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VIII Curso de Urgencias 2012 Manejo de la Diabetes Mellitus en Urgencias

Dr. Rafael Cuervo Pinto Especialista de rea de Urgencias HCSC SEMES-Diabetes

URGENCIAS Y DIABETES?

CONSIDERACIONES PRELIMINARES
-!Estudio Di@betes: 13,8% poblacin espaola es diabetica (de los cuales casi la mitad [6%] no estn diagnosticados) (Diabetologia 2012;55:88-93) -!Prevalencia de DM en adultos hospitalizados (22-25%) (American Diabetes Association 2010). Probablemente est infraestimada. Se carece de datos precisos. -!Conforman un 30-40% de los pacientes de urgencias (A. Prez et al. Med. Clin (Barc) 2009;132)

CONSIDERACIONES PRELIMINARES
-!Estudio Di@betes: 13,8% poblacin espaola es diabetica (de los cuales casi la mitad [6%] no estn diagnosticados) (Diabetologia 2012;55:88-93) -!Prevalencia de DM en adultos hospitalizados (22-25%) (American Diabetes Association 2010). Probablemente est infraestimada. Se carece de datos precisos. -!Conforman un 30-40% de los pacientes de urgencias (A. Prez et al. Med. Clin (Barc) 2009;132) -!13% pacientes ingresados tienen una cifra de glucemia > 200 mg/dl en la analtica de ingreso. De ellos, pese a hiperglucemias persistentes, descritas en el evolutivo, 36% son dados de alta sin diagnstico ni de diabetes ni de hiperglucemia (Levetan CS, et
al. Diab Care 1998;21:246-249)

-!Estudio de Wexler et al. 999 pacientes hospitalizados en 44 hospitales (U.S.A) con diagnostico de diabetes. El 60% glucemia >250mg/dl y entre el 18-38% presentaron glucemias >200 3 das consecutivos. El 16% de pacientes diabeticos tipo 1 y el 35% de los tipo 2 que eran tratados previamente con insulina, durante el ingreso se trataron solo con SLIDING SCALES. (Wexler Dj, et al. Diab. Care 2007;30)

CONSIDERACIONES PRELIMINARES
-!La hiperglucemia no es un fenmeno acompaante de la enfermedad sino un determinante pronstico en la misma, que debe ser objetivo prioritario para el facultativo. -!La hiperglucemia determina un mal pronstico en la evolucin de la enfermedad que determina el ingreso. Mayor tasa de infecciones nosocomiales, mayor mortalidad intrahospitalaria, mayor tasa de ingreso en UCI, mayor tiempo de intubacin en el paciente crtico y prolongacin del tiempo de ingreso. -!Fcil manejo en Urgencias si se protocoliza el tratamiento -!En 2009 se publica un Documento de Consenso para el manejo de la diabetes en el paciente hospitalizado por parte de la SED, SEMI, SEC, SEMICYUC, SEEN, Grupo de Urgencias de la SEMI. -!En 2007 se protocoliza el manejo de la Diabetes en el Paciente de Urgencias en el Hospital Clnico San Carlos. -!Protocolo SEMES-Diabetes 2012-13?
Diab. Care 2010; 30, Supplement 1 Diab. Care 2004; 27:553-591 N. Engl. J Med 2001; 345: 1359-67 N. Engl. J. Med 2006; 354: 449-61

Cifras de glucemia objetivo (Diab. Care 2012; 35, Supplement I: S11-S63) - Pacientes mdicos no crticos y pacientes quirrgicos (No UVI): Cifras preprandiales < 140mg/dl. Cifras postprandiales menores de 180 mg/dl - Pacientes crticos (UVI, Unidad coronaria): Cifras de glucemia entre 140-180mg/dl y en algunos casos seleccionados de 110-140 mg/dl Cifras superiores se han relacionado en diversos estudios con aumento de la mortalidad hospitalaria, con un mayor periodo de ingreso, con un aumento de las tasas de infeccin, con una mayor tasa de ingreso en UVI. Un control excesivamente estricto de la glucemia puede conllevar igualmente efectos deletreos. Muchos de los estudios se han realizado sobre la cifra de glucemia a su ingreso en el hospital por lo que el control debe ser riguroso desde el primer momento, comenzando por los mdicos del Servicio de Urgencias.

Diab. Care 2004; 27:553-591 N. Engl. J Med 2001; 345: 1359-67 N. Engl. J. Med 2006; 354: 449-61 N.Engl. J. Med 2009; 360: 1283-97

ASPECTOS A CONSIDERAR EN EL MANEJO DE LA DIABETES EN URGENCIAS

1)! 2)!

Complicaciones agudas de la DM: Hipoglucemia, CAD, SHO Manejo de la Diabetes en el paciente de Urgencias

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM
HIPOGLUCEMIA

HIPOGLUCEMIA

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM
CAD/SHH

Concepto CAD/ SHH


Son complicaciones agudas y graves de la DM, resultado de una deficiencia absoluta/ relativa de insulina junto a un exceso de hormonas contrarreguladoras que condicionan una alteracin en el metabolismo de hidratos de carbono, lpidos y protenas.

