Nate 30727

ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD:

SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM
Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida
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CAC
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115
Bolivia, 2009
PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD: SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM Autores Elaboracin: Dra. Carla Mrquez Cabezas - Ministerio de Salud y Deportes Dr. Flix Chuquimia Mamani - Ministerio de Salud y Deportes Lic. Blanca Kremsberger - Ministerio de Salud y Deportes Dra. Lidia Bustamante Valeriano - Ministerio de Salud y Deportes Dra. Mara del Rosario Benavides - Ministerio de Salud y Deportes Dr. Igor Pardo - Ministerio de Salud y Deportes Lic. Daniel Huayta Monasterios - Ministerio de Salud y Deportes Dr. Adolfo Zrate Cabelo -Ministerio de Salud y Deportes Lic. Haydee Padilla - Organizacin Panamericana de la Salud Dra. Catherine Dusseau de Ibarra - HelpAge International Colaboradores: Aine Markman - HelpAge International Lic. Beatriz Lucero - HelpAge International Lic. Hugo Charca Quispe - Ministerio de Salud y Deportes Miriam Valdez - Ministerio de Salud y Deportes Dra. Mabel Correa - Mdico Geriatra Elizabeth Crespo T. Psicloga - Gerontloga Lic. Msc. Ricardo Belzu Gonzales- Fisioterapeuta - Gerontlogo(Centro de da San Francisco) Depsito legal: 4-1-1332-09 I.S.B.N.: 978-99954-742-0-1 Imprenta: Express Graff - Telf. 2125463 Impreso en Bolivia - 2009
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Dr. Jorge Ramiro Tapia Sainz MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES Jhonatan David Marquina Salas VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIN Prof. Victor Barrientos Gonzales VICEMINISTRO DE DEPORTES Dr. Lauro Alejandro de los Heros Fernndez VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD Dra. Carla Mrquez Cabezas DIRECTORA GENERAL DE SEGUROS DE SALUD
PRESENTACIN
La nueva Constitucin Poltica del Estado determina que toda persona tiene derecho a la vida y a la integridad fsica, psicolgica y sexual. En la SECCIN II.- DERECHO A LA SALUD Y A LA SEGURIDAD SOCIAL El Artculo 35. I .- El Estado, en todos sus niveles proteger el derecho a la salud, promoviendo polticas pblicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso de la poblacin a los servicios de salud. El Artculo 36. I .- El Estado garantizar el acceso al Seguro Universal de Salud II.- El Estado controlar el ejercicio de los servicios pblicos y privados de salud, y lo regular mediante la Ley. El Ministerio de Salud y Deportes en el Plan Nacional de Desarrollo Sectorial de Salud, tiene como uno de sus objetivos estratgicos eliminar la exclusin social en salud, para garantizar el acceso a la primera etapa que contempla la Ley del Seguro Universal. ( Ley del Seguro de Salud para el Adulto Mayor). La atencin que reciba la poblacin beneficiaria debe realizarse en base a una norma establecida, situacin que permitir otorgar servicios con calidad y calidez a la poblacin asegurada. En este sentido se han elaborado los Protocolos de Atencin del Sistema nico de Salud. Parte de estos documentos son los Protocolos de Atencin del Seguro de Salud para el Adulto Mayor. Los documentos que se presenta en esta publicacin han sido realizados por un equipo multidisciplinario del Ministerio de Salud y Deportes y validados en todo el territorio de la Repblica. Adems de la insercin en dicho proceso a la Sociedad Boliviana de Geriatra, profesionales geriatras y gerontlogos, representantes de los SEDES, personal de salud operativo de los diferentes niveles de atencin, se cont para este propsito con el apoyo tcnico y financiero de la Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud OPS/OMS Bolivia y HelpAge International. Los Protocolos de Atencin Mdica del Seguro de Salud Pblico Adulto Mayor se constituye en el marco de referencia y de aplicacin obligatoria de acuerdo a la capacidad resolutiva de cada establecimiento de salud del Sistema Nacional de Salud.
Dr. Ramiro Tapia Sainz MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD
NDICE GENERAL
PG
PRESENTACIN .................................................................................................................... 5 APLICACIN DEL MODELO DE ATENCIN SAFCI AL SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM . .............................................................................................. 9 VALORACIN ....................................................................................................................... 21 PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM ............................................................................................. 51 SNDROMES ESPECFICOS ............................................................................................... 51 ENFERMEDADES COMUNES EN LA ATENCIN PRIMARIA ............................................ 99

ATENCIN ODONTOLGICA ............................................................................................ 121 ANEXOS ............................................................................................................................. 141
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM
MODELO SAFCI
APLICACIN DEL MODELO SAFCI AL SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM
Bolivia, 2009
NDICE APLICACIN DEL MODELO DE ATENCIN SAFCI AL SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR
PG. I. DESCRIPCIN.................................................................................................................... 9 II. BASES CONCEPTUALES.................................................................................................. 9 III. CARACTERSTICAS DEL MODELO. ................................................................................ 10 IV. REPRESENTACIN SISTMICA DEL MODELO............................................................. 11 V. DESCRIPCIN DE NIVELES DE ATENCIN , FUNCIONES, OBJETIVOS Y ACTIVIDADES. .......................................................................................... 11
VI. PERFIL OCUPACIONAL DEL EQUIPO DE SALUD DE PRIMER NIVEL ........................ 15
APLICACIN DEL MODELO DE ATENCIN SAFCI AL SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR (SSPAM)
I. DESCRIPCIN
Se describen las bases conceptuales del modelo de atencin al Adulto Mayor que est enmarcado en el Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), sus caractersticas, su estructura, funciones, actividades y el perfil ocupacional del equipo de salud.
II. BASES CONCEPTUALES

El modelo de Atencin de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), es el conjunto de acciones que facilitan el desarrollo de procesos de promocin de la salud, prevencin, tratamiento de la enfermedad y rehabilitacin del paciente Adulto Mayor de manera eficaz, eficiente y oportuna en el marco de la equidad, integralidad e interculturalidad, de tal manera que las polticas de salud se presentan y articulan con las personas, familias, comunidad, barrio, ayllu, tenta, capitana. La Ley N 3323 y el DS 28968, crea el Seguro de Salud Para el Adulto Mayor SSPAM para personas adultas mayores de 60 aos y ms, que no tengan otro seguro. Los principios fundamentales del funcionamiento del SSPAM son: Las prestaciones del SSPAM estn enmarcadas dentro del Cdigo de Seguridad Social, es decir incluye: consulta mdica y de especialidad, ciruga, hospitalizacin, exmenes de laboratorio, medicamentos, rehabilitacin. Siendo excepcin las prtesis y rtesis. El financiamiento del SSPAM se hace a travs del pago de una prima anual, equivalente a Bs.450,80, con mantenimiento de valor de las UFVs, por persona afiliada, pagada por el Gobierno Municipal a los establecimientos de salud segn niveles de atencin. La afiliacin es total responsabilidad del Gobierno Municipal cuya lista de personas mayores afiliadas se debe enviar a todos los establecimientos de salud con los cuales suscribi convenios de atencin medica, estas listas servirn de base para el cobro y pago de cada periodo cuatrimestral. El pago se realiza directamente al establecimiento de salud segn los procedimientos de la normativa legal vigente. El Gobierno Municipal firma con los establecimientos de salud un convenio por cada nivel que incluye el detalle de las prestaciones y servicios as como el rol de cada una de las partes. Todos los establecimientos de salud sean: Pblicos, Medicina Tradicional, Seguridad Social, ONGs, Iglesias, Privados con y sin fines de lucro, otros, pueden participar del SSPAM. Los establecimientos de salud que prestan atencin al SSPAM, deben obligatoriamente generar, a travs de las Gerencias de Red y SEDES al Ministerio de Salud y Deportes, informacin sobre el nmero de afiliados, prestaciones atendidas, cobro y pago de prima de cotizaciones. El Ministerio de Salud y Deportes a travs de la Coordinacin del SSPAM, informar mediante el SEDES a todos los Gobiernos Municipales y Establecimientos de Salud, al inicio de cada periodo cuatrimestral el factor de variacin de la UFVs, para realizar los clculos respectivos para el cobro y pago de la prima de cotizaciones.
Aspectos generales del modelo SAFCI que aplican al SSPAM

Enfoca la atencin de manera intercultural e integral (promocin de la salud, prevencin, tratamiento de la enfermedad y rehabilitacin del paciente adulto mayor.) Desarrolla sus prestaciones con equipos de salud interdisciplinarios e interculturales. Organiza sus prestaciones en redes de servicios de salud, redes municipales e intermunicipales. Recupera la participacin social en la organizacin de los servicios de salud. Desarrolla sus acciones en el mbito del establecimiento de salud y en la comunidad, barrio, ayllu, tenta, capitana.
En este sentido el Seguro de Salud Para el Adulto Mayor (SSPAM), integrado al nuevo modelo SAFCI, entiende que el envejecimiento activo es el proceso de optimizacin de las oportunidades de salud, participacin y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida de las personas mayores. El envejecimiento activo se aplica tanto a los individuos como a los grupos de poblacin. En trminos de gestin, un modelo de atencin en salud, se constituye para ordenar el sistema para que ste pueda responder a necesidades y demandas en una realidad concreta. Responde a las necesidades de salud sentidas, percibidas y a demanda de las personas adultas mayores, para dar cumplimiento a las disposiciones establecidas en la Ley 3323 y su D.S. 28968 de legislacin que debe conocer el personal de salud. La construccin e implementacin de un Modelo de Atencin en el SSPAM, se basa en un conjunto de principios, valores, elementos, normas e instrumentos que lo distinguen con su puesta en prctica se pretende trascender de una situacin NO deseada a otra SI deseada. Para lograr esto se requiere de una voluntad poltica de todos los actores (MSD, SEDES, Gobiernos Municipales, DILOS, Organizacin de Adultos Mayores, Autoridades sindicales, Personal de Salud, Pueblos Indgenas, Originarios Campesinos y otros).
III. CARACTERSTICAS DEL MODELO

El modelo tiene las siguientes caractersticas: Parte de un concepto holstico de la salud, integrador de los aspectos biopsicosociales de la persona y su entorno. Se basa en un concepto de envejecimiento activo, intercultural, equidad de gnero y de relacionamiento intergeneracional. Por tanto optimiza las oportunidades de salud, estimula y promueve la participacin y proporciona mejores condiciones materiales con el fin de mejorar la calidad de vida en la medida en que las personas envejecen. Fomenta valores de solidaridad, respeto, reconocimiento de derechos y se articula a la medicina tradicional y la prctica de la interculturalidad en salud, asimismo de recuperacin de saberes populares y de los pueblos, indgenas, originarios. 10 Promueve estilos de vida y entornos saludables. Organiza sus prestaciones en redes de servicios de salud, redes municipales e intermunicipales. Promueve el auto cuidado, la integracin familiar y comunitaria. Evita, o por lo menos detiene, la institucionalizacin de las personas adultas mayores en hospitales, casas de acogida, etcetera, procurando la integracin familiar. Pesquisa y detecta de forma precoz problemas de salud en sus distintas fases de desarrollo, a travs de acciones de prevencin primaria, secundaria y terciaria. Selecciona y prioriza necesidades de accin segn criterios de poblacin, grupos etreos, magnitud, trascendencia, inters local y vulnerabilidad de los daos. Conforma redes locales de atencin en salud de primer, segundo y tercer nivel, sustentadas en la infraestructura de los entes gestores, del sistema de salud pblico de cada municipio, Seguridad de Corto Plazo, medicina tradicional y de las organizaciones no gubernamentales, de entidades religiosas, Privados sin fines de lucro. Permite el registro de todos los adultos mayores mediante la afiliacin, responsabilidad que se da a los Gobiernos Municipales, como componente de la planificacin y del desarrollo humano sostenible para Vivir Bien. Establece las determinantes de salud que influyen en los adultos mayores y tambin en las familias y las comunidades, mediante la apertura de la Carpeta Familiar, permitiendo realizar el seguimiento de su estado de salud y garantizar el ejercicio de sus derechos a la Salud. Hace posible el Control Social, que es el derecho y obligacin de las organizaciones e instituciones de la Sociedad Civil, el Comit de Vigilancia y agrupaciones de adultos mayores, para conocer, supervisar y evaluar los resultados de la aplicacin del Seguro, as como el acceso a la informacin que produzcan las instituciones que intervienen en la gestin del seguro (captulo VI del DS 28968). Es flexible para adecuarse a las condiciones locales.
Es orientado al uso racional y efectivo de los medicamentos. Est basado en niveles de atencin de complejidad creciente primero, segundo y tercer nivel de atencin, pero fuertemente orientado a la atencin primaria, pudiendo resolverse hasta el 80% de los problemas de salud en el primer nivel de atencin. Incluye modalidad de prestacin de servicios ambulatorios, domiciliaria o por concentracin basada en la bsqueda de oportunidades y la incorporacin de mtodos de tamizaje con pruebas de sensibilidad y especificidad comprobadas. Aplicacin de la estrategia de la valoracin geritrica integral con instrumentos ajustados al primer nivel de atencin. Incorpora estudios de antes y despus para probar la efectividad de las intervenciones.
IV. REPRESENTACIN SISTMICA DEL MODELO

El modelo apela a la teora de sistemas; por tanto, requiere de una estructura que, en este caso, estar dada por los recursos fsicos y humanos disponibles en el momento y por las normas y protocolos de atencin. Requiere, tambin, de procesos, o sea de actividades y tareas que, relacionadas y articuladas una con otra, produzcan resultados medibles. El modelo se asienta en la actual estructura de servicios del sistema pblico, escalonado en servicios de salud de complejidad creciente y se articula al sistema de seguridad social y otros servicios privados sin fines de lucro a travs de alianzas estratgicas y de redes municipales de salud.
V. DESCRIPCIN DE NIVELES DE ATENCIN, FUNCIONES, OBJETIVOS Y ACTIVIDADES

Las funciones y actividades que se presentan, se definen bajo el enfoque de Salud Familiar Comunitaria Intercultural y del concepto de envejecimiento activo de la OMS/OPS. Se aplican tambin criterios de equidad, focalizacin y priorizacin tomando en cuenta necesidades y disponibilidad de recursos. Su descripcin toma como referencia el documento Propuesta de Modelo de Atencin Gerontolgico elaborado con el apoyo de OPS/OMS. Su contenido ha sido ajustado a las condiciones locales actuales.
1. Primer Nivel de Atencin

La atencin integral a las personas adultas mayores, en el primer nivel de atencin, define como instancia de base comunitaria y de articulacin la comunidad con sus servicios de salud y como instancia institucional de prestacin de servicios de primer nivel al sistema de medicina familiar, siendo a su vez la puerta de ingreso al Seguro. La organizacin de la atencin integral a las personas adultos/as mayores en este primer nivel requiere del apoyo de los responsables de los establecimientos de salud, DILOS y Gobiernos Municipales, quienes realizarn gestiones para conformar las Redes Municipales de Salud, adems de movilizar potencialidades locales en busca de sinergias con instituciones y organizaciones comunitarias que permitan viabilizar las funciones y actividades descritas.
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Servicio de Salud del Primer Nivel

Para el SSPAM, la atencin en el primer nivel se efectuar a travs de: brigadas mviles de salud, puesto de salud, consultorio mdico, centro de salud, policlnicas y poli consultorios y la participacin de la red de medicina tradicional, regulada por el Ministerio de Salud y Deportes. A continuacin se describen las funciones de la salud pblica, objetivos y actividades que deben cumplirse en el primer nivel de atencin.
Funciones a) Promocin y educacin para la salud Objetivo

Capacitar a personas adultas mayores y al entorno familiar, para fortalecer valores de solidaridad, ejercicio de derechos, as como para la formacin de redes sociales para que logren un cambio de estilo de vida que favorezca su envejecimiento activo.
Actividades
Talleres y otras actividades con las organizaciones sociales de los adultos mayores para propiciar estilos de vida saludables para un envejecimiento activo. Talleres y otras actividades con las organizaciones sociales, ONGs, colegios, Iglesias, sindicatos, consejos comunitarios, capitanas, tentas, ayllus y otros, para la formacin de redes sociales de apoyo. Ferias de salud, que permitan sensibilizar, concientizar y educar a la poblacin, sobre la salud del adulto mayor.
b) Prevencin primaria Objetivo

Prevenir la aparicin de la comorbilidad y fortalecer capacidades en las personas adultas mayores.
Actividades
Talleres de capacitacin con las familias, comunidades, barrios, capitanas, ayllus, tentas, marcas y/o cuidadores de las personas adultas mayores, para la prevencin de las cadas, el acondicionamiento de la vivienda, el uso de recursos de apoyo, el manejo de su alimentacin, nutricin y estmulo de sus capacidades. Valoracin y asesoramiento biopsicosocial a las personas adultas mayores y sus familiares para prevenir y asistir en situaciones de negligencia, abandono, maltrato y violencia intrafamiliar, intergeneracional, con enfoque de gnero e interculturalidad. Talleres de asesoramiento y apoyo psicolgico, a familiares y/o cuidadores de las personas adultos mayores con trastornos afectivos y cognitivos.
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Talleres de capacitacin a recursos humanos comprometidos con la implementacin del modelo, a todo prestador de salud en promocin, prevencin y manejo del adulto mayor (POA de salud con recursos municipal IDH, CPT).
c) Prevencin secundaria Objetivo

Disminuir la carga de comorbilidad por problemas de salud de fcil deteccin realizando su bsqueda activa y una intervencin oportuna. Realizar atencin en consultorio, en domicilio donde no existen centros de salud aplicando normas de atencin clnica para las personas adultos mayores y procurando la resolucin de por lo menos el 80% de los problemas de salud en el primer nivel de atencin.
Actividades
Campaas de deteccin e informacin para la prevencin del cncer de mama, del cncer de cervix uterino, del cncer de prstata de acuerdo a procedimientos normados.
Campaas de informacin y deteccin de hipertensin arterial y complicaciones, de acuerdo a procedimientos normados, con instrumentos de medicin estandarizados. Campaas de informacin y deteccin de diabetes y complicaciones de acuerdo a procedimientos normados y aplicando pruebas de sensibilidad y especificidad probados. Deteccin de trastornos de la visin de acuerdo a procedimientos normados y pruebas de sensibilidad y especificidad probada. Deteccin de trastornos de la audicin de acuerdo a procedimientos normados y pruebas de sensibilidad y especificidad probadas. (la realizacin de campaas enfocadas a la determinacin de trastornos de la visin y audicin slo quedarn con fines diagnsticos pues el SSPAM no contempla ninguna medida correctiva del trastorno) Atencin domiciliaria de las personas adultas mayores priorizando a todas aquellas personas con discapacidad. Atencin de todos los adultos mayores, promoviendo la consulta regular del asegurado durante el ao presentando el carnet de salud del adulto mayor en coordinacin con la autoridad local en salud, aplicando los instrumentos de valoracin. Referencia al nivel de mayor complejidad, ante sospecha de alguna comorbilidad, permitiendo un diagnstico precoz y tratamiento correspondiente previo consentimiento informado.
d) Prevencin terciaria Objetivo

Realizar la rehabilitacin de los adultos mayores y su reinsercin en la vida familiar social y comunitaria.
Actividades
Procesos de capacitacin y sensibilizacin familiar, social y comunitaria Rehabilitacin individual segn requerimientos de la persona Actividades individuales y grupales que permita mantener el envejecimiento activo Adecuacin del entorno fsico en el cual la persona mayor se desenvuelve 13
2. Segundo Nivel de Atencin Servicio de Salud del Segundo Nivel

El segundo nivel de atencin corresponde al hospital bsico de apoyo, con atencin ambulatoria de especialidad de mayor complejidad y la internacin hospitalaria en las especialidades bsicas de medicina interna, ciruga, gineco-obstetricia, nutricin, odontologa, sus servicios complementarios de diagnstico y tratamiento, y opcionalmente traumatologa. Se debe trabajar para que el segundo nivel tenga la especialidad de geriatra.
Funcin Objetivo
Disminuir la morbilidad, discapacidad y mortalidad por causas evitables.
Actividades
Valoracin geritrica integral en profundidad incluyendo la valoracin sensorial a cargo de un equipo multidisciplinario especializado, incluyendo la atencin odontolgica especializada y la atencin psicolgica. Valoracin, asesoramiento y tratamiento nutricional. Servicios especializados para la atencin de los sndromes geritricos: Deterioro cognitivo, incontinencia urinaria, depresin, cadas, inmovilidad, deterioros sensoriales, malnutricin.
Atencin especializada en medicina interna, ciruga, ginecologa y otras especialidades. Programas de sensibilizacin y capacitacin a los equipos de salud para lograr conductas y actitudes positivas hacia las personas adultas mayores. Asesoramiento gerontolgico y geritrico a mdicos de otras especialidades y otro personal de salud. Asistencia a los servicios de primer nivel en la realizacin de campaas de salud para disminuir la carga de enfermedad por problemas de salud de fcil deteccin realizando su bsqueda activa y una intervencin oportuna. Referencia y retorno al primer nivel, segundo nivel y tercer nivel de atencin. Transferencia al nivel de atencin correspondiente.
3. Tercer Nivel de Atencin Servicio de Salud de Tercer Nivel

Corresponde a la consulta de especialidad, donde destaca la especialidad de gerontologa y geriatra. Incluye la internacin hospitalaria de especialidades y sub especialidades, de ciruga en las diversas especialidades, servicios complementarios de diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de alta tecnologa y complejidad. Las unidades operativas de este nivel son los hospitales de especialidad, donde el trabajo es fundamentalmente de respeto por las competencias especficas de cada profesin, pero, a su vez con un enfoque transdisciplinario necesario para comprender de manera holstica, la situacin y necesidades de las personas adultas mayores. Estos servicios cumplen funciones de docencia en la formacin de especialistas en geriatra en coordinacin con los centros de segundo nivel.
Funcin Objetivo
14 Disminuir la morbilidad, discapacidad y mortalidad por causas evitables, brindando atencin en las diversas especialidades con nfasis en gerontologa y geriatra.
Actividades
Valoracin geritrica integral en profundidad incluyendo la valoracin sensorial a cargo de un equipo multidisciplinario especializado.
Servicios de valoracin, asesoramiento, atencin y tratamiento nutricional especializado. Atencin en todas las especialidades Atencin especializada de los sndromes geritricos: Deterioro cognitivo, incontinencia urinaria, depresin, cadas, inmovilidad, deterioros sensoriales, malnutricin. Programas de sensibilizacin y capacitacin a los equipos de salud para lograr conductas y actitudes positivas hacia las personas adultas mayores. Asesoramiento gerontolgico y geritrico a mdicos de otras especialidades y otro personal de salud. Asistencia a los servicios de primer y segundo nivel en la realizacin de campaas de salud para disminuir la carga de comorbilidad por problemas de salud de fcil deteccin realizando su bsqueda activa y una intervencin oportuna. Referencia y retorno al primer nivel, segundo nivel y tercer nivel de atencin.
4. Fortalecimiento
De acuerdo a la capacidad resolutiva existente de los servicios de salud, es necesario realizar un fortalecimiento de los diferentes niveles para su acreditacin, asimismo proponer diferentes alternativas de provisin de servicios, hasta lograr tener los 3 niveles con cobertura nacional. A fin de asegurar la continuidad de la atencin, se debe: Desarrollar la capacitacin del recurso humano en salud en pre grado, post grado y formacin continua. Optimizar los recursos humanos ya formados en gerontologa y geriatra organizando equipos mviles geritricos que pueden asumir la prestacin de los servicios especializados en el segundo y tercer nivel de atencin, as como fortalecer la capacidad de estos niveles. Priorizar el fortalecimiento del primer y segundo nivel, con recursos humanos e incentivos. Disminuir la brecha de recursos humanos de odontologa, nutricin y otros. Mejorar el anlisis de necesidades para la planificacin. Realizar pasantas de estudiantes de Ciencias de la Salud en el primer y segundo nivel. Tambin facilitar intercambios y pasantas de los equipos de diferentes niveles.
VI. PERFIL OCUPACIONAL DEL EQUIPO DE SALUD DE PRIMER NIVEL

El personal debe estar predispuesto a un trabajo en equipo de acuerdo a las caractersticas del SAFCI y a la observancia de una tica positiva, a la practica de valores esenciales de defensa de la vida, la dignidad de las personas, los derechos de los usuarios y usuarias, as como al anlisis crtico y cultural de la situacin y de las necesidades del adulto mayor, propiciando una atencin equitativa y de calidad. De acuerdo al Modelo de Atencin SAFCI, en nuestro pas es fundamental, el respeto por los pueblos indgenas originarios y campesinos, que son la mayora de la poblacin, superando prejuicios y actitudes discriminatorias y respetando su concepcin de salud y el uso de terapias tradicionales. El equipo de primer nivel para cumplir con las funciones, actividades y objetivos previstos, deber contar con un equipo multidisciplinario mnimo en cada rea, de acuerdo a la poblacin que atiende, combinando sus actividades con las de la atencin a otros grupos etreos. 15
Funciones Bsicas del Personal de Salud

Identificacin y mapeo de la poblacin adulta mayor correspondiente a su rea de trabajo. Atencin ambulatoria, en consultorio, domicilio y atencin itinerante a poblaciones alejadas de su centro. Valoracin biopsicosocial del adulto mayor, as como la atencin de los principales problemas de salud descritos en las normas, refiriendo al nivel superior los problemas cuya resolucin no es posible en el primer nivel. Evaluacin cuidadosa de las ventajas y desventajas de una referencia frente al cuidado domiciliario particularmente en lo cultural. Tamisaje en aquellos problemas de salud para los cuales se disponga de pruebas de sensibilidad y especificidad probadas. Acciones de promocin, prevencin y proteccin de salud mental de las personas adultas mayores, incluyendo la intervencin psicosocial adecuada a su cultura y particularmente en el idioma materno. Acciones de fomento y promocin de estilos de vida saludables coordinando con diferentes instituciones y organizaciones como los Servicios de Gestin Social de las prefecturas, los municipios, sindicatos, capitanas, tentas, ayllus y otros. En particular acciones de estimulacin de la actividad fsica, en consultorio, domicilio y comunidad. Educacin en salud en domicilio a nivel de las familias de acuerdo a necesidad en la consulta ambulatoria, o tambin organizando grupos de adultos mayores, parroquiales, vecinales, sindicales, capitanas, tentas, ayllus, etc.
Acciones de coordinacin con medicina natural y tradicional. Coordinacin dentro del equipo de salud para asegurar la integralidad y continuidad de la atencin de las personas adultas mayores programando las acciones correspondientes a la prevencin primaria, secundaria y terciaria en los diferentes mbitos de la comunidad. Esta coordinacin incluye la participacin en el Comit de Anlisis de la Informacin (CAI) Coordinacin de los equipos de salud con la comunidad para el desarrollo de las actividades por concentracin, visitas domiciliarias y atencin itinerante. Utilizacin de protocolos vigentes dentro del Sistema nico de Salud. Educacin en salud, incorporando a las personas adultos mayores y sus familias en la rehabilitacin de base comunitaria y en domicilio de acuerdo a necesidad, tanto en la consulta ambulatoria, en los centros de salud y con las organizaciones de adultos mayores, parroquiales, vecinales, sindicales, capitanas, tentas, ayllus, etcetera. Programas de recreacin y ocupacin del tiempo libre en el cuidado fsico y mental. Participacin en programas de pasanta para la formacin de recursos humanos en salud incluyendo geriatra, rehabilitacin, nutricin, psicologa, trabajo social, etcetera. Facilitar y promover la participacin activa, concertada y organizada de las personas mayores. Seguimiento y monitoreo epidemiolgico. Seguimiento a la referencia y retorno.
Funciones especficas del odontlogo

Acciones de promocin, prevencin y proteccin de salud oral de las personas adultas mayores, incluyendo la intervencin psicosocial adecuada a su cultura y particularmente en el idioma materno. Realizar actividades de educacin, a travs de la metodologa Informacin - Educacin - Comunicacin (I.E.C.) en salud oral en el domicilio, comunidad y atencin itinerante de acuerdo a necesidad en poblaciones alejadas de los establecimientos de salud, que ser realizado a travs de las brigadas mviles. 16 Realizar todas las prestaciones ambulatorias en consultorio y de atencin itinerante en la comunidad. Coordinar con el equipo de primer nivel la valoracin de la salud oral de lo/as usuarios/as adultos/as mayores, programando acciones por concentracin, visitas domiciliarias y atencin itinerante. Realizar tamisaje en aquellos problemas de salud para los cuales se disponga de pruebas de sensibilidad y especificidad probadas. Elaborar la programacin de actividades y definir los compromisos de gestin para el rea de su responsabilidad.
Promover la participacin activa del Sistema de Salud Social Rural Obligatorio (SSSRO) en la implementacin de los componentes del SSPAM priorizando la promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Realizar acciones de fomento y promocin de estilos de vida saludables coordinando con los Servicios de Gestin Social de las prefecturas, municipios y los Institutos Departamentales del Deporte. Determinar el perfil epidemiolgico local. Participar activamente en el Anlisis Situacional de Salud. Transferencia de capacidades al equipo de primer nivel en salud oral.
Funciones de enfermera
Colaborar con el mdico en las actividades de valoracin, seguimiento post-teraputico y programacin de la atencin por cita previa, segn organizacin del equipo. En caso de que el equipo no incluya a un mdico, asumir ms protagonismo en la valoracin, prescripcin y referencia del usuario. Prestar atencin de enfermera en consultorio e itinerante.
Asumir roles claves en el mapeo, seguimiento a la comunidad y atencin domiciliaria. Prestar servicios de educacin en salud en domicilio a nivel de las familias de acuerdo a necesidad en la consulta ambulatoria, en los centros de da y con las organizaciones de adultos mayores, parroquiales, vecinales, sindicales, etc.
Auxiliar de enfermera
Asumir las funciones definidas por el equipo de salud enmarcadas en los manuales de funciones vigentes En caso de ser solo(a), o bajo la supervisin del mdico o la enfermera, realizar las siguientes actividades: Aplicar la valoracin geritrica y orientacin mdico social del adulto mayor. Identificar a adultos mayores vulnerables y de acuerdo a la complejidad, referir. Actividades de educacin y promocin en concentracin y atencin domiciliaria. Los temas de informacin deben incluir sobre la afiliacin del SSPAM, estilos de vida saludables, nutricin, prevencin de maltrato Promover en la comunidad un trato digno y respetuoso Atencin de enfermera ambulatoria o domiciliaria Actividades de recreacin, grupos de autocuidado, autoestima y otro. A continuacin se presenta un resumen de distribucin de funciones que los equipos debern tomar en cuenta dependiendo de los lugares y recursos. Se resume las funciones de primer nivel en una lista de 10 puntos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Mapeo de la poblacin mayor de 60 aos Acciones de prevencin y promocin Valoracin geritrica Atencin ambulatoria en consultorio Atencin domiciliaria Atencin de enfermera Rehabilitacin Coordinacin en equipo de salud Coordinacin con la comunidad y otras instituciones Monitoreo epidemiolgico
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Funciones bsicas DEL PERSONAL DE SALUD

Funcin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mdico/a XX XXX XXX XXX XX X XX XXX XX XXX Lic. Enfermera XXX XXX XXX XXX XXX XXX XX XX XX XXX Auxiliar de Enfermera XX XX XX XX XX XXX XX XX XX XX Odontlogo X XX X XXX X X 0 XX XX XX RPS X XX X X X X X X X X
XXX Liderazgo XX Participacin X Apoyo
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VALORACIN
VALORACIN
Bolivia, 2009
NDICE VALORACIN
PG.
INTRODUCCIN .................................................................................................................. 21 I. ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA ATENCIN EN SALUD A PERSONAS ADULTAS MAYORES................................................................................... 21
II. SNDROMES DE LA VEJEZ . ........................................................................................... 22 III. VALORACIN GERONTOLGICA Y GERITRICA COMPRENSIVA . ........................... 25 IV. LOS DIEZ PENSAMIENTOS DE LA COMUNICACIN CON LOS ADULTOS MAYORES .............................................................................................. 36
V. PERSONAS MAYORES EN SITUACIN DE DESASTRE............................................... 36
VALORACIN BREVE ......................................................................................................... 39 I. CONCEPTO DE VALORACIN GERITRICA................................................................. 39 II. PASOS A SEGUIR ............................................................................................................ 39 III. CONCLUSIONES ............................................................................................................. 41 IV. INSTRUMENTOS ............................................................................................................. 41
VALORACIN
INTRODUCCIN
La elaboracin de protocolos es parte de un proceso para mejorar la cobertura y calidad de la atencin que los entes gestores prestan a las personas adultos mayores. Las normas son instrumentos de apoyo para la supervisin y evaluacin del diseo profesional as como una gua para mejorar la calidad de la prestacin ofrecida por el servicio. Su contenido ha sido elaborado en este sentido, con valores como el respeto, solidaridad y adecuada a su cultura con las personas adultos mayores, superando los prejuicios acerca del envejecimiento y reconociendo sus derechos establecidos en la Ley 3323 y el cdigo de Seguridad Social. No pretenden substituir a protocolos establecidos por hospitales ni hacer excepcin a los protocolos vigentes en otros programas Su aplicacin ser efectivizada por personal de salud, en particular l que presta servicios en el primer nivel de atencin del sistema de salud. Los protocolos se basan en los conceptos y enfoques modernos de la geriatra y la salud pblica. En su elaboracin se ha tomado como base el documento de la OPS/OMS GUA CLNICA PARA LA ATENCIN PRIMARIA DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES, documentos de Protocolos del INASES y otros documentos de referencia.
I. ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA ATENCIN EN SALUD A PERSONAS ADULTOS MAYORES

El nmero de personas mayores de 60 aos se incrementa dramticamente a la par de los avances mdicos, disminuyendo la mortalidad en algunas patologas y permitiendo que los pacientes lleguen a la edad avanzada con problemas de salud donde la diferencia entre los cambios propios del envejecimiento y la patologa crnica de base son muy difciles de establecer. Sabemos que en Bolivia, el 7% de la poblacin es mayor de 60 aos, con un incremento de la tasa anual del 3,54% en el periodo intercensal (1992-2001) un ritmo de crecimiento evidentemente superior al de la poblacin total del pas, la cual registr una tasa de crecimiento del 2,74%. Actualmente ya no es raro encontrar personas mayores de 80 aos que requieran atencin especial; por tal razn, la valoracin adecuada de estos grupos de personas es de vital importancia, y no tan slo por el mdico geriatra, sino ms bien por el mdico de primer contacto (mdico general, familiar, internista y otros profesionales). A su vez el envejecimiento es un proceso natural del ciclo vital que no significa enfermedad o dependencia. As no toda persona mayor es un enfermo y el trabajo con esta persona debe ser enfocada a la preservacin de su funcionalidad e independencia. 21
Envejecimiento individual
Es importante puntualizar que cada sujeto envejece en forma individual y que cada rgano se desgasta en forma independiente en una misma persona, as, dos ancianos de la misma edad pueden ser tan diferentes en su aspecto externo, en su marcha, fuerza muscular, funciones mentales superiores, etc., que prcticamente son el extremo opuesto uno de otro; podemos ver a diario sujetos de 90 aos totalmente funcionales, con una lucidez y una memoria casi impecables, as tambin vemos a personas de 75 aos o menos con mucha limitacin funcional o con alteraciones cognitivas que no les permiten siquiera ser independientes en las actividades de la vida diaria. Esta amplia variacin se debe a un gran espectro de maneras de envejecer. Por tanto, conociendo la gran heterogeneidad de las personas mayores, la valoracin geritrica es el instrumento indispensable para la evaluacin individual y para determinar la intervencin adecuada a cada persona. No debemos limitarnos a una valoracin biolgica/orgnica pus sta no es suficiente y se debe incluir la evaluacin psicosocial. A efectos de una mejor comprensin del cmo se manifiestan los problemas de salud en las personas adultos mayores, es necesario tomar en cuenta algunas especificidades.
Especificidades
Algunas manifestaciones de la patologa aguda en este grupo etreo, son atpicas respecto a los estndares encontrados en los jvenes, difciles de interpretar y varias veces confunden al mdico, exponiendo al paciente a otros problemas caractersticos de esta edad: la polifarmacia e iatrogena. Esta particularidad es una de las razones por la cual se puede disear modelos especficos de presentacin de la enfermedad en geriatra que constatan con el modelo mdico que prevalece. Un mismo proceso patolgico se comporta de distinta manera en los extremos de vida, los sntomas y signos que parecen corresponder a una misma enfermedad en adultos jvenes y adultos mayores tienen distinta etiologas. La multimorbilidad es frecuente en las personas adultas mayores complicando el diagnstico y el tratamiento. Otros factores involucrados en las manifestaciones de la enfermedad del adulto mayor, son el deterioro de la capacidad econmica, la dificultad del acceso a los servicios de informacin, discriminacin y a la posibilidad del deterioro familiar (abandono) y su entorno. En la relacin con el usuario adulto/a mayor es importante tener una actitud de bsqueda activa de los problemas de salud toda vez que en un nmero significativo de casos las personas adultas mayores no encuentran una respuesta teraputica adecuada a sus necesidades. Las opiniones son: no me atienden, estn apurados, no tienen paciencia, no me examinan, me dan lo mismo, sigo igual. El personal de salud debe tomar en cuenta que las personas mayores reportan de forma insuficiente su enfermedad y que los patrones de presentacin y respuesta a la enfermedad estn alterados y que a menudo el personal de salud no reconoce la influencia de los factores psicosociales en su enfermedad y en particular los usos y costumbres.
II. SNDROMES DE LA VEJEZ

Es tambin necesario tomar en cuenta que varias enfermedades percibidas como de la vejez pueden ser evitadas y curadas, por esto es imprescindible una deteccin precoz de aquellos problemas que son comunes en las personas mayores. 22 El contenido de la gua que se presenta, siguen los lineamientos de la OPS/OMS en la atencin de esta poblacin y estn orientados a prevenir, detectar, anticipar e invertir precozmente en las siguientes condiciones: INMOVILIDAD INESTABILIDAD
DETERIORO INTELECTUAL Y DEMENCIA DEPRESIN TRASTORNOS SENSORIALES
INCONTINENCIA MALNUTRICIN
Estas condiciones que son parte de los sndromes geritricos se presentan en mayor o menor medida segn cmo haya envejecido la persona. La enfermedad de base obviamente tiene relacin con la red de apoyo, es decir, la parte mdica y sobre todo familiar, para evitar que progrese o coadyuven a la morbimortalidad. As tambin se enuncia: La iatrogenia como un problema controlable y prevenible a travs de un adecuado manejo de los medicamentos. Formas de abusos (La violencia, maltrato, abandono y discriminacin) La salud sexual y reproductiva
Inmovilidad
La inmovilidad es un riesgo para la dependencia funcional, en nuestro medio, debido a una concepcin cultural equivocada que el envejecimiento se asocia al descanso con la inmovilidad. Generalmente se aconseja a las personas mayores quedarse en cama, estar sentados y si estn enfermos se les condena
a la postracin. La inmovilidad, por si misma puede desarrollar otros problemas de manera independiente a la enfermedad que ocasiona sta y desde luego contribuir a sus complicaciones. Entre las complicaciones ms frecuentes estn las ulceras por presin (escaras por decbito), las contracturas, la impactacin fecal, incontinencia y la depresin, entre otras. Pueden dar lugar tambin a la atrofia muscular dificultando la marcha y de esta manera contribuir a formar un crculo perverso entre dificultad para la marcha e inmovilidad (Ver Escala de Tinetti). Debido a lo anterior es importante promover la actividad fsica y la movilizacin.
Inestabilidad
La inestabilidad postural es un signo de alarma para descubrir otra sintomatologa pero sobre todo para realizar acciones de prevencin. La inestabilidad postural deviene en cadas y stas en fracturas. Una fractura en las personas mayores es causal de varias complicaciones que resultan en discapacidad y muerte (Ver Escala de Tinetti). La inestabilidad postural debe ser detectada, para evitar cadas y estas deben ser investigadas.
Incontinencia
La incontinencia de heces y orina es de gran impacto en el bienestar y calidad de vida de las personas que la padecen. En las personas adultas mayores el impacto es mucho ms alto, por cuanto afecta su independencia, disminuye aun ms su autoestima, limitando sus actividades sociales. Una de las causas de incontinencia es la falta de atencin cuando la persona requiere ayuda para ingresar al bao o para utilizar una chata o un bacn.
Detectar y tratar las causas de incontinencia, as como mitigar el impacto psicosocial, para mantener el autoestima y el relacionamiento social. 23
Malnutricin
El peso y la talla son las mediciones ms utilizadas. Solas o combinadas, son buenos indicadores del estado nutricional global.
El peso es un indicador necesario, pero no suficiente para medir la composicin corporal. En cambio, la comparacin del peso actual con pesos previos, permite estimar la trayectoria del peso. Esta informacin es de utilidad, considerando que las prdidas significativas son predictivas de discapacidad en el adulto de edad avanzada. Preguntar si ha perdido ms de 5 Kg en los ltimos seis meses o 2.5 Kg en tres meses, debe incluir una evaluacin completa. (IMC) Para la evaluacin de estado nutricional en la comunidad utilice el mini tamizaje del estado nutricional en la comunidad (ver Mini Tamizage de Nutricin).
La evaluacin clnica del estado nutricional pretende, mediante tcnicas simples, obtener una aproximacin de la composicin corporal de un individuo. Importante informacin adicional se puede obtener conociendo la dieta habitual, los cambios en la ingesta, los cambios en el peso, as como la capacidad funcional de la persona adulto mayor.
Deterioro intelectual y demencia

