Pancreatitis Aguda

Dr Esteban Villarreal Rodriguez

01.- Definiciones y Fisiopatologia 02.- Pancreatitis Aguda Grave : Curso Evolutivo 03.- Diagnostico de Pancreatitis aguda 04.- Diagnostico de gravedad 05.- Pancreatitis Aguda ;TAC : En Quienes? Cuando? 06.- Criterios de Ingreso a UCI: Cuando el paciente debe ser admitido en UCI? 07.- Medidas relevantes Aplicables en el Tx de Pacientes con PAG en UCI 08.- Antibioticos en pancreatitis : Debe el Paciente con PAG recibir ATB? 09.- Asistencia Nutricional. Modo y momento del soporte nutricional. Cual es el beneficios de la temprana alimentacin enteral? 10.- Analgesia 11.- Diagnostico etiologico 12.- Pancreatitis Biliar 13.- Diagnostico de la Infeccion pancreatica 14.- Actitud Quirurgica:Cuales son las indicaciones quirurgicas en PAG? Momento de la Cirugia 15.- Nuevas terapias: Cual es el rol de terapias Especificas para PAG?

Pancreas
Organo retroperitoneal a nivel de L1-2 Adyacente a grandes vasos Estrecha relacion con el estomago , duodeno, vias biliares.

Pancreas
Exocrina:
Celula Acinar:
Secreta jugo pancreatico.

Endocrina:
Islotes de Langerhans:
Secreta insulina y glucagon.

1.Definiciones y Fisiopatologia

PANCRETITIS AGUDA : DEFINICIN

Proceso inflamatorio agudo del pncreas , que puede tambien afectar de forma variable tanto tejidos peripancreaticos como a los sistemas organicos remotos.

Etiologias
Mtabolicas
Alcohol ++ Hipertriglicridmia Hipercalcmia

Infecciosas
Virus (paperas, coxsackies, CMV,..) Bacterias (salmonellas) Parasitos (helmintos)

30 %
Cronicidad +++

30 %

Mcanicas
Litiasis biliar +++ Post-operatorias + Post-traumaticas Post-PCRE Tumor de pancreas Pancreas divisum

Mdicamentosas

rara cronicidad

20 %

Azatioprina Furosmida Salazopiridina Diversas Ttraciclinas Pancreatitis hereditaria Mtronidazol Vasculitis (lupus, PAN, ..) Estrogenos Auto-immunes Crohn, Corticoides
Idiopaticas +
Isquemica

Fisiopatologia de la Pancreatitis Aguda

Factor Desencadenante Injuria en Celulas Acinares Activacion Celular Liberacion de Mediadores Consecuencias

neutrofilo Alcohol Drogas o Toxinas Obstruccion biliar (calculos) Hipertrigliceridemia Hipercalcemia Otros

Activacion Del Trinsinogeno Intraacinar?

monocito

linfocito

IL 1 IL 6 IL 8 IL 10 IL 11 FNT NO FAP

Local edema necrosis

Liberacion de enzimas pancreaticas: Tripsina Elastasa Fosfolipasa Otros.

Sistemicos SRIS shock SDMO

endotelio

Saponificacion intraperitoneal de calcio

Alteracion del metabolismo del calcio

Alteracion del Metabolismo de la Glucosa

Respuesta al stress

Necrosis Grasa

Disminucion de la contractilidad cardiaca

Liberacion de Insulina

PANCREATITIS AGUDA

Liberacion de cininas

Vasodilatacion

SHOCK
Obstruccion al flujo biliar Edema , distension de la capsula , obstruccion del flujo pancreatico Exudado de sangre y proteinas al espacio peritoneal

SDOM

Hipovolemia

Metabolismo alterado de la bilirrubina

DOLOR

Peritonitis

FIEBRE

Disminucion de la funcion gastrointestinal

Bradley EL 3 rd.
A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis,

Atlanta, Ga., September 11 through 13,1992. Arch Surg 1994; 128:58690.

Clasificacin de la Severidad de la Pancreatitis Aguda: Desde el punto de vista Patolgico al punto de vista Clnico Marsella (clasificacion patologica) [1] Pancreatitis aguda Edematosa Pancreatitis aguda Necrotizante

Atlanta (clasificacion clinica) [2] Pancreatitis aguda Leve Pancreatitis aguda Severa
Bradley EL 3rd. Arch Surg 1994; 128: 586-90. [2] Sarles H, et al. Digestion 1989; 43: 234-36. [1]

PANCREATITIS AGUDA : CLASIFICACION CLINICA

Pancreatitis aguda Leve(80 %)
Mnima disfuncin orgnica Evolucin local sin complicaciones

Pancreatitis aguda Severa(20%)

Hay disfuncin orgnica mltiple (SIRS, ARDS. CID, Encefalopata, IRA etc) Presencia de complicaciones locales (necrosis, abscesos, pseudoquistes)

Definiciones de Atlanta 1992

Clasificacin de severidad PA.

Atlanta (1992)

Categora de Gravedad

Complicaciones Locales

Complicaciones Sistmicas

Pancreatitis Aguda Leve

No complicaciones (peri)pancreticas y

NO fallo orgnico Si, fallo orgnico GI bleeding ( > 500 cc/24 hr) Shock SBP < 90 mm Hg PaO 2 < 60 % Creatinine > 2 mg / dl

Pancreatitis Aguda severa

Complicacin (peri)pancretica

y/

Hoja de ruta de los cuidados clnicos para la pancreatitis aguda:

recomendaciones para el manejo anticipado multidisciplinar (clinical pathways)
E. Marav Pomaa,, C. Laplaza Santosa, B. Gorraiz Lpezb, E. Albeniz Arbizuc, F. Zubia Olascoagad, M.S. Petrove, F.A. Moralesf, M. Aizcorbe Garraldag, M. Casi Villaroya g, J.A. Snchez-Izquierdo Rierah, V. Lpez Campsi, E. Regidor Sanzi, M. Loinaz Bordonabej, J.L. do Picok y Grupo Hoja de Ruta de la PAG en Intensivos

Medicina Intensiva. 2012; 36(5):351-357

Clasificacin de la PA.
De acuerdo a la nueva nomenclatura, la clasificacin es evolutiva y puede ser:
Categora de Gravedad Complicaciones Locales Complicaciones Sistmicas

Pancreatitis Aguda Leve

Pancreatitis Aguda Moderada Pancreatitis Aguda Grave Pancreatitis Aguda Critica

No complicaciones (peri)pancreticas

NO fallo orgnico

Complicacin (peri)pancretica estril

Si, fallo orgnico TRANSITORIO

Complicacin (peri)pancretica infecciosa

Si, fallo orgnico PERSISTENTE

Complicacin (peri)pancretica infecciosa y

Si, fallo orgnico PERSISTENTE

Fallo Orgnico (FO) Transitorio: Datos de FO que se resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas (con un lmite de 48h despus del inicio de la PA). Fallo Orgnico (FO) Persistente: Datos de FO que no se resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas (> 48h despus del inicio de la PA).

