TERAPIAS RACIONALES Y DE REESTRUCTURACIN COGNITIVA Mahoney y Arknoff, identificaron 3 GRANDES GRUPOS DE TERAPIAS COGNITIVAS: 1.

Las terapias racionales y de reestructuracin cognitiva. 2.Terapias dirigidas a entrenar habilidades para afrontar y manejar situaciones. 3.Terapias de resolucin de problemas. Las TERAPIAS RACIONALES Y DE REESTRUCTURACIN COGNITIVA incluyen: 1.Terapia racional emotiva de Ellis. 2.Terapia cognitiva de Beck. 3.Entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum. TERAPIA RACIONAL EMOTIVA (TRE) DE ELLIS INTRODUCCIN TERICO-HISTRICA Ellis, tras formarse en el campo del psicoanlisis, se da cuenta de que ste mtodo es poco eficaz para resolver las dificultades emocionales. Influido por la prctica clnica y por el pensamiento filosfico de los estoicos (la perturbacin emocional no est directamente provocada por la situacin, sino por la interpretacin que los sujetos hacen de ella). Supuesto de que las personas tienen ideas irracionales y filosofas de la vida que mantienen dogmticamente y les producen perturbaciones emocionales, cognitivas y conductuales. Se origin la teora clnica de la TRE, que consta de 4 pasos sucesivos: 1.La teora ABC. 2.La deteccin de las ideas irracionales. 3.La discusin de cada creencia irracional. 4.Conseguir un nuevo efecto o filosofa que permita al paciente pensar de forma ms sensata en el futuro. BASES TERICAS

La causa de las perturbaciones emocionales es la forma de pensar del individuo, la manera cmo interpreta su ambiente y sus circunstancias, y las creencias que ha desarrollado sobre s mismo, las otras personas o sobre el mundo en general. El elemento principal del trastorno psicolgico es la evaluacin, interpretacin o creencia irracional y poco funcional (dificulta la obtencin de metas), que realiza el sujeto, y su forma de comportarse respecto a ella. La TRE ilustra sta premisa bsica a travs del esquema ABC: A (acontecimientos activadores) no causa C (consecuencia emocional o conductual), sino que C es causada por B (creencias acerca de A). Se tiende a pensar que A causa C, pero C no proviene de A sino de B. Distincin entre creencias irracionales y racionales: CREEENCIAS RACIONALES: Son probabilsticas, preferenciales o relativas, y se expresan fundamentalmente en forma de deseos y gustos ("Me gustara", "Quisiera", "No me gustara"). Cuando las personas no consiguen lo que desean, los sentimientos de displacer o insatisfaccin, no impiden el logro de nuevos objetivos o propsitos. CREENCIAS IRRACIONALES: Son dogmticas o absolutas y se expresan en forma de obligacin, necesidad imperiosa o exigencia ("Tengo que", "Estoy obligado a", "Debera"). Su no consecucin provoca emociones negativas inapropiadas (depresin, ansiedad) que interfieren en la persecucin y obtencin de metas, y generan alteraciones de la conducta (aislamiento, demora, abuso de sustancias). Ellis agrup en 10 todas las creencias irracionales bsicas de la civilizacin occidental actual: 1.Para el ser humano adulto es una necesidad extrema el ser amado y aprobado por prcticamente toda persona significativa de su comunidad. 2.Para considerarse a s mismo valioso, hay que ser muy competente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa en todos los aspectos posibles. 3.Es tremendo y catastrfico el hecho de que las cosas no vayan por el camino que a uno le gustara que fuesen. 4.Cierta clase de persona es vil, malvada e infame, y debera ser culpabilizada y castigada por su maldad.

5.Si algo es o puede ser peligroso, uno debe sentirse muy inquieto por ello, y deber pensar constantemente en la posibilidad de que esto ocurra. 6.Invariablemente, existe una solucin precisa, concreta y perfecta para los problemas humanos, y se sta no se encuentra, sobreviene la catstrofe. 7.La desgracia humana se origina por causas externas y la gente no tiene capacidad para controlar sus penas y perturbaciones. 8.Es mas fcil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en la vida. 9.La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la conducta actual, y debe seguir afectndole indefinidamente. 10.Hay que lograr la felicidad pro inercia y sin hacer nada, o "divertirse" solo y pasivamente. Estas ideas irracionales quedan englobadas en 3 nociones bsicas, en las que los individuos hacen peticiones de carcter absoluto a s mismos, a los otros y al mundo: 1.Tengo que actuar bien y tengo que ganar la aprobacin por mi forma de actuar. 2.T debes actuar de forma agradable, considerada y justa conmigo. 3.Las condiciones de mi vida deben ser buenas y fciles, para que pueda conseguir prcticamente todo lo que quiero son mucho esfuerzo o incomodidad. Esta filosofa personal, genera un conjunto de distorsiones cognitivas que se relacionan con las creencias irracionales: 1.Resaltar en exceso lo negativo de un acontecimiento. 2.Exagerar lo insoportable de una situacin. 3.Condenar a las personas, o al mundo en general, si no proporcionan al individuo lo que ste cree que se merece. Los individuos que realizan demandas de carcter absoluto sobre si mismos, los otros o el mundo, generan tensin emocional. Esta tensin emocional, da lugar a 2 tipos de perturbaciones psicolgicas:

1.La ansiedad del Yo: Se produce cuando una persona se condena a s misma por no satisfacer las peticiones absolutas que se autoimpone o que le impone a otros o al mundo. Conlleva creencias relacionadas con incompetencia o descalificacin personal. 2.La ansiedad perturbadora: Se produce cuando no se satisfacen peticiones dogmticas que crean bienestar y condiciones de vida cmoda, demandas que el individuo se ha dirigido a s mismo, a los otros o al mundo. Conlleva creencias relacionadas con la no aceptacin del malestar como emocin humana o con la calificacin de las emociones negativas como malas. Por tanto, los objetivos fundamentales de la TRE son: Ayudar a los sujetos a que aumenten la autoaceptacin y la tolerancia a la frustracin. Para ello, se requiere que previamente lo individuos eliminen sus creencias irracionales. PROCEDIMIENTO BSICO Ellis, desarrolla la TRE como un mtodo teraputico para tratar las dificultades emocionales. Describe la TRE, en un primer momento, como una psicoterapia cognitivo-emotivoconductual, y posteriormente, como una terapia cognitivo-conductual. El estilo de la TRE es directivo, activo y educativo. Su objetivo: Alterar el sistema de creencias del sujeto y ayudarle a generar una nueva filosofa de vida. Estilo del terapeuta en la TRE Caractersticas de un terapeuta racional-emotivo: 1.Procurar aceptar incondicionalmente a sus clientes como personas falibles, aunque en ocasiones, tenga que reaccionar ante sus conductas negativas. 2.Intentar ser genuino en la terapia, lo mas abierto posible y facilitando al cliente las informaciones personales que demande. 3.Mostrar empata a sus clientes comunicndoles que entiende cmo se siente y que comprende su filosofa de vida.

