TRABAJO FIN DE MSTER

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Ctedra de Traumatologa del Deporte

Ttulo Oficial de Mster universitario en Traumatologa del Deporte

Aspiracin percutnea ecoguiada de las calcificaciones de hombro

Autor:
Jos Sergio Snchez Lpez

Director:
Dr. D. Tomas Fernndez Jan

Murcia, 15 de mayo de 2012

DEFENSA TRABAJOS FIN MASTER

DATOS DEL ALUMNO

Apellidos: Snchez Lpez Nombre: Jos Sergio DNI: 06535957R Mster Oficial en Traumatologa del Deporte Departamento de Ciencias de la Salud Ttulo del trabajo: Aspiracin percutnea ecoguiada de las calcificaciones de hombro

El Dr. D. Tomas Fernndez Jan como Director/Tutor del trabajo reseado arriba, acredito su idoneidad y otorgo el V. B. a su contenido para ir a Tribunal de Trabajo fin de Mster.

En Murcia a 15 de Mayo de 2012

Fdo. : Dr. D. Tomas Fernndez Jan

AGRADECIMIENTOS
Una vez finalizado el Mster Oficial de Traumatologa del Deporte, quisiera expresar mi gratitud a las personas que me han ayudado en este trabajo. En un lugar destacado, al Doctor D. Fernando Bar Pazos, porque fue l quien me propuso hacer el mster, quien me anim y me apoyo durante estos dos ltimos aos. El ha sido el artfice para que este trabajo viera la luz. De forma muy especial, a todo el personal de la Clnica Traumatolgica de Valladolid, entre los que se encuentra el doctor D. Aurelio Roldan Valero, sin ellos no habra sido posible este trabajo. A Da. Gemma Prieto del Lamo, Tcnica de Salud Publica en la Gerencia de Atencin Primaria de vila, por su colaboracin y asesoramiento en el procesamiento estadstico de los datos. Para mis compaeros del Mster, por todos los ratos que hemos pasado juntos, por las experiencias profesionales y personales que hemos tenido que compartir. En el apartado personal, a mi familia, sin su apoyo, su comprensin y su paciencia no habra sido posible llevar a cabo esta empresa. Y, para finalizar, no poda olvidarme de los profesores del Mster y del director del trabajo, al doctor D. Tomas Fernndez Jan por haberme apoyado, por su dedicacin, su esfuerzo y su cario. A todos, muchas gracias.

NDICE
RESUMEN !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! "# ABSTRACT !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! $# 1.# 2.# 3.# 4.# 5.# 6.# 7.# 8.# INTRODUCCIN !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! %&# OBJETIVOS !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! %"# MATERIAL Y MTODO !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! %"# RESULTADOS !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! '"# DISCUSIN !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ($# CONCLUSIONES !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ))# BIBLIOGRAFA !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! )*# ANEXOS !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! )"#

RESUMEN
INTRODUCCIN. La tendinopata es una patologa frecuente; la tendinopata calcificada de hombro es menos frecuente y existe controversias en su tratamiento. OBJETIVO. Se trata de estudiar la eficacia, a corto plazo, de la aspiracin percutnea guiada por ultrasonidos, en pacientes con tendinopata calcificada de hombro, y comparar los resultados con otras tcnicas de tratamiento. Estudiar la forma del acromion en las tendinopatas calcificadas y relacionarla con la forma del acromion en la poblacin general. MATERIAL Y MTODO. Se trataron 13 pacientes, diagnosticados de tendinopata calcificada de hombro, mediante estudio ecogrfico y radiolgico. Se les practic el cuestionario de Constant y de Oxford para evaluar, el dolor y la funcin del hombro. La tcnica utilizada fue la aspiracin percutnea guiada por ultrasonidos. Se hicieron 2 grupos: grupo 1 con los pacientes aspirados, grupo 2 con los pacientes que se fragmento la calcificacin. El seguimiento de los pacientes se realiz, al mes y a los tres meses del inicio del tratamiento. RESULTADOS. Los pacientes tratados, 7 hombres y 6 mujeres, con edades comprendidas entre 40 y 57aos. En la valoracin funcional del hombro, antes del tratamiento y 3 meses despus, la diferencia en la puntuacin de Constant de 58,69 puntos, y en la de Oxford de 17,38, las diferencias fueron estadsticamente significativas (p=0,001), para ambas puntuaciones. Se obtienen mejores resultados, en la valoracin clnica, y en la disminucin de las calcificaciones en el grupo que se aspir los depsitos de calcio, en relacin con al otro grupo que se fragment la calcificacin. CONCLUSION. En los pacientes que se haban eliminado las calcificaciones tuvieron mejores resultados clnicos, que los pacientes, que no se haba eliminado. El tratamiento de aspiracin percutnea guiada por ultrasonidos es un buen tratamiento. PALABRAS CLAVE. Tendinopata, calcificada, hombro, guiada, ultrasonidos, ecografa, ecoguiada, aspiracin, percutnea.

ABSTRACT
INTRODUCTION. Tendinopathy is a common pathology; calcific tendinitis of the shoulder is less frequent and there are controversies surrounding its treatment. AIM. To study the short-term efficiency of ultrasound-guided percutaneous aspiration in patients with calcific tendinitis of the shoulder, and compare the results with other treatment techniques. To study the shape of the acromion in calcific tendinitis and correlate this with the shape of the acromion in the public at large. MATERIAL AND METHOD.13 patients diagnosed with calcific tendinitis of the shoulder were treated through an ultrasound and radiology study. They were subjected to the Constant and Oxford questionnaire to assess shoulder pain and function. The technique employed was ultrasound-guided percutaneous aspiration.2 groups were formed: group 1 with the aspirated patients; group 2 with patients in which calcification was fragmented. The patients were monitored at one month and three months from commencement of treatment. RESULTS. The treated patients, 7 men and 6 women, aged between 40 and 57.In the functional assessment of the shoulder prior to treatment and 3 months following treatment, the difference in the Constant score was 58.69 points and 17.38 points in the Oxford score. The differences were statistically significant (p=0.001) for both scores. In the clinical assessment and in the decrease of calcification, better results are obtained in the group that had the calcium deposits aspirated, compared to the other group where calcification was fragmented. CONCLUSION. Patients that had calcification removed had better clinical results than patients that did not. Ultrasound-guided percutaneous aspiration is a good treatment. KEYWORDS. Tendinopathy, calcific, shoulder, guided, ultrasounds, ultrasound scanning, ultrasound-guided, aspiration, percutaneous.

1. INTRODUCCIN
La tendinopata es una patologa frecuente en la poblacin general; la tendinopata calcificada en el hombro es menos frecuente. En muchos casos, se acompaa de dolor e impotencia funcional que dificulta la vida del paciente. Existe controversia sobre su tratamiento, existiendo distintos abordajes teraputicos con resultados variables. La enfermedad por depsitos de cristales de hidroxiapatita es una enfermedad sistmica, de etiologa desconocida, causada por depsitos de hidroxiapatita periarticulares y/o intraarticulares(1). La enfermedad se manifiesta clnicamente por dolor localizado, hinchazn y sensibilidad de la articulacin afectada, junto con la limitacin de la movilidad articular(1). Segn un estudio de Hamada y col.(1), concluy que los depsitos de calcio se componen de carbonato de apatita y no fueron identificados hidroxiapatita, fosfato octacalcico y fosfato tricalcico. El mecanismo de formacin de los depsitos de hidroxiapatita en el hombro, no est claro. Se han sugerido como posibles factores etiolgicos la hipoxia tisular, cambios degenerativos, alteraciones metablicas y sobreuso. En el manguito de los rotadores, existe una zona crtica, que se encuentra a 1 cm de la insercin tendinosa del supraespinoso, en la tuberosidad mayor del humero. La hipoxia tisular produce una metaplasia fibrocartilaginosa, seguido de necrosis en los tejidos tendinosos y, posteriormente, se depositaran los cristales de hidroxiapatita (2-5). Uhthoff y col.(2) describen un curso cclico con tres etapas en la tendinopata calcificada de hombro: precalficacin, calcificacin (en esta etapa se incluye un periodo de calcificacin y otro de reabsorcin) y postcalcificacin. En la primera fase se produce una metaplasia fibrocartilaginosa (precalcificacin), en la segunda se calcifican las zonas degeneradas (calcificacin), y despus de un periodo de inactividad, comienza el segundo 10

periodo (reabsorcin), en ste aumenta la vascularizacin y la migracin de las clulas fagocticas, lo que provoca un edema intratendinoso y la reabsorcin de la calcificacin; finalmente pasaramos a la fase de postcalcificacin(2, 3, 6) (figura 1).