A la llegada del paciente a un Servicio de Urgencias, solo lo podemos clasificar en dos grupos: leve o moderada, ya que para ser de mayor gravedad precisa una evolucin temporal

Classification of acute pancreatitis 2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus
Peter A Banks,1 Thomas L Bollen,2 Christos Dervenis,3 Hein G Gooszen,4 Colin D Johnson,5 Michael G Sarr,6 Gregory G Tsiotos,7 Santhi Swaroop Vege,8 Acute Pancreatitis Classification Working Group Gut 2013;62:102111. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779

American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis

Scott Tenner , MD, MPH, FACG1 , John Baillie , MB, ChB, FRCP, FACG 2 , John DeWitt , MD, FACG3 and Santhi Swaroop Vege , MD, FACG4 Am J Gastroenterol advance online publication, 30 July 2013; doi: 10.1038/ajg. 2013.218

Clasificacin de severidad PA.

Revisin de Atlanta (2013)

Categora de Gravedad

Complicaciones Locales

Complicaciones Sistmicas

Pancreatitis Aguda Leve Pancreatitis Aguda Moderadamente severa

No complicaciones (peri)pancreticas y

NO fallo orgnico

Complicacin (peri)pancretica

y/

Si, fallo orgnico TRANSITORIO (<48h) Si, fallo orgnico PERSISTENTE (>48h) (persistente fallo organico es definido por score de marshal modificado)

Pancreatitis Aguda Severa

2. Pancreatitis Aguda Grave : Curso Evolutivo

Patofisiologia y Fases Clinicas de la Pancreatitis Aguda Grave

FASE
TIEMPO

INICIAL Horas
Flujo alterado de proteina intraacinar

TEMPRANA 1ra semana

MEDIA 2nd semana

TARDIA 3rd-4th sem

Translocacion bacteriana Infeccion de la necrosis

activacion Inapropriada Alteracion de la de enzimas Microcirculacion Necrosis Tisular Progresion de la necrosis Activacion de Macrofagos

EVENTOS PRINCIPALES

Acumulacion de tripsinogeno en el espacio intersticial

MORTALIDAD

F.O.M. Causas Infeccion

? ? ?

32% 26% 0%

12% 0% 5%

19% 0 12%

37% 0 28%

R. Pezzilli, et al. Ospedali Italiani Chirurgia 2004; 10: 314-23.

Dos Picos en la evolucion de PAG

Morbilidad /Mortalidad

FASE TARDIA O DE FASE PRECOZ COMPLICACIONES O SISTEMICA

1ra 2 da sem.

3ra 4ta sem.

Dos Picos en la evolucion de PAG

INFECCION:
Local Necrosis infectada Abscesos Sepsis severa A distancia Neumonia, ITU etc

Morbilidad /Mortalidad

SRIS SDOM

1ra 2 da sem.

3ra 4ta sem.

Dos Picos en la evolucion de PAG

INFECCION:
Morbilidad /Mortalidad

SRIS SDOM

Necrosis infectada Abscesos Sepsis severa

1ra 2 da sem.

3ra 4ta sem.

Necrosis Pancreatica

Morbilidad

Se instaura en fases tempranas de la enfermedad.

Su desarrollo e identificacin no supera los 3-4 primeros das.

4to dia

1ra 2 da sem.

3ra 4ta seman.

Mortalidad
Mortalidad Sin necrosis pancreatica Aprox. 0 %

Con necrosis pancreatica esteril Con necrosis pancreatica infectada

0% - 11% 40% - 70%

Bradley E, Allen K. A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1991; 161: 19 25. Widdison A, Karanjia N. Pancreatic infection complicating acute pancreatitis. Br J Surg 1993; 80: 148 54.

Complicaciones locales y sistmicas

Cardiovascular SNC. Gastrointestinal Hipotensin shock Encefalopatia pancreatica Obstruccin intestinal, leo Hemorragia digestiva Hematolgico C.I.D Metablico Hiperglicemia, hipocalcemia Renal Insuf. Renal aguda Respiratoria ILA ,ARDS Sind. Compartamental abdominal

3. Diagnostico de Pancreatitis aguda

Presentacion Clinica
Dolor - constante, sordo- en epigastrio/cuadrante superior, con radiacion a la espalda
Empeora comunmente en posicion supino Si/No signos peritoneales puesto que su localizacion es retroperitoneal

Nausea/Vomito Fiebre

Sensibilidad de Sintomas, Signos y Antecedentes

Sint. Sig. antecedentes Dolor abdominal Dolor irradiado al dorso Anorexia Naseas y vmitos Ruidos hidroareos Fiebre Shock Ictericia Hematemesis Historia de alcoholismo Enferm. De la va biliar Resistencia muscular Sens(%) 95 50 85 75 60 60 15 15 10 50 30 50

Signos Cutaneos de Pancreatitis (aprox.1%)

Signo de Grey Turner

Signo de Cullen

Concentracion serica ( veces por encima del VN)

Pancreatitis Aguda : Amilasa

12

10
8 6 4 2 0 4 12 48

Niveles elevados de amilasa serica (> 3 veces su valor basal) Se eleva entre las 2~12hrs despues de iniciado el cuadro y se mantiene alto hasta el 3-5 dia La magnitud de la elevacion no se relaciona con el pronostico

TEST Amilasa

SEN 82

ESP 91

LR + 9,1

LR 0,2

96 144 192 240 288 336 384 432 480

Momento ( horas despues del inicio de los sintomas)

Condiciones asociadas con Hiperamilasemia ( falsos positivos)

Las causas intrabdominales mas frecuentes no pancreaticas que cursan con amilasemia elevada son: ulcera peptica perforada, patologia biliar, oclusion intestinal e infarto mesenterico.