4.Tendr que mostrarse activo-directivo. Estilo vigoroso y directo para ayudarles a darse cuenta de sus creencias irracionales. A la hora del establecimiento de las tareas, deber demandar con firmeza su cumplimiento como parte necesaria del proceso teraputico. 5.Debe ser activo verbalmente, y a la vez, facilitar que el paciente se exprese, sobre todo en las primeras sesiones.. Deber hablar directamente al paciente, interpretar las cosas que dice, persuadir, discutir e incluso atacar las ideas y actitudes irracionales. 6.Ha de ser didctico, utilizando los acontecimientos de su vida normal, cules son los mecanismos de la perturbacin emocional, cmo surge y se arraiga, y qu hay que hacer para combatirlos. El lenguaje debe ser sencillo y claro y usar el material necesario (libros o grabaciones). 7.Ser un modelo racional de sentir y comportarse (no responder con enfado al enfado del paciente, ni sentir que es horrible que el paciente no le acepte). Con los pacientes que ansen mucho afecto, se negarn a satisfacerlo, ensendoles que realmente no necesitan ser amados profundamente. 8.Utilizar el sentido del humor como mtodo didctico para combatir las exageraciones se las ideas irracionales de los clientes. Si los terapeutas dan mucha aceptacin incondicional, afecto, atencin, cuidado y ayuda a sus cliente, corren riesgos negativos para la terapia: Reforzar la fuerte necesidad de amor y aprobacin que tienen los clientes. Reforzar la baja tolerancia a la frustracin. El terapeuta, en funcin de los trastornos del paciente, deber evitar: Un estilo de interaccin demasiado emotivo o amigable con los clientes "histricos". Un estilo demasiado intelectual con los clientes "obsesivo-compulsivos". Un estilo demasiado directivo "con los que temen ser autnomos". Un estilo demasiado activo con los clientes "pasivos". EL PROCESO DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA 4 GRANDES FASES: 1. EXPLICACIN DEL ESQUEMA A-B-C: A (acontecimiento activador) ser alguna experiencia de la vida real del cliente. B indicar los pensamientos irracionales que A suscita. C (consecuencia) se corresponder con el malestar emocional y/o conductual producido por la percepcin del acontecimiento.

Antes de explicar el esquema al paciente, hay que conocer la naturaleza y la dinmica de sus problemas: A travs de entrevistas de evaluacin, el terapeuta determinar, el tipo de problemas que presenta el cliente y, a continuacin, sus creencias irracionales. Los problemas se clasifican en 2 categoras: a) Problemas externos: Dependen de las situaciones ambientales: Preocupaciones profesionales. Problemas especficos de la vida (econmicos). Dificultades de relacin con personas concretas (esposo "odioso"). Se consideran como A: "acontecimientos activadores". b) Problemas internos: Sntomas que presenta el cliente: Depresin. Ansiedad. Ira. Culpa. Adicciones. Se consideran C: "Consecuencias". Son los problemas objeto de atencin para la TRE. No es raro que los pacientes presentes problemas secundarios que se solapen con los primarios, es decir, que desarrollen sntomas secundarios ante la percepcin de sus sntomas primarios (experimentar vergenza, depresin o culpabilidad por sentirse ansioso, deprimido o adicto a algo). Es importante distinguir entre ambos tipos de problemas Primero se analizarn los secundarios, para, posteriormente, centrarse en los primarios. Al escuchar a los clientes, se podrn detectar indicios que faciliten, posteriormente, el hacer preguntas concretas para conocer las creencias irracionales B. Una vez categorizados los problemas, se le explicar al paciente el mtodo a seguir: 1. Se trabajar sobre las creencias irracionales (B), que generan los problemas emocionales y de conducta (C), hasta que vaya adquiriendo creencias ms racionales y se vayan reduciendo sus problemas (si existen problemas secundarios se trabajar primero sobre las creencias irracionales que los mantienen). 2. Despus, la terapia se dirigir los problemas ambientales externos (A). El terapeuta considerar que el paciente ha aceptado los principios tericos de la TRE cuando comprenda y asuma que: 1.Sus ideas y creencias tienen un papel fundamental en sus problemas emocionales y de conducta.

2.Que aunque sus ideas irracionales hayan sido aprendidas en experiencias tempranas desagradables, la causa de sus problemas actuales no son esas experiencias sino el seguir utilizando esas mismas ideas irracionales, para interpretar los acontecimientos de su entorno. 3.Para superar sus problemas no existe otro mtodo que observar, cuestionar y rebatir persistentemente, las creencias irracionales. 4.Puede aceptarse a s mismo aunque haya creado y siga manteniendo todo sus problemas emocionales.

2. DETECCIN DE LAS IDEAS IRRACIONALES: Irracionalidad (Ellis): Cualquier pensamiento, emocin o comportamiento que conduce a consecuencias contraproducentes y autodestructivas, y que interfieren en la supervivencia y felicidad del organismo. Para discernir las ideas irracionales que subyacen a la perturbacin emocional, hay que buscar las afirmaciones imperativas y exigentes que el paciente se hace a s mismo. Para encontrarlos, el paciente deber revisar sus "debera", "tengo que" y las afirmaciones no empricas o irreales. Una vez encontradas las exigencias internas, se pueden buscar las formas de pensamiento irracional. 4 formas principales de irracionalidad: 1.Pensar que alguien o algo debera, sera necesario o tiene que ser distinto de lo que es. 2.Calificar de horrenda, terrible, sta situacin. 3.Pensar que no es posible sufrir, soportar o tolerar a sta persona o cosa, y afirmar que no debera haber sucedido a s. 4.Ante los errores cometidos, afirmar que el que los comete requiere reprobacin y puede ser considerado canalla, podrido y despreciable.

