LCERAS POR PRESIN

DEFINICION: Ulceras por presin: Lesin provocada por presin mantenida en una determinada regin corporal. Se produce una isquemia del tejido blando por compresin entre dos estructuras rgidas (prominencia sea y superficie exterior). Esto debe extenderse por 2hrs para que se provoque. EPIDEMIOLOGIA: - Costos pacientes escarados: Rango $3.000 y 30.000. - Incidencia intrahospitalaria: est en el 10%; a 33% en UCI, a 23% en parapljicos y a 66% en fracturas femorales. - En pacientes paralizados: o Incidencia: entre el 7% a 10% o Prevalencia: del 3% al 29.5% LOCALIZACIONES: Las lesiones se producen donde hay prominencias seas; el orden de frecuencia: sacra, trocantrea, isquitica, talones. En la Teletn: la isquitica 1.

Estas lesiones se ubican de preferencia en reas que circundan las prominencias seas: Occipucio, Escpula, Codos, Sacro, Trocnter, Isquion, Rodillas, Tobillos, Talones. El 95% de las lesiones ocurre bajo el ombligo y 75% en el rea plvica, generalmente en relacin con el decbito y con la posicin sentada El 80% de esta patologa se asocia a pacientes con lesiones medulares. Otras patologas asociadas son la cardiovascular y las lesiones ortopdicas. La edad tambin es un factor directamente relacionado: ms del 62% tienen ms de 70 aos.

ETIOLOGA: La causa final es la PRESIN ( motilidad, actividad y sensorio disminuidos). Su produccin est determinada por la aplicacin de presin y por la tolerancia tisular mediada por factores intrnsecos y extrnsecos. Presin: - Intensidad debe exceder la p capilar de los tejidos (32 mmHg), lo q producira isquemia, muerte celular y ulceracin. - Duracin: relacin parablica inversa entre p y tiempo, es decir, a mayor tiempo de aplicacin de la p menor es la p necesaria para generar una lcera. Se ha demostrado q bajas presiones mantenidas por largos perodos inducen ms dao q altas presiones en corto tiempo. Un apoyo mayor a 2 hrs es causal de dao. - Efecto: Hipoxia y trombosis a nivel de la microcirculacin. En orden de severidad el plano muscular es el ms afectado siendo la epidermis la estructura ms resistente a la hipoxia prolongada y por ende la ltima en mostrar signos de isquemia. Efecto tmpano de la presin sobre los tejidos blandos, afectando primero al msculo y finalmente a la piel. Infeccin: la compresin disminuye la resistencia de la piel a la invasin bacteriana, en la cual la alteracin colagenoltica contribuye a la aceleracin de la necrosis. Los mecanismos seran de la funcin linftica, isquemia y depresin inmunitaria. Edema: se produce por de la p tisular y vasodilatacin venosa, lo q la p de la arteria con subsecuente extravasacin de lquido. Esto es favorecido por la vasodilatacin inducida por la prdida de tono simptico en los pacientes neurolgicos. Tambin contribuye la liberacin de mediadores inflamatorios como respuesta a la compresin traumtica. El edema tiene un rol importante en la promocin de las infecciones en las lceras de decbito.

