ndice Rev Cubana Med Milit 2004;33(1) Trabajo de Revi i!

n Hospital Matanzas Militar Docente

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"Dr.

Mario

Muoz

Monroy"

Analge ia "or acu"untura

Dr. Jos Antonio Cabana Salazar 1 y Dr.C. Roberto Ruiz Reyes2

R#S$M#% La acupuntura, tcnica milenaria de amplia utilizacin en la prctica mdica diaria, tiene como caracterstica ms sobresaliente el potente efecto anal sico !ue produce el cual constituye la base de la anal esia !uir"r ica acupuntural, por lo !ue se realiz una re#isin de las principales teoras !ue desde el punto de #ista de la medicina occidental tratan de darle e$plicacin. DeCS: %&%L'()*% +,- %./+/&0/-%1 D,L,- 2terapia1 M(D*.*&% .H*&% 0-%D*.*,&%L1 0(-%+*% +,- %./+/&0/-%. La acupuntura es una tcnica teraputica milenaria, con#ertida 3oy en una de las ciencias ms anti uas del mundo. (n el libro ms famoso sobre la Medicina 0radicional .3ina, el H/%&' D* &(* 4*&', !ue si nifica el libro clsico de medicina interna del (mperador %marillo, escrito entre los aos 5666 y 7666 a.n.e. ya aparecen reco idas las e$periencias tericas y prcticas sobre el uso de la acupuntura, 8 !ue decreta como obli atorio el uso de las a u9as metlicas :de cobre; en detrimento de las de sile$ y 9ade !ue se empleaban 3asta entonces. % lo lar o de su 3istoria 3a tenido perodos de au e y de estancamiento, pero en los "ltimos 7 si los se 3a desarrollado sobre todo por su popularizacin y la combinacin de la Medicina 0radicional .3ina con la Medicina ,ccidental.7 )on m"ltiples los procesos patol icos !ue son tratados con esta tcnica as como numerosos los usos !ue tiene en la prctica mdica diaria1 sin embar o, muc3os efectos teraputicos !ue produce le son cuestionados, a e$cepcin del efecto anal sico !ue pro#oca,5 ampliamente utilizado para el ali#io del dolor y !ue constituye la caracterstica ms sobresaliente de la acupuntura, lo !ue lle# a los in#esti adores a plantearse la 3iptesis de emplearla en la realizacin de inter#enciones !uir"r icas, efectundose la primera a finales de la dcada de los <6 del pasado si lo, la cual fue una ami dalectoma !ue se desarroll con todo $ito.7 % lo lar o de los aos 3an sido numerosas las in#esti aciones para tratar de e$plicar cmo se produce el efecto anal sico con el empleo de la acupuntura, e$istiendo numerosas teoras tanto desde el punto de #ista de la Medicina 0radicional .3ina como el de la Medicina ,ccidental, = por lo !ue se tratar desde este "ltimo enfo!ue, 3acer una re#isin actualizada acerca de las teoras ms importantes y recientes T#&RAS &CC'(#%TA)#S La intensidad !ue se necesita para !ue una persona reaccione al dolor #ara enormemente, esto se debe en parte a la capacidad del propio encfalo para suprimir la entrada de los impulsos dolorosos al sistema ner#ioso mediante la acti#acin de un

