Intervenciones Familiares, d912f5102fb95bdd75

Intervenciones familiares para el trastorno bipolar
Justo LP, Soares BGO, Calil HM

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2
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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................4 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................5 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................5 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................8 RESULTADOS.............................................................................................................................................................9 DISCUSIN...............................................................................................................................................................10 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................11 AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................12 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................12 FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................12 REFERENCIAS.........................................................................................................................................................12 TABLAS......................................................................................................................................................................16 Characteristics of included studies.....................................................................................................................16 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................21 CARTULA................................................................................................................................................................22 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................23 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................26 01 Intervenciones familiares versus ninguna intervencin.................................................................................26 01 Sin recuperacin al final del estudio.......................................................................................................26 02 Sin mejora clnica significativa...............................................................................................................26 04 Sntomas totales de los pacientes despus del tratamiento (SCL-90)...................................................26 05 Relacin positiva dentro de la familia (puntuacin alta = ms positivo).................................................27 06 Relacin negativa dentro de la familia (puntuacin baja = ms positivo)...............................................27 07 Cumplimiento con la medicacin............................................................................................................27 08 Ansiedad de los pacientes despus del tratamiento (Trait Anxiety Inventory)........................................28 09 Ansiedad de los pacientes despus del tratamiento (subescala SCL-90)..............................................28 10 Abandonos al final del estudio................................................................................................................29 02 Psicoeducacin para los cuidadores versus ninguna intervencin................................................................30 01 Relacin positiva dentro de la familia (puntuacin alta = ms positivo).................................................30 02 Relacin negativa dentro de la familia (puntuacin baja = ms positivo)...............................................30 03 Psicoeducacin conyugal para parejas versus ninguna intervencin............................................................30 01 Sntomas totales de los pacientes despus del tratamiento (SCL-90)...................................................30 02 Incumplimiento con la medicacin..........................................................................................................31 03 Ansiedad de los pacientes despus del tratamiento (Trait Anxiety Inventory)........................................31
Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
NDICE DE MATERIAS
04 Ansiedad de los pacientes despus del tratamiento (subescala SCL-90)..............................................31 05 Abandonos.............................................................................................................................................32 04 Intervencin de psicoeducacin grupal multifamiliar versus ninguna intervencin........................................32 01 Sin recuperacin para todos los pacientes.............................................................................................32 02 Sin recuperacin para los pacientes con mana.....................................................................................32 03 Abandonos.............................................................................................................................................33 05 Psicoeducacin de pareja para el paciente + la pareja versus ninguna intervencin...................................33 01 Abandonos.............................................................................................................................................33 06 Terapia familiar sistmica centrada en la resolucin de problemas versus terapia grupal psicoeducativa multifamiliar.........................................................................................................................................................33 01 Sin recuperacin al final del estudio (28 meses)....................................................................................33 02 Abandonos.............................................................................................................................................34 07 Intervencin familiar versus intervencin individual (anlisis de subgrupos).................................................34 01 Tasas de recurrencia..............................................................................................................................34 02 Rehospitalizacin...................................................................................................................................34 03 Cumplimiento con la medicacin (la puntuacin alta es mejor).............................................................35 04 Abandonos.............................................................................................................................................35 08 Tratamiento de la crisis versus terapia familiar (anlisis de subgrupos)........................................................35 01 Recurrencia............................................................................................................................................35 02 Cumplimiento con la medicacin (la puntuacin alta es mejor).............................................................36 03 Abandonos.............................................................................................................................................36
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Justo LP, Soares BGO, Calil HM
Esta revisin debera citarse como: Justo LP, Soares BGO, Calil HM. Intervenciones familiares para el trastorno bipolar (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modicacin ms reciente: 20 de agosto de 2007 Fecha de la modicacin signicativa ms reciente: 01 de agosto de 2007
RESUMEN Antecedentes Los tratamientos farmacolgicos son la principal intervencin para el trastorno bipolar. Sin embargo, solos no son sucientes para controlar los sntomas y mantener el funcionamiento psicosocial. Las intervenciones psicosociales adyuvantes pueden contribuir a mejorar el cuadro del paciente y el curso de la enfermedad. Las intervenciones familiares merecen especial atencin, ya que pueden ayudar a aliviar la carga de asistencia que recae sobre los familiares y cuidadores, lo que a su vez puede facilitar la tarea de apoyar al paciente. Objetivos El objetivo de esta revisin fue investigar la efectividad de las intervenciones familiares en el tratamiento del trastorno bipolar, en comparacin con otras formas de intervencin o ninguna intervencin. Estrategia de bsqueda Se efectuaron bsquedas en las bases de datos electrnicas CCDANRCT-Studies y CCDANCTR-References el 1/8/2007, CENTRAL (3-2006), MEDLINE (2006), EMBASE (2006) y LILACS (2006) y se examinaron las listas de referencias de los estudios incluidos. Tambin se estableci contacto personal con los autores. Criterios de seleccin Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios publicados o no publicados. Los participantes eran pacientes con trastorno bipolar y sus familiares o cuidadores; se consideraron las intervenciones psicosociales familiares de cualquier tipo; las medidas de resultado primarias fueron los cambios en el estado de los sntomas y las tasas de recurrencia. Recopilacin y anlisis de datos Dos autores de la revisin extrajeron independientemente los datos. Se realiz una evaluacin de la calidad de los estudios incluidos. Los resultados se presentaron de forma descriptiva. Cuando hubo estudios sucientes, los datos dicotmicos se combinaron mediante el riesgo relativo y los datos continuos se combinaron mediante la diferencia de medias ponderada, con su IC del 95%. Resultados principales En esta revisin se incluyeron siete ECA, con un total de 393 participantes. Todos los estudios incluidos evaluaron mtodos psicoeducativos, y un estudio evalu tambin un tipo de psicoterapia de sistemas. En todos los ensayos, los participantes siguieron recibiendo tratamiento farmacolgico. Debido a la diversidad de las intervenciones, las medidas de resultado y las variables de evaluacin empleadas en los estudios, no fue posible realizar metanlisis de los resultados primarios. Cinco estudios analizaron una serie de intervenciones familiares, que comprendan a los cuidadores, las familias o los cnyuges, en comparacin con ninguna intervencin. Los resultados individuales de estos estudios no indican un efecto agregado signicativo para las intervenciones familiares. Tres estudios compararon un tipo o modalidad de intervencin familiar con otra intervencin familiar, con resultados contradictorios.
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Conclusiones de los autores Hasta la fecha hay slo un cmulo de pruebas reducido y heterogneo sobre la efectividad de los enfoques familiares para el trastorno bipolar y an no es posible establecer conclusiones denitivas que apoyen su uso como tratamiento adyuvante para este trastorno. La realizacin de ms ECA bien diseados debera ser una prioridad de la investigacin.
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Intervenciones familiares para el trastorno bipolar Los tratamientos farmacolgicos constituyen el tratamiento primario para el trastorno bipolar. Solos, sin embargo, no son sucientes para controlar el trastorno. Los estudios sobre intervenciones psicosociales para trastornos mentales como la esquizofrenia y la ansiedad revelan que son tratamientos efectivos. Los informes presentes en la bibliografa indican que tambin pueden ser tiles para las personas con trastorno bipolar. El rol de la familia es importante en la atencin de las personas con trastorno bipolar y un funcionamiento familiar efectivo ayuda a mantener el equilibrio psicolgico de las personas. Esta revisin sistemtica investig la efectividad de cualquier tipo de intervencin familiar psicosocial para las personas con trastorno bipolar y sus familias y cuidadores. Se incluyeron siete ensayos controlados aleatorios (393 participantes) en la revisin; todos ellos evaluaron intervenciones psicoeducativas. Cinco estudios compararon las intervenciones familiares con ningn tratamiento y tres estudios compararon un tipo o administracin de intervencin familiar con otra intervencin familiar. No fue posible realizar un metanlisis, debido a las diferencias en las intervenciones, las medidas de resultado y las variables principales de evaluacin utilizadas en los ensayos. Aunque los resultados de los estudios individuales no indicaron un efecto signicativo de las intervenciones familiares al sumarse al tratamiento farmacolgico, los estudios no aportan pruebas sucientes para establecer conclusiones que puedan ser generalizadas a la prctica diaria. Se necesitan ms estudios, que utilicen una metodologa apropiada de ensayos controlados aleatorios y que evalen otras intervenciones familiares adems de la psicoeducacin, sobre este importante tema de investigacin.
