BEKEI, M Trastornos psicosomticos en la niez y la adolescencia

4 edicin (revisada) Junio 1992

Enuresis

La descarga repetida e involuntaria de orina, normal en nios menores de cuatro aos, constituye en los
de ms edad un trastorno que conocemos con el nombre de enuresis. Aunque son muy frecuentes las
consultas por problemas de enuresis, no revelan sin embargo ms que una pequea fraccin de la
totalidad de los casos existentes, muchos de los cuales se descubren por casualidad o no se conocen
nunca.
Una estadstica hecha en los consultorios del Bellevue Hospital sobre mil nios que por afecciones
diversas concurrieron a sus servicios revel que el 26% del total padeca enuresis. Esta proporcin est
confirmada por otras estadsticas norteamericanas que arrojaron un promedio del 25% de enuresis en
los pacientes de hospital entre cuatro y cinco aos, un 10% entre los de seis a diez aos y un 3% entre
los de diez a veinte aos.
La preocupacin de los padres por el nio enurtico no es un problema caracterstico de nuestra
civilizacin occidental ni tampoco un producto de las exigencias culturales del mundo contemporneo.
Existe tambin en pueblos con formas de civilizacin muy primitiva y su vigencia ha sido comprobada
por estudios prehistricos y por observaciones antropolgicas actuales.
El problema de la enuresis existe prcticamente desde que el hombre primitivo sali de las cavernas y
tuvo necesidad de mantener limpia su morada y de regular sus funciones eliminatorias.
La primera mencin sobre el tema se encuentra en el Papiro de Eben que puede fecharse alrededor de
1500 A.C. (Glicldich, 1951). Se describe all el sntoma y se recomienda una coccin de hierbas para su
tratamiento.
Pablo de Aegina, mdico bizantino del siglo VII D.C., adjudica a la relajacin de los msculos del cuello
de la vejiga la causa de la "incontinencia de la orina" y da como tratamiento tnicos y aplicacin local de
calor.
En 1472 Paulus Bagellardus, autor del primer libro conocido sobre enfermedades infantiles, reafirma los
conceptos de Pablo de Aegina, pero agrega algunos recursos teraputicos ms modernos: cuidar a los
nios del fro, hacerles practicar ejercicios y evitarles tensiones mentales tales como tristeza o rabia.
En 1544 el ingls Thomas Phaer en su Boke of Children, trata el trastorno de forma similar a la de sus
antecesores.
Hasta fines del siglo XVII es comn en todos los autores que se ocuparon de la enuresis la mezcla
indiscriminada de medidas prcticas con alguna base racional y de frmulas curativas de carcter
mgico. Solo en el siglo XVIII, con la aparicin de la patologa celular, la interpretacin y el tratamiento
de la enuresis se hicieron ms racionales. Pero no dejaron de ser, con todo, meros tanteos o
aproximaciones sin verdadero rigor cientfico.
En el siglo XIX, cuando la pediatra se constituy como especialidad mdica, se multiplic notablemente
el nmero de los trabajos dedicados a la enuresis. Pero la escasez de conocimientos concretos sobre el
problema se puso de manifiesto en la multiplicidad y divergencia de las teoras elaboradas y tambin en
la diversidad de las medidas aconsejadas para su tratamiento. Los elementos considerados como
desencadenantes del sntoma eran numerosos y de muy distinta naturaleza: trastornos en la inervacin,
lesiones locales del tracto urinario, sueos excitantes, herencia, factores irritantes externos e internos
(enfermedades de otros rganos), Sueo muy profundo, etc. Tambin apareca la neurosis como factor
etiolgico, pero es preciso tener en cuenta que entonces se la consideraba como una enfermedad
nerviosa orgnica.
Actualmente se diferencian dos tipos de prdida involuntaria de la orina: 1) la incontinencia: resultado
de una lesin orgnica local o general; 2) la enuresis: trastorno nocturno provocado por causa psquica.
Excluidos los factores orgnicos condicionantes de la incontinencia, que constituye solo un 5-15% de la
totalidad de los casos de prdida involuntaria de orina, podemos encarar el trastorno como una
enuresis.
Todos los estudios modernos que han tratado la enuresis coinciden en postular el origen psicgeno del
sntoma. Pero el mecanismo de accin de los factores psquicos desencadenantes no resulta
suficientemente aclarado y no parece que exista un criterio uniforme para su consideracin.
Como punto de partida para el estudio de este trastorno podemos establecer una primera distincin
entre la enuresis continua, en la que nunca se estableci un control vesical, y la enuresis intermitente y
tarda, en la que se quiebra el control vesical despus de haberse conseguido.
