Revista de Gastroenterologa de Mxico 2011;Supl.

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www.elsevier.es

Trastornos funcionales

Sepsis abdominal
Victoriano Senz-Flix,1 Guillermo Arturo GalindoVzquez,2 Ral Estrada-Herrera3
Mdico asociado al Departamento de Ciruga General del Hospital ngeles del Carmen, Guadalajara, Jalisco. 2 Mdico adscrito al Departamento de Ciruga General del IMSS, Guadalajara, Jalisco. 3 Mdico asociado al Departamento de Coloproctologa del Hospital ngeles del Carmen, Guadalajara, Jalisco.
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La peritonitis se dene como la inamacin de la membrana serosa que delimita la cavidad abdominal y los rganos contenidos en ella. El peritoneo cuenta con un ambiente estril y reacciona a varios estmulos patolgicos con una reaccin inamatoria uniforme. Segn sea la enfermedad de base, la peritonitis resultante puede ser infecciosa o estril. La sepsis abdominal es un proceso inamatorio del peritoneo causada por un microorganismo patgeno, as como de sus productos. El proceso inamatorio puede ser localizado o difuso de acuerdo con su naturaleza. Las causas frecuentes de sepsis abdominal se muestran en la Tabla 1. En la 52 Reunin Anual de la Sociedad de Ciruga del Tracto Alimentario celebrada en Chicago, del 6 al 10 de mayo del 2011, se seleccionaron cuatro trabajos relacionados con anomalas frecuentes causantes de sepsis abdominal. En Mxico, mucho se ha criticado la prctica frecuente de la tomografa computarizada (TC) en pacientes con dolor abdominal en quienes la principal sospecha diagnstica es la apendicitis aguda, con mayor importancia diagnstica concedida al ecosonograma. Sin embargo, la opinin de muchos radilogos del medio es que el ecosonograma es superior en general en la enfermedad del hipocondrio derecho (litiasis biliar); la TC se reserva para el resto de los trastornos del abdomen. Los autores Rachel Wilson y Jack Sariego,1 de la Universidad

de Temple, compararon el examen clnico contra la TC en el diagnstico de apendicitis aguda. Realizaron un estudio retrospectivo en pacientes de 18 a 80 aos sometidos a apendicectoma (no incidental) en un periodo de seis aos. Se analiz el registro de 510 pacientes en un periodo que comprendi de abril del 2004 a abril del 2010. En 427 (83.7%) se realiz TC dentro de la primera semana de admisin y el rango en general de apendicectomas negativas fue de 11.6%. En sujetos sometidos a TC, el rango de apendicectomas negativas fue de 5.6% contra 42.2% de paciente sin TC. En personas del sexo masculino, el rango de apendicectomas negativas con y sin TC fue de 2.3% y 24%, respectivamente ( p < 0.001). En individuos del sexo femenino, el rango de apendicectomas negativas con y sin TC fue de 9.2% y 50%, respectivamente ( p < 0.001). Los autores concluyeron que la TC reduce de forma signicativa la cantidad de apendicectomas negativas en ambos sexos. Dentro de las afecciones agudas de la vescula biliar, y que constituyen un problema de difcil diagnstico, gura la colecistitis gangrenosa, que representa una variante avanzada de la enfermedad aguda de la vescula biliar con un riesgo elevado de morbimortalidad. No se han delineado criterios o marcadores para determinar factores predictivos en el diagnstico de la colecistitis gangrenosa que permitan identicar a los pacientes que se beneciaran de un tratamiento quirrgico

Correspondencia: Lacandones No. 333, Fraccionamiento Monraz, C.P. 44670, Guadalajara, Jalisco. Tel.: 3813 2710. Correo electrnico: victorianosaenz@yahoo.com.mx 0375-0906/$ - see front matter 2011 Asociacin Mexicana de Gastroenterologa. Publicado por Elsevier Mxico. Todos los derechos reservados.