Se estima que el 10% de las personas adultas mayores presentan alguna forma de demencia, siendo la enfermedad de Alzheimer la causa ms frecuente, sin embargo no se aplican mtodos de valoracin para su deteccin. Debe tambin tomarse en cuenta las otras formas de demencia (Ver Escala de Pfeffer).
Es importante estar alerta a la presencia de alteraciones cognitivas, del comportamiento, la afectividad, alteraciones del sueo, las cuales aumentan la necesidad de cuidados permanentes a la persona adulta mayor y de mucho apoyo a la familia. Dado el elevado costo de esta atencin en nuestro pas, pocas de estas personas encuentran una respuesta adecuada a su situacin. Tampoco las instituciones del estado cuentan con recursos para prestarle una atencin adecuada. Por eso es importante la formacin de redes sociales de apoyo tanto a la persona afectada como a su familia.
Identificacin precoz de personas adultas mayores que presenten estas alteraciones.
Depresin
La depresin no es tristeza nicamente. La depresin es una enfermedad que debe ser tratada. La depresin no es en modo alguno parte necesaria del envejecimiento. Los sntomas y las enfermedades depresivas son comunes y deben ser tratadas. Los signos de depresin con frecuencia pasan desapercibidos. Las personas deprimidas sufren de desesperanza y pueden pensar que es intil reportar sus sntomas. Adems, por la estigmatizacin social a la enfermedad mental, algunos adultos mayores no mencionan estos problemas. Los trastornos depresivos pueden ser primarios cuando no hay otra causa que est provocando este trastorno. O secundarios cuando estn provocados por otras afecciones; por ejemplo, pueden aparecer en el curso de una enfermedad crnica. (ver Escala de Yesavage) Si un personal de salud no da importancia a estas quejas o piensa que son parte del envejecimiento, el diagnstico ser pasado por alto.
Trastornos sensoriales
24 La presencia de alteraciones sensoriales en el adulto mayor tiene una alta incidencia, siendo de los factores directamente implicados en la morbimortalidad de la poblacin de edad avanzada. As, es frecuente encontrar situaciones donde la evaluacin integral y el abordaje diagnstico se dificultan por una situacin de dficit sensorial. Adems de tener consecuencias para la comunicacin entre el profesional de salud y el adulto mayor, los trastornos sensoriales pueden producir: Cambios en el comportamiento.
Dificultad para la alimentacin, limitacin en las compras, reduccin en la capacidad de auto cuidados y disminucin de la movilidad (Ver Escalas de ABVD, AIVD, Tinetti). Repercusiones en la esfera psicolgica: tendencia a la depresin, irritabilidad y aislamiento. (Ver Escalas de Yesavage y Pfeffer)
La bsqueda de alteraciones sensoriales debe ser parte de la valoracin geritrica
La iatrogenia
A esta problemtica, es necesario llamar la atencin sobre un potencial sndrome provocado por tratamientos, la iatrogenia: La iatrogenia es uno de los principales problemas que aquejan a las personas adultas mayores. Esto debido a dos factores: la disminucin de la franja teraputica y la tendencia al uso de un mayor nmero de medicamentos. Lo cual favorece la interaccin medicamentosa produciendo una mayor cantidad de efectos adversos. Los efectos adversos son dos o tres veces ms frecuentes en las personas adultas mayores.
Es tambin iatrogenia el no prescribir medicamentos o no realizar un tratamiento indicado y oportuno, justificando la decisin por tratarse de una persona adulta mayor.
Se debe aplicar tratamientos indicados y oportunos, buscando las alternativas teraputicas ms adecuadas a las personas mayores.
Formas de abusos
El abuso en sus diferentes aspectos (la violencia, maltrato, abandono y discriminacin) a las personas adultas mayores se define como cualquier accin, serie de acciones, o la falta de accin apropiada, que produce dao fsico o psicolgico y que ocurre dentro de una relacin de confianza. Estas pueden tomar distintas formas: fsico, psicolgico, emocional, econmico o negligencia y abandonado. La negligencia o abandono puede ser intencionada o no intencionada. Intencionada es cuando el cuidador y/o el entorno por prejuicio o descuido dejan de proveer a la persona adulta los cuidados apropiados para su situacin. Negligencia o abandono no intencionado, es cuando el cuidador y/o el entorno no proveen los cuidados necesarios por ignorancia o porque es incapaz de realizarlos. Por su posicin en la sociedad y en muchas veces su dependencia de vida de cuidadores, los adultos mayores corren un riesgo mayor de ser explotados y abusados en diferentes maneras. En toda consulta con los adultos mayores, el profesional de salud debe ser atento sobre los indicadores fsicos y emocionales de abuso que podrn necesitar una intervencin social.
La Salud Sexual y Reproductiva

Hay una mala percepcin que en el proceso de envejecimiento se reduce o se elimina la sexualidad de las personas. Es esencial reconocer que sea cual sea la edad de una persona, la salud sexual es un tema vigente en los adultos mayores, an ms cuando stos experimentan muchos cambios relacionados a sus genitales, las hormonas y su bienestar sexual. 25 Los hombres y mujeres de edad tienen derecho a una vida sexual y a tener relaciones sexuales seguras. Al igual que otras personas, ellos tambin deben ser aconsejados para que reduzcan el nmero de parejas sexuales y que usen preservativos en forma sistemtica y correcta. Sigue siendo esencial para evitar el riesgo de contraer una ITS, incluido el VIH. A la vez, tienen derecho a las mismas detecciones de enfermedades y cncer que otros grupos generacionales.
En muchos casos una disfuncin sexual est ligada a otros factores como diabetes mellitas, demencia, artritis, enfermedades cardio-vasculares o medicamentos. A la vez, hay medicamentos que ayudan al funcionamiento sexual y permiten una continuacin de la vida sexual de la persona en mejores condiciones. Es importante que el personal de salud tenga un entendimiento de los cambios fsicos del cuerpo en el proceso de envejecimiento para tranquilizar a los adultos mayores sus inquietudes en relacin a la salud sexual; y para tomar en cuenta como indicadores sobre otras patologas o una reaccin a unos medicamentos.
III. VALORACIN GERONTOLGICA Y GERITRICA COMPRENSIVA 1. Concepto

Es la valoracin funcional y fsica, socio ambiental y mental del paciente con el fin de planear cuidados y prevenir problemas en todas estas reas. Es decir toma en cuenta el complejo biopsicosocial, originario de la medicina familiar, comunitaria e intercultural. Esta constituye el punto de partida de toda atencin del adulto mayor, cualquier sea el motivo de consulta y nivel de atencin. Se ha visto que hay una mejora funcional y una menor permanencia mdica hospitalaria, a los 6 meses del alta, con una reduccin significativa de la mortalidad en un ao.
2. Objetivos de la valoracin gerontolgica y geritrica

Determinar la poblacin adulta mayor en riesgo. Conocer la situacin plena del paciente para predecir su evolucin, diagnstico y pronstico. Detectar problemas de salud de manera temprana a travs de la aplicacin de instrumentos que permitan un diagnstico exacto para realizar intervencin apropiada y acciones de prevencin primaria, secundaria y terciaria. Evitar la aplicacin de medidas teraputicas inadecuadas (iatrogenia). Evaluar la situacin del paciente a fin de evitar la hospitalizacin o institucionalizacin innecesaria. Identificar las necesidades en recursos humanos y materiales para mantener al adulto mayor en su entorno familiar
3. Pacientes a ser evaluados

La valoracin geritrica debe permitir la deteccin de adultos mayores de alto riesgo o ancianos frgiles pero, sin embargo, los instrumentos de valoracin gerontolgica y geritrica deben ser aplicados a todos los adultos mayores de 60 aos o ms.
4. reas a evaluar en la valoracin gerontolgica y geritrica.

Se debe recoger datos de aquellas actividades que pueden afectar a la independencia funcional de las personas mayores. Las reas a valorar son las siguientes: Evaluacin clnica: Comprende los diagnsticos mdicos actuales y pasados resaltando las enfermedades crnicas y la pluripatologa con el impacto en la capacidad funcional global del paciente; se debe acompaar de la historia farmacolgica (polifarmacia y automedicacin), nutricional (hbitos dietticos), sndromes geritricos, funcin perceptiva y auto percepcin de su salud o incapacidad. (ver a continuacin los pasos de la historia clnica, (ver valoracin breve) Valorar la actividad social, relaciones con su red social (en trminos de apoyo y afecto pero tambin en relacin a posibles situaciones de maltrato), soporte socio-familiar y sus recursos socioeconmicos. Valorar el grado de dependencia para realizar las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria. (ver escala ABVD) Valorar la funcin cognitiva explorando la orientacin, fijacin, memoria, atencin, el lenguaje, comprensin, as como el estado psicoafectivo de la persona adulta mayor. (Test minimental abreviado)
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Evaluacin social:
Evaluacin funcional: Evaluacin mental:
5. Instrumentos de valoracin gerontolgica y geritrica.

Los problemas de salud en el adulto mayor pasaran desapercibidos si es que para su identificacin no se contara con tcnicas de evaluacin. En la carpeta familiar se introduce el instrumento de valoracin del adulto mayor que tiene que aplicarse. (Ver adjunto) La valoracin debe realizarse dentro de un marco de respeto, evitando los estereotipos, tales como: la infantilizacin (pensamiento equivocado de que el adulto mayor es igual a un nio), la presuncin de que oyen poco y hay que gritarles a todos, que estn dementes, etcetera. Hay que recordar que los adultos mayores traen con ellos una historia de vida llena de eventos, personas, ambientes e interacciones que les hacen reaccionar de una manera muy individual. La valoracin debe seguir una secuencia lgica y ordenada con el fin de evitar las omisiones: al aproximarse a un adulto mayor, se le debe llamar por su nombre, sentarse y hacer contacto visual con el; no existe consenso internacional sobre un modelo o gua especifico para la obtencin de informacin durante la valoracin.
No existe una frmula rgida para la valoracin de un adulto mayor; sta debe ser centrada en la persona, reconociendo su individualidad y la heterogeneidad de este grupo de poblacin.
A. Valoracin Clnica
La valoracin clnica del adulto mayor es el proceso diagnstico multidimencional y disciplinario, destinado a cuantificar en trminos funcionales las capacidades y problemas mdicos, mentales y sociales de la persona adulta mayor, con la intencin de elaborar un plan de promocin, prevencin, atencin y/o rehabilitacin segn corresponda. El objetivo de la valoracin clnica es cualificar y cuantificar patologas sintomticas, identificar patologas desconocidas, evaluar sus efectos sobre la funcin planificar priorizando la intervencin teraputica. La valoracin clnica incluir la historia clnica, la valoracin geritrica y el examen fsico y debe seguir los pasos siguientes: A.1 Historia clnica geritrica Se debe utilizar un lenguaje lento, claro, con tonos graves, preferiblemente en el lenguaje materno hablando al adulto mayor frente a frente para que aprecie nuestros gestos y movimientos de labios, eliminando ruidos de fondo y procurando una buena iluminacin. En lo posible, el adulto mayor debe utilizar todas las prtesis que tenga (audfonos, lentes, incluso prtesis dental). Puesto que el curso del pensamiento suele ser lento, debemos esperar lo suficiente para obtener respuesta. Antecedentes Realice una revisin de los antecedentes patolgicos personales, debiendo profundizar en las patologas crnicas que se mantienen activas. Al interrogar acerca de por qu viene a la consulta y cules son sus principales molestias, no deje de incluir la bsqueda intencionada de: dificultades sensoriales y problemas de salud oral. En el interrogatorio por aparatos y sistemas, asegrese de preguntar acerca de cambios en el estado funcional a lo largo del ltimo ao, cambios en el hbito intestinal, afecciones osteo-articulares y problemas sexuales. Es conveniente adoptar una posicin cercana, de frente a la fuente de luz, atendiendo a posibles deficiencias de la audicin. Ordene mentalmente, cuales son los principales problemas mdicos, sociales, funcionales o mentales. Anote en la historia clnica los de mayor importancia y cmo poder afrontarlos o solucionarlos con los medios disponibles. A su vez en el desarrollo de la historia clnica se deber indagar aspectos sobre: Hbitos txicos: tabaco, alcohol, drogas, su iniciacin tarda nos habla de una persona con un estado emocional afectado y deber entonces prestarse la debida atencin. Alimentacin-dieta: Realizar una anamnesis alimentaria sobre hbitos alimenticios. Es preciso investigar la prdida de apetito que puede obedecer a la existencia de una patologa seria de instalacin insidiosa o, la mayora de las veces, ser consecuencia de la prdida del olfato, el gusto, la visin y de las piezas dentarias. Preguntar sobre el cumplimiento de la dieta o el impacto de esta sobre la nutricin del paciente en casos de diabetes, hipertensin, insuficiencia cardiaca, etc. Frmacos: Haga una detallada encuesta sobre los medicamentos y dosis que se est tomando, en ella hay que incluir los frmacos recetados y sobre todo los automedicados. Es recomendable que le pida al adulto mayor que traiga a la vista los medicamentos que toma incluyendo aquellos que toma ocasionalmente. Indagar el cumplimiento sobre las dosis de todos los frmacos, De esta manera detectamos la polifarmacia, muy frecuente en el adulto mayor. Interrogatorio por sistemas Los principales problemas que muchas veces no se informan, sobre las cuales se preguntar el interrogatorio por sistemas son: la patologa del pie, la incontinencia urinaria, el deterioro cognitivo, alteraciones
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sensoperceptivas (audicin, visin, olfato, gusto) y la depresin. No olvidar indagar sobre la sexualidad del adulto mayor, un tema plagado de conceptos errneos tanto por el paciente, los familiares y el equipo de salud. La enfermedad actual Debe indagarse la cronologa de los hechos desde el momento de mxima salud recorriendo por acontecimientos no slo clnicos sino tambin relacionarlos, si el caso lo amerita, con problemas funcionales, mentales, sociales y emocionales (cadas, alteraciones de la memoria, alteraciones conductuales como la jubilacin, la muerte de un ser querido, son algunos ejemplos a tomarse en cuenta). Generalmente el motivo de consulta en la mayora de los casos comprende sntomas numerosos e inespecficos fluctuantes sin conexin; por tal motivo, el personal de salud debe ser hbil para encontrar aquellos sntomas de reciente inicio o las modificaciones de aquellos que previamente aquejaban al adulto mayor, dando importancia a estos de mayor relevancia sin dejar de lado los otros sntomas secundarios y en particular su lgica cultural. A.2. Examen Fsico Comenzar desde el aspecto externo: el examen fsico comienza con la observacin del adulto mayor cuando camina de la sala de espera al cuarto de examen. Es importante identificar: higiene, ropa, expresin del estado de nimo, hidratacin, coloracin, etc. Valorar el peso y la talla, calculando el ndice corporal. Una prdida significativa de la masa corporal debe alertar sobre un problema nutricional cuya causa debe ser investigada. Estos datos son muy importantes tanto para la enfermedad actual como para el seguimiento. ndice de Masa Corporal: Una de las combinaciones de variables antropomtricas ms utilizadas es el ndice de Quetelet (peso en Kg/talla en m2) o ndice de masa corporal (IMC). Se usa con frecuencia en estudios nutricionales y epidemiolgicos como indicador de composicin corporal o para evaluar tendencias en estado nutricional. El IMC ideal para los adultos mayores no est definido, pero se ubica dentro de un amplio margen, estimado actualmente as: mayor que 23 y menor que 28. No existe evidencia de que en el adulto mayor las cifras ubicadas cerca del rango superior se asocien con un aumento significativo de riesgo. Sin embargo, niveles significativamente ms altos o bajos que este rango no son recomendables, especialmente si se asocian a otros factores de riesgo.
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Tomar signos vitales: Tome la presin arterial mientras la persona mayor este sentada y parada.
Es importantes la toma de la presin arterial en decbito y bipedestacin para evaluar una hipotensin ortosttica, la maniobra de Osler para destacar una seudo hipertensin. Debido a que las arteras endurecidas por la arteriosclerosis puede elevar de 10 a 30 mmhg la presin sistlica medida con el esfingomanmetro, la maniobra de Osler es positiva cuando se palpa la arteria humeral o radial pese a haberse insuflado el manguito del esfingomanmetro por encima de la presin sistlica. Sin embargo su sensibilidad y especificidad son discutidas.
Al explorar la cabeza Revisar el estado de las arterias temporales, pues su engrosamiento y dolor sugieren arteritis de la temporal. Descartar presencia de caries, restos radiculares, el estado de la mucosa oral habiendo retirado las prtesis dentales en busca de zonas de leucoplasia, lesiones malignas y ulceras por prtesis mal ajustadas, revisar estado y funcionalidad de la prtesis.
Examinar audicin, los conductos auditivos externos en busca de tapones ceruminosos, y en su caso, verificar el estado de la prtesis o audfonos. En la exploracin del cuello, con el paciente en posicin sentado Se investigar la presencia de soplos carotideos, ingurgitacin yugular, adenomegalias; La palpacin de la tiroides puede ser muy dificultosa por la rigidez cervical secundaria a contractura muscular o por osteoartrosis. A nivel del trax Un examen de mamas con la misma minuciosidad que en la mujer adulta en busca de lesiones tumorales (la presencia de acmulos ganglionares y reduccin del tejido adiposo puede ser contundente). Medir la frecuencia respiratoria; hasta de 24 por minuto, es normal; su elevacin es un dato precoz y sensible de infeccin respiratoria e insuficiencia cardiaca. Al examen con estetoscopio, puede existir crepitantes bibasales fijos y soplos sistlicos cardiacos, hasta en un 50%, que no tienen significado patolgico. En el examen del rea cardaca: Se debe medir la frecuencia cardaca (60 a 90 latidos por minuto), buscar la presencia de una arritmia y la presencia de un soplo. En la exploracin del abdomen Se buscar la presencia de eventraciones o hernias, un globo vesical indoloro, masas tumorales, hasta aneurismas articos. Se prestar especial importancia a las manifestaciones atpicas de una apendicitis del anciano, colecistitis, litiasis renal, etc. El tacto rectal nos brinda especial informacin sobre la presencia de fecalomas, rectorragias, melena no evidenciada por el paciente, lesiones hemorroidales o tumorales anorectales, estado de la prstata en el hombre y de la cavidad pelviana en la mujer. El tacto vaginal no debe subestimarse, especialmente cuando se sospecha de neoplasia ginecolgica en presencia de sangrado transvaginal. En las extremidades Se evaluarn los pulsos en forma exhaustiva. Se buscar datos de trombosis venosa profunda. Presencia y caractersticas de edema. Examen detallado de todas las articulaciones indagando sobre funcionalidad. El examen neurolgico Se evaluarn la marcha/equilibrio, la rigidez y la presencia de temblores u otros movimientos anormales. Evale los reflejos osteo-tendinosos, los mismos pueden estar disminuidos despus de los 75 aos as como los abdominales. El cutneo plantar puede resultar positivo sin afecciones neurolgicas despus de los 90 aos. Presencia de reflejos de liberacin frontal. El resto del examen neurolgico, en cuanto a los pares craneales, fuerza muscular y sensibilidad, debe ser realizado de la manera ms completa posible, en la medida de las posibilidades La audicin Ocluir un odo y susurrar una palabra o frotar dos dedos cerca del otro odo.
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La visin Identificar problemas en la agudeza visual con la tarjeta convencional. Usar una tarjeta convencional y evaluar si el paciente ve a 20/40 cm. Registrar la visin de cada ojo por separado con o sin lentes. Los pacientes con presbicia deben leer a travs del segmento bifocal. Los pacientes con miopa deben ser evaluados solo con anteojos. Referir al oftalmlogo-optometrista si la visin es anormal. No olvidar preguntar sobre el estado de los anteojos y la presencia conocida (y/u operacin) de cataratas. La observacin de las pupilas puede revelar una catarata. Si posible, realizar un fondo de ojo.
TABLA DE VALORACIN CLNICA DEL ADULTO MAYOR
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B. Valoracin Social / Crculo Familiar y Social

Comprende una pequea historia familiar y social (estado civil, cuntos hijos tuvo, quines viven con el usuario(a), qu tipo de relacin tiene con los familiares, cunto de ingreso, de quin depende econmicamente, cul es el tipo de vivienda que tiene), Incluye la red de apoyo con la cual cuenta la persona mayor (familia, amigos, comunidad) y qu nivel de participacin familiar y social tiene. Los objetivos de una valoracin social son: Valorar los factores de riesgo para el aislamiento social de los adultos mayores Valorar los factores de riesgo para el maltrato haca el adulto mayor
Analizar las fuentes de ayuda que recibe el adulto mayor o pueda recibir Evitar el aislamiento y la marginacin Determinar si el adulto mayor anciano puede seguir viviendo en su entorno y analizar los servicios sociales que precisa. A continuacin se presenta un esquema de evaluacin e intervencin en el caso de maltrato, abandono, violencia y discriminacin: B.1 El maltrato se presenta de diferentes formas:
PSICOLGICO O EMOCIONAL Amenazas de abandono Amenazas de acusaciones Acoso Intimidacin con gestos o palabras Infantilizacin NEGLIGENCIA O ABANDONO Descuidar la hidratacin Descuidar la nutricin lceras de presin sin atender Descuidar la higiene personal No atender lesiones abiertas Mantener un ambiente poco sanitario Abandonar a la persona en la cama, en la calle o en algn servicio pblico.
ABUSO FSICO Empujones Golpes Forzar al paciente a comer o tomar algo. Colocar en una posicin incorrecta al paciente. Amarrar o sujetar al paciente. Pellizcos. Quemaduras (cigarros, lquidos etc.). Heridas. Fracturas. Jalar el pelo. Sacudirlo. Tirarle o derramarle agua o comida encima. Abuso sexual.
ECONMICO
Uso de los recursos del adulto mayor en beneficio del cuidador Chantaje financiero Apropiacin de las propiedades Coercin para firmas de documentos legales Limitacin al derecho de: como testamento, propiedad, etc. - Privacidad - Decisin - Informacin mdica - Voto - Recibir correo - Comunicacin
B.2 Diagnstico del problema La grfica siguiente presenta los indicadores ms frecuentes de los sntomas de abuso o negligencia 31
INDICADORES DE UN POSIBLE ABUSO O NEGLIGENCIA
B.3 Abordaje diagnstico
B.4 Bases para el manejo del problema
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B.5 Plan de Intervencin En cualquier caso de abuso o negligencia la intervencin depender primeramente de la aceptacin del adulto mayor y de la capacidad del mismo para decidir; y el grado de intervencin depender definitivamente de los sistemas de proteccin al adulto mayor disponible en el rea urbana o rural.
ESQUEMA DE INTERVENCIN EN CASOS DE ABUSO O NEGLIGENCIA
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C. Valoracin Funcional
La valoracin de la funcin adquiere una dimensin muy especial en la evaluacin de los adultos mayores porque: Su deterioro puede ser indicador precoz de la enfermedad an antes de la aparicin de los sntomas clnicos. Sirve para cuantificar diferencias en el impacto de enfermedades del adulto mayor Tiene un valor especial para anticipar y evaluar resultados en la teraputica y de rehabilitacin. La evaluacin del estado funcional es necesaria en virtud de que: El grado del deterioro funcional no puede estimarse a partir de los diagnsticos mdicos en un adulto mayor. El deterioro de la capacidad funcional constituye un factor de riesgo para numerosos eventos adversos como las cadas y la institucionalizacin. Estos problemas de salud condicionantes de deterioro funcional en los adultos mayores de no ser tratados pueden conducir a situaciones de incapacidad severa (inmovilidad, inestabilidad, deterioro intelectual) y ponen al individuo en riesgo de iatrogenia. Una de las mejores maneras de evaluar el estado de salud de los adultos mayores es mediante la evaluacin funcional la cual se define por medio de tres componentes. La evaluacin provee los datos objetivos que pueden indicar la futura declinacin o mejora en el estado de salud y que permite al personal de salud intervenir de forma apropiada.
TABLA - LA FUNCIONALIDAD SE DEFINE POR MEDIO DE TRES COMPONENTES

1. Las Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD) 2. Las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD) 3. Marcha y equilibrio (Ver anexo Test de Tinetti) Baarse Vestirse Usar el inodoro Movilizarse (entrar y salir de la cama) Continencia Alimentarse Uso de transporte Ir de compras Uso del telfono Control de frmacos Capacidad para realizar las tareas domsticas
C.1 Funcionalidad Se puede utilizar como primer instrumento el anlisis de las Actividades Bsicas de la Vida Diaria ABVD, escala basada sobre el ndice de Katz (ver instrumento de valoracin y ver anexo). La escala permite encontrar alteraciones de la funcionalidad del adulto mayor as como determinar personas en riesgo, a quienes se tendr que aplicar pruebas ms elaboradas como las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (escala de Lawton o AIVD) o como escalas ms especficas (ver otros captulos). El ndice de Katz es uno de los ms ampliamente utilizados y ms cuidadosamente evaluados. Se trata de una escala sencilla cuyos grados reflejan niveles de conducta en seis funciones. Su carcter jerrquico permite evaluar el estado funcional global de forma ordenada, comparar individuos y grupos y detectar cambios a lo largo del tiempo. La escala consta de seis elementos y evala las ABVD proporcionando un ndice de autonoma-dependencia en un breve tiempo de administracin. Para complementar la prueba, se debe: 34 Observar cmo el paciente ingresa a la sala, cmo se sienta y se levanta de la silla. Obtener informacin adicional. Corroborar la informacin con el acompaante si hubiera de terioro cognitivo. Preguntar por las actividades realizadas en el mismo da de la visita. C.2 Marcha y equilibrio.
El movimiento es un componente esencial en la vida del adulto mayor, pues todos sus sistemas corporales funcionan con mayor eficacia cuando est activo. La prdida de capacidad de marcha y equilibrio son indicadores de alto riesgo para la salud del individuo. La inactividad y la inmovilidad resultan problemas relativamente comunes en la poblacin adulta mayor de edad ms avanzada. De ah que sea importante fomentar la movilidad y cuando la situacin lo indique hacer una evaluacin del equilibrio y la marcha del adulto mayor. La capacidad de las personas de edad para preservar su funcionalidad depende en buena medida de su motricidad. La deteccin temprana de incapacidades en el rea motriz posibilita la intervencin rehabilitatoria. El examen neuromuscular estndar suele ser insuficiente para identificar problemas en este nivel y se requiere la observacin directa del desempeo motor. Para los pacientes que ya no son ambulatorios puede ser til observar su capacidad para efectuar transferencias de la cama al silln o al servicio sanitario y observar su balance en la posicin de sentados. Una evaluacin clnica de la marcha debe incluir la observacin del equilibrio utilizando la escala de Tinetti como gua.
La marcha requiere para ejecutarse de: Integridad articular Coordinacin neuromuscular Integridad de las aferencias proprioceptivas, visuales y vestibulares Su deterioro es frecuente (1 de cada 5 mayores de 75 aos tienen algn tipo de deterioro). Los afectados tienen un mayor riesgo de caer. La evaluacin clnica debe incluir el interrogatorio acerca de cadas recientes y sus consecuencias y la ejecucin de la prueba de marcha. La ficha de valoracin breve incluye dos preguntas de la escala de Tinetti. Estas preguntas permitirn realizar un primer tamisaje. Cualquier anomala en estas preguntas y/o la sospecha de alteraciones motores debern conducir a aplicar la Escala de Tinetti que se presenta en anexo. C.3 Si se identifica deterioro funcional Se tiene que: Precisar la causa del mismo: locomotor, sensorial o cognitivo. Precisar su tiempo de evolucin (esto determina la potencial reversibilidad). Precisar el nivel de dependencia/autonoma
D. Valoracin mental
Se valora separadamente la funcin cognitiva y la funcin afectiva. La funcin cognitiva es la capacidad de realizar funciones intelectuales, por ejemplo: recordar, orientarse o calcular. Los trastornos cognitivos pueden deberse a muy diferentes causas, desde trastornos ligeros como el olvido benigno, hasta cuadros clnicos graves como la demencia. La depresin y la ansiedad centran la atencin de la valoracin del estado afectivo. La depresin es el trastorno psquico ms frecuente en los adultos mayores. Las personas afectadas suelen presentar: nimo abatido, tristeza, tendencia al llanto, prdida de inters por el mundo que lo rodea, trastornos del sueo y del apetito, prdida de autoestima e incluso ideas de suicidio. A pesar de que los adultos mayores estn en un riesgo ms alto que el resto de la poblacin, el deterioro cognitivo y la depresin no son considerados normales o inevitables en el envejecimiento.
35
Los cambios en el funcionamiento cognitivo y efectivo de los adultos mayores a menudo requieren accin puntual y agresiva. Es especialmente probable que el funcionamiento cognitivo y afectivo en los pacientes mayores decline durante una enfermedad o a causa de alguna lesin. La evaluacin del estado cognitivo y afectivo del paciente es fundamental en la identificacin de cambios tempranos en el estado fisiolgico, la capacidad de aprendizaje y la evaluacin de las respuestas al tratamiento. En la Atencin Primaria, el profesional de salud debe poder administrar las siguientes herramientas para la evaluacin del estado mental del adulto mayor: El Mini Examen del Estado Mental (MMSE) Modificado. Este instrumento es til para el tamizaje de dficit cognitivo, aunque no es un instrumento de diagnstico. Puede ser administrado por el mdico, el enfermero o el trabajador social. La Escala de Depresin Geritrica de Yesavage (Abreviada). Este instrumento es til para el tamizaje del estado de depresin y es til para guiar al clnico en la valoracin del estado de salud mental del individuo. Esta herramienta la puede administrar el mdico, el enfermero o el trabajador social. El instrumento no sustituye una evaluacin clnica profesional.
IV. LOS DIEZ PENSAMIENTOS DE LA COMUNICACIN CON LOS ADULTOS MAYORES

En toda circunstancia, al trabajar con un adulto mayor sano o enfermo: 1. Sea sensible a la auto percepcin de la persona mayor. 2. Piense en cmo usted se est presentando, Est atareado, enojado o tenso? Mantenga una actitud calmada, suave y prctica. 3. Mire a travs del prisma del paciente, no slo a travs de su lente profesional 4. Suspenda los estereotipos (el ver a las personas como individuos, suspende nuestras expectativas y permite un mayor respeto y participacin con los dems) 5. Desarrolle la empata. La empata facilita ver las cosas desde la perspectiva de otra persona. Esto es especialmente evidente para el entendimiento de los defectos fsicos que impiden la comunicacin. 6. Desarrolle la flexibilidad. Es particularmente importante la relacin con nuestras expectativas. Si estas no son rgidas, nos dejan el paso libre a una base en comn. 7. Sea clido y sociable. Una manera de ser abierta, amigable y respetuosa contribuye mucho a engendrar altos niveles de bienestar. 8. Mire a los ojos del paciente al comunicarse, esto crea un equilibrio de poder. El adulto mayor es una persona autnoma con facultad de decisin. La relacin entre personal de salud y paciente se debe desarrollar con la persona mayor. Tiene derecho a recibir la informacin y tomar decisin sin presin. 9. Aprenda acerca del lenguaje y las costumbres, su lgica cultural. Mejor si se expresa en el idioma materno de la persona adulta mayor. Cuanto ms sabemos los unos de los otros, mejor oportunidad tenemos de encontrar una base en comn 10. Desglose los conceptos por partes. De tiempo para considralos o para cumplirlos en orden.
V. PERSONAS MAYORES EN SITUACION DE DESASTRE

36 Cada ao, varias regiones del pas sufren situaciones de desastres o situaciones de emergencias que afectan a toda la comunidad, sin embargo, las personas mayores pueden ser un grupo vulnerable y a la vez ignorado tanto en la prevencin como en la respuesta a las crisis. Estudios llevados a cabo en situaciones de desastre para los organismos internacionales han demostrado que la problemtica de las personas mayores en situaciones de emergencias es desconocida y que los impactos del desastre y de la exclusin lleva a tasas de mortalidad y morbilidad ms altas que en otros grupos de edad. La problemtica incluye:
La invisibilidad de las personas mayores: no se incluyen en estadsticas, no se reconoce sus necesidades especficas, tampoco se reconoce su potencial contribucin a las soluciones. No se reconoce su falta de movilidad que impide que huya de situaciones peligrosas o el acceso a socorro y a ayudas. No se reconoce sus necesidades de salud (por ejemplo medicamentos para enfermedades crnicas) Las recomendaciones no son diferentes de aquellas para la comunidad en general. No es necesario crear sistema y apoyos solo para los adultos mayores sino asegurar su inclusin en las respuestas a la comunidad. Sin embargo, existen manuales completos para guiar las respuestas de los servicios y agencias a las personas mayores en situacin de desastres que pueden ser consultados. A continuacin presentamos una lista - resumen de accin a tomar para incluir a las personas mayores en las respuestas. No se debe olvidar que la respuesta a los desastres tiene diferentes fases empezando con la prevencin, luego la respuesta inmediata al desastre y finalmente la fase de reconstruccin. Las acciones desde las unidades de salud deben incluir:
1. Visibilizar a las personas mayores, escuchar y entenderlas

Prevencin Dentro del modelo SAFCI, una tarea importante es el conocimiento y mapeo de la poblacin mayor que depende de la unidad de salud. Tener este mapeo permite prever futuras intervenciones as como ubicar a los ms vulnerables en el momento del desastre. Respuesta inmediata y a largo plazo Conociendo a la poblacin mayor de la zona, se debe asegurar la disponibilidad de cifras y de informacin sobre las personas mayores a los servicios de ayuda. Revisar/investigar la situacin de las personas mayores en particular los previamente identificados como vulnerables o que no se pueden movilizar (sistema de visitas).
2. Asegurar un acceso igual (entre generaciones) a servicios y apoyos esenciales

Se incluye el acceso a: vivienda, combustible, ropa, ropa de cama, enseres domsticos, salud y medicamentos, alimentacin, seguridad. A estas necesidades, en tiempo de reconstruccin se aade: el derecho a un ingreso, volver a sus tierras sin haber sido despojado, semillas, informacin, documentacin, capacitacin. Prevencin Hacer disponible la informacin de medidas preventivas. Sensibilizar a las autoridades y diferentes grupos de la comunidad incluyendo a las familias para la visibilidad y las redes de apoyo a personas mayores (ver aplicacin del Modelo SAFCI) Respuesta inmediata y a largo plazo Tomar en consideracin que en las situaciones de emergencias, ciertas condiciones de salud y sntomas se incrementan como: la desnutricin y malnutricin, las infecciones respiratorias, los problemas de ojos (infecciones, prdida de lentes u otros), reumatismo y dolor de articulaciones, lumbalgias y dificultades a la movilidad (en particular si hay prdida de bastn y otros apoyos), accidentes vasculares cerebrales (en particular si hay interrupcin de tratamiento hipertensivo), dolores de cabeza, problemas dermatolgicos, ulceras y edemas, manifestaciones psicolgicas (estrs, insomnio, desmayos) Asegurar la presencia de las personas mayores en listado de ayuda. 37
Asegurar que las personas mayores han tenido acceso (han recibido ayuda); investigar en los casos de no acceso; instalar mecanismos de acceso equitativo y alternativas para corregir problemas (ejemplo: ayuda domiciliaria, prioridad en colas, etctera) No asumir que los adultos mayores han sido movilizados fuera de zonas de peligro ni que tienen refugio. Asegurar la integracin de las personas mayores en programas de reconstruccin. Identificar discriminaciones, exclusiones y abusos.
Asegurar mecanismos de acceso a agua y a combustible para la comida (llevar agua o la bsqueda de madera puede ser imposible a un mayor) Las personas mayores pueden ser ms vulnerables a bajas (enfermedades respiratorias, enfriamiento), o altas temperaturas (deshidratacin) Acceso fsico a servicios (salud, puntos de distribucin pero tambin letrinas) Los medicamentos deben incluir medicamentos de enfermedades crnicas para evitar cortes de tratamiento.
El acceso a la alimentacin es clave: los alimentos distribuidos deben ser masticables y digeribles para las personas mayores. Incluir a los adultos mayores frgiles o desnutridos en programas de apoyo alimentario.
Asegurar apoyos (familias o grupos, apoyo mutuo de organizaciones) para las personas mayores vulnerables y/o abandonadas; rastrear a las familias. Las personas mayores suelen ser sensibles a las situaciones de desplazamiento, prdidas de bienes y de estrs; los requerimientos de apoyo socio psicolgico es importante.
3. Reconocer, valorar y apoyar su potencial y contribucin

Prevencin Organizar a las personas mayores o mantener una relacin entre unidad de salud y organizaciones (ver aplicacin del modelo SAFCI) Respuesta inmediata y a largo plazo. Organizar y/o utilizar las redes de apoyo a personas mayores para mutuo apoyo. Reunir a las personas mayores para realizar diagnsticos de la situacin y tomar accin; incluir a las personas mayores en las responsabilidades sobre las acciones tomadas. Identificar a los adultos mayores responsables de menores de edad para mayor apoyo al grupo familiar. En la prctica de los establecimientos de salud, se puede: 38 Establecer o reforzar programas de atencin domiciliaria Instalar sistemas de prioridad (evitar colas) Organizar clnicas mviles para cerrar distancias. Organizar clnicas o grupos de apoyo sobre temas especficos (dolor, psicoterapia, otros) Previsin de medicamentos que incluyen las medicinas para enfermedades crnicas. Organizar programas de apoyo social en coordinacin con la comunidad y con las autoridades/agencias a cargo de la ayuda. Asegurar la provisin de alimentos y organizar la deteccin y tratamiento de la desnutricin.
Valoracin geritrica breve

En el captulo anterior, se detallaron los procedimientos de valoracin geritrica. Algunos requieren de niveles de formacin y experiencia que no todos los miembros del equipo de salud poseen. Sin embargo, a travs de la aplicacin de una valoracin mnima por todos los miembros del equipo de primer nivel de atencin, se pueden dar soluciones a problemas simples, a la vez tener una referencia interna (otro miembro del equipo) o una referencia externa (hacia niveles de complejidad) para solucionar otros problemas. En una primera consulta de manera sistemtica y/o durante el seguimiento segn los casos, se puede utilizar unos instrumentos de tamisaje que permiten determinar los niveles de gravedad (y referencia), dependencia funcional y fragilidad.
I. Concepto de valoracin geritrica breve

Debido a que no siempre es posible realizar la valoracin geritrica integral completa actualmente se esta manejando el concepto de valoracin geritrica breve que comprende la valoracin de los siguientes aspectos: Medicacin Movilidad Estado mental Actividades de la vida diaria (ABVD) Entorno cultural satisfactorio o insatisfactorio Soporte social Audicin Visin Incontinencia Nutricin Depresin
El objetivo principal de la valoracin breve es el de identificar a las personas mayores en riesgo.
II. Pasos a seguir

Los pasos a seguir estn incluidos en la ficha inicial de valoracin. 39
1. Medicacin
Prestar especial atencin a los medicamentos anti-colinrgicos y psicotrpicos o aquellos que tienen estos efectos frecuentemente usados, como por ejemplo los antiespasmdicos, considerar adems todo lo mencionado en la historia farmacolgica.
Para los niveles con laboratorio y/o la prescripcin de medicamentos txicos, debemos ajustar algunos medicamentos potencialmente txicos a la depuracin de creatinina, con la frmula bien conocida y valor comprobado para pacientes ancianos:
CCr en mL/min = (140 edad) x peso kg CrP (mg/dL)x 72
Donde CCr 0 clearance o depuracin de Creatinina, CrP= creatinina plasmtica. En mujeres el resultado total se multiplica por 0.85.
2. Movilidad
Preguntar si hubo cadas en los ltimos 12 meses. En la evaluacin breve funcional existen dos preguntas relacionadas con la movilidad pero adems durante la entrada del paciente al consultorio y el inicio de la consulta el personal se puede fijar en la marcha, el sentarse en una silla, el uso de las manos, etc.
3. Estado Mental
Adems de la escucha de la persona durante el inicio de la entrevista, se aplica el test MiniMental. Cualquier alteracin deber ser profundizada sea a travs de test ms especficos o de una referencia interna o externa.
4. Actividades de la vida diaria