Otras causas son la injuria de glandulas salivares, quemados, trauma cerebral, politraumatizado, cetoacidosis diabetica, transplante renal, neumonia, embarazo, patologa tubaria, drogas, sindrome del asa aferente, apendicitis, aneurisma de aorta abdominal disecante.

Concentracion serica ( veces por encima del VN)

Pancreatitis Aguda : Lipasa

Sus niveles tienden a permanecer elevado muchos dias mas que la amilasa 12

TEST Lipasa

SEN 94

ESP 96

LR + 24

LR 0,06

10
8 6 4 2 0 4 12 48

96 144 192 240 288 336 384 432 480

Momento ( horas despues del inicio de los sintomas)

TEST
Concentracion serica ( veces por encima del VN)

SEN 82 94 95

ESP 91 96 90

LR + 9,1 24

LR 0,2 0,06

Amilasa
12

Lipasa Amil + Lipa

10
8 6 4 2 0 4 12 48

96 144 192 240 288 336 384 432 480

Momento ( horas despues del inicio de los sintomas)

Diagnostico
En caso de resultados negativos precedentes

Sensibilidad y espcificidad +/- 100 %, comprendiento La identificacion de microlitiasis

Ecografia

TAC
Ecoendoscopia Colangio-RMN Micro-cristales ?
Poco sensible para los calculos coledocianos (30 %)

PCRE ?

Sensibilidad 90 % paralitiasis > 3 mm Interpretacion de > barro biliar ?

Valor predictivo negativo bajo una Una ecografia vesicular normal no excluye PA biliair

PA : Diagnstico diferencial
Perforacin de vscera hueca Infarto mesentrico Obstruccin biliar Colecistitis aguda Colangitis Obstruccion intestinal Embarazo ectpico roto Salpingitis Adenitis salival Cetoacidosis diabtica Insuficiencia heptica aguda o crnica

4. Diagnostico de gravedad
UCI

Sospecha de Pancreatitis
Dolor abdominal, irradiacion a la espalda,anorexia, fiebre , nauseas y vomitos

Historia Medica Examen fisico

Signos abdominales Coloracion de la piel

Pruebas de laboratorio
Amilasa lipasa

Evaluacion radiologica
Radiografia abdominal y toracica Ecografia TAC

Diagnostico de Pancreatitis Aguda

Estratificacion de la Severidad

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Criterios de estratificacin :Datos que en un determinado paciente indican que la
pancreatitis puede evolucionar hacia una PA potencialmente grave.

A. Criterios clinicos pronostico de gravedad: disfuncin orgnica

. Hipoxemia,oliguria,shock,CID,arritmia,alt. Conciencia.IMC
. Defensa abdominal, Derrame pleural, Alteracin del nivel de conciencia. BISAP Score: B= Blood urea nitrogen (>25mg/dl) + I= Impaired mental status + S= SIRS + A= Age (>60 years) + P= Pleural effusions

B. Criterios pronsticos multifactoriales tradicionales de gravedad

1. Ransons (1976- etiologa alcoholica) >=3 puntos 2. Imrie (Glasgow) etiologa biliar >=3 puntos 3. Apache II >= 8 puntos Apache O > 6puntos

C. Marcadores Inflamatorios y Biolgicos

1. Protena C reactiva >150mgr/L ascenso progresivo en 48h, Hematocrito >44%, PCT (elevacin)

D. Hallazgos Radiologicos de gravedadad de la pancreatitis

. TAC sin contraste (Balthazar). . Score de necrosis con TAC con contraste. . Derrame pleural (Rx), Lquido libre peritoneal (Ecografa).
De Waele et al. EPIC score (basado en la presencia de derrame pleural, ascitis, y colecciones lquidas retroperitoneales). Extrapancreatic inflammation on abdominal computed tomography as an early predictor of disease severity in acute pancreatitis: evaluation of a new scoring system. Pancreas 2007; 34:185-90.

Valoracion Clinica
Obesidad (considerada como ndice masa corporal > 30 kg/m2 ). La obesidad es un factor de mal pronstico o buen predictor de gravedad. Se postula que la presencia de depositos de grasa en los epacios peripancreatico y retroperitoneal representan una oportunidad para la extension de la enfermedad y el desarrollo de necrosis.
Funnel IC, Bornman PC, Weakly SP, et al. Obesity: an important prognostic factor inacute pancreatitis. Br J Surg 1993;80:484 6. Martinez J, Sanchez-Paya J, Palazon JM, et al. Obesity: a prognostic factor of theseverity in acute pancreatitis. Pancreas 1999;19:1520.

Edad. La mortalidad es mayor en los ancianos, especialmente los mayores de 70 aos.

Paajanen H, Jaakkola M, Oksanen H, Nordback I. Acute pancreatitis in patients over 80 years. EurJ Surg. 1996;162:471-5 Fan S, Choi T, Lai C, Wong J. Influence of age on the mortality from acute pancreatitis. Br J Surg.1988;75:463-6

Etiologa. Las PA acaecidas tras la realizacin de una CPRE, o como consecuencia de una intervencin quirrgica , tienen peor pronstico
Thomson J, Braga L, Hodgson P, Rikkers LF. Postoperative pancreatitis. Surg Gynecol Obstet.1988;167:377-80 Oller B, Armengol M, de Castro J, Iglesias C, Gener J, Inaraja L, et al. Correlation of etiology andseverity in a series of 506 cases of acute pancreatitis [Article in Spanish]. Rev Esp Enferm Apar Dig.1989;76:640-4

Valoracion Clinica
La presencia de derrame pleural o infiltrados pulmonares y elevacion de la creatinina serica mayor de 2 mgr/dl dentro de las primeras 24 horas despues del diagnostico de pancreatitis aguda sugiere una respuesta inflamatoria mas agresiva que presagia un resultado desfavorable.
Talamini G, Uomo G, Pezzilli R, et al. Serum creatinine and chest radiographs in the early assessment of acute pancreatitis. Am J Surg 1999;177:7 14.

