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GUIA DE VALORACION

1. DATOS GENERALES

NOMBRE: Esteban Rodríguez Rodríguez

Como le gusta ser llamado: Esteban
Edad: 48 años
Sexo: masculino.
Fecha de nacimiento: 3 de noviembre de 1958
Lugar de nacimiento: chita Boyacá
Estado civil: casado
Religión: católica
Teléfono: 2054823
Ocupación actual: conductor
Informante: paciente.
Fecha de ingreso: 23 de octubre de 2006
Diagnostico de ingreso: síndrome biliar.

2. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente refiere que su motivo de consulta fue que le comenzó un fuerte

dolor en el abdomen y además que comenzó a ponerse la piel de color
amarillo. (Ictericia)

3. descripción del problema actual: ictericia general

4 ANTECEDENTES DE SALUD PERSONALES

Tóxicos: fumo durante 10 años

Transfuncionales: no
Patológicos: no
Quirúrgicos: no
Traumáticos: no
Alérgicos: no

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Farmacológicos: no
Ginecoobstetricos: tiene 8 hijos.
Familiares: no

VALORACION PATRONES FUNCIONALES

PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.

ASPECTOS SUBJETIVOS.

-Ha tenido situaciones difíciles últimamente: si estrés por la carga laboral y las
deudas, la situación económica.

-Quien le resulta de más ayuda para entablar una conversación: la esposa

-Esta tenso o relajado la mayor parte del tiempo: tenso

-Como esta enfrentando esa situación: con mucha paciencia y optimismo.

- cree que su estado de salud le va producir alteraciones: si

- se siente preocupado o temeroso a veces: si
- para relajarse el paciente dice que no consume drogas ni alcohol.

ASPECTOS OBJETIVOS

Paciente se muestra muy preocupado por su enfermedad ya que decía que

nunca se había enfrentado a una situación similar.

hallazgos diagnostico Metas Actividades de evaluación

enfermería
Intranquilidad. Deterioro en el Durante el Brindarle Durante el
Estrés. estado de turno se - apoyo turno el
preocupación ánimo espera que el psicológico. paciente se
relacionado paciente mostró un
con patología mejore su -Apoyo poco más
de base estado de emocional. optimista.
evidenciado animo -Apoyo
por tristeza. espiritual

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PATRON NUTRICION Y METABOLISMO

Aspectos subjetivos

-Que alimentos y que cantidad aproximada toma generalmente en su casa.

Desayuno: dice que consumo aproximadamente una tasita de caldo.

Almuerzo: consume sopa, seco y jugo.

Comida: consume lo que queda del almuerzo.

- ha perdido o ha ganado peso en los últimos meses: si

- cuanto aproximadamente: 10 kilos.
- Que comida prefiere: dice que no tiene preferencias.
- Ha perdido el apetito: si
- Siente sed: no
- Vomito: no
- Mastica fácil: si
- Sabe que es una dieta balanceada: si
- Intolerancia a algún alimento: no

ASPECTOS OBJETIVOS

- Dieta actual: liquida

- Vía de ingesta: oral
- Sonda naso gástrica se le retiro el 15 de noviembre a las 8.00 AM
- Alimentación enteral: si
- Estado de la mucosa: permeable
- Turgencia de la piel amarilla.

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ABDOMEN

Abdomen distendido
Herida quirúrgica

Actividades de
diagnostico
Hallazgos Meta enfermería Evaluación.
Palidez. Bajo peso Mantener los Administración El paciente
relacionado parámetros nutrición durante el
Debilidad.
con patología normales de enteral según turno asimilo
de base nutrición requerimientos. de forma
evidenciado Iniciar positiva los
por palidez tolerancia a la alimentos
muco vía oral. administrados.
cutánea Control del
peso diario.

PATRON RESPIRATORIO

ASPECTOS SUBJETIVOS

El paciente fumo durante aproximadamente 10 años.

Siente dolor al respirar: si por la presencia de la sonda y esto dificultad la

respiración.

Donde se localiza el dolor: se localiza en la vía aérea.

Siente dificultad para respirar: si

Ocasionalmente: si

Ha tenido o tiene tos: si con expectoración.

La expectoración: es mucoide.

Ha sufrido golpes en el tórax: no

Alergias respiratorias: no

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ASPECTOS OBJETIVOS

Presencia de soporte de equipo respiratorio.

Oxigenoterapia: si a 2 litros por minuto. Fo2.

Permeabilidad de las vías aéreas:

Respira por: nariz.

Dolor

Heridas en tórax.
Forma del tórax: normal

Actividades
hallazgos diagnostico meta de enfermería evaluación
Sonda naso Dolor Durante el Vigilar la El paciente
gástrica relacionado turno se permeabilidad
durante el
con presencia espera que del oxigeno
de sonda disminuya Control de la turno no
naso gástrica dolor frecuencia
refirió mas
evidenciado respiratoria.
por dificultad De dolor
respiratoria ambulación
asistida
Vigilar la
administración
de los
medicamento
s ordenados

PATRON DE SUEÑO Y DESCANSO.

