Nutricin enteral en el recin nacido prematuro

Laura Moreno Garca U.G.C. Pediatra. Hospital Clnico Universitario San Cecilio. Granada.

Protocolos
INTRODUCCIN La importancia de la alimentacin enteral en el recin nacido pretrmino es significativa, no slo aporta nutrientes y energa necesarios, sino que influye en el establecimiento de la flora bacteriana intestinal, protege de enterocolitis necrotizante y de infecciones, ayuda al establecimiento de hbitos y ritmos biolgicos, favorece la maduracin del sistema nervioso central, previene enfermedades crnicas en un futuro, influye en la relacin madre-hijo, y genera bienestar y confort asociado al placer que produce la ingesta. ALIMENTACIN ENTERAL PRECOZ 1. La integridad estructural y funcional del tracto gastrointestinal depende de la provisin de nutricin enteral. La evitacin de la alimentacin enteral despus del nacimiento entraa un riesgo para el recin nacido de todas las complicaciones asociadas con el ayuno luminar, incluidas la atrofia de la mucosa, el aplanamiento de las vellosidades y la traslocacin bacteriana. Las alimentaciones trficas (a las que tambin se hace referencia como estimulacin intestinal o alimentacin enteral mnima) pueden describirse como tomas suministradas en un volumen muy pequeo ( 10 ml/kg/da) con el objetivo de inducir la maduracin intestinal ms que suministrar nutrientes. Es un volumen bajo y no significativo en cuanto a protenas y caloras, sin embargo aporta factores estimulantes del crecimiento Bol. SPAO 2011; 5 (4) gastrointestinal, por lo que tiene un rol muy importante en la nutricin del epitelio intestinal. El volumen, de acuerdo a los distintos estudios, vara entre 5-24 ml/kg/da, y los beneficios obtenidos son mltiples. 2. Los beneficios asociados alimentaciones trficas incluyen: a las

a. Mejora de los niveles de hormonas intestinales. b. Mejor tolerancia a las tomas de alimentacin. c. Aceleracin ms precoz hasta las tomas enterales completas. d. Mejora del aumento de peso. e. Mejora de la retencin de calcio y fsforo. f. Disminucin del nmero de das de aporte de nutricin parenteral. 3. Indicaciones para alimentacin trfica: el uso de

a. Empezar lo antes posible despus del nacimiento, idealmente en los das 2 y 3 de vida. b. Utilizar leche humana sin diluir o frmula para lactantes prematuros sin diluir 20 Kcal/30 ml a un volumen 10 ml/kg/da. Administramos las alimentaciones trficas cada 4, 6 u 8 horas. c. En recin nacidos con grave inestabilidad hemodinmica, en los que se sospecha enterocolitis necrosante o con enfermedad confirmada, leo paraltico o signos clnicos de patologa intestinal, no utilizamos alimentaciones trficas. d. Los ensayos controlados sobre alimentacin enteral en recin nacidos 156

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portadores de catteres arteriales umbilicales no han revelado una mayor incidencia de enterocolitis necrosante. Estos catteres no contraindican la alimentacin trfica, aunque el estado clnico que acompaa al uso prolongado de los mismos puede ser una contraindicacin. 4. Incrementos de aportes: Una vez instaurada la alimentacin enteral, la velocidad de incremento que se acepta es de hasta 20 ml/kg/da, ya que es una cantidad segura con todo tipo de leche si no aparece intolerancia. Sin embargo, la prctica con leche materna en muchos centros es incrementar hasta 30 ml/kg/da en pretrminos estables hasta alcanzar la alimentacin enteral completa. Los aportes recomendados para obtener crecimiento similar al fetal son de al menos 180 ml/kg/da de leche humana suplementada con fortificantes. Si utilizamos frmulas para prematuros no deben superarse los 150-160 ml/kg/da. CONTRAINDICACIONES DE LA ALIMENTACIN ENTERAL: - Intolerancia digestiva franca: signos de distensin abdominal clnicamente importante, vmitos (especialmente si son biliosos o sanguinolentos). - Ileo paraltico - Obstruccin intestinal - Inestabilidad hemodinmica, definida por la situacin de shock o la hipotensin que precisa administracin de dopamina a dosis de 10 microgramos / kg /minuto o superiores (grave compromiso del flujo sanguneo mesentrico) El tratamiento para el cierre del conducto arterioso con indometacina intravenosa no contraindica la alimentacin enteral mnima.