Se aplica las preguntas sobre las ABVD incluidas en la ficha de valoracin. Levantarse, vestirse, comer, caminar, baarse, ir al bao. Se trata de evaluar estas seis actividades, identificando si el adulto mayor es dependiente total, parcialmente dependiente o independiente en cada una de ellas. Referir si se encuentra al paciente inhbil para realizar las actividades necesarias. Al encontrar anomalas, se puede aplicar la prueba de las AIVD y/o referir a niveles de referencia interna o externa. Las AIVD incluyen preguntas como: Comprar, hacer cuentas, preparar sus alimentos, trasladarse, usar el telfono, lavar su ropa, si toma su medicacin, si ayuda en el cuidado del hogar. De igual forma se evaluar si el adulto mayor es dependiente total, parcialmente dependiente o independiente en cada una de ellas. Si se quiere se puede evaluar en forma cuantitativa. Referir si se encuentra al adulto mayor inhbil para realizar las actividades necesarias.
5. Entorno cultural satisfactorio o insatisfactorio

El entorno cultural est relacionado con la percepcin de la persona acerca de su relacin armnica con la familia, comunidad, los valores, creencias y smbolos que para el/ella tienen importancia para mantener el estado de salud.
6. Soporte Social
Preguntar quin vive con l o quin le ayuda, quin le atiende cuando est enfermo. Considerar referirlo si el paciente no tiene asistencia.
7. Incontinencia
Preguntar si se le escapa la orina cuando realiza algn esfuerzo como toser o estornudar, o si es incapaz de llegar al bao a tiempo (en especial en mujeres). Preguntar tambin cuantas veces se levanta para ir al bao a orinar. 40
8. Nutricin
El peso y la talla son las mediciones ms comnmente utilizadas. Solas o combinadas, son buenos indicadores del estado nutricional global. El peso es un indicador necesario, pero no suficiente para medir la composicin corporal. En cambio, la comparacin del peso actual con pesos previos, permite estimar la trayectoria del peso. Esta informacin es de utilidad, considerando que las prdidas significativas son predictivas de discapacidad en el adulto de edad avanzada. La evaluacin clnica del estado nutricional, pretende mediante tcnicas simples, obtener una aproximacin de la composicin corporal de un individuo. Importante informacin adicional se puede obtener conociendo la dieta habitual, los cambios en la ingesta, los cambios en el peso, as como la capacidad funcional de la persona adulto mayor. Preguntar si ha perdido ms de 5 Kg en los ltimos seis meses o 2.5 Kg en tres meses, debe incluir una evaluacin completa. (IMC)
9. Depresin
Buscar una causa socioafectiva que podra ocasionar una depresin. Existen muchos instrumentos para medir sntomas depresivos. la escala geritrica de depresin de Yesavage ha sido probada y utilizada extensamente con la poblacin de personas mayores. Es un cuestionario breve en el cual se le pide al individuo responder a 15 preguntas, contestando si o no respecto a cmo se sinti durante la semana anterior a la fecha en que se administra dicho cuestionario. Una puntuacin de 0 a 5 se considera normal, 6 a 10 indica depresin leve y 11 a 15 indica depresin severa. (Ver Escala de Yesavage)
III. Conclusiones
Adems de guiar la evaluacin de problemas de salud y dar soluciones a motivos de consulta, la valoracin geritrica breve permite evaluar la situacin de una persona mayor y luego las posibles necesidades de prevencin. En las conclusiones, se evala si el adulto mayor es: Un adulto sano e independiente para el cual se recomienda consejos de prevencin primaria y seguimiento. Un adulto mayor enfermo pero independiente: para quin habr que solucionar el problema de salud y aplicar prevencin primaria. Un adulto mayor frgil, es decir con patologas y/o alteraciones funcionales que lo ponen en riesgo; Un adulto mayor con problemas complejos. Junto a las conclusiones se presenta un plan de intervencin.
IV. INSTRUMENTOS
Mini mental Abreviado Escala de ABVD (o Escala de Katz) Escala de AIVD (o Escala de Lawton) Escala de Tinetti Escala de Pfeffer Escala de Yesavage Mini Tamizaje de nutricin en la comunidad Ficha de valoracin breve (impresin adjunta fuera de este documento) 41
MINIMENTAL ABREVIADO1
42
1. Folstein MF, Folstein S, McHugh PR. Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatry Res 1975, 12: 189-198. Icaza, MG, Albala C. Mini-mental State Examination (MMSE): el estudio de demencias en Chile, OPS/OMS, 1999.
ESCALA DE KATZ Evaluacin de las Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD)1

Cdigos: I = independiente Informacin obtenida del: Paciente Informante A = requiere asistencia Actividad D = dependiente Gua para evaluacin I = Se baa completamente sin ayuda, o recibe ayuda slo para lavarse alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda. A = Necesita ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo, y/o recibe ayuda para entrar y salir de la baera. D = Totalmente incapacitado para darse un bao por s mismo. I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente ayuda para atarse los zapatos. A = Recibe ayuda para coger la ropa y/ o vestirse completamente. D = Totalmente incapacitado para vestirse por s mismo. I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa. A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la ropa y/o recibe ayuda en el uso del orinal. D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro. I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera independiente (con o sin el uso de auxiliares mecnicos) A = Recibe ayuda personal o mecnica para realizar estas funciones. D = totalmente dependiente para levantarse o acostar o para incorporarse o sentarse o ambas. I = Controla completamente los esfnteres de la miccin y defecacin. A = Incontinencia en la miccin y/o defecacin, parcial o total, o necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de orinales. D = Depende totalmente de sonda o colostoma. I = Sin ayuda. A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda slo para cortar carne o untar el pan. D = Es alimentado por sondas o va parenteral.
I A
I A
Baarse
I A
I A
Vestirse
I A
I A
Usar el inodoro
43
I A
I A
Trasladarse
I A
I A
Continencia
I A
I A
Alimentarse
Conclusiones de escala Total N de I..................... Total N de A..................... Total N de D.....................
1. Traducido y adaptado con permiso de Modules in Clinical Geriatrics by Blue Cross and Blue Shield Association and the American Geriatrics Society.
ESCALA DE LAWTON O AIVD Evaluacin de las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD)1
Cdigos: I = independiente Informacin obtenida del: Paciente Informante
A = requiere asistencia Actividad
D = dependiente Gua para evaluacin
I A
I A
Capacidad para usar el telfono
I = Utiliza el telfono por iniciativa propia y es capaz de marcar los nmeros y completar una llamada. A = Es capaz de contestar el telfono o de llamar a la operadora en caso de emergencia pero necesita ayuda en marcar los nmeros. D = Totalmente incapacitado para realizar una llamada por telfono por si mismo. I = Viaja con independencia en transportes pblicos o conduce su propio auto. A = Slo viaja si lo acompaa alguien. D = No puede viajar en absoluto.
I A
I A
Uso de medios de transporte
I A
I A
I = Realiza todas las compras con independencia. Ir de compras A = Necesita compaa para realizar cualquier compra. D = Totalmente incapaz de ir de compras. Preparacin de la comida I = Organiza, prepara y sirve las comidas adecuadamente con independencia. A = Calienta, sirve y prepara comidas ligeras pero no puede mantener una dieta adecuada sin ayuda. D = Necesita que le preparen y sirvan las comidas. I = Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dosis correcta. A = Toma su medicacin si alguien se lo recuerda y le prepara la dosis. D = No es capaz de administrarse su medicacin. I = Maneja los asuntos econmicos con independencia. A = Realiza los gastos cotidianos pero necesita ayuda para manejar su cuenta de banco y hacer grandes compras, etctera. D = Incapaz de manejar su dinero.
I A
I A
44
I A
I A
Control de su medicamentos
I A
I A
Manejo de sus asuntos econmicos
Conclusiones de escala Total N de I..................... Total N de A..................... Total N de D.....................
1. Traducido y adaptado con permiso de Modules in Clinical Geriatrics by Blue Cross and Blue Shield Association and the American Geriatrics Society.
ESCALA DE TINETTI MODIFICADA1
Equilibrio
Silla: El adulto mayor debe estar sentado en una silla dura y sin brazos. Se le lee las siguientes instrucciones para cada una de las maniobras. 1. Sentado 0 = Se inclina o desliza en la silla 1 = se sienta firme y seguro pero sin el criterio del # 2 2 = se sienta firme y seguro con el trasero tocando el respaldar de la silla y los muslos en el centro de la silla 0 = incapaz de mantener una posicin segura en la silla 1 = se inclina o desliza un poco aumentando la distancia entre su trasero y el respaldar de la silla 2 = se mantiene sentado firme, seguro y en una posicin erecta 0 = incapaz sin ayuda o requiere ms de tres intentos 1 = capaz, pero necesita tres intentos 2 = capaz en dos o menos intentos
2. Equilibrio
3. Levantarse
4. Equilibrio inmediato (prime- 0 = inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del ros 5 seg.) al levantarse tronco) 1 = estable, pero usa andador, bastn, muletas u otros objetos de soporte 2 = estable sin usar bastn u otros soportes Sumar el total de los puntajes
Parado:
5. Equilibrio en pie 0 = inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco) o slo se mantiene por menos de 3 segundos 1 = estable, pero usa andador, bastn, muletas u otros objetos de soporte o slo se mantiene por 4 9 segundos 2 = estable sin usar bastn u otros soportes por 10 segundos Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
45
6. Empujn (la persona en la po- 0 = la persona tiende a caerse sicin mxima que pudo obtener 1 = da ms de dos pasos hacia atrs en # 5; el examinador parado de- 2 = se mantiene firme o se mueve menos de dos pasos hacia atrs trs de la persona, trata de mover ligeramente a la persona por la cintura hacia atrs) 7. Se para en la pierna derecha 0 = incapaz o se aguanta de objetos de soporte por < 3 segundos sin ayuda 1 = capaz por 3 4 segundos 2 = capaz por 5 segundos Tiempo: ___ ___ , ___ segundos 8. Se para en la pierna izquierda 0 = incapaz o se aguanta de objetos de soporte por < 3 segundos sin ayuda 2 = capaz por 3 4 segundos 3 = capaz por 5 segundos Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
1. Source: Adapted by the American Geriatrics Society from the Scale of Mary E. Tinetti, M.D
9. En posicin de semi-tndem
0 = incapaz de pararse con la mitad de un pie en frente del otro y tocndolo o se mantiene por tres segundos o vmenos 1 = es capaz de mantenerse de cuatro a nueve segundos 2 = es capaz de mantener la posicin de semi-tndem por 10 segundos Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
10. Posicin tndem
0 = incapaz de pararse con un pie en frente al otro o se mantiene por tres segundos o menos 1 = es capaz de mantenerse de cuatro a nueve segundos 2 = es capaz de mantener la posicin de tndem por 10 segundos Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
11. Se dobla (para recoger un 0 = incapaz de hacerlo o se tambalea objeto del piso) 1 = es capaz, pero requiere ms de un intento para enderezarse 2 = es capaz y se endereza sin dificultad 12. Se para en puntillas 0 = incapaz 1 = es capaz de hacerlo por < 3 segundos 2 = es capaz de hacerlo por 3 segundos Tiempo: ___ ___ , ___ segundos 13. Se para en los talones 0 = incapaz 1 = es capaz de hacerlo por < 3 segundos 2 = es capaz de hacerlo por 3 segundos Tiempo: ___ ___ , ___ segundos Sumar el total de los puntajes
MARCHA
Instrucciones: La persona se para junto al examinador, camina por el pasillo o habitacin (mida 3 metros) dobla y regresa por el mismo camino usando sus ayudas habituales para la marcha, como el bastn o andador. 46 1. Inicio para la marcha (Inme- 0 = Cualquier duda o vacilacin, o mltiples intentos para comendiatamente despus de decirle zar camine) 1 = No est vacilante 2. Trayectoria (Estimada en rela- 0 = Desviacin de la marcha cin a la cinta de medir colocada 1 = Desviacin moderada o leve, o utiliza ayudas en el piso, se observa la desvia- 2 = Recto, sin utilizar ayudas cin de un pie durante el recorrido de 3 metros)
3. Pierde el paso (tropieza o se 0 = S, y se pudo haber cado o perdi ms de dos pasos tambalea) 1 = S, pero lo recuper sin peligro o perdi slo dos pasos o menos 2 = No perdi el paso 4. Gira (da la vuelta mientras que 0 = Inestable, peligro de caerse camina) 1 = Algo inestable, se tambalea pero se recupera, usa andador o bastn 2 = Estable, no usa ni andador ni bastn 5. Marcha con presencia de obstculos (se debe evaluar durante una caminata separada donde se colocan dos zapatos en el camino, con una separacin de cuatro pies) 0 = Incapaz de cruzar los dos obstculos, inestable y peligro de caerse al intentar cruzar los obstculos, o evita cruzar los obstculos o pierde el paso tratando de cruzarlos 1 = Capaz de cruzar los obstculos pero se tambalea un poco aunque logra recuperarse sin peligro de caerse y no pierde ms de dos pasos 2 = Capaz de cruzar los obstculos y no pierde el paso al hacerlo Sumar el total de los puntajes Sumar los puntajes de equilibrio + parado + marcha = Menor a 19 = alto riesgo de cada; 19 a 24 = riesgo de cada; 24 y ms bajo riesgo de cada
Escala de Pfeffer1
Instrucciones: Mustrele al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas. Anote la puntuacin como sigue: Si es capaz Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo Con alguna dificultad pero puede hacerlo Nunca lo ha hecho, y tendra dificultad ahora Necesita ayuda No es capaz 1. 2. 3. 4. 5. 6. 0 0 1 1 2 3
Es (nombre del paciente) capaz de manejar su propio dinero? Es (nombre) capaz de hacer las compras slo? Es (nombre) capaz de calentar el agua para el caf o el t y apagar la estufa? Es (nombre) capaz de preparar la comida? Es (nombre) capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos y de lo que pasa en el vecindario? Es (nombre) capaz de poner atencin, entender y discutir un programa de radio, televisin o un artculo de peridico? 7. Es (nombre) capaz de recordar compromisos y acontecimientos familiares? 8. Es (nombre) capaz de administrar o manejar sus propios medicamentos? 9. Es (nombre) capaz de andar por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa? 10.Es (nombre) capaz de saludar a sus amigos adecuadamente? 11.Es (nombre) capaz de quedarse solo en la casa sin problema? Sume las respuestas correctas de acuerdo a la puntuacin indicada y anote el total = La puntuacin mxima es de 33 puntos. Si la suma es de 6 puntos o ms sugiere dficit cognitivo.
Escala de YESAVAGE Escala de Depresin Geritrica Abreviada2

47 Instrucciones: Responda a cada una de las siguientes preguntas segn como se ha sentido Ud. durante la ULTIMA SEMANA Est Ud., bsicamente satisfecho con su vida? Ha disminuido o abandonado muchos de sus intereses o actividades previas? Siente que su vida est vaca? Se siente aburrido frecuentemente? Est Ud., de buen nimo la mayora del tiempo? Est preocupado o teme que algo malo le va a pasar? Se siente feliz la mayor parte del tiempo? Se siente con frecuencia desamparado? Prefiere Ud., quedarse en casa a salir a hacer cosas nuevas? Siente Ud. que tiene ms problemas con su memoria que otras personas de su edad? Cree Ud. que es maravilloso estar vivo? Se siente intil o despreciable como est Ud., actualmente? Se siente lleno de energa? Se encuentra sin esperanza ante su situacin actual? Cree Ud., que las otras personas estn en general, mejor que Usted? Sume todas las respuestas SI en maysculas o NO en maysculas o sea: SI = 1; si = 0; NO = 1; no = 0 TOTAL : _________
1. Pfeffer, RI, Kurosaki, TT, Harrah, CH, Jr. Chance, JM, Filos, S. Measurement of functional activities in older adults in the community, Journal of Gerontology 1982, 37 (3): 323-329. 2. Sheikh JL, Yesavage, JA. Geriatric Depression Scale: recent evidence and development of a shorter version, Clinical Gerontology 1986, 5: 165-172.
si SI SI SI si SI si SI SI SI si SI si SI SI
NO no no NO no NO no no no NO no NO no no
no
Mini-Tamizaje de Nutricin en la Comunidad1
Mini-Tamizaje de nutricin en la comunidad Tiene enfermedad o condicin que le hace cambiar la clase de comida o la cantidad de alimento que come. Come menos de dos comidas al da. Come pocas frutas, vegetales o productos de leche. Toma tres o ms bebidas de cerveza, licores o vino casi todos los das. Tiene problemas con los dientes o la boca que le dificultan el comer. No siempre tiene suficiente dinero para comprar los alimentos que necesita. Come solo la mayor parte de las veces. Toma al da tres o ms medicinas diferentes, recetadas o sin recetas. Ha perdido o ganado, sin querer, 5 Kg, en los seis ltimos meses. Fsicamente no puede ir de compras, cocinar o alimentarse. TOTAL Si la puntuacin total es: 0 - 2 3 - 5 6 o ms
SI 2 3 2 2 2 4 1 1 2 2
Bueno. La persona est en riesgo nutricional moderado. Asesore a la persona de como puede mejo rar su estado nutricional y vuela a evaluarlo en 3 meses. La persona est en riesgo nutricional alto. Requiere examen de su estado nutricional.
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1. The Nutrition Screening Initiative. Determine su salud nutricional. Washington, DC: Greer, Margolis, Mitchell, Grunwald and Associates, Inc., 1991.
PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM
PROTOCOLOS
Bolivia, 2009
NDICE PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM
PG. INTRODUCCIN .................................................................................................................. 51 1. SNDROMES ESPECFICOS ........................................................................................... A. CADAS (CIE10 W19). ....................................................................................................... B. DEMENCIA (CIE10 FOO).................................................................................................. C. DEPRESIN (CIE10 F32-F34). ........................................................................................ D. NEUMONA (CIE10 J12 J18). ............................................................................................ E. DIABETES MELLITUS (CIE10 E10). ................................................................................. F. INSUFICIENCIA CARDIACA (CIE10 I50)......................................................................... G. HIPERTENSIN ARTERIAL (CIE10 I10)......................................................................... H. INFECCIN URINARIA (CIE10 N30 N34 )...................................................................... I. HIPERTROFIA PROSTTICA (CIE10 N40)...................................................................... J. ARTROSIS (CIE10 M15-M19).......................................................................................... K. ARTRITIS REUMATOIDEA (CIE10 M 06.4)...................................................................... L. OSTEOPOROSIS (CIE10 M81 )...................................................................................... M. LCERAS POR PRESION (CIE10 L89)........................................................................... N. ABDOMEN AGUDO MDICO (CIE 10 R 10) ................................................................... . ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO ................................................................................. O. ALTERACIONES NUTRICIONALES ................................................................................ DESNUTRICIN (CIE10 E40-E46)................................................................................... OBESIDAD (CIE10 E66)................................................................................................... P. CONSTIPACIN (CIE10 K59.0 )....................................................................................... 51 52 55 59 62 64 68 70 73 76 79 80 83 89 87 89 93 94 97 98
2. ENFERMEDADES MS COMUNES EN LA ATENCIN PRIMARIA .............................. 99 Q. INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS ................................................................. 100 LARINGITIS AGUDA (CIE10 J04) BRONQUITIS AGUDA (CIE10 J20)................................................................................ 100 R. OTITIS EXTERNA .......................................................................................................... 101 OTITIS EXTERNA LOCALIZADA: FORNCULO (CIE10 H60.0)................................... 101 OTITIS EXTERNA DIFUSA (CIE10 H60.3) .................................................................... 101 OTITIS EXTERNA CRNICAS (CIE10 H60.8)............................................................... 102 OTITIS EXTERNA ECCEMATOSA (CIE10 H60.5) ........................................................ 102 CUERPOS EXTRAOS ANIMADOS E INANIMADOS EN CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO (CIE10 H 61.9)............................................................................................... 103 S. INFECCIONES AGUDAS DE ODO ............................................................................... 103 OTITIS MICTICA (CIE10 H62.2)....................................................................................103 OTITIS MEDIA AGUDA (CIE10 H66.3). ............................................................................104 OTITIS MEDIA CRNICA (CIE10 H66.0). ....................................................................... 105 T. CONJUNTIVITIS BACTERIANA (CIE10 H10.0).............................................................. 107 U. MICOSIS SUPERFICIALES CANDIDIASIS (CIE10 B36).............................................. 108 V. LUMBALGIA AGUDA (CIE10 M54 ). ................................................................................ 109 W. HERPES ZOSTER (CIE10 B02). ..................................................................................... 111 X. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL ................................................................ 113 CONJUNTIVITIS GONOCCICA (CIE10 A54.3 ).......................................................... 113 GONORREA (CIE10 A54)............................................................................................... 114 CHANCROIDE (Chancro blando) (CIE10 A57)............................................................... 115 CONDILOMA ACUMINADO (CIE10 A63.0).................................................................... 116 SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) (CIE10 B20-B24)............ 117
Sndromes especficos
PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM
INTRODUCCIN
El Ministerio de Salud y Deportes, a travs de la Coordinacin Nacional del SSPAM, presenta los Protocolos de Atencin del Seguro de Salud para el Adulto Mayor SSPAM, resultado de un arduo trabajo que ha requerido la participacin de diferentes profesionales de salud de todo el pas. En este documento se encuentran descritas diferentes patologas de mayor incidencia y prevalencia en el adulto mayor, sin embargo sto no debe limitar la atencin de las enfermedades que no se encuentran aqu descritas, debiendo por lo tanto basar la atencin del SSPAM en la gua de prestaciones y exclusiones que se encuentran en la normativa vigente. Se ha dividido el protocolo en tres capitulos, de enfermedades o sndromes: 1) Los sndromes que son comunes en la vejez. 2) Enfermedades con mayor incidencia y prevalencia en el Adulto Mayor. 3) Atenciones Odontolgicas
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1. SNDROMES ESPECFICOS A. CADAS (CIE10 W19)

I. DEFINICIN
Las cadas son uno de los problemas de salud ms graves que encaran las personas adultos mayores, provocando como consecuencia complicaciones que pueden llevar a la muerte
II. EQUILIBRIO
El equilibrio es el estado por el cual el cuerpo conserva una postura estable contrarrestando la accin de la gravedad. Tres sistemas cooperan en el mantenimiento del equilibrio: Sistema del odo interno o sistema vestibular. Sistema visual. Propioceptores: receptores repartidos por todo el cuerpo y que informan de la posicin de las articulaciones, msculos, etc. La alteracin en cualquiera de los componentes de estos tres sistemas podr facilitar o desencadenar una cada. Sin embargo se debe sealar que, finalmente la causa de las cadas es multifactorial.
III. CAMBIOS FISIOLGICOS DE LA EDAD, QUE FAVORECEN LAS CADAS Cambios en la visin:
52 Disminucin de la capacidad de acomodacin. Disminucin de la agudeza visual. Disminucin de la visin perifrica. Disminucin de la adaptacin a la oscuridad. Alteraciones de la sensibilidad de contraste.
Cambios en la audicin:
Trastornos en la discriminacin del lenguaje Aumento del umbral de cada del tono puro-especialmente sonido de alta frecuencia. Disminucin de la excitabilidad vestibular perifrica.
Cambios neurolgicos:
Disminucin del tiempo de reaccin. Disminucin del reconocimiento sensorial. Aumento de la marcha oscilante. Trastorno de los reflejos de enderezamiento del cuerpo.
IV. ETIOLOGA
Las principales causas de cadas en el anciano son: 1.- Factores Intrnsecos Cambios asociados al envejecimiento Disminucin de la agudeza visual Disminucin de la acomodacin Disminucin del reconocimiento sensorial Disminucin del tiempo de reaccin Marcha oscilante Trastornos reflejos de enderezamiento del cuerpo Enfermedades Neurolgicas Accidentes Vasculo Cerebrales Enfermedad de Parkinson Mielopatas Insuficiencia vertebro basilar Hipersensibilidad del seno carotdeo Neuropatas Demencias Cardiovasculares Infart Agudo de Miocardio Hipotensin Arritmias Musculoesquelticas Artritis Artrosis Miositis Deformidades seas Psiquitricas Depresin Ansiedad Estado confusional Otras Sncope Anemia Deshidratacin Hipoglucemia Infecciones agudas Medicamentos Polifarmacia Diurticos Antihipertensivos Hipnticos o sedantes 2.- Factores Extrnsecos Factores medio ambientales Caractersticas del piso Resbaladizo, abrillantado o encerado Alfombras gruesas no fijadas Iluminacin Excesiva o inadecuada Escaleras Ausencia de pasamanos Iluminacin insuficiente Peldaos demasiados altos o desgastados Cuarto de bao Ducha o baera resbaladiza Ausencia de brazos en las sillas Estantes demasiados altos Factores sociales Calles o aceras en mal estado Demasiada altura del cordn de la acera Alumbrado pblico deficiente Transporte pblico poco accesible para la persona adulta mayor Institucionalizacin Desplazamiento excesivo
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V. VALORACIN DE LAS CADAS

La valoracin de las cadas toma en cuenta: a) Adulto Mayor que an no se ha cado, pero tiene predisposicin a hacerlo. b) Adulto Mayor que se ha cado.
a) Valoracin del riesgo de cada para la prevencin

Para evaluar el riesgo de cadas en los adultos mayores se aplica el test de Tinetti, la cual est en dos partes (equilibrio y aparato locomotor), adems de preguntar al paciente describir su ambiente, por ejemplo: Qu tipo de suelo. Existencia de gradas. Tipo de vestimenta y calzados. Iluminacin y otros obstculos eventuales.
Las cadas y sus complicaciones son previsibles. La estrategia debe ser tan amplia que evite la repeticin de las cadas. Esto implica una evaluacin peridica de las condiciones del individuo que pueden predisponerlo a caerse, as como una revisin de los peligros ambientales a los que est expuesto. En el rea rural particularmente an existen comunidades sin energa elctrica, por ello se debe recomendar a la familia y comunidad acompaar a la persona de edad a su domicilio y orientar su descanso temprano antes de la entrada del sol.
b) Valoracin del Adulto Mayor con cada

Se debe aplicar la Escala de Tinetti as como analizar los factores ambientales. Pero adems en caso de existir cadas o ser la cada el motivo de la consulta, se har una evaluacin clnica correspondiente.
VI. EVALUACIN CLNICA DE LA CADA

La accesibilidad fcil del profesional de salud a la comunidad y su conocimiento del estado basal del paciente permiten la identificacin precoz de la cada complicada. Al garantizar las medidas adecuadas para evitar nuevas complicaciones y sufrimientos innecesarios al paciente, se debe realizar: Bsqueda de la causa de la cada. Para ello se revisar exhaustivamente las causas intrnsecas o extrnsecas que pudieron causar el problema. Interrogatorio y un examen fsico completo, y a partir de ello la indicacin de los exmenes complementarios necesarios ser la regla. Evaluar los aspectos psicolgicos, sociales y ambientales involucrados en las causas y sus consecuencias; este ser el camino para ofrecer un plan de manejo apropiado En algn momento de la evalucin el paciente puede necesitar la interconsulta o el manejo por parte de otros especialistas, considerar tranferencia a otro nivel de atencin. El profesional debe proponerse no slo evaluar los aspectos biomdicos, sino adems los aspectos psicolgicos, sociales y ambientales involucrados en las causas y sus consecuencias; este ser el camino para ofrecer un plan de manejo apropiado. 54
VII. COMPLICACIONES CLNICAS A CAUSA DE LAS CADAS

Traumatismos. Fracturas. Heridas. Hematomas y otras lesiones en tejidos blandos. Muerte inmediata o tiempo despus de ocurrido el accidente. Secuelas, que son un problema grave en geriatra, ya que sus consecuencias son potencialmente peores de lo que fue la cada en s.
VIII. BASES PARA SU MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS CADAS

1. Tratar las consecuencias ocasionadas por la cada. Estas han de ser tratadas en todo su espectro; la repercusin psicolgica y social puede ser muy evidente y deben recibir un manejo inmediato desde un inicio, al mismo nivel que las otras complicaciones clnicas. Es importante, desde ese momento, evitar limitaciones funcionales por cualquiera de esas causas. 2. Erradicar la causa o los factores propios del individuo causantes de cadas. no son reversibles, pero si tratables y modificables. En ningn caso, la restriccin funcional definitiva ser una solucin. Los casos donde los factores ambientales hayan causado la cada, exigen la correccin de las causas, sin olvidar una actuacin general sobre el medio, ya que pudieran existir otros problemas que, si bien no causaron la presente cada, son un riesgo evidente. 3. Mantener al paciente activo y funcional, adaptado a su entorno y en el caso de tenerlo en cama, prevenir la aparicin de hipotrofias, contracturas y complicaciones. Por ello al alta hospitalaria es preciso valorarle, iniciando en forma precoz un programa de reentrenamiento. Es necesario, cuando se tiene inmovilidad en un paciente, el abordaje interdisciplinario por un equipo; siendo importante en el manejo,
la estimulacin sensorial, la realizacin de un programa de ejercicio teraputico, buscar una posicin adecuada y arcos de movilidad articular, terapia fsica y respiratoria, acondicionamiento cardiovascular y rehabilitacin cardiaca, soporte psicolgico, cuidado de la piel y faneras.
4. La rehabilitacin es una parte esencial del tratamiento

Esto incluir: Correccin de aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales, funcionales, y los ambientales. Educacin: que debe estar encaminada a un mayor conocimiento por parte del paciente de sus problemas de salud y de medidas que pueden tomar para evitar caerse, lo que pudiera incluir la recomendacin de medios auxiliares de sostn. Entrenamiento del paciente incluye como caminar sin obstculos, bajar y subir escaleras, sentarse y levantarse de la silla, y levantarse del suelo despus de una cada. Modificacin del ambiente, para convertirlo en seguro para el adulto mayor, debe ser parte del programa de rehabilitacin. Las reas ms importantes son: el mobiliario, los obstculos potenciales y la iluminacin. Los pasamanos en algunos lugares, como en escaleras o gradas y baos, son de utilidad. En este caso el establecimiento de primer nivel juega un papel vital en la promocin y el mantenimiento de la movilidad del adulto mayor, el detectar de forma precoz enfermedades incapacitantes y factores ambientales asociados, fomentando los programas de actividad fsica y ejercicio; adems de proporcionar educacin sanitaria a pacientes y cuidadores. En resumen, para un plan de rehabilitacin de un adulto mayor, se deben tener ciertas consideraciones: Primera etapa: Estabilizacin de sus patologas. Segunda etapa: Prevenir y manejar las complicaciones. Tercera etapa: Restablecer la funcin afectada aproximndonos lo ms posible a su situacin basal. Contemplar la posibilidad de realizar actividades que en teora no poda hacer antes. Cuarta etapa: Favorecer la adaptacin a su ambiente. Quinta etapa: Adaptar el ambiente al paciente. Sexta etapa: Fomentar la adaptacin de todo el ncleo familiar.
IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

En caso de complicaciones Para resolucin quirrgica 55
X. CRITERIOS DE REFERENCIA
Para apoyo diagnstico Complicaciones
XI. CRITERIOS DE ALTA MDICA De acuerdo a criterio mdico
B. DEMENCIA (CIE10 FOO)

I. Definicin
Son trastornos cognitivos caracterizados por la prdida de memoria, dificultad en el aprendizaje de nuevos contenidos, deterioro en el razonamiento de diferentes funciones corticales, como el habla (afasia) marcha, reconocimiento (agnosia), manipulacin de elementos (apraxia). Implican un dficit en la actividad social, laboral y las funciones de la vida diaria.
II. EPIDEMIOLOGA
La demencia afecta al 5-10% de mayores de 65 aos y aumenta exponencialmente cada tramo de 5 aos, es decir, a los 85 aos alcanza al 30%.
III. ETIOLOGA Y CLASIFICACIN 1. Demencias degenerativas primarias

a) Predominio cortical Enfermedad de Alzheimer Enfermedad por cuerpos difusos de Lewy Demencia frontotemporal Enfermedad de Pick (afectacin del cuerpo estriado) b) Predominio subcortical Enfermedad de Parkinson. Parlisis supranuclear progresiva. Corea de Huntington. Degeneracin talamica. Degeneracin espinocerebelosa. Degeneracin del lbulo temporal (afectacin de neurona motora) Degeneracin corticobasal Degeneraciones focales
2. Demencias vasculares
a) Isqumicas Multi-infarto. Enfermedad de pequeo vaso. Estado lacunar. Vasculitis. Infarto estratgico. Enfermedad de Binswager. Angiopatia hipertensiva.
b) Isqumico-hipxicas c) Hemorrgicas Angiopata amiloide. Hematoma subdural. Hemorragia subaracnoidea. Hematoma cerebral.
3. Demencias sistmicas
Origen infeccioso. Endocrino metablicas. Expansiva intracraneal. Txico medicamentos. Desmielinizante. Traumatismo. Conectivopatias. Alteraciones psiquitricas.
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Sin embargo no debemos olvidar que la demencia mas prevalente (65-75% de los casos) es la demencia de Alzheimer, le sigue con casi iguales porcentajes (15-25%) la demencia vascular y de cuerpos de Lewy.
IV. CRITERIOS DIAGNSTICO

La sintomatologa que orienta a un diagnstico de demencia se basa en el manual diagnostico y estadstico de Trastornos Mentales de DSM-IV: 1. Memoria, la memoria reciente se ve afectada:donde he dejado algo, qu iba a hacer, sin embargo en estos casos tambin la memoria a largo plazo se deteriora, a diferencia del olvido senil benigno. Los problemas de memoria deben diferenciar de problemas de los de atencin, ms propios de las depresiones. 2. Cambios de personalidad. Se da una exageracin y una mayor rigidez de rasgos previos o un cambio radical en los mismos. Puede aparecer torpeza, celos, falta de tacto, y disminucin del autocontrol. 3. Deterioro de los hbitos sociales Por ejemplo, en la comida y en los hbitos de autocuidado y aseo. 4. Apata y agresividad Se manifiesta sobre todo en la comunicacin verbal 5. Dificultades para el pensamiento abstracto y el funcionamiento intelectual Ahora le cuesta entender cosas, necesita ms tiempo para entenderlas, rechaza a cosas desconocidas y presenta una disminucin y dificultad en el funcionamiento social. 6. Desorientacin temporo espacial Puede descubrirse el problema por ejemplo cuando no encuentra el camino a su casa, dnde est algo o porque comienza a hacer cosas a deshoras: levantarse a medianoche 7. Tendencia al vagabundeo o caminar insistentemente. Puede presentarse tanto en casa como afuera y acentuarse por las noches. A veces se ponen en marcha hbitos conocidos, como preparase para ir a trabajar.
8. Insominio puede aparecer unido a la somnolencia diurna. 9. Incontinencia Inicialmente es vesical y en fase avanzada incluso intestinal. No puede aparecer precozmente, en los primeros estadios de la enfermedad. 10. Trastornos delirantes y alucinaciones Pueden aparecer delirios paranoides, de perjuicio y de persecucin, acusaciones a los ms cercanos de robarle, que justifican el olvido o la prdida de objetos. Desde los modelos explicativos psicodinmicos se entiende como una manera de defenderse, proyectando hacia el exterior la causa del olvido, justificando su propio comportamiento. 11. Sintomatologa depresiva Aparece en las primeras fases como resultado de la conciencia del dficit, es muy importante el diagnstico diferencial entre depresin y demencia. 12. Apraxia Dificultad de manipulacin como son , el no poder abrocharse botones y la utilizacin de los cubiertos. 13. Trastornos de lenguaje Aparece afasia, dificultad para hacerse entender, pobreza de discurso, incoherencia en las verbalizaciones y ausencia de control sobre el discurso. 14. Agnosias dificultad en el reconocimiento y por tanto errores en la distincin de objetos, sonidos, colores, etcetera. Ante sospecha de un sndrome demencial inmediatamente se aplica: El test MINI Mental Abreviado o el Mini Exmen de Estado Mental (MMSE por sus siglas en ingls). El MMSE-Abreviado no es un instrumento para obtener diagnsticos especfico, sino una herramienta para poder discriminar entre los que tienen deterioro cognitivo y los que no lo tienen. Tambin es til como seguimiento para valorar cambios. Consta de 6 grupos de preguntas que analizan algunas reas de funcionamiento cognitivo: orientacin, registro, atencin, clculo, memoria y lenguaje. Califica 19 puntos, calificando como deterioro cognitivo por debajo de 13 puntos. Al encontrar un puntaje inferior a 13 puntos se aplica: El test ABVD y AIVD (Actividad de la vida diaria). En caso de no tener alteracin, se aconseja trabajar la memoria a la vez que se controla cada 6 meses; en caso de tener alteraciones, el paciente deber ser remitido ya sea a las especialidades de Neurologa o geriatra para iniciar una serie de pruebas laboratoriales y de imagen, que intentaran identificar el tipo de demencia. Se aplicarn a este nivel otras escalas y pruebas como Imagen de Resonancia Magnetica (IRM).
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V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Principalmente debe diferenciarse de causas de deterioro cognitivo potencialmente reversibles, entre ellas: El delirium cuya etiologa es muy variada (causas infecciosas, metablicas, intoxicaciones, etcetera). La depresin que puede hacer confundir la valoracin neuropsicologica y arrojar datos de una falsa demencia.
VI. TRATAMIENTO 1. Tratamiento farmacolgico

Se han probado varias drogas como: Inhibidoras de colinesterasa, antioxidantes, vasodilatadoras cerebrales sin un xito reconocido an. Al parecer el tratamiento NO farmacolgico ha resultado.
2. Tratamiento no farmacolgico
Objetivos Mejorar o enlentecer la perdida de rendimiento y de la funciones cognitivas Mantener la autonoma del paciente el mayor tiempo posible, mejorando el estado de salud, adecuado a su red social y entorno cultural. Evitar el aislamiento prolongado de sus amigos, familiares y otros que componen su red social.
Cada seis meses se debe hacer un seguimiento de la intervencin, para realizar un reajuste al programa en caso necesario. Los aspectos cognitivos a trabajar son: Memoria Lenguaje Clculo Orientacin temporo/espacial Gnosis Actividades sensoriales (atencin y concentracin en especial) Praxias Capacidades ejecutivas (pensamiento, razonamiento) Actividades: Entrenamiento de la Atencin y Concentracin (juegos de mesa, origami) Estimulacin de la Fluidez Verbal (lecturas en voz alta, grupales y de comprensin) Entrenamiento de la memoria con tcnicas de la asociacin (reconocimiento de objetos e instrumentos de la actividad diaria) Ejercicios y musicoterapia programada para desarrollar la salud fsica, emocional e intelectual Psicoterapia familiar y/o al cuidador primario
VII. TRATAMIENTO QUIRRGICO No indicado VIII. COMPLICACIONES

Las subsecuentes a la enfermedad de base o alteraciones conductuales, como: Agitacin, Asicosis Muerte del paciente. 58
IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN De acuerdo a la severidad del cuadro X. CRITERIOS DE REFERENCIA Interconsulta con Geriatra y/o Psiquiatra XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Evaluaciones diarias en caso de cuadros agudos hasta su resolucin. En cuadros crnicos controles peridicos al menos cada 15 das.
XII. CRITERIOS DE ALTA MDICA De acuerdo a criterio mdico XIII. PREVENCIN DE LAS DEMENCIAS
Una forma de prevenir las demencias lo constituye la adopcin de estilos de vida saludable, que implica: Controlar los factores de riesgo cardiovascular: hipertensin arterial, diabetes mellitus, obesidad, sedentarismo, dislipidemia, tabaquismo, alcoholismo Promover una nutricin adecuada Promover la actividad fsica Estimulacin cognitiva y participacin social Prevenir cadas para evitar traumatismos craneales
C. DEPRESIN (CIE10 F32-F34)

I. DEFINICIN
Es un sndrome clnico caracterizado por nimo depresivo, (tristeza patolgica) irritabilidad, ansiedad, prdida de inters o de la capacidad para experimentar placer (anhedonia) alteraciones en el sueo y el apetito, agitacin o retardo psicomotor, falta de energa, dificultad para pensar, concentrarse, tomar decisiones, sentimientos de desesperanza, desvalimiento o culpa, pensamientos suicidas. La depresin en el adulto mayor es un problema tan frecuente, subdiagnsticado, siempre ligada al mismo proceso del envejecimiento, y tratado en forma inadecuada por la forma en la que se presenta.
II. FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIN DE DEPRESIN a) Causas generales

