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Caso Clnico Tratamiento mnimamente invasivo


Correccin de un diastema con el sistema IPS e.max Dr. Roberto Yoshida, Londrina, y Marcos Celestrino, So Paulo/Brasil

En un tratamiento esttico, la reduccin mnima de la sustancia dental sana ocupa el centro de la atencin. Sin embargo, en la seleccin del camino teraputico tambin es necesario considerar otros parmetros.
Las restauraciones libres de metal se han establecido en la medicina dental estticamente restaurativa. Las posibilidades de aplicacin clnica ofrecen mltiples opciones de terapia. Para realizar con xito un tratamiento esttico y funcional ptimo, es necesario examinar con cuidado la respectiva indicacin. Basado en el desarrollo de los procedimientos adhesivos y de los materiales correspondientes, hoy en da es posible efectuar un tratamiento con una preparacin mnimamente invasiva, o en parte incluso prescindiendo por completo de toda preparacin. vestibular. Esto, sin lugar a dudas, sera una buena opcin de tratamiento, pero en opinin de algunos odontlogos, esta forma depreparacin no parece ser particularmente conservadora de sustancia. Si se quiere evitar en el mayor grado posible el problema de la reduccin de sustancia, se puede recurrir al uso de carillas de cermica, con las cuales es posible prescindir enteramente de la preparacin de los dientes. Pero aunque esta forma de tratamiento favorece la conservacin de la sustancia dental, por otra parte encierra ciertas limitaciones relacionadas con la esttica y con los pasos de trabajo en el laboratorio. La correccin del diastema, que a primera vista parece ser fcil, cuando se examina ms detalladamente revela diversas posibilidades de terapia y plantea algunas preguntas: Ser posible cerrar el diastema completamente? Se puede obtener un perl de emergencia adecuado de los espacios interdentales? Habr feos agujeros negros visibles en el espacio interdental? Habr papilas interdentales al nal del tratamiento? Con la seleccin del tratamiento ideal queremos alcanzar los mejores resultados estticos posibles con la menor reduccin posible de la sustancia dental es decir que buscamos la opcin teraputica ptima para el caso planteado. En vista de estos objetivos, en el presente caso nos decidimos por un tratamiento con carillas de cermica. Para ello planeamos efectuar una preparacin tan conservadora de sustancia dental como fuera posible, al menos desde nuestro punto de vista, sin escaln cervical y con slo una mnima reduccin incisal, vestibular y proximal. Esta preparacin servira exclusivamente para formar las supercies de gua apropiadas para las carillas y para crear una condicin previa ptima para el tcnico dental para la elaboracin de carillas de apariencia natural.

La seleccin de la tcnica de restauracin y de los materiales sobre la base de valores experimentales comprobados constituye el fundamento del tratamiento clnico y proporciona seguridad tanto al odontlogo como a sus pacientes.

Descripcin de caso clnico Situacin inicial


Un paciente de 31 aos de edad deseaba obtener una correccin esttica en la regin de sus dientes anteriores (Fig. 1). El examen clnico revel la siguiente situacin: Amplio diastema en la regin dental anterior; los dientes 13, 12, 21, 22 y 23 estaban intactos; restauracin de poca extensin supercial (cavidad distal de clase IV) en el diente 11; desgastes posiblemente causados por bruxismo en los dientes 11, 12 y 22; oclusin compensada en la regin de los dientes posteriores; estado parodontal sano. La anamnesis general del paciente no revel ninguna clase de signos relativos a sntomas o molestias relacionados con la oclusin o con una disfuncin temporomandibular (DTM).

Desarrollo del tratamiento


Para la planicacin precisa del tratamiento y para la elaboracin de un waxup de diagnstico o para la realizacin de los pasos primarios de la terapia, es indispensable hacer muy cuidadosamente una primera toma de molde con silicona A (Virtual). En el laboratorio se elabor un wax-up de diagnstico y basado en el mismo se fabric un mockup por medio de un patrn de silicona (Systemp.c&b II). Con esto fue posible evaluar intraoralmente el resultado y las proporciones de los dientes modelados en cera. La planicacin del tratamiento tuvo xito y en lo referente al tamao y la forma fue posible obtener una apariencia general armnica y natural (Fig. 2). El patrn de silicona del wax-up de diagnstico sirvi al mismo tiempo como ayuda de orientacin para la preparacin que comenz con la reduccin de la supercie incisal de aproximadamente 1 mm. El patrn superpuesto demostr que algunas porciones dentales en la regin incisal tan slo requeran un alisamiento, ya que el espacio incisal ya estaba dado (Fig. 3).

