depende de la gravedad que alcance el

proceso.

Periodo Agudo La mayor parte de los afectados por la enfermedad son nios, no porque estos sean mas susceptibles que los adultos, sino simplemente por tener antes en la vida la posibilidad de ser infectados por la vinchuca. El perodo de incubacin ( que es el lapso que media entre la introduccin del tripanosoma en el organismo y la aparicin de los primeros sntomas) es de duracin variable, con un termino medio de una semana. El inicio de las molestias es sbito, presentando el enfermo fiebre, escalofros, dolor de cabeza y de los msculos del cuerpo, malestar general e inapetencia. Algunas veces hay signos en el organismo que delatan la puerta de entrada de la infeccin: son el complejo oftalmoganglionar y los habones de inoculacin.

El complejo oftalmoganglionar o signo de eje, representa una manifestacin de valor diagnostico. Lamentablemente se ve solo en no mas del 4% del total de formas agudas. Se caracteriza por: comienzo habitualmente sbito, hinchazn elstica e indolora de los prpados superior e inferior de un solo ojo, que toman color morado ( como si fuera un "ojo en compota"); conjuntivas rojas; hinchazn moderada del lado facial correspondiente al ojo afectado. Esta inflamacin ocular desaparece lentamente en el curso de la fase aguda de la afeccin. Los "habones de inoculacin", otro signo de puerta de entrada de la infeccin, consisten en zonas de endurecimiento cutneo que pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, especialmente en las partes descubiertas. Estas zonas generalmente tienen un color rojo y alta temperatura local; surgen como si brotara del interior de la piel. Son poco dolorosos. El habn de inoculacin tiende a desaparecer espontneamente al cabo de 2 o 3 meses; queda en ese sitio una pigmentacin caracterstica. Periodo de Latencia Pasado el primer mes, el enfermo entra en un segundo periodo, o de latencia; este periodo puede durar aos y durante ese tiempo no hay ningn sntoma; solamente se puede poner en evidencia la enfermedad por medio de anlisis de sangre en la que se comprueba las alteraciones provocadas por la enfermedad o tambin ( aunque mas difcilmente), viendo los tripanosomas. La mayor parte de las personas permanece en este periodo todo el resto de sus vidas, y aun hay quienes han curado espontneamente. Periodo Crnico Por lo general es una manifestacin tarda de la casi un 15% de quienes han padecido el contagio y sus estn en la relacin directa con las alteraciones del son: palpitaciones, disnea, dolores referidos al rea heptica y sobre todo, manifestaciones tpicas que se electrocardiograma, aunque no haya sntomas clnicos. infeccin. Se la encuentra en manifestaciones mas evidentes corazn. Sus sntomas mas comunes cardiaca, dolor en la zona observan en el

La mayor parte de los sntomas son indicacin de dao cardiaco, que cuando es importante lleva a grados variables de insuficiencia cardiaca. La gravedad del proceso es variable, pero lo que le da la caracterstica alarmante es la frecuencia con que el dao cardiaco se produce. Si tenemos en cuenta que hay regiones del pas de las cuales la mayor parte de la poblacin esta infectada con Trypanosoma cruzi, el porcentaje que resulta con lesin cardiaca da una cifra que justifica todo esfuerzo para combatir el mal de Chagas. Otro dato a tener en cuenta jvenes; es decir que, teniendo para la vida normal debido a la al sistema nervioso, al aparato es que la cardiopata chagsica se produce en personas un organismo relativamente sano, presenta invalidez lesin del corazn. El Trypanosoma cruzi afecta tambin digestivo, al sistema muscular, etc.

Evolucin y manifestacin del Mal de Chagas Sealaremos en primer lugar su evolucin en 3 periodos:

INTERMEDIO o DE LATENCIA, cuya duracin es variable y puede alcanzar varios aos;

1. 2. 3.