Tendn normal

Precalci ficacin

Calcificacin

Postcalcifi cacin

Tendn normal

- Dolor

Formativa Estable Reabsorcin +/- Dolor +/- Dolor + Dolor

+/- dolor

Figura 1. Fases de la tendinopata calcificada relacionndola con el dolor. Bradley y colaboradores(5) describen tres fases en la historia natural de la enfermedad. En la primera fase, fase silenciosa, el depsito de calcio se encuentra en el tendn, y aparece radiolgicamente como bien definido y circunscrito, los pacientes en esta fase tienen sntomas mnimos. En la segunda fase, fase mecnica, aumenta el tamao de los depsitos, se produce edema intratendinoso y se licua la calcificacin, lo que ocasiona un conflicto de espacio y una bursitis subacromial, asocindose a un agudo dolor de hombro y, aprecindose en la radiografa, una calcificacin muy bien definida. En la ltima fase, periartritis adhesiva, el paciente presenta dolor y movimiento limitado del hombro. La tendinopata calcificada del hombro es una calcificacin autolimitada del manguito de los rotadores. Este trastorno es frecuente en personas entre 30 y 60 aos de edad, en mujeres y en trabajadores que realizan labores sedentarias. Radiolgicamente, en adultos asintomticos, la calcificacin se encuentra entre un 7,5 - 20%, y en pacientes con dolor de hombro en el 6,8% (7). Estas calcificaciones se localizan preferentemente en el manguito de los rotadores: el 80% en el supraespnoso, el 15 % en el infraespinoso y el 5 % en el subescapular(8).

11

En

el

momento

del

diagnstico,

los

pacientes

pueden

estar

asintomticos (un tercio de los casos), y se descubre casualmente por una radiografa. En los pacientes sintomticos , se puede manifestar como un dolor de hombro subagudo, de predominio nocturno, que se relaciona con la fase de formacin de la calcificacin, o se puede presentar como un dolor agudo, que limita los movimientos y se relaciona con la fase de reabsorcin de la calcificacin(6). Debido autolimitada, a el que la tendinopata de calcificada debe es ser una enfermedad libre de

tratamiento

eleccin

eficaz,

complicaciones, y mnimamente invasivo. Si la enfermedad es asintomtica no precisa tratamiento, si bien la mayora de los pacientes s lo requieren debido al dolor severo que padecen(6). En estos casos, el tratamiento es conservador, e implica el uso de analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos, terapia fsica, iontoforesis con cido actico(9), tratamiento con ultrasonidos(10, 11), e incluso las inyecciones de cortisona subacromial. Estos tratamientos slo proporcionan un alivio temporal y no estn libres de complicaciones(8). La terapia con ondas de choque, es un tratamiento no invasivo, seguro y eficaz(12). Los resultados del estudio de Wang y col(12), mostraron que el 90,9% de los pacientes, obtuvieron una resolucin completa o casi completa de los sntomas, despus de 2 aos del tratamiento con ondas de choque; en el estudio preliminar, entre 3 y 6 meses, se obtuvieron resultados buenos o excelentes en el 62% de los pacientes. Se observ, despus del tratamiento con ondas de choque, la eliminacin de los depsitos de calcio entre el 47%57% (12, 13). La aspiracin percutnea guiada por ultrasonidos es eficaz a corto y a largo plazo, con resultados similares o mejores que los conseguidos con otras tcnicas(14). Con esta tcnica el 91% de los hombros haban mejorado sustancialmente o completamente, el 64% tenan un movimiento perfecto y las calcificaciones se haban resuelto o casi resuelto en el 89%(14, 15).

12

Ante el fracaso del tratamiento conservador, la reseccin artroscpica del depsito clcico tiene una tasa de xito superior al 90%, los factores asociados, como el tipo y tamao previo de la calcificacin, la realizacin de una acromioplastia y bursectomia, parecen no influir en el resultado del proceso(16). Este mtodo resulta muy satisfactorio para el paciente. Hay varios mtodos para evaluar el deterioro de los hombros, entre los que se encuentran la puntuacin de Constant (anexo I) y el cuestionario de Oxford (anexo II). La puntuacin de Constant fue publicada por primera vez en 1987(17).Tiene la ventaja de incluir la puntuacin del dolor, la valoracin funcional, la amplitud de movimiento y la medida de fuerza. Esta escala tiene un sistema de puntuacin de 100 puntos: 35 puntos derivan de la evaluacin personal del paciente y 65 puntos por mediciones objetivas de fuerza y rango de movimiento. El dolor se punta con 15 puntos, la relacin dolor y actividades de la vida diaria 20 puntos, la fuerza, utilizando un dinammetro con el brazo en abduccin de 90, 25 puntos y el rango de movimiento 40 puntos. La suma de las dos puntuaciones oscila entre 0, para deterioro total del hombro, y 100 para un hombro normal. El cuestionario de hombro de Oxford se basa en la valoracin subjetiva del dolor y la funcionalidad del hombro. El paciente cumplimenta las 12 preguntas del cuestionario, de las cuales cuatro estn relacionadas con el dolor (33%) y las ocho restantes con la funcin del hombro (67%). La suma de las dos puntuaciones oscila entre 0, para deterioro severo del hombro, y 48 para una funcin articular satisfactoria(18). Las calcificaciones se pueden clasificar segn su densidad y la cantidad de calcio en su interior. Gartner y Heyer(19) proponen clasificarlas dependiendo de su densidad radiolgica: tipo I (calcificaciones circunscritas claramente y aspecto denso), tipo II (densas y circunscritas) y tipo III (aspecto traslucido y turbio, sin circunscripcin clara). 13

Bigliani y Morrison(20),descubrieron que las variaciones del tamao y la forma del acromion, podran contribuir en el desarrollo de algunas patologas. En estudio de cadveres, describe 3 variaciones en la morfologa de la cara inferior del acromion: tipo I (acromion plano), tipo II (acromion ligeramente curvo) y tipo III (acromion excesivamente curvo ganchoso) (figura 2). Las roturas completas parecen estar relacionadas con el acromion tipo II y especialmente en el tipo III. Las roturas parciales, laterales a la bursa, se asocian con el acromion tipo II. La forma ganchosa es un factor en la produccin de impingement subacromial, mientras el tipo plano protegera de la lesin del manguito(20).

Figura 2. Tipos de acromion segn la Clasificacin de Bigliani y Morrison. La densidad y la cantidad de calcio de las calcificaciones, se puede valorar en el estudio ecogrfico. Slurry las clasific, dependiendo de la sombra ecogrfica, en tipo I (foco hiperecoico con la sobra acstica posterior bien definida, corresponde a la fase formativa de la calcificacin y representan aproximadamente el 80% de los casos), tipo II (sombra acstica posterior ligera, relacionada con la fase de reabsorcin) y tipo III (sin sombra acstica posterior, relacionada con la fase de reabsorcin)(6) (figura 3,4,5,6,7).

14

Figura 3. Imagen ecogrfica del hombro derecho, en eje transverso, donde se analiza el manguito de los rotadores (MR). Se puede apreciar una calcificacin (C) en el manguito de los rotadores (tendn del supraespinoso) con un contorno hiperecogenico y con sombra acstica posterior bien definida. Tipo I de la clasificacin de Slurry. H = cabeza humeral, D = deltoides, TC = tejido celular subcutneo.

Figura 4. Imagen ecogrfica del hombro derecho, en eje longitudinal, donde se analiza el manguito de los rotadores (MR). Se puede apreciar una calcificacin (C) en el manguito de los rotadores (tendn del supraespinoso) con un contorno hiperecogenico y con sombra acstica posterior bien definida. Tipo I de la clasificacin de Slurry. H = cabeza humeral, D = deltoides, TC = tejido celular subcutneo.

15

Figura 5. Imagen ecogrfica del hombro derecho, en eje transverso, donde se analiza el manguito de los rotadores (MR). Se puede apreciar una calcificacin (C) en el manguito de los rotadores (tendn del supraespinoso) con un contorno hiperecogenico y con sombra acstica posterior ligera. Tipo II de la clasificacin de Slurry. H = cabeza humeral, D = deltoides, TC = tejido celular subcutneo.

