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FORMATO PARA LA IDENTIFICACIN Y ANLISIS DE RIESGOS

1.000 IDENTIFICACIN DEL INMUEBLE


1.001 Nombre del propietario o responsable del inmueble: 1.002 Fecha de elaboracin: Responsable del programa interno de proteccin civil o Plan de 1.003 Emergencia: 1.004 No de telfono: 1.005 No de Fax: 1.006 Domicilio: 1.007 No exterior: 1.008 No interior: 1.009 Entre que calles: 1.010 Colonia: 1.011 Entidad: 1.012 Municipio: 1.013 Giro o actividad en el inmueble: 1.014 Nmero de niveles incluyendo stano entre pisos y anexo: 1.015 Superficie total m 2: 1.016 Superficie construida m 2: 1.017 Antiguedad del inmueble o instalacin (Aos): 1.018 Poblacin fija: 1.019 Poblacin flotante: Croquis de localizacin por cada nivel donde se seale lo siguiente: Descripcion Norte geogrfico del inmueble: Riesgos internos identificados: Zonas consideradas como alto riesgo: Equipos y servicios de emergencia: Rutas de evacuacin y salidas de emergencias: Zona de menor riesgo y zona de conteo dentro del predio: Si No Observaciones

1.020 1.021 1.022 1.023 1.024 1.025 1.026

2 RIESGOS INTERNOS
2.100 RIESGOS POR DAOS ESTRUCTURALES Los aspectos de este apartado, se evaluaran POR SIMPLE APRECIACIN VISUAL y dependiendo de la calificacin que se obtenga, recomendara una evaluacin detallada realizada por un experto en estructuras, quien emitir el dictamen tcnico correspondiente de acuerdo a la reglamentacin local y normativa apliocable vigente. DESCRIPCION 2.101 2.102 2.103 2.104 2.105 2.106 2.107 2.108 Presenta inclinacin Separacin de elementos estructurales Deformacin de muros, columnas, losas o trabes Los muros presentan grietas Hundimiento del inmueble Grietas en el piso Existe filtracin de agua Presenta daos en escaleras y rampas Fecha: Estado actual Regular Si No
Evaluacin tcnica detallada y atencin de inmediato

Atencin de inmediato

2.109 Cuenta con dictamen tcnico 2.200 DESCRIPCIN DE LAS ESCALERAS DE SERVICIO Elemento a evaluar 2.201 Escaleras homogneas 2.202 Cuenta con barandal 2.203 Cuenta con pasamanos 2.204 Cuenta con cinta antiderrapante 2.205 Iluminacin artificial 2.300 DESCRIPCIN DE LAS ESCALERAS DE EMERGENCIA Elemento a evaluar 2.301 Escaleras homogneas 2.302 Cuenta con barandal 2.303 Cuenta con pasamanos

Si

No

Bueno

Malo

Si

No

Bueno

Estado actual Regular

Malo

2.400 RIESGOS POR DEFICIENCIA EN LAS INSTALACIONES DE SERVICIO DEL INMUEBLE DESCRIPCION 2.401 2.4011 2.4012 2.4013 Instalacin Hidrosanitaria Presenta fuga Daos en cisterna Daos en tubera Fecha:
Evaluacin tcnica detallada y atencin de inmediato

Si

No

Evaluacin tcnica detallada y atencin de inmediato

Atencin de inmediato NO pase 2.402

2.4014 Cuenta con dictamen tcnico

DESCRIPCION 2.402 2.4021 2.4022 2.4023 Instalacin de gas Presenta fuga Anomalas en tanque Anomalas en tubera

Si

No

Atencin de inmediato NO pase 2.403

2.4024 Cuenta con dictamen tcnico

Fecha:
Evaluacin tcnica detallada y atencin de inmediato

DESCRIPCION 2.403 2.4031 2.4032 2.4033 2.4034 2.4035 2.4036 2.4037 2.4038 Instalacin elctrica Subestacin Tablero Cableado Contactos Interruptores Lmparas Lmparas de emergencia Planta de emergencia

Si

No

Atencin de inmediato NO pase 2.404

2.4039 Cuenta con dictamen tcnico

Fecha:
Evaluacin tcnica detallada y atencin de inmediato

DESCRIPCION 2.404 Instalacin de aire acondicionado 2.405 Instalaciones Especiales