ANTECEDENTES El trastorno bipolar es un grupo de enfermedades caracterizadas por la presencia de sntomas de variaciones patolgicas del estado de nimo. Segn DSM-IV-TR, las personas que sufren trastorno bipolar de tipo I presentan al menos un episodio de mana, y con frecuencia ms de un episodio, con o sin episodios depresivos. En el trastorno bipolar de tipo II hay al menos un episodio de depresin y uno o ms episodios de hipomana asociados (nunca un episodio de mana). Las personas tambin pueden presentar sntomas del estado de nimo que no se corresponden con los criterios para el trastorno bipolar de tipo I o II, lo cual da lugar a un diagnstico de trastorno bipolar sin ms especicaciones. El trastorno ciclotmico puede diagnosticarse en personas que no satisfacen los criterios para un episodio depresivo grave, manaco o mixto, pero presentan perodos de sntomas depresivos y perodos de sntomas hipomanacos durante al menos dos aos (adultos) y ningn perodo libre de sntomas mayor que dos meses. Aunque el trastorno bipolar se describe generalmente como una enfermedad peridica, entre los episodios puede producirse labilidad del estado de nimo y convertirse en una causa importante de deterioro de las capacidades generales, con potenciales cambios perjudiciales en las vidas de las personas afectadas (Gitlin 1995; Kalbag 1999; Judd 2005). En consecuencia, este trastorno se asocia con morbilidad signicativa, inadaptacin psicosocial y laboral y alto riesgo de suicidio (Judd 2005)). En la poblacin adulta, la prevalencia del trastorno bipolar I durante toda la vida oscila entre 0,4% y 1,6% y la prevalencia del trastorno bipolar II es de 0,5% (APA 2002). No se observan diferencias en estas tasas segn los distintos grupos tnicos (APA 2002 ). El trastorno bipolar I afecta a hombres y mujeres en igual proporcin, pero el trastorno bipolar II es ms frecuente en las mujeres (APA 2002 ). Existe mayor probabilidad en los hombres de que el primer episodio sea manaco, pero para ambos sexos el primer episodio es con mayor frecuencia depresivo (APA 2002). Las tasas de divorcio son dos o tres veces mayores entre las personas con trastorno bipolar que en la poblacin general y el estado ocupacional presenta el doble de probabilidades de deteriorarse (APA 2002). Se estima que entre un 25% y un 50% de todas las personas que sufren trastorno bipolar intentar el suicidio durante el transcurso de su vida (Jamison 2000)). Los trastornos del estado de nimo bipolares y unipolares pueden constituir entidades diferenciadas (Goodwin 1990), aunque este concepto carece de consenso. En la actualidad, el diagnstico se realiza principalmente de acuerdo con los criterios ICD-10 y DSM-IV-TR. Hoy en da el concepto de trastorno bipolar se ha ampliado y, por lo tanto, esta enfermedad se identica ms a menudo (Akiskal 2006). La etiologa parece
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tener una fuerte asociacin con los factores genticos y biolgicos, aunque el papel de los factores psicosociales est ganando cada vez ms atencin (Alloy 2005)). El pronstico para el trastorno bipolar, a pesar del tratamiento farmacolgico continuo de mantenimiento, no siempre es favorable. Hay pruebas que indican que su evolucin es menos benigna de lo que se crea anteriormente. Un estudio demostr que existe un riesgo de recurrencia del 73% durante un perodo de cinco aos despus de la recuperacin de un episodio, y que la morbilidad parece ser un correlato ms sensible del funcionamiento psicosocial que el nmero de recurrencias (Gitlin 1995). Las deciencias psicosociales pueden persistir aun cuando los sntomas del estado de nimo sean controlados mediante frmacos (Zaretsky 2003) ). El tratamiento consiste principalmente en agentes farmacolgicos, tales como estabilizadores del estado de nimo, antidepresivos y antipsicticos cuando es necesario, a veces benzodiazepinas y ms rara vez tratamiento electroconvulsivo. El cumplimiento constituye a menudo un problema importante. Los tratamientos farmacolgicos son la herramienta fundamental para el control de la enfermedad, sin embargo, no son sucientes para controlar todos los problemas asociados con el desarrollo de este trastorno y sus consecuencias para la vida de una persona (Hilty 1999). Es muy difcil lograr la prevencin satisfactoria de recurrencias mediante el uso de medicacin nicamente ( Gelemberg 1989; Gitlin 1995 ). Adems, la complejidad y la sosticacin de los interrogantes vinculados al funcionamiento psicolgico humano y al desempeo social demandan intervenciones ms especcas para abordar aspectos sutiles del enfermo. Tambin es importante recordar que los sntomas subsindrmicos que persisten despus de un episodio agudo pueden ser muy difciles de manejar, aun con el tratamiento farmacolgico apropiado, y pueden causar incumplimiento, lo cual afecta la recuperacin de las capacidades anteriores y el bienestar (Coryell 1993). Adems, parece ser importante con eventos de la vida y el estrs correlacionado para prevenir la repercusin negativa que los mismos pueden tener sobre la enfermedad, especialmente sntomas y episodios depresivos (Johnson 2005; Johnson 2006). Existen pruebas de que los eventos estresantes dentro del medio familiar estn conectados con los sntomas del trastorno bipolar y la emocin expresada es una variable de prediccin importante de la gravedad de los sntomas (Miklowitz 2005; Kim 2007). El trastorno bipolar puede representar una carga psicolgica signicativa para los miembros de la familia y otros cuidadores (Perlick 1999). Al parecer, las intervenciones psicosociales familiares son tiles para las personas con otras enfermedades mentales, tales como los trastornos esquizofrnicos (Falloon 1984; Tomaras 2000)). Las intervenciones psicosociales han sido utilizadas para el trastorno bipolar desde la poca del tratamiento prefarmacolgico. En los primeros tiempos, en su mayora no parecieron ser terapias tiles para las personas con este trastorno, probablemente debido a la ausencia de medicacin concomitante. Sin embargo, el curso del trastorno bipolar ha
cambiado, mediante el uso de tratamientos biolgicos adecuados, y varias formas de psicoterapias y mtodos psicoeducativos se aplican ahora como tratamiento adyuvante, con xito ms evidente ( Huxley 2000; Gonzales-Pinto 2004; Jones 2004). Hoy se emplean diferentes tipos de intervenciones psicosociales individuales, grupales y familiares, con un diseo no especco o un diseo especialmente adaptado para el trastorno bipolar (Jones 2004). La terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal, la terapia de ritmo interpersonal y social, la psicoterapia psicoanaltica, las terapias familiares (basadas en diferentes orientaciones tericas, entre ellas las teoras psicoanalticas y sistmicas) (Mikolwitz 1990 ; Huxley 2000 ; Reinares 2002 ; Fristad 2003 ; Jones 2004), y varios tipos de terapias de grupo son ejemplos de las psicoterapias que pueden usarse para tratar a los pacientes bipolares. Los mtodos psicoeducativos tambin pueden utilizar diferentes formatos, de acuerdo con los individuos, grupos de pacientes o contextos familiares. Existe un consenso general de que el trastorno bipolar afecta las relaciones en las familias de los pacientes y que las relaciones familiares tambin afectan el curso del trastorno bipolar ( Reinares 2002 ). Las intervenciones familiares parecen ser tiles para el control de la enfermedad (Reinares 2002; Kim 2004)). Bajo el nombre de terapia familiar pueden encontrarse clases muy diferentes de intervenciones, con fundamento en conceptos diversos. Pueden operar como mtodos psicoeducativos directos con el objetivo explcito de instruir a los pacientes y los familiares o los cuidadores acerca de las vicisitudes de la enfermedad, o pueden ser modelos de terapia conductual con propsitos ms o menos educativos, a menudo con refuerzo de la comunicacin y entrenamiento en solucin de problemas. Otras terapias pueden implicar esfuerzos por modicar el funcionamiento de todo el grupo familiar, tratndolo como un sistema donde nadie est aislado y nadie es el nico poseedor de la enfermedad, como en el caso de los modelos sistmicos de terapia familiar. El objetivo de esta revisin fue obtener y resumir todos los ensayos pertinentes que evalan la efectividad de todas las formas diferentes posibles de intervenciones familiares, segn sus distintas bases tericas, para el trastorno bipolar. Se consider aqu como intervenciones familiares cualquier tipo de intervenciones psicosociales para los miembros de la familia de personas con trastorno bipolar, con o sin la participacin del individuo con trastorno bipolar. Tambin se incluyeron las terapias con grupos de familias. OBJETIVOS 1) Investigar la efectividad (mejora de los sntomas o reduccin de las tasas de recurrencia) de las intervenciones familiares para el trastorno bipolar, en comparacin con: a) ninguna intervencin b) otras intervenciones psicosociales familiares
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CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) pertinentes que evaluaban intervenciones psicosociales familiares para el trastorno bipolar. Se incluyeron datos de resultado especcos y relevantes de estudios cuasialeatorios. Tambin se consideraron los ensayos aleatorios por grupos ("clusters). Tipos de participantes Personas con diagnstico de trastorno bipolar basado en los criterios DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR, IDC 9 o ICD 10 y sus familiares o cuidadores. No hubo restricciones con respecto al sexo, la edad, el grupo tnico, la nacionalidad, el estadio de la enfermedad (en remisin o en fase aguda), la presencia de comorbilidad y el uso de medicacin concomitante (siempre que los mismos estuvieran equilibrados mediante diseo). Tipos de intervencin Se incluyeron todas las intervenciones psicosociales familiares empleadas para tratar el trastorno bipolar en fase aguda, o como intervencin preventiva en participantes estables. Las intervenciones psicosociales familiares podan incluir cualquier tipo de terapia psicolgica o mtodo psicoeducativo para el tratamiento de los pacientes bipolares y sus familias o cuidadores (parejas o grupo de familiares de un paciente bipolar, o grupo de familias de diferentes pacientes bipolares, con o sin la asistencia del paciente bipolar), basados en diversos fundamentos tericos. El trmino psicoeducacin signica ensearles a los pacientes, las familias y los cuidadores acerca de la enfermedad y las posibles estrategias para hacer frente a la misma. Las terapias psicolgicas son ms difciles de denir debido a la diversidad de los enfoques tericos, pero en trminos generales, se reeren a los mtodos orientados a abordar los problemas psicolgicos mediante una relacin teraputica. Los tipos de intervenciones psicosociales familiares podan ser: mtodos de psicoeducacin familiar, terapia familiar cognitivo-conductual, terapia familiar cognitiva, terapia familiar conductual, terapia familiar interpersonal, terapia familiar psicodinmica, terapia familiar sistmica, una modalidad combinada entre esto tipos (p.ej. una intervencin que combinara tcnicas cognitivas-conductuales y psicoeducativas). Tambin se incluyeron las terapias de pareja y las terapias con grupos de familias. Las intervenciones familiares podan ser administradas por psiquiatras, psiclogos u otros profesionales de la salud. El trmino "familia" en esta revisin tuvo un signicado amplio y abarc a las personas que tenan una relacin estrecha con el paciente, vivan en el mismo hogar o no, un familiar biolgico o una persona signicativa y estrechamente conectada con el paciente, incluidos los cuidadores cercanos. Los cnyuges se consideraron familiares.