Figura 6. Imagen ecogrfica del hombro derecho, en eje longitudinal, donde se analiza el manguito de los rotadores (MR). Se puede apreciar una calcificacin (C) en el manguito de los rotadores (tendn del supraespinoso) con un contorno hiperecogenico y con sombra acstica posterior ligera. Tipo II de la clasificacin de Slurry. H = cabeza humeral, D = deltoides, TC = tejido celular subcutneo. 16

Figura 7. Imagen ecogrfica del hombro derecho, en eje longitudinal, donde se analiza el manguito de los rotadores (MR). Se puede apreciar una calcificacin (C) en el manguito de los rotadores (tendn del supraespinoso) con un contorno hiperecogenico y sin sombra acstica posterior. Tipo III de la clasificacin de Slurry. H = cabeza humeral, D = deltoides, TC = tejido celular subcutneo.

17

2. OBJETIVOS
1. Objetivo principal, evaluar la efectividad y la respuesta al tratamiento a corto plazo (3 meses), de la terapia con aspiracin percutnea guiada con ultrasonidos, en pacientes sintomticos con calcificaciones de hombros. 2. Objetivo secundarios: Comparar la efectividad y la respuesta al tratamiento, entre pacientes que se logr aspirar la calcificacin, y los pacientes que se fragment la calcificacin. Estudiar la forma del acromion, en las tendinopatas calcificadas, y relacionarla con la forma del acromion en la poblacin general.

18

3. MATERIALY MTODO

3.1. CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN Criterios de inclusin: 1. Pacientes con hombros sintomticos de ms de 3 meses de evolucin. 2. Pacientes con calcificaciones de hombro, comprobado tanto en el estudio radiolgico como ecogrfico. 3. Los pacientes tenan que firmar el consentimiento informado para realizar el tratamiento. Criterios de exclusin: 1. Pacientes que no cumplan los criterios de inclusin. 2. Pacientes con otra patologa en el manguito de los rotadores. 3. Pacientes infiltrados en el hombro en los ltimos 3 meses. 4. Pacientes con alguna contraindicacin para realizar la tcnica (infecciones, diabetes mellitus, alergia a frmacos utilizados en el tratamiento, etc.). 3.2. ESTUDIO DE LA POBLACIN Esta investigacin se centr en los pacientes que vienen a la Clnica Traumatolgica de Valladolid, entre octubre de 2011 a enero de 2012, con tendinopata calcificada de hombro, diagnosticada mediante estudios radiolgicos y ecogrficos. A estos pacientes se les propone la tcnica de aspiracin percutnea guiada con ultrasonidos. A los que voluntariamente aceptaron se les incluy en el estudio, tras la obtencin del debido consentimiento informado (anexo III). Todos los pacientes referan dolor de hombro refractario al tratamiento mdico conservador, de ms de 3 meses de evolucin. Todos fueron tratados con analgsicos y antiinflamatorios no esteroideo y tres (23,1%) de ellos tambin lo fueron con terapia fsica y con ultrasonidos. 19

3.3. MTODO DE VALORACIN A los pacientes incluidos en el estudio, se les hizo una historia clnica, en la que se haca constar los datos de filiacin, anamnesis, exploracin fsica del hombro y pruebas complementarias. El deterioro del hombro se valor con el cuestionario de Oxford y la puntuacin de Constant. La forma del acromion, segn la clasificacin de Bigliani y Morrison, se valor con radiografa del desfiladero subacromial (figura 8).

Figura 8. Imagen radiolgica de un hombro derecho, en proyeccin del desfiladero subacromial, donde se aprecia un acromion tipo I plano de la clasificacin de Biglian y Morrisoni. Se identificaron las calcificaciones, y se registraron su nmero, tamao, ubicacin, disposicin y densidad, tanto en el estudio radiolgico y ecogrfico. La densidad de las calcificaciones, segn la clasificacin Gartner y Heyer(19), se valor con radiografas antero-posterior de hombro, en rotacin interna y en rotacin externa (figura 9,10). 20

Figura 9. Imagen radiolgica del hombro derecho, en proyeccin anteroposterior en rotacin externa, donde se aprecia una calcificacin (flecha) sobre la cabeza del humero (troquiter) que corresponde con la insercin del tendn del supraespinoso.

Figura 10. Imagen radiolgica del hombro derecho, en proyeccin anteroposterior en rotacin interna, donde se aprecia una calcificacin (flecha) sobre la cabeza del humero (troquiter) que corresponde con la insercin del tendn del supraespinoso.

21

La densidad de las calcificaciones, segn la clasificacin de Slurry, se valor realizando una ecografa completa siguiendo el mtodo descrito por el Dr. Jimnez Daz(21) (anexo IV). 3.4. TCNICA ECOGUIADA Los estudios radiolgicos, se realizaron con un equipo OEC Fluorostar 7900 Compact de GE Healthcare. Los estudios ecogrficos y la gua del tratamiento, se realiz con un equipo Voluson 730 Expert (General Electric) con una sonda lineal de 5-15 Mhz. Se coloc al paciente, en decbito supino, en una camilla con inclinacin de 60. Para las calcificaciones del supraespinoso e infraespinoso, se coloc la mano en la espalda, en rotacin interna, para el subescapular se coloc el brazo en rotacin externa con la mano sobre la camilla. Posteriormente se marca el lugar de la calcificacin con un lpiz y, a continuacin, se limpia y se desinfecta la zona de intervencin con povidona yodada (betadine, Meda pharma). Se roca la zona con cloruro de etilo (cloroetilochemirosa, ERN), para mitigar el dolor del pinchazo. Se coloca la sonda por encima de la zona de intervencin con un lubricante estril y se localiza la calcificacin. Se introduce una aguja de calibre 21, que est conectada a una jeringuilla de 10cc con mepivacaina clorhidrato al 1% (scandinibsa, inibsa) y se dirige hacia la calcificacin con control ecogrfico (figura 11, 12, 13, 14). Se procede a la extraccin del calcio, mediante la introduccin del anestsico en la calcificacin, sin aspirar directamente, para evitar la obstruccin de la aguja. Si no es posible inyectar dentro de la calcificacin, se inyectar en el borde de la misma, hasta que se pueda penetrar dentro de ella. Se presiona sobre el mbolo, y posteriormente se le deja libre, para que fluya el anestsico con el calcio hacia la jeringuilla. Repetir inyeccin-aspiracin, si es posible, hasta la desaparicin de la calcificacin, o que el lquido aspirado salga claro (figura 15). 22

Figura 11. Representacin grafica del tratamiento de una calcificacin de hombro con aspiracin percutnea guiada por ultrasonidos(22).

Figura 12. Imagen de aspiracin percutnea guiada por ultrasonidos. Exploracin en eje longitudinal, donde se aprecia la punta de la aguja entrando en la calcificacin (flecha). Se puede apreciar una calcificacin (C), en el manguito de los rotadores (tendn del supraespinoso), con un contorno hiperecogenico y con sombra acstica posterior (punta fecha). H = cabeza humeral, D = deltoides, TC = tejido celular subcutneo, MR = manguito de los rotadores.

23

Figura 13: Imagen de aspiracin percutnea guiada por ultrasonidos. Exploracin radiolgica donde se aprecia la punta de la aguja (fecha) dentro de la calcificacin (imagen de mayor densidad radiolgica).

Figura 14. Imagen de aspiracin percutnea guiada por ulttrasonidos. Exploracin en eje longitudinal, donde se aprecia la punta de la aguja entrando en la calcificacin (flecha). Se puede apreciar una calcificacin (C) en el manguito de los rotadores (tendn del supraespinoso), con un contorno hiperecogenico y con sombra acstica posterior ligera. H = cabeza humeral, D = deltoides, TC = tejido celular subcutneo, * = bursa subacromial subdeltoidea.