TIPOS DE LECHE EN RECIN NACIDOS PREMATUROS 1. Leche humana fortificada: La leche humana representa el patrn de referencia para la alimentacin de recin nacidos a trmino y, aunque no lo es para los prematuros, se considera que el uso de leche humana fortificada es la dieta ptima desde un punto de vista nutricional para estos lactantes. a. La leche de mujeres que han dado a luz prematuramente contiene mayores cantidades de protenas, sodio, cloro y magnesio que la leche humana de mujeres que han dado a luz a trmino. Aunque los niveles de estos nutrientes sigue siendo inferiores a los recomendados para los prematuros, las diferencias slo persisten durante los 21 primeros das de la lactancia y se sabe que la composicin vara. b. Por estas razones, habitualmente completamos la leche materna para lactantes prematuros con un fortificante de leche humana. Este suplemento a la leche materna aumenta el contenido energtico, de protenas, vitaminas y minerales hasta niveles ms apropiados para los recin nacidos prematuros. c. Los neonatos cuyo peso al nacer es inferior a 1.500g reciben suplementos con fortificante de leche humana una vez empiezan a tolerar 100ml/kg de leche materna. Los neonatos cuyo peso es superior a 1.500 g reciben suplemento una vez alcanzan el nivel de alimentacin completo. d. Puesto que la adicin de este fortificante haba dado lugar a hipercalcemia en el pasado, controlamos los valores de calcio y fsforo. Con las formulaciones ms nuevas del fortificante, la hipercalcemia apenas supone un problema. e. Cuando la leche materna se suministra mediante infusin continua, el aporte de nutrientes puede ser insuficiente, en particular las grasas no homogeneizadas y los nutrientes del fortificante, que pueden adherirse al 157

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sistema de tubos. Las tomas frecuentes, de pequeo volumen, administradas en bolos pueden dar lugar a una mejora del aporte de nutrientes y de su absorcin comparado con la alimentacin continua. f. Aportes logrados con lactancia materna fortificada:
Tabla 1. Aportes de leche materna fortificada, segn semanas de vida (volumen de 150 ml/Kg/d). 2-4 semanas 2%(1g + 50 ml) 115 2,7 124 70 4-6 semanas 3% (1g + 30ml) 118 2,9 182 103 >6 semanas 4% (1g + 25 ml) 120 2,85 210

rpido, la disminucin de la absorcin intestinal y la tolerancia hdrica limitada. 3. Progreso de la alimentacin: Se dispone de datos muy limitados que respalden que exista un mtodo concreto que resulte ptimo. Las directrices siguientes reflejan un ejemplo de progresin hacia la nutricin enteral completa: a. Utilizar leche materna sin diluir o frmula para prematuros (con densidad calrica 20-24 kcal/30 ml) e incrementar el volumen de la alimentacin de acuerdo con las directrices de la tabla 2 para cualquier recin nacido alimentado mediante sonda.
Tabla 2. Directrices de la alimentacin por sonda.