ASPECTOS SUBJETIVOS

Generalmente se encuentra descansado y preparado para las actividades de la

vida diaria después de dormir: si

Tiene algún problema para conciliar el sueño: si

Usa medicamentos para dormir: no

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Tiene pesadillas: no

Se despierta temprano: si
Descansa durante el día: no

Cuantas horas duerme diariamente: 4 o 5

Se duerme fácilmente durante la noche: no

ASPECTOS OBJETIVOS
Duerme en la noche
Se despierta durante la noche: si
Hay cambios en el comportamiento asociados a la falta de descanso y sueno:
si, irritabilidad.

Actividades
hallazgos diagnostico Meta de
evaluación
enfermería
Irritabilidad. Trastorno en Se espera Crear un El paciente
Intranquilidad la cantidad y que durante entorno
durante el turno
cansancio calidad del el turno el adecuado
sueño, paciente para el pudo dormir
relacionado recupere lasdescanso
aproximadamente
con malestar horas de
general sueño Técnicas de dos horas
evidenciado perdidas relajación.
por
desaliento Procurar la
cansancio comodidad.

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PATOLOGIA

El cáncer del páncreas es una afección en la cual células malignas

(cancerosas) se forman en los tejidos del páncreas. El páncreas es una
glándula de aproximadamente 6 pulgadas de longitud en forma de una pera
delgada de costado. El extremo más ancho del páncreas se denomina la
cabeza, la sección media se denomina el cuerpo y el extremo delgado se
denomina la cola. El páncreas se ubica detrás del estómago y en frente de la
columna vertebral.

El páncreas cumple dos funciones principales en el cuerpo:

• Produce jugos que ayudan a la digestión (descomposición) de alimentos.

• Produce hormonas, como la insulina y el glucagón, que ayudan a
controlar los niveles de azúcar en sangre. Ambas hormonas ayudan al
cuerpo a utilizar y almacenar la energía obtenida de los alimentos.

El tabaquismo y antecedentes de salud pueden repercutir en el riesgo de

padecer cáncer de páncreas. A continuación se mencionan presuntos factores
de riesgo para el cáncer de páncreas:

• Tabaquismo.
• Diabetes de larga data.
• Pancreatitis crónica.

SINTOMAS

• Ictericia (coloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos).

• Dolor en la sección superior o media del abdomen y la espalda.

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• Pérdida de peso injustificada.
• Pérdida del apetito.

ETAPAS DEL CANCER DEL PANCREAS

Las pruebas y los procedimientos para clasificar en etapas el cáncer de

páncreas generalmente se realizan simultáneamente con el diagnóstico.

Se utilizan las siguientes etapas para el cáncer de páncreas:

Etapa I

En la etapa I, el cáncer se encuentra en el páncreas solamente.

Etapa II

En la etapa II, el cáncer se ha diseminado a tejido y órganos circundantes,

como los conductos biliares o el intestino delgado.

Etapa III

En la etapa III, el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos cerca del

páncreas y puede haber afectado el tejido y los órganos circundantes, como los
conductos biliares o el intestino delgado.

Etapa IV

En la etapa IV, el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo. La etapa

IV se divide en etapa IVA y etapa IVB, de acuerdo con el lugar donde se
diseminó el cáncer.

Etapa IVA: el cáncer se ha diseminado a órganos y tejidos circundantes al

páncreas (como el estómago, el bazo o el colon) pero no se ha diseminado a
órganos distantes (como los pulmones). El cáncer puede haber afectado los
ganglios linfáticos cerca del páncreas.

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Estado IVB: El cáncer se ha diseminado a órganos distantes (como los
pulmones). Es probable que también se haya diseminado a órganos y tejidos
cerca del páncreas o los ganglios linfáticos.

CIRUGIA

DESCRIPCION QUIRURGICA
Diagnósticos pre- operatorios: carcinoma de cabeza de páncreas

TIPO DE INTERVENCION
Pancreáticoduodenectomía con preservación del piloro.

HALLAZGOS
Masa en cabeza de páncreas 2*3 centímetros adherida pero sin filtración

Al sexto día de estar hospitalizado se le realiza cirugía de

pancreáticoduodenectomía que consiste en extirpan la cabeza del
páncreas, la vesícula, parte del estómago, parte del intestino delgado y el
conducto biliar. Se deja una porción suficiente del páncreas para producir
jugos digestivos e insulina.
.

MEDICAMENTOS

Ampicilina sulbactum 1.5 g cada 6 horas.

Dipirona 2 gramos iv cada 12 horas.
Ranitidina 50 mg iv cada 8 horas
Enoxoparina 40 mg iv al día
Sulfato de magnesio 1 ampolla iv cada 12 horas.
Lactato de ringer a 100 cc / hora.
Dextrosa al 10% 112 cc/ hora.