Si

No

Atencin de inmediato

2.500 RIESGOS POR ELEMENTOS NO ESTRUCTURALES Riesgo por las condiciones de inseguridad que existe en : 2.501 2.502 2.503 2.504 2.505 2.506 2.507 2.508 2.509 2.510 Anaqueles y/o estantera Cancelara Vidrios Puertas y ventanas Antenas Elementos suspendidos Muros falsos Plafones Lmparas Elevadores
Evaluacin tcnica detallada y atencin de inmediato

Si

No

Evaluacin tcnica detallada y atencin de inmediato

Atencin de inmediato

2.600 2.601 2.602 2.603 2.604 2.605 2.606 2.607 2.608

RIESGOS POR ACABADOS EN EL INMUEBLE Lambrines Recubrimiento de material incombustible Recubrimiento de material combustible Pisos y desniveles Pisos falsos Losetas

Si

No

Atencin de inmediato

2.700 RIESGO POR DEFICIENCIAS EN LOS EQUIPOS Y SERVICIOS DE EMERGENCIA Evaluacin del riesgo por la carencia, insuficiencia o inoperancia de los equipos y servicios de emergencia en el inmueble 2.701 2.702 2.703 2.704 2.705 2.706 2.707 2.708 2.709 2.710 2.711 2.712 2.713 2.714 Sistema de alertamiento Sistema contra incendio Extintores Equipo de proteccin personal para Atencin de emergencia Material y equipo para atencin de Emergencia Rutas de evacuacin Salidas de emergencia Sealizacin Brigadas de emergencia Sistemas de comunicacin de emergencia Zonas de seguridad y de conteo Servicios mdicos o de primeros auxilios Si No
Aplicacion inmediata de Medidas Correctivas

2.800 2.810 2.8101 2.8102 2.8103 2.8104 2.8105 2.8106 2.8107 2.8108 2.8109 2.8110 2.8111 2.8112 2.8113

OTROS RIESGOS INTERNOS COMO OBJETOS QUE PUEDEN CAER Lmparas Candiles Bocinas Rejillas Aparadores de Vidrio Canceles de vidrio Candelabros Plafones Entrepaos o repisas Cuadros Espejos Lquidos txicos o inflamables Macetas y otros objetos colgantes

Si

No

2.820 2.8201 2.8202 2.8203 2.8204 2.8205 2.830 2.8301 2.8302 2.8303 2.8304 2.8305 2.8306 2.8307 2.8308 2.8309 2.840 2.8401 2.8402 2.8403 2.8404 2.850 2.8501 2.8502 2.8503 2.8504 2.8505 2.8506 2.8507

OBJETOS QUE PUEDEN DESLIZARSE Escritorios Mesas Sillas Refrigeradores Y todos aquellos con ruedas OBJETOS QUE PUEDEN VOLCAR Equipo de cmputo Libreros Roperos Lockers Archiveros Estantes no anclados Vitrinas Tanques de gas Subdivisiones de espacios no ligados al techo y piso OBJETOS QUE PUEDEN INFLAMAR Y/O EXPLOTAR Recipientes o tanques con combustible Solventes (thiner, aguarrs) y otras semejantes Almacn de papel, cartn, entre otros OBJETOS QUE PUEDEN PROPICIAR UN INCENDIO Cigarros encendidos Colillas mal apagadas Velas y veladoras Recipientes e instalaciones de gas Cafeteras Contactos, apagadores, clavijas y cables en mal estado Hornos de microondas sin base o plato protector

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

2.860 2.8601 2.8602 2.8603 2.8604 2.8605 2.8606

OBJETOS QUE PUEDEN OBSTACULIZAR UNA EVACUACIN Tapetes Macetas Archiveros Pizarrones porttiles Muebles Cubetas, trapeadores, escobas y otros fuera de su lugar