24

Figura 15. Imagen de aspiracin percutnea guiada por ultrasonidos. Exploracin en eje longitudinal, donde se aprecia la punta de la aguja entrando en la calcificacin (flecha). Se puede apreciar una calcificacin (C) en el manguito de los rotadores (tendn del supraespinoso), con un contorno hiperecogenico y con sombra acstica posterior ligera. Observamos una imagen hiperecoica debajo de la aguja, esta imagen es la estela que deja el anestsico local cuando se inyecta (punta fecha). H = cabeza humeral, D = deltoides, TC = tejido celular subcutneo, * = bursa subacromial subdeltoidea. Si hay ms de una calcificacin, se repite el proceso sobre todas las calcificaciones existentes. Cuando el liquido de la jeringuilla est turbio se cambia la jeringuilla, y se continua con la extraccin del calcio (figura 16). Habitualmente se debe hacer bastante presin sobre el mbolo, por lo que es preferible utilizar una unin aguja-jeringa de rosca, para evitar que se salga el lquido. Si con este procedimiento no saliera calcio a la jeringuilla, se proceder a perforar de 15 a 20 veces la calcificacin, para facilitar la salida del calcio a la bursa subacromial subdeltoidea, y favorecer la reabsorcin de los depsitos de calcio (figura 17). Una vez finalizado el procedimiento, con la misma aguja, se infiltra la bursa subacromial subdeltoidea con 2 cc de acetnido de triamcinolona (trigon depot, Bristol-Myers Squibb), para evitar la irritacin del calcio dentro de la bursa y prevenir bursitis. A todos los pacientes tratados se les envi a su domicilio con una receta de paracetamol 650 mg, para tomar un comprimido cada 8 horas, en caso de presentar dolor.

25

Figura 16. Imagen fotogrfica, donde se puede apreciar una jeringuilla, con calcio en su interior, durante le tratamiento con la tcnica de aspiracin percutnea guiada por ultrasonidos.

Figura 17. Imagen de aspiracin percutnea guiada por ultrasonidos. Exploracin en eje longitudinal, donde se aprecia la punta de la aguja entrando en la calcificacin (flecha). Se pincha la calcificacin 15 a 20 veces para favorecer la reabsorcin de la misma. Se puede apreciar una calcificacin (C) en el manguito de los rotadores (tendn del supraespinoso) con un contorno hiperecogenico y con sombra acstica posterior (punta fecha). H = cabeza humeral, D = deltoides, TC = tejido celular subcutneo.

26

3.5. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO En la primera revisin, al mes del tratamiento, se realiz el cuestionario de Constant y de Oxford, y un control ecogrfico y radiolgico para valorar el estado de las calcificaciones. Si en este control, algn paciente presentara alguna calcificacin densa, se realiza un segundo tratamiento. A los 3 meses del tratamiento inicial, se cita a los pacientes para una evaluacin final. Se cumplimenta un test de Constant y un cuestionario de Oxfod, para valorar el dolor y la funcionalidad del hombro y se realiza un estudio ecogrfico y radiolgico, para comprobar el estado de las calcificaciones, registrando si haba algn cambio en la ecogenicidad, en el tamao, en su nmero y si stas persisten. 3.6. ANLISIS ESTADSTICO Se efectu estadstica descriptiva de todas las variables recogidas. Las variables categricas se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas y las cuantitativas, como la mediana y el rango intercuartil, por no seguir una distribucin normal debido al reducido tamao muestral (n<30). Por este motivo se han utilizado pruebas no paramtricas para la comparacin de variables en subgrupos de estudio: 1. Comparacin de variables cuantitativas: a. En muestras relacionadas o pareadas (antes-despues): prueba del signo de Wilcoxon b. En muestras independientes: prueba U de Mann-Whitney 2. Comparacin de variables cualitativas: a. Binarias en muestras relacionadas: prueba de McNemar. b. Binarias con ms de dos categoras en muestras independientes y con ms de dos categoras en muestras relacionadas: prueba Chi-cuadrado Todas las pruebas se han realizado con un nivel de confianza del 95% a nivel bilateral y el paquete estadstico utilizado fue el SPSS 15.

27

4. RESULTADOS

Se estudiaron 17 pacientes consecutivos, 4 de ellos fueron rechazados (2 por no aceptar el tratamiento, 1 por haber sido infiltrado en los ltimos 3 meses, otro por no presentarse a las revisiones) y 13 fueron tratados, de los cuales 6 eran mujeres (46,2%) y 7 hombres (53,8%) (tabla I), con una edad comprendida entre los 40 y 57 aos, con una mediana 46 aos de edad y con una desviacin tpica de 5,825 (tabla II). Como es una muestra pequea (< 30) se utiliz la mediana y la desviacin tpica, en lugar de la media de edad.

Vlidos

HOMBRE MUJER Total

Frecuencia 7 6 13

Porcentaje 53,8 46,2 100,0

Porcentaje vlido 53,8 46,2 100,0

Porcentaje acumulado 53,8 100,0

Tabla I. Distribucin de frecuencias por sexo.

Mediana Desv. tp. Mnimo Mximo

46,00 5,825 40 57

Tabla IIa. Distribucin de la edad.

Mediana Percentil 25 Percentil 75 Rango Intercuartil

46,00 44.50 55 10.5

Tabla IIb. El rango intercuartil es la medida de dispersin ms correcta para describir una muestra con una distribucin no normal y es la resta del P75-P25. Se encontraron calcificaciones en el hombro derecho en 5 pacientes (38,5%), en el izquierdo 2 pacientes (15,4%) y en ambos hombros 6 pacientes (46,2%), en estos pacientes solo se les trat un hombro porque el contralateral era asintomtico (tabla III). Fue tratado el hombro derecho en 10 ocasiones 28

(76,9%) y el izquierdo en 3 (23,1%). Todos los pacientes, haban sido tratados previamente con tratamiento conservador, en ninguno de los casos haban sido infiltrados con corticoides.

Frecuencia Vlidos DERECHO IZQUIERDO AMBOS Total 5 2 6 13

Porcentaje 38,5 15,4 46,2 100,0

Porcentaje vlido 38,5 15,4 46,2 100,0

Porcentaje acumulado 38,5 53,8 100,0

Tabla III. Frecuencias segn el hombro afectado La puntuacin media de Constant inicialmente fue 13,62 puntos, con un valor mnimo de 8 y mximo de 25 y la media final fue de 62,31 puntos, con un valor mnimo de 26 y mximo de 79. La diferencia de medias entre ambas puntuaciones es de 48,692 puntos, esta diferencia es estadsticamente significativa (p=0,001), segn la prueba de signos de Wilcoxon (tabla IV).
Z Mnimo 8 26 Mximo 25 79 -3,184 P 0,001

TOTAL CONSTANT V1 TOTAL CONSTANT V2

N 13 13

Media 13,62 62,31

Desviacin tpica 5,347 17,471

Tabla IVa. Comparacin de la puntuacin total de Constant en momento 1 y 2

Rango promedio ,00 7,00 Suma de rangos ,00 91,00

N TOTAL CONSTANT V2 TOTAL CONSTANT V1 Rangos negativos Rangos positivos Empates Total 0(a) 13(b) 0(c) 13

Tabla IVb. Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon La puntuacin media del cuestionario de Oxford inicialmente fue de 18,54 puntos, con un valor mnimo de 4 y mximo de 38, la media final fue de 35,92 puntos, con un valor mnimo de 13 y mximo de 47. La diferencia de medias entre ambas puntuaciones es de 17,38 puntos, esta diferencia es 29

estadsticamente significativa (p=0,001) segn la prueba de signos de Wilcoxon (tabla V).

Desviacin tpica 9,360 9,870 Z Mnimo 4 13 Mximo 38 47 -3,186 P 0.001

TOTAL OXFORD V1 TOTAL OXFORD V2

N 13 13

Media 18,54 35,92

Tabla Va. Comparacin de la puntuacin total de Oxford en momento 1 y 2

Rango promedio ,00 7,00 Suma de rangos ,00 91,00

N TOTAL OXFORD V2 TOTAL OXFORD V1 Rangos negativos Rangos positivos Empates Total 0(a) 13(b) 0(c) 13

Tabla Vb. Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon La superficie media de las calcificaciones inicialmente fue de 2,1469 cm , con un valor mnimo de 0,74 y mximo de 4,20, la media final fue 0,60154 cm2, con un valor mnimo de 0,00 y mximo 1,800 cm2. La diferencia de medias fue de 1,55 cm2, es estadsticamente significativa (p=0,001) segn la prueba de signo de Wilcoxon (tabla VI).
Desviacin tpica 1,04421 ,681919 Z Mnimo ,74 ,000 Mximo 4,20 1,800 -3,180(a) 0.001 P
2

N SUPERFICIE CALCIFICACIO CM2 V1 SUPERFICIE CALCIFICACIO CM2 V2 13 13

Media 2,1469 ,60154

Tabla VIa. Comparacin de la puntuacin de la calcificacin en momento 1 y 2

Rango promedio 7,00 ,00 Suma de rangos 91,00 ,00

N S. CALCIFICACIN (CM2) V2 S. CALCIFICACIN (CM2) V1 Rangos negativos Rangos positivos Empates Total 13(a) 0(b) 0(c) 13