sistema de control o in3ibicin del dolor llamado sistema de la anal esia, el cual est formado por 5 elementos> 8. La sustancia ris periacueductal y las reas peri#entriculares del mesencfalo :y de la parte superior de la protuberancia !ue rodean al acueducto de )il#io y !ue estn conti uas a determinadas partes de los #entrculos tercero y cuarto;, las neuronas de estas re iones en#an sus seales a> 7. %l n"cleo ma no del rafe :un fino n"cleo situado en la lnea media de la parte ba9a de la protuberancia y alta del bulbo; y al n"cleo reticular para i antocelular :situado lateralmente en el bulbo;. De estos n"cleos las seales se trasmiten en direccin descendente 3asta las columnas dorsolaterales de la mdula espinal para lle ar a> 5. /n comple9o in3ibidor del dolor situado en las astas posteriores de la mdula, en las lminas ** y ***, donde se encuentra la sustancia elatinosa de -olando, !ue al ser e$citada producen in3ibicin de la primera clula transmisora :clula 0; !ue es donde se ori inan los 3aces espinotalmicos conductores del estmulo doloroso, blo!ueando a este ni#el la conduccin de dic3o estmulo al cerebro. Hay al unas sustancias neurotransmisoras !ue inter#ienen en el sistema de la anal esia, especialmente las encefalinas y la serotonina. Muc3as de las fibras ner#iosas !ue salen de los n"cleos peri#entriculares y del rea ris periacueductal secretan encefalinas en sus terminaciones, as como muc3as fibras del n"cleo ma no del rafe. Las fibras !ue nacen de este n"cleo pero !ue terminan en las astas dorsales de la mdula espinal secretan serotonina en sus terminaciones, la cual a su #ez 3ace !ue las neuronas medulares de esos lu ares secreten encefalina, por lo tanto se cree !ue la encefalina produce una in3ibicin presinptica y postsinptica de las 7 fibras aferentes del dolor, las de tipo . y las de tipo % delta, en el lu ar en !ue ambas se recambian por sinapsis en las astas dorsales.< ?asado en este sistema es precisamente el mecanismo de accin !ue se le atribuye a la acupuntura para producir anal esia tanto desde el punto de #ista ner#ioso como 3umoral. T#&RAS %#R*'&SAS Teora de la puerta de entrada. )e "n esta teora la colocacin de a u9as de acupuntura y su posterior estimulacin en los puntos acupunturales produce seales de tacto, presin o dolor "fino" trasmitidas por las fibras % beta !ue son rpidas, este estmulo es conducido a la sustancia elatinosa en las lminas ** y *** del asta dorsal de la mdula espinal, e$citndola y produciendo in3ibicin de la primera clula trasmisora del tracto espinotalmico :clula 0;, blo!ueando la transmisin del impulso doloroso o cerrando la puerta de entrada se "n la teora de Melzac@ y Aall. B (l estmulo doloroso es conducido por las fibras % delta y . !ue son fibras finas y ms lentas, este al lle ar al asta dorsal de la mdula espinal es blo!ueado no producindose su transmisin al cerebro. (s importante sealar !ue el umbral de respuesta de las fibras % beta es menor !ue el umbral de respuesta de las fibras % delta y ., por lo !ue el ni#el de estimulacin debe estar por encima del umbral de las fibras % beta !ue se corresponde con el umbral de calambre, pero por deba9o del umbral de las fibras % delta y . !ue se correspondera con el umbral de dolor, denominndose al rea entre ambos umbrales zona teraputica especfica.