En el primer caso el factor psquico interviene tempranamente e interfiere la maduracin neurolgica de
modo que impide que el control se establezca. En el segundo caso la maduracin se ha completado y la
interferencia tarda viene a romper un patrn ya establecido.
La maduracin neurolgica juega un papel decisivo en el establecimiento de la enuresis, continua o
intermitente. Por esta razn, antes de ocupamos especficamente de estos trastornos, describiremos las
fases del desarrollo del control vesical automtico y voluntario.
La maduracin neurolgica de la inervacin vesical pasa por tres fases:
a) Una primera etapa medular-refleja, que comprende los primeros doce meses de vida. Esta miccin
automtica es similar a la de los adultos lesionados, en quienes una enfermedad o una intervencin
quirrgica determinaron la interrupcin de la comunicacin nerviosa entre la mdula y los centros
superiores de control.
b) Una segunda fase de control incipiente, que abarca aproximadamente el lapso comprendido entre los
doce y los dieciocho meses. Los intervalos entre miccin y miccin se hacen ahora ms largos por la
mayor capacidad de la vejiga. La progresiva mielinizacin neural establece un nexo entre la corteza
cerebral y los centros medulares. Esta conexin capacita neurolgicamente al nio para iniciar
voluntariamente la miccin y aun para inhibirla. Pero de hecho este control solo se hace efectivo ms
tarde, cuando el nio est psicolgicamente maduro para ejercerlo en forma consciente. Al principio,
cuando orina se da cuenta de que se moja, pero no puede evitado. Hacia el final de este perodo puede
ya relajar el esfnter y orinar cuando desea, pero no tiene aun capacidad psicolgica para la inhibicin
voluntaria. Durante esta poca se puede lograr que se acostumbre a orinar en la bacinilla crendole a
este efecto un reflejo condicionado. Pero esto no implica todava una actividad consciente.
c) Una tercera fase en la que comienza el control voluntario. Se inicia alrededor del ao y medio,
aproximadamente. En este perodo, sin que se opere un nuevo progreso en la maduracin neurolgica,
el nio adquiere la capacidad de retener voluntariamente la orina. Este logro ltimo no es ya fisiolgico,
sino psicolgico. El nio puede ahora elegir durante el da, dentro de ciertos lmites, el momento y el
lugar para orinar. En este perodo debe comenzarse pues la educacin vesical.
La continencia nocturna se alcanza, por lo general, solo cuando se ha establecido firmemente el control
diurno. En el establecimiento de la continencia nocturna intervienen procesos madurativos similares a
los del control diurno, pero ms complicados, puesto que el mantenimiento de la inhibicin cortical es
ms difcil durante el sueo que durante la vigilia. El dormir determina la inactividad de la corteza
cerebral. Se eleva el umbral de los reflejos somticos voluntarios y desciende el de los reflejos
autnomos. Pero ciertas reas de la corteza que controlan funciones vegetativas quedan en actividad
durante la noche y otras, en estado de alerta, pueden ser activadas por estmulos especficos sin que se
trastorne el sueo. Algunas de estas reas tienen como funcin especfica el control de la miccin
nocturna, esto es, una [uncin inhibidora vesical. La accin conjunta de la maduracin neural y del
aprendizaje diurno determina el establecimiento de esta funcin. Con la maduracin progresiva va
aumentando tambin la capacidad de las reas que quedan en estado de actividad o de alerta durante
el sueo.
Cuando un nio es continente durante el da, pero incontinente durante la noche, la situacin es la
siguiente: el centinela cortical nocturno es prcticamente inoperante. La presin intravesical puede
acercarse al umbral o alcanzado sin que el centro entre en accin. El nio se orina, y, aunque se
perturba levemente, sigue durmiendo mojado.
Cuando las influencias corticales se hacen ms potentes, el centinela nocturno entra en plena actividad
mucho antes de que se alcance el umbral para la miccin. La miccin se inhibe, y si la presin vesical
aumenta, el sueo se hace progresivamente ms liviano hasta que el nio se despierta, siente necesidad
de orinar y se levanta.
Como resultado del crecimiento anatmico y de los efectos de la actividad cortical inhibidora sobre el
tono muscular del detrusor, la capacidad vesical es mayor. Por fin, la tolerancia vesical aumenta hasta
permitir que el nio duerma durante toda la noche sin mojarse y sin despertar.
Dentro de condiciones de desarrollo normales, ciertos estadios de maduracin neurolgica se
corresponden con ciertos otros estadios del desarrollo psicosexual y de la relacin objetal. La fase psico-
sexual en la que se inicia generalmente el control vesical es la uretral, perodo muy breve de transicin
entre la fase anal y la flica. Intercalado entre una y otra, est ntimamente relacionado con ellas. El
paso de este perodo al siguiente es rpido y la transicin, imperceptible, est favorecida por el hecho
de que la zona ergena es en ambos la misma.