Como se especic en la seccin "Antecedentes", las intervenciones familiares se categorizaron segn tres orientaciones tericas diferentes, a saber: 1) Terapia familiar cognitivo-conductual (TFCC) (incluidas la terapia familiar cognitivo-conductual, la terapia familiar cognitiva, la terapia familiar conductual y los mtodos de psicoeducacin familiar) 2) Terapia psicodinmica (incluida la psicoterapia psicoanaltica, relaciones de objeto) 3) Terapia sistmica (incluidas la estructural y post Miln) Comparaciones principales: 1) Intervenciones familiares (estraticadas por categora) versus ninguna intervencin 2) Intervencin familiar versus otra intervencin psicosocial familiar Si se dispone de otros estudios en las futuras actualizaciones de la revisin, se planica realizar las siguientes comparaciones adicionales: 3) TFCC versus terapia psicodinmica 4) TFCC versus terapia sistmica 5) Terapia sistmica versus terapia psicodinmica Tipos de medidas de resultado Medida de resultado primaria Efectividad de las intervenciones, medida segn: 1) Los cambios en el estado de la enfermedad, medidos con escalas estndar, tales como Young Mania Rating Scale (YMRS), Montgomery Affective Disorders Rating Scale (MADRS), Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS), Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Bech-Raphaelson Manic Scale, o cualquier otra escala validada; para los estudios en los cuales los sujetos estn en la fase aguda de la enfermedad o presentan sntomas subsindrmicos en la fase de mantenimiento; 2) Tasas de recurrencia, para los estudios en los cuales los participantes estn estables (no se encuentran en una fase aguda de la enfermedad). Medidas de resultado secundarias: 1) Hospitalizacin 2) Duracin de la remisin 3) Intentos de suicidio 4) Cumplimiento del tratamiento (asistencia a las sesiones de la terapia psicosocial) 5) Tasas nales de abandono a) Nmero de participantes que abandonaron el tratamiento debido a la falta de ecacia b) Nmero de participantes que abandonaron el tratamiento debido al empeoramiento de los sntomas 6) Eventos relacionados con el trabajo (Work Adjustment Scale y cualquier otra escala validada o evento objetivo como la prdida del empleo, la interrupcin o el retorno al trabajo) 7) Funcionamiento social y familiar (UCLA-Social Attainment Survey, Family Assessment Device-FAD, Global Functioning Scale-GFS, o cualquier otra escala validada)
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8) Calidad de vida (SF-36, World Health Organisation Quality of Life Scale - WHOQOL, o cualquier otra escala validada) 9) Niveles de ansiedad (resultado post hoc) Los resultados seran agrupados para el anlisis de acuerdo con la duracin del tratamiento activo y el seguimiento: menos de seis meses, seis a 12 meses, 12 a 24 meses. Para la versin actual de la revisin, no se realiz esta agrupacin debido al limitado nmero de estudios y la heterogeneidad de los datos. ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS 1)Bsqueda electrnica Se realizaron bsquedas en los registros de CCDAN mediante las siguientes estrategias de bsqueda: CCDANCTR-Studies - bsqueda del 1/8/2007 Diagnosis = "Bipolar Disorder" or "Bipolar I Disorder" or "Bipolar II Disorder" or "Depression, Bipolar" or "Depression, Psychotic" or "Major Affective Disorders" or "Manic Disorder" or Mania or "Mood Disorders" or "Bipolar Not Otherwise Specied" or "Psychotic Disorders" or Psychoses or "Treatment resistant" y Intervention = Family or Marital or Spous* or Couples* CCDANCTR-References - bsqueda del 1/8/2007 Free-text = "Bipolar III Disorder" or "Unipolar Mania" or "Rapid Cycling Disorder" or "Affective Disorders" or "Affective Psychosis, Bipolar" or "Bipolar Disorder " or "Bipolar Disorder" or "Bipolar I Disorder" or "Bipolar II Disorder" or "Cyclothymic Disorder " or "Depressive Psychosis" or "Excited Psychosis" or "Hypomania" or "Mania" or "Manic-Depressive" or "Manic Disorder" or "Manic Episode" or "Melancholia" or "Mixed Depression" or "Mood Disorders" or "Bipolar Affective Disorder " or "Bipolar Not Otherwise Specied " or "Dysphoric Mania" or "Manic Episode" or "Manic Symptoms" or "Schizoaffective Disorder" or "Psychoses" or "Psychotic Disorders" or "Puerpal Psychosis " or "Reactive Depressive Psychosis" y Free-text = family* or marital or couple* or spous* Se hicieron bsquedas en las siguientes bases de datos para identicar ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2006-3), MEDLINE (1966-2006) EMBASE (1980-2006), y LILACS (1982-2006). Las estrategias de bsqueda sensibles "ptimas" de MEDLINE, EMBASE y LILACS para la identicacin de ensayos clnicos controlados (Castro 1997; Dickersin 1994) se combinaron con las siguientes frases: #1 affective disorders OR mood disorder OR bipolar disorder OR bipolar psychosis OR manic disorder OR mania OR manic psychosis OR manic depression OR hypomanic OR hypomania
OR mixed mania OR mixed states OR mixed episodes OR affective symptoms OR bipolar depression OR cyclothymic disorder OR cyclothymia #2 family therapy OR family intervention OR family treatment OR family process therapy OR family management OR psychoanalytical family therapy OR psychodynamic family therapy OR supportive family therapy OR cognitive behavioral family therapy OR systemic family therapy OR continuation family treatment OR maintenance family treatment OR prophylactic family treatment OR interpersonal family therapy OR cognitive family therapy OR couples therapy OR marital therapy OR spouses treatment 2) Bsquedas manuales Se examin la bibliografa de los estudios identicados. 3) Comunicacin personal Se intent establecer contacto con los autores de los estudios incluidos cuando se requiri alguna aclaracin, y para obtener informacin acerca de estudios en curso y no publicados. MTODOS DE LA REVISIN Seleccin de los ensayos LPJ y BGOS realizaron el cribado de los resmenes de todas las publicaciones obtenidas mediante la estrategia de bsqueda (se llev a cabo un registro). Se obtuvo la versin completa de los artculos potencialmente apropiados para la revisin con el propsito de evaluar su relevancia, sobre la base de criterios de inclusin amplios (todos los potenciales ECA sobre intervenciones familiares). Evaluacin de la calidad La calidad de cada ensayo se bas en los criterios de calidad especicados en Shultz 1995, que midi el siguiente espectro de factores: 1) Minimizacin del sesgo de seleccin: a) fue adecuado el procedimiento de asignacin al azar? b) fue adecuada la ocultacin de la asignacin? 2) Minimizacin del sesgo de desercin: a) se describieron los retiros y abandonos de manera completa? b) el anlisis se realiz por intencin de tratar (intention to treat)? 3) Minimizacin del sesgo de deteccin: a) estaban cegados los evaluadores de resultado con respecto a la intervencin? Sobre la base de estos criterios, los estudios se clasicaron segn los criterios descritos en el Manual Cochrane (Higgins 2005)) A - Riesgo bajo de sesgo (se cumplieron todos los criterios de calidad) B - Riesgo moderado de sesgo (se cumplieron parcialmente los criterios de calidad) C - Riesgo alto de sesgo (uno o ms criterios no se cumplieron) Los ensayos fueron evaluados de forma independiente por dos revisores (LPJ, BGOS). En casos de discrepancia se establecera contacto con el tercer revisor (HMC).
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Extraccin de los datos Dos revisores (LPJ, BGOS) extrajeron los datos de forma independiente, mediante un formulario estndar de extraccin de datos (Higgins 2005)). Este formulario inclua los datos sobre: los mtodos (generacin de la secuencia de asignacin, ocultacin de la asignacin, estimacin del tamao de la muestra, duracin del seguimiento), las caractersticas de los participantes (procedimientos de diagnstico, edad, sexo, origen tnico, criterios utilizados para clasicar la recurrencia, nmero de pacientes asignados al azar, razones para el retiro de los ensayos), las intervenciones y los resultados (especicados con anterioridad, otros resultados evaluados, otros eventos, duracin del seguimiento, calidad del informe de los resultados). Anlisis de los datos Se us el software Review Manager desarrollado por la Colaboracin Cochrane para organizar y procesar los resultados. Las intervenciones slo se agruparon si eran clnicamente compatibles, en caso contrario los resultados se presentaron de forma descriptiva. Para los datos dicotmicos, se calcularon los riesgos relativos (RR) con intervalos de conanza (IC) del 95% segn el modelo de efectos jos, o el modelo de efectos aleatorios cuando exista heterogeneidad. Se utilizara un anlisis por intencin de tratar (intention to treat analysis) en el cual los revisores supondran que las personas que abandonaron presentaban un resultado negativo, excepto en caso de que haya resultados de muerte. Para todos los resultados estadsticamente signicativos, se calcul el nmero necesario a tratar para obtener un benecio (NNTB) o el nmero necesario para daar (NND), con intervalos de conanza (IC) del 95%. Los resultados continuos se analizaron si la media y la desviacin estndar de las medidas nales se presentaron en los artculos originales. Para el metanlisis de los resultados continuos, se calcularon las diferencias de medias (DM) entre los grupos. Se planic utilizar la diferencia de medias ponderada (DMP) si los datos se obtenan a partir de las mismas escalas de medicin, y la diferencia de medias estandarizada (DME) si las escalas de medicin eran diferentes. Con frecuencia los datos sobre los resultados continuos son asimtricos y la media no es el centro de distribucin. Para evitar este error potencial, se aplicaron los siguientes estndares a todos los datos antes de su inclusin: a) que las desviaciones estndar y las medias se obtuvieran a partir de los autores y (b) para los datos con lmites nitos, como los de escalas de puntuaciones nales, que la desviacin estndar (DE) multiplicada por dos resultara menor que la media. De lo contrario, es poco probable que la media sea una medida apropiada del centro de distribucin (Altman 1996)). Se decidi incluir slo los datos no sesgados en los metanlisis. A n de describir el porcentaje de la variabilidad del efecto que se produce debido a la heterogeneidad ms que al azar, se planic realizar un clculo de I-cuadrado (los valores deban ser superiores a 50% para que se considerara como
heterogeneidad signicativa). La heterogeneidad tambin sera evaluada mediante la prueba de ji cuadrado y se supuso que estaba presente cuando el nivel de signicacin era inferior que 0,10 (p < 0,10). Cuando se hallara heterogeneidad signicativa, y un nmero suciente de estudios estuviera disponible para las comparaciones, se intentara explicar las diferencias mediante anlisis de subgrupos segn las caractersticas clnicas de los estudios incluidos, o mediante anlisis de sensibilidad segn las diferencias metodolgicas del diseo de los estudios o el grado de control del sesgo (p.ej. ocultacin de la asignacin). Anlisis de subgrupos Se decidi realizar los siguientes anlisis de subgrupos: 1) Intervenciones familiares dirigidas al cnyuge y el paciente (terapia de pareja) versus intervenciones familiares dirigidas a los familiares y el paciente 2) Intervenciones familiares individuales versus intervenciones familiares grupales 3) Intervenciones familiares realizadas con el individuo versus intervenciones familiares realizadas con la familia 4) Intervenciones familiares con miembros de la familia nicamente versus intervenciones familiares con miembros de la familia y pacientes 5) Mtodos psicoeducativos familiares versus otros mtodos de intervencin familiar (TCC, psicodinmicos, sistmicos) 6) Terapia estructural versus terapia post-Miln Anlisis de sensibilidad Ensayos aleatorios versus ensayos cuasialeatorios Sesgo de publicacin Para evaluar el posible sesgo de publicacin, se planic utilizar los datos del ensayo (efecto del ensayo versus tamao del ensayo) para producir un grco en embudo (funnel plot). En los casos en que no fue posible agrupar los datos de los estudios debido a la heterogeneidad de las intervenciones y los resultados y al escaso nmero de estudios para la inclusin, los resultados se presentaron de manera descriptiva bajo los ttulos de comparacin apropiados. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Resultados de la bsqueda Las bsquedas electrnicas de todas las bases de datos generaron 1892 referencias, la mayora de las cuales fueron excluidas despus del examen del ttulo o la lectura del resumen, porque no abarcaban el tema de este estudio. A partir de la bsqueda, se consideraron potencialmente pertinentes 20 estudios, de los que se obtuvieron y examinaron sus artculos. Nueve estudios no cumplieron los criterios de inclusion y se describen en la tabla "Caractersticas de estudios excluidos". Dos estudios estn en curso (Miklowitz 2004, Miklowitz 2006a). Dos estudios se hallan en espera de evaluacin para vericar si son publicaciones duplicadas de estudios incluidos (Keitner 1996b, Miller 2000)). Los siete estudios restantes fueron incluidos en