Caractersticas
Triada

CAD
. Hiperglucemia (>250). . Acidosis metablica GAP!. . Cetosis

SHH
. Hiperglucemia (>600). . Hiperosmolaridad plasmtica (>320). . Deshidratacin severa. Frecuentes

Insuficiencia renal o CV Alteracin estado mental Cuadro clnico Epidemiologa

Infrecuentes

Diversos

Frecuentes

Agudo (< 24 h) Incidencia 2-14 /100.000hab/ ao Jvenes. DM1 5- 10% Insulina

Insidioso (das- semanas) Incidencia 6-10 veces < Edad avanzada. DM2 o no conocidos 15- 20% Dieta/ADOS

Mortalidad Tratamiento al alta

Criterios diagnsticos

ADA 2006

Factores precipitantes

Clnica
Mecanismos
Diuresis osmtica Hiperglucemia Cetonemia Acidosis metablica Hiperosmolaridad Fetor cetsico. Piel caliente y seca. Hiperventilacin, respiracin de Kussmaul Disfuncin cerebral. Dolor abdominal, nauseas, vmitos, anorexia. Somnolencia, letargia, focalidad neurolgica, coma. Dolor muscular, calambres musculares. Prdida de peso.

Signos
Deshidratacin, taquicardia, hipotensin.

Sntomas
Poliuria, polidipsia, nicturia. Debilidad, fatiga, malestar general, alt. Neurolgicas.

Prdida de electrolitos

Alteraciones ECG. Alteracin de la motilidad gastrointestinal. Prdida de tejido adiposo y muscular. Temperatura N o "

Estado catablico

Laboratorio
. En CAD >250; puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohlica. Glucemia
. En SHO >600, pudiendo llegar a >1000mg/dl si IRA. . La correccin de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la CAD/SHO. resolucin del

Cetocidos

. Monitorizacin pH, HCO3 y anion Gap. . La medida de los cetocidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar la respuesta teraputica. La cetonemia/cetonuria puede persistir hasta 36h despues de la resolucin de cetoacidosis. . Generalmente N ! por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmtica e hiperlipemia severa. . Puede estar " en estados de deshidratacin importante (SHO). . Suele estar N " en plasma aunque existe un dficit corporal total debido a diuresis

Sodio

Potasio

osmtica y prdidas GI.

. La correcin de la hiperosmolaridad y la administracin de insulina reduce la concentracin de potasio en suero ( paso intracelular). . Leucocitosis, ! creatinina, Hto, BUN; amilasa. Hiperlipemia. . " Magnesio y fsforo.

Otros

Tratamiento

Los objetivos son:


. Estabilizacin hemodinmica. . Mejorar el volumen circulante y perfusin tisular. . Disminuir la hiperglicemia, hipercetonemia y osmolaridad plasmtica. . Corregir los trastornos electrolticos. . Identificar y tratar el evento precipitante.

Fluidoterapia Reposicin electroltica Tratamiento insulnico

Se debe iniciar rgimen multidosis con insulina regular SC cada 6h rgimen Basal-bolus Mantener perfusin IV 1-2 h despus de administrar insulina SC para evitar rebote hiperglucmico. Calcular necesidades basales y prandiales:
! En DMID: calcular en funcin de tratamiento previo y necesidades IV. ! En DM de nuevo diagnstico: 0.5-0.8 U/Kg /Da.

Otras medidas
! Oxigenoterapia si SatO2 <90%. ! Expansores de plasma, drogas vasoactivas si Shock. ! Antibiticos de amplio espectro si sospecha de infeccin. ! HBPM para prevencin de enfermedad tromboemblica (SHO). ! Uso de antiH2 IBP ! Sonda vesical, SNG, catter PVC.

MANEJO DELA DIABETES EN EL PACIENTE DE URGENCIAS

PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES Preparados de insulina INSULINA BASAL Glargina 2-4h No 20-24h Lantus Lantus Solostar; Optiset; Opticlick Levemir Flexpen; Innolet Humulina NPH Pen; Insulatard NPH Flexpen Inicio de accin Pico de accin Vida media Marcas en vial Pluma desechable

Detemir

2-4h

No

16-20h

Levemir

NPH,Protamina

1-2h

5-7h

10-16h

Humulina NPH Insulatard NPH

INSULINA PRANDIAL Glulisina Lispro Asprtica Regular, Cristalina INSULINAS MIXTAS Regular-NPH Anlogo-NPH 30-60min 5-15min Dual Dual 16-20h 16-20h Humulina ; Mixtard Humulina 30/70; Mixtard 30 Innolet Humalog mix25 Pen (Lispro); Humalog Mix50 Pen (Lispro); Novomix 30 ,50,70. Flexpen (Asprtica) 5-15min 5-15min 5-15min 30-60min 30-90min 30-90min 30-90min 2-3h 3-5h 3-5h 3-5h 5-8h Apidra Humalog Novorapid Humulina Regular; Actrapid Apidra Solostar Humalog Pen Novorapid Flexpen Actrapid Innolet

QU TIPO DE INSULINA LE PONGO...?