)e "n Mok,C la acupuntura induce una serie de cambios a lo lar o de las #as ascendentes del dolor y del sistema de in3ibicin descendente, por este mecanismo una de las reas ms afectadas es la acti#acin interneuronal en la mdula espinal, la acti#acin de estas neuronas pre#iene la conduccin de mecanismos de intensificacin del dolor a la corteza. %dems, la acupuntura acti#a el n"cleo ma no del rafe y estimula al 3ipotlamo atenuando la percepcin dolorosa. Teora de la integracin talmica. ($presa !ue ante un estmulo doloroso se producen descar as nocicepti#as en el n"cleo parafascicular del tlamo, !ue son en#iadas al n"cleo centromediano y de a!u contin"a la informacin a tra#s de otras fibras ner#iosas 3asta la corteza cerebral. %l estimular los puntos de acupuntura el n"cleo centromediano del tlamo ba9o los efectos de las endorfinas en#a estmulos in3ibitorios al n"cleo parafascicular, cerrndose as la transmisin del dolor.= WuD plantea !ue la acupuntura produce efectos sobre las neuronas corticales !ue participan en la modulacin descendente de la acti#idad neuronal del n"cleo parafascicular del tlamo, y su iere !ue el n"cleo caudado asociado con el rea sensomotora * eneran in3ibicin descendente de la respuesta nocicepti#a de las neuronas del n"cleo parafascicular T#&RAS +$M&RA)#S Teora de las endorfinas. (n la actualidad se conocen alrededor de una docena de pptidos opiodes end enos en distintos lu ares del sistema ner#ioso, todos producto de de radacin de 5 randes molculas de protenas> la proEopiomelanocortina, la proE encefalina y la proEdinorfina1 las ms importantes por su accin antinocicepti#a son la ?Eendorfina, la metEencefalina, la leuEencefalina y la dinorfina.<,F % la luz de los conocimientos actuales se sabe !ue la acupuntura produce un aumento de los ni#eles de pptidos opiodes ndo enos modificando la percepcin dolorosa. 86E87 )e "n Hees85 en el asta posterior de la mdula espinal, en la sustancia elatinosa, la transmisin de la informacin nocicepti#a se modula mediante mecanismos encefalinr icos, e$istiendo encefalinas en las sinapsis de las neuronas de la sustancia elatinosa !ue pueden modular la transmisin de la sensibilidad nocicepti#a y act"an tanto en las sinapsis aferentes primarias como en las terminales postsinpticas. La acupuntura est muy #inculada a estos mecanismos. Las ?Eendorfinas, encefalinas y dinorfinas son liberadas por medio de la electroacupuntura en dependencia de la frecuencia de estimulacin, a ba9as frecuencias :7E= Hz; se liberan las ?Eendorfinas y a altas frecuencias :866 Hz; las dinorfinas !ue interact"an a ni#el de la corteza cerebral y la mdula espinal.8= )e "n Huang,8< las ?Eendorfinas son liberadas a estimulacin de 7 Hz pero no de 866 Hz en ratones, i ual planteamiento 3ace Han.8B Sheng8C plantea !ue las encefalinas son liberadas a diferentes frecuencias de estimulacin, a 7 Hz las ?Eendorfinas y a 866 Hz las dinorfinas, destacando la importancia del l!uido cefalorra!udeo en los efectos anal sicos de la acupuntura por las sustancias liberadas en l, adems, la resonancia ma ntica nuclear 3a refle9ado relacin entre la estimulacin de determinados puntos de acupuntura y zonas de la corteza cerebral, lo !ue abre la posibilidad de nue#os estudios cientficos. aptchuk8D afirma !ue con la aplicacin de la acupuntura 3a obtenido resultados contradictorios en el tratamiento del dolor crnico, 3a obser#ado !ue esta tcnica

acti#a el mecanismo de los pptidos opiodes y estimula la e$presin entica de los neuropptidos, e$presa !ue la resonancia ma ntica nuclear su iere !ue la acupuntura produce efectos cuantificables en importantes estructuras del cerebro. +ara Mok C la acupuntura produce un profundo efecto anal sico y de sedacin, aumentando la acti#idad de las ?Eendorfinas de 7 a 7 y media #eces en el rea periacueductal, efecto !ue dura #arias 3oras. )e "n !lett,8F la pre#encin del efecto de la anal esia por acupuntura mediante la inyeccin de nalo$ona su iere !ue las endorfinas estn in#olucradas, a re ando !ue las endorfinas se liberan al l!uido cefalorra!udeo despus de la electroacupuntura y en dependencia de su frecuencia de estimulacin, a 7 Hz se liberan ?Eendorfinas y a 866 Hz dinorfinas. "mamura76 apunta !ue la liberacin de los opiodes se produce a diferentes frecuencias de estimulacin, a ba9as frecuencias endorfinas y a altas dinorfinas, a 7 Hz se induce una e$presin de -&% m !ue intensifica la preEproencefalina pero a 866 Hz no se produce efecto en la e$presin de -&% m de preEprodinorfina. +or todo lo anteriormente e$puesto se puede afirmar !ue las neuronas endorfinr icas participan sin lu ar a duda, en el procesamiento cerebral del estmulo doloroso, las endorfinas modifican la percepcin dolorosa en la mdula espinal, el mesencfalo, el tlamo y la corteza cerebral, por lo !ue desempean una importante funcin en la anal esia asociada a la acupuntura.78 (n el traba9o diario se obser#a !ue e$iste un rupo de pacientes !ue no responde i ual, con un ba9o ni#el anal sico, lo !ue parece estar dado por una menor tasa de liberacin de pptidos opiodes en el sistema ner#ioso central o a una alta tasa de liberacin de colecisto!uinina :..GED; !ue e9erce efectos antiopiceos potentes1 un pptido antiopiceo recientemente descubierto, la orfanina :,HI;, est relacionado con el control por retroalimentacin ne ati#a de la estimulacin por electroacupuntura.77 Teora de los neurotransmisores. ($isten #arias sustancias neurotransmisoras !ue inter#ienen en la transmisin del estmulo doloroso como la sustancia +, serotonina, cido ammaaminobutrico :'%?%; y noradrenalina entre otras, las !ue son modificadas por la acupuntura interfiriendo en la conduccin de dic3o estmulo. (s conocido !ue los aferentes primarios !ue contienen sustancia + median los impulsos nocicepti#os sobre todo los referidos a los estmulos de presin y los !umicos, no as a los trmicos. %l producirse una disminucin de la sustancia + como ocurre cuando se emplea la acupuntura, se produce una ele#acin del umbral doloroso, el papel funcional de la misma a ni#el supramedular est a"n en discusin. )e "n #hu,75 la sustancia + en el ni#el medular est in#olucrada en la transmisin del impulso doloroso con influencia en la despolarizacin postsinptica, as como tambin con la modulacin del dolor a tra#s de mecanismos de in3ibicin presinptico y postsinpticos !ue in#olucran al '%?% y facilita la anal esia acupuntural blo!ueando los mecanismos de re ulacin postsinptica a modo de retroalimentacin ne ati#a !ue se refuerzan a tra#s de las #as serotoninr icas de in3ibicin descendente :J3u LK. 03e role of substance + in pain modulatin and acupuncture anal esia. 8)0 Aorld .onference on %cupuncture and Mo$ibustion. ?ei9in , 8FDC;.