Si

No

3 RIESGOS EXTERNOS
3.100 UBICACIN DEL INMUEBLE Croquis de localizacin -trazar el plano del entorno del inmueble donde, adems de ubicar la instalacin objeto de estudio, considerando un radio mnimo de 500 metros o mayor, si fuera de esta distancia existe un riesgo inminente para la instalacin, indicar lo siguiente: DESCRIPCION Si No Norte geogrfico del inmueble y sus colindancias Calles y avenidas principales Riesgos externos identificados en el anlisis Zonas consideradas como alto riesgo Servicios de emergencia externo Centro de operaciones puesto de mando Rutas de evacuacin hacia fuera de la zona de alto riesgo Zonas de conteo o punto de reunin Simbologa y su significado

3.101 3.102 3.103 3.104 3.105 3.106 3.107 3.108 3.109

3.200 IDENTIFICACIN DE RIESGOS EXTERNOS Se identificar la presencia de elementos de riesgo en el entorno inmediato del inmueble (en un radio recomendado de 500 metros o mayor, si fuera de esta distancia existe un riesgo inminente para la instalacin ), conforme al listado 1 y a la manifestacin de fenmenos perturbadores de origen natural o humano que signifiquen riesgo para el inmueble y su poblacin, conforme al listado 2. LISTADO 1 Elementos a evaluar Si No Dist. (m) Tanques elevados Postes de energa elctrica en mal estado Torres con lneas de alta tensin Transformadores de energa elctrica Inmuebles aledaos daados Banquetas desniveladas Alcantarillas abiertas rboles grandes que puedan caer Calles muy transitadas Fbricas con instalaciones de Gas L.P. Tanques de gas L.P. Gasolineras y/o Gaseras Anuncios volados o espectaculares Almacenes de sustancias peligrosas Fbricas Planta de PEMEX Basureros Vas del ferrocarril Ros y laderas Costas Presas Otros

3.210 3.2101 3.2102 3.2103 3.2104 3.2105 3.2106 3.2107 3.2108 3.2109 3.2110 3.2111 3.2112 3.2113 3.2114 3.2115 3.2116 3.2117 3.2118 3.2119 3.2120 3.2121 3.2122

3.220 LISTADO No 2 AGENTE PERTURBADOR DE TIPO SOCIO-ORGANIZATIVO 3.2201 Accidente mayor Accidente de vehculos que transporten materiales qumicos peligrosos 3.22011 (explosivos, gas, cloro, gasolina, solventes, otros) Accidente en donde se involucren vehculos terrestres de transporte de 3.22012 pasajeros 3.22013 Accidente en donde se involucren vehculos areos Accidente en donde se involucren vehculos martimos de transporte 3.22014 de carga Accidente en donde se involucren vehculos martimos de transporte 3.22015 de pasajeros 3.22016 Otros, Cul o cuales? 3.2202 3.22021 3.22022 3.22023 3.22024 3.22025 3.22026 3.22027 3.22028 3.2203 3.22031 3.22032 3.22033 3.22034 Acto delictivo Robo Robo con violencia Secuestro Invasin de bienes inmuebles Interrupcin de vialidades Sabotaje a los Servicios Pblicos Sabojate a los Servicios Privados Otros, Cul o cuales? Disturbios sociales Marchas y manifestaciones Plantones y mtines Actos vandlicos Otros. cules? Ejemplo: Bares, antros, cantinas o centros nocturnos, etctera AGENTE PERTURBADOR DE TIPO GEOLGICO Agrietamiento de terreno Hundimiento de terreno Deslave Deslizamiento de talud Deforestacin Desertificacin Erosin del suelo productivo Sobre-explotacin de fuentes de agua Sobre-explotacin del manto fretico Sismo Cada de torres de alta tensin Tsunami Otros: cules? Vulcanismo Lluvia de ceniza Afectacin por lava Afectacin por flujos piro plsticos Afectacin por flujos de lodo Otros: cules?

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

3.2204 3.2205 3.2206 3.2207 3.2208 3.2209 3.2210 3.2211 3.2212 3.2213 3.2213 3.2213 3.2213 3.2214 3.2214 3.2214 3.2214 3.2214 3.22141

Si

No

3.2215 3.2215 3.2215 3.2215 3.2215 3.2215 3.22151 3.22151 3.22151 3.22151

AGENTE PERTURBADOR DE TIPO FSICO-QUMICO Incendio Forestal Rural que se quemara? Industrial Gasolinera Gasera Tlapalera Mercado Otros cules?