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DESCRIPCION DE LOS MEDICAMENTOS

RANITIDINA: está indicada en el tratamiento de desórdenes gastrointestinales

en los que la secreción gástrica de ácido está incrementada.

MECANISMO DE ACCION

La ranitidina inhibe de forma competitiva la unión de la histamina a los

receptores de la células parietales gástricas (denominados receptores H2)
reduciendo la secreción de ácido basal y estimulada por los alimentos, la
cafeína, la insulina o la pentagastrina. La ranitidina reduce el volumen de ácido
excretado en respuesta a los estímulos con lo cual, de forma indirecta, reduce
la secreción de pepsina. La ranitidina no tiene ningún efecto sobre la gastrina,
ni afecta el vaciado, la motilidad gástrica, la presión intraesofágica, el
peristaltismo o las secreciones biliares y pancreáticas. Tampoco tiene
propiedades anticolinérgicas. La ranitidina muestra un efecto cicatrizante sobre
la mucosa gastrointestinal, protegiéndola de la acción irritante del ácido
acetilsalicílico y de otros fármacos anti-inflamatorios no esteroídicos.

DIPIRONA: es un analgésico efectivo para el tratamiento del dolor

postoperatorio agudo en adultos.

La dipirona es una medicina popular para aliviar el dolor en muchos países y se

usa para tratar el dolor postoperatorio, el dolor cólico, el dolor del cáncer.

AMPICILINA SULBACTAM: el compuesto AMPICILINA SULBACTAM (unasyn)

es un antibiótico penicilinico en combinación. La ampicilina mata o detiene el
crecimiento de bacterias que causan infecciones. El sulbactam contribuye a
que la ampicilina actué mejor. Se utiliza la ampicilina – sulbatam en el
tratamiento de muchos tipos de infecciones de la piel, tejidos y estomago.
También se utiliza en el tratamiento de algunas infecciones de la mujer
(infecciones ginecológicas).

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ENOXAPARINA: es una heparina de bajo peso molecular. Interfiere con el
proceso natural de coagulación de la sangre actuando sobre una sustancia
llamada trombina, que juega un papel en la formación del coagulo en la sangre.

SULFATO DE MAGNESIO: Es un potente vasodilatador, sedante y relajante

muscular a altas dosis. Ha sido exitosamente usado como tratamiento de
hipertensión pulmonar solo o en conjunto con óxido nítrico. Hay también casos
reportados de sulfato de magnesio usado en tratamiento de hipertensión
pulmonar refractaria a otros tratamientos. El sulfato de magnesio puede causar
severa hipotensión sistémica y esto junto con sus efectos sobre la conducción
cardiaca y niveles séricos de calcio y potasio, han dado lugar a un patrón
restringido de uso cuando los otros vasodilatadores son mejor tolerados.

MECANISMO DE ACCIÓN:

Actúa como cofactor fisiológico en la bomba sodio-potasio de la membrana de

las células musculares. Deprime el SNC al inhibir la liberación de acetilcolina y
bloquear la transmisión neuromuscular periférica. Deprime la musculatura lisa,
esquelética y cardiaca. Posee además un suave efecto diurético y
vasodilatador. Ayuda a la repleción del potasio intracelular al mejorar el
funcionamiento de la bomba Na-K, participando este proceso en el control de
las arritmias inducidas por digital.

LACTATO DE RINGER: Es una solución de Ringer, para uso parenteral en

infusión continua. Están indicadas en la restitución y/o mantenimiento de
volumen circulante, en pacientes con pérdidas patológicas que requieren de
aporte calórico y electrolítico. Entre estas entidades se encuentran: hemorragia
quirúrgica o traumática, deshidratación, vómito, hiperhidrosis, insuficiente
ingestión de líquidos.

DEXTROSA: Solución para uso parenteral en infusión continúa. Está indicada

en la restitución y/o mantenimiento de volumen circulante, en pacientes con
pérdidas patológicas que requieren de aporte calórico. Entre estas entidades se
encuentran: hemorragia quirúrgica o traumática, deshidratación, vómito,
hiperhidrosis, insuficiente ingestión de líquidos.

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LABORATORIOS

QUIMICA CX7

Glucosa 84mg/dl 70-110

Nitrógeno úrico 9 mg/dl 7- 20
Creatinina 0.8 mg/dl 0.5- 1-4
Sodio 124.9mE/dl 135- 145
Potasio 3.93 mEq/l 3.6 - 5
Cloro 100.7mmol 101- 111

HEMOGRAMA
Coagulación
Tiempo de pro trombina 2 seg
Control pt 10.6
LNR 0.96
Tiempo de tromboplastina 34.5 seg
Control ppt 27.9

QUIMICA CX7

Nitrógeno 18 mg/dl
Creatinina 0.8 mg/dl
Sodio 136.2 meg/l
Potasio 3.94 meg/l
Cloro 112.8 meg/l
Proteína c reactiva 29.3 mmol/l
Bilirrubina directa 13.2 mol/dl
Bilirrubina total 21- 4 mol/dl

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