3. DEBATE, DISTINCIN Y DISCUSIN DE LAS IDEAS IRRACIONALES: La eliminacin de las creencias irracionales se realiza a travs de la discusin o el debate (principal enfoque teraputico de la TRE). El mtodo seguido para debatir es el lgico-emprico. Se utilizan preguntas retricas que susciten el debate, lo que implica una discusin interna entre las creencias racionales e irracionales. Uno de los objetivos del debate es hallar diferencias claras entre: Los deseos de las exigencias (imperativos).

Ideas racionales de las irracionales. Resultados indeseables de los insoportables. Los inconvenientes de los horrores. Las conclusiones lgicas de las ilgicas. El debate se concluye con la redefinicin semntica de las creencias irracionales. Con ste procedimiento se pretende que el cliente aprenda una base de conocimientos racional, que le permitir debatir consigo mismo creencias irracionales y elegir otras racionales, que podrn ser ratificadas y adoptadas en el futuro. Sin embargo, en ocasiones, las personas manifiestan miedos y resistencias para dejar de pensar de la manera en que lo hacan. Grieger, enumera los miedos ms frecuentes: Miedo a perder la identidad propia por asumir nuevas ideas. Miedo a volverse fro por pensar racionalmente. Miedo a ser mediocre por abandonar las ideas de perfeccionismo. Miedo a perder las gratificaciones que se estn obteniendo pro su patolgica forma de pensar y actuar. En stos casos, hay que centrar la atencin teraputica en esos miedos, considerndolos importantes distorsiones cognitivas.

4. CONSECUCIN DE UN NUEVO EFECTO O FILOSOFA: El objetivo de la ltima fase es conseguir un nuevo efecto o filosofa, que permita a los individuos pensar de un modo casi automtico de forma ms lgica, sobre uno mismo, los dems o el mundo. El sujeto llega a desarrollar un efecto emotivo o conductual nuevo. Para conseguirlo, el terapeuta animar al cliente a que encuentre por s mismo formas para convencerse de la validez y del valor pragmtico de lo que ha aprendido. Para conseguir el "fortalecimiento del hbito", el cliente debe interiorizar las nuevas creencias con los procedimientos conductuales, cognitivos y emocionales utilizados, y realizar tareas de enfrentamiento a "acontecimientos activadores". A travs de esas tareas, se pretende que el cliente tenga el mayor nmero posible de contactos con A, que susciten B (ideas irracionales), para que las pueda detectar y darse cuenta de las consecuencias emocionales C.

TCNICAS DE TRATAMIENTO

La TRE utiliza una gran diversidad de tcnicas conductuales, emotivas y cognitivas. Considera que se pueden utilizar tcnicas provenientes de otros sistemas teraputicos. Representan un "eclecticismo tericamente consistente".

TCNICAS COGNITIVAS

Dirigidas a la modificacin de las creencias irracionales del paciente.

Entrenamiento en deteccin de creencias irracionales: Consiste en ayudar al cliente a buscar las creencias irracionales. Para ello, el terapeuta ensear al cliente a:

1.Diferenciar los comportamientos y sentimientos inapropiados (C) de los apropiados. 2.Darse cuenta de los acontecimientos (A) que ocurren justo antes de experimentar los C. 3.Detectar los pensamientos o creencias irracionales (B) que acompaan a los "acontecimientos activadores" y que les conducen a las consecuencias.

Tarea para casa: Registro de los "acontecimientos activadores" (A), "creencias irracionales" (B) y "consecuencias" (C). Permite al cliente detectar el papel que juegan las cogniciones y ejercitar su habilidad para detectarlas.

Tcnicas de persuasin verbal: Pretenden, a travs del debate entre paciente y terapeuta, determinar la validez de las creencias irracionales que presenta el paciente, adaptando el mtodo cientfico a la vida cotidiana.

Las ms utilizadas segn la revisin de Harrel, Beimen y La Pointe, son:

1.Explicacin de lo fundamentos tericos de la terapia: Permite acentuar la responsabilidad del cliente en el proceso de cambio. Al aceptar el paradigma terico de la TRE, el cliente est de acuerdo con el plan teraputico a seguir, incrementando la posibilidad de un cambio cognitivo ms extenso. 2.Anlisis y evaluacin lgica: Se aplican los principios de la lgica para modificar las ideas irracionales. La discusin puede centrarse en 2 aspectos:

La validez lgica de la creencia irracional del cliente o premisa bsica: Se utilizar un razonamiento deductivo que demuestre que, aunque el razonamiento formal que haga el cliente sea correcto, dado que parte de una premisa falsa, la conclusin puede ser falsa ("La buena madre es aquella capaz de satisfacer todas las necesidades de sus hijos (premisa bsica errnea). Ayer no pude dar a mi hija toda la atencin que quera. No soy buena madre"). La incongruencia que puede manifestar el cliente entre una conducta adaptada y una creencia irracional: Se utilizar un razonamiento inductivo ("Me has estado contando todas las actividades que realizaste ayer y la ltima pelcula que vista, Cmo es posible que me digas que nunca te acuerdas de nada?"). 3.Reduccin al absurdo: Para reducir la creencia irracional al absurdo, el terapeuta asumir la creencia en cuestin como correcta y la levar a su extremo lgico, de manera que el absurdo se muestre patente y el cliente vea la necesidad de reformularla. 4.Anlisis y evaluacin emprica: Se comparar el contenido de la cognicin con evidencias empricas u observaciones de la vida cotidiana de modo que se evale el grado de realismo de la cognicin ("Me ests diciendo que eres un fracasado y que todo lo que has intentado en la vida te ha salido mal. Examinaremos los hechos de tu vida a ver si objetivamente es cierto"). 5.Contradiccin con el valor apreciado: El terapeuta pondr de manifiesto que una creencia particular contradice otra altamente valorada por el cliente ("Eres demasiado inteligente para creer que una persona puede satisfacer todas las necesidades de otra siempre y al cien por cien"). 6.Reaccin incrdula del terapeuta: Intenta inducir discrepancia en el cliente. 7.Apelar a las consecuencias negativas: El terapeuta especificar las consecuencias negativas que le produce el mantenimiento de una creencia desarrapada y le animar a que las evite, modificando la cognicin. 8.Apelar a las consecuencias positivas del cambio: El terapeuta especificar las consecuencias emocionales y conductuales positivas que se seguirn de la adopcin de nuevas creencias racionales. 9.Analoga negativas: Asociar sentimientos negativos con la cognicin desadaptada.