Enfemedad crnica. Prdidas de familiares, amigos y seres queridos. Enfermedad que condicione deterioro funcional con tendencia a la dependencia fsica y prdida de autonoma. Disminucin de actividades en el seno de la familia con la salida de los hijos y un papel menor del abuelo dentro de la misma. Disminucin de la capacidad econmica. Jubilacin, que condiciona un cambio brusco en la actividad y relaciones sociales. Factores biolgicos presentes, aunque no suficientes para la depresin. Entre ellos se han implicado cambios en la estructura cerebral, neurotransmisin, sistemas hormonales. Se ha postulado que pudieran ser un factor de vulnerabilidad.
b) Causas mdicas
Infeccin. Endocrinopatas. Cncer (especialmente cncer de pncreas) Enfermedades cerebrales. Demencia. Dolor crnico (el dolor es amplificado por la depresin y el dolor crnico empeora la depresin), Algunos medicamentos (corticoides, sedantes, bloqueadores de los canales del calcio, tamoxifeno, interfern, digitlicos. 59
III. CLNICA
Sentimiento persistente de inutilidad y falta de esperanza en el futuro. Descenso del estado de nimo, de la vitalidad y del nivel de actividad. Prdidas de: capacidad para disfrutar las cosas, inters y concentracin. Cansancio exagerado. Puede faltar el humor depresivo, pero la anhedonia est presente. Pensamientos depresivos continuos, baja autoestima e ideas suicidas. Quejas somticas desproporcionadas. Seudo demencia o dificultad en la memoria.
IV. CRITERIOS DE DIAGNSTICO

Segn el Manual Diagnstico y Estadstico de trastornos mentales DSM-IV, existen criterios establecidos: a) Al menos cinco de los siguientes sntomas deben estar presentes durante el mismo episodio de dos semanas. En cualquier caso, debe presentarse al menos uno de los dos primeros sntomas (indicado por observacin o informacin propia). 1. Inters o placer marcadamente disminuido en casi todas las actividades la mayor parte del tiempo. 2. Cambio de peso no intencionado de un 5% durante 1 mes. Aumento o descenso significativo del apetito durante la mayor parte del tiempo. 3. Insomnio o somnolencia persistente.
4. 5. 6. 7. 8.
Agitacin o retardo psicomotriz persistentes (observable) Fatiga o prdida de energa persistentes. Sentimientos de desprecio o culpabilidad excesiva o inadecuada la mayor parte del tiempo. Disminucin de la capacidad de concentracin o indecisin prominente. Pensamientos recurrentes de muerte, o ideas suicidas.
b) Los sntomas causan alteraciones clnicas significativas o afectan la funcionalidad social, ocupacional o de otra rea importante. c) Los sntomas no se deben al efecto psicolgico directo de una sustancia o a una situacin clnica general (ej.: hipotiroidismo). Caractersticas diferenciales de la depresin en la vejez: Menor presencia de sntomas psquicos como la tristeza y mayor presencia de sntomas corporales. Conductas de apata y retraimiento. Cambios conductuales en actividades cotidianas Prdida de peso por falta de apetito, insomnio o la aparicin de ideas delirantes.
V. VALORACIN
Utilizar la escala de Valoracin Geritrica de Depresin de Yesavage (GDS) Escala elaborada exclusivamente para las personas mayores. Cuestionario breve en el cual se le pide al adulto mayor, responder a 15 preguntas, contestando si o no respecto a cmo se sinti durante la semana anterior a la fecha en que se realiza el cuestionario. Una puntuacin de 0 a 5 se considera normal de 6 a 10 indica depresin leve y de 11 a 15 indica depresin severa. (Ver valoracin pgina 25)
VI. TRATAMIENTO
Una vez identificada la depresin, debe hacerse un seguimiento y tratamiento por Psiquiatra o Geriatra. 60
1. Tratamiento farmacolgico
Medicamentos de primera lnea: Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de Serotonina ISRS: Fluoxetina: dosis 20 a 60 mg/da. Antidepresivos Tricclicos: Imipramina, Amitriptilina y Clomipramina dosis 75 a 300 mg/da. Dosis iniciales de 12.5 a 25 mg, para luego elevar progresivamente hasta la dosis efectiva. La respuesta a los antidepresivos se presenta entre las 3 y 6 semanas de iniciado el tratamiento. Con los ISRS la respuesta puede ser ms rpida. Debe mantenerse el tratamiento por lo menos 6 meses despus de haber obtenido la respuesta teraputica para evitar recadas. Seguimiento por el especialista. Efectos colaterales de los antidepresivos Tricclicos: elevada letalidad con sobredosis, hipotensin, disfunciones sexuales, efecto anticolinrgico, problemas cardiacos. Efectos colaterales de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina: menor letalidad por sobredosis, cefalea, irritacin gstrica, disfunciones sexuales, angustia, sndrome serotoninrgico a dosis elevadas o en interaccin con otros medicamentos. Se recomienda comenzar con dosis pequeas y valorar gradualmente el rango de dosis teraputica. Explicar al paciente que la medicacin deber ser tomada a diario, que la mejora se notar pasadas 3 a 4 semanas y que pueden presentarse pequeos efectos secundarios. Otros antidepresivos que se pueden utilizar con mayor precaucin son los triciclicos como la amitriptilina e imipramina, y los duales como la venlafaxina y la mirtazapina, sobre todo en depresiones resistentes y a cargo de especialistas.
Como en todo tratamiento antidepresivo este se debe mantener por al menos 6 meses tras la recuperacin completa del episodio depresivo, utilizando siempre la misma dosis que se requiri para obtener la mejora. En general se recomienda evitar las benzodiazepinas por los riesgos de reacciones paradojales y por su impacto disminuyendo funciones cognitivas.
2. Tratamiento no farmacolgico Se considera:

1. Psicoterapia Terapia cognitiva: encaminada a modificar los pensamientos distorsionados del paciente depresivo Terapia interpersonal: encaminada a corregir los problemas interpersonales. Terapia familiar: para modificar la disfuncin familiar que contribuye y perpetua los sntomas Este tratamiento brinda apoyo a los pacientes, refuerza sus defensas y previene que empeoren en el curso de su tratamiento. 2. Algunos aspectos del tratamiento de apoyo para la depresin. (Schuyler) Una explicacin que relacione los sntomas fsicos del paciente con su depresin. Explicar que la enfermedad del paciente se curara sola y que se pondr bien. Explicar la enfermedad del paciente a los familiares y comprometerlos para que ayuden a tratarlo. Aceptar al paciente a pesar de que este rechace al terapeuta. Animar la ejecucin de mtodos directos de auto expresin de los sentimientos del paciente. Insistir al paciente que no debe enfrascarse en un cambio psicolgico o social de primera importancia durante la evolucin de la enfermedad. Fomentar en el paciente la comprensin, la esperanza y la plantacin apropiada para el futuro prximo. Proteger al paciente anticipndose al riesgo de suicidio. Brindar al paciente un programa diario bien estructurado si fuera necesario.
VII. TRATAMIENTO QUIRRGICO No hay VIII. COMPLICACIONES

Auto agresiones y conducta suicida. Abuso de sustancias. Disfuncin familiar. Cronificacin. Trastornos somatoformes. Incapacitacin laboral y social. 61

Presencia de riesgo suicida u homicida. Disminucin de la capacidad para alimentarse y protegerse. Necesidad de procedimientos diagnsticos y teraputicos especficos.
Falta de respuesta al tratamiento despus de seis semanas. Presencia de complicaciones y riesgo suicida.
XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO Inicialmente control semanal, luego quincenal y mensual XII. CRITERIOS DE ALTA MDICA
Despus de 6 meses de obtenida la remisin total del cuadro. Si ha existido un cuadro depresivo severo antes, si el cuadro incluye ideacin suicida e importante compromiso del funcionamiento psico-social est indicado el tratamiento farmacolgico preventivo prolongado.
XIII. PREVENCIN Educacin no consumir tabaco y alcohol
D. NEUMONA (CIE10 J12 J18)

I. DEFINICIN
Infeccin aguda del tejido pulmonar debido a bacterias, virus y hongos.
II. EPIDEMIOLOGA
Sabemos que la neumona afecta con mayor frecuencia y severidad en los extremos de la vida y que pese a la creacin de antibiticos de ltima generacin, sigue ocupando la 5ta a 6ta causa de mortalidad general en especial en los mayores a 60 aos (4 veces mayor en adultos, con un 25% de mortalidad segn el grupo etareo y las patologas asociadas).
III. CLASIFICACIN
Neumona adquirida en la comunidad Neumona nosocomial (presencia de neumonia dentro las primeras 48 a 72 horas de hospitalizacin) Neumona adquirida en las casas hogares (para algunos debe incluirse en la neumona adquirida en la comunidad) Neumona en situaciones especiales en el inmunodeprimido asociada a ventilador (parte de la neumona en la unidad de cuidados intensivos)
IV. MANIFESTACIONES CLNICAS

El cuadro clnico puede ser insidioso y con las siguientes caractersticas comparativas en relacin al adulto mas joven: Fiebre menos comn Taquipnea mas comn (muy confiable) Estado mental: delirium y confusin. Tos y expectoracin pueden estar ausentes Dolor pleurtico menos comn Empeoramiento de patologa premorbida Cadas, incontinencia urinaria, anorexia, reduccin en las actividades diarias Diagnstico tardo Signos radiolgicos incompletos Curso clnico y resolucin radiolgica lentos.
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V.- EXMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografa de trax (limitada por dificultad tcnica en ancianos) Tincin gran (prueba rpida pero limitada por alto grado de contaminacin) Cultivo antibiograma de esputo (limitada por desarrollo de flora residente) Hemocultivos, (prueba de oro, pero solo identifican al germen en un 10-20%)
Cultivo de liquido pleural (si acaso hubiere derrame pleural) Cultivos especiales y serologa (dirigidos a grmenes especficos. Poca disponibilidad en el medio) Debe solicitarse una biometra hematica y qumica sangunea completa. Si es posible, realizar gasometra.
VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Insuficiencia cardiaca. Infartos pulmonares. TEP (Trombo embolismo pulmonar) Reacciones a drogas. Hemorragias pulmonares.
VII. COMPLICACIONES
Absceso pulmonar, empiema. Sepsis Insuficiencia respiratoria. SDRA ( Sindrome de Distres respiratorio del Adulto) Insuficiencia cardiaca. Arritmias cardiacas. Insuficiencia renal. Sepsis
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA

Falta de respuesta al tratamiento Presencia de complicaciones Insuficiencia respiratoria aguda Presencia de enfermedad pulmonar previa

Aunque la edad > a 60-65 aos ya es un criterio de internacin, deben considerarse otros parmetros en general debe evitarse la hospitalizacin, sin embargo en presencia de ciertos hallazgos debe internarse al paciente.
X. CRITERIOS CLNICOS
Taquipnea > a 30 respiraciones/min. TA sistlica < a 90 mmHg o TA diastlica < a 60 mmHg Taquicardia > 125 latidos/min. Compromiso del estado de conciencia. Sospecha de aspiracin. Falta de respuesta al tratamiento (72 hrs) Cianosis. Enfermedades coexistentes (co-morbilidad)
XI. CRITERIOS RADIOLGICOS

Excavacin o derrame pleural. Compromiso multilobar. Rpida progresin de infiltrados.
XII. CRITERIOS LABORATORIALES

Leucocitos > A 30.000 o leucopenia < A 4.000 NUS > 20 mg/dl PaO2 > 60 mmHg.
XIII.- TRATAMIENTO 1. Tratamiento Farmacolgico

a) Neumona adquirida en la comunidad Manejo del paciente ambulatorio Pacientes con presentacin tpica, (duracin del tratamiento 7 a 10 das): Amoxicilina 500 mg por va oral cada 6 horas. Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 horas. Con enfermedad respiratoria preexistente y presentacin tpica (duracin del tratamiento 7 a 10 das) : Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas. Sulfametoxazol/Trimetoprim 800/160 mg por va oral cada 12 horas asociado a: Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 horas. Ciprofloxacina 500 mg por va oral cada 12 horas. b) Neumona adquirida en la comunidad: Manejo de paciente hospitalizado (segundo y tercer nivel) (Duracin del tratamiento 10 a 14 das) Bencil penicilina sdica 100.000 U/kg por va intravenosa cada 4 a 6 horas Cefradina 500 mg por va oral cada 12. Cefotaxima 1 a 2 g por va intravenosa cada 8 a 12 horas Ceftriaxona 1 a 2 g por va intravenosa cada 24 horas Ciprofloxacina 200 mg por va intravenosa cada 12 horas 750 mg por va oral cada 12 horas Metronidazol 500 mg por va intravenosa cada 8 horas Vancomicina 1 g por va intravenosa cada 12 horas ( en Stafilococcus resistentes) Cambiar a va oral al presentar mejora clnica
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c) Neumona Nosocomial Sospecha de estafilococo aureus: Dicloxacilina o Vancomicina Sospecha de Gram negativos entricos o pseudomona aeruginosa: Ceftazidima o Quinolonas asociadas a aminoglucsidos Flora mixta: Ceftazidima y Metronidazol asociados a aminoglucsidos
XIV. TRATAMIENTO Quirrgico En caso de complicaciones tratar en tercer nivel, especialidad XV. CONTROL Y SEGUIMIENTO
En pacientes ambulatorios control clnico a las 48 horas de iniciado el tratamiento y a la conclusin del mismo. En pacientes con enfermedades concomitantes o con presentaciones atpicas control radiolgico a los 7 das de concluido el tratamiento con seguimiento hasta comprobar resolucin completa del cuadro.
XVI. CRITERIOS DE ALTA Resuelta la enfermedad. XVII. PREVENCIN No tiene.
E. DIABETES MELLITUS (CIE10 E10)

I. DEFINICIN
Considerada como un sndrome que altera el metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y protenas, caracterizado por hiperglucemia como resultado del defecto en la secrecin en la accin de la insulina.
II. CONSIDERACIONES ETIOPATOGNICAS

Anormalidades de la homeostasis de la glucosa (intolerancia a la glucosa) ocurren en ancianos sin diabetes asociadas a condiciones mdicas comunes frecuentes a esta edad como: 64 Obesidad. Inactividad fsica. Reduccin de la masa muscular. Dieta inapropiada. Polimedicados.
Sustancias que incrementan los niveles de glucosa: Glucocorticoides, diurticos, agonistas alfa, beta bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, AINES, Cafena, Nicotina, Alcohol, cido nicotnico, Fenitona, etc.
Factores predisponentes para desarrollar diabetes mellitus

Genticos. Drogas (ej. Glucocorticoides). Disminucin de las actividades bsicas de la vida diaria (AIVD) / Sedentarismo Obesidad (por aumento de la resistencia a la insulina). Disminucin de secrecin de insulina, asociada al proceso del envejecimiento. Procesos mrbidos. Infecciones. Disminucin de receptores de insulina.
III. CLASIFICACIN DE LA DIABETES

La diabetes se clasifica en: 1. Diabetes Mellitus tipo 1 (antes insulinodependiente, del nio y/o adolescente) 2. Diabetes Mellitus tipo 2 (antes no insulinodependiente del adulto) 3. Otros tipos especficos de diabetes (secundarias) Enfermedades exocrinas del pncreas. Endocrinopatias. Inducida por frmacos. Sndromes genticos.
4. Diabetes Mellitus Gestacional 5. Alteraciones del metabolismo de la glucosa Intolerancia a la glucosa. Glucemia basal alterada. En el adulto mayor la diabetes que est presente es la DM tipo 2 o por causas secundarias. Dentro de la geriatra la diabetes del adulto mayor se puede clasificar en dos grupos: 1. Diabetes en el anciano antes de los 60 aos, que por motivo de la introduccin de nuevas y mejores medidas de prevencin y tratamiento, han llegado a esta etapa de la vida con ya algunas complicaciones crnicas, segn haya sido su control. 2. Diabetes del anciano despus de los 60 aos.
IV. MANIFESTACIONES CLINICAS

a. Asintomticas b. Sintomticas Poliuria Polidipsia Polifiagia Prdida de peso Visin borrosa Infecciones mucocutaneas y/o genitourinarias Alteraciones del fondo de ojo
V. CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico es laboratorial. En caso de no tener laboratorio, se puede realizar la prueba con glucmetro o tiras reactivas. En caso de no contar con estas pruebas, es necesario referir al paciente a centros que cuentan con este servicio. Los criterios de referencia de glucemia son los mismos que en los adultos jvenes: Glucemia en ayunas: Normal -Glicemia normal: 70 a 99 mg/dl Pre Diabetes: glucemia 100 a 125 mg/dl Diabetes Glucemia 126 mg/dL (en 2 das diferentes) 65 Diabetes - Glucosa casual 200 mg/dl y sntomas clsicos de DM (poliuria, polidipsia, polifagia y perdida de peso) Prueba de tolerancia a la glucosa oral: Normal: < 140 mg/dl Pre-Diabetes: 140 a 199 mg/dl Diabetes: 200 mg/dl

Sndromes poliuricos Poloidipsia psicogena Diabetes insipida
VII.COMPLICACIONES 1. Agudas
Cetoacidosis diabtica. Estado hiperosmolar hiperglucmico. Hipoglucemia. Coma hipoglucmico. Acidosis lctica.
2. Crnicas
Microangiopatia. Macroangiopatia. Neuropata. Catarata y Glaucoma.

Para aconfirmacin Diagnstica. Complicaciones.
IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN (segundo y tercer nivel)

Complicaciones agudas. Mal control metablico Hipoglucemia a repeticin. Infecciones intercurrentes. Pie diabtico. Complicaciones crnicas de acuerdo a criterio mdico.
X. TRATAMIENTO 1. Tratamiento no farmacolgico

Siempre apoyado en los tres pilares: educacin, dieta y ejercicios. a) Educacin No slo al paciente sino tambin a la familia, educar acerca de las caractersticas de la diabetes, su evolucin natural, sus complicaciones, los riesgos de dejar el tratamiento, o de los efectos del propio tratamiento; soporte psicolgico para desmistificar la enfermedad (romper con todo mito en torno a la diabetes y su tratamiento) y para una mejor aceptacin de la enfermedad (ejemplo grupo de autoayuda) b) Dieta Ingesta (30-40 Kcals/ Kg de peso ideal) 50-60% de Hidratos de Carbono, 30% de Grasas, 15-20% de Protenas. Aumentar ingesta de fibra, verduras, legumbres, frutas (por lo menos 4 frutas al da). Advertir sobre el abuso de alcohol, tabaco y caf. (Ver anexo) Evitar el uso de azcar comn, azcar morena y miel. Remplazar esta substancia por edulcorantes no calricos como ser: aspartame, sacarina, sucralosa o naturales como la estevia. Recomendar el consumo continuo de agua hervida, por lo menos 8 vasos al da (refrescos caseros, agua pura). Insistir en la distribucin de la alimentacin en 3 comidas principales y 3 meriendas (entre comidas). Especificaciones individualizadas en ancianos por nutricionista. c) Ejercicio 66 Caminar por lo menos 30 minutos cada da; en lo posible en compaa de otra persona, con ropa y calzados adecuados; tomar lquidos antes, durante y despus de la actividad fsica. No realizar ejercicios si tiene glucemia mayor o igual a 230 mg/dl. Si tiene glucemia menor a 100 mg/dl ingerir algn alimento (fruta, jugos, etc.) antes de realizar ejercicios para evitar las hipoglucemias. El sitio de aplicacin de la insulina ser en el lugar con menor movimiento o actividad muscular (ej. Si va a realizar abdominales, no colocar en el abdomen, sino en el brazo).
Las opciones teraputicas son similares a las del adulto joven. El uso de hipoglucemiantes orales (sulfonilureas, ej. Glibenclamida, o biguanidas ej. Metformina) y de la insulina debe ser individualizado. Glibenclamida 5 a 20 mg por va oral por da, 30 minutos antes de las comidas. Metformina 850 a 2550 mg por va oral por da, despus de las comidas. Por el riesgo de hipoglucemia relacionado con depuracin renal y hepatica se sugiere el uso de insulina. Insulina humana cristalina o regular Insulina humana NPH o intermedia Es aconsejable referir al paciente adulto mayor a un segndo o tercer nivel para realizar los correspondientes controles de laboratorio a fin de ajustar las dosis a la funcin renal y heptica para evitar mayores efectos adversos, en especial la hipoglucemia, la cual es ms frecuente que en el adulto joven.
XI. TRATAMIENTO QUIRRGICO En caso de complicaciones
XII. EVALUACIN Y CONTROL 1. Objetivos de control

Metas de buen control: En personas menores de 60 aos: Glucemia en ayunas 120 mg/dl En personas mayores de 60 aos: Glucemia en ayunas < 140 mg/dl Glucemia 2 hrs. o ms postprandial < 160-180 mg/dl Hemoglobina glucosilada (HbA1c): 6,5% y en personas de 60 aos 7 %. Aumentar la expectativa de vida, con mejor calidad de vida. Glucemia 2 hrs. o ms postprandial 140 mg/dl
Evitar complicaciones. Favorecer la actividad fsica regular. Mantener estado psicosocial y cognitivo adecuado. Procurar independencia fsica, econmica y mental
2. Evaluacin Inicial
Historia clnica completa. Glucosa en plasma. Hemoglobina glucosilada. Urea y creatinina en suero. Examen general de orina Depuracin de creatinina. Bsqueda de proteinuria y microalbuminuria en orina de 24 hrs. Perfil de lpidos (colesterol y fraciones y trigliceridos), EKG. Interconsulta a oftalmologa (examen de fondo de ojo)
3. Mantenimiento y control peridico:

Citar por lo menos cada 3 meses para control clnico (incluyendo un examen minucioso de los pies y control de peso) Hemoglobina glucosilada (mnimo una vez al ao, o si se puede 2 veces ao). Examen oftalmolgico una vez al ao (fondo de ojo). Examen geritrico una vez al ao. Microalbuminuria en orina de 24 hrs una vez al ao. 67
XIII. CRITERIOS DE ALTA

Controlado el cuadro, sin embargo debe seguir control y seguimiento por consulta externa.
XIV. PREVENCIN
El buen control de la diabetes lleva a: 1. Prevenir complicaciones agudas (coma hiperosmolar no cetcico, cetoacidosis, e hipoglucemias). 2. Prevenir complicaciones crnicas (retinopata, nefropata, neuropata, enfermedad ateroesclertica y pie diabtico) 3. Prevenir efectos de la glucotoxicidad (dolor, incontinencia, nicturia, infeccin y envejecimiento acelerado). Por lo tanto: Se recomienda en las personas mayores (desde los 45 aos) realizarse glucemia plasmtica por lo menos cada 3 aos. Es posible prevenir o retrasar la aparicin de la Diabetes Mellitus tipo 2 o adquirida siguiendo un plan alimentario y teniendo actividad fsica, controlando el peso corporal, evitando as la obesidad. Prevencin de las complicaciones en personas con Diabetes: evitar las infecciones, seguir una higiene estricta en particular el cuidado de los pies, uas y genitales, cuidados de las heridas. Realizar control anual de la vista (fondo de ojo), funcin renal y evaluacin cardiolgica.
F. INSUFICIENCIA CARDIACA (CIE10

I. DEFINICIN
I50)
La Insuficiencia Cardiaca es un estado resultante de la incapacidad del corazn para mantener un volumen minuto adecuado a las necesidades del organismo. Esta situacin se expresa como la falla del corazn como bomba ante el esfuerzo o reposo.
II. ETIOLOGA
Defectos primarios de la contraccin miocrdica como ocurre en el infarto de miocardio, fibrosis isqumica, miocardiopatias. Alteraciones en el mecanismo de llenado diastlico como ocurre en el taponamiento cardiaco, pericarditis constrictiva, estenosis mitral o tricuspidea. Anormalidad en el mecanismo sistlico que puede originarse en una estenosis artica o pulmonar, o por hipertensin arterial generando sobrecarga de presin al miocardio.
III. CLASIFICACIN
Segn rapidez de instauracin Segn ventrculo insuficiente Segn el grado funcional Clase I: Clase II: Clase III: 68 Clase IV: No hay limitaciones. No sntomas al realizar la actividad fisica habitual Limitacin ligera a la actividad fisica, Sntomas desencadenados por actividad fisica habitual, pero ausentes en reposo. Limitacin notable de la ctividad fisica. Sntomas desencadenados por actividad fisica ms ligera dela habitual. Incapacidad de realizar actividad fisica. Sntomas en reposo. Aguda Derecha Crnica Izquierda Global
IV. FACTORES ETIOPATOGNICOS MS COMUNES QUE ES IMPORTANTE PESQUISAR

Se debe precisar con exactitud dos factores:
1) La cardiopata de base, para tener pautas correctas en el tratamiento. 2) Factores desencadenantes que podemos agruparlos en: a) Factores que disminuyen directamente la capacidad del corazn, como las arritmias, infarto agudo de miocardio, miocarditis, endocarditis. b) Factores que aumentan los requerimientos metablicos y sobrecarga al corazn, como la sobre actividad fsica, rgimen alimenticio inadecuado, infecciones (generalmente respiratorias), hipertiroidismo, anemia, exposicin al fro y calor hmedo, intervenciones quirrgicas. c) Errores teraputicos como la intoxicacin digitlica, drogas antiarrtmicas depresoras del miocardio, utilizacin de medicamentos que retienen sal.
V. MANIFESTACIONES CLNICAS Criterios Clnicos (Estudio de framingham)

a) Criterios mayores Disnea paroxistica nocturna. Ingurgitacin yugular. Estertores. Cardiomegalia. Edema agudo de pulmn. Galope por tercer ruido. Reflujo hepatoyugular. Prdida de peso superior 4,5 Kg con tratamiento.
b) Criterios menores Edema maleolar. Tos nocturna. Disnea de esfuerzo. Hepatomegalia. Aumento de la presin venosa. Derrame pleural. Taquicardia (mayor 120 latidos/minuto).
Para el diagnstico, es necesario la presencia de al menos dos criterios mayores y uno menor. Ninguna de las alteraciones mencionadas es patognmonica y los criterios menores slo son vlidos si se excluyen otras causas.
VI. EXMENES COMPLEMENTARIOS

El laboratorio es inespecfico, sin embargo es importante recordar que la Insuficiencia Cardiaca evoluciona con una P02 inferior a los 60 mmHg y una PC02 poco alterada.
Laboratorio
Hemograma, electrolitos sricos, EGO, perfil lipidico, urea, creatinina, pptido atrial natriurtico, transaminasas y otros.
Gabinete
Radiografa de trax Electrocardiograma Ecocardiograma
VII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Enfermedad pulmonar obstructibva crnica Asma bronquial Sndromes anmicos severos Sndrome nefrtico Enfermedad venosa perifrica Cirrosis heptica Trastornos nutricionales Trastorno ansioso-depresivos Hipo o hipertiroidismo
VIII. COMPLICACIONES
Edema agudo de pulmn. Arritmias cardiacas. Intoxicacin digitlica. Trastornos electrolticos por terapia adiurtica. Cirrosis cardiaca. 69
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA

Para investigacin de etiologa. Los de hospitalizacin.
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN (segundo o tercer nivel)

Primer episodio de insuficiencia caridiaca sin etiologa evidente. De acuerdo a severidad de la enfermedad. Insuficiencia cardiaca refractaria. Complicaciones.
XI.TRATAMIENTO 1. Tratamiento no farmacolgico

Debe evitarse la internacin El reposo se adecuar a la intensidad del cuadro, pero limitando la permanencia en cama. Control peso diario y diuresis. La dieta ser fraccionada e hipo sdica sin llegar a una restriccin total del aporte salino. Oxgeno hmedo.
Debe ser lo ms simple porque el Adulto Mayor tiene marcada sensibilidad a las drogas clsicamente utilizadas en la insuficiencia cardiaca como digital, diurticos y vasodilatadores comenzando con dosis lo ms baja posible hasta llegar a dosis mximas tolerables en forma progresiva.
Diurticos: Espironolactona 100 a 125 mg/da via oral Furosemida 20 a 120 mg/da via oral o intravenoso Hidroclorotiazida 50 a 125 mg/da va oral Asociacin de hidroclorotiazida + amilorida Digitlicos: Digoxina: 0.125 a 0.25 mg/da via oral Vasodilatadores: Enalapril 5 a 20 mg/da Aspirineta 100 mg dia. Otros: Segn el caso en particular, se puede administrar suplementos de potasio de acuerdo al control de ionograma srico, anticoagulantes y antiarrtmicos
XII. TRATAMIENTO Quirrgico De acuerdo a criterio de especialidad. XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO De acuerdo a evolucin de la enfermedad. XIII. CRITERIOS DE ALTA No tiene. XIV. PREVENCIN
Educacin al paciente y la familia. Evitar factores de riesgo, precipitantes y desencadenantes.
G. HIPERTENSIN ARTERIAL (CIE10

I. DEFINICIN
70
I10)
Es la elevacin de la presin arterial sistlica y/o diastlica por encima de 140/90 mm Hg. En personas diabticas y nefrpatas el lmite es 130/80 mmHg. Cerca a 40% de personas mayores de 60 aos tienen hipertensin. A partir de los 50 aos, se incrementa principalmente la presin arterial sistlica. Sin terapia antihipertensiva, la consecuencia ser una alta morbilidad y mortalidad debido a las complicaciones cerebrovasculares y cardio vasculares.
II. ETIOLOGA
La ms frecuente con un 90 % es la esencial (causa desconocida) o primaria. La hipertensin secundaria es la menos frecuente y puede deberse a diversos trastornos: - Enfermedades renales incluyendo estenosis arterial renal por ateroesclerosis, nefropatas parenquimatosas y neoplasias renales. - Trastornos endocrinos pueden causar hipertensin y son a veces responsables de la hipertensin de comienzo reciente en los adultos mayores. - Numerosos frmacos pueden provocar hipertensin sistlica aislada al reducir la distensibilidad arterial. - Inducida por el embarazo. - Enfermedad de tiroides o paratiroides.
III. CLASIFICACIN
1. Normal Sistlica< 120 mm Hg Diast. < 80 mmHg. 2. Prehipertensin sist. 120 139 Diast. 80 89 3. Estadio I sist. 140 159 Diast. 90 99 4. Estadio II Sist. >= 160 Diast. >= 100
IV. PRESENTACIN CLNICA

Generalmente cuando se descubre la Hipertensin Arterial en el adulto mayor, se ha iniciado aos atrs pasando inadvertida por su carcter oligo o asintomtico. Los motivos de consulta pueden ser: Epistaxis. Acfenos. Mareos. Astenia. Insomnio. Nicturia. Alteraciones de la visin.
Todos ellos aislados o combinados segn la repercusin de la Hipertensin Arterial en los distintos rganos
V. COMPLICACIONES
En situaciones de mayor gravedad la consulta es por complicaciones orgnicas severas como: Infarto de miocardio. Accidentes cerebro vascular. Insuficiencia cardiaca. Isquemia cerebral transitoria.
Cuando hay repercusin cardiovascular, encontramos: Choque de punta agrandado y desplazado a la izquierda. Segundo ruido artico reforzado. Soplos sistlicos articos y/o mitrales. Latidos carotdeo manifiesto. Pulso duro y ampliado. En el fondo de ojo: cruces arteriovenosos, afinamientos arteriales y derrames. Cardiomegalia a expensas del ventrculo izquierdo y agrandamiento del botn artico en la radiografa del trax.
VI. CLNICA QUE CONFIERE UN CARCTER EVOLUTIVO

La transicin evolutiva a las complicaciones puede ser progresiva, solapada durante decenios o brusca con repercusin: 71
A nivel cardiovascular
Elevacin de cifras tensinales. Hipertrofia y sobrecarga ventricular izquierda. Falla hemodinmica o bomba izquierda.
A nivel neurolgico
Lesiones arteriolares mnimas difusas. Hemorragias intraperenquimatosas. Infartos atero trombticos. Cefalea gravativa. Trastornos sensoriales. Trastornos del lenguaje. Convulsiones. Hemiplejas (En la H.A. moderada a severa)
A Nivel renal
Nefroarterioesclerosis. Insuficiencia renal.
VII. PARMETROS CLNICOS DE COMPENSACIN O DESCOMPENSACIN

Cuando se reduce moderadamente las cifras tensinales se produce regresin de los sntomas: Los mareos disminuyen o desaparecen. La disnea se atena. La visin se clarifica. Nicturia menos frecuente. Atenuacin del angor y palpitaciones.
Se interpreta como descompensacin o complicacin, cuando: Intensificacin de la disnea. Aumento de la frecuencia, intensividad y duracin de los mareos y vrtigos. Acentuacin del cansancio e intranquilidad. Cambios en el carcter. Acentuacin del segundo ruido cardiaco. Aparicin de galope izquierdo y arritmias.
VIII. EXMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio

Hemograma. Creatinina. Urea. Examen general de orina. Glucemia. Perfil lipidico. Acido rico. Electrolitos.
Gabinete
Rx de trax. Electrocardiograma. Otros exmenes de acuerdo a criterio mdico

Sospecha de hipertensin secundaria no farmacolgica. Hipertensin refractaria. Hipertensin asociada a insuficiencia renal crnica (Creatinina > 2 mg/dl) anomalota de funcin renal (hematuria, proteinuria > 0,5 g/da) Hipertensin inducida por embarazo. Tratamiento de crisis hipertensiva.
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN (segundo o tercer nivel)

Crisis hipertensiva. Hipertensin maligna. Paciente con hipertensin estadio 2 con dao en rgano blanco. Hipertensin refractaria. Hipertensin secundaria, con fiens de investigacin etiolgica.
72
XI. TRATAMIENTO 1. Tratamiento no farmacolgico

Reduccin del consumo de sal (menos de 4 g. por da equivalente a de una cucharilla de t); no aadir sal en la mesa. Actividad fsica de acuerdo a la tolerancia cardiopulmonar. Mantener una dieta adecuada para controlar su peso. Supresin de alcohol, tabaco y caf. Evitar situaciones de stress. Identificar y tratar factores de riesgo que se considere asociado. Dieta elevada en Potasio 2 000 mEq/dia (ctricos, tomate, zapallo, zanahoria, acelgas, coliflor, pltano verde, papa)
Diurticos: (TIAZ) - Hidroclorotiazida 12.5 a 50 mg/da (Medio comprimido) va oral 1 a 2 dosis - Furosemida 40mg/da (en casos de crisis hipertensiva) Antagonistas de la aldosterona (ANTALDO) - Espironolactona 100 a 200 mg va oral da Inhibidores de la Enzima convertidota de Angiotensina Vasodilatadores: (IECA) - Enalapril 5 a 30 mg/da VO en 1 o 2 dosis Betabloqueantes: (BB) - Atenolol 25 a 100 mg/da VO 1 a 2 dosis Calcio Antagonistas: (BCC) - Amlodipino 2,5 mg VO cada da
Agonista Central Alfa: - Metildopa 500 a 3000 mg via oral en 2 a 3 dosis Bloqueador de receptores de angiotensina 1 (BRA) - Losartan 25 a 50 mg/dia VO Indicaciones: Las alzas tensionales agudas causan crisis hipertensivas que deben ser hospitalizadas para su tratamiento de urgencia. Retorno en crisis hipertensiva: Amlodipino 2,5 mg STAT VO Advertencia: No se debe tratar con Nifedipino sublingual por efectos impredecibles a nivel del flujo coronario (isquemia miocrdica y otros). Medicamentos en caso de hipertensin leve y moderada: se deben utilizar solos o de manera combinada y de acuerdo a dosis establecidas. - TIAZ: Hidroclorotiazida - BB: Atenolol o propranolol - IECA: Enalapril - BCC: Amlodipino Medicamentos en caso de hipertensin severa: Dos medicamentos combinados, Hidroclorotiazida ms Enalapril o Losartan o Atenolol . Indicaciones especiales: Insuficiencia cardiaca: TIAZ, BB, IECA, BRA, ANT ALDO. Post infarto de miocardio: BB, IECA, ANT ALDO. Alto riesgo cardiovascular: TIAZ, BBV, IECA, BCC. Diabetes mellitas: TIAZ, BB, IECA, BRA, BCC. Prevencin de accidente cerebro vascular recurrente: TIAZ, IECA.
XII. TRATAMIENTO QUIRRGICO De acuerdo a etiologa. XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO

En paciente estable control mensual siempre que no se presenten problemas intercurrentes. La frecuencia de controles debe incrementarse individualmente en las siguientes situaciones. Mal control reiterado de la presin arterial. Sospecha o evidencia de mala adhertencia al tratamiento. Tratamiento complejo o cambios en las pautas farmacolgicas. Aparicin de efectos secundarios intolerables. Asociacin de otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedad concomitante. Presencia de dao en rgano blanco.
73
XIV. CRITERIOS DE ALTA De acuerdo a criterio mdico y posterior control externo. XV. PREVENCIN Modificacin del estilo de vida
H. INFECCIN URINARIA (CIE10 N30 N34

I. DEFINICIN
Presencia de microorganismos patolgicos en la orina y/o en los diferentes rganos y tejidos del aparato urinario que causa sntomas irritativos.
II. CLASIFICACIN
Infecciones de vias urinarias bajas o inferiores - Cistitis - Prostatitis - Uretritis Infecciones de vias urinarias altas o superiores - Pielonefritis
III. ETIOLOGA
Es multifactorial, donde pueden estar presentes agentes como bacterias, virus, parsitos y hongos.
IV. PRESENTACIN CLNICA

Pueden presentar sntomas referidos al sitio afectado o estar enmascarado por la presencia de otros, dependiendo del compromiso de otros parnquimas por el estado txico concomitante. Se ha visto en el anciano que hay una reactividad disminuida por lo que los sntomas habitualmente estn atenuados o no existen (por ejem. Fiebre)
1. Sntomas urinarios
Disuria (dolor a la miccin); preguntar si es al empezar, durante o al final de la miccin. Poliuria (aumento de la frecuencia de la miccin) Dolor en flancos Es poco especfico y se exacerba con los movimientos y las maniobras palpatorias. Es un dolor sordo y continuo. Irritacin vesical.- Es un proceso infeccioso por accin directa txica, suele provocar alteraciones de la funcin vesical y retencin urinaria favoreciendo la colonizacin bacteriana en los sitios altos del aparato urinario. Incontinencia urinaria.- Cuando hay compromiso del sensorio, la polaquiuria puede expresarse con un control esfinteriano inadecuado
2. Sntomas de repercusin general

Fiebre.- Puede faltar o presentarse como una febrcula de origen no claro Escalofros.- Es poco frecuente, es indicador de endotoxemia
3. Sntomas extraurinarios
Neurolgicas: 74 Cardiovasculares: Nefrourolgica: Confusin Insuficiencia cardiaca Oliguria Excitacin Arritmias, angor Hiperazoemia Hiponatremia Desasosiego
Alteraciones del medio interno: Deshidratacin
V. SNTOMAS QUE CONFIRMAN LA PRESUNCIN DIAGNOSTICADA

Se sospecha de la presencia de infeccin urinaria la concomitancia de fiebre con o sin escalofros asociados a: Dolor en flancos o lumbalgia. Sntomas de irritacin vesical. Prostatismo. Incontinencia urinaria. Retencin urinaria. Sonda vesical. Maniobras instrumentales urolgicas. Ciruga urolgica reciente. Antecedentes de infeccin urinarias.
Signo-sintomatologa que indica la evolucin hacia complicaciones Anorexia persistente Hematuria ( por invasin parietal de la bacteria) Hipotermia (puede ser expresin del cuadro endodotxico) Oliguria Manifestaciones extraurolgicas (por el cuadro txico)
VI. SNDROMES QUE PUEDEN CAUSAR LAS INFECCIONES URINARIAS Sndrome urinario puro:
Parenquimatosas: Vas Urinarias: Sndrome de repercusin general: Sndrome infeccioso: Sndrome anmico: Pelo nefritis Cistitis Prostatitis Ureteritis Uretritis Astenia Anorexia Prdida de Peso Fiebre Escalofros Septicemia En especial si coexiste con insuficiencia renal crnica
VII. EXMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio

Examen general de orina. Hemograma. Cultivo de orina y antibiograma. Creatinina, urea, glucemia. Antgeno prosttico.
Gabinete
Ecografa de vas urinarias y prosttica. Radiografa contrastada.
VIII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Neumona Tromboembolia pulmonar Infarto de miocardio Colelcistitis Apendicitis Pancreatitis Isquemia intestinal Herpes Zoster Uropata obstructiva Enfermedad inflamatoria plvica
IX.CRITERIOS DE REFERENCIA
Infecciones urinarias a repeticin Complicaciones 75
X.CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN (segundo o tercer nivel)

De acuerdo a severidad del cuadro Complicaciones
XI. TRATAMIENTO 1. Tratamiento no farmacolgico