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temprano. Los mdicos Jacqueline J. Choi y colaboradores2 de la Escuela de Medicina del Mount Sina de Nueva York examinaron los expedientes de 200 pacientes, de los cuales 76 tuvieron colecistitis gangrenosa y 124 colecistitis aguda no gangrenosa, en un periodo comprendido entre marzo del 2003 y septiembre de 2009. Se analizaron sntomas, hallazgos sonogrcos y tomogrcos, datos perioperatorios y datos patolgicos. Se llev a cabo un anlisis univariado con la prueba de la ji cuadrada a dos colas para cada una de las variables categricas, y una prueba t de dos muestras con la correccin de Welch para las variables continuas. Posteriormente se efectu un anlisis multivariado mediante el modelo de regresin logstica lineal binaria y a continuacin se determin el modelo de mejor ajuste. Se consideraron valores de p de 0.05 o menores para indicar la relevancia estadstica. Se utiliz el SPSS para Windows en todos los anlisis. En el anlisis univariado se relacionaron mltiples comorbilidades con un riesgo estadsticamente signicativo de colecistitis gangrenosa: edad mayor 50 aos, diabetes mellitus, enfermedad arterial coronaria, hipertensin, hiperlipidemia y uso de esteroides. De manera adicional, la enfermedad gangrenosa se present con ebre mayor de 38C ( p = 0.010), taquicardia mayor de 100 ( p = 0.025), leucocitosis mayor de 13 000 ( p = 0.002) y neutrolia mayor de 75% ( p < 0.001). Este anlisis multivariado conrma que la enfermedad arterial coronaria, consumo de alcohol y esteroides, nusea, leucocitosis, neutrolia e hiperbilirrubinemia tienen un valor altamente predictivo para la colecistitis gangrenosa. Mediante un modelo de regresin logstica se demostr que un sistema de puntaje, con uso de los factores antes mencionados, puede diagnosticar CG con una sensibilidad de 81% y especicidad de 77% con un valor predictivo positivo de 70% y un valor predictivo negativo de 90%. La CG se vincul con un riesgo elevado de complicaciones posquirrgicas en comparacin con colecistitis aguda no gangrenosa (OR, 1.99; p = 0.05). Los autores concluyeron que el modelo predictivo tiene alta sensibilidad y que pocas variables clnicas relativas pueden usarse objetivamente en pacientes estraticados con riesgo de CG; por lo tanto, es posible identicar a los individuos que pueden beneciarse de una intervencin quirrgica temprana. En otro trabajo de Mehrdad Nikfarjam y colaboradores,3 del departamento de Ciruga de la

Tabla 1. Causas frecuentes de sepsis abdominal. Fuente Esfago Causas Sndrome de Boerhaave Tumor Traumatismo Yatrgenas lcera pptica perforada Tumor (adenocarcinoma, linfoma, GIST) Traumatismo Yatrgenas lcera pptica perforada Traumatismo Yatrgenas Colecistitis Perforacin vesicular Colangitis Litiasis de conducto biliar Tumor Traumatismo Yatrgenas Quiste del coldoco (raro) Pancreatitis (biliar, alcohol, frmacos) Traumatismo Yatrgenas Isquemia intestinal Obstruccin intestinal Hernia incarcerada Enfermedad de Crohn Tumor Divertculo de Meckel Traumatismo Isquemia intestinal Tumor Diverticulitis CUCI y Crohn Apendicitis Vlvulos del colon Traumatismo Yatrgenas Enfermedad plvica inamatoria Tumor Traumatismo (raro)

Estmago

Duodeno

Tracto biliar

Pncreas

Intestino delgado

Colon y apndice

tero y anexos

Rev Gastroenterol Mex, Vol. 76, Supl. 1, 2011

Universidad de Melbourne en Australia, se analiz el registro de pacientes con conrmacin histolgica de colecistitis aguda tratados en centros hospitalarios de tercer nivel en un periodo comprendido entre 2005 y 2010 obtenidos de forma prospectiva en una base de datos. Se compar a 184 pacientes con