Ejercicio para casa: Autoaplicarse las tcnicas de persuasin verbal cada vez que detecte una creencia errnea, y registrar el mtodo empleado para hacerlo.

Entrenamiento en autoinstrucciones: Se utiliza sobre todo en pacientes que no tienen las habilidades intelectuales necesarias par realizar una refutacin cognitiva.

Consiste en que el paciente se diga una serie de frases racionales, para contrarrestar sus creencias irracionales. Se le pedir que las lea varias veces al da para favorecer su memorizacin e interiorizacin, y que se las diga cada vez que en su vida cotidiana, se enfrente a "acontecimientos activadores", acompaados de malestar emocional o conductas desadaptadas.

Utilizacin de la TRE con otras personas: Sugerir a los pacientes que ayuden a sus familiares y amigos a hacer frente a los problemas utilizando la TRE, ensendoles sus fundamentos tericos y cmo ponerlos en prctica. Objetivo: que el cliente adquiera mayor prctica y refuerce la filosofa recientemente adquirida.

TCNICAS CONDUCTUALES

Se considera que el cambio conductual facilita el cambio cognitivo. Aunque se pueden utilizar todas las tcnicas conductuales, las ms frecuentemente empleadas en TRE son:

Ensayo de conducta/entrenamiento en habilidades sociales:

Consiste en representar en la consulta las situaciones en las que el cliente siente malestar emocional o se comporta de forma inadecuada, de modo que se permita que emerjan las creencias irracionales, debatirlas y ensayar nuevas creencias racionales adecuadas para cada situacin. Una vez que el paciente haya adquirido cierta habilidad en la refutacin de ideas irracionales, el terapeuta puede adoptar el papel del cliente y verbalizar creencias irracionales, pidiendo al paciente que adopte el papel del terapeuta, y debata y discuta las creencias que ste manifieste. Cuando el cliente ya sabe como debatir y modificar las creencias inadecuadas, se puede comenzar el entrenamiento en habilidades sociales especficas que aparezcan como problemticas o no aparezcan en el repertorio del sujeto.

Exposiciones a las situaciones temidas: Objetivo: Que los pacientes tengan debates cognitivos en aquellas situaciones reales que les provocan miedos intensos, se enfrenten a ellas, y permanezcan dndose cuenta de que pueden tolerar experiencias incmodas.

Estas experiencias tienen diversas denominaciones en TRE: "Inundacin in vivo", "ejercicios para atacar la vergenza", "tareas de aceptacin de riesgos", "actividades de permanecer all", "ejercicios de metas fuera de lo corriente", etc.

Importante motivar al sujeto para que persista durante un largo periodo de tiempo, ya que una escasa puesta en prctica no es suficiente para que se produzcan cambios en sus creencias irracionales, ni para que los "acontecimientos activadores" dejen de serlo.

Refuerzos y castigos: Objetivo: Animar al cliente a asumir la responsabilidad de ser su propio agente de cambio. Consiste en establecer en las sesiones los refuerzos y castigos concretos que se dispensar el propio paciente en funcin de la realizacin o no de determinadas tareas. Es especialmente relevante para aquellos pacientes, que por sus ideas de baja tolerancia a la frustracin, no ponen en prctica las tareas que estimularan el cambio de sus creencias irracionales.

OTRAS TCNICAS

Imaginacin racional emotiva: Tcnica inicialmente desarrollada por Maultsby, y posteriormente incorporada a la TRE como una de sus principales tcnicas. Objetivo: Proporcionar al cliente un mtodo de entrenamiento que le posibilite cambiar emociones negativas inapropiadas (C) por otras ms adecuadas a las situaciones (A), en las que habitualmente aparecen.

2 VERSIONES:

1. Propuesta por Ellis. Se recomienda para las primeras etapas de la terapia, pues permite al paciente la exploracin de su conexin "creencias" (B)-"consecuencias" (C ). Pasos:

1.Se pide al sujeto que se relaje.

2.Que imagine vvidamente y con el mayor nmero de detalles posible una situacin especfica de alto contenido emocional negativo para l. 3.Cuando indica que lo imagina con claridad, se le pregunta por las emociones negativas inapropiadas que experimenta (depresin, angustia), y se le pide que las cambie por otras ms adaptativas (tristeza, descontento). 4.Cuando el paciente indica que ha conseguido cambiar sus emociones, se le pide que indique los pensamientos que utiliz para cambiarlas.

2. Propuesta por Maultsby. Se recomienda en etapas posteriores para practicar e inculcar hbitos de pensamiento racional. Pasos:

1.Siguiendo el esquema ABC, terapeuta y cliente realizan un estudio detallado de la situacin especfica de alto contenido emocional, debaten las creencias irracionales (B), y buscan creencias racionales alternativas. 2.Cuando el cliente posee esas creencias racionales alternativas, se le pide que se relaje profundamente. 3.Que imagine con claridad la situacin elegida de alto contenido emocional. 4.Que aplique lo que ha entrenado previamente, es decir, que se imagine a s mismo debatiendo las ideas irracionales que se vayan suscitando y que aplique las racionales alternativas entrenadas. 5.Cuando ha conseguido cambiarlas se le pide que intente sentir de acuerdo con esos nuevos pensamientos.

Despus de le pide al sujeto que practique en casa (en cualquiera de las versiones), todos los das durante 10 minutos.

Tcnicas humorsticas: Objetivo: Disminuir las exageraciones del cliente sobre la importancia o seriedad que concede a las cosas, el dramatismo de los acontecimientos de la vida y las exigencias absolutas que se demanda a s mismo y a los dems.

Consiste en utilizar chistes y frases ingeniosas, ser irnico, usar un lenguaje exagerado, llevar las cosas la extremo, hacer juegos de palabras, hablar en argot, inventa letras de canciones y cantarlas con sus clientes, etc.

Ventajas de la utilizacin del humor (Ellis):

1.Ayuda al cliente a rerse de s mismo y a aceptarse con sus puntos vulnerables y sus fallos. 2.Clarifica muchos de los comportamientos inadecuados del cliente de forma agradable y sugestiva. 3.Hace desaparecer la excesiva seriedad y la monotona de la terapia. 4.Ayuda al cliente a distanciarse de sus problemas y le posibilita ser ms objetivo. 5.Sirve como mtodo de distraccin que temporalmente interrumpir sus

pensamientos inadecuados. 6.Demuestra lo importante que es pasrselo bien en la vida.