Opciones de terapia
Todava hace algunos aos, el medio teraputico de primera eleccin en esta situa-cin habra sido un tratamiento metalocermico. Sin embargo, en la actualidad esta opcin es rechazada en muchos casos, debido a que va asociada con una reduccin de gran extensin de la sustancia dental sana y numerosos pasos de tratamiento un procedimiento que desde el punto de vista de muchos odontlogos puede ser considerado como obsoleto en el presente caso. Las coronas libres de metal pueden representar una alternativa. Pero desde el punto de vista actual, tampoco esta opcin de tratamiento favorece siempre la conservacin de la sustancia dental. Una correccin mediante carillas de cermica estara asociada con una preparacin de los dientes. De conformidad con un wax-up de diagnstico se formara un pequeo escaln cervical y se hara una reduccin incisal de aproximadamente 2 mm, as como una escasa reduccin

Fig. 1 La situacin inicial. El paciente deseaba la correccin del diastema.

Fig. 2 El mock-up con el Systemp.c&b II en el color A1.

Fig. 3 Control de la reduccin incisal con el molde de silicona.

Fig. 4 Preparacin vestibular y recticado del borde producido por la preparacin aproximal.

Fig. 5 Usando el patrn de silicona se veric tanto la reduccin de sustancia vestibular ...

Fig. 6 ...como tambin la disponibilidad de espacio proximal e incisal.

Con el propsito de crear una supercie de gua para las carillas, se procedi entonces a recticar ligeramente las zonas proximales. Despus de esta reduccin, los lmites proximales deban quedar ligeramente desplazados hacia vestibular. La preparacin vestibular solamente abarc la reduccin del borde existente entre las supercies aproximales y vestibulares (Fig. 4) y la reduccin de la zona vestibular para la modelacin de la carilla (Fig. 5). Finalmente se hizo el acabado de la preparacin con muelas abrasivas a baja velocidad. Para asegurar que con la preparacin se lograra una reduccin de sustancia suciente para la fabricacin de las carillas, el resultado fue comprobado con el patrn de silicona (Fig. 6). La toma del molde para los pasos de trabajo a ser efectuados en el laboratorio se hizo con una silicona A (Virtual) aplicando la tcnica del doble hilo (Fig. 7).

Fabricacin y colocacin de las carillas


Como material para la fabricacin de las carillas se us el sistema IPS e.max. Despus de la fabricacin de las delgadas piezas mediante la tcnica de inyeccion (IPS e.max Press, pastilla HT) se llev a cabo el cuidadoso blindaje individual (tcnica de estraticacin, IPS e.max Ceram). Debido al mnimo espacio disponible, esto requiri la aplicacin de la extensa experiencia y gran destreza tcnica del tcnico dental (Figs. 8 y 9).

Fig. 7 La toma del molde se hizo con una silicona A mediante la tcnica del doble hilo.

Fig. 8 La individualizacin (el cuidadoso blindaje) mediante la tcnica de estraticacin.

Fig. 9 Las carillas terminadas de IPS e.max Press.

Durante la prueba de las carillas se veric su ajuste, su conguracin armnica, as como su forma y color, y mediante una prueba cromtica se determin el color transparente para el sistema de composite de cementacin Variolink N. La prueba de ajuste y la determinacin del color se efectuaron mediante el uso de pastas Try-in del sistema Variolink N empleando diferentes colores. Antes de la cementacin, la supercie dental fue acondicionada con cido fosfrico al 37 % durante 30 segundos, seguido de un enjuague con agua, secado por aire y aplicacin del adhesivo ExciTE F, el cual fue soplado hasta formar una delgada capa y luego fotopolimerizado (Figs. 10 y 11). Las carillas fueron pretratadas durante 20 segundos con cido uorhdrico al 5 %, enjuagadas igualmente con agua, secadas y silanizadas con Monobond N. Para la jacin se us el sistema de composite de cementacin Variolink N. Las carillas fueron colocadas in situ una a una (Fig. 12) y cementadas usando la lmpara de polimerizacin Blue - phase 20i. Para prevenir una inhibicin por oxgeno, se recomienda cubrir los bordes de restauracin con un gel de glicerina/ bloqueador de aire (airblock). Para nalizar el tratamiento, se procedi a eliminar los excesos de composite (Fig. 13) y remover los hilos de retraccin (Fig. 14), hacer el ajuste no de la oclusin y de la articulacin, as como el acabado con el sistema de pulido de cermica OptraFine.
Fig. 10 Acondicionamiento de la supercie dental con cido fosfrico al 37 % durante 30 segundos. Fig. 14 Remocin del hilo de retraccin.