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la revisin. Se describen en la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos". Estudios excluidos Cinco estudios se excluyeron debido a que no eran ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios. Dos estudios no examinaron la efectividad de las intervenciones familiares para el trastorno bipolar como medida de resultado primaria o secundaria. Dos estudios eran informes secundarios de un ensayo ya incluido en la revisin. Estudios en espera de evaluacin Hay dos estudios en espera de evaluacin (Keitner 1996b, Miller 2000)).. Estudios incluidos Participantes El nmero total de participantes de los estudios incluidos en la revisin fue de 393, de los cuales 84 participantes (Reinares 2004 y van Gent 1991), eran cnyuges o cuidadores (en general familiares). Todos los participantes eran adultos, con edades que variaban de los 18 a los 62 aos. En la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos" se presenta ms informacin sobre las caractersticas de los participantes. Intervenciones Las intervenciones familiares experimentales eran en su mayora terapias psicoeducativas, destinadas a los pacientes con sus familias, o a las familias sin la participacin de los pacientes. Una intervencin, la terapia familiar sistmica centrada en la resolucin de problemas, no era especcamente psicoeducativa (Ryan 2003)). Los pacientes de los grupos experimental y de control recibieron tratamiento farmacolgico concomitante. 1) Terapia familiar: Dos estudios (Miklowitz 1996, Goldstein 1996) emplearon la terapia familiar como terapia experimental. La terapia familiar se adapt para los pacientes bipolares (Miklowitz 1997) a partir de un modelo de intervencin psicosocial anterior creado para los pacientes esquizofrnicos (Falloon 1984), y es un tipo de educacin para los pacientes y sus familias. La terapia familiar consta de tres componentes: psicoeducacin acerca del trastorno bipolar, entrenamiento para la mejora de la comunicacin y entrenamiento en aptitudes para la resolucin de problemas. La terapia familiar se administr en 21 sesiones de una hora (12 semanales, seis quincenales y tres mensuales) en tres mdulos consecutivos: psicoeducacin (siete sesiones), entrenamiento para la mejora de la comunicacin (de siete a diez sesiones) y aptitudes para la resolucin de problemas (de cuatro a cinco sesiones), administrados durante un perodo de nueve meses despus de un episodio de enfermedad bipolar. Uno de los estudios (Goldstein 1996) compar la terapia familiar con una intervencin individual, denominada terapia individual centrada en el paciente, cuyo objetivo era educar al paciente acerca de la enfermedad, realizar intervenciones en las crisis y disminuir el estrs de la vida cotidiana. El otro estudio (Miklowitz 1996) utiliz como control una intervencin familiar psicoeducativa menos intensiva denominada tratamiento de la crisis. Esta
intervencin const de dos sesiones domiciliarias de una hora de psicoeducacin familiar, durante los dos primeros meses del estudio, y sesiones de intervencin para las crisis, cuando fueran necesarias, durante los restantes nueve meses de tratamiento. Ambos estudios se realizaron sin pacientes ambulatorios. 2) Terapia familiar sistmica centrada en la resolucin de problemas: Esta terapia es una intervencin familiar semiestructurada, a corto plazo, centrada en los problemas, que se basa en un manual y en el modelo McMaster de funcionamiento familiar (Epstein 1990). La terapia se concentra en las dimensiones del funcionamiento familiar relevantes desde el punto de vista clnico, tales como la resolucin de problemas, la comunicacin, los roles, la respuesta afectiva, las relaciones afectivas y el control de la conducta. Esta terapia se basa en un conjunto de principios teraputicos fundamentales, adaptados a los problemas de cada familia individual. Los problemas especcos de la familia son establecidos en forma conjunta por el terapeuta y la familia. La terapia se implementa a travs de una serie progresiva de etapas: evaluacin, contrato, tratamiento y rescisin. El nmero de sesiones vara, segn las necesidades de la familia, de seis a diez sesiones de 50 minutos. Esta intervencin se estudi en Ryan 2003 en comparacin con otros dos grupos de tratamiento, la psicoeducacin multifamiliar y la farmacoterapia sola. Se incluyeron pacientes hospitalizados, pacientes con hospitalizacin parcial y pacientes ambulatorios. 3) Terapia grupal psicoeducativa multifamiliar: Esta es una intervencin semiestructurada, basada en un manual, desarrollada para el estudio realizado por Ryan 2003, que incluy de cuatro a seis pacientes y los miembros de sus familias mayores de 12 aos de edad. Las sesiones proporcionaban informacin acerca del trastorno bipolar y enseaban a los sujetos diferentes estrategias para hacer frente a problemas habituales. Los psicoterapeutas alentaron a los pacientes y los miembros de la familia a compartir sus perspectivas sobre las interacciones familiares. La intervencin se realiz a lo largo de seis sesiones semanales de 90 minutos, cada una de ellas centrada en un tema especco. Se incluyeron pacientes hospitalizados, pacientes con hospitalizacin parcial y pacientes ambulatorios. 4) Intervencin psicoeducativa de pareja: Esta es una intervencin psicoeducativa basada en un manual, destinada a los pacientes y sus parejas, administrada por trabajadores sociales capacitados en terapia familiar. Las parejas del grupo experimental recibieron 25 sesiones (diez semanales y 15 quincenales). En Clarkin 1998, esta intervencin se compar con la medicacin estndar para los pacientes nicamente. Se incluyeron pacientes hospitalizados y ambulatorios. 5) La intervencin psicoeducativa familiar estudiada en Reinares 2004 consisti en 12 sesiones grupales de 90 minutos para los cuidadores de los pacientes y tuvo lugar en un mbito hospitalario. En cada grupo se incluyeron familiares de diez pacientes estabilizados emocionalmente y los pacientes mismos no asistieron a las sesiones de grupo. Se proporcion
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informacin oral acerca de la enfermedad y guas para su tratamiento. Se facilit la discusin alentadora entre los participantes. Despus de cada sesin los participantes recibieron un resumen escrito acerca del tema del da. El mismo psiclogo dirigi todos los grupos. En el grupo de control, los pacientes recibieron tratamiento farmacolgico empleando los mismos algoritmos del Programa de Trastornos Bipolares de Barcelona que les fueron administrados a los pacientes del grupo experimental, pero los familiares de los pacientes no recibieron intervencin psicoeducativa. De forma similar, en el estudio de van Gent 1991, slo las parejas de los pacientes recibieron una intervencin psicoeducativa. Las parejas asistieron a cinco sesiones, en las que se les proporcion informacin acerca de la enfermedad, el tratamiento farmacolgico y asesoramiento prctico, y se les entreg a los participantes material escrito. Se les solicit a los participantes que relataran sus experiencias y se trataron en las sesiones. Las sesiones de grupo fueron dirigidas por un psiquiatra y un trabajador social. 6) Intervencin familiar para pacientes hospitalizados: este tipo de intervencin se utiliz en Clarkin 1990. Estuvo diseada para los pacientes hospitalizados y sus familias, para ser implementada durante el perodo en que el paciente permaneca en el hospital, en al menos seis sesiones de intervencin familiar de 45 minutos a una hora cada una. Se trat de un mtodo psicoeducativo basado en un manual, cuyas metas fueron la aceptacin y comprensin por parte del paciente y su familia de la realidad de la enfermedad, la identicacin del estrs desencadenante para el presente episodio y los episodios futuros, dentro y fuera de la familia, la aclaracin de las interacciones familiares, las estrategias de planicacin para controlar el estrs y la aceptacin de la necesidad de tratamiento continuo despus del alta. Medidas de resultado Primarias 1) Sntomas afectivos de los pacientes: medidos mediante escalas de evaluacin estndar, tales como Hamilton Depression Rating Scale,Young Mania Rating Scale, Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Change version, Brief Psychiatric Rating Scale, Bech-Rafaelsen Mania Scale. 2) Recuperacin (nmero de pacientes que se recuperaron en los grupos de comparacin): segn las escalas de evaluacin de sntomas y transformndolas en medidas dicotmicas (s / no). Secundarias 1) Hospitalizaciones o rehospitalizaciones. 2) Cumplimiento del tratamiento farmacolgico, medido a travs de escalas autoinformadas proporcionadas por los pacientes y sus familias, o por pruebas de laboratorio. 3) Abandonos (despus de la asignacin al azar): los datos sobre abandonos se informaron en todos los estudios. 46) Relacin dentro de la familia: medida con la Family Environment Scale. Contexto
Dos de los estudios incluidos se realizaron en Europa, uno en Espaa (Reinares 2004) y otro en los Pases Bajos ( van Gent 1991)). Los restantes cinco estudios incluidos se realizaron en EE.UU. CALIDAD METODOLGICA Asignacin Todos los estudios incluidos en esta revisin fueron descritos por sus autores como aleatorios, no obstante, slo tres de ellos (Reinares 2004, Miklowitz 1996, Clarkin 1998) brindaron alguna informacin especca con respecto a los procesos de asignacin al azar. Slo un estudio mencion la ocultacin de la asignacin (Miklowitz 1996), y ocult la secuencia de asignacin al azar hasta que se haban hecho las asignaciones. Con respecto a la ocultacin de la asignacin, el estudio de Miklowitz 1996 se clasic como A y todos los otros se clasicaron como B, debido a que slo el primer estudio describi la ocultacin y los dems no suministraron informacin suciente. Cegamiento a la evaluacin de resultados Cuatro de los estudios incluidos informaron el cegamiento para las mediciones de resultado (Reinares 2004, Miklowitz 1996, Goldstein 1996, Clarkin 1990). Uno de estos estudios (Miklowitz 1996) proporcion evaluadores cegados secundarios para analizar la informacin a travs de videos de las entrevistas y los autores compararon las tasas de resultados primarios y secundarios, porque consideraron que era muy difcil mantener el cegamiento de las asignaciones de los pacientes a los grupos psicosociales. Los otros estudios (Reinares 2004, Goldstein 1996, Clarkin 1990) simplemente utilizaron evaluadores cegados al tipo de grupo de tratamiento psicosocial de los pacientes. Anlisis por intencin de tratar (intention to treat analysis) y prdidas durante el seguimiento Dos estudios realizaron anlisis por intencin de tratar (Ryan 2003, Goldstein 1996), en los cuales todos los participantes asignados al azar fueron incluidos en los anlisis nales. Un estudio (Miklowitz 1996) no incluy a los pacientes que abandonaron prematuramente el estudio en el anlisis estadstico nal, pero aport datos de los mismos. Otro ensayo (Reinares 2004) mencion la prdida de dos participantes que no llegaron a completar las evaluaciones nales, pero los autores no aclararon si sus datos estaban incluidos en los anlisis nales. En otro estudio (van Gent 1991) a cinco de los 19 participantes asignados al azar al grupo experimental y a ocho de los 20 participantes asignados al azar al grupo de control, los pacientes (sus parejas) no les permitieron participar del estudio y se consideraron como abandonos. Un estudio inform datos faltantes y se hace mencin de un procedimiento de anlisis por intencin de tratar (intention to treat analysis) relacionado con los resultados combinados, pero no para las medidas individuales (Clarkin 1990). Con una sola excepcin (Clarkin 1998), todos los estudios informados incluan explicaciones sobre las razones de los abandonos.