Puede efectuarse medidas higinico- dietticas Evitar la retencion miccional. Abundante hidratacin. Ingesta de alimentos ricos en vitamina C o sugerir cido ascrbico 1 g (1 sobre) VO cada da.
En las infecciones urinarias no complicadas y cuando no se dispone el resultado del cultivo se puede usar: Amoxicilina 500 mg a 1 g V.O. cada 8 horas Trimetoprim/sulfametoxazol 400/80mg o 800/160 mg VO cada 12 horas Acido Nalidxico 500 mg VO cada 8 horas Nitrofurantoina 50 a 100 mg. V.O. cada 8 horas Ciprofloxacina 500 mg. VO. Cada 12 horas Cefradina 500 mg. V.O. cada 6 horas El rgimen de tratamiento puede ir de 7 a 10 das de tratamiento de acuerdo a la intensidad del cuadro clnico. Los criterios de referencia y hospitalizacin estarn sujetos de acuerdo a la severidad del cuadro, las complicaciones de las infecciones urinarias presentadas a repeticin.
En caso de prostatitis: Ciprofloxacina 500 mg va oral c/12 hrs. Sulfametoxazol/trimetropin 800/160 va oral c/12 hrs. Se recomienda duracin del tratamiento de 3 a 4 semanas. En caso de pielonefritis: Cefotaxima 1 gc/6 a 8 hrs, va intravenosa. Ciprofloxacina 200 mg via intravenos<a c/12 hrs. El manejo es con paciente internado en establelcimiento de 2do o 3er nivel, de 2 o tres das hasta remisin del cuadro o mejora del estado general, pasando los medicamentos a va oral por 2 o 6 semanas ms.
XII. SEGUIMIENTO Y CONTROL Examen de orina a los 10 das y al concluir el tratamiento. XIII. CRITERIOS DE ALTA Resuelto del cuadro. XIV. PREVENCIN Educacin al paciente.
I. HIPERTROFIA PROSTTICA (CIE10 N40)

I. DEFINICIN
Al agrandamiento de la prstata generalmente se le llama hipertrofia o hiperplasia prosttica benigna (HPB) o hipertrofia prosttica benigna. No es un cncer y no aumenta el riesgo de cncer de prstata. Esta patologa es relevante por la sintomatologa que genera y por sus consecuencias potenciales como la insuficiencia renal irreversible, infecciones urinarias recurrentes, hematuria, etcetera.
II. ETIOLOGA
76 No se conoce la causa real del agrandamiento de la prstata. Se cree que factores ligados al envejecimiento y a los testculos mismos pueden jugar un papel en el crecimiento de la glndula. Algunos hechos acerca del agrandamiento de la prstata son: La probabilidad de desarrollar agrandamiento de prstata se incrementa con la edad. La HPB es tan comn que se ha dicho: Todos los hombres tendrn agrandamiento de prstata si viven lo suficiente. Un pequeo grado de agrandamiento de la prstata est presente en muchos hombres mayores de 40 aos y en ms del 90% de los hombres mayores de 80 aos. No se han identificado factores de riesgo distintos al hecho de tener testculos que funcionan normalmente.
III. MANIFESTACIONES CLNICAS

Menos de la mitad de los hombres con HBP tienen sntomas de la enfermedad, entre los cuales se pueden mencionar los siguientes: Dificultad para comenzar a orinar Flujo de orina dbil Goteo post miccional Hacer fuerza al orinar Urgencia urinaria fuerte y repentina Vaciado incompleto de la vejiga Necesidad de orinar 2 o ms veces por noche Retencin de orina (incapacidad total para orinar) Incontinencia Miccin dolorosa u orina sanguinolenta (esto puede indicar una infeccin)
En los casos avanzados pueden existir otras formas de manifestacin: paciente con insuficiencia renal terminal e historia de sntomas obstructivos, infecciones urinarias recurrentes y hematuria.
IV. DIAGNSTICO 1. Clnico (primer nivel)

Despus de tomar la historia clnica completa, el personal de salud llevar a cabo un tacto rectal para palpar la glndula prosttica. El aumento de volumen de la prstata, de forma lisa, firme y de consistencia elstica caracteriza al adenoma prosttico. reas de induracin focal puede sugerir malignidad requiriendo estudio profundo (biopsia, ecografa). Cabe recordar que no siempre el volumen prosttico se correlaciona con la severidad de la sintomatologa y no debera por s sola guiar el tratamiento especfico a seguir.
2. Exmenes complementarios (segundo o tercer nivel)

Laboratorio Exmenes de funcin renal: El nitrgeno ureico y la creatinina plasmtica pueden elevarse en pacientes con residuos postmiccionales altos. Exmenes de orina: Pueden encontrar signos de infeccin urinaria y/o hematuria. Antgeno prosttico especfico (APE): Ha permitido detectar con mayor sensibilidad el cncer de prstata.
3. Gabinete
La ecografa vesicoprosttica puede revelar el volumen y el tipo de crecimiento prosttico, existencia o no de residuo postmiccional e hidroureteronefrosis. Evaluacin urodinmica: Precisa el rol que juega la HBP y la uropata obstructiva consecuente en el sndrome miccional. Un flujo pico menor a 10 ml/seg en el cuello vesical.
V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Estenosis de uretra Neoplasias Clculos vesicales Vejiga neurognica Alteraciones neurolgicas Traumatismos medulares Diabetes mellitus Patologa de cuello vesical
VI. TRATAMIENTO
La eleccin del tratamiento apropiado se basa en la gravedad de los sntomas, en el grado en que afectan la vida diaria y en la presencia de cualquier otra afeccin. Las opciones de tratamiento incluyen una espera con vigilancia cuidadosa, cambios en el estilo de vida, medicamentos o ciruga. 77
1. Tratamiento No Farmacolgico (primer nivel)

Medidas de cuidados personales Para los sntomas leves: Orinar cuando se presenta la necesidad inicial. Tambin, ir al bao cuando el momento y el lugar lo permitan aun si no se siente la necesidad de orinar. Evitar el alcohol y la cafena, especialmente despus de la cena. No beber cantidades excesivas de lquidos de una sola vez. Distribuir el consumo de lquidos durante el da y evitar su ingesta dos horas antes de acostarse. Tratar de NO tomar medicamentos de venta libre para el catarro o sinusitis que contengan descongestionantes o antihistamnicos, ya que estos frmacos pueden incrementar los sntomas de HBP. Mantenerse caliente y hacer ejercicios regularmente, ya que el clima fro y la falta de actividad fsica pueden empeorar los sntomas. Aprender y practicar los ejercicios de Kegel (ejercicios para fortalecer los msculos del perine mediante contraccin de los mismos) Reducir el estrs. El nerviosismo y la tensin pueden llevar a orinar ms frecuentemente. Manejo con antibiticos en caso de infeccin urinaria (cotrimoxazol)
2. Tratamiento Farmacolgico
Sonda Vesical (en caso de obstruccion) acompaado con Cotrimoxazol 480 mg o 800/160 mg vo. Cada 12 horas)
VII. Tratamiento quirrgico (tercer nivel)

Incontinencia Sangre en la orina recurrente Retencin urinaria Infecciones urinarias recurrentes Insuficiencia renal Clculos renales
La ciruga de prstata.- La eleccin de un tipo de procedimiento quirrgico generalmente se basa en la gravedad de los sntomas y en el tamao y forma de la glndula prosttica. Talla vesical.- Recomendada para segundo y tercer nivel de atencin, cuando la colocacin de sonda vesical no sea posible La reseccin transuretral de la prstata (RTUP): ste es el tratamiento quirrgico ms comn para la HBP. La RTUP se realiza insertando un endoscopio a travs del pene y se extirpa la prstata parte por parte. La incisin transuretral de la prstata (ITUP): este procedimiento es similar a la TURP, pero usualmente se realiza en hombres que tienen una prstata relativamente pequea. Este procedimiento se realiza frecuentemente de manera ambulatoria. Prostatectoma abierta: suele realizarse bajo anestesia general o epidural. Se hace una incisin a travs del rea abdominal o perineal (es decir, a travs del piso plvico incluyendo la regin desde el escroto hasta el ano) y luego se extirpa la prstata. Este es un procedimiento prolongado que usualmente requiere una hospitalizacin de 5 a 10 das. Otra tcnica ms novedosa consiste en una prostatectoma guiada por robot. Sin embargo, esta tecnologa an no tiene una amplia disponibilidad y se debe tener en cuenta la experiencia del cirujano. Adems, no existen estudios a largo plazo de esta ciruga. Otra de las formas de tratamiento son los stents prostticos.
Los hombres que han padecido por largo tiempo de HBP y presentan un incremento gradual de los sntomas pueden desarrollar: Incapacidad repentina para orinar. Infecciones urinarias. Clculos urinarios. Lesin renal. Sangre en la orina.
78
Inclusive despus del tratamiento quirrgico, es posible que con el tiempo se presente una reaparicin de la HBP.

Retencin aguda de orina. Hematuria. Pielonefritis. Insuficiencia renal.
Retencin crnica de orina. Sntomas suficientemente molestos como para decidir su referencia.
X. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Post-Operatorio Primera cita a la semana Post tratamiento mdico De acuerdo a criterio del especialista Seguimiento durante 2 meses Medidas higinico dietticas
XI. CRITERIOS DE ALTA MDICA

Post quirrgica Miccin espontnea Orina clara Buen control esfinteriano Segn criterio del especialista
J. ARTROSIS (CIE10
I. DEFINICIN
M15-M19)
Es un trastorno crnico degenerativo del cartlago hialino y el hueso subcondral de las articulaciones caracterizado por perdida focal del cartlago y reparacin sea simultnea en los mrgenes articulares.
II. ETIOLOGA Es multifactorial. III. CLASIFICACIN

Primaria o idioptica Localizada Generalizada Secundaria Postraumtica Congenita Metabolica Endocrina Artropatas microcristalinas Neuropatica 534 Otras enfermedades articulares
IV. ORIGEN DEL DOLOR

El origen del dolor (sntoma ms importante) puede ser: 1. Intra articular Proliferacin sea y cartilaginosa Presin sobre el hueso subcondral Micro fracturas 2. Extra articular Contractura muscular Compresin nerviosa Sinovitis secundaria Distensin capsular
Las articulaciones ms afectadas son las rodillas, caderas y columnas dorsolumbar
V. MANIFESTACIONES CLNICAS
Los hallazgos clnicos dependen del momento evolutivo y de la articulacin comprometida, se puede observar lo siguiente: Sensibilidad local Dolor a la movilidad Crepitacin Tumefaccin, engrosamiento y deformidad articular Hipotrofia muscular local En manos el compromiso distal interfalngico (ndulos de Heberden) Derrame articular Impotencia funcional progresiva
79

El diagnstico de la artrosis es clnico complementado con un examen de Rayos X de la zona afectada. Los signos radiolgicos hallados dependern del momento evolutivo. Estos signos son: Pinzamiento de la lnea interarticular. Esclerosis subcondral. Osteofitos marginales. Quistes seos subcondrales. Alteraciones del eje. En cuanto al laboratorio, no existen pruebas especficas.
VII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Otras mono y oligoartropatias Fibromialgia Hiperostosis ilioptica Polimialgia reumatica Condrocalcinosis
Artritis sptica Insuficiencia vertebrobasilar Radiculopatia Lesin del nervio popliteo Anquilosis Otras.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA De acuerdo a criterio mdico. X. CRITERIO DE HOSPITALIZACIN De acuerdo a criterio mdico. XI. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento consiste en aliviar el dolor y minimizar las limitaciones funcionales. Requiere de un conjunto equilibrado de intervenciones conductuales, fsicas, farmacuticas y quirrgicas.
Rehabilitacin, Fisioterapia: Ejercicios del arco de movilidad. Fortalecimiento y resistencia muscular. Ayudas adaptativas (rtesis, bastones, etctera) Prdida de peso, cuando hay sobrecarga articular Educacin al paciente.
Paracetamol 500 a 1500 mg/da V.O. cada 8 horas Ibuprofeno 400 a 800 mg/da V.O. cada 12 horas Diclofenaco 50 a 100 mg/da V.O.cada 8 horas Diclofenaco 75 mg/da IM, cada 12 horas Indometacina 100 mg/da supositorios, cada 8 horas Indometacina 25 a 50 mg/da V.O., cada 8 horas Considerar relajantes musculares como terapia coadyuvante en el dolor crnico. Considerar antiulcerosos por terapia de AINES (omeprazol de 20 mg. Por las maanas y hidroxido de aluminio suspensin V.O. cada 8 horas
XII. TRATAMIENTO QUIRRGICO

80 De acuerdo al criterio de la especialidad No incluye prtesis.
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO De acuerdo a evolucion de la enfermedad. XIV. CRITERIOS DE ALTA De acuerdo a criterio medico y posterior control por consultorio externo. XV. PREVENCION: No tiene.
K. ARTRITIS REUMATOIDEA (CIE10 M 06.4)

I. DEFINICIN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistmica de tipo inflamatorio, de causa desconocida, que afecta primariamente las articulaciones diartrodiales.
II. CLASIFICACIN Segn forma de inicio

Tpica Insidiosa Aguda Intermedia Atpica Enfermedad de Still del adulto Reumatismo polindrmico Artritis reumtica del anciano
III. CLNICA Manifestaciones generales

Fatiga Prdida de peso Malestar general Mialgias Depresin Febriculaocacional
Manifestaciones articulares
Dolor Inflamacin Rigidez matutina Debilidad muscular Limitacin lfuncional Deformacin
IV. DIAGNSTICO
Para afirmar que un paciente tiene una AR, debe cumplir con al menos 4 de los 7 criterios que se describen a continuacin (por lo menos 6 semanas de evolucin): 1. Rigidez matinal, entumecimiento, de articulaciones simetricas por lo menos 30 minutos a 1 hora. 2. Artritis de 3 o ms articulaciones, observada por personal de salud. 3. Aumento de volumen de muecas, metacarpofalngicas e interfalngicas proximales. 4. Artritis simtrica. El compromiso bilateral de metacarpofalngicas, interfalngicas proximales o metatarsofalngicas puede no ser absolutamente simtrico. 5. Ndulos reumatodeos informados por el paciente u observados por personal de salud. 6. Factor reumatodeo srico positivo. 7. Alteraciones radiolgicas caractersticas: erosiones u osteoporosis yuxtaarticular. Estos criterios tienen una sensibilidad de 91% a 94%, y una especificidad de 89%. Si bien pueden ser tiles y estar presentes en ausencia aun de enfermedad erosiva y deformante, se debe insistir que no son absolutos.
V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Poliartritis virales (rubola, parvovirus B19, hepatitis B, etc) Otras enfermedades del tejido conectivo (Lupus Eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, sndrome de sobreposicin, etc) Artritis Reactiva Artritis Psoritica Artritis por cristales (gota, pseudogota) Sarcoidosis Artrosis erosiva Fibromialgia 81
Laboratorio
Hemograma con recuento de plaquetas. Factor reumatoideo. Protena C reactiva cuantitativa. Anlisis citoqumico de lquido sinovial.
Gabinete
Radiografa de mano, mueca y otras areas afectadas.
VII. COMPLICACIONES
Artritis sptica. Amiloidosis.
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA

Para confirmacin de diagnstico. Para inicio y control de uso de medicamentos modificadores de la enfermedad.
VIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN De acuerdo a criterio mdico. IX. TRATAMIENTO 1. Tratamiento no farmacolgico
Educacin al paciente y la familia Considerando que en la mayora de los casos se trata de una enfermedad crnica, un aspecto importante es que el paciente acepte su enfermedad, aprenda a vivir con ella y se transforme en un colaborador activo en su tratamiento y la toma de decisiones. Reposo y Ejercicio Se recomienda seleccionar el tipo de actividades a realizar, y las articulaciones que ello va a considerar, prefiriendo ejercicios de bajo impacto y realizar acondicionamiento muscular previo a actividades ms vigorosas. Se sugiere tambin incluir ejercicios de flexibilidad y de rango articular, como componentes claves de ejercicios. Reducir la carga de peso sobre la articulacin, lo que entre otros se logra con reduccin de peso corporal, al realizar ejercicios en piscina temperada. Seleccionar el calzado que reduzca al mximo el impacto en actividades que soportan peso corporal. Evaluar ortesis rgidas/semirgidas para correccin biomecnica a nivel de rodillas y tobillos. Evitar sobreestiramiento e hipermovilidad, escalas, carreras. Evitar soportar y trasladar peso mayor que el 10% del peso corporal en pacientes con compromiso de cadera o rodilla. Terapia ocupacional Todo paciente con AR debe tener acceso a sesiones anuales de tratamiento con terapeuta ocupacional. En ellas se debieran reforzar aspectos educativos de proteccin articular, as como elaboracin de ortesis o frulas que puedan ser necesarias.
82 Antiinflamatorios no esteroidales (aines) Diferentes tipos de AINEs y dosis recomendadas en pacientes con AR Diclofenaco 75 A 150 mg VO cada 8 horas. Ibuprofeno 1200 a 2400 mg vo cada 12 horas. Indometacina 75 a 150 mg vo cada 8 horas via rectal.
Corticoesteroides (segundo y tercer nivel) Los corticoides tienen acciones analgsicas y antiinflamatorias comprobadas en la AR. Sin embargo, sus mltiples efectos colaterales hacen recomendable su uso por el menor tiempo posible y en la menor dosis posible. Prednisona en dosis no mayores a 15 mg/da, puede ser usada de manera intermitente en pacientes con AR, particularmente en aquellos en quienes la enfermedad no puede ser controlada por otros medios. La evidencia actual avala el uso de suplementacion con calcio y vitamina D para prevenir la aparicin de osteoporosis inducida por corticoides. Equivalencia de esteroides Prednisona, Metilprednisolona, Hidrocortisona, Betametasona, 4 Dexametasona. Frmacos Modificadores de la Enfermedad utilizados en la AR (Manejo de Tercer nivel de acuerdo a normas establecidas) Metotrexato 7.5-25 mg dosis nica semanal vo. Cloroquina 250 mg/dia hasta 5 mg/kg/d vo. Ciclosporina A 2.5-5 mg/kg/d vo. Azatioprina 50-100 mg/d, dosis mxima 2.5 mg/ kg/d vo.
X. CONTROL Y SEGUIMIENTO
El seguimiento de la Artritis Reumatoidea se realizar en el segundo y tercer nivel de atencin por especialistas. El paciente ser derivado desde el segundo nivel al centro de salud donde se realizar el examen de medicina preventivo anual y se ingresara a programas de rehabilitacin acuerdo a riesgos que presente.
XI. CRITERIOS DE ALTA No especifica XII. REHABILITACIN

El paciente ser derivado desde el segundo tercer nivel al primer nivel donde se realizar la Rehabilitacin Integral con Base Comunitaria: o en el Centro de Rehabilitacin Comunitaria se realizar evaluacin kinsica funcional y de terapia ocupacional o se elaborar un plan de intervencin individual al paciente y familia. Recomendacin: Paciente con sospecha diagnstica: Todo paciente adulto, en que el medico no especialista tenga la sospecha fundada del diagnostico de AR (al menos presencia de artritis persistente de 3 o mas articulaciones, ratificada por el mdico), deber ser derivado para confirmacin diagnostica por el reumatlogo. Dicha evaluacin debe ser precoz e idealmente realizada en un periodo no mayor a 90 das desde el momento de la derivacin.
L. OSTEOPOROSIS (CIE10 M81)

I. DEFINICIN
Enfermedad metablica caracterizada por disminucin de la masa sea y alteracin de la microestructura del hueso, que incrementa el riesgo de fracturas. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, osteoporosis es la densidad sea inferior a 2,5 desviaciones estndar (DS) respecto a la de un adulto joven. Se considera osteopenia entre -1.0 a -2.5 DS, (valor normal hasta -1.0 DS) 83
II. CLASIFICACIN
Tipo I o menopusica. Tipo II o senil.
III. FACTORES DE RIESGO

No modificables Sexo Edad Raza Genticos Historia familiar
Modificables Hipogonadismo: menopausia e hipoandrogenismo. Factores nutricionales: dieta pobre en calcio, mala absorcin intestinal, dieta vegetariana. Estilos de vida: sedentarismo, alcohol, caf, bebidas gaseosas. Frmacos: glucocorticoides, anticonvulsivantes, heparina, metotrexate, levotiroxina, litio y otros. Enfermedades endocrinas: hipertiroidismo, Diabetes mellitus tipo 1, hiperparatiroidismo. Insuficiencia renal crnica, insuficiencia heptica.

Sintomtica: Fractura de cadera y mueca Sntomas y signos de las mismas. Fracturas vertebrales Cuadro agudo. Dolor dorsal de inicio sbito. Restriccin de movimientos espinales especialmente de flexin. Intensificacin del dolor con los movimientos. Aplastamiento vertebral Cuadro crnico. Dolor. Xifosis dorsal. Disminucin de la estatura. Espasmo de los msculos paravertebrales. Disminucin de la tolerancia al ejercicio. Saciedad temprana, protrusin abdominal y tendencia al estreimiento.
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio De acuerdo a la etiologa Gabinete Densitometra sea VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Osteomalacia Metstasis seas Enfermedad de Paget Mieloma mltiple Linfomas
VII. COMPLICACIONES
Fracturas patolgicas Disminucin de la autoestima 84 Trastorno depresivo Invalidez
VIII. CRITERIO DE REFERENCIA De acuerdo a criterio mdico. IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Fracturas de acuerdo a criterio mdico. Dolor intratable.
X. TRATAMIENTO 1. Tratamiento No Farmacolgico

Dieta con alto contenido de calcio.
Ejercicio fsico adecuado.
Colecalciferol (D3) 2.5 ug por va oral por da. Terapia de reemplazo hormonal de acuerdo a criterio de especialidad.
XI. TRATAMIENTO QUIRRGICO De acuerdo a criterio mdico. XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO Densitometra sea cada 2 aos. XIII. CRITERIOS DE ALTA No tiene. XIV. PREVENCIN
Evitar dieta hiperprotica o vegetariana Supresin de tabaco y alcohol Exposicin solar suficiente Ejercicio fsico regular Prevencin de cadas Terapia de reemplazo hormonal Ingesta adecuada de calcio
M. LCERAS POR PRESION

I. DEFINICIN
(CIE10 L89)
Se define como lcera por presin a toda lesin que se produce en cualquier parte del cuerpo sobre la que se ejerce una presin prolongada sobre una prominencia sea en contacto con un plano duro, aunque no sea necesariamente intensa, e independientemente de la posicin en la que permanezca el paciente (sentado, acostado, etctera) Se denomina escara a la costra negruzca parda que se origina en los tejidos isqumicos y gangrenados.
II. EPIDEMIOLOGA
Las lceras por presin se han constituido en un problema comn en ancianos con movilidad limitada y en pacientes crnicos. Ms del 70% se producen en mayores de 70 aos.
III. ETIOLOGA
El mecanismo de la formacin de la lcera es la presin ejercida sobre una superficie dura. Fuerzas indirectas (de friccin o rozamiento) estas pueden desarrollarse con tan slo descuidar la ropa de paciente (arrugas en las sabanas o en la ropa interior que se marcan sobre la piel del paciente) al ponerlo en posicin sentada sobre la cama, pues aqu existe el riesgo de un deslizamiento progresivo en funcin de la gravedad que ocasionar lceras especialmente a nivel sacro, dorsal y en talones.
IV. FACTORES DE RIESGOS

Edad avanzada Incontinencia fecal y /o urinaria Anemia Terapia con corticoides Inmovilidad Deshidratacin Nivel de albmina baja Demencia Ciruga mayor Edema Disminucin del nivel de conciencia Enfermedad vascular perifrica Peso extremo (alto bajo peso). Incremento o disminucin de la temperatura.
85
Localizacin ms frecuente
A continuacin se pone un esquema de los sitios ms susceptibles de ser afectados por la presin prologada dependiendo de la posicin en la que est el paciente.
Decbito supino
Taln
Sacro
Codo
Omoplato
Occipucio
Decbito lateral
Cresta ilaca Costillas Trocnter Hombro Oreja
Malolos
Rodilla
Decbito prono
Dedos Rodilla Espina ilaca Esternn Acromin Nariz
V. CARACTERSTICAS CLNICAS Son conocidos los estadios de las lceras por presin
Etapa I: Eritema que no palidece tras presin. Piel intacta. Respuesta inflamatoria aguda limitada a la epidermis. Presenta una zona irregular de eritema, induracin o lcera superficial. Con frecuencia aparece sobre una prominencia sea. Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis o ambas capas de la piel. Ulcera superficial con abrasin, ampolla o crter superficial. Extensin de la respuesta inflamatoria aguda a travs de la dermis hasta el tejido celular subcutneo. Aparece como vescula, abrasin lcera superficial con bordes ms delineados. Se observa fibrosis inicial y cambios en la pigmentacin.
Etapa II:
Etapa III: Prdida total del grosor de la piel con lesin o necrosis del tejido subcutneo, a veces extendida hasta la fascia profunda. Presenta un crter profundo Ulcera de todo el espesor de la piel que se extiende a travs del tejido celular subcutneo, limitada a la fascia profunda. Piel debilitada, la base de la lcera est infectada, a menudo con el tejido necrtico ftido. Etapa IV: Prdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o dao muscular, seo o de otras estructuras anatmicas como la cpsula articular o los tendones Extensin de la lcera a travs de la fascia profunda, de modo que el hueso es visible en la base de la lcera. Pueden presentarse osteomielitis y artritis sptica.
VI. ESCALAS DE VALORACIN DEL RIESGO

Existen varias escalas que intentan calificar en forma cuantitativa el riesgo de los principales factores que son condicionantes para el desarrollo de lcera por presin. A continuacin detallamos la escala de Norton, muy sencilla de aplicar. 86
ESCALA DE NORTON
Clasificacin Buena Regular Mala Muy mala Alerta Aptico Confuso Estuporoso Capaz de andar Ayuda para andar Paciente en silla Encamado Completa Ayuda para andar paciente en silla Encamado no Ocasional Urinaria habitual Urinaria y fecal Puntuacin 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1
Situacin fsica
Situacin mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA

No respuesta al tratamiento. A partir de la etapa III.
VIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN (segundo o tercer nivel)

De acuerdo a criterio mdico.
IX. TRATAMIENTO No hay mejor tratamiento que la prevencin Prevencin

Identificar pacientes en riesgo. Higiene corporal: mantener la piel limpia y seca; no usar alcoholes. Movilizacin de las articulaciones y rotacin permanente. Cambios posturales cada 2 horas. Mantener alineacin del cuerpo para una mejor distribucin del peso y el equilibrio. Evitar arrastre en las movilizaciones. Evitar el reposo excesivo en cama. Masajes en las zonas de apoyo al rotar. Usar dispositivos de alivio de presin: colchones, almohadas, piel de cordero, y protectores locales. Asegurar nutricin e hidratacin adecuadas. Tratamiento del dficit nutricional. Tratar las incontinencias. Reeducacin de esfnteres. Evitar exceso de sedacin. Educacin, dirigida a todos los niveles: paciente, familia, cuidadores; tener un seguimiento continuo.
Manejo en lcera establecida

No colocar al paciente sobre la lesin. Utilizar camas adecuadas. Asegurar una alimentacin hipercalrica e hiperprotica Buena hidratacin. Evitar la humedad de la zona en los pacientes incontinentes.
Curaciones diarias con diferentes tcnicas que sean eficaces como:

Limpieza de la escara. Desbridamiento. Control de la infeccin. Antibioticoterapia en caso de infeccion. Aplicacin de miel* u otro regenerador experimentado. 87
X. CRITERIOS DE ALTA De acuerdo a indicacion mdica.

N. ABDOMEN AGUDO MDICO (CIE10 R 10)

I. DEFINICIN
Se aplica a cualquier cuadro clnico cuyo sntoma primordial es el dolor abdominal de presentacin aguda, con o sin otra sintomatologa acompaante, que no requiere tratamiento quirrgico.
II. ETIOLOGA
Causas intraabdominales: Gastritis aguda Sndrome de intestino irritable Enterocolitis Diverticulitis aguda Enfermedad inflamatoria del intestino Colecistitis aguda alitisica Hepatitis aguda Angina intestinal Hiperesplenismo Linfadenitis mesentrica Enfermedad inflamatoria plvica Ovulacin dolorosa Endometriosis Clico nefrtico Pielonefritis aguda Retencin aguda de orina
Causas extra-abdominales Neumona Pleuritis Infarto pulmonar Infarto de miocardio Pericarditis Esofagitis Perforacin esofgica Radiculopatias (inflamatoria, compresiva, tumores, traumatismo) Espondiloartrosis Neuritis herptica Causalgia
Tabes dorsal Cetoacidosis diabtica Uremia Porfiria aguda Hiperparatiroidismo Insuficiencia suprarrenal Intoxicaciones (plomo, arsnico, setas) Picadura de araa viuda negra Leucemias Trastornos de coagulacin Hemlisis Prpura de Henoch-Schonlein De origen psicgeno
III. CLASIFICACIN Topogrfica

Segn su localizacin anatmica.
Patognica
Inflamatorio. Por obstruccin mecnica. Isqumico. Traumtico. Por distensin de superficies viscerales.
Clnica
Dolor clico. Dolor somtico. Dolor isqumico. Dolor psicgeno.
IV. MANIFESTACIONES CLNICAS Dolor abdominal

Forma de comienzo Localizacin Irradiacin Duracin Intensidad Carcter Tipo
Sntomas Acompaantes
88 Fiebre y escalofros Nauseas y vmitos Anorexia Sntomas constitucionales Alteracin del hbito intestinal Sntomas ginecolgicos y urinarios
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio

Hemograma Pruebas de coagulacin Glucemia Creatinina y nitrgeno ureico Amilasemia y amilasuria Transaminasas Bilirrubinas
Fosfatas alcalina Creatinfosfoquinasa Electrolitos sricos Gasometra arterial Examen de orina Prueba de embarazo Otras de acuerdo a sospecha etiolgica
Gabinete
Radiografa de trax Radiografa simple de abdomen Ecografa de rastreo abdominal Tomografa computarizada Colon por enema Serie esfago-gastro-duodenal Trnsito gastrointestinal Urografa excretora Endoscopia Electrocardiograma Paracentesis Laparoscopia diagnstica Laparotoma exploradora
VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Entre las diferentes causas.
VII. COMPLICACIONES De acuerdo a la etiologa. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA De acuerdo a criterio mdico IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN En todos los casos hasta definicin de diagnstico X. TRATAMIENTO De acuerdo a la etiologa XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO De acuerdo a la evolucin de la enfermedad XII. CRITERIOS DE ALTA Resuelto el caso XIII. PREVENCIN No tiene
. ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

I- DEFINICIN
Es el sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal asociado a otros signos y sntomas de carcter urgente que pone en riesgo la vida del paciente adulto mayor y que requiere tratamiento quirrgico en la mayora de los casos
II- CUADRO CLNICO Caractersticas del dolor

El dolor suele ser la causa de presentacin, sin embargo en el enfermo con demencia o con un estado de confusin asociado, la agitacin psicomotriz, o en ocasiones un delirium hipo activo puede dominar por encima de las manifestaciones dolorosas. Dolor clico usualmente representa un cuadro obstructivo que puede ser en el conducto cstico (colecistitis aguda), en el urter (obstruccin por litasis) o intestinal por adherencias. Generalmente el dolor desaparece por momentos y el paciente tiende a movilizarse como medida de aliviar el dolor. En cambio el dolor de tipo inflamatorio infeccioso es dolor continuo y que empeora en forma progresiva como es el caso de la diverticulitis, la apendicitis, etcetera. El dolor por perforacin gastrointestinal suele ser abrupto e intenso. Usualmente se localiza en el rea del rgano comprometido.
89
Durante el examen clnico

Reconocer la expresin facial del paciente y la forma de movilizar su cuerpo nos puede orientar al tipo de dolor. Aquellos que permanecen inmviles, por lo general presentan cuadros peritoneales; mientras que los que buscan una mejor posicin movilizndose continuamente, sugieren dolor de tipo clico.
Durante la inspeccin del abdomen

Hay que buscar la distensin abdominal, o la presencia de masas o lesiones.
El examen auscultatorio de la cavidad abdominal

Determinar la presencia, ausencia o caracterstica propia de los ruidos intestinales. La auscultacin del murmullo vesicular para detectar procesos neumnicos basales.
Finalmente, la palpacin de la pared abdominal

Debe ser en primer momento superficial y por cuadrantes, comenzando en el que sealadamente no hay dolor. Luego continuar con la palpacin profunda y posteriormente buscar el dolor del rebote con simple percusin o haciendo toser al paciente, pudiendo de esta forma localizarse la enfermedad de fondo.
Es importante recordar que el adulto mayor puede presentar cuadro de abdomen agudo sin presentar fiebre ni signos peritoneales, sintindose bien desde el punto de vista clnico, apenas detectndosele taquicardia y oliguria, de all la importancia del alto ndice de sospecha clnica que debe tener el mdico tratante, recordando tambin que el 60% de los adultos mayores padece de una enfermedad crnica por lo que deben tenerse presente todos los factores de co-morbilidad que pueden agravar el pronstico del paciente.
III. DIAGNSTICO
Un adecuado abordaje diagnstico requiere un apropiado interrogatorio sobre los siguientes aspectos: Cundo inici el dolor? La relacin temporal es importante para establecer su agudeza o cronicidad y ver su posible asociacin con algn evento especfico. Dnde se encuentra localizado? Cuando el dolor es localizado, usualmente ubica al rgano afectado, ejemplo muy claro es el dolor epigstrico quemante o ardoroso asociado a gastritis. Sin embargo, debido a que en el adulto mayor la localizacin frecuentemente es inespecfica o referida, es conveniente hacer una cuidadosa historia del dolor y de los sntomas asociados cuando los hay, para hacer un diagnstico lo ms exacto posible y si no se logra, saber con la mayor exactitud posible, qu estudios solicitar o bien canalizar al paciente en forma temprana para evitar la prdida de tiempo, y preparar al paciente para la transferencia al segundo o tercer nivel. Lo haba tenido antes? La presencia de eventos previos de dolor de caractersticas similares se ven frecuentemente en patologas crnicas o recidivantes como la colecistitis crnica que frecuentemente presenta dolor asociado a la ingesta de alimentos altos en grasas, o bien el sndrome de colon Irritable, frecuentemente asociado a cambios del estado de nimo o factores ambientales. La enfermedad cido pptica se asocia frecuentemente a diversas causas que van desde la dieta, la toma de medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos y hasta la ingesta frecuente de bebidas alcohlicas. Se asocia a la ingesta de alimentos? 90 Al igual que en otros grupos de edad la asociacin de las molestias con los alimentos o con la toma de bebidas alcohlicas, es muy importante, para el diagnstico del dolor, sobretodo en patologas como la colecistitis, la pancreatitis, la enfermedad cido pptica, o la obstruccin intestinal. El dolor cede en alguna posicin? Dato importante, ya que en presencia de dolor abdominal asociado a irritacin peritoneal, la bsqueda de una posicin antlgica es muy frecuente.
Se acompaa de otros sntomas? (Vmitos, fiebre o hipotermia, ausencia de evacuaciones, melena, diarrea, depresin, palpitaciones) La presencia de vmitos, dependiendo de sus caractersticas puede ser manifestacin de una gastroenteritis, colecistitis, pancreatitis, apendicitis u obstruccin instestinal. En el caso de fiebre o hipotermia y dolor abdominal, usualmente sugiere un proceso sptico intrabdominal, lo ms frecuente es una diverticulitis, apendicitis, pancreatitis, o colecistitis, procesos que frecuentemente en el adulto mayor, se diagnostican en estados avanzados acompandose de perforacin y peritonitis asociada. La ausencia de evacuaciones y eliminacin de gases, obliga a descartar obstruccin intestinal por diversas causas, sin embargo, en el adulto mayor primeramente habr que descartar impactacin fecal, problema frecuente en este grupo de edad, y que usualmente se asocia a historia de estreimiento, en este caso un simple tacto rectal puede determinar el diagnstico y el tratamiento. La presencia de melenas podemos verlas en pacientes con enfermedad cido pptica (gastritis hemorrgica o enfermedad ulcerosa). La presencia de diarrea, dependiendo de sus caractersticas y de su cronicidad, puede ser manifestacin tanto de una gastroenteritis como de procesos neoplsicos frecuentes en este grupo de edad, como el cncer de colon.
La presencia de prdida de peso, anemia, o de estados depresivos unidos al dolor abdominal crnico, nos obligan a descartar, tuberculosis abdomino-peritonial, procesos neoplsicos intrabdominales como el cncer de colon y de pncreas. Finalmente la presencia de palpitaciones o de dificultad para respirar unido al dolor epigstrico sugerir la posibilidad de oclusin coronaria. Con la informacin anterior en la mayora de los casos ser posible tener una sospecha diagnstica, sin embargo en el adulto mayor las diversas patologas mencionadas suelen presentarse de forma atpica, llevndonos a una mayor dificultad diagnstica por lo que en el primer nivel de atencin es prioritario el diagnstico temprano y el seguimiento estrecho de estos pacientes, sobretodo ante la presencia de un cuadro abdominal agudo, que necesita una urgente referencia al siguiente nivel de atencin para permitir una intervencin teraputica temprana.
IV. CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL EN EL ADULTO MAYOR

Las causas son las mismas que en otros grupos de edad, sin embargo la frecuencia de las mismas en el adulto mayor son distintas, aspecto sobretodo relevante ante la presencia de un dolor abdominal agudo, por ello las dividiremos en agudas, crnicas y recurrentes y las prestaciones en orden de frecuencia para este grupo de edad.
Dolor abdominal agudo

Colecistitis aguda (dolor epigstrico y/o en hipocondrio derecho) Obstruccin intestinal aguda (la localizacin del dolor depender del sitio de obstruccin) Diverticulitis aguda (dolor en fosa iliaca izquierda) Pancreatitis aguda (dolor epigastrico o en cinturn, irradiado a la espalda) Apendicitis aguda (dolor en mesogastrio o fosa iliaca derecha) Ulcera peptica perforada (dolor abrupto e intenso) Isquemia mesenterica (dolor severo inespecifico, no localizado). Gastroenteritis aguda (dolor de tipo retortijon inespecifico e intermitente, no localizado) Retencin urinaria (hiperplasia prosttica) Clico renal agudo. Otras: obstruccin del intestino delgado, obstruccin uretral, obstruccin del tracto biliar, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, trauma abdominal, etc. 91
Dolor extra-abdominal agudo

Oclusin coronaria (dolor en epigastrio abrupto e intenso) Neumona (dolor en hipocondrio, que depender de la localizacin de la neumona) Causas metablicas Uremia (dolor epigstrico) Porfiria (dolor epigstrico) Causas neurogenicas: Herpes Zoster (dolor localizado en la lesin) Causas de dolor abdominal crnico y recurrente En enfermedad cido-pptica (dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho) Sndrome de colon irritable (dolor de localizacin variable que sigue la posicin del intestino grueso) Colecistitis crnica (dolor en epigstrio y/o hipocondrio derecho) Enfermedad del intestino delgado (dolor tipo clico en mesogastrio o periumbilical) Parasitosis (giardia lamblia) Cncer de colon (dolor de localizacin variable, generalmente en hemi-abdomen izquierdo) Pancreatitis crnica (dolor en epigastrio o en cinturn irradiado a la espalda) Diverticulitis crnica (dolor en fosa iliaca izquierda) Obstruccin intestinal crnica o intermitente (la localizacin del dolor depender del sitio de la obstruccin) Enfermedades sistmicas e intoxicaciones (enfermedades del tejido conectivo, diabetes, porfiria, etc.) (dolor generalmente difuso e inespecficos) Carcinoma de pncreas (dolor en epigastrio-mesogastrio) Envenenamientos (dolor abdominal difuso)
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorios

Hemograma Glucemia Urea, creatinina Examen general de orina Coagulograma Grupo sanguneo y factor Rh, Hepatograma completo Amilasemia Fosfatasa alcalina Parasitolgico Reaccin de widal
Gabinete
Radiografa de abdomen simple de pie. Ecografa abdominal. TAC.
VI. BASES PARA EL MANEJO DEL PROBLEMA