Hemoconcentracion , un hematocrito mayor de 44 % esta asociado con una mayor probabilidad de evolucion de disfunciones organicas y necrosis pancreatica.
Lankisch PG, Mahlke R, Blum T, et al. Hemoconcentration: an early marker of severe acute and/or necrotizing pancreatitis? A critical appraisal. Am J Gastroenterol 2001;96:2081 5.

Criterios de Gravedad
TAC: (Gold estndar de Dx no invasivo) >90% de precisin si hay >30% de necrosis
-Evaluacin morfologica del pncreas - Evala tejidos adyacentes - visualiza colecciones peripancreticas - Cuantifica necrosis - Sospecha infeccin

Excelente correlacion con la morbilidad y mortalidad

Signos de inflamacion y de necrosis

CLASIFICACION DE BALTHAZAR (TAC)

Valora las caracteristicas del pancreas y la afectacion del tejido peripancreatico.

GRADO A: Pncreas de aspecto normal

GRADO A: Pncreas de aspecto normal

GRADO B: Agrandamiento focal o difuso del pncreas, incluyndose los limites glandulares irregulares, el aspecto heterogneo , la dilatacin del Wirsung y las pequeas colecciones intrapancreticas.

GRADO A: Pncreas de aspecto normal GRADO B: Agrandamiento focal o difuso del Pncreas, incluyndose los limites glandulares irregulares, el aspecto heterogneo , la dilatacin del Wirsung y las pequeas colecciones intrapancreticas.

GRADO C: Pancreas anormal con inflamacion peripancreatica

GRADO A: Pncreas de aspecto normal GRADO B: Agrandamiento focal o difuso del Pncreas, incluyndose los limites glandulares irregulares, el aspecto heterogneo , la dilatacin del Wirsung y las pequeas colecciones intrapancreticas. GRADO C: Pancreas anormal con inflamacion peripancreatica

GRADO D: Colecciones liquidas aisladas.

GRADO A: Pncreas de aspecto normal GRADO B: Agrandamiento focal o difuso del Pncreas, incluyndose los limites glandulares irregulares, el aspecto heterogneo , la dilatacin del Wirsung y las pequeas colecciones intrapancreticas. GRADO C: Grado B asociado a un aspecto heterogneo de la grasa peripancretica que implica el compromiso de la misma. GRADO D: Colecciones liquidas aisladas.

GRADO E: Dos o mas colecciones liquidas poco definidas o la presencia de gas intra o peripancreatico.

Morbilidad y Mortalidad vs Grado de TAC

60

%
50

Mortalidad Complicaciones

54

40

30 20

14 El problema con esta clasificacion es que aunque identifica un grupo de pacientes 10 con elevado riesgo de presentar 4 complicaciones , una gran cantidad de 0 grados (D y E) evolucionan hacia la 0 No coleccinde de fluidos Colecciny de fluidos resolucion las colecciones habia (grado A+B+C) D+E) pacientes que desarrollaban (grado complicaciones que no eran identificados.

Morbilidad y Mortalidad vs necrosis

100

Mortalidad Complicaciones 82

80

60

40 23 20 6
0 0
No Necrosis Necrosis

Morbilidad y Mortalidad vs Indice de Severidad por TAC

% 100
90 80

Mortalidad Complicaciones

92

70
60 50 40 30

35

20
10 0

17 0 0-2 4 6 3-6 7 - 10

Estadio: A=0 B=1 C=2 D=3 E=4 Necrosis: 0 1/3=2 =4 >1/2=6

Indice de Severidad Tomografico

Inflamacion pancreatica y peripancreatica
Grado A 0 punto

Necrosis pancreatica %
Sin necrosis 0 punto

Grado B
Grado C Grado D Grado E

1 punto
2 puntos 3 puntos 4 puntos

Necrosis < 30 %
Necrosis 30-50 % Necrosis > 50 %

2 puntos
4 puntos 6 puntos

Maximo total del indice 10 puntos

Indice de severidad <3 4-6 7-10

Morbilidad % 8 35 92

Mortalidad % 3 6 17

5. Pancreatitis Aguda ; TAC : En Quienes? Cuando?

TAC: En quienes indicar? cuando?

TAC modifica la conducta terapeutica

PA sin criterios de gravedad PA con criterios de gravedad

NO SI

La TAC con contraste intravenoso completa la clasificacin radiolgica y da a conocer un factor pronstico tan importante como es la extensin de la necrosis

TAC: En quienes indicar? cuando?

PAG (prevalencia de evidencia de necrosis) Momento de Ingreso 24 h >24 48 h
>48 -72 h > 96 h

50% 70%
97% 100%

Uhl W, Buchler M, et al. Pancreatic necrois develops whitin four days after the acute attack. Gastroenterology 1991; 100:A-123

TAC: En quienes indicar? cuando?

Debe someterse a esta prueba a todos los pacientes con criterios de gravedad entre los 3 y 10 das tras el comienzo de los sntomas .
Balthazar EJ. Complications of acute pancreatitis. Clinical and CT evaluation. Radiol Clin North Am. 2002;40:1211-27

La resonancia magntica (RM)99 es una alternativa fiable a la TAC para realizar un seguimiento repetido o valoracin de la necrosis y colecciones en pacientes con alergia a los contrastes yodados o insuficiencia renal.
Robinson PJA, Sheridan MB. Pancreatitis: Computed tomography and magnetic resonance imaging. Eur Radiol. 2000;10: 401-8.

TAC: En quienes indicar? cuando?

No hay datos publicados que sustenten el valor de la TAC en las primeras 24 horas del ingreso, ni para el diagnstico de la necrosis o sobre la prediccin de la gravedad, por lo que no se aconseja el uso rutinario en las primeras 24 horas del ingreso.

Si hay inestabilidad hemodinamica incrementa riesgo iatrogenico por el contraste

TAC: En quienes indicar? cuando?