+ara MokC la serotonina desempea una funcin importante en el control del dolor crnico, mientras !ue la noradrenalina desempea al una funcin en el mane9o del dolor a udo. $on75 e$pone !ue la #a serotoninr ica en el rafe dorsal desempea un importante rol en la anal esia por electroacupuntura a ele#adas frecuencias de estimulacin, +or la #ariabilidad interpersonal en la respuesta al dolor y en la anal esia por acupuntura, al unos autores como Wan7= plantean !ue el enotipo de las personas as como la influencia de factores ambientales pueden ser de ran importancia en predecir !u pacientes sern beneficiados por esta modalidad anal sica. C&%C)$S'&%#S (s inne able el efecto anal sico de la acupuntura, pero a"n no est dic3a la "ltima palabra acerca de sus mecanismos de accin, se 3a a#anzado en el esclarecimiento de sus fundamentos cientficos sobre todo desde el punto de #ista de la Medicina ,ccidental lo !ue la 3ace ms accesible a nuestros profesionales unido a su ele#ada efecti#idad en la prctica mdica. (n la medida !ue seamos capaces de tomar todos los conocimientos anteriores y no desec3arlos sino de traerlos a la actualidad, tratando de buscar el basamento terico de lo e9ercido en la prctica, estaremos en me9or posicin de lle ar a la #erdad. ($isten numerosas razones para emplear la acupuntura en nuestra acti#idad diaria, sobre todo en el ali#io del dolor, pero siempre !ue se realice con la seriedad, profundidad cientfica y el respeto !ue esta milenaria tcnica se merece 3asta !ue seamos capaces de esclarecer completamente sus bases cientficas. S$MMAR, 03e most important c3aracteristic of acupuncture, a millennary tec3ni!ue Lidely used in t3e daily medical practice, is t3e poLerful anal esic effect t3at it produces and t3at is t3e basis of acupunctural sur ical anal esia. 03erefore, it Las made a re#ieL of t3e main t3eories t3at from t3e point of #ieL of t3e Lestern medicine try to e$plain it. Su%&ect headings: %./+/&.0/-( %&%L'()*%1 +%*&2t3erapy1 .H*&()(, 0-%D*0*,&%L1 %./+/&.0/-( 0H(-%+M. R#-#R#%C'AS .'.)'&/R0-'CAS 8. ?oLs3er D. Mec3anisms of acupuncture. (n> Hils3ie 4, A3ite %. eds. Medical %cupuncture. (dinbur 3, )cotland> .3urc3ill Li#instone1 8FFD. p.BFED6. 7. .olecti#o de autores. .3inese %cupuncture and Mo$ibustion. ?ei9in > +rintin House of t3e .3inese %cademy of )ciencies1 8FDC. p.<85E75. 5. +riebe 0. +ain Mana ement. %cupuncture 0oday ,nline 4ournal 766717>5BE==. =. Mulet +rez %, %costa Martnez ?. Di itopuntura. Hol un> (d Hol un1 8FF=. p.76E5. <. 'uyton %., Hall 4(. 0ratado de Hisiolo a Mdica. F ed. 0. 7. Madrid> Mc 'raLE Hill *nteramericana1 8FFB. p.BB<EC. B. Melzac@ -, Aall +. +ain mec3anisms> a neL t3eory. )cience 8FB<18<6>8FCE 786. C. Mo@ M+. %cupunctureEassisted anestesia. Med %cupunct ,nline 4 7666187:8;>875E58. M(D*.*&(,