FISIOPATOLOGA: 1. Factores extrnsecos: (externos al paciente) a) Maceracin: incontinencia, transpiracin, exudado de la herida producen un exceso de humedad de la piel, hacindola ms blanda y susceptible de lesionarse: b) Friccin: es el roce con otra superficie daa la epidermis y causa abrasiones superficiales c) Fuerzas cortantes o cizallamiento: la friccin en combinacin con la gravedad mueve el tejido blando sobre un hueso fijo produciendo disrupcin de vasos, lo que genera ms isquemia. Se produce al elevar la cabecera ms de 30 y el paciente se desliza hacia abajo. 2. Factores intrnsecos: (determinados por el paciente) a) Edad: piel ms seca, menos elstica y con reduccin de masa tisular. b) Nutricin: la baja ingesta oral o la desnutricin favorecen la produccin de estas lceras. c) Movilidad: en circunstancias normales, las personas se mueven cuando la presin produce incomodidad y dolor. La parlisis, los trastornos sensoriales, la debilidad extrema, apata, falta de lucidez mental la sedacin excesiva afectan esta respuesta. d) Hipoxia tisular: favorece la gnesis de estas lceras. Entre estos trastornos estn las alteraciones circulatorias o respiratorias, anemia y edema. e) Higiene: aumenta el nmero de microorganismos, la macera y la hace ms proclive a lesionarse. f) Lesiones medulares, enfermedades neurolgicas, como espasticidad. 3. Factores asociados: (subrayados son los que en realidad importan) - ANEMIA - HIPOPROTEINEMIA - HIPOVITAMINOSIS - DROGADICCIN - PATOLOGA SIQUITRICA - INFECCIN CRNICA - ALCOHOLISMO (HOY NO ES TAN COMUN) - PATOLOGA URINARIA, DIGESTIVA - ABANDONO FAMILIAR - PATOLOGA SEA Y ARTICULAR - PATOLOGA RESPIRATORIA - SDS OBSTRUCTIVOS DIAGNSTICO: - Eminentemente clnico y por etapificacin. - Estudio del paciente: factores deletreos para la cicatrizacin, patologas asociadas, aspectos psicolgicos. - Describir la ulcera: a. Describir caractersticas de la herida (ver captulo Cicatrizacin Patolgica) b. Localizacin (sacra, trocantrea, isquitica, taln, otras) c. Dimensiones (largo, ancho y profundidad) d. Fondo (epitelizado, granulado, necrtico, esfacelo) e. Calidad del exudado (cantidad, color, olor) f. Piel circundante - Estudio de la causa etiolgica y determinar si es permanente o temporal. - Evaluacin del estado neurolgico del paciente. Exmenes de laboratorio (hemograma, albmina, coagulacin), enfermedades pre-existentes, infecciones intercurrentes (va urinaria o pulmonar), evaluacin nutricional.

Evaluacin local: cultivo de la herida para determinar agente. Evaluar presencia de absceso en fosas pelvirrectales, infecciones osteoarticulares, etc. Exmenes complementarios: - Rx simple de eminencias seas - Fistulografa con medios de contraste (ej en escara profunda) - Scanner y RNM - Cintigrafa sea (ej osteomielitis) - Ecotomografas, doppler y duplex (patologa venosa)

ETAPIFICACIN Enfermera: - Estadio I: eritema que no se blanquea con la presin. Piel intacta. - Estadio II: prdida de piel de espesor parcial. Hay una lcera superficial y que clnica% coexiste con una abrasin y/o flictena. - Estadio III: prdida de piel de espesor total. El compromiso llega hasta la fascia sin comprometer el msculo. - Estadio IV: compromiso total; muscular, seo y estructuras subyacentes (articulacin, elementos neurolgicos, recto, etc) Ej. En occipucio-> sale LCR. Clasificacin quirrgica: - Grado I: escara <5 cm. Con compromiso del celular subcutneo. - Grado II: escara >5 cm, con compromiso suprafacial. - Grado III: exposicin muscular. - Grado IV: exposicin sea y de bursas. - Grado V: compromiso de estructuras profundas como nervios perifricos, vasos sanguneos, articulaciones e incluso meninges con salida de LCR. COMPLICACIONES: 1. Aumento de la mortalidad: - Durante una hospitalizacin, el hecho de presentar una lcera por presin aumenta cuatro veces la mortalidad. - Los pacientes que logran curar su lcera por presin tienen menos mortalidad a los 6 meses que aqullos que no lo logran. - Todo lo anterior debido a la asociacin entre lceras por presin y comorbilidad. 2. Osteomielitis: - Ocurre en el 38% de los pacientes con lceras por presin III-IV. - El principal problema es su diagnstico. o Radiologa convencional no es til. o Cintigrafas con tecnecio-99 o galio-67 son sensibles, pero con un 41% de falsos positivos. o La TAC tiene una sensibilidad de 90%, pero una especificidad de 10%. o La RNM tiene una sensibilidad de 92% y una especificidad de 75%. o La biopsia con aguja del hueso tiene una sensibilidad de 73% y una especificidad de 96%. - Para su tratamiento se requiere la escisin del hueso afectado, cobertura con msculo y terapia antibitica prolongada (promedio 6 meses). 3. Sepsis: - La bacteremia por lceras por presin es muy poco frecuente con una incidencia de 1.7 por 10 mil altas hospitalarias. - Cuando ocurre tiene alta mortalidad (48%) especialmente en pacientes mayores de 60 aos. - Los microorganismos aislados son generalmente mltiples (polimicrobiano). - Requiere de tratamiento en una unidad de cuidados intensivos.

