Esquizofrenia Catatnico Introduccin El trmino de esquizofrenia designa un grupo de psicosis teniendo un nudo semiolgico comn, la disociacin, est marca

la dislocacin de la vida psquica en los diferentes sectores de la inteligencia, del pensamiento, de la afectividad, del dinamismo vital, de la vida relacional, de la aprehensin de lo real. Alrededor de ese proceso de desagregacin se ordena un conjunto de sndromes clnicamente identificables a pesar de la ausencia de etiologa y de sintomatologa especficas. No existe una entidad <esquizofrenia> mono forma, pero unas esquizofrenias que expresan su sufrimiento psicolgica intenso, dramtico, en los sntomas tan diferentes como la despersonalizacin, el delirio, el repliegue autista, los automatismos psicomotores, los ataques distmicos, etc. Esto son los signos que testifican del aniquilamiento de los mecanismos de defensa, de la inhibicin masiva de la realidad, de la proyeccin fantasmtica que se necesita entender o al menos siempre comprender, luego retomarla en una perspectiva teraputica. Los esquizofrnicos plantean con una particular acuidad la cuestin del porqu y del cmo de la enfermedad mental, de la relacin entre la locura y la razn, del desvi o de la norma, de la tolerancia y de la intolerancia del individuo, de la colectividad y de la sociedad. Generalidades I. Histrico del concepto de esquizofrenia Morel, alienista francs, asla en 1860 del grupo de demencias <vesnicas> (que no corresponden a una etiologa orgnica precisa) aquellas que se observan en los sujetos <aquejados de estupidez desde su temprana edad> y que propone llamar <demencias precoces>. En Alemania, Hecker denomina hebefrenia al sndrome demencial de los jvenes, que describe con precisin (1871). Kahlbaum en 1874 asla una forma con expresin psicomotora prevaleciente: la catatonia.

Emil Kraepelin, haciendo la sntesis de sus observaciones personales y de unos trabajos anteriores, propone en 1899, en su sexta edicin de su Tratado, la entidad demencia precoz; conlleva todo los estados patolgicos

caracterizados por el padecimiento profundo de la vida afectiva y de la voluntad y una evolucin progresiva hacia un debilitamiento de la personalidad con aspecto deficitario. Individualiza tres formas principales: la hebefrenia, la catatonia, la forma paranoica. Eugen Bleuler (Zurich 1911) discute el carcter ineluctable de la evolucin demencial para privilegiar los trastornos de la asociacin de ideas, de la afectividad, la dimensin de prdida de contacto con lo real y del refugio en una vida imaginaria (autismo). Pone el acento sobre la disociacin, la disgregacin de la personalidad introduce el trmino de esquizofrenia, y la nocin de grupos de esquizofrenias; influenciado por el aporte reciente de unas concepciones psicodinmicas de Freud y de Jung. Entiende esta afeccin como siendo a la vez marcada por unos signos primarios (deficitarios) y unos signos secundarios, liberados por los primeros (delirio, trastornos psicomotores). Desde entonces la mayora de los psiquiatras franceses tomaron como herencia el modelo bleuleranio de la esquizofrenia y las elaboraciones tericas ulteriores. En el primer rango de aquellas se tiene que colocar los trabajos de H. Ey, quien no ha cesado de definir la esquizofrenia como una psicosis crnica que altera profundamente la personalidad y que se manifiesta por une tendencia a cesar de construir su mundo en comunicacin con el prjimo para perderse en un pensamiento autstico es decir en un caos imaginario. Est concepcin de afeccin mental crnica (que hace salir del grupo de esquizofrenias las reacciones esquizofrnicas transitorias, las reacciones paranoicas, las esquizofrenias agudas de los autores anglo-sajones) debe ser entendida desde la introduccin de teraputicas activas como la potencialidad de una tendencia evolutiva y no como la realidad de un estado constituido o ineluctable.

Historia de la catatona

Estudia el autor la historia completa de la catatona de Kahlbaum desde la descripcin inicial en hasta ahora. Subraya la importancia clnica del sndrome, primeramente autnomo, luego confundido con la esquizofrenia, y despus restablecido en su carcter peridico, sndrome que dirige toda la evolucin de la psiquiatra.

