INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA SEMANAL ALUMNO: SERVICIO: GUSTAVO ESCRCEGA

RODRGUEZ ORTOPEDIA . .

1. DESCRIPCIN DEL CASO CLNICO DEL PACIENTE ESCOGIDO POR SERVICIO (VALORACIN Y NOTA DE ENFERMERA) Paciente masculino de nombre Alexis Fuentes, de 31 aos de edad se recibe el da 6 de Noviembre de 2013 en el rea de urgencias con mltiples heridas por impacto de proyectil de arma de fuego en omoplatos, regin lumbar, en humero de miembro inferior izquierdo y en miembro inferior derecho. Los impactos de mayor cuidado son los de regin lumbar y en humero, ya que afectaron estructuras musculares y seas respectivamente. Lo ingresaron al rea de urgencias dos taxistas que estuvieron cerca de donde fue atacado el paciente, no tomaron medidas para evitar sangrado ni limpieza. Su tratamiento de urgencias fue administracin de antibiticos y restitucin de lquidos. El paciente refiere que su familia est muy apegada a l pero en este incidente todos lo dan por muerto y no ha llamado a nadie, solo est en contacto con su padre. El paciente esta consiente, con dolor grave, presenta palidez he hipotermia de tegumentos de miembro inferior izquierdo debido a que le colocaron una frula. Su somatometra al ingresar fue: FC: 50 TA: 85/50 PESO: 77 kg FR: 16 TEMP. 33.6 NORMOCEFALO

2. PLAN DE ATENCIN CON LO SIGUIENTE: Requisitos universales alterados: 1. Mantener una suficiente entrada de aire 2. Actividad y descanso 3. Prevencin de peligros Factores bsicos condicionantes del paciente
Edad Sexo Estado de desarrollo Estado de salud Orientacin religiosa Red de apoyo Factores ambientales Disponibilidad y adecuacin de recursos 31 aos masculino adultez con trauma catlico solo padre Vive en zona de conflictos civiles Cuenta con suficientes recursos econmicos

Diagnstico enfermero (3 por lo menos) 1. Dolor agudo, R/C lesin seo-muscular, M/P expresin verbal de sntomas, cambios en presin arterial, irritabilidad, inquietud, conducta defensiva.
OBJETIVO INTERVENCION ES DE ENFERMERA RAZONAMIENTO CIENTIFICO EVALUACIN

- Reducir los sntomas de dolor. - Mantener un control en su presin arterial. - Lograr que el paciente mejore su conducta frente a sus sntomas y tenga mejor actitud hacia su tratamiento.

- Administracin de analgsicos. - Proveer apoyo emocional. - Bao de esponja asistido. - Monitorizacin de signos vitales. - Inmovilizacin de miembro afectado.

Los analgsicos ayudaran a reducir sus sntomas de dolor en miembro inferior izquierdo. El apoyo emocional y bao de esponja estn indicados para crear un ambiente de bienestar fsico y emocional, adems de higinico, ya que estimula la secrecin de endorfinas que contribuyen a la reduccin del dolor y crean la sensacin de bienestar. La monitorizacin tiene el objetivo de observar objetivamente el progreso del tratamiento prescrito y la evolucin somtica. La inmovilizacin de su miembro afectado es para evitar que su lesin aumente y se afecten ms sus estructuras sea y muscular.

El paciente refiere tener menos dolor que antes, se encuentra estable, libre de infecciones y con su miembro inmovilizado progresando.

2. Ansiedad, R/C cambios en estado de salud, M/P angustia, impotencia, sentimientos de insuficiencia de movimientos, trastornos del sueo. OBJETIVO - Reducir su ansiedad. - Disminuir su vigilia y mejorar el sueo - Lograr que el paciente entienda la importancia de su reposo absoluto. INTERVENCIONES DE ENFERMERA - Explicar todos los procedimientos mdico-legales que estn presentes en su caso mdico. - Utilizar silencioescucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones. RAZONAMIENTO CIENTIFICO Se le explicarn los procedimientos mdico-legales para que tenga conocimiento de la magnitud de su procedimiento y que pueda buscar la mejor opcin para su sana mejora. Se motivara la expresin activa y pasiva del paciente para ofrecerle tranquilidad emocional y poder dar un apoyo en la toma de decisiones que favorezcan a su estado de salud. EVALUACIN El paciente conoce su situacin mdico-legal, est ms tranquilo y en bsqueda de opciones para mejorar su estado de salud

3. Riesgo de infeccin, R/C traumatismo tisular,. INTERVENCIONES DE ENFERMERA - Evitar que el - Administracin de paciente antibiticos. contraiga una - Realizar curaciones con infeccin. buena tcnica de asepsia y antisepsia. OBJETIVO RAZONAMIENTO CIENTIFICO Los antibiticos estn indicados para prevenir y controlar las infecciones por agentes patgenos oportunistas al trauma. La curacin de heridas ayudara a prevenir y controlar la infeccin de heridas expuestas, adems de ayudar a una mejor cicatrizacin. EVALUACIN El paciente respondi favorablemente al tratamiento.