Escuchar y debatir grabaciones: Procedimiento teraputico educativo complementario. Consiste en or cintas grabadas o ver pelculas de las propias sesiones teraputicas propias o de otros, que ayudarn a comprender y a asumir los principios tericos de la TRE.

Biblioterapia: La lectura de libros sobre la filosofa de la TRE y los fundamentos tericos, as como sobre su aplicacin a problemas especficos, es muy utilizada en TRE. Su objetivo es educativo.

VARIACIONES. REESTRUCTURACIN RACIONAL SISTEMTICA

La reestructuracin racional sistemtica fue propuesta por Goldfried. Se desarrolla a partir de la TRE de Ellis, como un intento de lograr una mayor especificacin del procedimiento de la TRE y adecuarla a un procedimiento de autocontrol. El fundamento terico es el mismo que el de la TRE, pero poner ms nfasis en el papel funcional de las creencias que en el racional, y en la consciencia de los pensamientos especficos o automanifestaciones, que en la bsqueda de las creencias irracionales.

Objetivo: Ensear a los clientes habilidades de enfrentamiento y manejo de situaciones problemticas, que les permitan adoptar perspectivas ms razonables sobre los acontecimientos perturbadores.

El PROCEDIMIENTO TERAPUTICO consta de 4 FASES:

1. En la primera fase se proporciona informacin sobre el papel que tienen las cogniciones en la actividad emocional: Se lleva a cabo de forma ms bien terica, con ejemplificaciones pero sin centrarse en aspectos personales del cliente. Se le har saber que esas automanifestaciones ocurren de forma casi automtica, pero que se pueden identificar y hacer explcitos fcilmente.

2. Reconocimiento de la irracionalidad de ciertas creencias: Se pretende que el cliente se de cuenta acepte la naturaleza no realista e irracional de ciertas creencias, y que, genere razones especficas para argumentar esa irracionalidad. Es recomendable implicar al cliente mnimamente en cuestiones personales, para que le resulte ms fcil generar contrargumentos realistas. Para ello, el terapeuta presentar las creencias irracionales de Ellis, de forma exagerada o extrema (normalmente es suficiente con la presentacin de las 2 primeras). Se considera ms efectivo animar al paciente a refutar la irracionalidad que intentar convencerle verbalmente. Para ello, el terapeuta adopta el papel del abogado del diablo (pide al paciente que le convenza de que su punto de vista es insostenible). Se pretende que el cliente distinga con claridad entre los deseos y las exigencias internas o imperativos.

3. Identificacin de las automanifestaciones no realistas que estn determinando las emociones desadaptativas del cliente: En ocasiones, tras la fase anterior, los clientes se dan cuenta espontneamente de que ciertos pensamientos irracionales son relevantes en sus reacciones emocionales. Otras veces, puede ser necesario que el terapeuta y cliente exploren detenidamente situaciones especficas de la vida cotidiana. Para realizar sta exploracin, se pedir al cliente que elabore una lista con aquellas situaciones que el generan ansiedad y que escriba los pensamientos que cada situacin le desencadena. Posteriormente, discutirn incluyendo en el debate:

1.Qu probabilidad tienen de ser correctas las interpretaciones hechas por el cliente.

2.Qu implicaciones tiene para el cliente esa forma de interpretar los acontecimientos.

Esto llevar al cliente a la conclusin de que es necesario aprender cmo dejar de pensar de forma irracional en determinadas situaciones.

4. Ayudar a los clientes a modificar sus creencias no realistas: Se pretende que el cliente ponga en prctica lo aprendido tericamente en las fases anteriores, tanto antes, como en presencia de la situacin que le genera ansiedad, utilizando la experiencia de ansiedad como una seal para iniciar el proceso de reanlisis cognitivo. Antes de hacerlo en la vida cotidiana, se entrena al cliente en ensayos de conducta en imaginacin o role-playing en vivo. El terapeuta puede actuar como modelo para mostrar al cliente cmo una forma de pensar ms realista, puede competir contra las reacciones emocionales negativas.

Este mtodo se ha utilizado para hacer frente a trastornos de ansiedad como: ansiedad interpersonal, miedo a hablar en pblico, miedo a los exmenes o a las evaluaciones, problemas de asercin, etc.

CRITERIOS DE APLICACIN

La TRE se ha utilizado para una gran variedad de trastornos psicolgicos, y se ha aplicado tanto de forma individual como en grupo. Trastornos abordados: Problemas sexuales y de pareja, terapia de familia, control de la ira, problemas de asercin, fobia social, ansiedad al hablar en pblico, tartamudez, ansiedad a los exmenes, agorafobia, obsesiones, etc. Sin embargo, determinar qu problemas son tratados con xito y qu tipo de clientes son los que ms se beneficiaran, resulta problemtico.

La mayora de los estudios provienen de ESTUDIOS DE CASOS ASISTEMTICOS (se proporcionan descripciones muy generales del proceso y de los resultados). En ste tipo de estudios no es posible determinar la eficacia clnica de un procedimiento teraputico, ya que presentan problemas de validez interna (no especifican cuales son las variables efectivas de la terapia).

Respecto a los ESTUDIOS EXPERIMENTALES CON ANLOGOS, presentan el problema de la validez externa (difcil la generalizacin de resultados). Adems, se reduce bsicamente a los tipos de ansiedad ms frecuentes en estudiantes universitarios: ansiedad a los exmenes, a hablar en publico y ansiedad interpersonal.

Apenas existen ESTUDIOS EXPERIMENTALES CON MUESTRAS CLNICAS, aunque en ellos: La TRE se muestra superior a los grupos de control sin tto, a los grupos de lista de espera, y a los de atencin placebo, al final de tto, en el caso de pacientes con "neurosis". Tambin es superior al final de tto y tras 3-6 meses de seguimiento, en el tto de "fbicos sociales".