En efecto, al principio se trat de establecer una nosografa psiquitrica inspirada en la parlisis general de Bayle, de naturaleza anatomoclnica y centrada sobre la demencia y la cronicidad. El descubrimiento de la catatona experimental por de Jong y H. Baruk, primero con la bulbocapnina, luego con toxinas hepato-intestinales y dems productos, introdujo una nueva nocin, la de las causas txicas y qumicas de las psicosis, concepcin comprobada en el mundo entero y que se halla en el origen de la crtica del pronstico de la esquizofrenia, de la revisin de la nosografa, que comprende una sola enfermedad verdadera, la parlisis general, y cuyos dems sndromes no son sino reacciones a unos factores biolgicos o psicolgicos. El autor evoca los trabajos modernos sobre los venenos de la voluntad, la clnica y la psicologa de los accesos catatnicos, el rol de los conflictos afectivos, y discute las diversas concepciones psicoterpicas.

Catatona y esquizofrenia.

Junto con la catatona de Kahlbaum que acabamos de estudiar y que constituye un cuadro clnico especial, dominado por la inmovilidad y la rigidez del onirismo, existe otro cuadro en el que los elementos precedentes quedan en segundo plano o estn ausentes y en el que predominan los fenmenos de ausencia, de automatismo o de disociacin: los enfermos no estn contracturados en flexin y tampoco bloqueados, pero su cara tiene un aspecto diferente, les falta iniciativa, conservan las posiciones y presentan mltiples

movimientos estereotipados y palabras incoherentes. Es el cuadro de la antigua demencia precoz hebefrenocatatnica o de la esquizofrenia.

EL SINDROME CATATONICO El sndrome Catatnico est constituido por un conjunto de sntomas de

Naturaleza predominante motora. Como la mayora de ellos pareceran reconocer un origen psquico, constituyendo fenmenos expresivos dotados de sentido, han sido incluidos clasicamente dentro de la patologia psicomotora. Sin embargo, es actualmente un tema de discusion, la naturaleza

primariamente psquica o primariamente orgnica de algunos de ellos. As por ejemplo, para Mayor Gross, el estupor, la catalepsia, las estereotipias y el amaneramiento, seran sntomas estrictamente neuroticos y slo estaran teidos por factores psicolgicos vinculados a la personalidad de cada individuo. Mira y Lpez coincide en gran medida con esta opinin y distingue en el sndrome catatonico, dos tipos de agrupaciones sintomticas: los sntomas primitivos (estupor, catalepsia, estereotipia, hipercinesia) que estaran bajo la dependencia de alteraciones funcionales del sistema extrapiramidal y los sntomas secundarios (negativismo, obediencia automtica, amaneramiento, etc.) que reconoeran una influencia netamente psquica y voluntaria. Entre las etiologas ms importantes capaces de originar el sndrome catatnico, se destacan las siguientes: 1 . Cuadros orgnico - cerebrales crnicos: encefalitis letrgica, tumores cerebrales, lesiones vasculares (trombosis, hemorragia cerebral),

Parkinson (atrofia congnita o arterioescleroticaca de los ncleos grises de la base; produce hipertona plastica extrapiramidal), y en general, los cuadros con lesiones extrapiramid,ales. 2. Cuadros orgnico cerebrales agudos: psicosis sintomticas y txicas, con oscurecimiento de conciencia.

3. Esquizofrenia: La presencia de estos signos catatnicos, configura la esquizofrenia catotnica que es una de las tantas formas de presentarse esta enfermedad. 4. Histeria: Cuando cursa con enturbamiento de conciencia. Sin embargo, las manifestaciones catatnicas que ocurren en la Esquizofrenia, tienen una naturaleza clnica peculiar, completamente distinta de las manifestaciones motoras propias de cuadros orgnicos o neurolgicos y por eso muchos autores, prefieren designar a estos ltimos, como catatoniformes, reservando la denominacin de catatonicos, exclusivamente para los sntomas psicomotores especficos de la esquizofrenia.

SINTOMAS QUE CONFIGURAN EL SINDROME CATATONICO: De un modo general y de acuerdo al criterio de Ey, el sndrome catotnico se caracteriza por la inercia y la prdida de la iniciativa motora, un cierto grado de catalepsia, la presencia de fenmenos paracineticos (alteraciones cualitativas y un fondo de estupor y negativismo. Los sntomas que configuran este sndrome pueden enumerarse del siguiente modo:

Estupor: aqu nos referimos al estupor catatnico de la esquizofrenia catatnica. La inmovilidad casi siempre se acompaa de rigidez de las masas musculares (estupor rgido). La ausencia de movimientos se asocia adems, a la falta de reaccin a los estmulos, signos de negatiivismo y mutismo. Por ltimo, no es raro que sobre este fondo de inercia sobrevengan bruscos accesos de agitacin. 1) Hipocinesia: la hipocinesia corresponde a una disminucin de los movimientos por parte del sujeto.