INTERVENCIONES ESPECFICAS
Colecistitis aguda Ciruga de urgencia.(segundo, tercer nivel)
Diverticulitis aguda
Soluciones intravenosas y antibiticos. (Metronidazol o clindamicina). La ciruga est indicada en presencia de complicaciones como peritonitis, absceso, fstula, o diverticulitis recurrente. Dieta: con alimentos ricos en fibra soluble, 15 g/dia Ciruga de urgencia. (segundo y tercer nivel) Soluciones parenterales, sonda nasogstrica, ayuno (NPO), en caso necesario analgsicos no narcticos, bloqueadores h2, antibioticos.Tratamiento quirrgico nicamente en caso decomplicacion (absceso, pseudoquiste o necro hemorragica) (tercer nivel). Inicialmente ayuno (NPO) e hidratacin, sonda nasogastrica, los vlvulos son la causa ms comn, usualmente la colonoscopa es efectiva como maniobra teraputica no quirrgica. El tratamiento quirrgico queda indicado cuando la colonoscopa no haya resultado.En este ultimo caso derivar al tercer nivel. Inicialmente ayuno (NPO), sonda nasogastrica e hidratacin, puede ser secundario a adherencias, polipos, hernias o eventracion, reducir la hernia si es menos de 6 horas previa aplicacin endovenosa de un antiespasmdico (buscapina), sino preparar su transferencia para valoracin por especialidad y manejo en el segundo y terce nivel. Ciruga de urgencia (tercer nivel) Correccin del estado hemodinmico y derivar de inmediato a un centro de especialidad tercer nivel a valorar uso de tratamientos intravasculares o de ser necesaria ciruga. Supositorios de glicerina, enema murphy, extraccion manual bajo anestesia. Evitar medicamentos (AINEs), u otras sustancias irritantes para el estmago (alcohol). Disminuir factores de estrs ambiental. Iniciar tratamiento con antiulcerosos (bloqueadores H2 - Ranitidina o inhibidores de la bomba de protones - omeprazol). El tratamiento depender del tipo, sin embargo, la ms frecuente es la asociada a H.Pilory. Para la cual se recomienda un esquema de 3 medicamentos: ESQUEMA 1: Claritromicina 500 mg VO c/12 hrs. Omeprazol 20 mg c/12 hrs VO. Amoxicilina 1 g VO c/8 hrs (10 das de tratramiento)
Apendicitis aguda Pancreatitis aguda Obstruccin intestinal aguda de intestino grueso Obstruccin intestinal aguda de intestino delgado
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Ulcera pptica perforada aguda Isquemia mesentrica aguda Impactacin fecal Enfermedad acido-pptica
Gastritis crnica
ESQUEMA 2: Salicilato de Bismuto Loperamida 2mg (2 tabletas, 4 veces por da)+Metronidazol (250-500mg, 3 veces al da) +Tetraciclina (500mg, 4 veces al da) ESQUEMA 3: Salicilato de bismuto Sugerencia(misma dosis) + Amoxicilina (1 gramo, 3 veces al da)+Metronidazol (250-500mg, 4 veces al da) Cualquiera de los dos ltimos durante 14 das.
Sndrome de colon irritable
Educacin nutricional, recomendar ingesta de alimentos de facil absorcin y digestin, con ingesta de lquidos en la dieta, y el uso racional de anticolinrgicos y antidiarreicos segn sea necesario. Hidratacin, la va depender de la tolerancia a la va oral. Si tolera la va oral, modificar la dieta blanda de facil digestin con reposos gastrointestinal sin contenido de fibra soluble e insoluble, posteriormente evolucionar la dieta normal gradualmente, pero nunca suspender la alimentacin.
Gastroenteritis aguda
Pueden indicarse antiespasmdicos (buscapina) para disminuir el dolor. La indicacin de antibiticos estar indicada nicamente en caso de etiologa bacteriana. El tipo de antibitico depender en gran medida de las caractersticas de las evacuaciones. Su va de aplicacin depender de si tolera o no la va oral. En las virales y en las intoxicaciones las medidas de sostn sern suficientes. De inicio se recomienda utilizar el cotrimoxazol 480 mg o 800/160 mg como antibitico.
VII. ASPECTOS A TOMAR EN CUENTA

Ante la posibilidad de un cuadro abdominal agudo no deben darse analgsicos de ningn tipo, ya que estos pueden enmascarar el cuadro, permitiendo mayor dao y un retardo en el diagnstico, que puede costarle la vida al paciente. Otro aspecto relevante, es que la edad por s misma no es una contraindicacin quirrgica, por lo que su indicacin de inicio es la misma que en cualquier otro grupo de edad. Tambin se ha evidenciado que cuando ms se retarde la intervencin quirrgica en los casos de abdomen agudo, el pronstico ser peor y la mortalidad ms alta. Todo cuadro de dolor abdominal, acompaado de hematemesis, melenas y rectorragia, son de valoracin urgente de especialidad.
VIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Dolor abdominal compatible de abdomen agudo quirrgico IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Ante sospecha de abodomen agudo quirrgico. X. CRITERIOS DE ALTA MDICA
Mejora clnica del paciente. Paciente estable. Tolerancia via oral. Ausencia de complicaciones post-operatorias.
O. ALTERACIONES NUTRICIONALES
ndice de Masa Corporal, o ndice de Quetelet (nombre del creador).
Es simplemente una referencia de nuestro peso corporal respecto a la altura. Eso s, estrictamente peso y sin hacer referencia a los porcentajes de cada tipo de tejido que nuestro cuerpo tiene: Muscular, seo o adiposo (graso). Con ello, obtenemos una aproximacin estndar al peso que deberamos tener respecto a nuestra estatura. La frmula simplemente se basa en calcular nuestro peso en kilogramos entre la estatura en centmetros elevada al cuadrado. Por ejemplo, una persona de 75 kgs. de peso y 1,80 de estatura tendr el siguiente ndice: 75/(1,8 * 1,8)= 23,15 Peso (kg) IMC = altura2 (m) A partir de esta cuenta, el IMC marca una serie de bases entre los que nos situamos entre extrema delgadez u obesidad mrbida. CUADRO N 1
Clasificacin Valores principales Infrapeso Delgadez severa Deldagez moderada Delgadez aceptable Normal Sobrepeso Preobeso Obeso Obeso tipo I Obeso tipo II Obeso tipo III <18,50 <16,00 16,00 - 16,99 17,00 - 18,49 18,50 - 24,99 25,00 25,00 - 29,99 30,00 30,00 - 34,99 35,00 - 39,99 40,00 IMC (Kg/m2) Valores adicionales <18,50 <16,00 16,00 - 16,99 17,00 - 18,49 18,50 - 22,99 23,00 - 24,99 25,00 25,00 - 27,49 27,50 - 29,99 30,00 30,00 - 32,49 32,50 - 34,99 35,00 - 37,49 37,50 - 39,99 40,00
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DESNUTRICIN (CIE10 E40-E46)

I. DEFINICIN
Estado del Adulto Mayor que es resultado de una deficiencia relativa o absoluta de energa y protenas, que puede ser primaria por consumo inadecuado o secundario a otras enfermedades. Esta situacin de desnutricin es, a su vez, un factor de riesgo de muchas enfermedades (infecciones), as como mayor riesgo de hospitalizaciones, de institucionalizacin, deterioro de la capacidad funcional y de la calidad de vida, aumento del uso de recursos sanitarios y aumento de mortalidad.
II. CLASIFICACIN
De acuerdo al Indice de Masa Corporal (Ver cuadro N 1)
III. CAUSAS FAVORECEDORAS DE LA MALNUTRICIN Causas Fisiolgicas

Cambios en la composicin corporal: - Disminucin de la masa magra (msculo y hueso) - Disminucin del agua corporal total. - Disminucin de la masa sea. Menor gasto energtico - (Disminucin del metabolismo basal y actividad fsica) Deterioro de los sentidos del gusto, olfato y vista. Alteraciones digestivas: - Disminucin masticacin, (Problemas de denticin) - Alteracin de la deglucin. - Disminucin peristaltismo-estreimiento. - Disminucin de la secrecin salival, gstrica y pancretica. - Disminucin de la superficie absortiva. - Disminucin de la absorcin de disacridos. - Aumento del sobrecrecimiento bacteriano.
Causas Psicosociales
94 Soledad, aburrimiento, depresin, viudedad, alcoholismo. Limitacin de recursos econmicos. Ingreso en instituciones. Aislamiento, dificultad para el transporte.
Causas Patolgicas
Polimedicacin Pluripatologa
Discapacidades Institucionalizacin
IV. DIAGNSTICO
Al no haber un parmetro especfico para la deteccin de la desnutricin se dificulta la evaluacin y debe identificarse con varios parmetros: El peso, la talla y el ndice de masa corporal (IMC) son IMPRESCINDIBLES. (Ver tabla N 1), que debe ser usado en el primer nivel. La magnitud y velocidad de la prdida porcentual de peso tambin es muy importante: 10% en 6 meses o 5% en el ltimo mes (utilizando la frmula: peso habitual peso actual x 100/ peso habitual). La antropometra (pliegue tricipital, circunferencia braquial) nos indican la repercusin en el volumen corporal. Los valores sricos de albmina, linfopenia y transferrina son tiles como medidas de seguimiento en la intervencin, sin olvidar que pueden actuar como factores de confusin, ya que se alteran en el curso de algunas enfermedades crnicas. Albmina 3.5 (3,5-3,9, sera una situacin de riesgo), transferrina < 180 mg. /dl, colesterol < 160 mg/dl, linfocitos < 1.500 _l, hemoglobina < 12 g/dl.
Registro de la ingesta diettica: permiten valorar cuali-cuantitativamente la ingesta de alimentos y el estudio de la frecuencia de consumo de los distintos grupos, as como el posterior estudio de aporte de energa y nutrientes. Historia diettica, recordatorio de 24 horas, registro diario diettico (costumbres alimentarias, secuencia de comidas, modalidades y costumbres culinarias. Su realizacin es costosa y dificultosa en el tiempo)
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS RECOMENDADOS Laboratorio

Hemograma Glucemia Creatinina Nitrgeno urico Protenas totales y albmina Electrolitos sricos Perfil lipdico Pruebas tiroideas Hierro srico
VI. MANEJO DEL PACIENTE CON DESNUTRICIN

Se comenzar identificando a la poblacin en riesgo de desnutricin. 1. 2. 3. 4. 5. Edad avanzada (> 60 aos). Ingresos bajos. Vivir solo o sin soporte familiar (sobre todo varones). Polimedicacin o enfermedad crnica (ICC o demencia). Alteracin de la masticacin, hospitalizacin e institucionalizacin. Se realizar la anamnesis de la dieta y las costumbres junto con una medicin peridica del peso, la talla, IMC, antropometra y analtica. Adems se valorar la magnitud y velocidad de prdida porcentual del peso. Se incluir esta valoracin en el contexto del programa del usuario(a) mayor (valoracin geritrica integral). Es importante recordar que cualquier cambio en la dieta de la persona mayor debe hacerse tras valorar sus hbitos y gustos dietticos, sin olvidar aspectos como la denticin, economa, entorno familiar, etc. No se debe cambiar de un da para otro, los cambios tienen que ser graduales y con su consentimiento. La comida es un acto social, por lo que comer en solitario lleva consigo alteraciones nutricionales importantes, como una menor ingesta, una dieta descuidada con comidas de fcil preparacin y no siempre equilibradas. Por todo ello, es muy importante utilizar la comida para poder conocer y entablar una mejor relacin con la persona mayor.
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VII. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

a) Energa Dietas con un aporte mayor a 1.800 Kcal. /da suelen brindar cantidades adecuadas de protenas, calcio, hierro y vitaminas, por lo tanto deben incorporarse alimentos:
Cantidades suficientes de quinua, avena, caahua, maz, lentejas, habas y arvejas secas, porotos, trigo, man, soya, papa, racacha, oca, papaliza, yuca. Aceite preferible crudo aadido a las sopas o ensaladas. Utilizar miel de preferencia como endulzante. b) Proteinas Para cubrir el aporte de protenas diariamente se recomienda ingerir cantidades suficientes de: Carne de pescado, pollo, res, vsceras como hgado, panza, corazn, riones, leche de preferencia descremada, huevo, queso, yogurt. c) Carbohidratos La sensibilidad a la insulina puede mejorarse mediante la disminucin de la utilizacin de azcar, y el incremento de carbohidratos complejos como cereales y leguminosos y fibra soluble en la dieta proveniente de frutas y verduras crudas. Se recomienda 55% de carbohidratos del total de requerimiento energtico d) Grasas Se recomienda disminuir la grasa total en la dieta especialmente de grasas saturadas como las que derivan de la carne de cordero, cerdo y embutidos. De esta manera el colesterol de la dieta puede disminuir el colesterol sanguneo y disminuir por lo tanto el riesgo de cardiopatas. El requerimiento es de 30% del valor calrico total. e) Minerales Conforme la masa corporal magra disminuye con la edad, se reducen tambin los requerimientos para lo oligoelementos que se necesitan para el metabolismo muscular.
La intolerancia a la glucosa puede inducir a un aumento de las necesidades de cromo presente en las carnes. La osteoporosis, la hipoclorhidria y la disminucin de absorcin de calcio sugieren un incremento en el consumo de este mineral. El calcio se encuentra en la leche, yogurt y queso. La anemia por falta de aporte y hierro puede relacionarse por perdida de sangre del sistema gastrointestinal y requiere tratamiento mdico. La deficiencia de zinc esta relacionada con alteraciones de la funcin inmunolgica, anorexia, cicatrizacin retardada de as heridas y presencia de ulceras por presin. Este mineral se halla en las carnes especialmente rojas. La hipertensin arterial es frecuente en el Adulto Mayor, por lo que se debe reducir el consumo de alimentos que contienen sodio. El consumo diario debe ascender a 5 o 6 cucharillas de sal al da, en toda la alimentacin diaria. Adems ofrecer suplementos de magnesio y potasio presente en tomates, duraznos secos, pltano ciruelos secos; en la dieta para aquellos que toman diurticos. f) Vitaminas No existe evidencia de dficit de vitamina A, al parecer se mantienen los niveles plasmticos adecuados de retinol serico durante toda la vida, debido a que los depsitos hepticos ya casi llegan al mximo por lo que disminuye la capacidad de almacenaje de cantidades excesivas de vitamina A. La exposicin a la luz solar es un factor importante en el mantenimiento de niveles adecuados de vitamina D. La falta de vitamina D y calcio se relaciona con osteoporosis y osteomalacia. g) Agua La disminucin en la sensacin de sed y la disminucin en la ingestin de lquidos junto con la necesidad fisiolgica y disminucin de la conservacin por los riones, son factores importantes que contribuyen a las alteraciones hdricas. Los adultos mayores con incontinencia tienen mayor riesgo de deshidratacin. Recomendacin 30-35 ml/kilo peso ideal, equivalente a 8 vasos diarios.
VIII.TRATAMIENTO DIETOTERPICO En el primer nivel

Evaluacin nutricional segn IMC. Realizar anamnesis alimentaria. Plan nutricional individual segn hbitos alimentarios. En caso de desnutricin en los adultos mayores se debe iniciar una alimentacin con alto contenido calrico, protico, con incremento de la frecuencia de 4 a 6 comidas da, con caractersticas fsico qumicas adecuadas a la edad: consistencia semilquida o papilla, temperatura templada para evitar el retardo de la evacuacin gstrica, volumen disminuido. El sabor y aroma deben ser agradables
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En segundo y tercer nivel

Realimentacin progresiva de acuerdo a tolerancia, iniciar protenas con 1 g/ kg/da, hasta llegar a 1.5 g/kg/da y con 30 kcal/kg/ da hasta llegar a 45 kcal/kg/da de caloras Vitaminas y minerales Restriccin moderada de sal No usar diurticos En casos de intolerancia oral, nutricin enteral o parenteral
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Los de hospitalizacin. X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Cuadros severos y criterios mdicos.

XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO De acuerdo a evolucin de la enfermedad. XII. CRITERIOS DE ALTA Resuelto el cuadro. XIII. MANEJO PREVENTIVO
Educacin nutricional. Consejo Diettico personalizado. El adulto mayor sano y con vida activa las recomendaciones sern similares a las del adulto joven. Vigilancia peridica del peso. Valorar el riesgo de desnutricin teniendo presentes los riesgos que pueden desencadenarla. Estn indicados los suplementos energticos en caso de desnutricin manifiesta.
OBESIDAD (CIE10 E66)

I. DEFINICIN
Es el exceso de tejido adiposo, por desequilibrio en la homeostasis entre ingesta y el gasto energtico, de causa multifactorial.
II. CLASIFICACIN
Segn el ndice de masa corporal (IMC) (ver cuadro N 1)
III. FACTORES DE RIESGO

Antecedentes familiares Hbitos dietticos Edad de inicio Sedentarismo Uso de frmacos Enfermedades asociadas

Alteracin del ndice masa corporal. Disminucin de tolerancia al ejercicio fsico.

Glicemia Hemograma completo Examen general de orina
VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL No tiene VII. COMPLICACIONES

Incremento de la morbi-mortalidad: Riesgo muy aumentado de padecer: Diabetes mellitus tipo 2 Enfermedades de la vescula biliar Dislipidemias Riesgo moderadamente aumentado de padecer:
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Resistencia a la insulina Sndrome de hipoventilacin Sndrome de apnea de sueo
Enfermedad coronaria Hipertensin arterial Osteoartritis Riesgo ligeramente aumentado de padecer: Cncer (mama y colon). Anormalidades de las hormonas sexuales. Sndrome de ovarios poliqusticos. Fertilidad disminuida.
Hiperuricemia Gota
Aumento de anomalas fetales por obesidad materna. Dolor lumbar. Aumento del riesgo anestsico.
Trastornos psicolgicos y de adaptacin al medio Disminucin de la calidad de vida
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Los de hospitalizacin. IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Para tratamiento quirrgico.
X. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Educacin nutricional Incremento de la actividad fsica Rgimen hipocalrico Psicoterapia
XI. TRATAMIENTO Quirrgico En obesidad mrbida XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO

Control clnico mensual Control metablico de acuerdo a las enfermedades asociadas
XIII. CRITERIOS DE ALTA No tiene. XIV. PREVENCIN Educacin nutricional.
P. CONSTIPACIN (CIE10 K59.0 )

I. DEFINICIN
Frecuencia de defecaciones menor de tres veces por semana, con mayor esfuerzo, heces duras deposiciones dolorosas y sensacin de evacuacin incompleta.
II. EPIDEMIOLOGA
Riesgo de padecer constipacin mayor en mujeres 1.7 que en el hombre y mayor de acuerdo al hbito alimentario. Se desconocen muchos factores epidemiolgicos. (1-2).
III. ETIOLOGA
Obstruccin biomecnica. leo adinmico. Alteraciones en el hbito de defecacin. (alteracin en el transito de salida) . Polimedicado. Falta de consumo de fibra. Endocrinas: Hipotiroidismo, diabetes. Metabolicas: Hipokalemia
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IV. CLASIFICACIN
Aguda Crnica
V. MANIFESTACIONES CLNICAS
Frecuencia espaciada de defecaciones, menor a tres veces por semana. Caractersticas anormales de evacuaciones (escibalos/ duras). Defecacin dificultosa y tormentosa (pujo, sensacin de evacuacin incompleta). Sensacin de distensin abdominal.
VI. DIAGNSTICO Es diagnstico clnico. VII. EXMENES COMPLEMENTARIOS Gabinete

Primer y Segundo Nivel - Placa simple de abdomen de pie.
Tercer Nivel - Colon por enema (en caso de obstruccion por cuerpo extrao) - Manometria anorectal.
ENFERMEDADES COMUNES EN LA ATENCIN PRIMARIA
VIII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Causas orgnicas obstruccin de colon (benignos o malignos) Hiperparatiroidismo/ hipoparatiroidismo. Colagenopatas. Enfermedad de Chagas (Megacolon). Obstruccin por cuerpo extrao.
IX. TRATAMIENTO 1. Tratamiento no farmacolgico

Educacin al paciente. Hbitos dietticos: consumir alimentos con fibra 20 a 30 gramos en 24/h. (legumbres, frutas). Reeducacin del hbito intestinal. Actividad fsica.(caminata). Ingesta de agua (2 a 3 litros diarios) Reduccion de ingesta de algunos derivados lacteos.
2. Tratamiento farmacolgico (primer nivel)

* Valoracin geritrica integral. Agentes formadores de volumen Preparados de ciruela: Una cuchara antes de dormirse. (Aadiendo 2 vasos de lquido adicionales). Agentes osmticos o catrticos salinos Sulfato de magnesia: una cuchara despus del desayuno (actuan dentro de las tres horas de la ingesta). Agentes Catrtico secretores o estimulantes Bisacodilo: Un comprimido antes de dormirse (adicionar 2 a 3 vasos de liquido). (Actuan dentro de las 6 a 8 horas de la ingesta) Vaselina liquida 20 cc. C/12 hrs. Glicerina supositorio 2-4 g c/da Enema Murphy
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X. TRATAMIENTO QUIRRGICO (segundo y tercer nivel)

XI. COMPLICACIONES
Impactacin fecal. Megacolon Idioptico. Sndrome catrtico (diarrea)
XII. CRITERIOS DE REFERENCIA En caso de complicaciones.
2. ENFERMEDADES MAS COMUNES EN LA ATENCIN PRIMARIA Q. INFECCIONES RESPIRATORIAS LARINGITIS AGUDA (CIE10 J04)
I. DEFINICIN
Proceso infeccioso agudo, localizado en la laringe, producido por virus y bacterias
II. MANIFESTACIONES CLNICAS

Tos seca En casos severos: Fiebre Disnea Taquipnea Obstruccin subgltica Estridor inspiratorio Retraccin del hueco supraesternal y reas supraclaviculares. Disfona
III. EXMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio Slo en ausencia de respuesta al tratamiento: Cultivo de hisopado farngeo. Gabinete No requiere IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Difteria Granuloma tuberculoso 100 Hipertrofia de adenoides Disfuncin de las cuerdas vocales
V. COMPLICACIONES Distress respiratorio VI. CRITERIOS DE REFERENCIA

Ausencia de respuesta al tratamiento Complicaciones
VII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Insuficiencia respiratoria severa. VIII. TRATAMIENTO

1. Tratamiento sistemtico
Diclofenaco Sodico 50 mg por va oral tres veces al da. Ibuprofeno 400 mg por va oral dos a tres veces al da.
2. En infeccin bacteriana
Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 horas por 7 a 10 das. Sulfametoxazol / Trimetoprim 800/160 mg por va oral cada 12 horas por 7 a 10 das.
IX. TRATAMIENTO Quirrgico No tiene. X. CONTROL Y SEGUIMIENTO De acuerdo a evolucin de la enfermedad. XI. CRITERIOS DE ALTA Resuelta la enfermedad XII. PREVENCIN No tiene
BRONQUITIS AGUDA (CIE10

I. DEFINICIN
J20)
Inflamacin del rbol bronquial que resulta de la infeccin ocasionada por virus y ocasionalmente bacterias.

Generalmente precedida por proceso infeccioso de vas respiratorias altas. Tos persistente. Expectoracin mucosa o mucopurulenta. Fiebre. Roncus y sibilancias frecuentes. Dificultad respiratoria.
III. EXMENES COMPLEMENTARIOS No requiere. IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Asma bronquial Tuberculosis Neumona Bronquiectasias Sinusitis Insuficiencia cardaca Enfermedad de reflujo gastroesofgico
V. COMPLICACIONES Neumona. VI. CRITERIOS DE REFERENCIA Complicaciones. VII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Complicaciones. VIII. TRATAMIENTO 1. Tratamiento Sistemtico
Paracetamol 500 mg por va oral cada 8 horas. Salbutamol 4 mg por va oral cada 8 horas. Teofilina 300 mg por va oral cada 12 horas. Codena 15 ml por va oral, cada 8 horas. Dextrometorfano 10 ml por va oral, cada 6 horas. 101
2. Antibiticos slo en caso de sobreinfeccin bacteriana:

Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 horas por 7 das. Sulfametoxazol/ Trimetoprim 800/160 mg por va oral cada 12 horas por 7 das. Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas por 7 das.
IX. TRATAMIENTO Quirrgico No tiene. X. CONTROL Y SEGUIMIENTO De acuerdo a la evolucin de la enfermedad. XI. CRITERIOS DE ALTA Resuelta la enfermedad. XII. PREVENCIN: No tiene.
R. OTITIS EXTERNA OTITIS EXTERNA LOCALIZADA: FORNCULO (CIE10 H60.0)

I. Etiologa Staphylococus aureu II. Sintomatologa
Otalgia Sensacin de cuerpo extrao Edema Eritema Mcula Pstula
III. Tratamiento mdico

Dicloxacilina, 50mg/kg/ cada 6 horas Cloxacilina 50 mg/kg/da cada 6 horas Ciprofloxacina 500mg cada 12 horas y analgsicos. Paos calientes o fros de acuerdo a su evolucin. Tratamiento quirrgico, siempre por especialista.
OTITIS EXTERNA DIFUSA (CIE10 H60.3)

I. Etiologa
Staphylococus epidermis Corinebacterium Pseudomona Aeruginosa Staphylococus Aureus
II. Sintomatologa
Eritema Edema Otorrea Otalgia Costras melisricas Hipoacusia

Limpieza, aspiracin, bajo otomicroscopio: por especialista. Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 hrs por 10 das. Dicloxacilina 500 mg VO cada 6 hrs por 10 das. *Antibiticos tpicos, esteroides de Ph. cidos.
OTITIS EXTERNA CRNICAS (CIE10 H60.8)

I. Etiologa Las bacterias son muy cambiantes
102
II. Manifestaciones clnicas

Engrosamiento de la piel Prurito Dolor leve Piel seca

Limpieza del C.A.E, bajo visin microscpica Agentes cidos secantes
OTITIS EXTERNA ECCEMATOSA (CIE10 H60.5)

I. Etiologa
Dermatitis atpica Dermatitis seborreica Dermatitis por contacto Psoriasis Lupus eritematoso Neurodermitis Eccema infantil

Prurito Eritema Descamacin Costras Fisuras Vesculas

Corticoides tpicos de acuerdo a criterio mdico (No contemplados en el cuadro bsico de medicamentos esenciales de los seguros de salud) Antihistaminicos por va oral
CUERPOS EXTRAOS ANIMADOS E INANIMADOS EN CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO (CIE10 H 61.9)

I. DEFINICIN
Son todos aquellos cuerpos extraos animados e inanimados, que provocan lesin y obstruccin del conducto auditivo externo.

Sensacin de cuerpo extrao, prurito, otalgia e hipoacusia.
III.- TRATAMIENTO MDICO

Irrigacin a chorro con agua destilada a temperatura corporal. Extraccin con instrumental apropiado, otomicroscopio. Esta patologa debe ser tratada por especialista en 3er nivel en caso de dificultad a la extraccin del cuerpo extrao.
S. INFECCIONES AGUDAS DEL OIDO OTITIS MICTICA (CIE10 H62.2)

103
I. Etiologa
Aspergillus, (Niger), 80 a 90% Aspergillus Fumigatus azul, verdosa Aspergillus Flavus Candida Albicans 10 a 20%

Prurito. Otorrea espesa. Proliferacin de hongos de color: negrusco, gris, verdoso, o blanco. Complicaciones de la otitis externa. Otitis externa necrotizante. Osteomielitis de base del crneo. Estenosis del C.A.E. Miringitis.
III. Exmenes complementarios

Cultivo de las secreciones.
IV. Tratamiento mdico

Violeta de Genciana. Clotrimazol.
OTITIS MEDIA AGUDA (CIE10 H66.3)

I. DEFINICIN
Patologa que incluye la inflamacin y la infeccin aguda del odo medio, (Caja del tmpano, trompa de Eustaquio y mastoides).
II. ETIOLOGA
Viral Bacteriana
III. CLASIFICACIN
Miringitis Otitis media aguda Otitis media aguda supurada Otitis media aguda recurrente Otitis media secretora (serosa y mucoide)

Miringitis: inflamacin de la membrana timpnica que ocurre sola o en combinacin con otitis externa o media. Otitis media aguda y supurada: antecedente de cuadro rinofaringeo previo. Otalgia, sensacin de odo tapado. Tmpano abombado, opaco, hipermico, escasa movilidad timpnica. Otorrea. Otitis media recurrente: episodios repetidos de otitis media aguda con perodos de aparente remisin clnica. Otitis media secretora: Presencia de lquido tras un tmpano intacto, sin signos o sntomas agudos. Otoscopia. Otoscopia neumtica. Otomicroscopa.
104

Cultivo y antibiograma de timpanocentesis. (por especialista otorrinolaringlogo) Audiometra e impedanciometra.
VI. TRATAMIENTO 1. Tratamiento no farmacolgico

Vasocontrictores tpicos nasales. Ejercicios de Valsalva. Calor local.
Otitis media aguda y supurada: - Amoxicilina 40 50 mg/kg/da c/8 horas 10 das - Cotrimoxazol 40/8 mg/kg/da c/12 horas 5 a 7 das En caso de resistencia bacteriana: - Amoxicilina ms inhibidor de betalactamasa por 10 das Otitis media recurrente: - Amoxicilina 20 mg/kg/da c/24 horas por 3 a 6 meses (profilaxis) Otitis media con efusin: - Antihistamnicos orales - Antipirticos, analgsicos, anti-inflamatorios
VII. TRATAMIENTO QUIRRGICO (Por especialista tercer nivel)

Miringotoma Timpanocentesis Colocacin de tubo de ventilacin Adenoidectomia
VIII. COMPLICACIONES 1. Intratemporales

Otoantritis Mastoiditis Laberintitis Petrositis Paralisis del nervio facial Osteomielites del hueso temporal
2. Extratemporales
Complicaciones meningeas Absceso epidural y subdural Trombosis del seno lateral Absceso cerebral Septicemias
IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Todas las complicaciones. X. CRITERIOS DE REFERENCIA

Otitis media recurrente. Todas las complicaciones y para tratamiento quirrgico.
XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO

Control en consultorio a las 48 a 72 horas de iniciado el tratamiento mdico para valorar complicaciones. Profilaxis en otitis aguda recurrente.
XII. CRITERIOS DE ALTA MDICA

Si a los 3 meses posteriores al cuadro agudo, no existen datos de infeccin o complicacin. 105
OTITIS MEDIA CRNICA

I. DEFINICIN
(CIE10 H66.0)
II. ETIOLOGA
Mecnica: alteraciones en el funcionamiento de la trompa de Eustaquio Bacteriana: Pseudomona Aeruginosa, Proteus, Escherichia Coli, Estafilococo
III. CLASIFICACIN
No Supurativas: Otitis media crnica secretora Supurativas: Otitis media crnica no colesteatomatosa Otitis media crnica colesteatomatosa Otitis media crnica adhesiva Otitis media crnica atelectsica

Otoscopa. Otomicroscopa. Hipoacusia conductiva de diferente grado (leve, moderada, severa) Otorrea que puede ser serosa, mucosa, mucopurulenta. Transitoria o permanente. Acfeno de diferente tonalidad. Dolor (inminente complicacin)
La otitis media crnica es una afeccin caracterizada por alteraciones crnicas de la mucosa del odo medio (con tmpano integro o perforado).
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS Gabinete

Radiologa Simple (Schuller, Chauss III, Stenvers) Tomografa computarizada de odos. Audiometra.
VI. TRATAMIENTO 1. Tratamiento no farmacolgico

Evitar la entrada de agua a los odos. Aspiracin de las secreciones (por especialista ORL)
Instilacin de cido actico. Antibitico local: Gotas ticas de Cloranfenicol, Gentamicina.
VII. TRATAMIENTO QUIRRGICO (por especialista tercer nivel)

Colocacin de tubo de ventilacin (Atelectacias timpnicas) Miringoplastia Timpanoplasta Mastoidectoma Erradicacin del colesteatoma
VIII. COMPLICACIONES 1. Intratemporales

Hipoacusia de conduccin, sensorioneural y mixtas de diferente grado Mastoiditis Laberintitis Paralisis del nervio facial
106
2. Extratemporales
Complicaciones meningeas Absceso epidural y subdural Trombosis del seno lateral Absceso cerebral

Todas las complicaciones.
Todas las otitis medias crnicas para tratamiento quirrgico.
XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO (por especialista otorrinolaringlogo)

Control en consultorio a los 10 das de iniciado el tratamiento mdico para valorar complicaciones.
XII. CRITERIOS DE ALTA MDICA

Posterior a su tratamiento quirrgico y resuelta la patologa (por especialista ORL)
T. CONJUNTIVITIS BACTERIANA
I. DEFINICIN
Inflamacin e infeccin de la conjuntiva, producida por bacterias
(CIE10 H10.0)
II. ETIOLOGA
Staphylococcus Aureus, Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenzae y otros
III. CLASIFICACIN No tiene IV. MANIFESTACIONES CLNICAS

Puede ser unilateral o bilateral. Secrecin purulenta o muco purulenta en grado moderado, hiperemia conjuntival preferentemente en fondos de saco, papilas conjuntivales, quemosis, prurito, sensacin de cuerpo extrao y ardor. Puede asociarse con pseudo membranas (Estreptococo) o membranas conjuntivales formadas por exudados coagulados unidos al epitelio conjuntival inflamado, que al intentar arrancar sangra. A veces se asocia a queratitis y blefaritis
V. DIAGNSTICO Clnico y exmenes complementarios VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Conjuntivitis gonoccica, otras conjuntivitis bacteriana, conjuntivitis virales, txicas y otras

Frotis Cultivo Antibiograma 107

Una vez diagnosticado referir al especialista oftalmlogo (tercer nivel)
IX. TRATAMIENTO
Indicar medidas higinicas generales.
Cloranfenicol 0.5 % colirio 1 gota c/2 hrs. /2 das, valorar dentro las 48 hrs y modificar tratamiento de acuerdo a cultivo y antibiograma. En evolucin satisfactoria, 1 gota cada 4 horas, hasta remisin del cuadro. No ocluir el ojo.
3. Alternativa
Sin complicaciones: - Aminoglucosidos, Ciprofloxacina 0.3% y otros (colirio) 1gota c/ 3 horas - Modificar esquema de acuerdo a cultivo y antibiograma Con complicaciones: - Transferir a establecimiento de tercer nivel.
X. TRATAMIENTO QUIRRGICO No existe. XI. CRITERIO DE HOSPITALIZACIN No se hospitaliza.
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO De acuerdo a evolucin y criterio del especialista. XIII. COMPLICACIONES
Queratitis lcera corneal Dacriocistitis aguda Celulitis Preseptal Celulitis oribitaria
XIV. CRITERIO DE ALTA MDICA De acuerdo a indicacion mdica. XV. PREVENCIN Medidas higinicas en general.
U. MICOSIS SUPERFICIALES CANDIDIASIS (CIE10

I. DEFINICIN
B36)
Infeccin mictica producida por levaduras, que afecta las capas superficiales y profundas de la piel.
II. ETIOLOGA
Cndida Albicans Factores Predisponentes: Sistema inmunolgico inmaduro en neonatos, por contacto con canal del parto contaminado. Inmunosupresin en edades extremas, VIH, menstruacin, embarazo, Neo- plasia Maligna. Trastornos metablicos y endocrinos: Diabticos, enfermedad de Cushing. Personas obesas que transpiran profusamente. Factores ambientales: humedad, clima clido. Factores Teraputicos: antibiticos, anticonceptivos orales, corticoterapia prolongada, citostticos y otros inmunosupresores. 108
III. CLASIFICACIN
Candidiasis oral Queilitis angular Candidiasis genital Intertrigo candidisico Onicomicosis candidisica Candidiasis sistmica o crnica

Candidiasis oral Placas blanquecinas y/o erosiones en mucosa oral. Puede presentar dolor. Queilitis angular Erosiones, fisuras, eritema y leve descamacin en comisuras labiales. Vulvovaginitis Candidisica Eritema y edema vaginal con secrecin espesa y de color cremoso, asociado a prurito y a veces dolor. Balanitis Candidisica Eritema y/o placas blanquecinas en glande y surco balanoprepucial. Generalmente asintomtica. Intertrigo candidisico Eritema, pstulas, zonas erosivas y maceracin en pliegues. Onicomicosis candidisica Onicolisis, cromoniquia, a veces perionixis. Candidiasis sistmica Infeccin generalizada principalmente intestinal, broncopulmonar, renal, vesical y endocrdica. En piel se observan granulomas y ndulos candidisicos predominantemente en cara, cuello y extremidades.
V. DIAGNSTICO
Clnico Laboratorial

Segn forma clnica: Liquen plano oral, leucoplasias, aftosis, queilitis bacteriana, herpangina, herpes simple, dermatitis de contacto. Intertrigo bacteriano, eccema seborreico, psoriasis, eritrasma, pitiriasis rosada. Eritroplasia de Queyrat, vulvovaginitis no candidisica, liquen escleroso, enfermedades de transmisin sexual.
VII. EXMENES COMPLEMENTARIOS Examen micolgico directo y cultivo. VIII. TRATAMIENTO 1. Tratamiento no farmacolgico Medidas higinico dietticas 2. Tratamiento farmacolgico
Tpico: Nistatina, 100.000 U.I. crema, aplicaciones 2 a 3 veces por da, tabletas vaginales de 100.000 U.I. de 1 a 2 veces diarias, durante 7 a 10 das. Tolnaftato: solucin al 1%, 1 a 2 veces por da, segn evolucin clnica. Clotrimazol 1% crema, 2 veces por da, segn evolucin clnica.
3. Sistmico
Nistatina: comprimidos de 500.000 U.I., 2 veces por da, durante 7 a 10 das. Ketoconazol: dosis de 3 - 5 mg/Kg/da (200 a 400 mg. 2 veces por da), segn evolucin clnica.
109
IX. COMPLICACIONES Sobreinfeccin. X. CRITERIOS DE REFERENCIA Cuadros recurrentes o refractarios al tratamiento. XI. CRITERIOS DE ALTA MDICA De acuerdo a evolucin clnica.
V. LUMBALGIA AGUDA (CIE10 M54 )

I. DEFINICIN
Dolor en la parte baja de la espalda que puede irradiar a los miembros inferiores y que limita la actividad diaria durante un perodo inferior a los tres meses.
II. ETIOLOGA
Afecciones neurolgicas - Sndromes radiculares por hernia de disco (Compresin de races L4 - L5 - S1, hernia de disco medial) Afecciones reumatolgicas - Osteoartritis - Espondilitis anquilosante - Artritis reumtica Infecciones - Espondilitis tuberculosa - Sacroileitis
Tumores - Benignos (osteoblastoma, meningioma, neurinoma, osteoma osteoide) - Malignos (tumores primarios del SNC, metstasis, mieloma mltiple, linfoma, etc.) Afecciones metablicas - Osteoporosis - Enfermedad de Paget Traumatismos - Trauma lumbar - Fractura por compresin - Subluxacin articular Otras causas - Lesiones plvicas (tumor uterino, EIP, etc.) - Embarazo ectpico - Prostatitis - Aneurisma de aorta abdominal
III. CLASIFICACIN
Segn presentacin clnica e intensidad: Dolor lumbar no radicular Dolor lumbar radicular (lumbociatalgia) Lumbalgia compleja

Dolor de inicio gradual, ocasionalmente intermitente, que empeora con ejercicio y maniobras de Valsalva, mejora con el decbito, puede irradiarse por la cara posterior de la pierna Escoliosis antlgica Parestesias Espasmo muscular Prdida de fuerza
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio No requiere

110
Gabinete
Radiografa de columna lumbar Tomografa computarizada Resonancia magntica Mielografa Electromiografa
VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Entre las diferentes causas.

VII. COMPLICACIONES De acuerdo a la etiologa. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA

Dudas de diagnstico. Falta de respuesta al tratamiento. Gravedad y extensin de las lesiones.
IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN De acuerdo a criterio mdico. X. TRATAMIENTO 1. Tratamiento no farmacolgico

Reposo en cama dura con rodillas y caderas flexionadas. Movilizacin precoz. Calor seco local. Fisioterapia (ergonoma articular y ejercicios de potenciacin de la musculatura abdominal y paravertebral, tras mejora o cese del dolor)
Diclofenaco sdico 50 mg por va oral cada 8 horas o 75 mg por va intramuscular. Indometacina 50 mg por va oral cada 8 horas o 100 mg por va rectal. Ibuprofeno 400 a 800 mg por va oral cada 8 a 12 horas. Paracetamol 500 mg cada 6 horas por va oral. Metamizol 500 mg a 1 g por va intravenosa o intramuscular cada 8 a 12 horas. Diazepam 5 a 10 mg por va oral cada 8 a 12 horas.
En casos severos: Dexametasona 4 mg por va intramuscular cada 12 horas por tres das.
XI. TRATAMIENTO QUIRRGICO De acuerdo a criterio de especialidad. XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO De acuerdo a evolucin del cuadro. XIII. CRITERIOS DE ALTA Resuelto el cuadro. XIV. PREVENCIN
Evitar esfuerzos o sobrecargas. Control del peso corporal.
W. HERPES ZOSTER (CIE10 B02)

I. DEFINICIN
Afeccin cutnea aguda y dolorosa con distribucin metamrica causada por reactivacin del virus de la varicela.
II. ETIOLOGA
Virus varicela zoster (DNA) Factores predisponentes: Inmunodepresin Infecciosos Metablicos Traumticos Fsicos (exposicin solar) Medicamentos 111
III. CLASIFICACIN
Segn la localizacin Oftlmica Cervical Intercostal Lumbosacra Abdominal Inguinocrural, etc.

