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XIV JORNADAS CIENTFICAS DE LA RED DE TUBERCULOSIS DEL GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES DEBERES Y DERECHOS EN TUBERCULOSIS

Programa para la Atencin de Pacientes con Tuberculosis. Resultados a 5 aos.

Resumen: Intr !u""#$n: se estima que la tercera parte de la poblacin mundial esta infectada por el bacilo de Koch poblacin PPD positi a !deri ado proteico purificado "#. $n enfermo con T%& acti a' sin tratamiento' puede infectar entre () a (5 personas*ao. O%&et#' : e aluar los resultados cl+nicos de la instauracin de un programa de deteccin' diagnstico , tratamiento de pacientes !ptes# con tuberculosis !T%&# en el -rea de influencia del centro de salud , accin comunitaria .. !&/0A&# de la &iudad Autnoma de %uenos Aires. ()ter#)* + m,t ! s: el programa de T%& se encuentra conformado por un equipo interdisciplinario de profesionales. Desde el mes de septiembre de 1))2 al mes de septiembre de 1)(1' ingresaron (3) ptes con T%& , (45 indi iduos contactos que recibieron isonia6ida !7#. Resu*t)! s: los ptes presentaban las siguientes caracteristicas: se.o masculino 5389 edad menor a (5 aos 5489 nacionalidad argentina 52'59 ptes en etapa escolar :;8 , ocupados en tareas te.tiles 12'5. Al momento de diagnstico presentaron formas pulmonares ;1'58' formas e.trapulmonares 3'18 , formas mi.tas ('18. /n el 558 la baciloscop+a result positi a. &ompletaron tratamiento 3('18 permanecen con tratamiento 15'38 , abandonaron el mismo (4'8. 0e constat reca+da de la enfermedad en dos pacientes. 0e ob<eti aron efectos ad ersos en 4'58: hepatitis t.ica : ptes' trombocitopenia por rifampicina ( pte' rush morbiliforme ( pte , ( pte con poliresistencia. /n el seguimiento' ('58 e idenciaron secuelas: ( pte con bronquiectasias' ( pte con ca erna detergida , ( pte con bulla =nica pulmonar. >as de la mitad de los ptes completaron la quimioprofila.is indicada sin e idencia de efectos ad ersos. C n"*us#$n: ?a implementacin , sostenimiento de un Programa de Atencin @nterdisciplinario en los &e0A&' permite el aborda<e integral de la enfermedad' descentrali6ar la atencin de la tuberculosis , dar respuestas a la demanda de la poblacin. ?a deteccin temprana <unto con el tratamiento oportuno permite interrumpir la cadena de transmisin. ?a me<or adherencia' logra alcan6ar ma,ores porcenta<es de curacin' acciones necesarias para lograr el control de la enfermedad , comen6ar a reducir su incidencia

