PARTE VI PROBLEMAS CLINICOS.

31. EL PACIENTE CON TOS. 32. HEMOPTISIS 33. DOLOR TORCICO. 34. DISNEA 35. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 36. NEUMONIA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL 37. NODULO PULMONAR SOLITARIO 38. OBSTRUCCION BRONQUIAL DIFUSA. 39. OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR 40. DERRAME PLEURAL

INTRODUCCION.
El objetivo del examen clnico es establecer la congruencia del cuadro del paciente con alguna enfermedad definida, pero esto no siempre es posible en los primeros contactos con el enfermo, ya e s corriente que las manifestaciones que ste presenta puedan ser explicadas por ms de una enfermedad. Nuestro problema ser, en consecuencia, detectar e interpretar los problemas del paciente en forma tal que, con los menores riesgos, molestias, costos y demoras podamos tomar las decisiones que puedan ayudar al enfermo, incluso antes que hayamos logrado alcanzar un diagnstico definitivo. Muchas veces debe indicarse un tratamiento para un sntoma o sndrome muy molesto o alarmante, aunque no se conozca su origen y, en no raras ocasiones, ste es todo el tratamiento que podremos hacer, porque no es posible demostrar una etiologa precisa o porque no se justifica buscarla. Un buen ejemplo de esto es la pauta de tratamiento inicial de la neumona adquirida en la comunidad, que se explica detalladamente en el captulo 64. Es obvio que la identificacin del agente etiolgico asegura la mejor eleccin de antibitico, pero sta se logra en slo la mitad de los pacientes en los cuales esto se intenta, incurrindose en esfuerzos y costos importantes. Reconociendo la mala relacin costo/beneficio de esta conducta aparentemente ideal, la pauta recomienda decidir el tratamiento inicial segn considerandos epidemiolgicos, gravedad general del cuadro, edad del paciente y presencia de otras condiciones patolgicas concomitantes, conducta que con rapidez y menos gastos permite una decisin razonable en la gran mayora de los casos. Afortunadamente, los problemas clnicos ms frecuentes admiten un similar grado de sistematizacin y en esta parte del texto s e analizar aquellos sntomas que suelen motivar consulta y aquellos sndromes para los cuales, por su frecuencia o por su trascendencia, conviene estar preparados para no perder tiempo ni recursos en improvisaciones.. En los captulos que siguen el nfasis se pone en la estrategia para obtener la informacin ms significativa para el problema entre manos y su aplicacin eficiente a la toma de las decisiones. Se supone que se conoce las tcnicas semiolgicas, la interpretacin de sus resultados, las caractersticas de las enfermedades ms frecuentes y las fuentes informacin para lo no se recuerda o no se sabe.

CAPITULO 61 EL PACIENTE QUE CONSULTA CRONICA POR TOS

Usualmente la tos es parte de un cuadro clnico evidente, pero en ocasiones se presenta como sntoma nico o preponderante que s e prolonga sin una causa clara. Esta condicin de tos crnica de etiologa no precisada es la que analizaremos a continuacin. Los estudios clnicos sobre esta entidad la definen como una tos que se prolonga ms de tres semanas y cuya causa no ha sido determinada, aunque se haya consultado previamente, por lo menos, a un mdico. Algunos pacientes consultan precozmente por este sntoma, mientras que otros slo buscan atencin mdica despus de meses de tos constante o recurrente. Las causas de tos crnica son mltiples y su frecuencia vara marcadamente en distintos estudios y escenarios. En centros de referencia cuatro de ellas son las responsables de ms del 95% de los casos: el asma bronquial, las afecciones rinosinusales, el reflujo gastroesofgico (RGE) y la bronquitis crnica asociada a tabaco u otros irritantes ambientales. Otras causas se anotan en la Tabla 61-1.
Tabla 61-1

CAUSAS DE TOS CRNICA

Frecuentes Afecciones rinosinusales Asma bronquial Reflujo gastroesofgico Bronquitis crnica Menos frecuentes Bronquiectasias Insuficiencia cardiaca Cncer bronquial Lesiones de va area central Enfermedades intersticiales Medicamentos (captopril) Infeccin viral Psicognica