Fortificacin (%) Energa (cal/Kg) Protenas (g/Kg) Calcio (mg/kg) Fsforo (mg/kg)

118 Peso al nacimiento (g) < 800 800-1000 1001-1250 1251-1500 1501-1800 1801-2500 >2500 Cantidad inicial (ml/kg/d) 10 10-20 20 30 30-40 40 50 Aumento de volumen (ml/kg/d) 10-20 10-20 20-30 30 30-40 40-50 50

2. Frmulas para prematuros: estn destinadas a satisfacer las necesidades nutricionales y fisiolgicas de los recin nacidos prematuros y comparten algunas caractersticas comunes: a. Predominio de suero, suplementadas con taurina como fuente de protenas, que es mejor tolerada y produce un perfil de aminocidos plasmticos ms normal que cuando predomina la casena. b. Mezclas de hidratos de carbono a base de polmeros con un 40-50% de lactosa y un 50-60% de glucosa para compensar la deficiencia relativa de lactasa de los recin nacidos prematuros. c. Mezcla de grasas que contienen alrededor del 50% de triglicridos de cadena media para compensar la limitada secrecin de lipasa pancretica y de escasa reserva de cidos biliares, as como un 50% de triglicridos de cadena larga para suministrar una fuente de cidos grasos esenciales (AGE). d. Mayores concentraciones de protenas, vitaminas, minerales y electrolitos para satisfacer las mayores necesidades asociadas con el crecimiento Bol. SPAO 2011; 5 (4)

Esta tabla no se aplica a neonatos en los que es posible la alimentacin por va oral. Las directrices deben individualizarse segn el estado clnico y la gravedad del paciente. Considerar la progresin del volumen ms rpidamente si se establece la tolerancia de 100mg/kg/da, aunque sin superar incrementos de 30 ml/kg/da en neonatos con peso < 1500g. El objetivo de volumen recomendado para las tomas es de 140160 ml/kg/da. b. Para recin nacidos con peso al nacer < 1.500g, la densidad calrica se incrementa desde 20 a 24 kcal/30 ml con 100ml/kg de volumen. En el caso de los recin nacidos alimentados con leche 158

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humana esto se obtiene con la adicin de fortificantes de la leche materna. Este volumen se mantiene durante aproximadamente 24 h antes de reanudar la pauta de incremento de la alimentacin. Para recin nacidos > 1.500g, la densidad calrica se incrementa despus de obtener alimentaciones de volumen completo. c. A medida que se incrementan los volmenes enterales, se reduce en consecuencia la cantidad de cualquier lquido iv de modo que el volumen diario total de lquidos siga siendo el mismo. Cuando se administra nutricin parenteral suplementaria se tienen en cuenta los nutrientes enterales. MEDIDAS DE PROMOCIN Y SOPORTE DE LA LACTANCIA MATERNA Para promover la lactancia materna existen medidas y tcnicas que la favorecen y permiten una mayor duracin de la misma: - Participacin de los padres en los cuidados: la participacin continua de los padres en los cuidados en la Unidad Neonatal mejora la tasa de lactancia materna y acorta la estancia hospitalaria. - Cuidado piel con piel (mtodo canguro): en pretrminos estables aumenta la tasa de lactancia materna y la ganancia ponderal, disminuyendo el riesgo de infeccin. - Succin no nutritiva: la succin del pecho vaco, tras la extraccin de leche, puede favorecer la lactancia materna al alta. La succin de tetina es placentera en los pretrminos de menos de 32 semanas, no interfiere con la lactancia posterior y acorta la estancia hospitalaria, pero no mejora el crecimiento. Consejos sobre lactancia y apoyo continuado en el hospital y en el domicilio. Medicacin para aumentar la produccin lctea: los datos conocidos sugieren que la metroclopramida y la domperidona son eficaces para incrementar la produccin de leche en mujeres con prematuros de menos de 32 Bol. SPAO 2011; 5 (4)