Diversas condiciones ambientales patolgicas, principalmente fallas en la relacin madre-hijo, pueden
interferir el progreso de la maduracin y el logro del control. Muchos autores, sin embargo, sostienen
que la enuresis se debe exclusivamente a un retardo de la maduracin probablemente hereditario. Los
trastornos psicolgicos encontrados en nios enurticos seran una consecuencia secundaria de este
retardo que en la mayora de los casos se supera espontneamente. Esman (1977) relaciona el
fenmeno con un trastorno madurativo neurofisiolgico del dormir, una dificultad de despertar de un
sueo no REM. Apoya su tesis en la observacin de que el nmero e intensidad de las contracciones del
detrusor aumentan durante el sueo no REM y que los nios se mojan en este estadio del sueo.
Refuerza su afirmacin con la opinin de Broughton, para quien tanto la enuresis como el
sonambulismo y el pavor nocturno son trastornos del despertar y determinados por alteraciones en la
neurofisiologa del dormir.
Schaefer (1979) refuta esta teora exclusivamente biolgica porque la contradice el hecho de que los
nios enurticos tengan noches o perodos ocasionalmente secos. La ocurrencia familiar del trastorno
no se debe al parecer a factores hereditarios, sino a la actitud parental.
Es indudable que para el logro del control vesical la maduracin es una base indispensable, pero solo se
alcanza por medio de la aceptacin e internalizacin de los deseos y prohibiciones paren tales,
transmitidos por la madre. Fracasa si la relacin madre-hijo es inadecuada. Una madre "bastante buena"
obtiene sin dificultades que su hijo aprenda a dominar los esfnteres y acepte separarse de sus
excrementos. La importancia del cario en este logro est demostrada hasta en la atencin hospitalaria.
Christoffel, citado por Sperling (1965), describe la rpida desaparicin de la enuresis en nios internados
si se hace cargo de la sala una enfermera maternal.
La mayora de los investigadores actuales est de acuerdo en que la enuresis es una de las
consecuencias patolgicas de una falla en la relacin madre-hijo en un momento del desarrollo
temprano en que el Yo infantil en formacin ya dispone de cierta capacidad defensiva. No hay consenso,
sin embargo, con respecto al carcter de la falla y tampoco est firmemente delimitado el perodo.
Winnicott (1936, 1962) localiza la falla provocadora de la enuresis en el perodo que denomina de
dependencia relativa, en que todava prevalece la dependencia sobre la independencia. (Vase cuadro
comparativo.) Considera el trastorno como de tipo destructivo, manifestacin de una tendencia
antisocial que constituye un alerta, un reclamo de ayuda a una madre poco dedicada. La cama que el
nio moja representara a la madre, a quien exige el derecho de mojada como lo haca de beb al mismo
tiempo que la agrede por no cobijado ms como en aquel entonces.
Para Calef et al. (1980) la enuresis sera un equivalente funcional del fetiche. Sugiere que su mecanismo
central es el mismo tipo de escisin del Yo que Freud describe para el fetichismo, con lo cual la incluye
dentro de los trastornos edpicos. Pero esta escisin, segn Calef, acta en el campo del pensamiento y
da lugar a una forma arcaica de pensar que no slo est presente en el fetichismo sino que es universal
se debe a una falla de integracin entre procesos conscientes e inconscientes o al derrumbe de una
integracin ya lograda. Se manifiesta mediante funciones yoicas deficientes: falla de la funcin sinttica
del Yo, percepcin alterada y prueba de realidad defectuosa. La confusin resultante de estas fallas es
frecuente en enurticos: suelen soar que estn orinando despiertos y mojan la cama mientras
duermen.
Calef relaciona sin embargo la enuresis con el complejo de Edipo del perodo flico y con la angustia de
castracin inherente a l. La angustia de castracin por miedo al castigo del padre rival se desencadena
al darse cuenta el nio de que las mujeres (hermana recin nacida, madre, por ejemplo) no tienen pene,
lo que para l es la prueba de la castracin realizada. Recurre entonces a un objeto fetiche, que para el
enurtico sera el chorro urinario mismo, para asegurarse de que no est castrado. Luego se agrega la
escisin que se produce entre el estado consciente e inconsciente y posibilita mantener
inconscientemente la negacin de un hecho conscientemente registrado. A su vez permite realizar en
estado inconsciente el armar prohibido que en estado consciente le provoca vergenza y
eventualmente le hace sufrir un castigo.