La descarga posterior hacia la faringe de secreciones derivadas de rinitis alrgicas, sinusitis crnica, rinitis vasomotora y plipos nasales alcanza sobre 80% en algunos estudios. Aunque este diagnstico puede revelarse por la presencia de rinorrea, carraspera y antecedentes de sinusitis, es frecuente que el paciente no presente o no perciba estos sntomas y slo una bsqueda metdica de esta posibilidad permite s u identificacin. Aproximadamente un tercio de los pacientes con tos crnica presentan como diagnstico final un asma bronquial que, en lugar de manifestarse por disnea sibilante, presenta tos crnica como equivalente asmtico. Esto ocurre especialmente en nios, quienes pueden tener esta forma de presentacin hasta en un tercio de los casos. Debe sospecharse este diagnstico si la tos aparece durante el ejercicio o ante desencadenantes especficos, si presenta recurrencia estacional o s i existen signos de obstruccin bronquial, aunque sean leves El RGE puede producir tos por estimulacin de receptores vagales que se encuentran a nivel del tercio inferior de esfago y, menos comnmente, por irritacin directa de las vas respiratorias altas por el jugo gstrico regurgitado. En un 10 a 21% de los pacientes el RGE puede manifestarse slo por tos, sin los signos clsicos de reflujo. Sugiere esta posibilidad la tos predominantemente nocturna o en decbito y su relacin con alimentos que favorecen el RGE. A pesar de su alta frecuencia, la bronquitis crnica representa slo un 5% de los pacientes con tos crnica referidos a consulta especializada, ya que su diagnstico se realiza habitualmente en el nivel primario. Habitualmente se trata de fumadores, pero tambin puede deberse a exposiciones domsticas u ocupacionales a otros irrirtantes. De lo anteriormente expuesto se podra concluir que una buena anamnesis y un cuidadoso examen fsico bastaran para identificar y solucionar el problema en la mayora de los casos. En la realidad esto no es as, ya que en aproximadamente un cuarto de los casos existe ms de una enfermedad capaz de producir tos crnica, por lo que la demostracin y tratamiento de una de ellas puede no ser suficiente para solucionar el problema. Adems, la presentacin de las enfermedades causales es con frecuencia atpica y la tos enmascara o reemplaza los sntomas y signos caractersticos de la enfermedad basal. Por estas razones existen pacientes con tos crnica cuyo problema persiste por aos, pese a consultas mdicas repetidas. En estos enfermos es necesario un estudio de laboratorio metdico, que descarte las enfermedades ms frecuentes, junto a tratamientos de prueba.

Enfrentamiento del problema. La historia clnica es un aspecto muy importante de la evaluacin. Al concluir la entrevista con un paciente que consulta por tos crnica el mdico debe poder responder las siguientes preguntas: Es efectivamente una tos crnica? Se ha descartado adecuadamente las causas ms graves de tos mediante una radiografa de trax? Hay en la historia y examen fsico elementos que apunten claramente a alguna de la etiologas ms frecuentes? Si la respuesta es positiva puede procederse al tratamiento de prueba que corresponda, lo que logra soluciona el problema en el 50 a 90 % de los casos en mltiples estudios. Siempre conviene complementar el interrogatorio con dos causas que, aunque no son de alta frecuencia, tienen una fcil solucin: el uso de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina para el tratamiento de una hipertensin arterial y el antecedente de una bronquitis aguda viral claramente ligada al inicio del problema. En el primer caso la suspensin del medicamento, que tiene entre sus efectos secundarios el de provocar de tos, puede significar el fin del problema en mas o menos 20 das. En el segundo caso la tos que s e presenta como la continuacin una infeccin viral respiratoria desaparece generalmente en dos meses de manera que no se justifica entrar en estudio complejos si aun no se ha cumplido este plazo. Si el tratamiento de prueba indicado fracasa, corresponde emprender una bsqueda secuencial sistemtica, con todos los exmenes especficos que corresponda, lo que cae en el campo especializado . Si bien los resultados de esta conducta son satisfactorios, en algunos pacientes pueden pasar varios meses antes que se controle la situacin. Esta posibilidad debe ser explicada al paciente en la primera visita, para evitar el desaliento y las prdidas de tiempo ligadas a repetidos cambios de mdico tratante. Cuando la historia es sugerente de asma bronquial, el estudio empieza con una espirometra y si esta resulta normal, se procede a realizar un estudio de la reactividad bronquial mediante una prueba de provocacin con histamina o metacolina. En el caso que se confirme el diagnstico, se inicia la terapia con corticoides inhalatorios para combatir la inflamacin y bloqueadores !2 en aerosol como broncodilatadores. Paralelamente debe buscarse probables alergenos y removerlos cuando sea posible. Si la historia sugiere RGE, el estudio ms sensible y especfico es la medicin continua de pH por 24 horas. Debe tenerse presente que el tratamiento especfico para RGE no cambiar la sintomatologa antes de dos semanas. Esta terapia consiste en dieta apropiada, uso de antagonistas H2 inhibidores de la acidez gstrica y procineticos que facilitan el vaciamiento gstrico y elevacin de la cabecera de la cama. En las afecciones rinosinusales, la TAC de cavidades con cortes coronales permite evaluar la anatoma nasal y de los senos paranasales. La radiografa simple, que es el elemento diagnstico ms accesible, presenta

limitaciones en cuanto a la visin de algunas zonas y adems puede dar falsas imgenes. Segn el diagnstico, la terapia estar centrada en el uso de antibiticos, antihistamnicos, descongestionantes y corticoides nasales inhalatorios. En los pacientes fumadores se debe suspender el cigarrillo lo que generalmente conduce a una reduccin de la tos , cualquiera sea su origen. El estudio especializado puede llegar a incluir una TAC de trax y fibrobroncopa para descartar otras causas menos frecuentes.