Fig. 13 Eliminacin de los excesos de composite.

Fig. 15 El resultado de apariencia esttica y muy natural. El diastema pudo ser cerrado.

Fig. 11 Aplicacin del adhesivo ExciTE F.

Conclusin
La correccin del diastema con una reduccin mnima de sustancia dental se realiz con xito (Fig. 15). Debido a sus ptimos resultados estticos, as como su longevidad y funcionalidad, los modernos sistemas de cermica sin metal actualmente representan para nosotros la opcin de primera eleccin en los tratamientos dentales estticos.

Fig. 12 Posicionamiento de la carilla en el diente 21.

Direcciones de contacto: Dr. Roberto Yoshida Rua Joo Wyclif, 447 sala 1302, Gleba Palhano Londrina, Paran 86050-450 Brasil yoshida.roberto@yahoo.com.br Marcos Celestrino Laboratrio Aliana Rua Simo lvares, 464, Pinheiros So Paulo, So Paulo 05417-020 Brasil alianca@laboratorioalianca.com.br

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Intensidad: 800 mW/cm2 3 programas Tecnologa patentada Polywave Amplio espectro de luz de 380 a 515 nm, que fotopolimeriza todos los materiales Almbrica Ventilador silencioso y oculto Ligera, tan slo 200g

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559586AN Material temporal restaurativo para inlays Monocomponente y fotopolimerizable Sin necesidad de utilizar cemento No conserva olores ni sabores Color universal

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Material fotopolimerizable para relleno temporal Dos viscosidades que se ajustan a la indicacin Alta elasticidad final (Inlay) y baja elasticidad final (Onlay) Material de un solo componente No necesita cemento temporal de forma adicional Disponible en dos colores: Transparente y Universal

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Cemento con base a resina autopolimerizable para restauraciones implantosoportadas realizadas en metal, cermica sobre metal, cermica libre de metal y zirconia. Fcil eliminacin de excedentes Fuerte adhesin independientemente del material de la restauracin Fcil de usar

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*Fuente: Investigacin y Desarrollo Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein, 2009

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Cemento en base a resina de microrelleno fotopolimerizable altamente esttico Indicado para la cementacin adhesiva de carillas de pequeo grosor (hasta 2mm) Optimizada consistencia Fcil eliminacin de excedentes Alta estabilidad de color (No contiene aminas) Alta translucidez

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Autoclave completamente automtico tecnolgicamente una obra maestra, integrando un ordenador interno, un sistema de trazabilidad y ciclos hechos a medida, para todo tipo de productos dentales incluyendo instrumentales huecos. Lina suministrado con gradilla reversible, 3 bandejas de aluminio, embudo, tubo de drenaje y soporte de gradillas. Prctico teclado para navegar fcilmente por todas las opciones de esterilizacin Ciclo ECO-B rpido para cargas pequeas de todo tipo Sistema patentado de filtrado y separacin de agua Funcin de inicio de ciclo programado Analizador de la calidad del agua Disponible en versin de 220 Watts Aplica en venta directa en Ivoclar Vivadent
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MX10207550 No desmontable 20:1, botn de presin Sistema de sujecin Hexagon Sujecin para contrngulos de 2,35mm. Spray externo y/o interno Potencia mxima de 40.000 rpm.

WI-75 LED G Contrngulo IMPLANTOLGICO 20:1


MX10207560 No desmontable 20:1, botn de presin Sujecin para contrngulos de 2,35mm Spray externo y/o interno Potencia mxima de 40.000 rpm Contiene luz LED

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Estudio: The Ability of Selected Oral Microorganisms to Emit Red Fluorescence Caries Res 2006;40:2-5 DOI: 10.1159/000088898

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Zenostar es la nueva lnea de Zirconia translcida de Wieland Dental para la elaboracin de restauraciones monolticas. Zenostar ofrece restauraciones simples, bellas y resistentes para un apmlio rango de aplicaciones con propiedades inigualables. Coronas monolticas y puentes sin recubrimiento cermico. Olvide el chipping (delaminacin) Permite la realizacin costo efectiva de restauraciones estticas no metlicas. Puede crear restauraciones de alta resistencia sin estratificacin con una amplia gama de colores (16 A-D + 4 bleach ) basado en 6 tonalidades. Se pueden realizar restauraciones incluso donde el espacio oclusal es limitado Es una muestra de biocompatibilidad y durabilidad. Es fresado, restauraciones dentales de alta tecnologa hechas por tcnicos.

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