En uno de sus ltimos trabajos, inconcluso, Freud (1940) haba ejemplificado -con la historia de un nio
de entre tres y cuatro aos- la creacin de un fetiche para defenderse de la angustia y negar la
castracin. El nio, seducido tempranamente por una nia mayor, continuaba masturbndose una vez
terminada la relacin, lo cual le vali la amenaza de cortarle el pene. El conocimiento previo del genital
femenino dio visos de realidad a esta amenaza y provoc una angustia de castracin intolerable. Cre
entonces un fetiche para poder negar la falta de pene en la mujer. Pero el fetiche solo (que Freud no
describe) no le alcanza para mantener la negacin y tiene que reforzarla con la escisin del Yo y el
desplazamiento regresivo del miedo a otro peligro, oral: miedo a ser comido por el padre. Freud ubica
este proceso en el perodo flico y lo considera una solucin patolgica del complejo de castracin
edpico. Aunque destaca aqu que estas defensas del fetichismo son mecanismos muy tempranas
prximos a los de la psicosis y compara los efectos en uno y otro caso, Clasifica sin embargo al
fetichismo como un trastorno de la organizacin genital plena. Laplanche y Pontalis (1967) consideran
contradictorio ubicar el fetichismo dentro de los trastornos edpicos, ya que las defensas primitivas que
utiliza lo asimilaran a los trastornos tempranas del desarrollo de la relacin objetal, cerca de los
trastornos psicticos.
Concuerda con el enfoque de Laplanche y Pontalis la afirmacin de Fenichel (1945) de que el fetiche no
es un smbolo verdadero del pene, sino una formacin presimblica, un equivalente simblico. Esto
parece indicar que la angustia de castracin que lo crea incluye miedos ms arcaicos y abarcativos y las
formaciones que provoca pueden representar heces, orina y diversos objetos conectados con
actividades pregenitales.
La distincin entre dos clases de angustia de castracin hecha por Greenacre (1968) permite integrar los
diversos enfoques examinados y aplicar las ideas de Calef a un perodo evolutivo previo a la transicin
anal-uretral, perodo en el cual todava prosigue el proceso de separacin y an no se elabor el
complejo de Edipo ni se estableci la relacin objetal real. Esta autora reconsidera ideas postfreudianas
sobre el complejo de castracin y sobre el Yo, segn las cuales el miedo de castracin en el varn as
como la envidia del pene en la nia tienen lugar antes de la fase flica, alrededor de los dos aos. Ambos
parecen estar relacionados con el narcisismo corporal, que en esta poca se intensifica por el aumento
de la catexia del cuerpo producido por el logro del movimiento independiente. El cuerpo en su totalidad
se aprecia como posesin valiosa, pero se destaca la sensibilidad genital debido a la maduracin neuro-
lgica de los esfnteres y las extremidades y la mayor visibilidad del pene con la bipedestacin.
Es un primer perodo de conciencia flica durante el segundo ao, menos intensa pero similar al de los
cuatro aos. El incremento del goce corporal se acompaa de una sensibilidad aumentada a traumas
corporales y de la aparicin o intensificacin del miedo a la castracin. Este miedo no es en el perodo
anal mero temor a perder las heces vivenciadas como una parte del cuerpo, sino tambin temor a la
prdida del pene, rgano con el cual la materia fecal est estrechamente relacionada por su ubicacin
en la misma rea corporal, as como por la similitud de su forma.
Este temor se configura as en un complejo de castracin anal, que se resuelve con bastante rapidez. En
el marco de una relacin madre-hijo buena, el nio pasa a repudiar su materia fecal hasta entonces tan
valorada y para complacer a mam se desprende de sus heces. Al mismo tiempo, el pene, ms expuesto,
atrae su plena atencin, con lo que aumenta tambin su miedo a perderlo. Estos cambios introducen la
fase flica. Si en la fase anal hubo interferencias en la educacin esfinteriana, no se podr delimitar
claramente esta fase de la flica y la angustia de castracin se vivir como angustia de desintegracin.
La angustia de castracin no parece originarse entonces en la fase flica, sino en la anal y culminar en la
flica. Dominada por celos sanos lleva normalmente a la resolucin del complejo de Edipo y al
establecimiento de una relacin objetal diferenciada, triangular. Este proceso est interferido en la
perversin -una de cuyas formas es el fetichismo- al intensificarse el componente agresivo de las partes
narcisistas del self. Envidia, rencor y posesividad reemplazan a los celos y perturban el desarrollo de
manera similar a la perturbacin que se produce en la personalidad fronteriza.
Greenacre vincula de esta manera el origen del fetichismo con un trastorno del proceso de separacin
en el curso del segundo ao de vida. Por una falla en la relacin madre-hijo, la separacin se prolonga,
hay incertidumbre en cuanto a la diferenciacin Yo-no Yo y el no poder establecer un lmite neto entre s
mismo y la madre retarda el establecimiento de la relacin objetal.