Pero

En la presentacion ante un diagnostico incierto, TAC abdominal (con contraste en ausencia de contraindicaciones) se indicara despues de una adecuada resucitacion con fluidos para confirmar el diagnostico y descartar diagnosticos alternativos. En la admision la TAC puede servir como una prueba basal para futuros scans (nivel 5 evidencia, grade D de recomendacion).
Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 12

6. Criterios de Ingreso a UCI: Cuando el paciente debe ser admitido en UCI?

Sospecha de Pancreatitis
Dolor abdominal, irradiacion a la espalda,anorexia, fiebre , nauseas y vomitos

Historia Medica Examen fisico

Signos abdominales Coloracion de la piel

Pruebas de laboratorio
Amilasa lipasa

Evaluacion radiologica
Radiografia abdominal y toracica Ecografia TAC

Diagnostico de Pancreatitis Aguda

Estratificacion de la Severidad

Pancreatitis aguda leve

Pancreatitis aguda grave

Dolor abdominal sugestivo de Pancreatitis Aguda

Historia clnica Examen fsico Perfil pancretico PAInicial Eco abdominal

No

Descartar otras causas

Si

Signos de alarma pancretica: Clnicos: Defensa abdominal; Derrame pleural; Alteracin de conciencia Radiolgicos: Derrame pleural, Lquido libre peritoneal (Eco) Analticos: PCR >150mg/L, elevacin progresiva en 48h; Hematocrito >44% Escalas pronsticas: BISAP; APACHE II >8; APACHE-0 >6; RansonGlasgow >3 puntos, EPIC score y otros

Criterios precoces de gravedad: 1 Fracaso orgnico (FO) Hipotensin: PAS < 90 mm Hg o disminucin en 40 mmHg de PAS basal Fallo Respiratorio: PaO2 < 60 mm Hg basal (sin O2 suplementario) Fallo Renal Agudo: Cr > 1,2 mg o incremento de la basal por 2; u Oliguria <30 ml en 3 h; 700 ml en 24h
Ningn Fracaso orgnico (FO) Uno ms FO

PA Leve

PA Potencialmente Grave - PAPG

Ingreso en Sala Comun

Considerar la valoracin por UCI

Tratamiento: (segn el acrnimo P.A.N.C.R.E.A.S.):

BUENA RESPUESTA: FO - Transitorio

FALTA DE RESPUESTA: FO - Persistente

INGRESO EN UCI

Ingreso en Sala Comun

Evaluacion clinica: disfunciones organicas, IMC: obesos, edad: ancianos, Hemoconcentracion, Creatinina: pacientes que requieren resucitacion con altos volumenes, APACHE, y pacientes con sustancial necrosis pancreatica
Decidir transferencia del Paciente PAG

UCI
Resucitacion con fluidos , Monitoreo cardiopulmonar,Control del dolor, Antibioticos, Manejo de las Disf organicas, Soporte nutricional

Pancreatitis Aguda: objetivos fundamentales

Cuidado intensivo de soporte de organos vitales
Reduccion de la inflamacion

Evitar y tratar a tiempo las complicaciones

Se deben monitorizar los signos vitales de la funcin respiratoria, circulatoria y renal as como la presin intrabdominal.

La normalizacin rpida del volumen intravascular y de la PaO2 reduce el riesgo de extensin de la necrosis pancretica y la aparicin de fallo multiorgnico .La reposicin rpida del volumen intravascular permite corregir la hemoconcentracin. Valores de hematocrito entre el 30%-35% se consideran ptimos para la perfusin del parnquima pancretico .
Los fenmenos inflamatorios que se suceden en la PAG se asocian con importante redistribucin vascular que conduce al desarrollo del sndrome compartimental intrabdominal . La medicin de la presin intrabdominal, a travs de catter vesical, es indicador pronstico de la evolucin del sndrome compartimental que se desarrolla en la PAG .

dnde se deben manejar las PAG?

La mortalidad ha disminuido en la primera fase de la PAG gracias a una mejor estratificacin de la gravedad y a un mejor soporte de cuidados intensivos para prevenir, detectar precozmente y tratar de forma adecuada las complicaciones tanto sistmicas como locales Los enfermos con PAG tendrn que remitirse lo ms rpido posible a centros especializados, con equipo multidisciplinario de especialistas (urgencias, gastroenterologos, endoscopistas experimentados, cirujanos e intensivistas) que dispongan de recursos complementarios (CPRE, TAC, tcnicas de drenaje y ciruga biliopancretica).

8. Antibioticos en pancreatitis : Debe el Paciente con PAG recibir ATB?

Porque Antibioticos ?

Infeccion de Tejido Necrotico

Riesgo de infeccion bacteriana en el tejido necrotico 60% en casos probados de PN Riesgo en 1 sem =25% Riesgo en 2 sem = 35-40% Riesgo en 3 sem =60%

Porque Antibioticos ?
Factores Predisponentes para la Falla Organica en Pancreatitis Necrotica
95% Limite de Confianza

Variable

Odds ratio Necrosis Infectada vs Esteril

Inferior

Superior

Estado bacteriano

4.15

1.72

11.42

Extension de necrosis 30%-50% vs < 30%

>50% vs 30%-50%

1.78

0.83

4.01

4.84

1.39

22.65

Isenmann R, Rau B, Berger HG. Bacterial infection and extent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis. Br. J. Surg 86:1020-1024.1999

Porque Antibioticos ?
Incidencia de Complicaciones Sistemicas en 273 Pacientes con Pancreatitis Necrotica
Necrosis esteril 188 pacientes
n Insuficiencia respiratoria
109

Necrosis Infectada 85 pacientes

n
62

%
57.9

%
72.9

p
0.021

Sepsis/SRIS Coagulopatia
Insuficiencia renal Shock

61 68
40 43

32.4 36.2
21.3 22.9

48 46
18 25

56.5 54.1
21.2 29.4

0.006 0.004
1.0 0.29

Isenmann R, Rau B, Berger HG. Bacterial infection and extent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis. Br. J. Surg 86:1020-1024.1999

Profilaxis Antibiotica en Pancreatitis Aguda Severa: Resultados de Estudios Clinicos Controlados

Infeccion
Referencia n Criterios de Inclusion Tratamiento Menos Infeccion Pancreatica Menos Infeccion no Pancreatica Menos FMO Menos Indicacio n para Cirugia No

Menos Tasa de Mortalidad

Pederzoli et al (1993)