MANEJO: - Importante preguntarse si el paciente volver o no a caminar... - SI: tratamiento conservador - NO: se debe ser ms agresivo (tratar rpidamente) y privilegiar la ciruga con colgajos mi cutneos. DATO: - 1 causa de paraplejia en el J.J.Aguirre: heridas de bala. - Anestesias: generales 86% - regionales 12% - locales 2% - Parapljicos s sienten dolor (Corteza). Tratamiento mdico: se basa en... 1. Profilaxis: se inicia desde el ingreso del paciente al hospital con movilizacin cada 2 hrs, uso de colchn antiescaras, lubricacin de la piel, deambulacin o sentarse en la cama si no lo puede hacer, manejo de la espasticidad y contractura muscular. 2. Nutricin: aporte de 30-35 kcal/kg/da, con aporte de 1,5-3 gr de protena/kg/da, vit A, C, zinc, calcio y fierro. 3. Control de infecciones (urinarias, pulmonares, de la escara): posicin correcta del paciente para una buena mecnica ventilatoria, KNT general y respiratoria, manejo del dolor, manejo de sonda foley y de la funcin urinaria. Ante infeccin de la escara tomar cultivo de la lesin para conocer el germen y su susceptibilidad. Los agentes ms frecuente son E.Coli, Pseudomona A., Proteus M., grmenes de la piel como Strepto y Stafilococos, y anaerobios. Tratamiento emprico inicial: Clindamicina o metronidazol + cefalosporinas de 1 generacin. Tratamiento quirrgico: en pacientes q no volvern a caminar y cuyo riesgo de recidiva es muy alto; en el resto esperar cicatrizacin espontnea. Las tcnicas quirrgicas deben aplicarse en forma escalonada desde lo ms simple a lo + complejo, basndose en: PASOS QUIRRGICOS: - Reseccin escara con margen de tejido sano - Reseccin de la bursa y de los tejidos pericalcificados. La bursa es seudotejido inflamatorio crnico que rodea a estas estructuras q son crnicas. Es como una membrana gruesa, poco irrigada, q protege contra un impacto. - Reseccin con ostectoma de la eminencia sea (prominencias seas y tejido seo infectado) - Exploracin para evaluar compromiso articular. (ej: trocantericas e isquiticas) - Evaluar posibles daos rectales y urinarios (en las trocantericas e isquiticas) - Drenaje fosas isquio, peri y para rectales (por contagio de grmenes) Recidiva: 60% Otras consideraciones: - Hemostasia cuidadosa y evaluacin de posibles daos rectales y urinarios. - Uso de drenajes aspirativos no menos de 10 das postoperatorios. - Obliteracin de todo espacio muerto y cobertura cutnea. - Diseo cuidadoso para no comprometer la irrigacin de futuros colgajos. - Sutura por planos y sin tensin y alejada de las zonas de apoyo. Las opciones de cobertura cutnea son: - Cierre primario e injertos: mala calidad de cobertura por lo que no resisten ser sometidos a presin nuevamente y la recidiva es 100%. - Colgajos: son la cobertura de eleccin (ver captulo colgajos). a. Colgajos cutneos: solo opciones de colgajos aleatorios en la zona plvica y con limitaciones de tamao por lo que no son la eleccin. b. Colgajos fasciocutneos: solo opciones de colgajos fasciocutneos tipo A de Cormak-Lamberty. tiles en pacientes sin parlisis que van a volver a deambular y en lceras ms superficiales.