Al relacionar el origen del fetichismo con la angustia de castracin anal puede integrarse la hiptesis de
Calef con las teoras que consideran a la enuresis un trastorno preedpico.
Ms all de las disparidades entre las teoras de los autores a que nos referimos, 'puede verse su
coherencia en cuanto a relacionar el origen de la enuresis -aunque no siempre sean explcitos al respec-
to- con un trastorno de la separacin-individuacin. Pero el acuerdo no siempre es total ni el trastorno
del proceso de separacin-individuacin es siempre idntico, lo que se explica por las caractersticas
multifacticas del sndrome.
No existe una personalidad nica del enurtico (Sperling, 1965).
Hay una interaccin de varios factores, y si bien en el perodo de separacin-individuacin siempre se
encuentra el trastorno de la relacin madre-hijo, por s solo no explica el cuadro. La mayora de las
enfermedades psicosomticas y muchos otros trastornos se originan en este perodo, debido a una
"falla bsica" (Balint, 1968) en la relacin temprana. Del carcter de esta falla, de su momento y
duracin y de su interaccin con otras condiciones del nio y de su medio depende el tipo de
enfermedad que se produzca.
La enuresis continua se debe a una falla grave y persistente del desarrollo temprano hasta y durante el
perodo de la adquisicin del control, que puede tener carcter de deprivacin o de sobreestimulacin y
lleva a la configuracin de un trastorno psicosomtico de la funcin del esfnter uretral.
La enuresis intermitente es la reaccin a una falla no tan grave de la relacin didica temprana, que se
supera, aunque dejando un punto de fijacin. Una nueva interferencia en el vnculo en el perodo
edpico hace regresar a este punto, y se produce una enuresis de naturaleza predominantemente
neurtica. Es decir:
1) En la enuresis continua la problemtica se desenvuelve en el marco de una relacin dual y gira en
torn a la angustia de castracin anal. La madre, que constituye la pareja simbitica del beb, es
indispensable, y si fracasa en sus funciones de sostn provoca angustia de desintegracin. Mojarse
cumple una triple funcin: es la prueba de integridad, es un pedido de ayuda y tambin una descarga
del odio prohibido generado por el maltrato.
2) En la enuresis intermitente se plantea un conflicto en el seno de una relacin triangular en torno a la
angustia de castracin flica generada frecuentemente por sentimientos de culpa por masturbacin. La
madre ya no es la pareja simbitica necesitada sino la pareja sexual deseada. Lo prohibido es el amor
hacia ella.
Para la mayora de los autores freudiano s y postfreudianos esta enuresis regresiva es una descarga
sexual inconsciente. Mojarse se conecta con fantasas ligadas con figuras importantes, correspondiendo
a una constelacin edpica positiva. Sin embargo, muchas veces se encuentra el predominio del
complejo de Edipo negativo (Sakalik, 1981) que corresponde a la fijacin a un momento evolutivo
previo, a la prevalencia de la estructura narcisista, a la visin de la madre flica y la negacin de la
diferencia de sexos. El placer que la descarga urinaria provoca en este case> es una expresin pregenital
de deseos genitales, un equivalente masturbatorio.
Con el tiempo se borra la diferencia entre la enuresis continua y la intermitente, porque la satisfaccin
autoertica primitiva se transforma en placer masturbatorio, cargndose de fantasas y contenidos
sexuales. Estas fantasas pueden ser fomentadas por la madre, que puede transmitir sus propias
fantasas urinarias y masturbatorias a los hijos. Esta situacin se descubre a veces por el anlisis de la
madre, como lo describe Blum (1970) en el caso de una mujer que inici su anlisis por dificultades
matrimoniales e incidentalmente mencion que tena tres hijas enurticas. Se pudo ver cmo ella haba
condicionado y mantena inconscientemente el sntoma de sus hijas con su propia conducta. Una
situacin tan extrema no es, sin embargo, frecuente, y la patologa materna que se traduce en un
vnculo con el hijo suele ser descubierta por el pediatra o psiclogo consultados, que son quienes tienen
que encarar el problema. Actualmente la escuela francesa destaca mucho la gravitacin del deseo de los
padres transmitido a los hijos. Pero sea cual fuere la situacin traumtica desencadenan te, el sntoma
siempre es una defensa contra alguna forma de angustia de castracin, sea anal o flica. Nosotros
hemos separado y a la vez equiparado las angustias de castracin anal y flica, equiparacin que en
realidad es ms extensiva. Freud (1926) ya postula en "Inhibicin, sntoma y angustia" que la angustia de
castracin es la representante de todas las formas de angustia de separacin, desde la angustia de
nacimiento hasta la angustia de muerte, ya que la muerte -que ningn ser vivo jams conoci- no puede
tener representacin directa. Lacan (1938) tambin expresa la idea de que variantes de la misma
angustia de separacin se repiten peridicamente, en cada crisis evolutiva, y toma la del destete como
prototipo de estas angustias consecutivas que incluyen la de castracin. La defensa contra estas
angustias es al principio una reaccin corporal, registrada por el pictograma, ya que en la primera etapa
de la vida durante el proceso originario no existe todava un Yo con mecanismos propios.