74

Necrosis probad en TAC

PCR>120 mgr/dl y Necrosis probada en TAC Necrosis probada en TAC PCR>150 mgr/dl y Necrosis probada en TAC PCR>150mgr/ dl o Necrosis probada en TAC

Imipenem vs Nada Cefuroxima vs Nada Oflox/Metro profilactico vs a demanda Imipenen profilactico vs a demanda Cipro/Metro vs Placebo

Si

SI

No

No

Sainio et al (1995)

60

Si

No separado

No reportado

Si

Si

Schwarz et al (1997)

26

No

No reportado

No

No reportado

No

Nordback et al (2001)

58

No reportado

No reportado

No

Si

No

Isenmann et al (2004)

114

No

No

No

No

No

Hay poca evidencia para apoyar el papel profilctico de los antibiticos en la prevencin de necrosis infectada. Como norma general, a partir de los 14 das se puede iniciar el tratamiento con antibiticos empricos si existe sospecha de infeccin. Sin embargo, la aparicin de SIRS ms all de la primera semana en una PA con necrosis eleva la sospecha de infeccin y seria el momento de indicar un antibitico previa obtencin de muestras para cultivo. As mismo, las cifras de la presin intra abdominal (PIA) son fundamentales en este sentido es uno de los marcadores de que la inflamacin peri/pancretica pasa a flemn infectado. Es evidente que, la obtencin de material purulento y/o el cultivo y antibiograma del material succionado, mediante ecografa percutnea o la aspiracin con CT-guiada con aguja fina (PAAF), debe servir para orientar la opcin de la antibioterapia.

International Consensus Conference Washington, 2004

Recomendacion : No se recomienda el uso rutinario de antibioticos profilacticos sistemicos o antifungicos en pacientes con pancreatitis necrotizante debido a evidencia inconclusa y opinion de expertos dividida

(Nivel de evidencia 2b, Grado de Recomendacion B)

Indicaciones para tratamiento Antibiotico A Demanda en Pacientes con Pancreatitis Aguda Necrotizante
Indicaciones con racionalidad Cientifica:
-Reciente desarrollo de Sepsis / SRIS. -Reciente desarrollo de disfuncion organica multiple. -Infecciones extrapancreaticas: neumonia, ITU, infeccion intraabdominal,sepsis sin foco conocido. -Despues de una cirugia por infeccion pancreatica para prevenir persistencia de sepsis y SRIS .

Indicaciones Hipoteticas para la administracion de antibioticos que tienen que ser investigado en futuros estudios clinicos controlados:
-Pancreatitis aguda severa temprana. -Pancreatitis Necrotizante >50% necrosis
Isenmann R, Runzi M, Kron M, et al: Prophylacticantibiotic treatment in patients with severe acute Pancreatitis A placebo controlled, double blind trial. Gastroenterology 2004; 126:997-1004. Berger H. G., Rau B., Isenmann R., Schwarz M., et al . Antibiotic Profilaxis in Severe Acute pancreatitis. Pancreatology 2005; 5 :10-19.

9. Asistencia Nutricional. Modo y momento del soporte nutricional. Cual es el beneficios de la temprana alimentacin enteral?

Ventajas de la Nutricion Enteral sobre la Parenteral

La N.E.T. Previene la atrofia de la mucosa intestinal y la traslocacin bacteriana. Aporta Glutamina. Evita la sepsis por catter tan frecuente en los pacientes crticos. Menos costosa.

Meta-analisis de Nutricion Parenteral vs Nutricion Enteral en Pacientes con Pancreatitis Aguda

Marik PE et. BMJ 2004;328:1407

Nutricion Enteral : Menos Complicaciones Infecciosas

Marik PE et. BMJ 2004;328:1407

Recomendaciones
Hay evidencia que la NE es segura y efectiva en pancreatitis aguda severa. debiendo iniciarse despues de la inicial resucitacion , la ruta nasoyeyunal debe ser usada en lo posible

Solo se recomienda nutricion parenteral cuando intentos de nutricion enteral han fallado depues de 5 a 7 dias, o se requiere suplementos para cubrir las necesidades metabolicas. ,o cuando estamos en presencia de complicaciones locales (HDA,obstruccion intestinal,fistulas digestivas), o cuando la nutricion enteral total aumente el dolor abdominal, ascitis, o un incremento de las amilasas .

10. Analgesia

Conferencia de consenso Recomendaciones de la 7 Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva, 2005
La analgesia es fundamental en el tratamiento de la PAG. No existen estudios que demuestren la mayor efectividad de unos frmacos respecto a otros. Los frmacos deben elegirse de forma escalonada, en funcin de la intensidad del dolor, desde los analgsicos no opiceos hasta la morfina. Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendacin: D.

En el caso de dolor no controlable con opiceos la analgesia locorregional puede ser una alternativa. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendacin: C.

11. Diagnostico etiologico 12. Pancreatitis Biliar

Decidir transferencia del Paciente

Evaluacion clinica: disfunciones organicas,IMC,Hemoconcentracion, Creatinina, Derrame pleural APACHE

UCI
Resucitacion con fluidos , Monitoreo cardiopulmonar,Control del dolor, Antibioticos, Manejo de las Disf organicas, Soporte nutricional

Evaluacion etiologica
Pancreatitis Calculosa Pancreatitis no calculosa Monitoreo de Complicaciones

- infecciones

Identificacion de Pancreatitis Biliar

Ecografia para colelitiasis (sensitivity=85%), mientras la sensibilidad para la coledocolitiasis es < 50% . La ausencia de dilatacion biliar en la ecografia no descarta el dx de pancreatitis biliar particularmente en cuadros agudos ( con menos de 48 h de evolucion)
Ecografia Endoscopica tiene sensibilidad comparable a la PCRE para la identificacion de calculos en coledoco (coledocolitiasis). Bioquimica serica (v.gr. Un incremento de tres veces o mas en la ALT tiene valor predictivo positivo del 95% en la identificacion de pancreatitis de etiologia biliar, ademas de un alto valor de bilirrubinas totales)