Intr !u""#$n: ?a Tuberculosis !T%&# es una enfermedad infecciosa cu,o agente etiolgico dominante es el m,cobacteriun tuberculosis ariedad hominis' es una afeccin curable , pre enible' que se transmite de persona a persona por ia respiratoria' en casos espor-dicos por ia digesti a' m,cobacteriun bo is , en forma e.cepcional por inoculacin cut-nea!(A1#. &onstitu,e en el mundo un gra e problema de 0alud P=blica relacionado con m=ltiples problem-ticas que dificultan su control , erradicacin como la pobre6a' la marginalidad' el hacinamiento' la resistencia al tratamiento , la asociacin con 7@B*0@DA !sindemia#' que genera ma,or morbiAmortalidad !(;#. /l ;58 de los casos de T%& se registran en pa+ses en +as de desarrollo' siendo responsable entre el 1 al :8 de la carga de morbilidad mundial' del 158 de muertes e itables , del ()8 de los aos de ida perdidos por discapacidad o muerte !(5#. 0eg=n datos de la Crgani6acin >undial de la 0alud !C>0# un tercio de la poblacin mundial est- infectada por el m,cobacteriun tuberculosis !poblacin PPD "#' el riesgo de enfermar es del ()8 a lo largo de la ida en un indi iduo inmunocompetente' riesgo que aumenta a un 5 8 por ao en un indi iduo inmunocomprometido !7@B' D%T#!4#. $n enfermo puede infectar entre () a (5 personas *ao' , sin tratamiento adecuado hasta un tercio de los enfermos mueren. ?a incidencia anual en el mundo !casos nue os# es de 5'5 a ;'1 millones' seg=n datos notificados a la C>0 de (;3 pa+ses. /stos pa+ses fueron agrupados en 3 regiones' las AmDricas con :: pa+ses' Efrica con :3' Asia 0ur Criental con ((' >editerr-neo Criental con 11' Pacifico Cccidental con 43 , /uropa !Cccidental , Criental# con 55 pa+ses !:#. DespuDs de Efrica' que representa el 4(8 de los casos' el sur este Asi-tico es la regin del mundo con ma,or incidencia de T%&' la @ndia aporta m-s de (': millones de casos !(35 * ()))))# le sigue el Pacifico Cccidental donde se ha logrado disminuir la incidencia , las muertes por T%& a tra Ds de me<oras en los registros , su respecti a notificacin !:#. ?as restantes regiones concentran relati amente pequeas fracciones del total' entre los (5 pa+ses con ma,or incidencia estimada (4 se hallan en Efrica' fenmeno asociado a los altos +ndices de infeccin por 7@B !:#.

?a regin de las AmDricas presenta la menor incidencia' siendo diferente en los distintos pa+ses' $0A , &anad- presentan incidencias menores a () * ()).))) hab. situacin que tambiDn ocurre en &uba , en algunas islas del &aribe !:#. Por otro lado las incidencias son ma,ores de ()) * ()).))) hab. en %oli ia' Per=' /cuador' 0urinam , Fu,ana ' siendo 7ait+ el pa+s con ma,or incidencia en la regin: 4)3 * ())))) hab.!:#. ?a Argentina es un pa+s de mediana incidencia de T%& anualmente se diagnostican apro.imadamente ().))) casos' sin distincin de se.o' con predominio en adultos < enes' tasa de 13 * ()).))) hab. !5#. ?a mortalidad Flobal por T%& es de ('( millones !)'; a ('1# en personas seronegati as , otras 45).))) muertes se asocian al 7@B. /n Argentina se registran apro.imadamente 2)) muertes por ao !5#. 0eg=n datos de la Red para la Atencin de T%& se diagnosticaron en el ao 1)(( en la ciudad de %uenos Aires' 1:;; casos nue os de T%&' (1)2 de &apital Gederal , (1:) pacientes procedentes del conurbano bonaerense. Del total' 135 pacientes fueron atendidos en el 7ospital P. Piero !(5#. /l Erea Program-tica del 7ospital Piero -.r/0#" 12 se encuentra distribuida en 45 Hm1 que corresponde a la quinta parte de la ciudad de %uenos Aires' delimitada entre las calles Barela' &ru6' &entenera' %arros Pasos' Riestra' Asamblea' /milio >itre' Ri ada ia' >art+n de Fain6a' +as del GG&& 0armiento' &aldern' Doni6etti' /scalada' / a Pern' ?arra6abal' +as del GG&& %elgrano' /scalada , Riachuelo. Tiene a su cargo , ba<o su gestin a (( &entros de 0alud , Accin &omunitaria !&/0A&# distribuidos en tres de las comunas de la 6ona sur' parte de la comuna 2 que corresponde a los %arrios de !Glores , Parque &hacabuco# donde se encuentran los &/0A& (;' 1)' 4(' :) , ?C%/ !?a otra base de encuentro# illa (A ((A(: , %arrio @??@A. ?a comuna 5 !Billa 0oldati' ?ugano , Billa Riachuelo# donde se encuentran los &/0A& 3' (5 ' 1: , :: es la que presenta los peores indicadores socio demogr-ficos , de morbimortalidad de la ciudad , en la comuna ; !Parque A ellaneda' >ataderos , ?iniers#' los &/0A& (4 , (:. ?a tasa de notificacin de T%& por ()).))) hab. seg=n -rea program-tica de residencia es para el 7ospital Piero la m-s ele ada en los =ltimos aos' siendo la del 1)(( de (;5 * ()).))) hab. superando ampliamente la tasa de &A%A , la media nacional' seguido por 7ospital Argerich con 55'19 7ospital Penna con 52 , 0anto<anni con 33': *())))) hab. !(5#.