Los ms conocidos son el colgajo lumbosacro transverso, colgajo posterior de muslo y el colgajo de Garcs. c. Colgajos musculocutneos: son la mejor eleccin ya que aportan irrigacin, resistencia a la infeccin y de un colchn extra para soportar la presin. Deben ser usados con precaucin en pacientes que van a deambular por la posible secuela funcional. Algunas alternativas quirrgicas para la cobertura de las lceras ms frecuentes son: Isquion: a. Colgajo fasciocutneo de muslo posterior en pacientes que deambulan. b. Colgajo muscular de glteo mayor inferior (ms usado en ciruga primaria), de isquiotibiales, bceps femoral, gracilis y fascia lata en pacientes paralizados. Trocnter: a. Colgajo fasciocutneo aleatorio local en pacientes que deambulan. b. Colgajo musculocutneo de tensor de fascia lata (ms usado en ciruga primaria), vasto externo, recto femoral. Sacro: a. En pacientes que deambulan, se puede plantear un colgajo fasciocutneo de rotacin y avance irrigado por vasos perforantes lumbares (lumbosacro) y/o glteos. b. Colgajo musculocutneo glteo mayor unilateral o bilateral de avance en V-Y o rotacin. Paso quirrgico principal es: COBERTURA CON COLGAJOS DE PREFERENCIA MUSCULO-CUTANEOS

CARACTERISTICAS DE LAS ESCARAS: Escaras isquiticas: en general depende de la silla de ruedas (Teletn). Relacin con accidentes de trnsito y congnitos. Debutan con ostetis/osteomielitis. Susceptibles de iatrogenia rectal/ genitourinario. Ciruga con colgajos miocutneos de cara post de muslo, gracilis, isla glteos. Escaras sacras: ms frecuente en la clnica y en las hospitalizaciones. La ciruga es el transporte de colgajos basados en la circulacin del mm glteo mayor. Escaras trocantreas: suelen confundirse con la sacra. Comprometen la articulacin, fundamentalmente la cadera. Cuidado con compromiso rectal. Se solucionan con colgajos de tensor de fascia lata. Colgajos ms usados son los V-Y. En general son escaras III o IV. Escaras dorsales: comn en los nios de la Teletn, con mielomeningocele (exposicin de la dura a nivel de la cola de caballo). Raramente comprometen el canal medular. Se solucionan con colgajos locales o con expansores de tejidos, que hasta pueden hacerse crecer con agua. Escaras hombro: siempre compromete la articulacin. Siempre en tetrapljicos, comn en pacientes de la Teletn. Se solucionan con colgajos a distancia.

 Escaras en los talones: no es la primera en incidencia. Sigue siendo un problema en las UTI, ya que la gente les cuesta ver. PREVENCIN DE LAS ESCARAS: los principios bsicos son - Reconocimiento de pacientes en riesgo-> escala de Braden - efectos de la p - Evaluacin y mejora del estado nutricional - Preservar la integridad de la piel

Puntaje igual o mayor a 16: paciente de alto riesgo-> intensificar las medidas. 8 factores de proteccin: - Evitar presin - Masificar normas de atencin en escarados - Colchones antiescaras y cojines para sillas de ruedas - Cuidado piel - Manejo espasmo - Manejo va urinaria y fecal - Reforzamientos musculares - Alivio de retorno venoso