PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERA (PRESENTACIN DE CASO CLNICO)

I.

FASE DE VALORACIN 1. Eleccin del Caso 1.1 Datos de Filiacin Edad: 38 aos Sexo: Masculino Etapa de la Vida: Adulto Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Grado De instruccin: Ocupacin: Estado Civil: Nmero de hijos: Religin: Domicilio: Urb. Santa Rosa Mz H Lt 10 / Los Olivos

1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual) Paciente referido del servicio de Hemodilisis debido a sensacin de falta de oxgeno, tos, nuseas y diaforesis, hospitalizado por infeccin de CVC.

1.3 Antecedentes Patolgicos: Personales: usuario con enfermedad renal crnica hace 4 aos, antecedentes de cirugas y HTA ms de 10 aos, Hosp. Hace 2 meses por infeccin de CVC.

Familiares: Niega.

1.4 Diagnstico Mdico: IRA: Congestin pulmonar d/c Efusin Pleural. HTA no controlada. ERC V descompensada. Anemia severa.

1.5 Tratamiento Mdico:

Da Miercoles 11-12-13 / 04:30 hr NPO. Va Heparinizada. Nitroglicerina 25mg = 2 amp + NaCl 0.9 > 5cc/h. Ranitidina 50mg EV c/12h. Transfusin Sangunea 01 Paquete Globular lento. NBZ: fenoterol= 4gts + NaCL 0.9%= 3cc > c/8h. O2 x MV a FiO2 50%. CFV.

Da Miercoles 11-12-13 / 09:13 hr NPO. Va Heparinizada. Nitroglicerina 25mg = 2 amp + NaCl 0.9 > 5cc/h. Ranitidina 50mg EV c/12h. Furosemida 20mg EV c/12h. NBZ: fenoterol= 5gts + NaCL 0.9%= 5cc > c/8h. O2 x MV a FiO2 50%. CFV y BHE.

2. Recoleccin de Datos:

2.1 Dominio 1: Promocin de la salud: Clase 1: Toma de conciencia de la salud Clase 2: Gestin de la salud Presenta: Tos. Disnea. Debilidad.

2.2 Dominio 2: Nutricin Clase 1: Ingestin Presenta: Falta de consumo de alimentos.

Clase 2: Digestin Clase 3: Absorcin Clase 4: Metabolismo Clase 5: Hidratacin Presenta: Sufrir Dilisis.

2.3 Dominio 3: Eliminacin/intercambio Clase 1: Funcin urinaria Presenta: Disminucin de la frecuencia urinaria.

Clase2: Funcin gastrointestinal Presenta: Nuseas.

Clase 3: Funcin tegumentaria Clase 4: Funcin respiratoria Presenta: Gasometra arterial anormal. PH arterial anormal. Respiracin anormal, aumento de la frecuencia respiratoria. Diaforesis. Disnea. Hipoxemia, PO2= 56,7 mmhg.

2.4 Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 1: Sueo/Reposo Clase 2: Actividad/Ejercicio Clase 3: Equilibrio de la energa Clase 4: Respuestas Cardiovasculares/Pulmonares Presenta: Disnea.

Clase 5: Autocuidado

2.5 Dominio 5: Percepcin/Cogicin (no alteracin)

Clase 1: Atencin Clase 2: Orientacin Clase 3: Sensacin/Percepcin Clase 4: Cognicin Clase 5: Comunicacin

2.6 Dominio 6: Autopercepcin (no alteracin) Clase 1: Autoconcepto Clase 2: Autoestima Clase 3: Imagen Corporal

2.7 Dominio 7: Rol/Relaciones (no alteracin) Clase 1: Roles del Cuidador Clase 2: Relaciones Familiares Clase 3: Desempeo del Rol

2.8 Dominio 8: Sexualidad (no alteracin) Clase 1: Identidad Sexual Clase 2: Funcin Sexual Clase 3: Reproduccin

2.9 Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrs (no alteracin) Clase 1: Respuestas Postraumticas Clase 2: Respuestas de Afrontamiento Clase 3: Estrs Neurocomportamental

2.10 Dominio 10: Principios Vitales (no alteracin) Clase 1: Valores Clase 2: Creencias Clase 3: Congruencia entre valores/Creencias/Acciones

2.11 Dominio 11: Seguridad/Proteccin Clase 1: Infeccin Presenta: Presencia de procedimientos invasivos: CVP y CVC.

Clase 2: Lesin Fsica Clase 3: Violencia

Clase 4: Peligros del Entorno Clase 5: Procesos Defensivos Clase 6: Termorregulacin

2.12 Dominio 12: Confort Clase 1: Confort Fsico Presenta: Sensacin Nauseosa. Aumento de la Salivacin.

Clase 2: Confort del Entorno Clase 3: Confort Social

2.13 Dominio 13: Crecimiento/Desarrollo Clase 1: Crecimiento Clase 2: Desarrollo

II.