?a poblacin a cargo del &/0A& ..' es en su gran ma,or+a oriunda de pa+ses lim+trofes' en especial %oli ia. ?as condiciones de marginalidad' pobre6a , hacinamiento son factores que fa orecen en una poblacin predispuesta' la aparicin de enfermedades como la tuberculosis.

Frafico (:

&e0A& del Erea Program-tica del 7ospital P. Piero

O%&et#' : / aluar los resultados cl+nicos de la implementacin de un Programa de deteccin' diagnstico , tratamiento de pacientes con T%& en el -rea de influencia del &/0A& nI .. de la &iudad Autnoma de %uenos Aires. ()ter#)* + (,t ! s: 0e registraron en forma consecuti a , prospecti a los pacientes con diagnstico de Tuberculosis !nJ (3)# , los indi iduos sanos que por estudio de contacto recibieron quimioprofila.is con isonia6ida !7# !nJ(45# desde septiembre de 1))2 hasta septiembre de 1)(1. /l programa para la atencin de pacientes con tuberculosis se encuentra conformado por un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud' integrado

por mDdicos cl+nico' generalista' pediatra' traba<ador social' psiclogo , enfermero que busca cumplir con los siguientes ob<eti os: (# Deteccin temprana , tratamiento farmacolgico adecuado !modalidad autoadministrado semanal , tratamiento directamente obser ado !DCT0 * TA/0# en casos seleccionados. 1# /studio de contactos' para implementar quimioprofila.is con 7 en casos que as+ lo requieran' o tratamiento combinado en casos secundarios. 4# Aborda<e de los aspectos psicolgicos , socioculturales!entre istas con Psicolog+a , Traba<o social#. :# Ga orecer la adherencia al tratamiento !talleres de refle.in de pacientes# Resu*t)! s: De los (3) pacientes que ingresaron al programa con diagnstico de enfermedad' (() fueron diagnosticados en el &/0A& .. !35'28# , 5) pacientes fueron deri ados por el 7ospital !4('18#. ?a poblacin muestra un predominio de pacientes de se.o masculino !538# , menores de (5 aos !548#. 0e encuentran en etapa escolar el :;8 , ocupados en tareas te.tiles 12'58. /l registro de casos por ao muestra un incremento progresi o' habiDndose detectado la ma,or cantidad de enfermos en el =ltimo ao !1)(1#. 0e aprecia en especial el pico que se e idenci en el 1)); !43 pacientes#' situacin coincidente con la pandemia de gripe A -.r/0#" 324 /n el ao 1)()' se registraron 13 casos' que correspondi al 5';8 del total de pacientes residentes en &apital Gederal atendidos en el -rea' el n=mero ascendi a 43 pacientes en el ao 1)((' 5 8 de la poblacin residente atendida en el 7ospital P. Piero' siendo :1 los pacientes detectados hasta septiembre del corriente ao.

Fr-fico 1: progresin anual de casos notificados.

0e e idenciaron asociaciones morbosas como el consumo problem-tico de sustancias en un paciente )'38 , dos embara6adas con diagnstico en etapa a an6ada de gestacin ('18. 0e detect asociacin con 7@B en un paciente ).38. /l hacinamiento como factor de riesgo fue medido en un 41'58. /n relacin a la nacionalidad los Argentinos suman un 52'58' los de nacionalidad %oli iana :(8 , nacionalidad Peruana ('58. /n el ;1'38 la locali6acin fue pulmonar' en el 3'18 e.trapulmonar !() pacientes con pleures+as tuberculosas#' constat-ndose formas mi.tas en ('18 !( paciente con afectacin lar+ngeaApulmonar , ( paciente con afectacin peritonealApulmonar#. ?a baciloscop+a result positi a en un 558 de los casos. /l ;2'58 fueron casos nue os , el 1'58 reca+das. /n la e olucin se e idenciaron efectos ad ersos en un 4'5 8 de los casos: : pacientes presentaron hepatitis t.ica !1 por ele acin en6im-tica en los controles , 1 pacientes de 4: , (5 aos de edad' requirieron internacin por s+ntomas asociados#. $na paciente adolescente de (4 aos' present trombocitopenia sintom-tica secundaria a rifampicina que requiri internacin' con buena respuesta a la suspensin del f-rmaco , ( paciente adulto presento un rush morbiliforme. ?as secuelas se constataron en ('58 de los casos: ( paciente adulto con bronquiectasias' ( paciente con ca erna detergida , un paciente con bulla pulmonar' ambos de se.o femenino !(2 , (: aos de edad respecti amente#.