2) Flexibilidad crea o catalepsia: este fenmeno consiste en la mantencin sostenida de posturas impuestas por el examinador, dando la impresin de que los msculos estuvieran moldeables como la cera. Se puede distinguir entre:

Flexibilidad crea propiamente tal: en la que la mantencin de posturas y actitudes es pasiva, permaneciendo el sujeto en la posicin en que se lo deja, an cuando esta sea incmoda, sin presentar temblor ni signos de cansancio. Esta flexibilidad crea obedece al aumento simultneo del tono muscular, tanto de los msculos agnicos como de los antagnicos. Este sntoma an cuando puede presentarse en el sndrome catatnico esquizofrnico, es ms tpico en los cuadros orgnicos.

Pseudo-flexibilidad crea: aqu la mantencin de posturas es ms activapor parte del paciente, dando la impresin de que ste supone que as lo deseamos. Incluso el enfermo puede adelantarse al movimiento sugerido. Corresponde por lo tanto, a un fenmeno de sugestibilidad patologica y de obediencia al mandato, siendo carcterstico de la esquizofrenia y no apareciendo en cuadros orgnicos

3) Estereotipias Se las puede definir como actos o movimientos repetitivos, sin finalidad aparente y que ocurren al margen de la conciencia del enfermo, desconectados del resto de la personalidad (Al margen de la conciencia: el paciente no es percata de ellos; desconectodos del resto de la personalidad: desconectados de los afectos, motivaciones, voluntad, etc.).

Trastornos de la psicomotricidad, que configuran grupos clnicos especficos, segn R. Capponi

Serie

Catatnica:

agrupamos

ac

una

serie

de

trastornos

de

la

psicomotricidad, que presentan caractersticas peculiares y tienen en comn el manifestarse en un mbito clnico constante. Es caracterstica comn

instalarse frecuentemente en forma sbita y sorpresiva, darse en un rea intermedia entre lo automtico y lo voluntario y aparecer como movimientos, actos y conductas carentes de finalidad evidente.

Catalepsia: el paciente presenta una rigidez completa pudiendo mantener posturas forzadas y anotadoras por largo tiempo. Las mantiene, contra todo intento del examinador de cambiar su posicin, oponiendo fuerzas contrarias con sus msculos sometindose a desplazamientos en bloque, antes que variar la posicin asumida. As un paciente permanece largo rato suspendido horizontalmente con el solo apoyo del cuello y el tobillo en el respaldo de dos sillas.

Flexibilidad crea: tambin llamada catalepsia crea o flexible corresponde a un trastorno de la psicomotricidad en que el paciente suprime los movimientos espontneos, no ofrece resistencia ni rigidez frente a la movilizacin de sus miembros por parte del examinador. Habitualmente se quedan inmviles, en posiciones estatuarias impuestas al levantarles los brazos, girar la cabeza levantar una pierna y hasta doblar el tronco. Despus de un tiempo puede volver lentamente a otra postura a veces tambin inslita, o cambiar bruscamente a una posicin ms natural, pero en la cual se aprecian residuos de la postura originalmente impuesta.

Pseudoflexibilidad crea: denominacin acuada por Bleuler, quien la consider un grado moderado de flexibilidad crea. Los pacientes tienden a mantener las posturas movilizadas por el examinador, pero menos tiempo y ms segmentariamente. En algunos casos los pacientes se anticipan a la menor insinuacin de parte del terapeuta, tomando la direccin del movimiento deseado, como si la adivinaran, llegando a veces a excederse en el movimiento. Este fenmeno se ha ligado con el automatismo al mandato. Catalepsia rgida: trastorno de la psicomotricidad en que el paciente presenta una rigidez completa, pudiendo mantener posturas forzadas por largo tiempo, las que sostiene contra todo intento del examinador de cambiar su posicin, ya sea haciendo fuerza contraria con sus msculos o movindose en bloque evitando as modificar la postura asumida. Este fenmeno est ligado al

negativismo. crea.

La catalepsia rgida sera lo contrario a la pseudoflexibilidad

Cataplexia: consiste en la prdida total v sbita del tono muscular normal debido a lo cual el paciente cae en un estado de colapso motriz, con acinesia, mutismo y cada desplomada. Este episodio es de corta duracin, en que al ser examinado, el paciente est en relajacin total. Se da con lucidez de

conciencia, confirmado posteriormente por el claro recuerdo del episodio.