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RESULTADOS Comparacin 1. Intervencin familiar versus ninguna intervencin (ver grcos 01 - 05) Se encontraron cinco estudios que comparaban cualquier tipo de intervencin familiar psicosocial (de parejas, cuidadores u otros miembros de la familia) (Ryan 2003, Reinares 2004, Clarkin 1998, van Gent 1991, Clarkin 1990) con ninguna intervencin. Se informaron los resultados de mejora clnica (van Gent 1991, Clarkin 1990) y recuperacin (Ryan 2003) , pero no fue posible combinarlos porque se midieron de diferentes maneras. Las medidas de resultado secundarias de los estudios individuales incluan la hospitalizacin, el cumplimiento con la medicacin, las relaciones en el mbito familiar y la ansiedad. Los datos del resultado de abandonos se extrajeron de los cinco estudios. Clarkin 1998 slo aport datos de abandonos. Los grcos 01.01 a 01.09 presentan los resultados de los cinco estudios. Los grcos 02 a 05 presentan los resultados de cuatro de los cinco estudios individualmente (Clarkin 1990, Reinares 2004, Ryan 2003, van Gent 1991)). Medida de resultado primaria 1) Recuperacin: No hubo diferencias signicativas en las tasas de recuperacin entre los grupos, a 28 meses del tratamiento, para todos los pacientes (62 participantes; RR 0,87; IC del 95%: 0,52 a 1,47) o para los pacientes manacos nicamente (45 participantes; RR 0,82; IC del 95%: 0,43 a 1,55) (Ryan 2003)). 2) Mejora clnica: En el estudio de Clarkin 1990, no se registraron diferencias signicativas en las tasas de mejora clnica entre los grupos despus del tratamiento (26 participantes; RR 0,49; 0,10 a 2,45) o a los seis meses de seguimiento (RR 0,73; IC del 95%: 0,05 a 10,49). De forma similar, en el estudio de van Gent 1991, no hubo diferencias signicativas entre los grupos en los sntomas totales, segn el listado de sntomas SCL-90, a los 12 meses del tratamiento (39 participantes; RR 0,03; IC del 95%: -0,59 a 0,66). 3) Recurrencia: Ningn estudio proporcion datos sobre las tasas de recurrencia. Medidas de resultado secundarias 1) Hospitalizacin: Ningn paciente volvi a ser ingresado durante el estudio de van Gent 1991. 2) Cumplimiento con la medicacin: No hubo diferencias signicativas entre los grupos de intervencin familiar y ninguna intervencin con respecto al cumplimiento con la medicacin (van Gent 1991)) 3) Relaciones en el mbito familiar: No hubo diferencias signicativas entre los grupos de intervencin familiar y ninguna intervencin en cuanto a las relaciones en el mbito familiar (expresividad, cohesin y conicto) (Reinares 2004)). 4) Abandono: Un metanlisis de las tasas de abandono (cinco estudios, 214 participantes) no revel diferencias signicativas
entre el grupo de intervencin familiar y el grupo de ninguna intervencin (RR 0,70; IC del 95%: 0,43 a 1,14) (Clarkin 1990, Clarkin 1998, Ryan 2003, van Gent 1991, Reinares 2004)). 5) Ansiedad (resultado post hoc): Los pacientes del grupo de intervencin familiar presentaron un aumento en los niveles de ansiedad, en comparacin con el grupo de ninguna intervencin (DMP 0,69; IC del 95%: 0,05 a 1,34) (van Gent 1991)). Comparacin 2. Intervencin familiar versus otra intervencin psicosocial familiar (Ver grcos 06 - 07) Un estudio compar una intervencin de terapia familiar sistmica, denominada terapia familiar sistmica centrada en la resolucin de problemas, con una intervencin grupal multifamiliar de psicoeducacin (Ryan 2003)). Medida de resultado primaria 1) Recuperacin: No hubo diferencias signicativas en las tasas de recuperacin entre los dos grupos de intervencin para todos los pacientes (63 participantes; RR 1,72; IC del 95%: 0,91 a 3,25), o para los pacientes manacos nicamente. Medidas de resultado secundarias No hubo diferencias signicativas entre la intervencin psicoeducativa multifamiliar y la terapia familiar sistmica centrada en la resolucin de problemas con respecto a las tasas de abandono o de cumplimiento con la medicacin. Anlisis de subgrupos 1. Intervencin familiar versus intervencin individual anlisis de subgrupos 3 (ver grco 08) Un estudio compar una intervencin psicosocial familiar con una intervencin psicosocial individual (Goldstein 1996)). Ambas intervenciones se basaron en principios similares. La diferencia principal fue la administracin a los participantes solos o con sus familias. Medida de resultado primaria Recurrencia: No hubo diferencias signicativas entre la intervencin psicosocial familiar e individual despus del tratamiento (12 meses) (53 participantes; RR 0,89; IC del 95%: 0,52 a 1,54). Medidas de resultado secundarias No hubo diferencias signicativas entre la intervencin familiar e individual en cuanto a la nueva hospitalizacin, el cumplimiento con la medicacin y las tasas de abandono. 2. Mtodos psicoeducativos versus otra intervencin psicosocial familiar - anlisis de subgrupos 5 Un estudio compar la terapia familiar con una intervencin psicoeducativa ms sencilla denominada tratamiento de la crisis, que fue tambin administrada a la familia, pero en una forma menos intensiva y compleja (Miklowitz 1996)). Medida de resultado primaria Recurrencia: La terapia familiar fue signicativamente superior al tratamiento de la crisis para la prevencin de recurrencias,
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(101 participantes; RR 0,59; IC del 95%: 0,39 a 0,88; NNT = 3,1; IC 1,9 a 8,3) Medidas de resultado secundarias No hubo diferencias signicativas entre el tratamiento de la crisis y la terapia familiar en cuanto al cumplimiento con la medicacin o las tasas de abandono. Otros datos 1) Anlisis de supervivencia No fue posible volver a analizar los datos del anlisis de supervivencia en Review Manager. Dos estudios presentaron los resultados primarios mediante el anlisis de supervivencia. Miklowitz 1996 demostr la superioridad del grupo de terapia familiar, en comparacin con el grupo de tratamiento de la crisis, para el resultado de tiempo transcurrido hasta la recurrencia (Wilcoxon x2 = 8,71; p = 0,03) y Ryan 2003 inform que no hubo diferencias estadsticas signicativas entre los tres grupos para el tiempo transcurrido hasta la recuperacin (log rank x2 = 1,21; gl = 2; p = 0,55). 2) ANOVA Miklowitz 1996 inform los resultados de un ANOVA de modelo mixto, de medidas repetidas, con respecto al efecto del tiempo sobre las puntuaciones totales de los sntomas afectivos (medidos con SADS-C). Hubo un grupo de tratamiento estadsticamente signicativo versus la interaccin del tiempo (F7,549 = 2,81; p = 0,007) para la gravedad de los sntomas estabilizada a un nivel bajo, lo que signica que el grupo de terapia familiar present puntuaciones de sintomatologa signicativamente inferiores a partir de los seis meses de tratamiento. Datos disponibles para el anlisis En la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos" puede encontrarse mayor informacin acerca de los resultados. Algunos resultados no fueron apropiados para el metanlisis debido a la falta de informacin completa, como las desviaciones estndar para las medias. No fue posible analizar nuevamente otros datos de resultados en esta revisin debido a la forma en que se midieron o se presentaron, p.ej. resultados medidos mediante el anlisis de supervivencia (aunque quizs vale la pena sealar que los resultados y las medidas son totalmente vlidos). Se intent obtener informacin adicional a travs del contacto con los autores de los estudios, pero an no fue posible obtener esta informacin. DISCUSIN En el proceso de realizacin de la presente revisin, se encontraron varios estudios que analizaban la utilidad de diferentes tipos de intervenciones psicosociales como tratamiento adyuvante para los trastornos bipolares, muchos de los cuales informaron sobre una modalidad de intervencin psicosocial familiar. Sin embargo, la mayora de los artculos recuperados a partir de la bibliografa no eran ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios, por consiguiente, hasta
el presente slo se incluyeron siete ensayos en la revisin. Los participantes de todos los estudios incluidos eran adultos. Los siete ensayos evaluaron mtodos psicoeducativos familiares y un nico ensayo evalu adems de la psicoeducacin otro tipo especco de psicoterapia, la terapia familiar sistmica centrada en la resolucin de problemas (Ryan 2003) ). Los siete estudios incluidos en la revisin presentaron caractersticas de las muestras al inicio del ensayo, describieron los procedimientos de diagnstico y especicaron los criterios de inclusin/exclusin. Adems, emplearon medidas de resultado pertinentes y proporcionaron descripciones detalladas de las intervenciones. Sin embargo, las medidas de resultado fueron diversas y los datos a menudo se presentaron de una manera que no permiti su inclusin a los nes del metanlisis, como en el caso de los ensayos que utilizaron anlisis de supervivencia (Ryan 2003; Miklowitz 1996; Goldstein 1996). Otro problema fue la ausencia de informacin esencial, como ocurri en un estudio que no present las desviaciones estndar para las medias de los datos continuos (Clarkin 1998). En ese estudio particular, no fue posible obtener mayor informacin de los autores ( Clarkin 1998 ). Algunos resultados no fueron directamente clnicos, p.ej. centrndose en el resultado mismo de la enfermedad. Otros resultados no estaban directamente vinculados a cualquier modicacin en las manifestaciones o la evolucin de la enfermedad, como el conocimiento de la enfermedad por parte de los pacientes y los miembros de sus familias y, por lo tanto, no se incluyeron todos sus resultados en los anlisis ( Reinares 2004; van Gent 1991)). Los resultados de los estudios individuales parecen no ser concluyentes en demostrar un efecto de las intervenciones familiares comparadas con ninguna intervencin familiar. En el caso de los estudios que comparaban una intervencin familiar con otro tipo de intervencin familiar, el estudio de Miklowitz 1996 , un ensayo psicoeducativo cuidadosamente realizado durante un perodo de dos aos, present resultados signicativos en las tasas de recurrencia, de las cuales el NNT muestra que de cada tres pacientes tratados con terapia familiar, un paciente menos presentara recurrencia con el transcurso del tiempo, en comparacin con los pacientes que reciben tratamiento de la crisis. Con respecto a las medidas de resultado secundarias, un resultado con signicacin clnica y estadstica provino de van Gent 1991, donde los participantes que asistieron a la terapia de psicoeducacin conyugal presentaron una puntuacin media mayor en la escala de ansiedad que los del grupo de control (DMP 0,69; IC del 95%: 0,05 a 1,34). Este hecho podra considerarse como un efecto secundario, cuya explicacin tal vez sea el malestar producido por el conocimiento de los aspectos problemticos de este trastorno, tales como la cronicidad y el hecho de que los pacientes pueden presentar recurrencia incluso con la medicacin adecuada. Este aumento en los niveles de ansiedad podra atribuirse al azar y tambin se reconoce como un resultado post hoc. Estudios adicionales podran dilucidar este tema.