AGUDO o de comienzo que dura alrededor de 20 a 30 das;

CRONICO, con una duracin que depende de la gravedad que alcance el

proceso. Periodo Agudo La mayor parte de los afectados por la enfermedad son nios, no porque estos sean mas susceptibles que los adultos, sino simplemente por tener antes en la vida la posibilidad de ser infectados por la vinchuca. El perodo de incubacin ( que es el lapso que media entre la introduccin del tripanosoma en el organismo y la aparicin de los primeros sntomas) es de duracin variable, con un termino medio de una semana. El inicio de las molestias es sbito, presentando el enfermo fiebre, escalofros, dolor de cabeza y de los msculos del cuerpo, malestar general e inapetencia. Algunas veces hay signos en el organismo que delatan la puerta de entrada de la infeccin: son el complejo oftalmoganglionar y los habones de inoculacin. El complejo oftalmoganglionar o signo de eje, representa una manifestacin de valor diagnostico. Lamentablemente se ve solo en no mas del 4% del total de formas agudas. Se caracteriza por: comienzo habitualmente sbito, hinchazn elstica e indolora de los prpados superior e inferior de un solo ojo, que toman color morado ( como si fuera un "ojo en compota"); conjuntivas rojas; hinchazn moderada del lado facial correspondiente al ojo afectado. Esta inflamacin ocular desaparece lentamente en el curso de la fase aguda de la afeccin. Los "habones de inoculacin", otro signo de puerta de entrada de la infeccin, consisten en zonas de endurecimiento cutneo que pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, especialmente en las partes descubiertas. Estas zonas generalmente tienen un color rojo y alta temperatura local; surgen como si brotara del interior de la piel. Son poco dolorosos. El habn de inoculacin tiende a desaparecer espontneamente al cabo de 2 o 3 meses; queda en ese sitio una pigmentacin caracterstica. Periodo de Latencia Pasado el primer mes, el enfermo entra en un segundo periodo, o de latencia; este periodo puede durar aos y durante ese tiempo no hay ningn sntoma; solamente se puede poner en evidencia la enfermedad por medio de anlisis de sangre en la que se comprueba las alteraciones provocadas por la enfermedad o tambin ( aunque mas difcilmente), viendo los tripanosomas. La mayor parte de las personas permanece en este periodo todo el resto de sus vidas, y aun hay quienes han curado espontneamente.

Fiebre De todos los sntomas de este grupo, no cabe ninguna duda que la fiebre ocupa un lugar destacado y que es de primordial importancia en la clnica del agudo por su presencia casi sistemtica en todos los casos de este perodo. ROMEU CANCADO, sostiene que "es la manifestacin ms evidente de la fase aguda". PINTO DIAS dice de la fiebre que, "es el sntoma principal, ocurriendo en ms del 95% de los agudos." Nosotros coincidimos plenamente con la opinin de estos autores, consideramos que con suma frecuencia es el sntoma que lleva al paciente al mdico, el que aflige a la familia de los pequeos enfermos, y no pocas veces, en casos graves, al mdico mismo. La fiebre no tiene en Chagas ninguna caracterstica particular, tal cual lo han hecho notar todos los investigadores desde CARLOS CHAGAS . Puede presentarse en forma continua, remitente, intermitente, con doble o triple elevacin diaria, como menciona MAZZA . En realidad, una caracterstica mencionada por A. NETO y relativamente frecuente en muchos de nuestros casos es la fiebre o febrcola vespertina. Su intensidad es extremadamente variable y va de simples febrcolas vespertinas a hipertermias de 39 o 40 grados. Desde luego, los casos con elevada hipertermia se dan en los casos graves de nios pequeos, coincidiendo, aunque no siempre, con elevadas parasitemias. Sndrome Febril Prolongado A propsito del sntoma "fiebre" que venimos analizando, decimos siempre que resulta incomprensible que la patologa chagsica no integre el grupo de los cuadros clnicos que conforman este "sndrome". Son realmente excepcionales los libros o trabajos de distintos autores que lo incluyen. Llama realmente la atencin, por cuanto la Enfermedad de Chagas en su "perodo agudo", es la patologa que presenta los ms variados sntomas o manifestaciones, que encuadran perfectamente en el SFP. En la mayora de los cuadros oligo o monosintomticos, que como dijimos en nuestra casustica son mayora, la fiebre, es sntoma obligado y persistente, por lo cual adquiere en muchos casos, la importancia de sntoma gua, lo que ciertamente justificara plenamente la inclusin de Chagas en el grupo de SFP.