Es unilateral, se caracteriza por: Dolor intenso. Fiebre. Cefalea que dura 4 a 5 das previo al brote de erupcin vesicular. Erupcin vesicular agrupadas sobre base eritematosa siguiendo trayecto del nervio comprometido.
En caso de compromiso oftlmico Edema palpebral Queratoconjuntivitis.
Rara vez se presentan formas bilaterales o diseminadas, hemorrgicas y necrticas (Inmunodeprimidos). Puede tener carcter paraneoplsico y casi nunca recidiva.
V. DIAGNSTICO Clnico

Antes del brote y de acuerdo a su localizacin: Osteocondritis Neuralgia del trigmino Pleuritis Con brote: Toxidermia Herpes simple Dermatitis herpetiforme Penfigoide Dermatitis de contacto. Angina de pecho Infarto de miocardio Apendicitis Pancreatitis Tromboflebitis, etc.
VII. EXMENES COMPLEMENTARIOS

Citodiagnstico de Tzanck ELISA
VIII. TRATAMIENTO 1. Tratamiento no farmacolgico Reposo 2. Tratamiento farmacolgico

Tpico: Antispticos locales: lavados con permanganato de potasio (1: 10.000), 2 veces por da. Anestsicos tpicos: Lidocaina (gel), aplicar 2 veces por da. Aciclovir 3% crema o pomada 3 veces al da.
3. Sistmico:
a) Analgsicos: Ibuprofeno 400 mg V.O. cada 8 hrs, por 7-10 das, (segn criterio mdico) Paracetamol 1 g V.O. c/ 6 hrs (segn criterio mdico) Metamizol 500 mg I.M. o I.V. (segn criterio mdico) b) Antivirales: Aciclovir 400 - 800 mg V.O. c/5 hs por 7 - 10 das El uso de corticoides, antidepresivos tricclicos e infiltraciones corticoideas se regir por criterio de especialidad. (Segundo y tercer nivel) c) En caso de neuritis post herptica: Fisioterapia Infiltracin con corticoide Carbamazepina (uso de especialidad) Amitriptilina (uso de especialidad)
112
IX. COMPLICACIONES
Sobreinfeccin. Hiperpigmentacin y lesiones cicatriciales residuales. Neuritis postherpetica. Sndrome de Ramsay Hunt (otalgia, erupcin vesiculosa del pabelln auricular y parlisis facial) Sinequias oculares, lceras corneales. Encefalitis.
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Segn criterio mdico. XI. CRITERIOS DE REFERENCIA Casos complicados y de acuerdo a localizacin. XII. CRITERIOS DE ALTA MDICA Segn evolucin.
X. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL CONJUNTIVITIS GONOCCICA (CIE10 A54.3 )

I. DEFINICIN Infeccin hiperaguda de la conjuntiva. Es considerada I.T.S. II. ETIOLOGA Neisseria gonorrehae III. CLASIFICACIN
Adultos Neonatal

Edema palpebral marcado, hiperemia conjuntival, quemosis marcada, papilas conjuntivales, secrecin muco purulenta abundante amarillo verdosa.
V. Diagnstico Clnico y exmenes complementarios VI. Diagnstico diferencial Otras conjuntivitis bacteriana VII. Exmenes complementarios Laboratorio
Frotis Conjuntival para tincin Gram y Giemsa Cultivo (Thayer-Martin, Agar Chocolate) Antibiograma
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Una vez diagnosticado referir al especialista (tercer nivel) IX. TRATAMIENTO 1. Tratamiento farmacolgico
Hospitalizacin Primera eleccin: - Cloranfenicol (colirio) 1 gota cada 5 minutos por 15 minutos, luego cada hora, hasta remisin del cuadro. - Ceftriaxona 1 gr IM, dosis nica. - Modificar tratamiento segn evolucin. Segunda eleccin: - Ciprofloxacina (colirio) 1 gota c/2 horas. - Modificar esquema de tratamiento segn antibiograma. 113
X. TRATAMIENTO QUIRRGICO No se realiza. XI. COMPLICACIONES Icera corneal, perforacin corneal, endoftalmitis, ceguera. XII. CRITERIO DE HOSPITALIZACIN Hospitalizacin de urgencia. XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Evaluacin diaria intrahospitalaria hasta la remisin del cuadro seguir normas de la ITS.
XIV. CRITERIO DE ALTA MDICA U HOSPITALARIA Remisin del cuadro. XV. PREVENCIN Seguir normas de ITS.
GONORREA (CIE10 A54)

I. DEFINICIN
Infeccin bacteriana adquirida por contacto sexual.
II. ETIOLOGA Neisseria Gonorreae. III. CLASIFICACIN No existe. IV. MANIFESTACIONES CLNICAS
Secrecin purulenta a travs de la uretra o cervix uterino, asintomtica, puede presentarse con lesiones de tipo celulitis, granuloma pigeno, ulceras o pstulas.
V. DIAGNSTICO
Clnico Epidemiolgico Laboratorial

Frotis y estudio directo (tincin Gram) Cultivo en medio de Thayer-Martin
VII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Uretritis de otra etiologa. VIII. TRATAMIENTO Del paciente y contactos sexuales. 1. Tratamiento no farmacolgico
Orientacin y educacin sexual. 114
Penicilina G procanica 4 800 000 U.I. va I.M. en dosis nica. Tetraciclina 500 mg c/6hrs V.O. por 7 das. Doxiciclina 100mg c/12 hrs. V. O. por 7 das. Eritromicina 500 c/6 hrs. V.O. por 7 das. Ciprofloxacina 500 mg V.O. dosis nica. Ceftriaxona 250 mg I.M. en dosis nica.
IX. COMPLICACIONES
Fibrosis uretral Epididimitis Bartolinitis Infeccin plvica Esterilidad o infertilidad Artritis gonoccica Asociacin con otras ITS (clamidia, tricomona, micoplasma, etcetera.) Perihepatitis Pericarditis- Endocarditis Embarazo ectpico
X. CRITERIOS DE REFERENCIA Casos recidivantes o de duda diagnstica. XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO

Clnico y laboratorial mediante frotis y tincin Gram al paciente y contactos sexuales.
XII. CRITERIOS DE ALTA MDICA De acuerdo a evolucin clnica y/o laboratorial.
CHANCROIDE (Chancro blando)

I. DEFINICIN
Infeccin bacteriana transmitida por contacto sexual.
(CIE10 A57)
II. ETIOLOGA Haemophylus Ducreyi. III. CLASIFICACIN No existe. IV. MANIFESTACIONES CLNICAS
Lesiones papuloides rodeadas de eritema que se transforman en pstulas y rpidamente se ulceran (fondo sucio), asociadas a dolor intenso, localizadas en genitales externos o regin perianal. Pueden ser ms de una ulcera (por autoinoculacin). Se puede presentar linfadenopata unilateral dolorosa.
V. DIAGNSTICO

Sfilis Herpes genital Linfogranuloma venreo Granuloma inguinal Ulceras genitales de otra etiologa Enfermedad de Behcet Eritema polimorfo Tuberculosis ganglionar
VII. EXMENES COMPLEMENTARIOS

Frotis del exudado y observacin del patgeno (cultivo difcil) ELISA para H. Ducreyi
VIII. TRATAMIENTO 1. Tratamiento no farmacolgico

Orientacin y educacin sexual 115
Sistmico: Cotrimoxazol 800/160 c/12 Hrs. V.O. por 7 das Eritromicina 500 mg c/6 hrs V.O. por 7 das Ceftriaxona 250 mg I.M. dosis nica Ciprofloxacina 500 mg c/12 hrs. V.O. por 3 das
IX. COMPLICACIONES Infecciones sobreagregadas. X. CRITERIOS DE REFERENCIA Casos recidivantes. XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO Clnico y laboratorial del paciente y contactos sexuales. XII. CRITERIOS DE ALTA MDICA De acuerdo a evolucin clnica.
CONDILOMA ACUMINADO (CIE10 A63.0)

I. DEFINICIN
Infeccin viral transmitida generalmente por contacto sexual, caracterizada por neoformaciones vegetantes.
II. ETIOLOGA
Virus del papiloma humano en especial HPV 6,11 y con riesgo de malignidad los HPV 16 y 18
III. CLASIFICACIN No existe IV. MANIFESTACIONES CLNICAS

Neoformaciones exofticas, verrugosas (aspecto de coliflor o cresta de gallo), eritematosas, blandas y hmedas, nicas o mltiples, localizadas generalmente en genitales externos, cervix o regin perianal, asintomticas.
V. DIAGNSTICO
Clnico Epidemiolgico

Condiloma gigante de Buschke-Lowenstein Tuberculosis verrucosa Condilomas planos Angioqueratomas Eptelioma espinocelular Verrugas vulgares Queratosis seborreicas Ppulas perladas del pene
116
VII. EXMENES COMPLEMENTARIOS Biopsia segn criterio de especialista. VIII. TRATAMIENTO 1. Tratamiento no farmacolgico
Orientacin y educacin sexual.
2. Tratamiento farmacolgico tpico

Resina de Podofilina al 25% aplicaciones semanales. Lavado con agua 2 a 4 horas despus de la aplicacin Crioterapia o extirpacin y electrocauterizacin.
IX. COMPLICACIONES Infecciones secundarias. X. CRITERIOS DE REFERENCIA Sospecha diagnstica. XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO Clnico del paciente y contactos sexuales. XII. CRITERIOS DE ALTA MDICA De acuerdo a evolucin clnica.
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) (CIE10 B20-B24)

I. DEFINICIN
Enfermedad infectocontagiosa adquirida generalmente por transmisin sexual, intravenosa y transfusional, que produce deficiencia de la inmunidad de clulas T, de origen viral y que se manifiesta por numerosos sndromes, infecciones oportunistas y neoplasias.
II. ETIOLOGA Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) 1 y 2 III. CLASIFICACIN

Clasificacin clnica del CDC de Atlanta: GRUPO I GRUPO II GRUPO III GRUPO IV Subgrupo A: Subgrupo B: Subgrupo C: Categora C-1 Categora C-2 Subgrupo D: Subgrupo E: Infeccin aguda (hay que demostrar cero conversin). Infeccin asintomtica. Adenopatas generalizadas persistentes. Otras enfermedades: Enf. Constitucional Fiebre diarrea ms de un mes junto con prdida de peso > 10% . Trastornos neurolgicos Demencia o mielopata o neuropata perifrica. Enfermedades infecciosas asociadas al VIH-1. Incluye las especificadas en la definicin de SIDA del CDC. Incluye: Leucoplaquia oral vellosa, muguet, herpes zoster multidermatmico, bacteriemia recurrente por Salmonella, Nocardiosis y Tuberculosis pulmonar. Neoplasias asociadas al VIH-1 Sarcoma de Kaposi, Linfomas no Hodgkin o primarios del SNC Otras enfermedades (debe incluir a los pacientes con clnica relacionada con el VIH-1 y no incluidos en los subgrupos anteriores).
117
CATEGORA CD4 (mm3) CATEGORA CLNICA (1) > 500 A B C

A: Asintomtico o Sintomatico reactivo B: Sintomtico (no A no C) C: Enfermedades oportunistas SIDA: A3, B3, C1, C2, C3.
(2) 200 - 499 A2 B2 C2
(3) < 200 A3 B3 C3
A1 B1 C1
Clasificacin clnica y laboratorial del CDC de Atlanta:

Presenta manifestaciones multisistmicas, en el 92% de los casos se asocia a dermatosis, sobre todo de carcter eritematoso y papulo-escamoso en formas clnicas atpicas y cuadros severos, como: Dermatitis seborreica Xerosis Psoriasis Ictiosis vulgar Foliculitis Leucoplasia Erupcin eritematosa pura Prurito Erupciones tipo medicamentosas Aftosis Hiperpigmentacin Infecciones por estafilococo Sfilis Candidiasis mucocutnea Criptococosis Micosis superficiales Onicomicosis Infecciones virales como herpes simple, zoster, verrugas, condilomas, molusco contagioso, etc. Neoplasias como el Sarcoma de Kaposi epidmico y el linfoma no Hodking
V. DIAGNSTICO

Inmunocompromiso congnito o por patologa hematolgica, autoinmune o nutricional.

ELISA y Western-blot. Estudios como: hemograma, bioqumica sangunea, recuento de linfocitos T, cultivos y antibiograma y otros segn criterio mdico.
Gabinete
Estudios de gabinete segn criterio mdico Estudio hitopatolgico
VIII. TRATAMIENTO (tercer nivel)

Multidisciplinario. Se recomienda antiretrovirales en diferentes esquemas tri o tetra asociados. Se debe realizar tratamiento etiolgico y especfico para cada dermatosis asociada al SIDA, de acuerdo a criterio de especialista.
IX. COMPLICACIONES
Sobreinfeccin y falla multiorgnica por bacterias, virus u hongos o neoplasias.
X. CRITERIOS DE REFERENCIA Sospecha diagnstica y dermatosis atpicas. XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Compromiso del estado general. XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Clnico y laboratorial, peridicamente del paciente y los contactos. Denuncia obligatoria a Autoridades Sanitarias.
XIII. CRITERIOS DE ALTA MDICA De acuerdo a evolucin clnica.
Atencin Odontolgica
ODONTOLOGA
Bolivia, 2009
NDICE Atencin odontolgica

PROMOCIN Y PREVENCIN PARA APACIENTES PORTADORES DE PRTESIS DENTALES ...................................................................................................... 121 LIMPIEZA DENTARIA. .......................................................................................................... 122 CONSULTA ODONTOLGICA ADULTO MAYOR (CIE10 Z01.2)..................................... 123 CARIES EN EL ESMALTE (CIE10 K02.0)........................................................................... 125 CARIES EN LA DENTINA (CIE10 K02.1)............................................................................ 125 CARIES DE CEMENTO (CIE10 K02.2)............................................................................... 126 TRATAMIENTO ODONTOLGICO EXODONCIA (CIE10 K08 K08.1)................................ 127 ALVEOLITIS (CIE10 K10.3)................................................................................................. 128 ABSCESO PERIAPICAL AGUDO (CIE10 K04.6)................................................................ 129 LUXACIONES DE ARTICULACIN TEMPORO MANDIBULAR (CIE10 S03.0 )................ 130 ENDODONCIA UNIRRADICULAR . .................................................................................... 131 INFECCIONES DE ORIGEN DENTARIO (CIE10 K04). ....................................................... 132 INFECCIONES DE ORIGEN TRAUMATOLGICO............................................................. 133 OSTEOMIELITIS AGUDA MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR (CIE10 K10.2 )................. 134 OSTEOMILITIS CRNICA (CIE10 K 10.2 )......................................................................... 135 FRACTURA DENTOALVEOLAR (Simple y compuesta) (CIE10 S02.8 )............................. 136 FRACTURA MAXILAR (CIE10 S02.4 )............................................................................... 137 FRACTURA MANDIBULAR (CIE10 S02.6). ...................................................................... 138 Pg.
PROMOCIN Y PREVENCIN PARA PACIENTES PORTADORES DE PRTESIS DENTALES

Nivel de resolucin
Primer nivel (condicin para la atencin por el SSPAM).
Definicin
(El prximo texto esta dado para concienciar tanto al profesional como a la poblacin por dar pautas explicitas e implcitas sobre promocin y prevencin de la salud oral). Para que el sistema estomatogntico pueda funcionar de forma ptima, es ideal la conservacin de la mayor cantidad de dientes posibles en boca, no slo para cumplir con una masticacin eficiente y con los requerimientos estticos del paciente, sino adems porque los dientes tienen una importante funcin de sensibilidad propioceptiva, caracterstica que se pierde cuando son reemplazados en su totalidad por elementos protsicos. Al respecto, en determinados casos es conveniente conservar piezas dentarias para su utilizacin como soporte de prtesis fijas o removibles, preservando adems de esta forma, el fenmeno de la propiocepcin. Cuando el paciente sufre la prdida de uno o ms dientes, es recomendable su reemplazo tan pronto como sea posible, por las razones ya mencionadas. Si el estado bucal existente o motivaciones de costo determinan que es candidato a ser portador de prtesis removible, es fundamental establecer el diseo protsico ms adecuado a la cantidad y ubicacin de los dientes que permanecen en boca. El objetivo es rehabilitar con un sistema que junto con devolver al paciente los dientes perdidos, permita proteger las estructuras remanentes. Una prtesis removible de diseo inadecuado o con una distribucin poco equitativa de las cargas oclusales, es la principal causa de la prdida progresiva del reborde alveolar, lo que genera desajuste de las prtesis y en no casos la rpida evolucin hacia la prtesis total. Se les debe explicar que ni el ms avanzado sistema de rehabilitacin protsico, por esttico y sofisticado que pueda ser, va a poder reemplazar la perfeccin fisiolgica y adaptativa que los dientes verdaderos tienen por naturaleza. Y que en muchas ocasiones, ser de inmenso valor conservar heroicamente algunos dientes, que por su ubicacin estratgica prolongarn las caractersticas originales del sistema. Es fundamental explicar al paciente que las prtesis dentales, deben tener los siguientes cuidados: Indicaciones para el paciente consiga una funcin masticatoria eficiente Cortar el alimento en porciones pequeas Dividir el alimento en dos porciones Utilizar simultneamente ambos lados de la prtesis Apretar los alimentos con los dientes mas que trituralos Retirar la prtesis en la noche y sumergirla en una solucin limpiadora. Indicar al paciente el tiempo de vida util de una prtesis, que es limitada, y esta debe ser sustituida de forma obligatoria periodicamente
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El paciente debe ser informado sobre el proceso de adaptacin a la prtesis toma un tiempo variable y alertarlo sobre los problemas que esto conlleva, para lo cual debe concurrir a control las veces que sea pertinente, evitando de esta manera las lesiones paraprotticas. En caso de imposibilidad de localizar al odontlogo/a que realizo la prtesis, cualquier profesional odontlogo/a estar en la obligacin de otorgar la atencin que precise, con la prtesis u otro problema que el adulto mayor refiera.
LIMPIEZA DENTARIA
Nivel de atencin
En establecimientos de primer nivel de atencin con profesional odontlogo/a
Definicin
Eliminacin de la placa bacteriana, manchas y calculos realizados por medio de tcnicas adecuadas.
Procedimiento a seguir
Mostrar al paciente la presencia de placa bacteriana en su cavidad bucal, utilizando un espejo facial y sealando con la sonda exploradora las regiones con acumulo de placa, de calculo y manchas en superficies dentarias. El procedimiento se realiza en tres a cuatro sesiones, de acuerdo a la severidad del caso Realizar la tartrectoma mediante curetas periodontales. Control de la gingivorragia con perxido de hidrogeno al 3%. Enjuagar la cavidad bucal con clorhexidina digluconato al 20%. Pulir las piezas dentarias con piedra pmez.
Recomendaciones
Realizar promocin de la salud oral. Ensear tcnica del cepillado dental. Ensear tcnica del hilo dental. 122
Signos y sntomas de alarma

Hemorragia persistente Hiperplasia gingival hormonal Hiperplasia gingival por frmacos o medicamentosa Halitosis Inflamacin de la enca marginal (gingivitis) Sangrado espontneo de enca (gingivorragia)
Criterios de referencia
Si manifiesta otras alteraciones, se deber referir a un segundo o tercer nivel.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos.
CONSULTA ODONTOLGICA ADULTO MAYOR (CIE10 Z01.2)

Nivel de Resolucin
Primer nivel (condicin para la atencin por el SSPAM).
Definicin
Conjunto de actividades que se proporcionan al adulto mayor, y pueden interpretarse como indicativo del estado de este paciente, tanto en lo que se refiere a su integridad fsica, como a sus funciones orgnicas que permiten realizar una valoracin estomatolgica y establecer un diagnstico del estado bucal del paciente. Se brinda la consulta al adulto mayor, tanto en promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, como curativa, informando sobre las seales de alarma y cuidados necesarios que se deben tener para lograr un estado de salud bucal adecuado, previniendo el avance de lesiones ya existentes, y educando para que el usuario pueda ser responsable del mantenimiento de su salud bucal y acuda a la consulta con algn encargado o familiar (Verificar el estado de salud del paciente bio-psico-social)
1. Procedimientos a seguir
Para realizar la consulta odontolgica antes debe ser evaluado por enfermera que sern registrados en el expediente clnico (signos vitales, temperatura, presin arterial, peso, talla y otros) No iniciar el examen de ningn paciente sin preguntarle quien lo presenta o recomienda o porque viene a vernos. Dejar que el paciente hable primero y no apresurarlo. Realizar un completo examen oral. Determinar la frmula dentaria y las caractersticas de la oclusin. Obtener indicadores odontolgicos de las patologas ms prevalentes. Orientacin sobre factores de riesgo. Orientacin de dieta cariognica. Establecer un diagnostico integral de salud bucal. Realizar la derivacin previa inter-consulta, si procede.
2. Antecedentes y examen fsico

Apertura de la historia clnica del paciente Anamnesia del paciente. Datos personales Antecedentes familiares Antecedentes personales Enfermedad actual Consentimiento informado Dx presuntivo Dx definitivo por pieza dentaria Evolucion y seguimiento Alta quirurgica y o solicitada Epicrisis (indicador de calidad)
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3. Exploracin extra-oral
La exploracin consiste en una valoracin del estado general del adulto mayor, que comprende: La simetra y las dimensiones faciales, cuello, tiroides. Los ojos incluyendo el aspecto del globo ocular, esclertica, las pupilas y las conjuntivas. El color y el aspecto de la piel, facies, examen externo de los tejidos, dominio muscular. Las articulaciones temporo mandibulares. Los ganglios linfticos cervicales, submandibulares y occipitales.
4. Exploracin intra-oral
Alteraciones de la mucosa oral, tejidos blandos, tejidos duros, incluyendo la cavidad orofarngea y las amgdalas. Desrdenes miofuncionales: miositis y mialgias. Trastornos Temporomandibulares (se realizar el examen intraoral complementario al extraoral) Examen dentario: Registro del CPOD. Alteraciones Mucogingivales: recesin gingival. Enfermedades Gingivales y Periodontales
Prdida del reborde alveolar: Prdida de dimensin vertical. Oclusin Caractersticas anatmicas de tamao y forma de los maxilares, rebordes residuales, insercin de los tejidos movibles, zona del postdamming, bveda palatina, sensibilidad bucal, mucosa y fosa retroalveolar. Evaluacin y registro de higiene bucal: Esta evaluacin debe realizarse previo a la profilaxis necesaria para el correcto diagnstico de las caries que presenta el paciente y debe repetirse cada sesin, para evaluar los progresos del paciente. Higiene oral
5. Promocin, Prevencin y Orientacin.

Explique la importancia de la consulta odontolgica especialmente en la atencin primaria en el paciente adulto mayor, debe tener un enfoque esencialmente de promocin, prevencin y estar orientada hacia la instruccin tanto del paciente como del personal o familiar que se encuentre a cargo de su cuidado. La educacin impartida deber incluir las diferentes medidas para el control de la placa bacteriana El cuidado y correcto uso de las prtesis dentales. Utilizacin de soluciones tpicas en la prevencin de caries cervical. Control de afecciones de la articulacin temporomandibular. Deteccion precoz de lesiones de tejidos blandos y duros en cavidad oral. Se tendr especial cuidado en caso de uso de medicamentos como los antidepresivos, antipsicticos, anticolinrgicos, antihipertensivos y otros de uso frecuente en los adultos mayores, que produzcan alteraciones en la boca, entre ellas la xerostoma y sialorrea. Oriente sobre las seales de alarma e indique que acuda inmediatamente a consulta en caso de presentarse alguna de ellas. Informe sobre medidas preventivas de enfermedades bucales y medidas higinicas nutricionales relacionadas con el adulto mayor. Aconsejar el uso del cepillado dental adecuado. Si es edntulo se le indicar enjuagues con agua de manzanilla y aseo con una gasa limpia y humedecida con movimientos suaves. Recomendar alimentacin que incluya fibra y una dieta blanda o semiblanda. Promover la utilizacin de sal yodada fluorada en sus alimentos. Evitar el consumo excesivo de alimentos con fuerte contenido en azcar, sal, condimentos y ajes. Incorporacin de la medicina tradicional respetando hbitos, usos y costumbres que no afecten a la salud integral, como alternativa teraputica.
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Recomendaciones
Cepillado, idealmente 4 veces al da (indicar horarios al paciente) Cepillos dentales de mango ancho, en lo posible y cerdas suaves y utilizacin diaria de pasta dental fluorada. Utilizacin diaria o semanal de enjuagues bucales. De acuerdo a las capacidades, necesidades y limitaciones del paciente, indicar aditamentos especiales como seda dental, cepillos interdentales y cepillos elctricos. Control odontolgico mnimo cada seis meses ( dos veces al ao) La higiene debe ser continua cuando se utiliza prtesis dentales.
Diagnstico
Despus de los procedimientos anteriores se debe realizar el diagnostico del estado bucal del adulto mayor, para determinar los tratamientos que pueden ser realizados en cada uno de ellos.
Criterio de Referencia
De acuerdo al diagnstico del paciente, el o la profesional, debe determinar la referencia o no a establecimientos de segundo o tercer nivel segn las necesidades.
CARIES EN EL ESMALTE (CIE10 K02.0)

Nivel de resolucin
En establecimientos de salud de primer nivel, de atencin con profesional odontlogo/a.
Definicin
Destruccin de la matriz inorgnica del esmalte, es precedida por la formacin de placa bacteriana. Su aspecto clnico e histolgico es diferente si se presenta en fosas, fisuras y superficies lisas.
Diagnstico
Piezas dentarias que presentan manchas blanquecinas, opacas. Fosas, fisuras, superficies lisas y zonas nterproximales de piezas dentarias donde existe retencin de restos alimenticios. Asintomatico.
Tratamiento
Aislamiento relativo con torundas de algodn. Retirar el tejido careado con material de rotacin y/o con cucharetas de dentina. Secar la pieza dentaria, preferentemente con accesorios de aire. Volver a realizar el aislamiento relativo con torundas de algodn. Preparar el material restaurativo. Aplicar en la cavidad hasta que polimerice o cristalice. Verificar la oclusin y puntos de contacto (realizar el ajuste oclusal). Indicar al paciente no comer por el lapso de una hora. Indicar al paciente la reconsulta despus de 24 y/o 48 horas. 125
Signos de alarma
Dolor a la masticacin. Dolor espontneo.
Criterios de alta Resolucin de la patologa.
CARIES EN LA DENTINA (CIE10 K02.1)

Nivel de resolucin
En establecimientos de salud de primer nivel, de atencin con profesional odontlogo/a.
Definicin
Se denomina caries de dentina o de segundo grado, cuando la destruccin alcanza el limite amelodentinario y las substancias cidas se difunden por los tbulos dentinarios. Este proceso destructivo surge de las acciones de algunos microorganismos de la placa bacteriana sobre los carbohidratos fermentables, generando la produccin de cidos (principalmente lctico), como parte del metabolismos intracelular de las bacterias.
Diagnstico
Cambio de coloracin de la pieza, a color amarillo oscuro marrn. Presencia de cavidad cariosa. Presencia de dentina reblandecida en la pieza afectada. Dolor provocado por estmulos trmicos, que cesa una vez retirado el estimulo. Dolor de diferente intensidad provocado por cambios trmicos, dulces y substancias cidas El dolor dura algunos minutos despus de retirado el estmulo.
Tratamiento
Aislamiento relativo con torundas de algodn. Retirar el tejido careado con cucharetas de dentina. Secar la pieza dentaria. Volver a realizar el aislamiento relativo con torundas de algodn. Realizar proteccin pulpar. Preparar el material de obturacin. Aplicar en la cavidad hasta que polimerice o cristalice. Verificar la oclusin y puntos de contacto (realizar el ajuste oclusal). Indicar al paciente no comer por el lapso de una hora. Indicar al paciente la reconsulta despus de 24 y/o 48 horas. Acetaminofeno 500mg comp. VO cada 6 hrs Diclofenaco sodico 50 mg comp. V.O. 2 a 3 veces al da, Ibuprofeno 400 mg comp. V.O. cada 8 hrs.
Signos de alarma
Hipersensilidad Dolor espontneo, agudo, continuo e irradiado.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas.
CARIES DE CEMENTO (CIE10 K02.2)

Definicin
Destruccin de la matriz orgnica del cemento, prevalente en los adultos mayores debido a la mayor exposicin de las races al medio bucal.
Diagnstico
Son lesiones cavitarias hipersensibles que pueden manifestar dolor de manera espontnea y/o provocada a estmulos trmicos y agentes externos, pueden variar de un color marrn claro, agresivas y de rpida evolucin y las de color ms oscuro llegando a color negro que son de evolucin ms lenta.
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Tratamiento
Administracin de anestesia sin epinefrina. Aislado absoluto o relativo con torundas de algodn. Remocin de cemento careado. Desinfeccin de la cavidad con digluconato de clorhexidina al 2 %. Realizar proteccin pulpar. Preparar el material de obturacin definitiva. Aplicar en la cavidad hasta que polimerice. Indicar al paciente no comer por el lapso de una hora. Indicar al paciente la reconsulta despus de 24 y/o 48 horas.
Signos de alarma
Dolor espontaneo, agudo, continuo e irradiado. Pulpitis y paradentosis.
No requiere criterios de referencia ya que puede ser resuelto en el nivel de atencin donde se inicie el tratamiento.
Criterios de alta
Desaparicin de signos, sntomas clnicos y/o resolucin de la patologa.
TRATAMIENTO ODONTOLGICO EXODONCIA (CIE10 K08 K08.1)

Nivel de resolucin
En establecimientos de los tres niveles de atencin con profesional odontlogo/a.
Definicin
Es un tratamiento quirrgico menor que implica la extraccin de una pieza dentaria, en piezas permanentes.
Diagnstico
Dientes totalmente destruidos por lesiones cariosas. Dientes fracturados por traumatismos y cuya restauracin no se puede llevar a cabo. Piezas dentarias con lesin en la furcacin y/o en el peripice. Piezas dentarias con paradentosis.
Tratamiento
Control del dolor con anestesia local, sin epinefrina al 2% Realizar la sindesmotoma. Proceder a la exodoncia propiamente con los movimientos de prensin, luxacin y traccin. Realizar el curetaje si es necesario. Realizar la hemostasia post-operatoria. Se recomienda la correspondiente sutura, a criterio del profesional. No se limitarn los cuidados postoperatorios. Analgsicos: Acetaminofeno Adultos, 500mg comp. VO cada 6 hrs. Realizar recomendaciones post operatorias.

Trismus Halitosis Malestar general Dolor pulstil Hemorragia Alzas trmicas Inflamacin
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Si manifiesta otras alteraciones, se deber referir a un segundo o tercer nivel.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos
ALVEOLITIS (CIE10 K10.3)

Nivel de resolucin
En establecimientos de los tres niveles de atencin con profesional odontlogo/a.
Definicin
Infeccin alveolar post operatoria causada por la desintegracin del cogulo en un alveolo dentario. Generalmente se inicia a las 24 72 horas despus de la extraccin de la pieza dentaria, y puede ser alveolitis seca o hmeda.
Diagnstico
Dolor profundo, pulstil e irradiado Halitosis Sudoracin espontnea Aumento de dolor a la exploracin Malestar general Alzas trmicas
Tratamiento
El tratamiento estar encaminado a atenuar el dolor y a estimular la reparacin de la herida de la extraccin. Control del dolor con anestesia local, lidocana sin epinefrina al 2% Realizar una limpieza profunda del alveolo con la ayuda de curetas, de tal forma que cuando se aplique la medicacin, entre en contacto directo con el tejido seo. Lavado del alveolo con suero fisiologico. Estimular con cureta de alveolo la neoformacin del cogulo. Aplicar yodoformo. Antibioterapia 128 Amoxicilina de 500 mg VO cada 8 hrs, durante 7 dias Analgsicos, Acetaminofeno 500 mg VO cada 6 hrs. No se limitarn las recomendaciones postoperatorias.
Signos de alarma
Infeccin generalizada Celulitis Trismus Dolor intenso y persistente Aumento de volumen extraoral
Si presenta otras alteraciones, se deber referir a un segundo o tercer nivel.
Criterios de alta
Ausencia de signos y sntomas y resolucin de la patologa
ABSCESO PERIAPICAL AGUDO (CIE10 K04.6)

Nivel de resolucin
En establecimientos de los tres niveles de atencin con profesional odontlogo/a
Definicin
El absceso periapical o absceso dentoalveolar es una coleccin purulenta localilzada en los tejidos periapicales, con compromiso desde el apice hasta el espacio de la membrana periodntica.
Diagnstico
Aumento de volumen con presencia o ausencia de fstula. Dolor pulstil, irradiado. Pieza dental con proceso periapical. Pieza dental con dolor agudo a la percusin. Dolor a la palpacin de los tejidos mucoperiosticos del diente afectado. Halitosis
Tratamiento
Amoxicilina, 500 mg VO cada 8 hr, durante 7 das Acetaminofeno, 500 mg VO cada 6 hr, durante 2 das. Penicilina benzatnica de 1.200.000 hasta 2.400.000 U.I. I.M dosis nica. Penicilina procainica de 800.000 U.I. (I.M.) cada 12 hrs por tres das. Drenaje del absceso a travs del conducto radicular, o mediante la incisin y la aplicacin de un dren plano. 129 Cefalea Celulitis

Trismus Malestar general. Fiebre
Si manifiesta otras alteraciones, se deber referir al segundo y tercer nivel.
Criterios de alta
Desaparicin de signos, sntomas clnicos y resolucin de la patologa.
LUXACIONES DE ARTICULACIN TEMPORO MANDIBULAR

(CIE10 S03.0 ) Nivel de resolucin
En establecimientos de primer, segundo y tercer nivel de atencin con profesional odontlogo/a, especialista bucomaxilo facial.
Definicin
Alteracin aguda o crnica de la relacin condilo meniscal y cavidad glenoidea de la Articulacin Temporo Mandibular (ATM) que puede ser a consecuencia de un traumatismo externo, apertura brusca amplia, apertura amplia y prolongada o por disfuncin muscular.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas Asintomtico Paciente con apertura bucal mxima permanente. Desviacin del mentn hacia el lado normal Sintomtico Dolor espontneo a la palpacin Chasquido articular Dolor exacerbado a la tensin y al estrs Dolor matutino, aumenta con el bruxismo Dolor irradiado a la masa muscular cervico postero superior El dolor puede ocasionar migraa Compromiso sistmico. Sialorrea. Xerostoma.
Tratamiento
130 Anestesia local con lidocana sin epinefrina al 2% (1.8 ml) Reduccin de la articulacin temporo mandibular mediante la tcnica manual correspondiente Fijacin con banda elstica de 3 pulgadas. Dieta liquida Paracetamol, 500 mg VO cada 6 hr, durante dos das.
Rehabilitacin: Fisioterapia.
Signos de alarma
Paciente con apertura bucal mxima. Impotencia funcional. Compromiso sistmico.
Todos los pacientes que presenten compromiso sistmico deben ser referidos a tercer nivel.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos.
ENDODONCIA UNIRRADICULAR
Nivel de resolucin
En establecimientos de segundo nivel de atencin con profesional odontlogo/a
Definicin
Exeresis del paquete vasculonervioso.
Diagnstico Criterios clnicos

Cavidades cariosas profundas. Comunicacin pulpar. Patologas pulpares. Dolor espontneo, agudo, continuo e irradiado; se exacerba con los cambios trmicos.
Exmenes complementarios Radiografa periapical Tratamiento

Primera sesin Control del dolor con anestesia local, lidocana sin epinefrina al 2% Aislamiento (absoluto o relativo). Eliminacin del tejido reblandecido. Realizar la amputacin total de la pulpa mediante los tiranervios. Instrumentar el conducto con ayuda del instrumental endodntico. Lavar los conductos con solucin Segunda sesin Retirar la obturacin temporaria, instrumentar el conducto con ayuda del instrumental endodntico. Lavar el conducto con solucin fisiolgica al 0.9% por irrigacin. Secar el conducto con conos de papel. Colocar una mecha de algodn con paramonoclorofenol alcanforado Aplicar una obturacin temporaria de Eugenato de Zinc. fisiolgica al 0.9% por irrigacin. Secar el conducto con conos de papel. Colocar una mecha de algodn con paramonoclorofenol alcanforado. Aplicar una obturacin temporaria de Eugenato de Zinc. Amoxicilina, 500 mg VO cada 8 hrs, durante 7 das. Acetaminofeno, 500 mg VO cada 4 a 6 hrs. 131
Tercera sesin Realizar el mismo procedimiento de la sesin anterior hasta que el conducto se encuentre libre de infeccin y la pieza dentaria completamente asintomtica. Cuarta sesin Retirar la obturacin temporaria. Lavar y secar el conducto radicular. Rellenar el conducto con pasta endodntica. Introducir el cono de gutapercha al conducto. Colocar cemento de Fosfato de Zinc como base. Realizar la obturacin final con resina compuesta autocurable, o con amalgama de acuerdo a la pieza dentaria.
Signos de alarma
Malestar general Absceso pulpar, fstula Dolor continuo pulstil e irradiado Dolor a la percusin.
Criterios de alta Desaparicin de signos y sntomas clnicos.
INFECCIONES DE ORIGEN DENTARIO (CIE10 K04)

Nivel de resolucin
En establecimientos de tercer nivel de atencin con profesional odontlogo/a especialista-cirujano buco maxilo facial.
Definicin
Proceso infeccioso que abarca el rea maxilofacial cuyo foco se inicia en un proceso pulpar agudo o crnico dental.
Diagnstico
1. Criterios clnicos Aumento de volumen intra y/o extra oral. Dolor localizado, irradiado o referido. Fiebre, malestar general e impotencia funcional (trismus) Presencia de secrecin purulenta (fstulas) y de remanentes dentales.
2. Gabinete y laboratorio 132 Panormica dental y lateral oblicua de mandbula. Hemograma y velocidad de eritrosedimentacin Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra y, tiempo de protrombina Cultivo para grmenes comunes y antibiograma Protena C reactiva Valoracin cardio-espiratoria preoperatorio para determinar riesgo quirrgico.
Tratamiento (Observar dosis)

Hospitalizacin del paciente, aproximadamente 7 das Benzilpenicilina sdica (penicilina G Sdica), 5 .000.000 a 30 000000 UI da IV, fraccionada en 4 a 6 dosis, de acuerdo a la severidad del caso, o de lo contrario: Cefotaxima, 1 a 2 gr IV, fraccionada en 2 a 6 dosis Diclofenaco Sdico, 75 mg/da IV, fraccionado en 3 dosis. Acetaminofeno, 500 mg VO cada 6 hr, durante dos das. Anestesia general odontolgica del Adulto Mayor. Ciruga Mediana Odontolgica: limpieza quirrgica, desfocalizacin. Rehabilitacin y mantenimiento de una vigilancia adecuada.
Signos de alarma
Aumento de volumen. Dolor persistente. Malestar general. Presencia de exudado purulento abundante y de fstulas intra y/o extraorales.
Criterios de retorno
Una vez finalizado el tratamiento, se realizar el retorno del paciente al centro de salud de donde fue referido, para su control y seguimiento.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de gabinete e imagenologa.
INFECCIONES DE ORIGEN TRAUMATOLGICO

Nivel de resolucin
Definicin
Proceso infeccioso que abarca el rea maxilofacial cuya etiologa ha sido un trauma externo.
Diagnstico
1. Criterios clnicos Aumento de volumen intra y/o extraoral, y dolor localizado. Secrecin purulenta, fstulas intra y/o extra orales. Crepitacin en el rea y movilidad de trozos de fractura. Heridas abiertas. Impotencia funcional (trismus), e inoclusin dentaria.
2. Gabinete y laboratorio Panormica dental, lateral oblicua de mandbula, Watters, Cadwell, Hirtz Tomografa axial computarizada. Hemograma y velocidad de eritrosedimentacin. Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra y tiempo de protrombina Cultivo para grmenes comunes y antibiograma. Protena C reactiva. Valoracin cardiorespiratoria preoperatoria para determinar riesgo quirrgico.
Tratamiento (Observar dosis)

133 Hospitalizacin del paciente, alrededor de 7 dias Benzilpenicilina sdica (penicilina G Sdica), 5 000000 a 30 000000 UI/da IV, fraccionada en 4 a 6 dosis, de acuerdo a la severidad del caso, o delo contrario: Cefotaxima, 1 a 2 gr IV, fraccionada en 2 a 6 dosis. Diclofenaco Sdico, 75 mg/da IV, fraccionado en 3 dosis. Acetaminofeno, 500 mg VO cada 6 hr, durante dos das. Anestesia general odontolgica del Adulto Mayor Ciruga Mediana Odontolgica: limpieza quirrgica, desfocalizacin. Reduccin y fijacin de la fractura Rehabilitacin, derivar al especialista en fisioterapia Mantenimiento de una vigilancia adecuada (estricta)
Signos de alarma
Malestar general Aumento de volumen Dolor persistente Impotencia funcional (trismus) Diplopa Dificultad respiratoria Parestesias
Criterios de alta
OSTEOMIELITIS AGUDA MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR (CIE10 K10.2 )

Nivel de resolucin
Definicin
Proceso infeccioso que abarca el rea de los maxilares superiores e inferiores, cuya etiologa es de origen bacteriano, el mismo que ingresa a nivel de la medula sea por una pieza dentaria en mal estado provocando inflamacin e infeccin de la medula sea. Proceso inflamatorio infeccioso destructivo sbito de los maxilares.
Diagnstico
Criterios clnicos Dolor de tipo pulstil y aumento de volumen intra y/o extra oral. Presencia de exudado purulento y fstulas intra y/o extra oral. Parestesia. Presencia de alzas trmicas por encima de 38 grados centgrados Piel y mucosas deshidratadas, levemente plidas. Trismos. De acuerdo a la evolucin se observaran fstulas y piezas dentarias en mal estado de conservacin. Impotencia funcional.
Diagnstico diferencial
134 De celulitis, que se caracteriza por presentar lesin infecciosa difusa eritematosa bastante rubicunda y el proceso abscedoso donde existe circunscripcin de la lesin infecciosa acompaada de fluctuacin de la zona. Secuestros seos. Gabinete y laboratorio Panormica dental, lateral oblicua de mandbula, Watters, Cadwell, Hirtz Tomografa axial computarizada Centelleografa Hemograma y velocidad de eritrosedimentacin Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra y tiempo de protrombina Cultivo para grmenes comunes y antibiograma Protena C reactiva Fosfatasa alcalina Valoracin cardiorespiratoria preoperatoria para determinar riesgo quirrgico.
Tratamiento
Primer plan de tratamiento Hospitalizacin del paciente, alrededor de 14 dias Benzilpenicilina sdica (penicilina G Sdica), 5 000000 a 30 000000 UI/da IV, fraccionada en 4 a 6 dosis, de acuerdo a la severidad del caso, o de lo contrario: Ciprofloxacina, 250 a 750 mg/da IV (mximo 1.5 gr /da) Diclofenaco Sdico, 75 mg/da IV, fraccionado en 3 dosis. Anestesia general odontolgica (adulto mayor) Ciruga Mediana Odontolgica: limpieza quirrgica, desfocalizacin. Rehabilitacin : Derivar al especialista en fisioterapia Mantenimiento de una vigilancia( rigurosa) adecuada.
Segundo plan de tratamiento Hospitalizacin del paciente, aproximadamente dos semanas de acuerdo a la evolucin del cuadro clnico. Penicilina G sodica, de 4 a 8 millones de UI, IV cada 4 a 6 horas dependiendo del proceso infeccioso. Gentamicina, 80 mg IV cada 8 horas. Metronidazol, 500 mg IV cada 8 horas. Cloxaciclina 500 mg IV cada 6 horas. Diclofenaco sodico 75 mg IV cada 8 horas. Hidratacin parenteral con Glucosalino 2000 ml, Ringer lactato 1000 ml. Aplicacin de fomentos calientes en la zona 4 a 5 veces al dia. Colutorios con Clorexhidina al 2 %, 4 veces al dia. Desfocalizacion de los focos infecciosos y drenaje descompresivo. Programar en quirfano el drenaje descompresivo y la desfocalizacion, si el caso lo amerita.
Signos de alarma
Aumento de volumen. Dolor persistente. Compromiso sistmico. Impotencia funcional.
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de laboratorio, gabinete e imagenologa.
OSTEOMILITIS CRNICA (CIE10 K 10.2 )

Nivel de resolucin
135
Proceso inflamatorio infeccioso destructivo de evolucin larga presente en los maxilares.