D. Au '4, .3en JI. ,piod Nm r1 receptors in caudate nucleus contribute to electroacupuncture and )m * :cortical sensomotor area *; eneratin in3ibition on nocicepti#e responses of +H neurons. )3en Li Kue ?ao 8FFF1<8:8;>=FE<=. F. Hiro@aLa ). %cupuncture> neurop3ysiolo ical perspecti#es. Disabil -e3abil 8FFF178:5;>858E7. 86. Mc Gee D, -ooney H. %cupuncture for postEsur ical pain. Med %cupunct ,nline 4 766617:8;>77EC. 88. G3o H, -obertson (. 03e mec3anism of acupuncture anal esia> re#ieL and update. %m 4 %cupunct 8FFC17<>7B8ED8. 87. Mo@ M+. %cupuncture, anal esia and anest3esia. Med %cupunct ,nline 4 8FFB1D:8;>DCEFB. 85. Hees -. &europ3ysiolo ical mec3anism of pain perception met3ods find. ($p .lin +3armacol 8FD7187:5;>85EF. 8=. )3an .. Mec3anism of acupunctureEbeyond neuro3umoral t3eory. Med %cupunct ,nline 4 7666188:7;>B8EC6. 8<. Huan .. (ndomorp3in and muEopiod receptors in mouse brain mediate t3e anal esic effect induced by 7 Hz but not 866 Hz electroacupuncture stimulation. &eurosci Lett 766617F=:5;> 8<FEB7. 8B. Han J, 4ian MH, Aan M. (ndomorp3inE8 mediates 7 Hz but not 866 Hz electroacupuncture anal esia in t3e rat. &eurosci Lett 8FFF17C=:7;>C<ED. 8C. )3en 4. -esearc3 on t3e neurop3ysiolo ical mec3anism of acupuncture> re#ieL of select studies and met3odolo ical issues. 4 %ltern .omplement Med 76681C:)uppl 8;><878EC. 8D. Gaptc3u@ 04. %cupuncture> 03eory, efficacy and practice. %nn *ntern Med 7667185B:<;>5C=ED5. 8F. /lett '%, Han ), Han 4). (lectroacupuncture> mec3anism and clinical application. ?iol +syc3iatry 8FFD1==:7;>87FE5D. 76. *mamura M, Hsin A0. Hisiolo a de la acupuntura. Medicina 0radicional .3ina. .om ?r 766618:7;>87E75. 78. 4ac@son D%. %cupuncture for t3e relief of pain> a brief re#ieL. +3ys 03er -e# 8FFC17:8;>85ED. 77. 0ian 4H, Han 4). Hunctional studies usin antibodies a ainst orp3anin. +eptides 7666178:C;>86=CE<6. 75. GLon M?. Different fre!uencies of electroacupuncture modified t3e cellular acti#ity of serotoniner ic neurons in brainstem. %m 4 .3in Med 766617D:5E =;>=5<E=8. 7=. Aan M. 03e effect of enotype on sensiti#ity to electroacupuncture anal esia. +ain 76681 F8:8E7;><E85. -ecibido> 56 de septiembre de 7665. %probado> 56 de octubre de 7665. Dr. 'os( )ntonio Ca%ana Sala*ar. Hospital Militar Docente "Dr Mario Muoz Monroy". Matanzas, .uba.
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Especialista de I Grado en Anestesiolog a y Reani!aci"n. Doctor en Ciencias #dicas. Especialista de I Grado en $rolog a. %ro&esor Asistente.

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