PROCESO DIAGNSTICO DE ENFERMERA PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLGICO Evidenciado por (Caractersticas Definitorias)

Grupo de datos significativos por dominios

Base terica

Anlisis e interpretacin de datos

Problema

Factor relacionado

TOS Inspiracin prolongada y profunda, seguida de la oclusin completa de la rima DOMINIO 1: glottidis, lo cual produce una Promocin De La Salud inspiracin de gran fuerza, que CLASE 2: abre repentinamente la rima Gestin De Salud glottidis y enva una corriente Tos. de aire a las vas respiratorias superiores. Disnea. DISNEA Debilidad. Significa angustia mental asociada a la imposibilidad de ventilar lo suficiente para satisfacer la necesidad de aire. ANLISIS DE GASES DOMINIO 3: ARTERIALES Eliminacin/Intercambio PH = 7.35 - 7.45 CLASE 4: PCO2 = 36 48 mmhg Funcin Respiratoria PO2 = 83 100 mmhg Gasometra arterial VALORES DE anormal. ELECTROLTOS K+ = 3.5 5 mmol/L PH arterial anormal. Na+ = 136 -146 mmol/L Respiracin anormal, Ca2+ = 1.15 1.29 mmol/L

Se evidencia resultado de AGA (Hemoglobina=4,8g/dl) y Hemoglobina (Hemoglobina=8,6g/dl) anormal, condicin que puede desencadenar una ventilacin insuficiente y que el usuario no puede controlar voluntariamente. Adems es probable que la disnea provoque la tos.

Proteccin Ineficaz.

Problemas Hematolgicos anormales.

Resultado de AGA (Hemoglobina=4,8g/dl) y Hemoglobina (Hemoglobina=8,6g/dl), Disnea y Tos.

La frecuencia respiratoria aumentada y disnea puede ser Deterioro del resultado de una alteracin de Intercambio de los valores de gases arteriales gases (PCO2 = 34.6 mmhg, PO2 = 56.7 mmhg, PH = 7.455)

Desequilibrio en la ventilacinperfusin

PH anormal, Gasometra anormal, disnea, Respiracin anormal, Hipoxia.

aumento frecuencia respiratoria. Diaforesis. Disnea. Hipoxemia, 56,7 mmhg.

de

Cl- = 98 106 mmol/L FRECUENCIA RESPIRATORIA Se define como las veces con que se respira (ciclo de respiracin: se contraen y expanden los pulmones) por unidad de tiempo, normalmente en respiraciones por minuto. PO2= En condiciones de reposo la frecuencia respiratoria alcanza unos valores medios de 12 respiraciones por minuto. la DISNEA Significa angustia mental asociada a la imposibilidad de ventilar lo suficiente para satisfacer la necesidad de aire. DIAFORESIS Es un trmino mdico referido a una excesiva sudoracin. HIPOXEMIA La hipoxemia es una disminucin anormal de la presin parcial de oxgeno, en sangre arterial por debajo de 80mmhg.

DOMINIO 12: Confort CLASE 1: Confort Fsico Sensacin Nauseosa.

 Aumento Salivacin.

de

la

III.

FASE DE PLANEACIN a. Priorizacin de los diagnsticos enfermeros 1. Deterioro del Intercambio de gases r/c Desequilibrio en la ventilacin-perfusin evidenciado por PH anormal, Gasometra anormal, disnea, Respiracin anormal, Hipoxia. 2. Proteccin Ineficaz r/c Problemas Hematolgicos anormales evidenciado por Resultado de AGA (Hemoglobina=4,8g/dl) y Hemoglobina (Hemoglobina=8,6g/dl), Disnea y Tos.

b. Plan de Atencin de Enfermera:

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA (PRIORIZADOS)

OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENTFICO

CRITERIO DE EVALUACIN.

Oxigenoterapia

Deterioro del Intercambio de gases r/c Desequilibrio en la ventilacin-perfusin evidenciado por PH anormal, Gasometra anormal, disnea, Respiracin anormal, Hipoxia.