/n un paciente adolescente de se.o masculino' se detect por culti o , antibiograma polirresistencia a isonia6ida , quinolonas. /l 3('18 complet tratamiento: el 15'38 se encuentra en curso , el (48 abandon el mismo -.r/0#" 524

Fr-fico 4: adherencia al tratamiento !8#.

?os pacientes que recibieron quimioprofila.is con isonia6ida fueron (45: ;1 pacientes diagnosticados en el &e0A& !33'38# , :3 pacientes deri ados del 7ospital Piero !44'48#. Del total' el 518 complet el tratamiento indicado: el 448 se encuentra en curso , abandon un (58 el mismo. Ko se e idenciaron reacciones ad ersas a la medicacin. D#s"us#$n: ?as caracter+sticas de la poblacin muestran un predominio de afectacin en arones < enes menores de (5 aos' sin comorbilidades asociadas' de nacionalidad Argentina en su ma,or+a. ?a mitad se encuentra en etapa escolar. 0i bien el traba<o en costura es la ocupacin que se asocia m-s frecuentemente con la enfermedad' fue medido en un ba<o porcenta<e en esta poblacin' siendo la desocupacin una situacin frecuente. /l hacinamiento !L tres personas por dormitorio# se detect en menos de la mitad de la poblacin medida.

?as asociaciones morbosas , comorbilidades se registraron en mu, ba<o porcenta<e al igual que en la casu+stica local , nacional. /n coincidencia con los registros nacionales , locales' las formas pulmonares son la locali6acin m-s frecuente , la ma,or+a de Dstas son casos nue os. ?a forma e.trapulmonar mas frecuentemente detectada es la pleures+a tuberculosa. /n m-s de la mitad de los casos la baciloscop+a result positi a' si bien el porcenta<e de tratamientos completos es aceptable' no fue factible medir la curacin de estos ptes por culti o al final del mismo' por lo que no fue posible obtener la tasa de D.ito de tratamiento. /l porcenta<e de abandono se relacion en su ma,or+a al bimestre diciembre * enero' meses en donde la migracin ocurre m-s frecuentemente. $n paciente con consumo problem-tico de sustancias' situacin que dificulta la adherencia al tratamiento' tambiDn abandon el mismo. ?as reacciones ad ersas a los f-rmacos antituberculosos !RAGA# se registraron en un ba<o porcenta<e' siendo gra es en tres ptes' dos de ellos adolescentes mu<eres. De los tres ptes que e olucionaron con secuelas' 1 fueron adolescentes de se.o femenino. ?a resistencia al tratamiento detectada por culti o' antibiograma , prueba de sensibilidad se e idenci en un pte arn adolescente de (: aos de edad. Apro.imadamente la mitad de la poblacin que recibi quimioprofila.is con 7 complet tratamiento' sin e idencias de reacciones ad ersas. C n"*us# nes: ?a implementacin , sostenimiento de un Programa de Atencin @nterdisciplinario en los &e0A&' permite el aborda<e integral de la enfermedad' descentrali6ar la atencin de la tuberculosis , dar respuestas a la demanda de la poblacin. /l ma,or n=mero de casos en menores de (5 aos' se relaciona con la presencia de fuentes de infeccin actuales. /l Diagnstico de T%& en la infancia representa un e ento centinela dentro de la comunidad' sugiere una transmisin reciente por parte de un adulto bacil+fero. 0i bien las reacciones ad ersas' las secuelas , la resistencia al tratamiento' fueron e idenciadas en ba<o porcenta<e' la ma,or+a se present en poblacin adolescente' dato que podr+a corresponder al predominio etario de la poblacin anali6ada' situacin que requiere nue as in estigaciones.