EFICACIA DIFERENCIAL DE TRE CON RESPECTO A OTROS MTODOS: La TRE es significativamente ms eficaz que la DS para reducir la tartamudez, la ansiedad y las actitudes negativas generadas por el hecho de tartamudear. Igual de eficaz que el entrenamiento asertivo en el tto de mujeres con problemas de asercin. Menos eficaz que la exposicin en vivo en el tto de pacientes agorafbicos. Ms eficaz que la autoexposicin para mejorar los sntomas depresivos en sujetos obsesivo-compulsivos, a los 6 meses de seguimiento. Igual de eficaz que la exposicin en vivo y que el entrenamiento en habilidades sociales, en el rea de la fobia social.

Se ha intentado determinar la eficacia diferencial de cada procedimiento comparando: TRE combinada con exposicin. Exposicin sola. TRE sin exposicin.

RESULTADOS: Aunque los 3 procedimientos fueron superiores al grupo control de la lista de espera, la eficacia diferencial de los 3 grupos pueden variar en funcin del mtodo utilizado en la evaluacin:

La TRE + exposicin y la exposicin sola fueron superiores a la TRE sin exposicin, si se utilizan pruebas de evaluacin conductual, pero no si se utilizan medidas de autoinforme. La TRE + exposicin y la exposicin sola no presentaban diferencias significativas al final del tto, pero s en la evaluacin del seguimiento, a los 3 meses: el grupo de TRE + exposicin haba continuado mejorando, mientras que el de exposicin sola, permaneca igual.

CONCLUSIONES: La eficacia clnica de la TRE no ha sido todava adecuadamente demostrada. Aunque la combinacin de la TRE con otros procedimientos conductuales se muestra eficaz en las comparaciones con otros grupos placebo y de control, no queda claro el incremento de la eficacia que la TRE aporta a los procedimientos tradicionales de la terapia de la conducta. Aunque no hay datos que lo confirmen, parece que respondern mejor a una TRE los sujetos altos en inteligencia, que valoren los procedimientos del mtodo cientfico (lgica y evidencia), y que sean cognitivamente complejos. No se beneficiaran de ste tipo de terapia los sujetos que muestren grandiosidad, ira frecuente y grave, que tengan muy baja tolerancia a la frustracin y que sean aversivos para las otras personas, y aquellos que presenten trastornos de personalidad.

EVALUACIN CRTICA

Ellis, realiz una revisin bibliogrfica de las investigaciones efectuadas sobre procesos y estructuras cognitivas y concluy que, los supuestos especficos en los que se basa la TRE, eran vlidos. Sin embargo, este estudio fue criticado por: Omitir trabajos crticos y no confirmatorios significativos. No seleccionar los estudios en funcin de su rigor metodolgico. Recoger investigaciones que no se disearon para probar los presupuestos de la TRE. Apropiarse de trabajos sobre procesos cognitivos como base sustentadora de la TRE.

El estudio de la modificacin de las creencias irracionales, es uno de los puntos centrales parea la validacin de la TRE: Cuando se analiza cmo se definen en la TRE las creencias irracionales vs racionales, se observa que se utilizan definiciones circulares e imprecisas. Tendencia de la TRE a identificar como equivalentes creencias racionales con adaptativas e irracionales con desadaptativas. Sin embargo, personas sin problemas emocionales pueden mostrar sesgos cognitivos especficos y, ciertas ideas irracionales pueden ser eficaces a veces, mientras que otras racionales pueden promover situaciones desadaptativas. Crticas a la identificacin de las ideas irracionales: Se cuestiona el grado en que un grupo de ideas irracionales bsicas (Ellis), representan al conjunto universal de ideas irracionales. Crticas a la evaluacin de las ideas irracionales: Los instrumentos ms utilizados son el "Rational Behavoir Inventory" (RBI) y, sobre todo, el "Irrational Beliefs Test" (IBT): Las investigaciones llevadas a cabo con el IBT muestra que tiene una dbil validez discriminante, ya que correlaciona muy alto con ansiedad y depresin, juntas y por separado, por lo que se considera que el IBT mide un conjunto muy amplio de afectividad negativa en vez de un estilo especfico de pensamiento. En la TRE, las reacciones emocionales negativas se consideran siempre como emociones desadaptativas, que necesitaran reevaluacin racional. Sin embargo, Mahoney, Lyddon y Alford, consideran que no todas deberan ser eliminadas, ya que pueden ejercer una funcin adaptativa para el individuo y ser importantes para el manejo de su equilibrio emocional (la activacin emocional puede servir como indicadora que seale la necesidad de utilizar habilidades adaptativas de afrontamiento).

LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK

INTRODUCCIN TERICO-HISTRICA

La terapia cognitiva fue formulada y desarrollada por Beck, desde los 60 a los 80. Los orgenes de su formulacin se sitan en 1956, como consecuencia de una serie de estudios que proporcionasen apoyo emprico a las formulaciones psicoanalticas de la depresin, y que delimitasen la configuracin de ste trastorno, de forma que se pudiese desarrollar una forma breve de psicoterapia.

Los resultados, mostraron una gran discrepancia con la teora clnica de la que se parta, lo que llev a Beck a criticar la teora psicoanaltica de la depresin, y posteriormente, toda la estructura del psicoanlisis. Tras los trabajos preliminares, la difusin de sus teoras comenz en 1967, con la aparicin de su libro "Depression: Causes and Treatment".

BASES TERICAS

Los modelos cognitivos reconocen la naturaleza multidimensional de las disfunciones, la interdependencia entre cognicin, emocin, afecto y conducta.

El elemento fundamental del modelo cognitivo de BecK: En los trastornos emocionales existe una distorsin o sesgo sistemtico en el procesamiento de la informacin. El elemento responsable de las respuestas emocionales y conductuales desajustadas sera la estructuracin cognitiva negativa de la situacin.

La perturbacin emocional depende del potencial de los individuos para percibir negativamente el ambiente y los acontecimientos que le rodean. Los contenidos negativos de las cogniciones en trastornos como la ansiedad y la depresin, son idnticos que los que aparecen en cualquier persona ante una situacin de prdida o amenaza real. La diferencia se encuentra en el nmero y grado de distorsiones cognitivas que comete el individuo.