Estado Respiratorio: Intercambio Gaseoso Estado Respiratorio: Ventilacin Signos Vitales Monitorizacin Respiratoria

Monitorizacin Signos Vitales. Proteccin Ineficaz r/c Problemas Hematolgicos anormales evidenciado por Resultado de AGA (Hemoglobina=4,8g/dl) y Hemoglobina (Hemoglobina=8,6g/dl), Disnea y Tos.

Educacin Sanitaria. Conducta de fomento de la Salud. Identificacin de riesgos.

Es el uso del Oxigeno como un frmaco para disminuir el trabajo del corazn y mejorar los estados de Hipoxia. Presin Parcial del Oxigeno Los objetivos de la en la sangre arterial. respiracin son proporcionar Presin Parcial del Dixido oxgeno a los tejidos y retirar de Carbono en la sangre el dixido de carbono. Para arterial. conseguir esos objetivos, se Disnea en reposo. divide en: ventilacin Cianosis. pulmonar, Difusin de O2 y Frecuencia Respiratoria. CO2 entre los alvolos y la Ritmo Respiratorio. sangre, transporte de O2 y Profundidad de la CO2 hacia las clulas y respiracin. desde las mismas, Frecuencia Cardiaca. Regulacin de la ventilacin. Presin Arterial. Temperatura. Los signos vitales muestran un estado general del funcionamiento del cuerpo humano. La educacin sanitaria aumenta el afrontamiento del usuario. Utiliza tcnicas inefectivas del control del estrs. La identificacin de riesgos Supervisa los riesgos del precozmente mejora las medio ambiente. caractersticas del tratamiento y potencia los resultados.

IV.

FASE DE EVALUACIN a. Evaluacin del logro de objetivos/criterios de resultados OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS CRITERIO DE EVALUACIN. Presin Parcial del Oxgeno en la sangre arterial. Presin Parcial del Dixido de Carbono en la sangre arterial. Disnea en reposo. Cianosis. Frecuencia Respiratoria. Ritmo Respiratorio. Profundidad de la respiracin. Frecuencia Cardiaca. Presin Arterial. Temperatura.

LOGRO

Estado Respiratorio: Intercambio Gaseoso Estado Respiratorio: Ventilacin Signos Vitales

No se hicieron AGAs de control, pero el usuario mejoro su dificultad respiratoria. Desaparecieron los signos de disnea, cianosis. La frecuencia, el ritmo y la profundidad respiratoria se normalizarn.

Conducta de fomento de la Salud.

Utiliza tcnicas inefectivas del control del estrs. Supervisa los riesgos del medio ambiente.

El usuario us tcnicas de control del estrs como la meditacin. No se valoraron signos de riesgos.

b. Revaloracin del Plan de Atencin

OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA Oxigenoterapia

CRITERIO DE EVALUACIN.

LOGRO

REVALORACIN

Estado Respiratorio: Intercambio Gaseoso Estado Respiratorio: Ventilacin Signos Vitales

Monitorizacin Respiratoria

Monitorizacin Signos Vitales.

Presin Parcial del Oxigeno en la sangre arterial. Presin Parcial del Dixido No se hicieron AGAs de de Carbono en la sangre control, pero el usuario arterial. mejoro su dificultad Disnea en reposo. respiratoria. Cianosis. Desaparecieron los signos Frecuencia Respiratoria. de disnea, cianosis. La Ritmo Respiratorio. frecuencia, el ritmo y la Profundidad de la profundidad respiratoria se respiracin. normalizarn. Frecuencia Cardiaca. Presin Arterial. Temperatura. El usuario us tcnicas de control del estrs como la meditacin. No se valoraron signos de riesgos.

Solicitar AGAs.

Educacin Sanitaria. Conducta de fomento de la Salud. Utiliza tcnicas inefectivas del control del estrs. Supervisa los riesgos del medio ambiente. Reforzar la educacin sanitaria. Continuar identificando riesgos.

Identificacin de riesgos.

V.

BIBLIOGRAFA Diagnsticos Enfermeros Definiciones y clasificacin 2012 -2014 (NANDA Internacional, Ed. ELsevier) Interrelaciones NANDA, NOC, NIC. (Johnson, Bulechek, Butcher, McCloskey, Maas, Moorhead, Swanson) Clasificacin de Resultados de Enfermera (Moorhead, Johnson, Maas, Swanson) Tratado de Fisiologa Mdica (Guyton and Hall) Principios de Anatoma y Fisiologa (Tortora Grabowski)

VI.

ANEXOS