semanas de gestacin que tienen una dificultad transitoria para mantener la secrecin lctea. Alta precoz: los programas de alta precoz con apoyo en domicilio incluyen a pretrminos con menos de 2.000- 2.200 gramos capaces de alimentarse por va oral y estables. REFRIGERACIN Y CONGELACIN DE LA LECHE MATERNA PARA ALMACENAMIENTO Aunque la leche extrada de la propia madre puede mantenerse a temperatura ambiente hasta 6 horas antes de apreciarse crecimiento bacteriano significativo, se alteran algunas de sus propiedades, por lo que se prefiere refrigerar inmediatamente. Si se mantiene refrigerada a 3-4 C puede utilizarse durante 24-48 horas. Congelada a 20 C puede almacenarse hasta 3 meses con seguridad y para muchos autores, hasta 6 meses. La leche congelada pierde algo de vitamina C y gran parte de los leucocitos. La congelacin no elimina el riesgo de transmisin de citomegalovirus, aunque lo disminuye. En caso de leche humana de donante no puede considerarse la congelacin un mtodo seguro y por ello se requiere la pasteurizacin, porque la infeccin neonatal puede ser sintomtica. Cuando se administra leche de la propia madre congelada, no es preciso pasteurizar la leche porque las infecciones neonatales por citomegalovirus transmitidas por leche de la propia madre han sido siempre asintomticas. MTODO DE ALIMENTACIN Es preciso individualizar en funcin de la edad gestacional, el estado clnico y la tolerancia de la alimentacin. 1. Alimentacin nasogstrica. Se utiliza con ms frecuencia la alimentacin con tubo nasogstrico porque los tubos orogstricos son ms difciles de sujetar de forma segura. 159

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a.

Candidatos:

- RN < 34 semanas de gestacin, ya que la mayor parte carecen de la capacidad de coordinar los patrones de succin-deglucin-respiracin. - RN con un deterioro de la coordinacin de la succin-deglucin debido a procesos como encefalopata, hipotona y anomalas maxilofaciales. b. Alimentacin en bolo comparada con continua. Se han publicado estudios que respaldan uno u otro mtodo y, en la prctica, se han utilizado ambos. Se podra empezar con alimentacin en bolo cada 3-4 horas. Si se observan dificultades con la tolerancia de la alimentacin, se prolonga el periodo de tiempo durante el que se alimenta al recin nacido (p. ej: alimentando durante un periodo de 2 horas basado en un intervalo de alimentaciones de 4 horas). c. Alimentaciones transpilricas: La alimentacin transpilrica tiene muy pocas indicaciones. - RN que no toleran la alimentacin nasogstrica / orogstrica. - Neonatos que corren un mayor riesgo de aspiracin. - Retencin o regurgitacin gstrica grave. - Anomalas anatmicas del tracto GI como microgastria. d. Otras consideraciones: - La alimentacin transpilrica debe proporcionarse de manera continua, porque el intestino delgado no tiene la misma capacidad de extensin que el estmago. - Se corre un mayor riesgo de malabsorcin de grasas porque se pasan Bol. SPAO 2011; 5 (4)

por alto las secreciones de la lipasa lingual y gstrica. - Generalmente, para guiar su introduccin, estos tubos se colocan con fluoroscopia. 2. La transicin a la lactancia materna o la alimentacin con bibern es un proceso gradual. Los neonatos de alrededor de 34 semanas de gestacin con patrones coordinados de succindeglucin-respiracin y frecuencia respiratoria < 60 rpm son candidatos apropiados para la introduccin de la alimentacin al pecho/con bibern. 3. Alimentacin a travs de gastrostoma: a. Candidatos:

- Neonatos en los que es prescindible que se prolongue la transicin a la lactancia materna/artificial (p ej > 2 meses). - Neonatos con deterioro neurolgico y/o los que no pueden ingerir volmenes suficientes a travs de la alimentacin al pecho o con bibern para mantener un crecimiento/ estado de hidratacin adecuados. HIERRO La AAP recomienda que los RN prematuros reciban una fuente de hierro, a una frecuencia de 2-4 mg/kg/da, en el momento que cumplan 2 meses de edad o hayan doblado su peso al nacer. Un ejemplo de administracin de suplementos de hierro se describe en la Tabla 3. Se recomiendan suplementos de hierro hasta que el RN cumpla 2 aos de edad.