Tratamiento Especifico de la PA Biliar

Desobstruccion coledoco Prevencion de recidivas

Esfinteretomia endoscopica
Si PA severa

Colecistectomia

Despues de 4 a 8 semanas

Estudios de temprana PCRE para pancreatitis aguda

Estudio
UK

Period
1983-7

Casos No.
121

Diseo estudio
Un centro

Resultados del estudio

Procedimiento seguro Mortalidad significant. en PAG ( 24% vs. 61% )
Significant. sepsis biliar Mortalidad significant. en PBA ( 0%vs. 12% )

Hong Kong

1988-91

195

Un centro Algunos con etiologia no biliar

Germany

1989-94

238

Multicentrico Pacientes con PBA Bil. > 5 mg/dl excluido

Mortalidad similar Precoz grupo ERCP con severas complicaciones tempranas Grupo ERCP no-significativamente incremento la Mortalidad

Poland

1984-95

280

Un centro Temprana ERCP significant ERCP+EST para tanto la morbilidad ( 17% vs. 36% )y mortalidad ( 2% vs. 13% ) calculos impactados

Colangiografia Pancreatica retrograda Endoscopica

En presencia de litiasis biliar o datos de colangitis o ictericia obstructiva en el contexto de una PAG debe practicarse en forma urgente ( en 48 - 72 horas) , la desobstruccion de la via biliar , mediante CPRE seguido de esfinteretomia y extraccion de calculos. En los centros donde no se dispone de CPRE en las primeras 48 - 72 horas y el paciente presente datos de colangitis o ictericia obstructiva debera ser sometido a cirugia de desobstruccion biliar en en ese plazo de tiempo ,actuandose solo en la via biliar
Conferencia de consenso Recomendaciones de la 7 Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva, 2005

Cuando la ictericia obstructiva esta ausente , pero existe sospecha o confirmacion de calculos en coledoco , las cuales son la causa de la PAS , la PCRE debe ser realizado dentro de las 72 de inicio de sintomas
(nivel 1c evidencia, grado B recomendacion).

Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 12

pancreatitis grave Evaluacion etiologica

Dilatacion o calculo en el conducto biliar por evaluacion radiologica Elevacion de Bilirrubinas, FA, ALT

Diagnostico Definido o Sospecha de Pancreatitis biliar

(+)

Colangitis, obstruccion de conducto biliar calculo en el conducto biliar

(-)

ERCP/ES de EMG

ERCP/ES Programada

Intervencion Quirurgica: Antes del alta:Colecistectomia

pancreatitis grave Evaluacion etiologica

Dilatacion o calculo en el conducto biliar por evaluacion radiologica Elevacion de Bilirrubinas, FA, ALT

Diagnostico Definido o Sospecha de Pancreatitis biliar

(+)

Colangitis, obstruccion de conducto biliar calculo en el conducto biliar

(-)

ERCP/ES de EMG

ERCP/ES Programada

Intervencion Quirurgica: Antes del alta:Colecistectomia

13. Diagnostico de la Infeccion pancreatica

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA

Una necrosis pancretica ESTERIL tiene un 53 -75% de posibilidades de desarrollar infeccin bacteriana secundaria. La bacteria puede ser demostrada con puncin a los 6 das de inicio de la Pancreatitis aguda. Mecanismo principal de infeccin: Traslocacin bacteriana

Rutas de Infeccion de la necrosis pancreatica

Diagnostico en Necrosis Pancreatica Infectada

Puncion guiada por TAC/Ecografia

Sospecha de Complicacion Infecciosa

Exacerbacion de los signos clinicos,( fiebre de incio subito,agraameinto del dolor abdominal) Cambios en el examen de laboratorio (leucocitos o leucopenia,con desviacion izquierda,elevacion de la PCR) Incremento en el score APACHE II Cultivo de sangre positivo Gas peripancreatico retroperitoneal por evaluacion radiologica

Aspiracion con aguja fina

Aspiracion guiada por TAC o ecografia

Dx Infeccion de psudoquiste pancreatico

Confirmacion de infeccion de la necrosis pancreatica

Drenage percutaneo
No mejora

Necrosectomia Lavado cerrado continuo, Drenage abierto, etc

Drenage quirurgico

Utilidad Diagnostica de aspiracion con aguja fina en pacientes con necrosis pancreatica y sospecha clinica de infeccion
Method
Barkin et al. Gerzof et al. Hiatt et al. Stiles et al.
(1982) (1987) (1987) (1990)

Patients (n)
14 60 18 35 38 20 104 94 48 82

Sensitivity (%)
90 100 96(Gram) 92 87 58(Gram) 100 90 96 93(Gram) 89 80 95

Specificity (%)
100 100 100 92 100 ND 96 90 82 90

US/CT CT US/CT CT US/CT CT CT US CT CT

Bradley III et al. (1991) Rattner et al. Banks et al. Rau et al. Paye et al. Baril et al.
(1992) (1995) (1997) (1998) (2000)

BACTERIAS ENCONTRADAS EN INFECCIONES PANCREATICAS

4.4% 10.1%

15.6% 15.9%

25.9% 10.1% 15.3%

2.5%

Escherichia coli Staphylococcus aureus Proteus spp. Enterobacter spp. Pseudomonas spp. Klebsiella spp.

Concentraciones de ATB en plasma , tejido pancretico y CIM

ATB Imipenem Ciprofloxac Metronidaz Piperacilina Cefotaxima Plasm mg/ml 37.5 1.9 11.7 132.8 129.2 Pncreas (mg/ml) 6.0 0.9 3.8 22.5 8.4 CIM 50 Enterb 0.1 0.1 R 8 2.0 CIM 50 Pseudom 4.0 0.5 R 16 16 CIM 50 Stafiloc 0.03 1.0 R 25 2.0 CIM 50 enteroc 2.0 2.0 R 1.5 R CIM 50 bacteriod 2.0 R 1.0 32 32

14. Actitud Quirurgica: Cuales son las indicaciones quirurgicas en PAG? Momento de la Cirugia

Intervencion Quirurgica para la Necrosis Pancreatica Infectada

necrosis pancreatica infectada una absoluta indicacion para cirugia Mortalidad de manejo no quirurgico puede llegar hasta el 100%
Bradley ELD et al., World J Surg 1985 Beger HG et al., Gastroenterology 1986 Beger HG at al., Br J Surg 1988

Manejo de la Necrosis Pancreatica Esteril

Mortalidad

Total Pacientes (204)