Para los pioneros del psicoanlisis de nios, la angustia es asimismo la piedra angular en torno a la cual
se estructura la enuresis como defensa. As lo atestiguan numerosos trabajos de la primera mitad del
siglo (Gerard, 1939, Katan, 1946, etc.). Consideran a la enuresis un trastorno psicgeno y responsabilizan
a la angustia de separacin y la angustia de castracin, indistintamente, por su provocacin. Pero si bien
establecen una diferencia entre enuresis continua e intermitente, subrayando la importancia de la
relacin madre-hijo y de la educacin esfinteriana para la primera y de la sobreexcitacin sexual para la
segunda, a la que consideran una descarga sexual, califican a ambos cuadros de neurticos.
Solo con Spitz empieza una lnea de pensamiento, representada ante todo por Winnicott y por Balint,
que marca diferencias entre los trastornos surgidos en la primera infancia causados por una falla en los
cuidados maternales en el seno de una relacin didica, y los trastornos ms tardos, que se configuran
en el marco de una relacin triangular condicionada por un conflicto edpico. Es indudable que el control
urinario solo se adquiere alrededor de los tres aos, cuando el proceso de simbolizacin ya se logr y se
inician los conflictos edpicos. Por lo tanto el mecanismo de la formacin del sntoma debera ser
neurtico. Pero las historias de los nios con enuresis continua nos prueban a diario la intervencin de
una falla bsica en su condicionamiento. Por lo tanto, no nos parece justificada la diferenciacin que
siguiendo las lneas tradicionales, hemos propuesto al principio, considerando dolencias independientes
a la enuresis continua y a la intermitente. Ms bien forman un continuum. El problema se inicia en la
temprana infancia con un trastorno de funcin que puede ser pasajero e inadvertido, dejando solo un
punto de fijacin, o bien persistente, siguiendo hasta el perodo flico. Entonces, por conflictos edpicos
agregados, se configura en un cuadro neurtico que ser mantenido por una familia disfuncional
frecuentemente hasta la adolescencia, cuando en general cesa espontneamente. Pero no se cura, y no
es un trastorno tan benigno como se suele suponer. Segn E. Sylvester (citada por Calef, 1980) solo
cambia de forma. En la adolescencia, suelen aparecer en su lugar masturbacin compulsiva o trastornos
del sueo que pueden dar paso ms tarde, en el adulto, a trastornos sexuales.
Por lo tanto la prevencin de la enuresis tiene primordial importancia, y si sta no se realiz hay que
instituir su tratamiento temprano, antes de que la "curacin espontnea" obture el cuadro.



Prevencin

La profilaxis de la enuresis se basa tambin en los principios enunciados para cualquier otro trastorno
psicosomtico.
Tratar de asegurar una buena relacin.
2) Respetar las fases de la maduracin neuromuscular.
Con respecto al segundo punto, ser muy til impartir a la madre algunas normas para la educacin
esfinteriana.
Hay que aclarar que tanto la educacin mal realizada como la falta absoluta de entrenamiento son
perjudiciales. Una educacin precoz ejecutada con rigor, amenazas y castigos, es ineficaz y causa dao.
El temor que las medidas empleadas despiertan en el nio y el miedo de fallar y de perder por
consiguiente el cario materno, se mezclan con los sentimientos hostiles dirigidos hacia la madre
exigente. Surge entonces la ambivalencia y la angustia, que desorganizan e impiden el progreso de la
maduracin neurolgica y psicosexual. A su vez, cuando la maduracin neuromuscular vesical se
completa, hace falta el estmulo externo adecuado para que la funcin se establezca. Si la enseanza
vesical diurna se introduce tardamente o falta en absoluto no se lograr el control diurno y, por
consiguiente, tampoco el nocturno, ya que la maduracin dl centro inhibidor nocturno es una etapa
cronolgicamente posterior al establecimiento definitivo del control diurno y est condicionada por l.
Como regla general, se debe comenzar con la educacin uretral despus de haber logrado el control
anal. En el captulo sobre encopresis se encuentran normas precisas para la introduccin y ejecucin de
la educacin anal.
