Tratamiento Basado en la Mentalizacin

Hospital de Basurto 10 de marzo de 2011 Luca Inchausti Rodrigo Oraa

Guin
1.

Introduccin
Una caricatura de los TLP Otra perspectiva:
Tratamientos claros y eficaces Pronstico favorable

2.

Conceptos tericos
Qu es la mentalizacin. Por qu hacerla Psicopatologa del TLP segn capacidades de mentalizacin Apego y mentalizacin.

3.

Aspectos generales del Tratamiento Basado en la mentalizacin

Unidad de Halliwick. Hospital de da y tratamiento intensivo ambulatorio Estructura del tratamiento

1. Introduccin
1. Una caricatura de los TLP a travs de experiencias personales durante la residencia

Los TLPs
Son enfermedades o son formas de ser? En cualquier caso, parece que inicia en la adolescencia y contina ms o menos de forma constante a lo largo de toda la vida No se puede cambiar mucho

La labor del psiquiatra

Los psiquiatras nos debemos a los enfermos:
Esquizofrenia Trastorno Bipolar TOC Depresiones graves

Hay pocos recursos, para ellos son las camas

TLPs en la Urgencia
personas que venan con la idea clara de ingresar, que muchas veces haban tenido muchos ingresos, que decan que se iban a matar o haban tomado ya pastillas o al revs, les acompaaban parejas o familiares muy aungustiados. Aunque pareca que tenan riesgo muy alto se negaban a ingresar o quedarse unas horas para contencin en la urgencia. Frecuentemente tomaban o haban tomado alcohol u otras drogas. Ingresar de urgencia para desintoxicacin?, Valorar con drogas?

TLPs en la Urgencia
Los que haban tenido ingresos, en general no haban seguido tratamiento luego o poco tiempo. A veces tenan problemas que parecan ms sociales que psiquitricos Por una parte me senta con el deber de cuidar la trinchera: aparte de la presin del qu has ingresado, muchos ingresos no han servido de nada, podan pedir el alta voluntaria En los casos que no queran quedarse, hacer sujeciones mecnicas?

TLPs en Escuza
Algunos pronto tras llegar a la planta estaban genial: encantadores con el personal y otros pacientes, aparentemente hablaban con sentido comn, se sentan escuchados Otros o los mismos en otros momentos creaban problemas del funcionamiento de la planta:
Parejas e incluso abuso de otras personas ingresadas con mayor limitacin funcional Conflictos entre miembros del personal Chantajes para saltarse normas (mviles) Altas voluntarias para volver al Servicio de Urgencias al de un rato

Confusin
Seminarios de Introduccin al Psicoanlisis en un grupo pequeo, fuera del hospital, con Maria Luisa Castillo:
Sensacin de agotamiento y sufrimiento personal defender la trinchera estoy maltratando?

Confusin
Psicticos:
cercana y directividad. apoyo y psicoeducacin un abordaje psicoteraputico en el extremo expresivo no pareca ser posible Psicofarmacologa bastante clara

Neurticos:
mayor distancia bsqueda de un insight y cambios ms profundos a travs de la interpretacin de los sntomas en un contexto que ligara las experiencias actuales con patrones a lo largo del tiempo Psicofarmacologi bastante clara

TLPs:
qu hacer? cercano, cuidado con los lmites, actuaciones constantes psicoeducacin?, qu les digo?, que es una forma mala de ser insight? Mal uso de la medicacin, indicaciones no claras

Resumiendo
Tradicionalmente se esperaba permanencia del Diagnstico => marginacin en los Sistemas de Salud Nihilismo teraputico:
Intensidad del dao emocional Autolesiones y automutilaciones frecuentemente dramticas La ambivalencia afectiva dominante de las relaciones interpersonales

1. Introduccin
2. Otra perspectiva: Rotacin. Unidad de Psicoterapias de Halliwick

Unidad de Psicoterapias de Halliwick

Pertenece al Hospital St Ann Situada en Haringey, Norte de Londres Socioeconmicamente desfavorecida, multitnica y multirracial. Pertenece al NHS, Barnet, Enfield and Haringey Trust. Dedicado principalmente a Salud Mental

Unidad de Halliwick
Dedicada a la realizacin de Psicoterapias.
Psicoterapias de pareja Psicoterapias individuales: CC, CAT, Breve de Inspiracin Analtica, Counselling... Psicoterapias de Grupo

Servicio especializado en Trastornos de la Personalidad:

Hospital de Da Programa Intensivo Ambulatorio

Unidad de Halliwick
Formada por mdicos, psiclogos, enfermeras y terapeutas ocupacionales. Orgenes diversos: India, Turqua, Irlanda, Argentina, contingente espaol... Unidad especializada dirigida por el Dr. Bateman.