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?a capacitacin continua del equipo in olucrado en la atencin de estos pacientes , sus contactos <unto a la me<or referencia , contrarreferencia estableciada con el 7ospital P. Piero' fa orece la sospecha de la enfermedad. /sto se ha islumbrado en la ma,or deteccin de casos en el =ltimo ao del programa. ?a deteccin temprana <unto con el tratamiento oportuno permite interrumpir la cadena de transmisin. ?a me<or adherencia' logra alcan6ar ma,ores porcenta<es de curacin' acciones necesarias para lograr el control de la enfermedad , comen6ar a reducir su incidencia en el Erea Program-tica del 7ospital Piero. %ibliograf+a: (# Tuberculosis. Definicin' transmisin' enfermdad. Dr. 0ancineto' A. &ap.@ Diagnstico , tratamiento. A. 0ancineto , col. !1));# 1# Tuberculosis.B. Ausina Rui6 , P.M. &ardona @glesias. &ap 1;1 p !13::A 1355# >edicina @nterna (: esdicin.ao 1))) 4# &riterios de diagnstico , tratamiento de T%& infantil. 0ociedad Argentina de Pediatria !0AP#.&omitD Kacional de Keumonolog+a. Archi o Arg.de prediatr+a 1))19 ol ()):(5;A25 :# /pidemiolog+a de la tuberculosis. Datos epidemiolgicos mundiales. Kantor' @. &ap @@@ P!55A5;# Diagnstico , tratamiento' A. 0ancineto , col !1));# 5# Fu+a de diagnstico' pre encin , tratamiento de tuberculosis. 7ospital >ui6* @nst Bacare6a. 1)() 3# %rian' >. &.Fait-n' &A Pela,a' /. 0aen6' &.&onsenso Argentino de Tuberculosis. Asociacin de >edicina Respiratoria. &iudad de %uenos Aires ao.1)); 2# &ontrol >undial de T%&' @nforme C>0* N7C 1)(( 5# T%& infantil. O&mo diagnosticarlaP Archi o Argentino de pediatr+a 1)(19 ol (():(::A(5(. ;# @nstituto Kacional de /nfermedades Respiratorias Q/milio &onniR./pidemiolog+a de la T%& en Argentina. AK?@0.>inisterio de 0alud de la Kacin. 0ociedad Argentina de pediatr+a 1)((. ()# Plan Regional de T%&. 1))3A1)(5. Crgani6acin Panamericana de la 0alud !CP0# ((# N7C. The stop T% strateg,A 1))3 (1# Norld 7ealth Crgani6ation !N7C# &ontrol >undial de la Tuberculosis 1))5 p (A1 (4# @K/R SCP0*C>0 @nforme de la e aluacincon<unta del Programa de atencin de Tuberculosis en la Argentina (;;2. (:# C>0A ?os ob<eti os de la 0Alud para todos. 1))). (5# Treatment of T%& S guidelines for national programmes. 4erd ed. Feno a. Norld 7ealth Crgani6ation !N7C* 7T>* T% 1))3. 43(# (3#Tuberculosis in children.>. PDre6 S >D. re ieu article !4:5943(# K. /ngl. M. >ed. Mulio 1)(1. (2# Red para la Atencin de la tuberculosis del Fobierno de la &iudad de %uenos Aires. %olet+n informati o. Ao 1)()A 1)((

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(5# Actuali6acin de Kormas de la Red de atencipon de la Tuberculosis. Red para la atencin de T%&. Fobierno de la &uidad de %uenos Aires. 1))5 (;#/pidemiolog+a , Patogenia de la T%&. Dr. Palmero D. @@ &urso Anual @ntensi o de T%&. 7ospital >ui6. 1));.