Una vez alcanzada sta comenzaremos a pedir al nio que orine a intervalos regulares -ms o menos
cada hora u hora y media- segn la capacidad de su vejiga. Progresivamente se irn ampliando los
intervalos. Alrededor del afta y medio se intentar conseguir que el nio avise si necesita orinar. Luego
ya pedir automticamente. Conviene empezar la educacin en verano, cuando hay menos ropa que
sacar y el nio puede aprender a manejarla solo. Si el nio falla en sus intentos, no hay que retarlo o
castigarlo. Debe elogiarse, en cambio, cada uno de sus logros.
Aparte de estos dos factores mencionados, es importante evitar la sobreestimulacin sexual, para lo
cual conviene separar tempranamente al nio del dormitorio paterno y evitarle escenas de nudismo por
parte de los padres.

Tratamiento

As como no hay psicopatologa ni personalidad nica de los enurticos, tampoco su terapia es
uniforme. Hay que ajustarla a cada caso y aplicar el tipo de tratamiento ms conveniente. Dado que
mojarse se considera un hecho patolgico slo pasados los cuatro aos, no se empieza un tratamiento
antes de esa edad. Pero si se descubre que un nio que ya no lo haca vuelve a mojarse a raz de un
acontecimiento traumtico conocido (separacin de los padres, nacimiento de un hermano) se puede
intentar la modificacin del medio, dando consejos a los padres para corregir las fallas. Este tipo de
enuresis regresiva (intermitente) suele ser benigna si la relacin madre-hijo era bsicamente buena y si
la madre, al nacer el otro hijo, no se volc totalmente hacia l. En la medida en que esta buena relacin
se reestablezca el nio dejar de mojarse.
Si se trata de un menor de cinco aos la terapia de eleccin es la vincular. Si el medio familiar es
perturbado y deposita en el nio su enfermedad, se recomienda terapia familiar. El nio pber responde
muchas veces mejor a la terapia grupal que a la individual. El tratamiento del nio siempre debe ser
acompaado de una terapia paralela de la madre. A veces el nio se cura con el tratamiento de la madre
solamente. Habr sin embargo casos en que la enuresis es slo uno de los sntomas de una patologa
ms compleja; entonces aconsejamos terapia profunda, pero nunca sin recomendar tambin el trata-
miento de la madre, que no podra tolerar la mejora del nio si no resuelve su propia patologa.

Historia clnica

La historia que resumir a continuacin ilustra muy bien lo que acabamos de decir con respecto a la
relacin entre enuresis continua e intermitente. En el momento de la consulta, Pedro acaba de cumplir
4 aos, es decir que est en el lmite donde la enuresis todava se considera fisiolgica. Pero el hecho de
que a los dos aos y medio tuvo control diurno y a los tres pas un breve perodo de continencia
nocturna -pidiendo l mismo que le sacaran los paales de noche y no mojndose durante veinte das-
nos parece indicar que estaba maduro y era capaz de un control que luego fracas a raz de sucesos
traumticos. Coincidi con una mudanza y con el nacimiento del hijo de una vecina, amiga ntima de la
madre, quien convivi prcticamente con ellos. La mam de Pedro hizo de madre sustituta, teniendo al
beb continuamente en brazos. Entonces, Pedro volvi a mojarse, se torn llorn e inquieto y se hizo el
bebito. Adems, empez a tener anginas y otitis con tanta frecuencia que se aconsej operarlo.
Pedro tiene un hermano 18 meses mayor que l, nio muy esperado, porque antes de su nacimiento la
madre haba perdido un embarazo. El, en cambio no fue deseado, porque lleg muy pronto despus del
primer hijo. La madre luego se reconcili con la idea del embarazo, que haba sido bueno, y el parto fue
rpido y fcil.
Tom pecho hasta los 10 meses, y aunque aceptaba bien los slidos, los altern con mamaderas
intercaladas hasta poco antes de la consulta. Comparti durante tres meses el dormitorio de los padres.
La educacin esfinteriana haba sido fcil y espontnea. Imit al hermano mayor y a los dos aos y
medio logr el control diurno. Por esta poca, hace medio ao, se mudaron y la madre se hizo amiga de
una vecina que esperaba un beb y quien con su amistad invadi prcticamente la nueva casa. Su
presencia permanente era molesta, no solo para Pedro sino tambin para su padre. Al hablar de este
perodo, la madre hace una observacin reveladora:
"Esta amistad hasta perturb a nuestra pareja, que empezaba a consolidarse", dice, sealando con tal
aclaracin que en esa poca de la vida de Pedro haba dificultades en la pareja. El nio estaba sometido
al impacto de una desavenencia matrimonial y al mismo tiempo tena que luchar contra la competencia
del beb vecino, que estaba continuamente en brazos de su mam. Parece que la madre haba
mantenido a Pedro tanto tiempo a pecho y mamadera porque el beb le serva de sustituto de su
pareja. El marido viajaba mucho y la madre se senta sola, abandonada, sin poder disolver los lazos
simbiticos con su hijo. Solo log hacerla -aunque bruscamente cuando sustituy a su hijo por el recin
nacido de su amiga. Pero entonces Pedro ya no pudo separarse bien. Se hizo el beb, hablaba como una
criatura y sigui mojndose de noche.