Parakinesias: el paciente realiza movimientos sin sentido e inadecuados a la situacin en que se encuentra. Automatismos: el paciente realiza complejos y elaborados actos y movimientos los cuales, si bien normalmente estn vinculados a esferas voluntarias, son vistos por el observador como involuntarios. El paciente vive este fenmeno con distintos grados de propiedad e imposicin, puede ignorar la motivacin y el propsito de su accin, pero tambin luchar activamente contra el impulso, aun propio, o sentirlo como un mandato impuesto, hasta vivirlo como si sus actos ya no les pertenecieran. Esto lo conduce con frecuencia a interpretar que sus actos son influencia de otras personas. Este aspecto psicopatolgico est ligado a un trastorno de la

funcionalidad del yo, con prdida de la propiedad violencias, y de la funcin judicativa con productividad delirante.

Estereotipias: el paciente presenta una continua repeticin de movimientos, actitudes, posiciones, lenguaje y conductas, de carcter rtmico, vigoroso, de diverso grado de complejidad, y carentes de sentido pragmtico. La actitud del paciente frente a ellas puede ir desde el vivirlas como actos normales sin reparo manifiesto, hasta tratar raramente de suprimirlas o interrumpirlas para realizar un acto necesario con sentido, o hacer un parntesis en su quehacer normal para llevar a cabo la estereotipia.

El trmino estereotipia, aunque se usa preferentemente en relacin a la interaccin de actos psicomotrices, tiene tambin una connotacin ms extendida, al hablar de pensamiento estereotipado, afectos estereotipados, delirios estereotipados, alucinaciones estereotipadas, etc. Aqu el acento est puesto fundamentalmente en lo repetitivo del fenmeno. Su diferencia con la perseveracin reside en que en sta lo que se repite es el pensamiento o la accin que precedi inmediatamente al solicitado en el momento. En tanto que la estereotipia se independiza de la secuencia temporal. Las estereotipias suelen mortificarse con el tiempo, tendiendo a la abreviacin, lo cual a veces las hace ms extraas y difciles de reconocer como tales.

Diagnstico diferencial Si la catatona aparece en el transcurso de un delirium no debe realizarse el diagnstico por separado de trastorno catatnico debido a enfermedad mdica. Si el sujeto est tomando neurolpticos en el momento actual, el diagnstico que debe considerarse es trastornos motores inducidos por medicamentos (p. ej. , una anomala de la posicin puede ser debida a distona aguda inducida por neurolpticos). Los sntomas catatnicos tambin pueden presentarse en la esquizofrenia y en los trastornos del estado de nimo. La esquizofrenia tipo catatnico, se distingue por la ausencia de una enfermedad mdica relacionada etiolgicamente con la catatona y por la presencia de otros sntomas caractersticos de la esquizofrenia (p.ej., ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y sntomas negativos). Adems, un trastorno del

estado de nimo con sntomas catatnicos se diferencia por la ausencia de una enfermedad mdica relacionada etiolgicamente con la catatona y por la presencia de sntomas que cumplen los criterios para un trastorno depresivo mayor o un episodio manaco.

Catatona peridica (Catatonas endgenas agudas)

Entre los dos grandes grupos o crculos psicopatolgicos endgenos, las psicosis manaco-depresivas por una lado y las psicosis esquizofrnicas sistemticas por el otro, deben incluirse otros dos grupos: las psicosis marginales o cicloides cerca del manaco-depresivo y las esquizofrenias nosistemticas cerca del esquizofrnico clsico o nuclear. Dentro del grupo cicloide se distinguen tres enfermedades: la Psicosis de la motilidad, la Psicosis confusional endgena, y la Psicosis de angustia-felicidad o ansioso-extsica. Dentro de las formas no-sistemticas tenemos: a la Parafrenia afectiva, la Esquizoafasia y a la Catatona Peridica.El mrito a esta nosografa se lo debemos a la lnea K.Kahlbaum, K.Wernicke, K Kleist y K Leonhard y a ella me adhiero. Dentro de las Catatona Peridica hay formas acinticas e hipercinticas. En estas ltimas se pueden presentar formas malignas hipertrmicas y/o perdedoras de peso. La catatona letal de Stauder es una psicosis aguda de la motilidad, hipercintica e hipertrmica, actualmente desaparecida por la presencia casi constante de los neurolpticos. Por lo tanto no tiene nada que ver esta ltima con la clsica catatona peridica. De todos modos la catatona peridica es una enfermedad ms maligna en comparacin con la Psicosis de la motilidad (excitada-inhibida) que siempre es de curso fasofrnico, esto es, que remite rpidamente sin defecto. Sin embargo no puede negarse vinculaciones entre una y otra. Ya que pueden observarse pacientes que se inician con una psicosis aguda de la motilidad (inhibida) para rematar luego en una catatona peridica acintica Respecto de las catatonas peridicas acinticas-hipercinticas, el sndrome catatnico clsico puede presentarse completo o no, polisintomtico u oligosintomtico, esto es, incompleto (crisis aguda de negativismo, de estupor etc.).