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Tabla 3. Gua de suplementos de hierro en los neonatos prematuros. Peso al nacer Dosis total Frmula baja en hierro < 1000g 4 mg/kg/da Suplementar con hierro elemental 4mg/kg/da Suplementar con hierro elemental 2mg/kg/da Hierro elemental 4mg/kg/da 1000-1500g 3-4 mg/kg/da Suplementar con hierro elemental 34mg/kg/da Hierro elemental adicional 12mg/kg/da Hierro elemental 3-4 mg/kg/da 1500-1800g 2-3 mg/kg/da Suplementar con hierro elemental 23mg/kg/da Adicional 12mg/kg/da segn necesidades Hierro elemental 2mg/kg/da >1800g 2 mg/kg/da Suplementar con hierro elemental 2mg/kg/da Sin suplemento adicional Notas -

Frmula fortificada con hierro Leche humana slo

Hierro elemental 2mg/kg/da

Los neonatos de <1800g deben recibir 24 cal/ml de LM fortificada antes de iniciar el suplemento de hierro

Combinacin de LM + frmula baja en hierro Combinacin de LM + frmula enriquecida en hierro

Suplementar con hierro elemental 4mg/kg/da Calcular para una dosis total de hierro de 4mg/kg/da

Suplementar con hierro elemental 34mg/kg/da Calcular para una dosis total de hierro de 34mg/kg/da

Suplementar con hierro elemental 23mg/kg/da Adicional 1mg/kg/da segn necesidades

Suplementar con hierro elemental 2mg/kg/da Sin suplementos adicionales

VITAMINA A La vitamina A pertenece a un grupo de compuestos liposolubles llamados retinoides que juegan un papel importante en las enfermedades pulmonares ya que tiene una accin sobre el crecimiento y diferenciacin de las clulas epiteliales pulmonares, sobre todo tras una lesin pulmonar. El paso de esta vitamina al feto tiene lugar en el ltimo trimestre de embarazo. A. Indicaciones: prevenir displasia broncopulmonar, por lo que se administrar a los grupos de riesgo predispuestos: RN < 1.500 g RN con edad gestacional < 32 semanas

B. Dosis: la dosis aconsejada es de 5.000 U administradas por va im 3 veces a la semana durante las cuatro primeras semanas de vida. VITAMINA E La vitamina E es un importante antioxidante que acta previniendo la peroxidacin de los cidos grasos en la membrana celular. Para RNP la dosis recomendada en de 6-12 UI/kg/da de vitamina E, siendo deseable el lmite superior. En recin nacidos no se toleran volmenes enterales completos de 24 kcal/30 ml, lo que proporciona la vitamina E en los lmites superiores de la

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recomendacin se requerira suplemento adicional de vitamina E. CONTROVERSIAS ACTUALES 1.

un

emesis. Estos episodios suelen relacionarse con una dismotilidad intestinal secundaria a la prematuridad y respondern a las modificaciones del rgimen de la alimentacin. a. Las reducciones temporales del volumen de la alimentacin, la retirada de los aditivos nutricionales, la prolongacin de la duracin de la alimentacin (en ocasiones hasta el punto de usar una alimentacin continua) y la interrupcin temporal de la alimentacin enteral son posibles estrategias en funcin del curso clnico del recin nacido. b. En ocasiones, cuando todas las dems modificaciones de la alimentacin ensayadas no han dado lugar a una mejora, se utilizan frmulas especializadas. En general, estas frmulas slo deben utilizarse durante un breve perodo de tiempo con una cuidadosa monitorizacin nutricional. c. Los neonatos que presentan episodios repetidos de emesis sintomtica que les impiden alcanzar una alimentacin enteral de volumen completo pueden requerir una evaluacin en busca de un problema anatmico, como una malrotacin intestinal o una enfermedad de Hirschsprung. En general, no se requieren estudios radiolgicos a menos que los problemas de la alimentacin hayan persistido durante 2 o ms semanas, o a menos que presenten emesis biliar. 2. Alimentacin establecida. Los recin nacidos prematuros alimentados con volmenes enterales completos experimentarn episodios ocasionales de emesis sintomtica. Si estos episodios no comprometen el estado respiratorio o el crecimiento del recin nacido, la nica intervencin necesaria es la monitorizacin cuidadosa continuada del mismo. Si la emesis sintomtica se asocia a compromiso respiratorio, apneas repetidas o restriccin del crecimiento, est indicado tomas medidas teraputicas.