Tabla VIb. Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon 30

Segn la clasificacin de Bigliani y Morrison(20), se encontraron acromion tipo I (plano) en 3 pacientes (23,1%), tipo II (curvo) en 6 pacientes (46%) y tipo III (ganchoso) en 4 pacientes (30,8%).Estos resultados se compararon con la prevalencia en la poblacin general, tipo I (17%), tipo II (43%) y tipo III (40%). Las diferencias entre ambas no fueron estadsticamente significativas. Se encontr 1 calcificacin en 10 hombros (76,9%), 2 calcificaciones en 2 hombros (15,4%) y 3 calcificaciones en 1 hombro (7,7%). El tendn ms afectado fue el supraespinoso en los 13 hombros, el infraespinoso en 2 hombros (15,4%) y el supraespinoso y subescapular en 1 hombro (7,7%). En cuanto a la densidad radiolgica de las calcificaciones, segn la clasificacin de Gartner, encontramos inicialmente 1 hombro (7,7%) tipo I (densa y circunscrita claramente), 9 hombros (69,2%) tipo II (densas y circunscritas) y 3 hombros (23,1%) tipo III (traslucido y turbio). Tras el tratamiento hallamos 2 hombros de tipo II (15,4%), 5 hombros de tipo III (38,5%) y en 6 hombros (46,2%) haban desaparecido las calcificaciones. La diferencia de proporciones en la clasificacin radiolgica de Gartner y Heyer en el momento 1 (inicial) y 2 (final), no es estadsticamente significativa (p=0,363) segn la Chi-cuadrado (tabla VII). Respecto a la densidad ecogrfica de las calcificaciones, segn la

clasificacin de Slurry, encontramos inicialmente 5 hombros (38,5%) tipo I (sombra acstica posterior definida), 8 hombros (61,5%) tipo II (sombra acstica posterior ligera) y no tuvimos ningn hombro con calcificaciones tipo III (sin sombra acstica posterior). Tras el tratamiento encontramos calcificaciones tipo II en 4 hombros (30,8%), tipo III en 4 hombros (30,8%) y en 5 hombros (38,5%) no encontramos ninguna calcificacin. La diferencia de proporciones 31

en la clasificacin ecogrfica de Slurryen el momento 1 (inicial) y 2 (final), no es estadsticamente significativa (p=0,568) segn la Chi-cuadrado (tabla VIII).

CLASIFICACIN RADIOLGICA V1_RE

DENSA Y CIRCUNSCRITA CLARAMENTE

DENSA Y CIRCUNSCRITA

TRASLCIDO Y TURBIO

Total

Recuento % de CLASIFICACIN RADIOLGICA V1_RE % de CLASIFICACIN RADIOLGICA V2_RE Recuento % de CLASIFICACIN RADIOLGICA V1_RE % de CLASIFICACIN RADIOLGICA V2_RE Recuento % de CLASIFICACIN RADIOLGICA V1_RE % de CLASIFICACIN RADIOLGICA V2_RE Recuento % de CLASIFICACIN RADIOLGICA V1_RE % de CLASIFICACIN RADIOLGICA V2_RE

CLASIFICACIN RADIOLGICA V2_RE NO DENSA Y CALCIFIC CIRCUNS TRASLCIDO ACIN CRITA Y TURBIO 2 1 0 66,7% 33,3% 3 33,3% 50,0% 1 100,0% 16,7% 6 46,2% 100,0% 33,3% 50,0% 1 11,1% 50,0% 0 ,0% ,0% 2 15,4% 100,0% ,0% ,0% 5 55,6% 100,0% 0 ,0% ,0% 5 38,5% 100,0%

Total 3 100,0% 23,1% 9 100,0% 69,2% 1 100,0% 7,7% 13 100,0% 100,0%

Tabla VIIa. Comparacin de la clasificacin radiolgica (variable categrica) en el momento 1 y 2.

Chi-cuadrado de Pearson Razn de verosimilitudes Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos

Valor 4,333(a) 5,638 ,110 13

gl 4 4 1

Sig. asinttica (bilateral) ,363 ,228 ,740

Tabla VIIb. Pruebas de chi-cuadrado

32

CLASIFICACIN ECOGRFICA V2_RE NO CALCIFICA SOMBRA SIN SOMBRA LIGERA ACUSTICA CIN CLASIFICACIN ECOGRFICA V1_RE SOMBRA ACSTICA DEFINIDA Recuento % de CLASIFICACIN ECOGRFICA V1_RE % de CLASIFICACIN ECOGRFICA V2_RE SOMBRA LIGERA Recuento % de CLASIFICACIN ECOGRFICA V1_RE % de CLASIFICACIN ECOGRFICA V2_RE Total Recuento % de CLASIFICACIN ECOGRFICA V1_RE % de CLASIFICACIN ECOGRFICA V2_RE 3 50,0% 60,0% 2 28,6% 40,0% 5 38,5% 100,0% 2 33,3% 50,0% 2 28,6% 50,0% 4 30,8% 100,0% 1 16,7% 25,0% 3 42,9% 75,0% 4 30,8% 100,0%

Total 6 100,0% 46,2% 7 100,0% 53,8% 13 100,0% 100,0%

Tabla VIIIa. Comparacin de la clasificacin ecogrfica (variable categrica) en el momento 1 y 2.

Sig. asinttica (bilateral) ,568 ,557 ,351

Chi-cuadrado de Pearson Razn de verosimilitudes Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos

Valor 1,130(a) 1,171 ,871 13

gl 2 2 1

Tabla VIIIb. Prueba de chi-cuadrado Dentro de este grupo de 13 pacientes diferenciamos 2 subgrupos: grupo 1 (aspiracin), en los que se logro extraer calcio de sus depsitos, y grupo 2 (fragmentacin), en los que se fragment la calcificacin. En e lprimero, se aspir calcio a 7 pacientes (53,8%) y, en el segundo se fragment la calcificacin de 6 pacientes (46,2%). Se realiz un anlisis estadstico comparando ambos grupos. Valoracin inicial comparando el grupo 1 vs 2: La puntuacin media del cuestionario de Oxford, en el primer grupo fue de 22,29 y en el segundo de 14,17. La diferencia de medias entre ambas 33

puntuaciones es de 8,12, la cual no es estadsticamente

significativa

(p=0,247), segn la U de Mann-Whitney. La puntuacin media del cuestionario de Constant en el primer grupo fue de 16,43, en el segundo de 10,33. La diferencia de medias entre ambas puntuaciones es de 6,1, sta si es estadsticamente significativa (p=0,042), segn la U de Mann-Whitney (tabla IX).

TOTAL CONSTANT V1

GRUPO ASPIRACIN DE LA CALCIFICACIN FRAGMENTACIN DE LA CALCIFICACIN Total

N 7 6 13 7 6 13

Rango promedio 9,00 4,67

Suma de rangos 63,00 28,00

TOTAL OXFORD V1

ASPIRACIN DE LA CALCIFICACIN FRAGMENTACIN DE LA CALCIFICACIN Total

8,14 5,67

57,00 34,00

Tabla IXa. Pruebas de de Mann-Whitney. Rango.

U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Sig. asintt. (bilateral) Sig. exacta [2*(Sig. unilateral)]

TOTAL CONSTANT V1 7,000 28,000 -2,034 ,042 ,051(a)

TOTAL OXFORD V1 13,000 34,000 -1,157 ,247 ,295(a)

Tabla IXb. Pruebas de Mann-Whitney. Estadstica de los empates Si comparamos la clasificacin ecogrfica, en la valoracin inicial, entre ambos grupos, la diferencia de proporciones entre ambos grupos no es estadsticamente significativa (p=0,391), segn la Chi-cuadrado (tabla X). 34

GRUPO ASPIRACIN DE FRAGMENTACIN LA DE LA CALCIFICACIN CALCIFICACIN CLASIFICACIN ECOGRFICA V1_RE Total SOMBRA ACSTICA DEFINIDA SOMBRA LIGERA 4 3 7 2 4 6

Total

6 7 13

Tabla Xa. T de contingencia. Clasificacin ecogrfica. Valoracin inicial Recuento + grupo

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por continuidad(a) Razn de verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal Prueba de McNemar N de casos vlidos

Valor ,737(b) ,090 ,746

gl 1 1 1

Sig. asinttica (bilateral) ,391 ,764 ,388

Sig. exacta (bilateral)

Sig. exacta (unilateral)

,592 ,680 1 ,409 1,000(c) 13

,383

Tabla Xb. Pruebas de chi-cuadrado Si comparamos la clasificacin radiolgica, en la valoracin inicial, entre ambos grupos, la diferencia de proporciones, entre ambos grupos no es estadsticamente significativa (p=503), segn la chi-cuadrado (tabla XI).