Algunos contrastes iniciales

En la puerta de entrada:
Normas sobre trato con personal y objetos Intervencin FFSS si es preciso

Panfletos explicando el funcionamiento Recepcin, entrevista, explicacin, material, cursos, horarios, asignacin de tareas

Ms contrastes
Personal variado con funciones compartidas: psiquiatras, residentes, enfermeras, investigadores Trabajo en equipo, puestas en comn constantes, supervisiones del internas como externas. Tiempo para pensar. Pacientes no ms amables ni ms tranquilos pero visin global y apoyo que pareca permitir no estar tan preocupado por lo que hicieran, por lo que t hacas Esto haca ms fcil ver diferencias: unos ms impulsivos, otros ms narcisistas Equipo de valoracin e indicaciones individualizadas

Pronstico favorable
Zararini et al 2003 y Shea et al 2004:
Hasta el 75% de los TPL suficientemente severos para haber ingresado en el hospital remiten los criterios diagnsticos en 6 aos Remiten de forma estable 10-15% al ao, 50% en cuatro aos Las recurrencias son raras, quizs no ms del 10% en 6 aos. Esto contrasta con la mayora de los trastornos en el eje I, con recuperaciones ms rpidas, pero ms recadas. Los sntomas que notan clara mejora son la impulsividad, las conductas suicidas y las autolesiones, no tanto los sntomas afectivos o los dficits en el funcionamiento social e interpersonal Muchas veces las mejoras estn relacionadas con el alivio de situaciones muy estresantes Las comorbilidades complican notablemente el pronstico, como el trastorno por uso de sustancias.

El dao iatrognico
A pesar de lo dicho, por qu se consideraban resistentes al tratamiento? Anteriores estudios reflejaban que el 97% de los TLPs que acudan a tratamiento en los EEUU haban tenido una media de seis terapeutas Un anlisis 2-3 aos ms tarde sugera que el tratamiento habitual era como mucho marginalmente efectivo. Lieb et al 2004 Michael Stone, 1990, slo el 66% de recuperacin en 20 aos La medicacin no puede explicar esta diferencia. Conclusiones:
algunos tratamientos psicosociales practicados actualmente y sobre todo en el pasado pueden impedir la recuperacin natural del trastorno Posiblemente la mejora en la evolucin se debe a que los tratamientos potencialmente dainos se ofrecen con menor frecuencia, por un cambio en los sistemas de salud, sobre todo en EEUU

Riesgos de los tratamientos psicosociales

Tradicionalmente se consideraba que los tratamientos psicosociales estaban exentos de riesgo Los abordajes teraputicos tradicionales dependen de la capacidad de la persona para considerar la experiencia de su propio estado mental a la vez que la representacin que realiza el psicoterapeuta. La diferenciacin de la experiencia personal de la imagen que le presenta la otra persona es crucial. La integracin de estas dos visiones es la base del proceso de cambio.

Riesgos especficos
Las personas que tienen una pobre capacidad para apreciar su propio estado mental y el de otras personas es difcil que se beneficien de esta aproximacin tradicional. Es el caso de los TLP. Aunque se les presente una visin ajustada y coherente de su propio estado mental no son capaz de compararlo con el modelo que ellos mismos generan y pueden llegar a aceptarlo sin ninguna crtica o rechazarlo por completo. Todo esto puede generar mayor desazn mental. Adems parece que cuanto ms se activa el sistema de apego peor funcionan las capacidades de mentalizacin La tarea es modular la estimulacin del sistema de apego para permitir las capacidades de mentalizacin mediante un protocolo de tratamiento cuidadosamente diseado y un entrenamiento centrado en ese foco.