Glutamina. Al igual que con los suplementos de glutamina por va parenteral, en la actualidad en neonatos prematuros no se han hecho recomendaciones relativas a los suplementos enterales de glutamina. 2. cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPICL). La inclusin de AGPICL, especficamente cido docosahexaenoico (ADH) y cido araquidnico (ARA), en frmulas comerciales para recin nacidos ha sido motivo de controversia en los ltimos aos. Estos cidos derivan de los cidos grasos esenciales, cidos linoleico y cido alfa-linolnico, y son importantes en el desarrollo cognitivo y de la agudeza visual. La leche humana contiene estos cidos pero, hasta hace poco, las frmulas estndar para lactante no los contenan. Los ensayos controlados que han investigado los efectos de las frmulas enriquecidas con estos cidos sobre el desarrollo cognitivo en recin nacidos prematuros han sido poco concluyentes. Los estudios han sugerido ms convincentemente una ventaja relativa a los efectos sobre la agudeza visual. Por otra parte, no se han documentado efectos adversos.

CONSIDERACIONES ESPECIALES A. Reflujo gastroesofgico (RGE): en RN prematuros como a trmino son frecuentes los episodios de RGE, segn lo monitorizado con la utilizacin de sondas de pH esofgico. Sin embargo, la mayor parte de recin nacidos no manifiestan un compromiso clnico a causa de este RGE. 1. Introduccin de la alimentacin enteral. En recin nacidos prematuros, durante la introduccin y el progreso de la alimentacin enteral puede observarse Bol. SPAO 2011; 5 (4)

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a. Colocacin: Se cambiar de posicin al neonato elevando la cabeza y parte superior del cuerpo, en una posicin de decbito prono o decbito lateral derecho. b. Intervalos de la alimentacin. En ocasiones, la reduccin del intervalo entre tomas proporcionando un volumen ms pequeo durante cada toma mejora los signos de RGE. En neonatos alimentados por sonda puede ser necesario prolongar la duracin de la alimentacin. c. Metoclopramida. En neonatos en los que, tras el cambio de posicin y del intervalo de la alimentacin, persiste un compromiso clnico debido al RGE est indicado un ensayo teraputico con metoclopramida en dosis de 0,03-0,1 mg/kg oral cada 8 horas. La metoclopramida se interrumpir si no se observa una mejora del estado clnico despus de una semana. d. Puede ser eficaz espesar la leche. Si presentan un compromiso clnico debido al RGE, los recin nacidos alimentados con bibern pueden mejorar si se espesa la leche con cereales de arroz, empezando con media cucharadita cada 30 ml de lquido. e. Los recin nacidos a trmino pueden beneficiarse de los ensayos teraputicos basados en un cambio de posicin por otra antirreflujo y/o en su espesamiento de la leche. 3. Apnea. Los estudios que han utilizado sondas de pH no han demostrado una asociacin entre el RGE y los episodios de apnea. No deben utilizarse agentes promotilidad como tratamiento de la apnea ni complicada de la prematuridad. B. Enterocolitis Necrotizante: El esfuerzo nutricional del paciente con ECN presta atencin a la provisin de una nutricin parenteral completa durante la fase aguda de la enfermedad, seguido de la introduccin gradual de la alimentacin enteral despus de que el paciente se haya estabilizado y se haya permitido la curacin del intestino. Bol. SPAO 2011; 5 (4)