-!Experiencia del facultativo. -!Intentar el menor numero de punciones posible. -!Considerar insulinoterapia previa y grado de control -!Adaptabilidad al estilo de vida del paciente al alta. -!Servicio hospitalario y tiempo de ingreso

INSULINA BASAL INSULINA PRANDIAL

Diabetes Mellitus Tipo 2 en tto dietetico/ADOs


Dieta Oral Buen Control? NO Dieta Absoluta Buen Control? SI
Suspender ADOs + Insulina en sueros (1 UI de Insulina Regular por cada 10 g de Hidratos de Carbono) + Insulina Basal (Solo si mal control previo) (0,2 0,3 UI/Kg/da) + Pauta Correctora (Insulina Subcutanea) + Controles glucmicos cada 6 horas

SI

NO

Mantener Dieta y/o ADOs (Salvo Contraindicacin) + Pauta Correctora

Insulina Basal (Glargina, Detemir, NPH) <90Kg ! 0,2 UI/Kg/da >90Kg ! 0,3 UI/Kg/da + Insulina Prandial (Glulisina, Regular, Lispro, Aspartica) 0,15 UI/Kg/Da (Repartido en 3 tomas) + Pauta Correctora

Si mal control Suspender ADOs e iniciar insulinoterapia; Aadir Insulina basal si no tena; o modificar insulina basal pautada y/o Insulina prandial. Reajustar Pauta de correccin en todos los casos cuando sea necesario

Buen Control: Controles glucemicos previos (80-130 en prepandiales; < 180 Postprandiales) Hb glicada<7 Cifra aleatoria de glucemia en analtica de urgencias < 180

Diabetes Mellitus Tipo 1, Tipo 2 Insulinodependiente o reciente diagnstico


Dieta Oral Dieta Absoluta

Insulina Basal previa o comenzar con Glargina, NPH, o Detemir <90Kg ! 0,2 UI/Kg/da >90Kg ! 0,3 UI/Kg/da + Insulina Prandial (Glulisina, Regular, Lispro, Aspartica) 0,15 UI/Kg/Da (Repartido en 3 tomas) + Pauta Correctora

Insulina en sueros (1 UI de Insulina Regular por cada 10 g de Hidratos de Carbono) + Insulina Basal previa o comenzar con 0,2 0,3 UI/Kg/da + Pauta Correctora (Insulina Subcutanea) + Controles glucemicos cada 6 horas

Si mal control (>130 preprandial >110 en paciente crtico >180 postprandial) Modificar insulina basal pautada y/o Insulina prandial. Reajustar Pauta de correccin en todos los casos cuando sea necesario. Si persiste mal control: Perfusion continua intravenosa de insulina (Bomba de Insulina) Bomba de Insulina (50 UI de insulina regular en 500 cc SSF 0,9%) !10ml = 1 UI. Comenzar 10ml/hora (valorar insulinoterapia previa). Control glucmico horario -!Paciente critico (Ingreso en UVI); IAM; ICTUS -!CAD en fase estable; SHO en fase estable; Mal control glucemico

Pauta de Correccin. El bolo correccin indicado siempre que la glucemia > 150 mg/dl (siempre con insulina subcutnea). El clculo de dosis: Dosis de insulina = glucemia actual glucemia ideal / FC*; donde FC = 3000 / peso en Kg 1700 / dosis total diaria.

<35 UI total (<60kg) Glucemia 150-200 201-250 251-300 301-350 >350 UI 1 2 3 4 5

35-60 UI total (60-90 kg) Glucemia 150-200 201-250 251-300 301-350 >350 UI 2 3 5 7 8

60-90 UI total ( 90-150kg) Glucemia 150-200 201-250 251-300 301-350 >350 UI 2 4 7 10 12

>90 UI total (>150kg) Glucemia 150-200 201-250 251-300 301-350 >350 UI 4 8 12 16 20

CONCLUSIONES
1.- La Diabetes mellitus es una patologa extraordinariamente prevalente en nuestros pacientes de Urgencias, y constituye un factor pronostico de la enfermedad, especialmente en paciente graves. 2.- Existen Protocolos de manejo que podemos adoptar o tomar como modelo para la elaboracin de los propios en los Servicio de Urgencias, y un grupo de trabajo en la sociedad cientfica SEMES (SEMES-DIABETES) una de cuyas finalidades es la unificacin, difusin y estandarizacin de dichos protocolos 3.- Es el ESPECIALISTA DE URGENCIAS quien debe adoptar las primeras medidas para el correcto tratamiento de la diabetes de los pacientes durante el ingreso, sea cual sea la patologa que origine dicho ingreso 4.- El manejo de las complicaciones agudas de la diabetes es una verdadera emergencia que requiere de un manejo fluido y protocolizado por parte del especialista de urgencias.

BUEN MDICO DE URGENCIAS

+ MANEJO
ADECUADO DE DIABETES

EXCELENCIA