Si

No

3.2216 Fuga o derrame de materiales qumicos peligrosos De que manera una fuga o derrame de materiales qumicos peligrosos podra afectarlo? cul piensa usted que podra ser el lugar de origen? 3.2217 Exposicin a materiales radioactivos 3.2218 Explosin 3.2219 Contaminacin 3.2219 del aire 3.2219 del suelo 3.2219 del agua 3.2220 3.222 3.222 3.222 3.222 3.22201 3.2221 3.2222 3.2223 3.2224 3.2225 3.2226 3.2227 3.2228 3.2229 3.2230 3.2231 AGENTE PERTURBADOR DE TIPO HIDROMETEOROLGICO Inundacin por ro por lago, laguna, presa por lluvia por mar Vientos fuertes Huracn Marea de Tormenta Tormenta elctrica Lluvia torrencial Tromba Tornado Helada Nevada Avalancha de nieve Sequa Si No

AGENTE PERTURBADOR DE TIPO SANITARIO 3.2233 Epidemia A que tipo de epidemia es vulnerable? 3.2234 Plaga A que tipo de plaga es vulnerable? 3.2235 Envenenamiento A que tipo de envenenamiento es vulnerable?

Si

No

Elaboro: Firma:

Fecha:

RESUMEN EJECUTIVO 1.000 IDENTIFICACIN DEL INMUEBLE Total de Registros: 19 Registros llenados: 0 Porcentaje completado: Croquis de localizacin Porcentaje completado: RIESGOS INTERNOS Numero de RIESGOS POR DAOS ESTRUCTURALES detectados Se requiere atencin inmediata y Evaluacin Tecnica Estructural detallada? Se cuenta con Dictamen Tcnico Estructural? Porcentaje de Escaleras de Servicio en buenas condiciones Porcentaje de Escaleras de Emergencia en buenas condiciones Se requiere atencin inmediata y Evaluacin Tecnica Hidrosanitaria detallada? Se requiere atencin inmediata y Evaluacin Tecnica de Gas detallada? Se requiere atencin inmediata y Evaluacin Tecnica Electrica detallada? Se requiere atencin inmediata y Evaluacin Tecnica en Aire Acondicionado detallada? Numero de RIESGOS POR DAOS NO ESTRUCTURALES detectados Numero de RIESGOS POR ACABADOS DEL INMUEBLE detectados Numero de RIESGOS POR DEFICIENCIAS EN LOS EQUIPOS Y SERVICIOS DE EMERGENCIA Numero de RIESGOS POR OBJETOS QUE SE PUEDEN CAER Numero de OBJETOS QUE PUEDEN DESLIZARSE Numero de OBJETOS QUE PUEDEN VOLCAR Numero de OBJETOS QUE PUEDEN INFLAMAR Y/O EXPLOTAR Numero de OBJETOS QUE PUEDEN PROPICIAR UN INCENDIO Numero de OBJETOS QUE PUEDEN OBSTACULIZAR UNA EVACUACIN RIESGOS EXTERNOS Registro del inmueble Total de Registros: 9 Registros llenados: 0 Porcentaje completado: Numero de Riesgos externos en un radio de 500 m Probabilidad de Accidente Mayor Probabilidad de Acto Delictivo Probabilidad de Disturbios Sociales Existen algun AGENTE PERTURBADOR DE TIPO GEOLGICO ? Existen algun AGENTE PERTURBADOR DE TIPO VOLCANICO ? Numero de AGENTES PERTURBADORES DE TIPO FSICO-QUMICO Numero de AGENTES PERTURBADORES DE TIPO HIDROMETEOROLGICO Numero de AGENTES PERTURBADORES DE TIPO SANITARIO

0 0 0 NO NO 0 0 NO NO NO NO 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.100 2.200 2.109 2.200 2.300 2.401 2.402 2.403 2.404 2.500 2.600 2.700 2.810 2.820 2.830 2.840 2.850 2.860 3.100 3.2100 3.2201 3.2202 3.2203 3.2204 3.2214 3.2215 3.2220 3.2220

0 0 0.0 0.0 0.0 NO NO NO NO NO