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Los resultados de la presente revisin son limitados debido al escaso nmero de ensayos controlados aleatorios sobre este tema. Adems, la heterogeneidad de los estudios, especialmente porque evaluaron diferentes resultados, y la ausencia de ensayos para cada tipo de comparacin realizada, fueron limitaciones importantes. Si bien un estudio controlado no aleatorio podra producir informacin til en este campo de investigacin, se quiso seguir las normas y los criterios de la Colaboracin Cochrane, segn la cual la asignacin al azar es un procedimiento fundamental en un estudio sobre un tratamiento de salud. En cualquier caso, se comparte la idea que establece que la asignacin al azar es un paso realmente importante en el proceso del ensayo para disminuir el sesgo de seleccin. En general, existe una mayor aceptacin de la necesidad de intervenciones psicosociales adyuvantes (psicoterapias y mtodos psicoeducativos) adems de la medicacin estndar en el tratamiento del trastorno bipolar. Se sugiere que la incorporacin de intervenciones psicosociales puede reducir los sntomas, mejorar el funcionamiento social, reducir las hospitalizaciones y las tasas de recurrencia y aumentar el cumplimiento del tratamiento del trastorno bipolar. (Vieta 2005 b; Gutierrez 2004). Los resultados de una revisin sistemtica sobre intervenciones psicosociales en el trastorno bipolar ( Vieta 2005 a ) hallaron pruebas del benecio de estas intervenciones en combinacin con el tratamiento farmacolgico. Adems, la misma revisin considera la posibilidad de que diferentes tipos de intervencin psicosocial tengan un impacto distinto en el tratamiento de diferentes tipos de pacientes bipolares. Una observacin relacionada, presente en otro artculo, indica que las uctuaciones del estado de nimo pueden presentar muchos aspectos distintos en los diferentes pacientes, que quizs requieran diferentes modelos de intervencin psicosocial para que el profesional de la salud pueda tratar la complejidad de la enfermedad (Jones 2005)). En otras palabras, el trastorno bipolar podra presentarse de diferentes maneras en la misma fase o en el mismo paciente y es posible que la terapia de intervencin familiar fuera ms efectiva si estas variaciones del cuadro clnico se evaluaran en el momento del inicio de la intervencin. Los miembros de la familia o los cuidadores pueden desempear un rol muy importante en la deteccin de uctuaciones sutiles del estado de nimo del paciente y podran actuar de manera teraputica si estuvieran adecuadamente preparados. Es posible que la mejora del ambiente, en el cual el funcionamiento familiar desempea un rol fundamental, constituya un tipo de ayuda para los pacientes. Por otro lado, las condiciones estresantes en el contexto familiar, como la hostilidad excesiva o la implicacin excesiva (tambin denominada "emocin expresada"), podran dar lugar a un mayor riesgo para los pacientes ( Miklowitz 1998 ). Entre las intervenciones psicosociales, las intervenciones familiares pueden ser tan promisorias como otras intervenciones psicosociales para mejorar los resultados teraputicos, y quizs an ms, porque incluyen el mundo cercano del paciente. Algunos autores importantes que trabajan en este campo recomiendan la
implementacin de intervenciones familiares para el tratamiento de los trastornos bipolares (Miklowitz 2006a ). No obstante, dado que en la bibliografa los estudios con mtodos adecuados para producir pruebas de buena calidad parecen ser la excepcin ms que la regla, ser necesario obtener ms datos derivados de ensayos controlados aleatorios de buena calidad acerca de la efectividad de las intervenciones psicosociales familiares, a n de proporcionar una base cientca slida para el uso de estas intervenciones. El hecho de que hay investigadores que estn trabajando con muestras de pacientes bipolares en poblaciones de nios y adolescentes es importante (Fristad 2002), ya que estos jvenes pueden presentar diferentes sntomas, conductas y respuestas a las intervenciones psicosociales y, adems, pueden ser ms dependientes de su familia y su funcionamiento. La mayora de las intervenciones incluidas en esta revisin utilizaron mtodos psicoeducativos y debido a la heterogeneidad de las intervenciones y los resultados, adems del reducido nmero de ensayos aptos para la inclusin, las pruebas an no pueden considerarse irrefutables. En el caso de las psicoterapias, la escasez de los datos es especialmente signicativa. Se necesitan ensayos controlados aleatorios que incluyan psicoterapias familiares ms especcas, como las que se basan en principios, la terapia familiar cognitivo-conductual, la terapia familiar sistmica y la psicodinmica. Es importante destacar que aunque en esta revisin se encontraron pocos resultados signicativos que favorecen las intervenciones psicosociales, no es apropiado concluir que las intervenciones psicosociales familiares, sumadas al tratamiento farmacolgico, no son tiles para los trastornos bipolares. Las intervenciones familiares podran constituir un medio importante para aumentar la efectividad del tratamiento para los pacientes bipolares y ayudar a los familiares y los mdicos en la tarea de manejar mejor la enfermedad y sus consecuencias. Lo que queda claro, a partir de esta revisin, es que resulta difcil hacer una evaluacin precisa de la efectividad de las intervenciones psicosociales familiares, principalmente debido al escaso nmero de ensayos controlados aleatorios, a su heterogeneidad y a algunas de sus limitaciones metodolgicas. Sera muy conveniente que los profesionales que trabajan en este campo se preocupen por realizar estudios bien diseados adicionales. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica Si bien la incorporacin de intervenciones de psicoterapia familiar o psicoeducacin, adems de la medicacin, en el tratamiento de los pacientes bipolares podra considerarse como una prctica adecuada, es importante ser consciente de que no existen pruebas sucientes en la bibliografa que permitan establecer conclusiones claras sobre su efectividad. Por lo tanto, no es posible recomendar sin restricciones que los mdicos o los elaboradores de polticas sanitarias utilicen intervenciones familiares en el tratamiento del trastorno bipolar, o recomendar
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una intervencin familiar como ms efectiva que otra. Es tambin importante tener presente la relacin costo/benecio en este tipo de intervencin, no slo respecto a los aspectos econmicos, sino tambin a la inversin afectiva y las expectativas de los pacientes y sus familias. Implicaciones para la investigacin Se recomienda que los investigadores realicen ensayos controlados aleatorios adicionales, para responder con ms claridad las preguntas acerca de la ecacia y la efectividad de las intervenciones psicosociales familiares en el tratamiento del trastorno bipolar. Se requiere el uso de mtodos rigurosos de asignacin al azar, tamaos de muestra ms grandes, evaluaciones de resultados estndar, medicin de efectos adversos/aceptabilidad e informes precisos de los resultados, para producir informacin able y aplicable sobre este importante tema de investigacin.