35

GRUPO ASPIRACIN DE FRAGMENTACIN LA DE LA CALCIFICACIN CALCIFICACIN CLASIFICACIN RADIOLGICA V1_RE DENSA Y CIRCUNSCRITA CLARAMENTE DENSA Y CIRCUNSCRITA TRASLCIDO Y TURBIO Total 2 4 1 7 1 5 0 6

Total 3 9 1 13

Tabla XIa. T de contingencia. Clasificacin radiogrfica. Recuento + grupo.

Chi-cuadrado de Pearson Razn de verosimilitudes Asociacin lineal por lineal Prueba de McNemarBowker N de casos vlidos

Valor 1,376(a) 1,760 ,006 . 13

gl 2 2 1 .

Sig. asinttica (bilateral) ,503 ,415 ,939 .(b)

Tabla XIb. Pruebas de chi-cuadrado Valoracin final comparando el grupo 1 vs 2: La puntuacin media final del cuestionario de Oxford, en el primer grupo fue de 42,71 y en el segundo de 28. La diferencia de medias entre ambas puntuaciones es de 14,71, esta diferencia es estadsticamente significativa (p=0,002), segn la U de Mann-Whitney. La puntuacin media final del cuestionario de Constant en el primer grupo fue de 73,14 y en el segundo de 49,67. La diferencia de medias entre ambas puntuaciones es de 23,47 y esta diferencia es estadsticamente significativa (p=0,010), segn la U de MannWhitney (tabla XII). Si comparamos la clasificacin ecogrfica, en la valoracin final, entre ambos grupos, la diferencia de proporciones entre ambos grupos es estadsticamente significativa (p=0,011), segn la Chi-cuadrado (tabla XIII).

36

TOTAL CONSTANT V2

GRUPO ASPIRACIN DE LA CALCIFICACIN FRAGMENTACIN DE LA CALCIFICACIN Total

N 7 6 13 7 6 13

Rango promedio 9,57 4,00

Suma de rangos 67,00 24,00

TOTAL OXFORD V2

ASPIRACIN DE LA CALCIFICACIN FRAGMENTACIN DE LA CALCIFICACIN Total

10,00 3,50

70,00 21,00

Tabla XIIa. Pruebas de Mann-Whitney. Rangos.

U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Sig. asintt. (bilateral) Sig. exacta [2*(Sig. unilateral)]

TOTAL CONSTANT V2 3,000 24,000 -2,575 ,010 ,008(a)

TOTAL OXFORD V2 ,000 21,000 -3,046 ,002 ,001(a)

Tabla XIIb. Pruebas de Mann-Whitney. Estadstica de los empates

GRUPO ASPIRACIN DE FRAGMENTACIN LA DE LA CALCIFICACIN CALCIFICACIN CLASIFICACIN ECOGRFICA V2_RE NO CALCIFICACIN 5 SOMBRA LIGERA SIN SOMBRA ACUSTICA Total 0 2 7 0 4 2 6

Total 5 4 4 13

Tabla XIIIa. Tabla de contingencia. Clasificacin ecogrfica. Valoracin final Recuento + grupo

37

Chi-cuadrado de Pearson Razn de verosimilitudes Asociacin lineal por lineal Prueba de McNemarBowker N de casos vlidos

Valor 8,976(a) 12,400 3,979 . 13

gl 2 2 1 .

Sig. asinttica (bilateral) ,011 ,002 ,046 .(b)

Tabla XIIIb. Pruebas de chi-cuadrado Si comparamos la clasificacin radiolgica, diferencia de proporciones entre ambos en la valoracin final, la es estadsticamente

grupos

significativa (p=0,008), segn la Chi-cuadrado (tabla XIV).

GRUPO ASPIRACIN DE FRAGMENTACIN LA DE LA CALCIFICACIN CALCIFICACIN CLASIFICACIN RADIOLGICA V2_RE NO CALCIFICACIN 6 DENSA Y CIRCUNSCRITA TRASLCIDO Y TURBIO Total 0 1 7 0 2 4 6

Total 6 2 5 13

Tabla XIVa. Tabla de contingencia. Clasificacin radiogrfica. Valoracin final Recuento + grupo

Chi-cuadrado de Pearson Razn de verosimilitudes Asociacin lineal por lineal Prueba de McNemarBowker N de casos vlidos

Valor 9,781(a) 12,941 7,697 . 13

gl 2 2 1 .

Sig. asinttica (bilateral) ,008 ,002 ,006 .(b)

Tabla XIVb. Pruebas de chi-cuadrado

38

5. DISCUSIN
Los resultados de este estudio muestran que la aspiracin percutnea ecoguiada, es un mtodo eficaz en la resolucin de la sintomatologa de las tendinopatas calcificadas de hombro. Los resultados clnicos valorados en el cuestionario de Constant, mostraron una puntuacin media inicial de 13,62 puntos, considerada como alteracin moderada (11-20 puntos), y una puntuacin media final de 62,31 puntos, considerada como excelente (>30 puntos). La diferencia entre ambas medias fue de 48,49 puntos, y esta diferencia es estadsticamente significativa (p=0,001). Tambin se valor el cuestionario de Oxford, realizado por los pacientes, donde la puntuacin media inicial es de 18,54 puntos, considerada como artropata severa de hombro (<19 puntos), y una puntuacin media final de 35,92 puntos, considerada como artropata leve (30-39 puntos). La diferencia entre ambas medias fue de 17,38 puntos, siendo esta diferencia estadsticamente significativa (p=0,001). Estos resultados fueron peores que en el estudio de Serafini y col.(15), que tuvieron, a los 3 meses, una puntuacin media de Constant de 90 puntos, esto se podra deberse a que ellos consiguieron aspirar un mayor nmero de calcificaciones. Tambin se puede explicar por la reaparicin de los sntomas, a los 3 meses del tratamiento, que se describen en los trabajos de Serafini (15) y Del Cura (14). En este ltimo trabajo, se describi una reaparicin temporal de la sintomatologa, en el 40% de los hombros, entre la 5-28 semanas despus del tratamiento y se prolong durante 2-20 semanas(14). Hay autores que mantienen que los resultados, al ao del tratamiento, son mejores que a los 3 meses, tanto en la valoracin clnica como en la reabsorcin de las calcificaciones(14, 15), por lo que cabria esperar que los resultados fueran mejores transcurrido dicho periodo. El tamao de las calcificaciones se redujo significativamente en los pacientes tratados con aspiracin percutnea ecoguiada. La superficie media inicial de las calcificaciones fue de 2,14 cm2 y la media final fue de 0,60 cm2. La diferencia entre ambas medias fue de 1,55 cm2 y esta diferencia fue estadsticamente significativa (p=0,001).Estos resultados son similares a los publicados por otros autores, donde se demuestra una reduccin del tamao de las calcificaciones(14, 15, 23, 24). 39