Avances en los ltimos aos

Aos 70, tratamiento de eleccin: terapias psicoanalticas individuales prolongadas 1980: se incluye en DSM. Tratamientos farmacolgicos. Aos 90: importancia de los aspectos sociales y evidencia emprica => Marsha Linehan: DBT En los ltimos 20 aos ha habido un gran cambio en cmo entendemos el tratamiento y el pronstico de los TLP. Frente a los antiguos abordajes psicoanalticos de hasta 10 y 15 aos de duracin, muchas veces frustrantes, y los ingresos hospitalarios, se han diseado ECAs sobre programas teraputicos sistematizados y se ha tendido a evitar las hospitalizaciones. En este contexto Fonagy y Bateman desarrollan la MBT

Tratamientos eficaces. DBT

DBT fue el primer tratamiento que se enfrent a la atmsfera de nihilismo teraputico Proporcionaba un tratamiento bien manualizado Aconsejaba ms la validacin que la confrontacin de la experiencia del paciente Ofreca una serie de habilidades para combatir la conducta suicida y las autolesiones Integraba aspectos de la espiritualidad (Mindfulness) Varios ECAs mostraron xito, sobre todo en disminuir las conductas suicidas aunque con efectos ms limitados en el nimo y el funcionamiento interpersonal Bateman y Fonagy --- MBT

Abordajes efectivos. Aspectos comunes.

En vez de entrar en las comparaciones, parece que los abordajes efectivos de los TPL tienen varias cosas en comn:
Una aproximacin teraputica coherente con una teora Formar una relacin de apego con el paciente Poner el foco en estados mentales Aplicar la tcnica de forma consistente durante un periodo de tiempo suficientemente prolongado, evitando dosis subclnicas Manteniendo cercana con el paciente a pesar de los ataques explcitos hacia el terapeuta y los aparentes deseos de apartar al terapeuta Un paquete altamente estructurado, sencillo de poner en marcha, robusto frente a los intentos de los pacientes de impedir el desarrollo del paquete y que puede ser puesto en marcha de forma fiable y consistente Aunque el paquete es robusto no es inflexible y se adapta a las necesidades especficas de los pacientes individuales El tratamiento tiene un foco en las relaciones

Abordajes efectivos. Aspectos comunes.

Estas aproximaciones son capaces de ofrecer una visin del mundo interno del paciente que es estable, coherente, que puede ser percibida de forma clara y puede ser adoptada como la parte reflexiva del self la autoimagen de la mente del paciente Estimula el apego con el terapeuta a la vez que se pide al paciente que evale la exactitud de las afirmaciones sobre estados mentales en l y en otros Para esto es necesario crear estructuras que balanceen el attachment y las capacidades de mentalizacin Es necesario prestar atencin y planificar cuidadosamente los tratamientos para evitar la propensin del grupo de pacientes a fracasar en los tratamientos Centrarse slo en las cogniciones o el ambiente deja a los pacientes frustrados y vulnerables en las relaciones interpersonales ntimas Centrarse slo en dichas relaciones puede dificultar an ms la mentalizacin y obstaculiza la posibilidad de un cambio dirigido mediante la autorreflexin.

Abordajes efectivos. Aspectos comunes.

Todos los tratamientos que han demostrado efectividad moderada estimulan el apego a la vez que piden al paciente que evale la precisin de las afirmaciones que conciernen su propio estado mental y el de otros Estos componentes deben ser balanceados de forma progresiva sin inducir efectos secundarios El terapeuta debe trazar un camino precario entre estimular el attachment y el compromiso con el tratamiento a la vez que se ayuda a mantener la mentalizacin. Debe favorecerse la exploracin e identificacin e emociones en mltiples contextos, particularmente interpersonales y ayudar al paciente a establecer representaciones internas significativas a la vez que se evitan explicaciones conscientes prematuras y explicaciones en el inconsciente. Para evitar los daos se aconseja un gradiente de varios niveles de intervencin: identificar mentalizacin positiva, clarificacin, elaboracin del afecto, confrontacin juiciosa, hasta la mentalizacin de la transferencia sin ir ms all. El terapeuta sigue a la vez que gua, responde a la vez que pregunta, pausa frecuentemente para rebobinar y explorar.

Resumen
La enfermedad tiene un curso ms favorable de lo que se pensaba Hay intervenciones psicosociales relativamente efectivas que aceleran la mejora Algunos tratamientos, en cambio, pueden inducir un dao considerable Proponen la mentalizacin como foco por ser la mejor opcin para obtener beneficios y porque tambin disminuye la posibilidad de hacer dao