AGRADECIMIENTOS Se desea dar las gracias al personal del Brazilian Cochrane Centre y AFIP (Associao Fundao de Incentivo Psicofarmacologia) de So Paulo, Brasil. Adems, se desea agradecer la contribucin del Dr. Vivien Hunot en la redaccin de la versin nal de esta revisin. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Ninguno conocido. FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos No se suministraron las fuentes de nanciacin Recursos internos Brazilian Cochrane Centre BRAZIL
REFERENCIAS
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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Clarkin 1990 Allocation: randomisation without specification of methods. Duration: hospitalisation period (mean=36 days) plus18 month follow up. Blinded assessments: reported Analysis: Analysis of variance and analysis of covariance, correlation coeficients, chi-square and t-tests. ITT not used. No of centres: 1 Country: USA Diagnosis: current bipolar disorder mood episode - mania (DSM-III) N: 26 (experimental group n=15; control group n=11) Mean (sd) age: 32.3 (15.4) Gender: 14 (%) female Race: 17 white Setting: Payne Whitney Clinic, New York, USA. History: 10 of them had had no previous episodes, 8 had had 1 or 2 previous episodes and 4 had had 3 or more previous episodes. 1 - Standard multimodal hospital treatment (fixed drug regimen - lithium 600-2100mg/day, tricyclic antidepressants 100-400mg/day, monoamine oxidase inhibitors 45-90mg/day of phenelzine, antipsychotics in doses equivalent to 100-800mg/day of chlorpromazine). 2 - Standard multimodal hospital treatment plus the psychosocial family intervention for patient with his family Inpatient Family Intervention ( at least 6 45 minutes to 1 hourmanualized psychoeducational plus systemic-dynamic interventions sessions, conducted by 2 therapists. USED: 1 - Dropouts at discharging 2 - Improvement clinically significant at discharge, 6 months. NOT USED: 2 - Improvement clinicaly significant at 18 months. 3 - Family functioning measures 26 patients were randomised but 5 withdrew and were not included in analysis B - Unclear Clarkin 1998 Allocation: randomised, according to an algorithm that took into account prior admissions, prehospital treatment compliance and level of functioning; no information about allocation concealment. Blindness assessments: not reported. Duration: 11 months. Analysis: t-tests and likelihood ratios; no ITT analysis. No of centres: not mentioned Country: USA
Participants
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods
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Characteristics of included studies Participants Diagnosis: bipolar disorder utilizing the SADS . N: 42 (19 patients and their partners designated for esperimental group and 23 patients for control group). Age: ranging between 21 - 65 years (patients' average age was 47.7 years). Gender: distribution of patients was almost the same. Setting: not mentioned. History: Married or living with other of the opposite sex for at least 6 months (average of 17 years); no mention of illness duration or number of episodes. 1 - Structured Marital Psychoeducational Intervention: 25 sessions for the couple plus standard medication treatment for the bipolar patient (mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics). 2 - Standard medication (bipolar patient), no marital psychoeducation. USED: 1 - Dropouts at month 11 NOT USED: 2 - Patients' symptoms (SADS-C and BPRS) - means without sd 3 - Overall functioning ( SAS and GAS) - means without sd 4 - Adherence to medication treatment (Scale developed by the authors) - means without sd Forty six patients have fullfiled inclusion criteria and signed informed consent, but 4 of them dropped out before randomisation. So we have considered only 42 participants. B - Unclear Goldstein 1996 Allocation: randomisation without specification of methods. Blinded assessments: reported. Duration: 2 years. Analysis: survival analysis, t-test, ITT. No of Centres: not mentioned. Country: USA. Diagnosis: bipolar manic patients,diagnosis following DSM-III-R criteria - SCID and confirmed by Present State Examination. N: 53 (n = 25 in the individual treatment and n = 28 in the family-focused treatment). Age: range 18-46 years; mean = 24.6, SD = 5.8 for the individual treatment and mean = 26.5 SD = 6.86 for the family-focused treatment. Gender: 40% of male and 60% of female in the individual treatment; 46% of male and 54% of female in the family-focused treatment. Race: Caucasian 60% (n=32), African American 23% (n=12), Asian American 9% (n=5) and others 9% (n=4). Setting: treatment on outpatients basis and no more information about setting. History: ages of onset: mean = 21.2 SD = 3.68 and mean = 23.5 SD = 4.51, for family and individual treatments respectively. Education level: mean = 14.2 years SD = 2.2, equaly distributed in both groups. . Sixty percent had had multiple episodes of mania and 40% had had 1 episode of mania.
Interventions
Outcomes
Participants
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Characteristics of included studies Interventions 1 - Medication: all patients, in both groups received individual medication management sessions for the first 1 year (with a staf research psychiatrist); after this period they were referred to treatment providers in the community. Pharmacotherapy was individually tailored to the patients' clinical state and included mood-regulating medications as tithium, carbamazepine and divalproex sodium, and at times antipsychotics, anticholinergics, antidepressants, and anxiolytic agents. Contacts with psychiatrist were as intensive as the contacts with psychosocial intervention team; N = 53. 2Family-Focused Therapy: 21 sessions, 1 hour each, weekly for the first 3 months, every other week for the second 3 months and monthly thereafter; during the first 9 months of the study; n = 28. 3 - Individually Focused Patient Treatment: 21 sessions, 30-min each, with the same distribution in time of the family-focused treatment; n = 25. USED: 1 - Relapse (period of treatment - first 1 year): symptoms (BPRS plus SADS-C), relapse defined as 6 or 7 on the BPRS/SADS-C core symptoms of depression, mania or psychosis and at least 2 ancillary symptoms, nonrelapse defined as 5 or below on all relevant BPRS/SADS-C core symptoms during the 3-month interval. 2- Rehospitalization (period of treatment - first 1 year). 3- Medication compliance (end of study - 2 years - using a 7-point Likert scale and blood serum levels) was the last. Evaluation each 3 months. 4- Dropouts (end of study - 2 years).
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods B - Unclear Miklowitz 1996 Allocation: randomisation procedure using random number table. Randomisation sequence was concealed until assignments had been made. Duration: 9 months for therapy and 2 years of total follow up. Blinded assessments: reported. Analysis: Survival analysis using Kaplan-Meier product-limit formula and Cox proportional hazards models when incorporating covariates; mixed analysis of variance; ITT for survival analysis. No of centres: not clear. Country: USA Diagnosis: bipolar disorder (post-episode phases) DSM-III-R (SCID-P). A posteriori confirmation by DSM-IV showed that two patients of the sample were bipolar II while the others (99) were bipolar I. N: 101 (experimental group n=31; control group n=70). Age: 18-62 years (mean 35.6 sd 10.2). Gender: 64 women and 37 men. Setting: Family interventions performed at patients' homes. Race: not informed. History: mania, depression or mixed episode within the past 3 months, living with or in regular contact with a caregiving family member, willingness to take medication, english speaking. Excluded disability or neurologic disorder, alcohol or substance abuse disorder within the previous 6 months. 1 - Family-Focused Therapy: 21 sessions (psychoeducation, communication enhancement training, problem-solving skills training; 12 weekly, 6 biweekly, 3 monthly - one-hour). 2 - Crisis Management: 2 one-hour home based sessionsof family psychoeducation (within 2 months after entry) and more crisis intervention sessions during the rest of 9 months if necessary. All patients in both groups were receiving pharmacologic treatment (mood-stabilizers and/or antipsychotics, antidepressants).
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Participants
Interventions
Characteristics of included studies Outcomes USED: 1 - Relapse at the end of treatment (24 months) symptoms: SADS-C (ranging from 1 (absent) to 7 (very extreme). 2 - Medication compliance during follow up: all available compliance data and laboratory results were assembled into a dosier and assigned a 3-point adherence rating - 1 is fully nonadherent, 2 is partially nonadherent and 3 is fully adherent. 3 - Dropouts NOT USED: 4 - Rehospitalization 5 - Time to relapse - survival analysis We have considered as relapsed the patients that have have been computed as dropouts during the study duration. A - Adequate Reinares 2004 Allocation: randomisation in a 2:1 formula, without mention about concealment procedures. Blinded assessments: reported. Duration: 6 months Analysis: chi-squared test, Students' t test, Mann-Whitney U test, mixed analysis of variance. No of centres: 1 Country: Spain Diagnosis: bipolar I and II disorder by SCID-DSM-IV, stabilized for at least 3 months (the participants of psychosocial intervention were the relatives and not the patients). N: 45 (30 in experimental group and 15 in control group). Age: Means (SD), for bipolar patients in experimental group 34.9(11.56) and in control group 35.9(7.52); for caregivers in experimental group 50.20(10.37) and in contrl group 45.07(16.25). Gender: for bipolar patients in experimental group 12 women and 18 men and for control group 10 women and 5 men; for caregivers in experimental group 25 women and 5 men and for control group 9 women and 6 men. Race: not mentioned. Setting: hospital History: Age of onset in means (SD) for experimental group 24.23((7.87) and for control group 23.00(7.17). Manic episodes 2.00(2.78) and 2.60(2.56) respectively. Hypomanic episodes 2.24(3.81) and 2.71(3.15) respectively. Depressive episodes 4.69(4.51) and 5.64(2.95) respectively. Mixed episodes 0.67(1.12) and 1.47(2.36) respectively. N of hospitalizations 1.67(1.32) and 2.36(1.78) respectively. 1- Psychoeducational Family Intervention: 12 psychoeducational 90-min weekly group sessions taking place at hospital. In each group there were a maximum of 10 patients' relatives. The psychoeducation was structured. All patients (experimental and control) received standard pharmacologic treatment . 2 - The relatives of control group received no psychoeducational intervention.The psychoeducational intervention was administered only for caregivers without the presence of patients. USED: 1 - Relationships in the family invironment - Cohesion, Expressiveness, Conflict - (Family Environment Scale). 2 - Dropouts of caregivers. NOT USED: 3 - Caregivers' knowledge of bipolar disorder (Bipolar Disorder Knowledge Questionnaire). 4 - Caregivers' burden (Social Behavior Assessment Schedule).
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Participants
Interventions
Outcomes
Characteristics of included studies Notes Allocation concealment Study Methods Only the relationships in the family invironment was included in this review because it seems to us to be the one with direct clinical relevance. B - Unclear Ryan 2003 Allocation: randomisation without specification of methods. Blinded assessments: reported only for pharmacologic outcomes. Duration: 28 months Analysis: survival analysis for time to recovery, cumulative probability of recovery estimated with Kaplan-Meir product limit. N of centres: 1 Country: USA Diagnosis: current bipolar I disorder mood episode, using the Structured Clinical Instrument for DSM-III-R-Patient Version, current episode. N = 92 (29 in 1-pharmacotherapy alone; 33 in 2-family therapy plus pharmacotherapy; 30 in 3-multifamily psychoeducational group therapy plus pharmacotherapy ). Age: 18-65; means (SD) 39(13), 40(10), 39(12), for each group of comparison respectively. Gender: for each group (female + male): (19 + 10); (15 + 18); (18 + 12), respectively. Race: not informed. Setting: tratment on outpatient basis; no more informations about setting. History: Age of onset in mean of years (SD) - with major depression in group 1: 20(8), group 2 25(10) and group 3 19(10); with mania in group 1 27(10), in group 2 29(10) and group 3 29(11). Lifetime number of episodes of major depression in means (SD): group 1 6(9), in group 2 5(5) and in group 3 10(12). Lifetime number of episodes of mania in means (SD): in group 1 4(3), in group 2 5(6) and in group3 6(5). Lifetime number of hospitalizations in means (SD): in group 1 5(5), in group 2 4(3) and in group 3 4(4). Education years, means (SD): 12.3 (2); 13 (3); 14 (2) respectively for group 1, 2 and 3. 1 - Pharmacotherapy alone: mood stabilizers and other medications based on type, intensity and duration of symptoms. 2 - Problem Centered Systems Therapy of the Family (semi-structured with manual) - 6 to 10 sessions (50 minutes), plus pharmacotherapy. 3 - Multifamily Psychoeducational Group Therapy (semi-structured with manual) - 6 weekly topic sessions (90 minutes), plus pharmacotherapy. USED: 1 - Recovery for all patients after 28 months, using the Modified Hamilton Rating Scale for Depression and Bech-Rafaelsen Mania Scale. Recovery definied as two consecutive months with scores < 7 in Hamilton and < 6 in Bech-Rafaelsen. 2 - Recovery for the subjects with mania after 28 mths: assessed in the same way described above. 3 - Dropouts (patients that did not stay in the study for at least 6 months). NOT USED: 4 - Time to recovery (median time) for all patients. 5 - Time to recovery (median time) for subjects with mania.