Con respecto a la

densidad radiolgica y ecogrfica, segn las la reabsorcin

clasificaciones de Gartner y de Slurry, encontramos que

completa de las calcificaciones se obtuvo en 6 pacientes (46,2%) y hubo una reduccin de los depsitos de calcio, en los 7 pacientes restantes (53,8%). En nuestro anlisis estadstico, estos datos no fueron estadsticamente significativos (p=0,363), segn la chi-cuadrado. Estos resultados se pueden achacar, al reducido tamao de la muestra y a la baja extraccin de calcio en la aspiracin. Hay autores que describen reducciones y reabsorciones completas de las calcificaciones, con resultados significativos(14, 15, 24). Los resultados en el grupo que se aspir las calcificaciones (grupo 1), son significativamente mejores que los observados en los pacientes en que se fragment la calcificacin (grupo2). Comenzamos haciendo una valoracin inicial, comparando el grupo 1 y el grupo 2, donde su pudo apreciar que no haba diferencias estadsticamente significativas en la puntuacin de los cuestionarios de valoracin clnica. Tampoco haba diferencias en la clasificacin ecogrfica y en la clasificacin radiolgica. En la evaluacin final se observ que haba diferencias significativas entre los 2 grupos, en el cuestionario de Oxford (p=0,002) y en el cuestionario de Constant (p=0,010). Tambin haba diferencias, en la clasificacin ecogrfica (p=0,011) y en la clasificacin radiolgica (p=0,008). Nuestro estudio muestra, que en el grupo en que se aspir calcio, hubo una mejora clnica superior, (como demuestra las puntuaciones de Oxford y Constant), una reduccin del tamao de las calcificaciones y una disminucin de su ecogenicidad. Esto viene a confirmar las observaciones de Aina y col.(24), donde apreciaron una relacin entre la reduccin del tamao de las calcificaciones y la disminucin de la sintomatologa. Otros autores no encontraron diferencias significativas en los pacientes que se les extrajo calcio, y observaron una buena evolucin clnica en los dos grupos (14, 15). Nosotros pensamos que la aspiracin de estos depsitos, descomprimira el espacio subacromial, disminuyendo la tensin intratendinosa y aliviando significativamente el dolor. En el caso de que los depsitos no puedan ser aspirados, la aguja puede dispersar su contenido en el espacio subacromial, mejorando as su reabsorcin. La inyeccin intrabursal 40

de acetnido de triamcinolona (trigon depot) disminuira la inflamacin y la irritacin de la bursa subacromial subdeltoidea, mejorando el dolor, la movilidad del hombro y el conflicto mecnico en el espacio subacromial. Como la etiologa de la tendinopata calcificada de hombro es desconocida, intentamos establecer una relacin causa-efecto entre la forma de la cara inferior del acromion y las calcificaciones de hombro, utilizando la clasificacin de Bigliani y Morrison, para evaluar los resultados. Comparamos los datos obtenidos en nuestro grupo de estudio, con la prevalencia de los diferentes tipos de acromion en la poblacin general. Los resultados obtenidos fueron muy similares, y las diferencias entre ambos no fueron estadsticamente significativas. Esto nos lleva a pensar que la forma del acromion no influye en la formacin de las calcificaciones de hombro. La comparacin de estos resultados con otros estudios publicados no ha sido posible, ya que stos no valoraron este aspecto. Aunque la tendinopata calcificada de hombro afecta ms a mujeres de mediana edad que a hombres(14, 15, 24), en nuestro estudio no hemos observado diferencias entre ambos sexos, 46,2% en mujeres y 53,8% en hombres, posiblemente achacable al reducido nmero de pacientes. La edad de los pacientes es similar a la de otros estudios, con edades comprendidas entre los 40 y los 57 aos(14, 15, 24, 25). En nuestro trabajo, el tendn ms afectado fue el del supraespinoso, donde haba calcificaciones en los 13 hombros estudiados, seguido del infraespinoso donde haba 2 hombros afectados y, en tercer lugar el subescapular donde haba 1 hombro afectado. Los resultados son similares a los encontrados por Del Cura y col.(14). Diferentes tratamientos utilizados para la eliminacin de los depsitos de calcio no han demostrado su eficacia, tales como la iontoforesis con cido actico, que no ha resultado ser ms efectivo que la terapia fsica o placebo(11), o el tratamiento con ultrasonidos que puede aliviar los sntomas a corto plazo, pero no se ha podido demostrar beneficio a largo plazo, ni en valoracin clnica, ni en la reduccin de las calcificaciones(10).

41

Las ondas de choque han demostrado ser un tratamiento eficaz, tanto a corto como a largo plazo, aunque para su tratamiento se precisa un equipo especializado y en ocasiones puede ser un procedimiento doloroso. A corto plazo, la mejora clnica es de un 53-71% y la reduccin de las calcificaciones se produce en el 57-60% de los hombros(26), y a largo plazo la mejora clnica estara entre un 66-91% de los pacientes y la reabsorcin de los depsitos de calcio entre un 47-93%(12, 13). Si comparamos estos datos con los de nuestro estudio observamos que los resultados han sido muy similares; en la resolucin de la sintomatologa conseguimos un 60% y en la disminucin de las calcificaciones un 70%. Rompe y col. (13) compararon las ondas de choque con la ciruga; tras la ciruga observaron la eliminacin de los depsitos en un 85% de los pacientes, y con las ondas de choque en un 47%. Esto pone en evidencia la mayor eficacia de la ciruga sobre las ondas de choque. La ciruga artroscpica ha demostrado ser eficaz, teniendo un xito entre el 71-100%(8, 16). Nuestros resultados fueron discretamente peores, que los conseguidos por este medio, aunque autores como Del Cura y Serafini obtuvieron unos resultados similares. El inconveniente que tiene la ciruga artroscpica es que precisa ingreso hospitalario durante 24 horas, rehabilitacin durante tres o cuatro semanas y tiene un coste elevado. En nuestro caso no se precis ingreso, a los tres o cuatro das los pacientes estaban haciendo la vida normal y el coste no fue superior a 180 !. Relacionado con esto, Serafini y col.(15) manifestaron que la aspiracin percutnea es un mtodo eficaz, barato y con una recuperacin ms rpida que la ciruga artroscpica. Con la aspiracin percutnea ecoguiada, Del Cura(14) y Serafini(15) resolvieron ms del 89% de las calcificaciones de hombro y obtuvieron una mejora clnica en ms del 91% de los hombros. Estos resultados obtenidos fueron similares o mejores a los conseguidos por las ondas de choque, y no fueron peores que los obtenidos por la ciruga artroscpica. Nuestros resultados fueron discretamente inferiores a los conseguidos por Del Cura y Serafini. Nosotros pensamos que esto puede deberse, por un lado, al reducido nmero de pacientes que conforman la muestra y por otro lado, a que encontramos ms calcificaciones duras que no pudimos aspirar y, ademas, 42

porque los resultados de nuestro trabajo fueron evaluados a corto plazo, mientras que los resultados de estos autores fueron evaluados al ao, a los cinco y a los diez aos. De ello podemos concluir que los resultados a largo plazo son mejores a los obtenidos a corto plazo, como ellos mismo manifestaron. Como efectos secundarios al tratamiento, se observ 1 paciente que present una reaccin vegetativa, que no precis tratamiento mdico. Al paciente se le mantuvo tumbado en la camilla hasta que se recuper, que fue aproximadamente en media hora. Estos efectos secundarios se han descrito en otros estudios y no precisaron ningn tratamiento mdico(14, 15). Encontramos varias limitaciones en nuestro trabajo. En primer lugar, el pequeo nmero de pacientes incluidos en el estudio, debido al corto espacio de tiempo en la captacin de los pacientes. En segundo lugar, el estudio fue diseado para evaluar los resultados a corto plazo, por lo que sera recomendable disear un estudio a ms largo plazo y con un volumen de pacientes superior. Para finalizar, la formacin de los grupos 1 (aspiracin) y 2 (fragmentacin), puede estar sesgada al no ser seleccionados al azar, en el grupo 1 estaban los pacientes a quienes se les aspir calcio, y en el grupo 2 estaban aqullos a los que no se les pudo realizar, optndose por ello por la fragmentacin, lo cual podra haber condicionado los resultados.

43

6. CONCLUSIONES
1. La aspiracin percutnea ecoguiada, es un mtodo eficaz, en la reduccin del tamao de las calcificaciones y en la resolucin de la sintomatologa de las tendinopatas calcificadas de hombro. 2. Los resultados en el grupo que se aspir calcio, son estadsticamente mejores, en la evolucin clnica, en la reduccin del tamao de las calcificaciones y en la disminucin de su ecogenicidad. 3. No hubo diferencias significativas, en la forma del acromion entre el grupo de estudio y la poblacin general. 4. La aspiracin percutnea ecoguiada, es un mtodo tan eficaz como los ondas de choque y la ciruga, con una recuperacin funcional rpida y sin apenas complicaciones.

44

7. BIBLIOGRAFA

1.

Hamada J, Ono W, Tamai K, Saotome K, Hoshino T. Analysis of calcium

deposits in calcific periarthritis. J Rheumatol. 2001 Apr;28(4):809-13. 2. Uhthoff HK SK, Maynard JA. . Calcifying tendinitis: a new concept of his

pathogenesis. Clin Orthop 1976;118:164-8. 3. Uhthoff HK, Loehr JW. Calcific Tendinopathy of the Rotator Cuff:

Pathogenesis, Diagnosis, and Management. J Am Acad Orthop Surg. 1997 Jul;5(4):183-91. 4. Re LP, Jr., Karzel RP. Management of rotator cuff calcifications. Orthop

Clin North Am. 1993 Jan;24(1):125-32. 5. Bradley M, Bhamra MS, Robson MJ. Ultrasound guided aspiration of

symptomatic supraspinatus calcific deposits. Br J Radiol. 1995 Jul;68(811):7169. 6. Bianchi S MC. Ultrasound of the musculoskeletal system. Shoulder.