Existe una predisposicin para la depresin que consiste en elementos de vulnerabilidad cognitiva, preexistentes y relativamente estables. Estos elementos seran conceptos o esquemas cognitivos negativos sobre uno mismo, el mundo y el futuro, adquiridos durante la infancia, a travs de experiencias personales negativas, de la identificacin de personas significativas o de la percepcin de actitudes negativas de los otros. Estos elementos de contenido negativo constituyen la "DITESIS" (predisposicin) cognitiva en la teora de Beck sobre la depresin. Sin embargo, la existencia de ste tipo de esquemas negativos, no es suficiente para que aparezca la depresin, sino que es necesario que se activen al interactuar con experiencia negativas de la vida, anlogas a las inicialmente responsables de la formacin de las actitudes negativas.

El MODELO DE DITESIS-ESTRS sobre la depresin postula: Cuando las personas que manifiestan ditesis cognitiva, se enfrentan con estmulos estresantes, equivalentes a los que origin el esquema, tienen ms probabilidades de experimentar una reaccin depresiva, que aquellas que no manifiestan sta predisposicin.

Cuando la depresin es leve, el individuo puede contrarrestar la influencia de los esquemas negativos activados, mediante la activacin de esquemas positivos. Sin embargo, si la depresin es ms grave, los errores en el procesamiento son mayores, con el consiguiente aumento del nmero de distorsiones cognitivas, lo que dificulta la activacin de esquemas positivos adecuados.

Dos conceptos fundamentales en la explicacin del modelo cognitivo de Beck:

1. LA TRADA CONGITIVA NEGATIVA: Actitudes y creencias que inducen al individuo a percibir el mundo (percibe las demandas del medio como excesivas, y considera que el mundo est desprovisto de inters, alegras y gratificaciones), el futuro (conviccin de que ningn aspecto negativo que perciba en el presente, podr modificarse en el futuro. Su resultado es la desesperanza) y a s mismo (hace que se perciba como inadecuado, incompetente y desgraciado), de forma negativa. Segn Beck, de stos 3 patrones cognitivos negativos se derivan los distintos sntomas afectivos, conductuales y emocionales de la depresin.

2. LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: Errores en el procesamiento de la informacin producto de los esquemas cognitivos negativos activados. Estos esquemas tienen una doble funcin:

1.Facilitan los sesgos que se producen a la hora de percibir el medio (cambiar lo que podra ser un acontecimiento ambiguo o inocuo, en uno que se experimenta como negativo). 2.Mantienen la validez de las creencias negativas del depresivo acerca de s mismo, el mundo y el futuro.

Distorsiones cognitivas ms frecuentes: Inferencia arbitraria: Llegar a una conclusin sin evidencia que la apoye o con evidencia contraria a la conclusin.

Abstraccin selectiva: Valoracin de una experiencia centrndose en un detalle especfico extrado fuera de su contexto e ignorando otros elementos ms relevantes. Generalizacin excesiva: Extraer una conclusin a partir de uno o varios hechos aislados y aplicarla tanto a situaciones relacionadas con el hecho en cuestin como no relacionadas. Magnificacin o minimizacin: Incremento o disminucin de la significacin de un acontecimiento. Personalizacin: Atribuirse sucesos externos sin base firme para realizar sta conexin. Pensamiento absolutista y dicotmico: Clasificar todas las experiencias en una o dos categoras opuestas, seleccionando las categoras del extremo negativo para describirse a s mismo.

Estas distorsiones varan en funcin de los trastornos. En la depresin: Se atiende selectivamente y se magnifica la informacin negativa, mientras que se ignora o minimiza la positiva. Se personalizan los fracasos y errores exagerando y sobregeneralizando sus efectos.

PROCEDIMIENTO BSICO

La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado, que se utiliza para tratar alteraciones como la depresin, la ansiedad, fobias, problemas relacionados con el dolor, etc. El objetivo: Identificacin y modificacin de los procesos cognitivos desadaptados.

CARACTERSTICAS DEL TERAPEUTA COGNITIVO

1. Mostrar aceptacin incondicional, preocupacin sincera e inters por el paciente, manifestado a travs del tono de voz, los gestos, las expresiones faciales y las frases que se utilicen. Esta aceptacin ayuda al deprimido a corregir determinadas distorsiones cognitivas relacionadas con la visin negativa de s mismo. Sin embargo, hay que hacerlo de forma equilibrada: Un exceso podra considerarse como signo de gravedad del problema o de un afecto profundo. Un defecto podra ser interpretado como rechazo..

2. Ser emptico, ver y experimentar la vida como lo hace el paciente, entendiendo lo que est sintiendo, cmo estructura los acontecimientos y cmo responde a ellos. As se darn las condiciones para un buen "rapport": se facilitar la manifestacin de sentimientos y cogniciones, el paciente se interesar por las afirmaciones del terapeuta, que le mantendrn motivado para el tto. Pero, la empata debe manifestarse de manera adecuada: Cuidado de no proyectar sus actitudes al paciente. Un exceso de confianza puede llevar a que el terapeuta no realice comprobaciones objetivas de determinadas situaciones de la vida real del paciente, dando por verdicas interpretaciones negativas de ste.

Procedimientos adecuados: Ser corts con el paciente, no hacerle esperar, recibirle con inters y agrado sin demasiada efusividad, mantener contacto visual, prestar atencin a las cosas que dice, saber escuchar y generar expectativas adecuadas respecto al tto y la terapia.

3. Manifestar autenticidad, franqueza, honestidad y tener capacidad de poder comunicrselo al paciente. Se facilitar la confianza en l y en su terapia. Debido a la tendencia del depresivo a atender a lo negativo, el terapeuta, debe conjugar honestidad con diplomacia, pues, el paciente podra percibir su franqueza como crtica, rechazo u hostilidad.

Para fomentar la confianza del paciente, el terapeuta debe combinar adecuadamente, autonoma del paciente permitindole que se exprese, hable y se comporte como necesite, y por otro mostrarse directivo, objetivo y discreto.

EL CURSO DE LA TERAPIA COGNITIVA

LA PRIMERA ENTREVISTA

Objetivos: Recoger informacin relevante (autoinformes rellenados por el sujeto antes de la primera entrevista). Conseguir una cierta mejora de los sntomas del paciente.

Esbozar los objetivos y el plan de tto que se va a seguir.

Aunque una evaluacin completa del problema puede requerir varias sesiones, en sta primera entrevista los problemas principales deben quedar claros y concretarse los sntomas ms urgentes y accesibles. A la hora de determinar los problemas por los que comenzar el tto, Beck se basa en 2 aspectos:

1.Los que sean ms problemticos para el paciente. 2.Los ms susceptibles de intervencin teraputica.