Cuadro I: Clasificacn de la psicosis endgenas segn Leonhard Cuadro II: Sndrome Catatnico Clsico Si bien una crisis monosintomtica puede pertenecer a cualquier forma catatnica (Bleuler DP), puede ser antesala de una catatona peridica plenamente configurada, y simplemente puede padecerla cualquier enfermo mental catatnico o no. De todos modos lo ms importante clnicamente es que

en la evolucin de la catatona peridica no siempre necesariamente debe presentarse el cuadro clnico de manera igual o pareja. Analizando las pacientes presentadas por Leonhard se puede comprobar este hecho. Las propias observaciones tambin as lo demuestran. Ello significa que quien padezca una catatona peridica hoy, en la prxima fase puede manifestarse con otra sintomatologa que puede o no presentar sntomas de la serie catatnica. Esta otra sintomatologa por lo general pertenece al crculo Cicloide y no-Sistemtico. Por esta razn se expone la clasificacin de Leonhard. Resumiendo: hay pacientes que en su evolucin repiten las fases siempre de manera casi idntica y otros donde se presenta un notable polimoffismo tanto en la entrada hacia el cuadro como en su manifestacin fsica plenamente configurada. Cuando se trate de crisis de muy breve duracin y siempre iguales as mismas debe diferenciarse de una etiologa comicial. El sndrome neurovegetativo aparecera en las formas moderadas a graves de la catatona peridica. Por lo tanto desde formas monosintomticas hasta el sndrome completo hay una variada gama de presentaciones. (Bleuler DP). Si este hecho dependiera de la noxa o de la disposicin de reaccionar del cerebro no se sabe por qu. Probablemente no escape a las leyes generales de la patologa, que donde frente a una misma noxa, es muy difcil que dos personas reaccionen de la misma manera, salvo que sean noxas o estmulos supramaximales como el TEC (tratamiento electroconvulsivante) donde la respuesta es mucho ms uniforme. Dentro de todo el crculo endgeno es posible observar algn episodio catatnico aislado de mayor o menor duracin y gravedad y mucho ms luego de la aparicin de los neurolpticos desde 1952. Es muy amplio el espectro de sntomas catatnicos, sin embargo son pocos los bsicos o fundamentales. Adems es muy diferente el sndrome cuando es agudo que cuando es crnico y/o sistemtico. Al sndrome catatnico clsicamente se lo describe tanto para las formas agudas como para las formas crnicas sistemticas. Son dos mundos totalmente diferentes el de la catatona peridica y el de las esquizofrenias catatnicas sistemticas. Igualmente distintos son una catatona peridica ya crnica y estas ltimas formas endgenas sistemticas. Si bien los textos clsicos cuando hablan de las manifestaciones catatnicas comentan a todas las manifestaciones motricas

que abarcan a este extenssmo sector semiolgico, es intencin de este trabajo comentar slamente los sntomas catatnicos atribuibles a la catatona peridica. Debe entonces quedar claro que el comienzo de una psicosis endgena esquizofrnica catatnica sistemtica cuando es joven no tiene nada que ver semiolgicamente con el comienzo de una catatona peridica. Por ello no podemos hablar de jvenes catatnicos y viejos catatnicos (Schneider). Por esto se denominan a las catatona peridica: esquizofrenias nosistemticas o no nucleares. De ltimas la catatona peridica tiene un curso faso frnico y las esquizofrenias catatnicas un curso solapado, insidioso, crnico e irreversible. Finalmente recordemos que Wernicke distingua en las perturbaciones psicticas del movimiento, las aquinesias de las hiperquinesias y llam paraquinesias a los movimientos que pasan malogrados delante de su objeto. (Jaspers). La tensin muscular que invade al paciente es el fundamento del nombre catatona. Designndose como sntomas catatnicos no slo esas tensiones sino tambin toda manifestacin motriz incomprensible. El presente trabajo se ocupa slamente de las "locuras tensas agudas".

Bibliografa

Ey Henry, Tratado de Psiquiatra. Capponi R. Psicopatologa y Semiologa Psiquitrica. DSM IV Revista Electrnica de Psiquiatra (www.psiquiatria.com)