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colecistitis aguda no gangrenosa y 106 pacientes con colecistitis gangrenosa (CG). Los factores de riesgo relacionados con CG fueron edad avanzada ( p = 0.001), diabetes ( p = 0.049), retraso del tratamiento quirrgico ( p < 0.001), temperatura mayor 38C ( p < 0.001), taquicardia ( p < 0.002), deteccin de rigidez muscular en el examen fsico ( p < 0.01), leucocitosis ( p < 0.001), protena C reactiva elevada ( p < 0.001), bilirrubinas elevadas ( p = 0.029), gamma-glutamil-transpeptidasa alta ( p < 0.001) y elevacin de azoados ( p < 0.05). No hubo diferencia en los dos grupos. Se observ una menor incidencia de litiasis del conducto biliar comn en el grupo de la colecistitis gangrenosa (13% vs 25%, p = 0.017). La CG se relaciona con un incremento de la mortalidad ( p = 0.017), pero ste no fue un factor de riesgo independiente para mortalidad en el anlisis multivariado. Los autores concluyeron que la CG presenta ciertas caractersticas clnicas y se vincula con hallazgos de laboratorio que pueden ayudar a diferenciarla la colecistitis aguda de la no gangrenosa. Esto no se acompaa de un incremento de las complicaciones cuando el tratamiento se lleva a cabo en unidades especializadas. Otro tema que vale la pena comentar es el de la enfermedad diverticular complicada, fundamentalmente con sepsis manifestada por abscesos localizados. Ya en el ao del 2010, durante la Semana Americana de Gastroenterologa, tuvo lugar una sesin plenaria de la Sociedad de Ciruga del Tracto Alimentario. Lidor y colaboradores4 compararon la evolucin de los paciente mayores de 65 aos sometidos a ciruga urgente o electiva; un total de 38 411 (47.4%) pacientes se programaron para ciruga urgente y 28 448 para ciruga electiva. Los sujetos operados de forma urgente tuvieron mayor mortalidad y mayor nmero de reoperaciones que los operados en forma electiva, situacin que debe tomarse muy en cuenta ya que hasta el momento ste es el concepto vigente; por otra parte, tampoco existe discusin acerca de que la ciruga pronta debe practicarse ante la complicacin de peritonitis purulenta generalizada o fecal. El nico trabajo sobre enfermedad diverticular complicada fue el presentado por Burkhard H von Rahden y colaboradores5 del departamento de ciruga y patologa del hospital de Wrzburg, Alemania. El objetivo fue evaluar la hiptesis que menciona que la predisposicin alrgica y la expresin de receptores de histamina pueden contribuir al desarrollo de cuadros de diverticulitis complicada del

sigmoides. Se analiz la expresin de histamina y receptores histamnicos en protenas, as como niveles de RNAm en especmenes quirrgicos de pacientes con diverticulitis complicada (n = 57) y no complicada (crnica-recurrente, n = 44) del sigmoides. Los resultados se correlacionaron con parmetros clnicos. La media de enfermedades comrbidas por paciente fue de 1.76 1.25. Treinta y nueve sujetos de 100 evidenciaron una predisposicin alrgica (hierbas, frmacos, comida, mascotas, etc.). Las enfermedades comrbidas se vincularon signicativamente con diverticulitis complicada ( p = 0.027). La diverticultis complicada del sigmoides se relacion de forma signicativa con una elevada expresin de receptores H1 y H2, en comparacin con los tipos no complicados ( p = 0.0304). Ms an, se encontr un nexo entre la diverticulitis complicada y las anomalas alrgicas previas (RM, 3.2; 95% IC, 1.3271-7.8239; p = 0.0097). Los experimentos doblemente etiquetados mostraron una slida correlacin con el incremento de la sobreexpresin de H1R en enterocitos intestinales, as como con los receptores H2R (histamina/H1R; rho, 0.841; p < 0.0001 e histamina/H2R; rho, 0.806; p < 0.0001). Los resultados del aumento de la expresin de los receptores H1 y H2 en la diverticulitis complicada de sigmoides se conrmaron con niveles de RNAm ( p = 0.009). Estos hallazgos sugieren que la predisposicin alrgica es otro factor de riesgo importante para desarrollar episodios de diverticulitis complicada del sigmoides y vinculada con expresin de receptores de histamina. Las terapias de soporte con frmacos antihistamnicos pueden convertirse en una opcin. Valdra la pena considerar la predisposicin alrgica (similar a la inmunosupresin e ingesta de esteroides) cuando se indica una intervencin quirrgica.

Referencias
1. Wilson R, Sariego J. Clinical examination versus computed tomography in the diagnoses of acute appendicitis. Sesin de carteles presentada en DDW 2011; mayo 7-10; Chicago, IL, USA. Su 1609. Choi J, Coakley BA, Dallas KB, et al. Gangrenous cholecystitis: a difcult diagnosis. Sesin de carteles presentada en DDW 2011; mayo 7-10; Chicago, IL, USA. Mo 1587. Nikfarjam M, Niumsawatt V, Sethu AH, et al. Risk factors of development of gangrenous cholecystitis and its treatment outcomes. Sesin de carteles presentada en DDW 2011; mayo 7-10; Chicago, IL, USA. Tu 1625. Lidor AO, Schneider EB, Sheer A. Elective surgery for diverticulitis is associated with high risk of intestinal diversion and hospital readmission in older adults. Plenary Session III: Quality, Outcomes & Risk Assessment. Sesin Plenaria de la SSAT presentada en DDW 2010; mayo 1-5, New Orleans LA. USA. Abstract 984. von Rahden BH, Grimm M, Kircher S, et al. Allergic pedisposition, histamine and histamine receptor expression (H1R, H2R) are associated with complicated course of sigmoid diverticulitis. Sesin Plenaria de la SSAT presentada en DDW 2011; mayo 7-10; Chicago, IL, USA. 886.

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