Aumento de volumen intra y/o extra orales. Exudado purulento y fstulas intra y/o extra orales (bridas cicatrizales). Emergencia de secuestros intra o extra oral. Parestesia.
Gabinete y laboratorio Panormica dental, lateral oblicua de mandbula, Watters, Cadwell, Hirtz. Tomografa axial computarizada. Hemograma y velocidad de eritrosedimentacin. Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra y tiempo de protrombina. Cultivo y antibiograma. Protena C reactiva. Valoracin cardio-respiratoria preoperatoria para determinar riesgo quirrgico.
Definicin
Tratamiento
Hospitalizacin del paciente, aproximadamente 20 das Diclofenaco Sdico, 75 mg/da IV, fraccionado en 3 dosis. Anestesia general odontolgica (adulto mayor) Ciruga Mediana Odontolgica (adulto mayor): limpieza quirrgica, desfocalizacin. Secuestrectoma, fistulectomia. Rehabilitacin: Derivar a fisioterapia Mantenimiento de una vigilancia adecuada.
Signos de alarma
Aumento de volumen. Presencia de fstulas (exudado purulento) Dolor persistente. Compromiso sistmico. Impotencia funcional (Trismus).
Criterios de alta
Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de laboratorio, gabinete e imagenologa.
FRACTURA DENTOALVEOLAR (Simple y Compuesta) (CIE10 S02.8 )

Nivel de resolucin
En establecimientos de segundo, tercer nivel de atencin con profesional odontlogo especialista
Definicin
Prdida de solucion de continuidad del tejido seo dentoalveolar. Proceso provocado por un trauma directo que ocasiona fractura de dos o ms piezas dentarias, acompaado de movilidad en bloque de la fractura.
136

Movilidad en bloque de fragmento dentoalveolar. Inoclusin, dolor e impotencia funcional. Laceraciones del tejido blando. Avulsin de fractura dentaria, y crepitacin de fractura.
Gabinete y laboratorio
Panormica dental y periapical. Hemograma, velocidad de eritrosedimentacin y protena C reactiva. Valoracin cardiorespiratoria preoperatoria para determinar riesgo quirrgico.
Tratamiento
Fijacin y reduccin con alambre 0.7 mm y arco de erich. Amoxicilina, 1 gr. VO cada 12 horas, Amoxicilina, 500 mg VO cada 8 hrs, durante 20 das. Klosidol, 1 amp. IV cada 8 horas, o Tramadol, 1 amp IV cada 8 horas. Control del dolor con anestesia local: lidocaina con o sin epinefrina al 2% (1.8 ml). Paracetamol, 500 mg VO cada 6 hrs, durante 2 das.a requerimiento*. Limpieza quirrgica, desfocalizacin, secuestrectoma. Fijacin de la fractura con Resina autocurable 7x7 con adhesivo. Rehabilitacin: Derivar al especialista en fisioterapia. Mantenimiento de una vigilancia adecuada.
Signos de alarma
Movilidad de fragmento dentoalveolar. Alzas trmicas no controladas. Dolor persistente. Hemorragia. Inoclusin.
Fracturas con desplazamiento no infectado, atencin en segundo nivel. Fracturas con desplazamiento infectado, atencin en tercer nivel.
Criterios de alta Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de gabinete y laboratorio.
FRACTURA MAXILAR (CIE10 S02.4 )

Nivel de resolucin
Definicin Prdida de solucion de continuidad del tejido seo maxilar. Diagnsticos clnicos
Aumento de volumen y dolor. Inoclusin, e impotencia funcional (Trismus) Crepitacin en zona y movilidad de segmentos fracturados. Hemorragia* Edema* Equimosis. Dientes avulsionados o fracturados.
Pruebas y procedimientos complementarios

Gabinete, imagenologa y laboratorio: Panormica dental (G22),Hirtz , Cadwell, TAC(G25). Hemograma completo y velocidad de eritrosedimentacin (L40). Tiempo de coagulacin, tiempo de sangria y tiempo de protrombina. Cultivo para germenes comunes y antibiograma. Protena C reactiva. Valoracin cardiorrespiratoria, preoperatorio para determinar riesgo quirrgico. 137
Hospitalizacin del paciente, aproximadamente 7 das. Diclofenaco Sdico, 75 mg/da IV, fraccionado en 3 dosis; Dioxadol 1 amp. IV cada 8 horas. Antibioticoterapia: Segn criterio profesional y cultivo - antibiograma. Anestesia general odontolgica adulto mayor Ciruga mediana odontolgica adulto mayor: limpieza quirrgica, reduccin, desfocalizacion, fijacin y estabilizacin. Utilizar los insumos que correspondan a la osteosntesis. Rehabilitacin: Derivar a fisioterapia. Mantenimiento de una vigilancia adecuada.
Signos de alarma
Aumento de volumen y dolor persistente. Impotencia funcional.( Trismus) Parestesia. Infeccin.
Criterios de alta Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por exmenes de gabinete e imagenologa.
Tratamiento
FRACTURA MANDIBULAR (CIE10

Nivel de resolucin
S02.6)
Definicin
Prdida de solucin de continuidad del tejido seo mandibular.
Diagnsticos clnicos
Aumento de volumen Dolor agudo Inoclusin, e impotencia funcional (Trismus) Crepitacin en zona y movilidad de segmentos fracturados. Parestesia Hemorragia Edema Equimosis Dientes avulsionados o fracturados.
Pruebas y procedimientos complementarios

Gabinete, imagenologa y laboratorio: Panormica dental (G22), Hirtz, Cadwell, TAC(G25). Hemograma completo y Velocidad de eritrosedimentacin (L40). Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra y tiempo de protrombina. Cultivo para grmenes comunes y antibiograma. Protena C reactiva. Valoracin cardiorrespiratoria, preoperatorio para determinar riesgo quirrgico.
Tratamiento
138
Hospitalizacin del paciente: durante 7 das. Hidratar con: dextrosa 5 % 1.000 ml, Fisiolgico 1.000 ml, Ringer lactato 1000 ml. Antibioterapia: Segn criterio profesional y cultivo antibiograma. Cefotaxima*V.O. 1 gr, IV 1 a 2 gr fraccionada en 2 a 6 dosis. Benzilpenicilina , penicilina G sodica,* 30 millones de UI, fraccionada cada 4 a 6 dosis de acuerdo a la severidad del caso. Diclofenaco Sdico 75 mg IV, cada 8 hrs. Anestesia general odontolgica del Adulto Mayor. Ciruga Mediana Odontolgica del Adulto Mayor: Limpieza quirrgica, reduccin, desfocalizacin, fijacin y estabilizacin. Utilizar los insumos que correspondan a la osteosintesis. Rehabilitacin : Derivar a fisioterapia. Mantenimiento de una vigilancia adecuada*
Signos de alarma
Aumento de volumen Impotencia funcional (Trismus) Parestesia Dolor persistente Infeccin
Criterios de alta
ANEXOS
MANEJO TERAPIA PSICOLGICA GUA INFORMATIVA LISTADO DE MEDICAMENTOS DEL SSPAM LINAME
ANEXOS
Bolivia, 2009
NDICE ANEXOS
PG.
MANEJO TERAPIA PSICOLGICA . ................................................................................................. 141 GUA INFORMATIVA .......................................................................................................................... 143 LISTADO DE MEDICAMENTOS DEL SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM . PRIMER NIVEL DE ATENCIN .................................................................................................... SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN . .............................................................................................. TERCER NIVEL DE ATENCIN ................................................................................................... 148 148 151 155
LISTA NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESCENCIALES 2008-2010 LINAME SEGN CLASIFICACIN INTERNACIONAL ANTOMO TERAPUTICA QUMICA (A.T.Q.) ......... 163 BIBLIOGRAFA . ................................................................................................................................. 171
MANEJO TERAPIA PSICOLOGICA

Propuesta de intervencin para ancianos deprimidos
Dra. Ivonne del Milagro Lpez Mas1 y Lic. Heidy Mara Rodrguez Hernndez2 Descriptores DeCS: DEPRESION/terapia; ANCIANO; PSICOTERAPIA DE GRUPO La depresin ocupa un lugar preponderante entre las enfermedades mentales, tanto por su amplia extensin como por la problemtica que conlleva al encontrarse frecuentemente asociada al suicidio: 1. Casi siempre pasa inadvertida y cuando se reconoce es el peor sntoma simple tratado en la prctica mdica. 2. El desarrollo alcanzado por el mundo contemporneo ha hecho que en la mayora de los pases la expectativa de vida al nacer se eleve, por lo que los problemas relacionados con la senilidad se convierten en un importante rubro dentro de los sistemas de salud. Por ello mantener el adecuado estado fsico y mental de este grupo de edad pasa a ser una necesidad prioritaria para los galenos. Teniendo en cuenta lo antes mencionado se decidi realizar la presente intervencin con el principal objetivo de aportar mtodos de tratamiento que permitan solucionar los problemas ocasionados por la depresin en el adulto mayor. Caractersticas generales El grupo de trabajo debe ser heterogneo con un mximo de 20 participantes y un mnimo de 10. No incluir en el programa ningn familiar de los coordinadores. Las actividades se realizarn con un total de 12 sesiones las cuales se desarrollarn a partir de cada objetivo especfico. El programa podr ser aplicado por mdicos de la familia entrenados y la presencia de un psiclogo que no faltar en ninguna sesin de trabajo. Objetivo general. Promover nuevos estilos de enfrentamiento que propicien la desaparicin de la depresin en el anciano. Sesin 1 Actividad 1. Introduccin: Se les explica a los miembros del grupo el objetivo que se persigue con el trabajo. (Duracin 15 min). Actividad 2. Objetivo: Establecer adecuada comunicacin entre los miembros del grupo. Se procede a la presentacin de los miembros, utilizando una tcnica de animacin. Se nombra el club (duracin 30 min). Actividad 3. Se lee el programa, se somete a la aceptacin del mismo por parte del grupo y si ste lo entiende se adicionan actividades o temas a tratar, luego de aprobado se acuerda la fecha, hora y lugar en que se realizarn los encuentros (duracin 15 min). Sesin 2 Actividad 1. Se trata de un tema de discusin El amor a la vida, con el objetivo de elevar el nivel de autoestima de los ancianos; se decide este tema para comenzar ya que los abuelos al estar deprimidos les disminuye esta categora personolgica. Durante la actividad el peso esencial en la direccin del grupo lo tiene el psiclogo, ya que es necesario estar bien adiestrado en tcnicas de psicoterapia. Sesin 3 Plantea como objetivo desarrollar aptitudes positivas en relacin con el proceso de envejecimiento. Se desarrolla un tema de discusin Cmo con mi edad soy til a mi familia y a la sociedad (duracin 40 min). Sesin 4 Se procede al intercambio con los jvenes de la comunidad, y se utilizan tcnicas de psicoterapia de grupo (duracin 30 min). Sesin 5 Tiene como objetivo elevar el sentimiento de vala personal. Actividad 1. Se les propone a los abuelos la terapia ocupacional teniendo en cuenta la edad y la patologa de cada uno (duracin 1 h).
141
Actividad 2. Se intercambia con los miembros del grupo donde cada uno tendr la oportunidad de expresar lo que siente (duracin 10 min). Sesin 6 Actividad recreativa (duracin 2 h). Sesin 7 Esta es para determinar si las actividades realizadas han disminuido la depresin, si sta es sensible se contina con el programa, en caso contrario se realiza psicoterapia de apoyo con cada uno individualmente. Sesin 8 En esta se determina el nivel de funcionabilidad o disfuncionabilidad de la familia. Se realiza psicoterapia de grupo con el tema La familia (duracin 1 h). Sesin 9 Su objetivo es elevar el conocimiento del grupo y propiciar retroalimentacin, se realiza discusin del tema La sexualidad en el anciano. Sesin 10 Tiene como objetivo realizar dinmicas familiares en los hogares basadas en los temas abordados en las discusiones de grupo (duracin 1 h). Sesin 11 Aqu el objetivo es aplicar el test psicolgico, esta sesin es atpica ya que se divide el grupo en subgrupos de cuatro abuelos. Sesin 12 Su objetivo es evaluar el impacto. Se realizan las conclusiones a travs de una dinmica de grupo donde participarn familiares y otros miembros de la comunidad (duracin 2 h). Resultados En la tabla 1 se observa que luego de la intervencin el 80,95 % del total de deprimidos super este estado emocional, y qued distribuido el 80 % de los pacientes con ausencias de depresin moderada, 66,66 % elimin la depresin grave y el 100 % de los ligeramente deprimidos mejor, a diferencia del grupo control donde pudo ser modificado este estado slo en el 14,81 %. Discusin Es nuestro estudio predomin la depresin grave, resultados que no coinciden con otros autores que reportan cifras mayores en individuos con depresin leve.3,4 Pensamos que los ligeramente deprimidos mejoraron en su totalidad debido a que dicho estado emocional provoca la instauracin de sntomas ms fcilmente modificables.
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La depresin como entidad ha sido fuertemente asociada a la conducta suicida valorndose por muchos como un importante factor de riesgo. 5 Si se ha dicho que la depresin es un cuadro sombro y gris donde el espritu y el nimo estn de luto,6 es lgico pensar que estas ideas forman parte de la sintomatologa presente en el deprimido, y se justifica la importancia de la terapia de grupo en cuyo caso se logra reducir en un mayor porcentaje la existencia de esta idea. En el adulto mayor el mundo interior adquiere dimensiones y el mundo exterior deja de ser, en la misma medida, interesante y valioso.7 Ello pudiera justificar la frecuencia de depresin reportada en seniles con apoyo familiar en cuyos casos sta debe estar ocasionada por factores endgenos. Sin embargo, la familia como sostn y apoyo juega un papel importante en el tratamiento de las afecciones de la salud mental, ms an en el paciente senil, de ah la importancia de las cifras porcentuales de incorporacin familiar al tratamiento logrado con la intervencin. Conclusiones 1. El mayor nmero de ancianos deprimidos mejor este estado de nimo con la aplicacin del programa. 2. Disminuy la cantidad de seniles con idea suicida. 3. Luego de la intervencin mejoraron las relaciones familiares.
GUA INFORMATIVA, DESCRIPTIVA Y EXPLICATIVA ACERCA DE LAS PRESTACIONES Y RGIMEN DE EXCLUSIONES DEL SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR
La Direccin General de Seguros Pblicos y la Coordinacin Nacional del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, dependiente del Ministerio de Salud y Deportes conforme lo que establece el Artculo 16 del Decreto Reglamentario de la Ley N 3323, procede a delimitar, describir y explicar los alcances de las prestaciones a ser otorgadas y el rgimen de exclusiones del Seguro:
PRIMERO.- (PRESTACIONES)
El Seguro de Salud para el Adulto Mayor, comprende la atencin mdica integral a favor de las personas mayores de 60 aos, ha sido instituido por la Ley N 3323 en el marco del Cdigo de Seguridad Social vigente, su Reglamento y disposiciones conexas y est inspirado a su vez en los principios de universalidad, solidaridad e integralidad.
SEGUNDO.- (COMPRENSIN)
El Cdigo de Seguridad Social a travs del Ttulo II, Captulo I. de las Prestaciones en especie, seala : el asegurado tiene derecho a recibir la necesaria asistencia mdica, dental, general, especializada, quirrgica, hospitalaria y al suministro de medicamentos que requiera el estado del paciente.
TERCERO.- (ALCANCES)
Por consiguiente el Seguro de Salud para el Adulto Mayor, con base en las Polticas de Salud vigentes, en concordancia con el Cdigo de Seguridad Social, la Ley N 3323 y su Decreto Supremo, contempla las siguientes prestaciones : Promocin de la salud Prevencin de enfermedad Educacin en salud Consulta Externa Servicios complementarios de diagnstico. Atenciones odontolgicas Hospitalizacin Tratamientos mdicos y quirrgicos Provisin de insumos y suministro de medicamentos. Provisin de productos naturales tradicionales.
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CUARTO.- (ENFOQUES DE SALUD A SER EMPLEADOS)

El Seguro de Salud para el Adulto Mayor, establece la aplicacin de la promocin, prevencin y la educacin en salud, como enfoques vlidos orientados a la proteccin de los adultos mayores, de forma tal que trascienda la mera responsabilidad de proporcionar servicios clnicos y mdicos; en la perspectiva de otorgar una atencin integral que permita lograr el bienestar fsico, mental y social de los adultos mayores. Promocin de la salud.- Comprende un enfoque que busca la proteccin en salud, que toma en cuenta los factores de orden biolgico, psicolgico, cronolgico, material, medio ambiental y sociocultural que acompaa el ciclo de vida de las personas mayores de 60 aos. Prevencin en salud.- Significa abordar la atencin mdica, centrndose en la eliminacin de todos los factores de riesgo que puedan quebrantar la salud y la aparicin de enfermedades y sus complicaciones. Aptitud en la deteccin temprana de sntomas y signos patolgicos; detener el proceso y avance de la enfermedad precoz en enfermedad avanzada, proponiendo un tratamiento oportuno y adecuado. Educacin en salud.- Proceso cuyo significado logre que todo el personal de salud, se comprometa a proporcionar, transmitir e inculcar conocimientos, criterios y consejera a los adultos mayores, para que estos puedan adoptar conductas y hbitos saludables y favorables que incorporen a su vida diaria, de tal manera que logren una salud fsica, social, mental y espiritual que favorezcan su estado de bienestar. En este mbito no se descarta la necesaria participacin del entorno familiar, social y comunitario, que debe potenciar y enriquecer este proceso en pro de los adultos mayores. Medicina Tradicional, Salud familiar y comunitaria.- Se pretende lograr el mximo aprovechamiento y potenciamiento de las redes de servicios de salud y redes sociales de apoyo, para que sea integrado y coherente, que responda a las necesidades locales, compatibilizando la oferta y demanda de servicios, reconociendo la diversidad tnico-cultural conforme a los usos y costumbres y aproximar los establecimientos de salud a las comunidades y sus necesidades.
QUINTO.- (PRIMER NIVEL DE ATENCIN)

De conformidad al Art. 16 del Decreto Reglamentario, todos los establecimientos de salud comprendidos en el primer nivel de atencin pertenecientes al Sistema Nacional de Salud que hayan suscrito convenios con los distintos Gobiernos Municipales, constituirn la puerta de ingreso para todos los afiliados al SSPAM. Por tanto, el personal de salud conformado por personal mdico y paramdico dedicados a la atencin de los asegurados , debe garantizar con base a los enfoques en salud mencionados, que la valoracin, diagnstico y tratamiento de los pacientes logre una adecuada identificacin de los sntomas, la eliminacin de los factores de riesgo de enfermedad, la determinacin de las causales que aceleran el envejecimiento y el reconocimiento de otros factores desencadenantes que luego provocan la aparicin de distintas enfermedades. Su objetivo es dispensar un adecuado tratamiento que mantenga a los pacientes compensados, estabilizados, asegurando el funcionamiento normal del organismo humano. A continuacin se presenta un resumen de todos los factores citados anteriormente, sobre los cuales el personal en salud debe intervenir en su atencin. Tambin lo deben hacer en todas aquellas patologas que tambin se describen y que forman parte del perfil epidemiolgico que caracteriza a los adultos mayores a nivel nacional; por supuesto su intervencin y control mdico en este caso debe limitarse al estadio incipiente, leve o inicial que presentan dichas patologas u otras asociadas que el personal mdico debe reconocer. Asimismo, se citan los exmenes complementarios de diagnstico habilitados para dicho nivel de atencin. Finalmente, cabe puntualizar que las distintas patologas si presentaran un cuadro de mayor complejidad o gravedad que no puedan ser atendidos en el Primer Nivel de atencin, deben ser referidos a un Segundo o Tercer Nivel de atencin.
EXMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO

Todos los exmenes complementarios que se requieran para llegar o confirmar un diagnstico con la utilizacin de insumos y equipos bsicos. Ej. Hemograma completo, examen general de orina, grupo sanguneo, factor Rh, Glicemia, colesterol, tiempo de protrombina, tiempo de coagulacin, baciloscopa de esputo y Rx entre otros.
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1. FACTORES DE RIESGO Y CAUSAS QUE ORIGINAN EL ENVEJECIMIENTO ACELERADO Y OTROS FACTORES DE CARCTER MULTIDIMENSIONAL QUE SON DESENCADENANTES DE ENFERMEDADES.
Desnutricin. Obesidad. Hemorragias. Automedicacin. Alcoholismo. Tabaquismo. Intoxicaciones. Ingesta exagerada de sal. Stress emocional. Insomnio. Migraas. Vmitos. Nauseas. Diarreas. Problemas urinarios. Hipercolesterolemia. Deshidratacin. Contaminacin.
Factores genticos. Sedentarismo. Depresin. Abandono, frustracin. Cuadros infecciosos en general. Sndromes febriles. Alergias. Estreimiento crnico. Hipertensin. Diabetes. Problemas de la visin. Factores ocupacionales. Problemas dentales. Problemas en la intercomunicacin Otras.
RELACIN NOMINAL DE LAS PATOLOGAS PREVALENTES EN EL ADULTO MAYOR Y SU DEFINICIN COMPRENSIVA.

Esta nmina de patologas son la base para la atencin del SSPAM, en el 1er. nivel. Debiendo ser remitidos a un 2do., 3er. nivel de acuerdo a la complejidad del cuadro.
PATOLOGA Demencia Neumona Depresin Diabetes Mellitus DEFINICIN COMPRENSIVA Dao mltiple adquirido, de las funciones del conocimiento, alteraciones de la conciencia, prdida de la memoria, estados de confusin y desorientacin en general. Infeccin aguda del tejido pulmonar Animo depresivo, ansiedad, irritabilidad, prdida de inters, alteraciones en el sueo y el apetito, sentimientos de desesperanza. Enfermedad cnica causada por el dficit absoluto o parcial de insulina; exceso de azcar en la sangre y se manifiesta por emisiones de orina repetidas, sed permanente, hambre constante entre otros. Es el resultado de una serie de sntomas clnicos por diversos trastornos cardiovasculares, donde el funcionamiento cardiaco es dbil y no compensa las necesidades y el funcionamiento total del organismo humano. Es el aumento por encima de lo normal de la presin arterial sistlica y/o diastlica. Se produce por la presencia de microorganismos patgenos en la orina y/o en los diferentes rganos y tejidos del aparato urinario que causa sntomas irritativos. Es un trastorno crnico degenerativo del cartlago, huesos y articulaciones del cuerpo humano, se manifiesta presentando serias deformaciones. Es una lesin que se produce en cualquier parte del cuerpo humano, sobre la que se ejerce una presin prolongada Enfermedad que se caracteriza por la disminucin de la masa sea y debilitamiento estructural del tejido seo, el cual incrementa el riesgo de fracturas. Consistente en curaciones, obturaciones, extracciones y otras orientadas a rehabilitar las distintas piezas dentales.
Insuficiencia cardiaca
Hipertensin arterial Infeccin urinaria Artrosis Ulceras por presin. Osteoporosis Atenciones odontolgicas
OTRAS ENFERMEDADES FRECUENTES EN EL ADULTO MAYOR.

Anemia Artritis reumtica Bronquitis Cefaleas Enfermedades Cerebrovasculares Infecciones agudas de las vas respiratorias. Prostatitis aguda Insuficiencia renal (Sesiones de Hemodilisis ) Politraumatismo Prdida Auditiva ( Presbiacusia, Tapn de cerumen, Otitis media, Otosclerosis). La deficiencia visual o agudeza visual (Catarata, Glaucoma, Retinopata, Degeneracin macular). Es la reduccin de ms del 10% de los valores normales de glbulos rojos o hemoglobina en la sangre. Enfermedad, crnica, sistmica, inflamatoria, que afecta las articulaciones y frecuentemente una variedad de otros rganos, con distintos grados de incapacidad funcional. Proceso inflamatorio severo de los bronquios. Cuadro doloroso que se encuentra localizado en la cabeza, puede incluir varias partes de la regin cervical. Es evidentemente una enfermedad del sistema nervioso. Dao neurolgico agudo, de ms de 24 horas de evolucin, resultado de diversos procesos patolgicos que se manifiestan ya sea como infarto o hemorragia cerebral. Procesos infecciosos frecuentes localizados en la nariz, senos paranasales, faringe, laringe, trquea y bronquios. Infeccin de la glndula prosttica Es la reduccin brusca de la capacidad depuradora renal con la consiguiente retencin de productos de excrecin, hiperazoemia y creatinina. (dolencia localizada en los riones). Lesin de dos o ms rganos o sistemas, causada por un agente externo, generalmente de tipo accidental por trauma. Diversas manifestaciones, grados y enfermedades del odo que producen la disminucin de la audicin hasta llegar a la sordera.
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Diversas manifestaciones, grados y enfermedades oftalmolgicas que disminuyen la capacidad de la vista y que van a provocar hasta la Ceguera.
SEXTO.- (SEGUNDO NIVEL DE ATENCION.)

De conformidad a lo que establece el Art. 16 del Decreto Reglamentario del SSPAM, en el segundo nivel de atencin el personal en salud, otorgar una atencin de mayor complejidad e internacin hospitalaria, que comprende: Medicina Interna, Geriatra, Ciruga y Ginecologa, agregando todos los servicios complementarios de diagnstico y tratamiento indispensables. Para tal efecto, su intervencin se remitir a valorar y diagnosticar al paciente teniendo como marco de referencia y orientacin todas las patologas hasta ahora citadas y otras, y las cirugas tambin contempladas en la presente gua. En virtud entonces de su capacidad de resolucin atender las distintas patologas que presentan un cuadro clnico ms avanzado, segn a la especialidad que corresponda y que presenta distintos grados de complejidad: la prctica de cirugas estarn en un rango entre sencillas o simples hasta medianas.
EXMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSITICO:

Todos los exmenes complementarios de diagnstico que se requieran para llegar o confirmar un diagnstico con la utilizacin de equipos e insumos de mediana complejidad. Ej. Adems de los mencionados en el primer nivel de atencin: fosfatasas, transaminasas, cultivos y antibiogramas, bilirrubinas, ecografa general entre otros.
SPTIMO.- (TERCER NIVEL DE ATENCIN)

El tercer nivel de atencin, siempre de conformidad a lo que establece el Art. 16 del decreto reglamentario, el personal en salud debe estar capacitado para brindar una atencin mdica por especialidades, de difcil y alta complejidad que requiere el apoyo de insumos y equipos mdicos ms sofisticados, dotados de mejor tecnologa, dispuestos para enfrentar cuadro clnicos ms graves y agudos, con complicaciones y derivaciones colaterales ; y la prctica de cirugas que son de gran complejidad que requieren de mayor pericia mdica. Para dicho fin, se encuentran todas las patologas y cirugas mencionadas en el presente documento, a las cuales se deben sumar otras tantas que se encuentran asociadas y ramificadas segn lo que clasifica la ciencia mdica a nivel nacional e internacional.
Tumores (Neoplasias) Tumores seos. Cncer de Prstata Bocio Nodular Accidentes Cerebrovasculares (Trombosis, Embolias, Aneurisma de aorta y Cardiopatas). Enfermedad Hemorroidal (Hemorroides Varices Anales) Vrices Obstruccin Intestinal alta (Tumores intestinales). Peritonitis, Pancreatitis. (Apndice y Pncreas). Colelitiasis Osteoartrosis Litiasis urinaria Hernia Inguinal Fracturas en general (cerradas, desplazadas, impactadas, completas, incompletas, expuestas) Esguinces (torcedura, distencin, entorsis) Operaciones del Corazn (Cateterismo, Miocardio, Vlvula Mitral, Tricspide, Aortica). Aumento anormal y patolgico del volumen de los tejidos u rganos Enfermedad neoplsica ms comn en el varn con variabilidad notable, cuya evolucin puede producir metstasis. Crecimiento anormal de la glndula tiroides. Es el sbito y muy rpido desarrollo de sntomas neurolgicos que afectan la vida del paciente y reproducen muchas otras complicaciones. Dilatacin patolgica de los plexos venosos hemorroidales submucoso y subcutneo. Dilatacin permanente de una vena, frecuentemente en las piernas. Detencin mecnica del trnsito intestinal. Procesos inflamatorios agudos de otros rganos abdominales. Proceso inflamatorio crnico de la Vescula Biliar con presencia de clculos en su interior. Es un proceso degenerativo de las articulaciones. Formacin de clculos de diferentes cristales en el tracto urinario. Cuando se detecta el crecimiento de una masa tumoral por salida de contenido abdominal a travs de pared de abdomen. Solucin de continuidad de un hueso (enfermedad fracturaria) Distencin de una articulacin con o sin luxacin que puede llegar a una rotura del complejo capsuloligamentario. Intervenciones quirrgicas de gran complejidad y riesgo que requiere de pericia mdica y el apoyo de insumos y equipos de alta tecnologa.
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EXMENES DE DIAGNSTICO A SER ATENDIDOS EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN:

Todos los exmenes complementarios necesarios para llegar o confirmar un diagnstico, utilizando equipos de alta complejidad, Ej. Los mencionados para primer y segundo nivel adems de otros especializados con la utilizacin de equipos sofisticados tales como TAC (Tomografa Axial Computada) y RM (Resonancia Magntica).
OCTAVO.- (COMPLEMENTACIONES)
Para una adecuada otorgacin de las prestaciones de salud, el uso de tornillos, clavos, alambres, hilos, sondas y otros que no cumplan funciones como sustitutos totales o parciales de un rgano vital, sern considerados como insumos necesarios y tiles para el tratamiento, recuperacin y rehabilitacin de la salud del asegurado, en tales casos sern cubiertos por las instituciones que participan del Seguro de Salud para el adulto mayor.
NOVENO.- (LISTA NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESENCIALES)

Se aclara que la Resolucin Ministerial N 0763 de 21 de octubre de 2005, emitida por el Ministerio de Salud y Deportes, que aprob la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales (LINAME), misma que se encuentra en vigencia, extiende su campo de aplicacin y validez al Seguro de Salud para el Adulto Mayor, debiendo todas las instituciones pertenecientes al Sistema Nacional de Salud que participen del SSPAM, tomar en cuenta los 582 productos destinados para consulta externa y hospitalizacin. (Ver Anexo lista por orden alfabtico de medicamentos). Similar criterio debe aplicarse al Listado Bsico de Productos Naturales y Tradicionales, los cuales deben cubrir las necesidades del SSPAM, segn la demanda especfica en cada jurisdiccin municipal.
DCIMO.- (EXCLUSIONES)
Salvedades para una segunda fase De acuerdo al Cdigo de Seguridad Social vigente, el Seguro de Salud para el Adulto Mayor no cubre atenciones e implantes de carcter ortopdico y prestaciones referidas a: Prtesis y rtesis - Pieza o aparato artificial que se adiciona o se reemplaza para restituir, el funcionamiento de los rganos vitales del cuerpo humano. Prtesis funcionales ( cadera, rodilla , brazo y pierna ortopdica) Prtesis neurolgicas
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rtesis auditivas (audfonos) rtesis plepticas ( lentes u anteojos) rtesis dentales ( placas dentales, fijas y removibles) tras Prtesis ( muletas, silla de ruedas y bastones) Ciruga esttica Transplantes de rganos y tejidos Ortodoncia Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas.
LISTADO DE MEDICAMENTOS DEL SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM

PRIMER NIVEL DE ATENCIN
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SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN
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TERCER NIVEL DE ATENCIN
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LISTA NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESCENCIALES 2008 - 2010 LINAME SEGN CLASIFICACIN INTERNACIONAL ANTOMO TERAPUTICA QUMICA (A.T.Q.)
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BIBLIOGRAFA
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La Paz
Dra. Paula Azero Alarcn Lic. Ingue Cortez Aibornoz Lic. Beatriz Martinez Murillo Dra. Silvia V. Mendoza Ruiz Dr. Larry Moreno Jimenez Dr. Nelzon Quispe Ilaquita Dr. Jhonny Friaz M. Lic. Rosa Oaty Fernandez Lic. Rosmery Cruz Mamani Aux. Mery Quispe Hilaquita Dr. Luis Fernando Camacho R. Lic. Sandra Pilar Aux. Otilia Cordero Aux. Maria L. Tancara Dra. Danny Mavel Aguilar Dr. Guido Arostegui Carlos Veizaga Casso Lic. Mara del Carmen Pea Lillo Hna. Araceli Revuelta Lic. Sonia Montesino Dra. Noem E. Choquetarqui Dr. Marco A. Rivero
Chuquisaca
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Potos
Dra. Rosa Medina
Beni
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Cochabamba
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Santa Cruz
Dr. Jorge tellez Balderama Dr. Rolando Flavio Gomez Rodriguez Dr. Jos Elver Martinez Dr. Jhimy Nelzon Abasto S. Dr. Carlos Efrain Calderon Claros Dr. Mario Jorge Ruiz Olivares Dra. Mara Sara Osinaga Serrano Dr. Cleto Caseres Arce Dr. Jos Luis Claros Cspedes Dra. Adyen Jainey Pericn A. Dra. Roxana Barbero Iman Dra. Lola Karen Alarde V. Dra. Carmen Pea b. Dr. Jos Daran Jimnez V. Lic. Blanca N. Vargas Lic. Teresa Flores Lic. Gabriela Rosa Merida Aux. Alberto Chumacero Lic. Mara Luisa Hurtado
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ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD:

Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida

SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM

Dr. Ramiro Tapia Sainz MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES

PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD

ATENCIN ODONTOLGICA ............................................................................................ 121 ANEXOS ............................................................................................................................. 141

SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM

Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida

SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM

VI. PERFIL OCUPACIONAL DEL EQUIPO DE SALUD DE PRIMER NIVEL ........................ 15

II. BASES CONCEPTUALES

Aspectos generales del modelo SAFCI que aplican al SSPAM

PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD

III. CARACTERSTICAS DEL MODELO

SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM

IV. REPRESENTACIN SISTMICA DEL MODELO

V. DESCRIPCIN DE NIVELES DE ATENCIN, FUNCIONES, OBJETIVOS Y ACTIVIDADES

1. Primer Nivel de Atencin

Servicio de Salud del Primer Nivel

PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD

Funciones a) Promocin y educacin para la salud Objetivo

b) Prevencin primaria Objetivo

c) Prevencin secundaria Objetivo

d) Prevencin terciaria Objetivo

2. Segundo Nivel de Atencin Servicio de Salud del Segundo Nivel

3. Tercer Nivel de Atencin Servicio de Salud de Tercer Nivel

VI. PERFIL OCUPACIONAL DEL EQUIPO DE SALUD DE PRIMER NIVEL

Funciones Bsicas del Personal de Salud

Funciones especficas del odontlogo

PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD

Funciones bsicas DEL PERSONAL DE SALUD

XXX Liderazgo XX Participacin X Apoyo

SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM

Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida

SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR SSPAM

INTRODUCCIN .................................................................................................................. 21 I. ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA ATENCIN EN SALUD A PERSONAS ADULTAS MAYORES................................................................................... 21

V. PERSONAS MAYORES EN SITUACIN DE DESASTRE............................................... 36

I. ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA ATENCIN EN SALUD A PERSONAS ADULTOS MAYORES

PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD

II. SNDROMES DE LA VEJEZ

DETERIORO INTELECTUAL Y DEMENCIA DEPRESIN TRASTORNOS SENSORIALES

Deterioro intelectual y demencia

Identificacin precoz de personas adultas mayores que presenten estas alteraciones.

La bsqueda de alteraciones sensoriales debe ser parte de la valoracin geritrica

La Salud Sexual y Reproductiva

III. VALORACIN GERONTOLGICA Y GERITRICA COMPRENSIVA 1. Concepto

2. Objetivos de la valoracin gerontolgica y geritrica

3. Pacientes a ser evaluados

4. reas a evaluar en la valoracin gerontolgica y geritrica.

Evaluacin funcional: Evaluacin mental:

SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM

5. Instrumentos de valoracin gerontolgica y geritrica.

TABLA DE VALORACIN CLNICA DEL ADULTO MAYOR

SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM

B. Valoracin Social / Crculo Familiar y Social

INDICADORES DE UN POSIBLE ABUSO O NEGLIGENCIA

PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD

B.3 Abordaje diagnstico

B.4 Bases para el manejo del problema

SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR - SSPAM

ESQUEMA DE INTERVENCIN EN CASOS DE ABUSO O NEGLIGENCIA

TABLA - LA FUNCIONALIDAD SE DEFINE POR MEDIO DE TRES COMPONENTES

IV. LOS DIEZ PENSAMIENTOS DE LA COMUNICACIN CON LOS ADULTOS MAYORES