1. Nutricin parenteral. Durante como mnimo 2 semanas despus del diagnstico inicial de ECN, el paciente no recibe nada por boca y es alimentado con nutricin parenteral se han descrito previamente. 2. Inicio de la alimentacin enteral. Si el paciente permanece clnicamente estable, despus de un mnimo de 2 semanas de reposo intestinal, se introduce la alimentacin enteral a un ritmo aproximado de 10 ml/kg/da, de preferencia con leche humana, a pesar de que tambin puede utilizarse una frmula estndar apropiada para la edad gestacional del paciente. Rara vez estn indicadas frmulas ms especializadas que contienen protenas elementales. 3. Progreso de la alimentacin. Si durante 24-48 horas el neonato tolera la alimentacin trfica (10 ml/kg/da), se contina un avance gradual del volumen de la alimentacin alrededor de 10 ml/kg cada 12-24 horas durante los 2-3 das siguientes. Si el neonato tolera el avance, se procede a un progreso adicional de la alimentacin. Se contina con la nutricin parenteral suplementaria hasta que la alimentacin enteral suministre > 75% del volumen objetivo. 4. Intolerancia a la alimentacin. Los signos de intolerancia a la alimentacin incluyen grandes residuos gstricos, emesis, distensin abdominal y un mayor nmero de episodios de apnea. Suele estar indicado reducir el volumen de la alimentacin o interrumpir las tomas. Si estos signos clnicos impiden la obtencin de una alimentacin enteral de volumen completo a pesar de diversas tentativas para hacer progresar la alimentacin, pueden estar indicados estudios de contraste radiolgico para detectar la estenosis intestinal. Este tipo de evaluacin tendr lugar despus de 1-2 semanas de tentativas para obtener una alimentacin enteral de volumen completo.

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5. Enterostomas. Si se crean una o ms enterostomas como consecuencia del tratamiento quirrgico de ECN, puede ser difcil obtener un aporte nutricional completo mediante la alimentacin enteral. Segn la longitud y la funcin del tracto intestinal superior, el aumento del volumen de la alimentacin o de la densidad nutricional puede dar lugar a problemas de malabsorcin, al sndrome del vaciamiento rpido o a un crecimiento deficiente. a. Realimentacin. Puede introducirse la sonda por el orificio de salida de la enterostoma intestinal prxima hasta la porcin distal del intestino a travs de las fstulas de la mucosa. Esto puede mejorar la absorcin tanto de lquidos como de nutrientes. b. Tratamiento de refuerzo con nutricin parenteral. Si no se alcanzan los objetivos del crecimiento utilizando la alimentacin enteral, puede estar indicado el uso continuado de nutricin parenteral suplementaria en funcin del estado general y de la funcin heptica del paciente. Es preciso continuar con la alimentacin enteral a mayor ritmo y densidad nutricional tolerados, y suministrar nutricin parenteral suplementaria para alcanzar los objetivos nutricionales descritos. C. Neumopata crnica: Los neonatos prematuros con neumopata crnica se caracterizan por mayores necesidades calricas debido a un mayor gasto metablico y, al mismo tiempo, presenta una menor tolerancia a un exceso de aporte de lquidos. 1. Restriccin de lquidos. Normalmente se limita la ingesta hdrica total desde los 150 ml/kg/da hasta los 140 ml/kg/da. En los casos de neumopata crnica grave puede ser necesaria una restriccin adicional hasta 130 y, rara vez, 120 ml/kg/da. Cuando se implementan restricciones de lquidos es necesaria una monitorizacin cuidadosa del paciente para garantizar una Bol. SPAO 2011; 5 (4)