El significado plurideterminado de su sntoma se aclara a travs del psicodiagnstico. Como el padre
estaba en el extranjero en el momento de la primera entrevista, empec el estudio con una hora de
juego conjunta nio-madre. El chico agarr contento las plastilinas que estaban a su disposicin y
empez a amasadas formando vboras, hongos. Pero al pedir la colaboracin de la madre, sta le
insinuaba siempre que hiciera otra cosa -" Por qu no usas esto? Por qu no dibujas? "- queriendo
imponer su propio juego.
En la hora de juego individual, el nio se separa sin angustia de la madre, lo que muestra que el vnculo
se haba trastornado relativamente tarde, en el perodo de separacin-individuacin, alrededor de los
dos aos, cuando se mudaron. Hasta entonces la relacin era demasiado intensa pero buena, prueba de
lo cual es que trae a la consulta su osito, su objeto transicional, que sirve para representar a la madre en
su ausencia.

(1) Empieza a jugar con plasticola, hace un gran enchastre, vaca todos los frascos,
mostrando su avidez. Trabaja en el extremo del papel y de la mesa, desbordando los lmites e
inundando todo como lo hace con su orina. Luego empieza a formar ruedas de plastilina, pero stas no
le sirven para correr, progresar, crear, sino que las aplasta, diciendo que estn pinchadas, y las tira con
vehemencia contra la pared a la que quiere que se queden pegadas. Esta escena representa su relacin
agresiva y autodestructiva con la madre, es la reactivacin de un pictograma originario. Tiene que
pincharse, lesionarse, perder contenido, para unirse a la fuerza con la madre, adherirse a ella, pegndole
y pegndose.
La autoagresin se repite en la hora de juego familiar. Construye paredes y torres y las derriba. Quiere
construir para destruir, como lo expresa textualmente. El padre es distante, no interviene; la madre
funciona como cuidadora del orden y de la limpieza. Ya hacia la mitad de la hora comienza a juntar los
juguetes, quitndose los a los chicos, pero no participa en su juego, sino que solo intenta frenar el juego
de tirar la plastilina contra la pared, que considera daino.
La autoagresin tambin se refleja en el test del desiderativo. La eleccin positiva y negativa es la
misma. Quiere ser gato, porque le gusta y no quiere ser gato porque no le gustan los gatos: es decir, se
rechaza a s mismo, se autoataca.
En el dibujo de la familia; primero no se incluye; luego, a mi pregunta, se dibuja, pero de color diferente
y sin brazos y con piernas unidas, con las caractersticas que tienen los dibujos de la figura humana de
los nios con enfermedades psicosomticas segn Koppitz (1976).
Los datos de su historia y de su estudio explican cmo se configur el cuadro de la enuresis de Pedro. El
nio, ligado con su madre en un vnculo simbitico patolgico prolongado, responde con enuresis
cuando en el perodo de acercamiento la madre lo aleja bruscamente, dedicndose al recin nacido de
su amiga. Su sntoma mantiene bebito a Pedro, pero ste a su vez agrede con l a su madre
abandonante y a s mismo, como lo representa con su juego de las ruedas pinchadas que tira contra la
pared. Adems, hacerse el beb, hablar en forma infantil es otra manera de autoataque, al detener su
progreso. A esto se agrega la autodestruccin a travs de dolencias fsicas. Se enferma con mucha
frecuencia para asegurar la atencin de la madre, y crea un estado infeccioso crnico que exige
intervencin quirrgica.
Por la intensidad de su autoagresin y la detencin de su desarrollo, el nio entr en terapia. Pero
hemos aconsejado tambin el tratamiento de la pareja, porque el padre ausente y dbil no pudo ejercer
su rol adecuadamente, ocupando su lugar al lado de su mujer y separar la dada a tiempo. Consideramos
que si la relacin de pareja cambia, la actitud materna se modificar tambin, disminuyendo el
narcisismo que obstaculiza el contacto bueno y emptico con su hijo.


(1) Segn Winnicott (1971), nios que no tienen una relacin bsicamente buena con su madre no crean al objeto
transicional.