Tratamiento Conservativo

83 (41%)

5 (6%)

Tratamiento Quirurgico

121(59%)

30 (25%)

Datos de 204 Pacientes tratados en el Dpto. Cirugia General de la Universidad de Ulm (5/1982

Momento de la Cirugia precoz o Tardia

Tratamiento intensivo precoz y conservador con necrosectomia tardia
Abordage racional actual en pancreatitis aguda severa

El tratamiento quirurgico debe postergarse tanto tiempo como se mantenga la respuesta al tratamiento conservador: la demarcacion entre tejido viable y necrotico es mas claramente definido
disminuye el riesgo de sangrado minimiza la perdida de tejido vital relacionado con la cirugia

Solo en rara infeccion temprana de la necrosis o inusuales complicaciones operacion precoz y urgente

Indicaciones de Cirugia para Pancreatitis Aguda Se

Indicaciones Tradicionales Criterios Clinicos
Ileo Sepsis/SRIS No respuesta a tratamiento en la UCI
Extension Necrosis TAC > 50% Obstruccion Intestinal

Indicaciones Actuales
Sepsis por Necrosis Pancreatica Infectada (No respuesta a tratamiento Intensivo en UCI)

Criterios Morfologicos

Criterios Bacteriologicos

Infeccion

Indicaciones para Cirugia en Pancreatitis Aguda Necrotizan

Caracteristicas del Paciente Necrosis esteril, No falla de organos

Requerimiento de Cirugia No cirugia

Necrosis esterilcon una/multiple falla de organos

No cirugia

Necrosis esteril, con no respuesta o progresiva FOM. A pesar una tx intensivo en UCI. Necrosis Infectada

Cirugia puede ser indicada (> 4 semanas). Requiere estudios. Indicacion para Cirugia

Sospecha de Complicacion Infecciosa

Exacerbacion de los signos clinicos,( fiebre de incio subito,agravamiento del dolor abdominal) Cambios en el examen de laboratorio (leucocitos o leucopenia,con desviacion izquierda,elevacion de la PCR) Incremento en el score APACHE II Cultivo de sangre positivo Gas peripancreatico retroperitoneal por evaluacion radiologica

Aspiracion con aguja fina

Aspiracion guiada por TAC o ecografia

Necrosis esteril

Confirmacion de infeccion de la necrosis pancreatica

Manejo Conservativo: Cirugia Electiva:

Cuando la extension de la necrosis permite una completa recuperacion Cuando la extension de la necrosis imposibilita la recuperacion

Necrosectomia Lavado cerrado continuo, Drenage abierto, etc

Conferencia de consenso Recomendaciones de la 7 Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva, 2005
A partir de sptimo da de evolucin de la PA, si el paciente presenta datos de disfuncin orgnica debe realizarse o repetir la puncin-aspiracin con aguja fina, bajo control radiolgico con TC o ecografa . Si la tincin de Gram o el cultivo del material extrado es positivo la actitud debe ser quirrgica . La mortalidad de pacientes no intervenidos est prxima al 100% . Grado de evidencia: 1c. Nivel de recomendacin: A.
Si la tincin de Gram o el cultivo del material extrado es negativo, no hay evidencia en contra ni a favor del tratamiento quirrgico, por lo que debe considerarse el estado clnico del paciente, favoreciendo la actitud quirrgica si el rea de necrosis pancretica es superior al 50% de la glndula . Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendacin: D.

15. Nuevas terapias: Cual es el rol de terapias Especificas para PAG?

Terapia Farmacologica Especifica de Pancreatitis Aguda

Agentes Antiproteolitico
Aprotinina FFP Gabexate mesilato Agente Antiinflamatorio Lexipafant

Inhibidor de la secresion exocrina

Glucagon Calcitonina Atropina Somatostatina Octreotide

Conferencia de consenso Recomendaciones de la 7 Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva, 2005

No existe indicacin para la utilizacin de somatostatina u octreotido , antiproteasas -gabexate- , bloqueadores anti TNF-a y tratamiento inmunomodulador -infliximab, lexipafant- en la PAG.

Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendacin: A.

PAPG: PA Potencialmente Grave en UCI

Analtica: Panel de pancreatitis Ojo! a los signos de alarma (Ver Fig. 1) TAC estndar / TAC dinmica TC dinmica-Complicaciones Locales: Balthazar grado D-E + Extensin necrosis = >4 puntos. No-profilaxis antibitica

Criterios de ingreso a UCI. Complicaciones sistmicas Fracaso orgnico persistente: 1 FO

Hipotensin: PAS < 90 mm Hg pese a correcto aporte de volumen (o <40mmHg de TAS basal) Fallo Respiratorio: PaO2 < 60 mm Hg; Pa O2/FiO2 < 250 mmHg Fallo Renal Agudo: Cr > 1,2; u Oliguria <30 ml en 3 h; 700 ml en 24h; Criterios RIFLE renal

Tratamiento (segn el acrnimo P.A.N.C.R.E.A.S.) y Complicaciones Sistmicas

Perfusin

Analgesia

Nutricin

Clnica
evolutiva valoracin

Radiologa

ERCP
CPRE

Antibiticos
NO

Surgery
Ciruga
FMO + necrosis que no responde al tratamiento

Rehidratacin enrgica con fluido: diuresis >0.5 ml/gr/h

Incluso con opioides

NE en la primeras 48 H (nasoyeyunal /gstrica)

PCR PCT APACHE II SOFA

Eco (litiasis biliar / lquido libre)

TC CR: tras primeras 72 h comienzo del dolor PAAF guiada por eco o TC (manejo de necrosis, colecciones, puente hasta la ciruga

Saturacin de Oxgeno > 95%

S procede: Aproximacin dinmica a tcnicas continas de TDE

HD: PVC, LIDCO, PICCO PIA Renal: RIFLE/AKIN Metablico

CPRE: PA + obstruccin del coldoco = CRPE precoz <72h Colangitis = CRPE urgente <24h

Si hay sospecha de infeccin de la necrosis

Material purulento y/o cultivo y antibiograma del material succionado mediante PAAF

Necrosis infectada Perforacin intestinal y Hemorragia

Hemorragia: Embolizacin alternativa

Muchas gracias.