ingesta suficiente de caloras y micronutrintes. Tambin es preciso monitorizar los parmetros del crecimiento de modo que no se dificulte el crecimiento continuado. 2. Densidad calrica. En general, los recin nacidos con neumopata crnica requerirn alimentaciones de 30kcal/30ml para obtener los objetivos deseados de crecimiento. En recin nacidos con neumopata crnica grave en los que se instituye una restriccin hdrica, en raras ocasiones se utiliza una densidad mxima de 32 kcal/30 ml. CONSIDERACIONES NUTRICIONALES EN LA PLANIFICACIN DEL ALTA. En USA datos recientes que describen el crecimiento postnatal indican que un nmero significativo de recien nacidos con peso muy bajo al nacer (PMBN) y de peso extremadamente bajo al nacer (PEBN) continan requiriendo una recuperacin al nacimiento en el momento del alta hospitalaria. A. Leche humana. En neonatos prematuros que continan requiriendo una alimentacin de mayor densidad calrica, el uso de leche humana y los esfuerzos para una transicin a una alimentacin completa al pecho plantean retos exclusivos. Planificar una asistencia individualizada con la finalidad de proveer apoyo para la transicin de la alimentacin completa al pecho al mismo tiempo que tratamos de obtener un ritmo ptimo de crecimiento. Habitualmente esto se alcanza con una combinacin de un nmero especificado de sesiones diarias de alimentacin, complementadas con tomas de leche humana de mayor densidad calrica. Para todos los neonatos de PMBN y PEBN, los datos obtenidos sobre el ritmo de crecimiento en el hospital se remiten a las clnicas de seguimiento de neonatos y al pediatra de atencin primaria.

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B. Eleccin de la frmula. 1. Frmula de transicin. Despus del alta, el crecimiento de los neonatos prematuros alimentados mediante frmulas enriquecidas con nutrientes es mejor que el de los alimentados con frmulas estndar para neonatos a trmino. La AAP sugiere que se utilicen estn frmulas enriquecidas en nutrientes hasta los 9 meses de edad. Consideramos que todos los neonatos prematuros son candidatos apropiados para el uso de frmulas de transicin, como aditivos de la leche humana o como eleccin exclusiva una vez que pesan ms de 2.000 g y tienen 35 semanas de edad gestacional corregida. 2. Pueden utilizarse frmulas para lactantes a trmino: sin embargo, es preciso prestar una atencin cuidadosa para garantizar que se proporciona un aporte suficiente de caloras y micronutrientes. C. Suplementos de vitaminas. Actualmente las directrices relativas a los suplementos de vitaminas son: - RNP que pesan ms de 2.000g y tienen ms de 35 semanas de edad gestacional corregida, alimentados con leche humana, reciben suplementos de 1ml de mutivitamnico pedatrico y 0,6 mg/kg/da de cinc durante el periodo restante de hospitalizacin. - Los RN alimentados con leche humana son dados de alta con un tratamiento de 1ml/da de mutivitamnico pedatrico de acuerdo a las recomendaciones de la AAP de un aporte de 200 UI/da de vitamina D hasta el destete cuando se administran como mnimo 500ml/da de frmula o leche fortificada con vitamina D. - Se suministran suplementos de hierro segn lo descrito previamente. CONCLUSIN La alimentacin del prematuro requiere adecuarla a su situacin individual, de acuerdo a los objetivos que se requiere alcanzar. Los estudios que se estn realizando indican que la nutricin del prematuro se debe adecuar a la alimentacin necesaria que tendra para lograr un crecimiento intra tero adecuado. Tanto la alimentacin excesiva en este periodo como por defecto no son beneficiosas. Es importante considerar la morbilidad futura asociada, por lo que se deben incluir mtodos de evaluacin de composicin corporal y del metabolismo seo. La evidencia actual es concluyente en cuanto a las ventajas de la leche materna, tomando en cuenta las particularidades de la alimentacin de este tipo de pacientes. Por ltimo, considerar que la evaluacin de la nutricin de estos nios debe continuar en la etapa post hospitalaria, debiendo adecuarla segn la evolucin a mediano y largo plazo. REFERENCIAS 1. Ellard D, Olsen IE, Sun Y. Nutricin. En: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual de Cuidados Neonatales. Cuarta edicin. Barcelona: Masson; 2005. p133-157. 2. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition (AAP-CON). Pediatric Nutrition Handbook. Elk Grove Village, Ill.:American Academy of Pediatrics, 1998. European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition, Committee on Nutrition of the Preterm Infant (ESP-AN-CON). Nutrition and Feeding of Preterm Infants. Oxford: Backwell Scientific, 1987.

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