Berlin, Germany: Springer-Verlag; 2007. p. 190331. 7. Speed CA, Hazleman BL. Calcific tendinitis of the shoulder. N Engl J

Med. 1999 May 20;340(20):1582-4. 8. Hurt G, Baker CL, Jr. Calcific tendinitis of the shoulder. Orthop Clin North

Am. 2003 Oct;34(4):567-75. 9. Perron M, Malouin F. Acetic acid iontophoresis and ultrasound for the

treatment of calcifying tendinitis of the shoulder: a randomized control trial. Arch Phys Med Rehabil. 1997 Apr;78(4):379-84.

45

10.

Ebenbichler GR, Erdogmus CB, Resch KL, Funovics MA, Kainberger F,

Barisani G, et al. Ultrasound therapy for calcific tendinitis of the shoulder. N Engl J Med. 1999 May 20;340(20):1533-8. 11. Leduc BE, Caya J, Tremblay S, Bureau NJ, Dumont M. Treatment of

calcifying tendinitis of the shoulder by acetic acid iontophoresis: a double-blind randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Oct;84(10):1523-7. 12. Wang CJ, Yang KD, Wang FS, Chen HH, Wang JW. Shock wave

therapy for calcific tendinitis of the shoulder: a prospective clinical study with two-year follow-up. Am J Sports Med. 2003 May-Jun;31(3):425-30. 13. Rompe JD, Zoellner J, Nafe B. Shock wave therapy versus conventional

surgery in the treatment of calcifying tendinitis of the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 2001 Jun(387):72-82. 14. del Cura JL, Torre I, Zabala R, Legorburu A. Sonographically guided

percutaneous needle lavage in calcific tendinitis of the shoulder: short- and long-term results. AJR Am J Roentgenol. 2007 Sep;189(3):W128-34. 15. Serafini G, Sconfienza LM, Lacelli F, Silvestri E, Aliprandi A, Sardanelli

F. Rotator cuff calcific tendonitis: short-term and 10-year outcomes after twoneedle us-guided percutaneous treatment--nonrandomized controlled trial. Radiology. 2009 Jul;252(1):157-64. 16. Barrera Cadenas JL, Campa Rodrguez A, Vallina Garca-Prendes V.

Resultados del tratamiento artroscpico de las tendinitis calcificantes del manguito de los rotadores del hombro. Revista Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. 2010;54(2):100-5. 17. Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of

the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1987 Jan(214):160-4. 46

18.

Dawson J FR, Carr A. Questionnaire on the perceptions of patients about

shoulder surgery. J Bone Joint Surg Br. 1996 Jul;78(4):593-600. 19. Gartner J, Heyer A. [Calcific tendinitis of the shoulder]. Orthopade. 1995

Jun;24(3):284-302. 20. Bigliani LU, Cordasco FA, McIlveen SJ, Musso ES. Operative treatment

of failed repairs of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 1992 Dec;74(10):1505-15. 21. Jimenez JF. Ecografia del Aparato Locomotor. Lesiones de hombro.

Madrid, Espaa: Marban libros S. L.; 2007. p. 71-5. 22. Lee KS, Rosas HG. Musculoskeletal ultrasound: how to treat calcific

tendinitis of the rotator cuff by ultrasound-guided single-needle lavage technique. AJR Am J Roentgenol. 2010 Sep;195(3):638. 23. Cacchio A, Rompe JD, Serafini G, Sconfienza LM, Sardanelli F. USpercutaneous treatment of shoulder calcific tendonitis: some

guided

clarifications are needed. Radiology. 2010 Mar;254(3):990; author reply -1. 24. Aina R, Cardinal E, Bureau NJ, Aubin B, Brassard P. Calcific shoulder

tendinitis: treatment with modified US-guided fine-needle technique. Radiology. 2001 Nov;221(2):455-61. 25. Krasny C, Enenkel M, Aigner N, Wlk M, Landsiedl F. Ultrasound-guided

needling combined with shock-wave therapy for the treatment of calcifying tendonitis of the shoulder. J Bone Joint Surg Br. 2005 Apr;87(4):501-7. 26. Gerdesmeyer L, Wagenpfeil S, Haake M, Maier M, Loew M, Wortler K, et

al. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic calcifying tendonitis of the rotator cuff: a randomized controlled trial. JAMA. 2003 Nov 19;290(19):2573-80. 47

8. ANEXOS
ANEXO I. PUNTUACIN CONSTANT DEL HOMBRO.

48

49

ANEXO II. PUNTUACIN OXFORT DEL HOMBRO.

50

51

ANEXO III. CONSENTIMIENTO INFORMADO. CONSENTIMIENTO INFORMADO TECNICA TRATAMIENTO PERCUTANEA BAJO CONTROL ECOGRFICO Usted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y las complicaciones ms frecuentes que ocurren. Este documento intenta explicarle todas estas cuestiones; lalo atentamente y consulte con su mdico todas las dudas que se le planteen. Le recordamos que, por imperativo legal, tendr que firmar, usted o su representante legal, el consentimiento informado para que podamos realizarle dicho procedimiento. 1. PROCEDIMIENTO Consiste en la introduccin, primero, de anestsico (scandinibsa 2%) para anestesia de la zona y posteriormente una aguja o instrumental fino para la realizacin de la tcnica. El objetivo de la tcnica de percutnea con control ecogrfico consiste en inyectar o realizar una actuacin precisa (evacuacin de hematoma, seccin del tejido fibroso, refrescamiento tendinoso) sobre la zona lesionada (msculo, tendn, fascia, fibrosis). Con ello se intenta aliviar o suprimir el dolor as como recuperar la limitacin funcional, acelerar la evolucin favorable del proceso y eliminar la necesidad de tratamientos ms agresivos como la ciruga. 2. CONSECUENCIAS SEGURAS Despus de la tcnica percutnea con control ecogrfico presentar en la zona del pinchazo molestias debidas al propio pinchazo y al volumen del medicamento introducido as como por el procedimiento concreto realizado. Deber efectuar reposo relativo, sin grandes esfuerzos, de dicha zona anatmica o articulacin durante 1 semana para disminuir el riesgo de aumento de la inflamacin o dolor. 52

3. DESCRIPCION DE LOS RIESGOS TIPICOS - Reaccin alrgica a la medicacin introducida tanto a nivel local como sistmico que en mnimos porcentaje puede llevar a shock anafilctico con riesgo de muerte. - Sncope vasovagal - Lesin de vasos adyacentes con el consiguiente hematoma de la regin. - Lesin de nervios adyacentes. - Lesin de los tendones adyacentes. - Infeccin de la zona del pinchazo. - Irritacin de la articulacin con inflamacin de la misma. - Descompensacin de la diabetes, crisis hipertensiva. - Aparicin de atrofia cutnea o grasa en la zona de los pinchazos. 4. RIESGOS PERSONALIZADOS Adems de los riesgos descritos anteriormente, por mis circunstancias especiales (mdicas o de otro tipo) hay que esperar los siguientes riesgos: 5. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO La lesin objeto de la infiltracin o tcnica percutnea puede tratarse con medicacin antiinflamatoria, reposo relativo, bien con medidas fisioterpicas o ciruga.

53

6. DECLARACION DE CONSENTIMIENTO PACIENTE Yo Don/Da....................................................................he ledo la hoja de informacin que me ha entregado el/la Dr/a..................................................... He comprendido las explicaciones que se me han facilitado, y el mdico que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas y preguntas que le he planteado. Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que me considero satisfecho/a con la informacin recibida y que comprendo la indicacin y los riesgos de este tratamiento/procedimiento. Y en tales condiciones CONSIENTO que se me realice la infiltracin de

............................................................................................................................... ................................................................... .............................. En ..............................., a ........ de.......................................de ............... Fdo. EL / LA DOCTOR / A Fdo. EL / LA PACIENTE

54

ANEXO IV. PROTOCOLO ESTUDIO ECOGRAFICO.

PORCIN LARGA DEL BICEPS

TENDN SUBESCAPULAR

55

TENDN SUPRAESPINOSO

TENDN INFRAESPINOSO

56

ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR

57

58