5 categoras de los sntomas de un paciente depresivo:

1.Afectivos: Tristeza, apata, prdida de alegra, de sentimientos y de afecto por otras personas, ansiedad. 2.Motivacionales: Deseo de escapar, de evitar problemas o incluso de evitar actividades cotidianas. 3.Cognitivos: Dificultad para concentrarse, problemas de atencin, de memoria y distorsiones cognitivas. 4.Conductuales: Lentitud, pasividad, agitacin, evitacin de contacto con otras personas. 5.Fisiolgicos: Alteraciones del sueo, del apetito, etc.

En sta primera entrevista, el terapeuta se centrar en conocer el punto de vista del paciente sobre sus problemas, las ideas negativas de s mismo, as como hacia la terapia y al terapeuta.

Es fundamental conocer la conexin entre sus pensamientos negativos y sus emociones desagradables. Para ello, describir la relacin entre pensamientos y sentimientos extrados de experiencias concretas de la vida del sujeto, intentando que el paciente vea claramente que los pensamientos negativos, provocan sentimientos de ansiedad, tristeza y angustia, y los positivos, sentimientos de tranquilidad, esperanza y bienestar. Este procedimiento ayudar a comprender el procedimiento de la terapia y cognitiva a la vez que servir para aliviar el malestar experimentado, ya que la mejora de los sntomas de la depresin implica el incremento de los sentimientos de satisfaccin.

Conseguir una mejora de los sntomas pondr en marcha la motivacin para el cambio, una mayor colaboracin teraputica, aumentar el rapport y generar confianza en la efectividad de la terapia. Para conseguirlo, Beck propone formular preguntas especficas a paciente para que pueda emitir respuestas concretas. Si las respuestas son adecuadas, generarn experiencias de xito para el paciente, pues recibir el feedback positivo del terapeuta. La repeticin de experiencias de xito, contrarrestar as cogniciones negativas del paciente sobre su incapacidad.

Una vez conseguida la mejora, paciente y terapeuta seleccionarn alguna tarea que el paciente pueda realizar con xito fuera de la sesin. Pueden ser: Tareas de autoobservacin, para darse cuenta de los mecanismos psicolgicos que estn funcionando en determinadas situaciones. Puesta en prctica de algunas estrategias concretas, para manejar con xito algn problema especfico.

El establecimiento de sta 1 tarea dar la terapeuta la posibilidad de continuar la preparacin del paciente para la terapia cognitiva, ya que deber explicarle la necesidad de las tareas para casa y de su participacin activa en el tto.

OBJETIVOS Y ESTRUCTURA DE LAS SESIONES

Los principales objetivos de la terapia cognitiva son: eliminar los sntomas depresivo y evitar recadas. Se logra: entrenando al paciente a identificar y modificar sus pensamientos errneos y conducta inadecuada, y a reconocer y cambiar los patrones cognitivos que producen esas ideas y conductas.

La eliminacin de los sntomas se consigue a travs de ejercicios, diseados para ensear al paciente determinadas habilidades o estrategias:

1.Aprender a evaluar las situaciones, relevantes para uno, de forma realista. 2.Aprender a atender a todos los datos existentes en las situaciones. 3.Aprender a formular explicaciones alternativas para el resultado de las interacciones.

4.Poner a prueba los supuestos desadaptativos llevando a cabo comportamientos diferentes que proporcionarn oportunidades para un repertorio ms amplio de cara a la interaccin con otras personas y a la resolucin de problemas.

La prevencin de las recadas se debe considerar desde las primeras sesiones. El terapeuta preparar al paciente para que espere fluctuaciones en la intensidad de los sntomas, durante y finalizada la terapia, motivndole para que las utilice como una oportunidad para identificar los factores especficos que le producen dichas fluctuaciones.

Una vez que los sntomas se van reduciendo y los pensamientos negativos automticos se van detectando y modificando, la fase final de la terapia se dedica a la deteccin de los esquemas cognitivos negativos para modificarlos y evitar que su activacin produzca trastornos emocionales en el futuro. Para ayudar al paciente a identificarlos, Beck sugiere las siguientes fases:

1.Identificar los pensamientos automticos negativos ante situaciones concretas. 2.Extraer los contenidos generales de los pensamientos negativos. 3.Identificar los supuestos bsicos de los contenidos generales.

La estructura de las sesiones es bsicamente siempre la misma. Se comienza revisando las tareas encomendadas, se analizan los problemas que surgieron en su realizacin y las razones que los motivaron. Posteriormente, el terapeuta presenta al cliente los problemas especficos a tratar en la sesin y las tcnicas para resolverlos. Al final, se disearan las tareas a realizar entre sesiones, graduando su dificultad para que el paciente tenga experiencias de xito. Las tareas pueden ser de 2 tipos:

1.Experimentos, centrados en probar hiptesis concretas. 2.Evaluaciones, que consisten en autoregistros de actividades, sntomas, estados de nimo, ansiedad, etc., o de determinadas creencias antes y despus de ciertos acontecimientos.

Aunque es el terapeuta el que elabora el plan de trabajo, hay que asegurarse de que el paciente desea seguirlo.

En las primeras sesiones, el terapeuta es ms activo a la hora de sugerir actividades a realizar o hiptesis a comprobar. Pero, a medida que avanza la terapia, alentar al paciente para que, gradualmente, vaya asumiendo la responsabilidad y adquiriendo mayor protagonismo. En las ltimas sesiones (identificar y modificar los supuestos bsicos inadecuados), el plan de cada sesin no es tan estructurado como en las fases anteriores.

TCNICAS DE TRATAMIENTO

La mayora de los pacientes requieren una combinacin de tcnicas conductuales y cognitivas. En las primeras sesiones, especialmente en los muy deprimidos, se emplean tcnicas conductuales para restablecer el nivel de funcionamiento del paciente. A medida que los sntomas se eliminan, se van utilizando tcnicas cognitivas que sirven como puntos de entrada en la organizacin cognitiva del paciente.

TCNICAS CONDUCTUALES

Proporciona al paciente la oportunidad de evaluar empricamente sus ideas de inadecuacin e incompetencia. Los mtodos conductuales se consideran como experimentos dirigidos a probar la validez de las hiptesis o ideas del paciente. Objetivo: Lograr un cambio en las cogniciones negativas que produzca una modificacin en la conducta