Participants
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment B - Unclear
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Characteristics of included studies Study Methods van Gent 1991 Allocation: randomisation without methods specification. Blinded assessments: not reported. Duration: 12 months. Analysis: Analysis of Variance for repeated measuresand Wilcoxon test. N of centres: 1 Country: Netherlands Diagnosis: bipolar patients through DSM-III-R criteria, by two independent psychiatrists. N: 39 (19 in experimental group and 20 in control group). Age: Experimental group (partners) - mean 42 (sd 12); control - 56 (sd 8). Experimental group (patients) - 44 (sd 11); control - 55 (sd 8). Gender: distribuition not mentioned. Race: not mentioned. Settingnot mentioned. History: onset of illness in means (SD) of age for experimental group 26(10) and control 36(10). Duration of illness 18(10) years and 18(11) years respectively. Number of hospitalizations 4.4(4.5) and 4.4(2.8) respectively. 1 - Psychoeducation: Experimental group: requested to fill questionaires and take part in 5 sessions of structured psychoeducational intervention regarding the information about desease and medication plus practical advice. 2 - Control group: only requested to fill questionaires. All patients were in pharmacological treatment with lithium. USED: 1 - Patients' total symptoms (SCL-90-total), before/after intervention. 2 - Patients' anxiety (subscale SCL-90-Anxiety and Trait Anxiety Inventory), before/after intervention. 3 Medication compliance (compliant or not - non compliance defined as a difference of more than 0.3mmol/l in serum lithium levels without changing the medication). 4 Rehospitalizations. 5 - Dropouts NOT USED: 6 - Partners' knowledge of the illness. 7 - Partners' social strategies.
Participants
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment B - Unclear
Notas: BPRS: Brief Psychiatry Rating ScaleDSM-III: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Third EditionDSM-III-R: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Third Edition RevisedDSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fourth EditionN: total number of participants in the studyn: number of participants in a group of comparisonSADS-C: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia - Change VersionSCID: Structured Clinical Interview (DSM)SCID-P: Structured Clinical Interview- Patient VersionSCL: Symptom ChecklistSD: Standard DeviationIMPORTANT: The distinction between bipolar I and II disorders became clear and formal after DSM-IV, so in some of included studies this difference in diagnosis is not mentioned. In the Miller 2004 the authors did not mention a conrmation diagnostic procedure after the application of DSM-III-R criteria, but they have considered the sample as composed of bipolar I patients. In another context it should be claried, but we did not consider indispensable the distinction between bipolar I and II disorders, for the objectives of this review.
Characteristics of excluded studies Study Anderson 1986 Catanzaro 1973 Reason for exclusion The outcomes assessed were not clinical outcomes directly related to bipolar disorder ie they did not examine the impact of interventions on the disorder itself. The study was not a RCT. It was a theoretical explanation of a type of family therapy.
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Characteristics of excluded studies Davenport 1977 Fitzgerald 1972 Fristad 2002 Honig 1995 Kim 2004 Miklowitz 2000 Simoneau 1999 The study was not a RCT. The study was not a RCT. The outcomes considered in this study were not of direct clinical relevance. No data were presented on the possible impact of the intervention on the disorder. The study was not a RCT. This was not an primary RCT. Data were collected from two others studies, one of them included in the present review (Miklowitz 2003). This paper reports on one year follow-up data from the study by Miklowitz 2003, which is included in this review. This presents some results from the study reported by Miklowitz 2003, which is included in this review.
CARTULA Titulo Autor(es) Contribucin de los autores Intervenciones familiares para el trastorno bipolar Justo LP, Soares BGO, Calil HM LPJ - redaccin del protocolo; bsqueda, seleccin y anlisis de los datos; complecin del informe BGOS - redaccin del protocolo; bsqueda, seleccin y anlisis de los datos; complecin del informe HMC - redaccin del protocolo, asesoramiento especializado, complecin del informe Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos 2005/1
2007/4
20 agosto 2007
01 agosto 2007 El autor no facilit la informacin El autor no facilit la informacin
El autor no facilit la informacin
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Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto
Dr Luis Justo Departmento de Psicobiologia Universidade Federal de Sao Paulo Rua Napoleao de Barros 925 Vila Clementino Sao Paulo CEP 04024002 BRAZIL E-mail: luisjusto1@ig.com.br CD005167 Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group HM-DEPRESSN
Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial
RESUMEN DEL METANLISIS 01 Intervenciones familiares versus ninguna intervencin Resultado 01 Sin recuperacin al final del estudio 02 Sin mejora clnica significativa 04 Sntomas totales de los pacientes despus del tratamiento (SCL-90) 05 Relacin positiva dentro de la familia (puntuacin alta = ms positivo) 06 Relacin negativa dentro de la familia (puntuacin baja = ms positivo) 07 Cumplimiento con la medicacin 08 Ansiedad de los pacientes despus del tratamiento (Trait Anxiety Inventory) N de estudios N de participantes Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto Totales no seleccionados Totales no seleccionados
Diferencia de medias Totales no estandarizada (efectos fijos) seleccionados IC del 95% Diferencia de medias Totales no estandarizada (efectos fijos) seleccionados IC del 95% Diferencia de medias Totales no estandarizada (efectos fijos) seleccionados IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Totales no seleccionados
Diferencia de medias Totales no estandarizada (efectos fijos) seleccionados IC del 95%
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01 Intervenciones familiares versus ninguna intervencin 09 Ansiedad de los pacientes despus del tratamiento (subescala SCL-90) 10 Abandonos al final del estudio 5 214 Diferencia de medias Totales no estandarizada (efectos fijos) seleccionados IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% 0.70 [0.43, 1.14]
02 Psicoeducacin para los cuidadores versus ninguna intervencin Resultado 01 Relacin positiva dentro de la familia (puntuacin alta = ms positivo) 02 Relacin negativa dentro de la familia (puntuacin baja = ms positivo) N de estudios N de participantes Mtodo estadstico Tamao del efecto
Diferencia de medias Totales no estandarizada (efectos fijos) seleccionados IC del 95% Diferencia de medias Totales no estandarizada (efectos fijos) seleccionados IC del 95%
03 Psicoeducacin conyugal para parejas versus ninguna intervencin Resultado 01 Sntomas totales de los pacientes despus del tratamiento (SCL-90) 02 Incumplimiento con la medicacin 03 Ansiedad de los pacientes despus del tratamiento (Trait Anxiety Inventory) 04 Ansiedad de los pacientes despus del tratamiento (subescala SCL-90) 05 Abandonos 1 39 N de estudios N de participantes Mtodo estadstico Tamao del efecto
Diferencia de medias Totales no estandarizada (efectos fijos) seleccionados IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Totales no seleccionados
Diferencia de medias Totales no estandarizada (efectos fijos) seleccionados IC del 95% Diferencia de medias Totales no estandarizada (efectos fijos) seleccionados IC del 95% Odds ratio (efectos fijos) IC 0.54 [0.14, 2.08] del 95%
04 Intervencin de psicoeducacin grupal multifamiliar versus ninguna intervencin Resultado 01 Sin recuperacin para todos los pacientes 02 Sin recuperacin para los pacientes con mana 03 Abandonos N de estudios N de participantes Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto Totales no seleccionados Totales no seleccionados Totales no seleccionados
Pgina 24
05 Psicoeducacin de pareja para el paciente + la pareja versus ninguna intervencin Resultado 01 Abandonos N de estudios N de participantes Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto Totales no seleccionados
06 Terapia familiar sistmica centrada en la resolucin de problemas versus terapia grupal psicoeducativa multifamiliar Resultado 01 Sin recuperacin al final del estudio (28 meses) 02 Abandonos N de estudios N de participantes Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto Totales no seleccionados Totales no seleccionados
07 Intervencin familiar versus intervencin individual (anlisis de subgrupos) Resultado 01 Tasas de recurrencia 02 Rehospitalizacin 03 Cumplimiento con la medicacin (la puntuacin alta es mejor) 04 Abandonos N de estudios N de participantes Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto Totales no seleccionados Totales no seleccionados
08 Tratamiento de la crisis versus terapia familiar (anlisis de subgrupos) Resultado 01 Recurrencia 02 Cumplimiento con la medicacin (la puntuacin alta es mejor) 03 Abandonos N de estudios N de participantes Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto Totales no seleccionados
Pgina 25
GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Intervenciones familiares versus ninguna intervencin

01.01 Sin recuperacin al final del estudio
01.02 Sin mejora clnica significativa
01.04 Sntomas totales de los pacientes despus del tratamiento (SCL-90)
Pgina 26
01.05 Relacin positiva dentro de la familia (puntuacin alta = ms positivo)
01.06 Relacin negativa dentro de la familia (puntuacin baja = ms positivo)
01.07 Cumplimiento con la medicacin
Pgina 27
01.08 Ansiedad de los pacientes despus del tratamiento (Trait Anxiety Inventory)
01.09 Ansiedad de los pacientes despus del tratamiento (subescala SCL-90)
Pgina 28
01.10 Abandonos al final del estudio
Pgina 29
Fig. 02 Psicoeducacin para los cuidadores versus ninguna intervencin

02.01 Relacin positiva dentro de la familia (puntuacin alta = ms positivo)
02.02 Relacin negativa dentro de la familia (puntuacin baja = ms positivo)
Fig. 03 Psicoeducacin conyugal para parejas versus ninguna intervencin

03.01 Sntomas totales de los pacientes despus del tratamiento (SCL-90)
Pgina 30
03.02 Incumplimiento con la medicacin
03.03 Ansiedad de los pacientes despus del tratamiento (Trait Anxiety Inventory)
03.04 Ansiedad de los pacientes despus del tratamiento (subescala SCL-90)
Pgina 31
03.05 Abandonos
Fig. 04 Intervencin de psicoeducacin grupal multifamiliar versus ninguna intervencin

04.01 Sin recuperacin para todos los pacientes
04.02 Sin recuperacin para los pacientes con mana
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04.03 Abandonos
Fig. 05 Psicoeducacin de pareja para el paciente + la pareja versus ninguna intervencin

05.01 Abandonos
Fig. 06 Terapia familiar sistmica centrada en la resolucin de problemas versus terapia grupal psicoeducativa multifamiliar
06.01 Sin recuperacin al final del estudio (28 meses)
Pgina 33
06.02 Abandonos
Fig. 07 Intervencin familiar versus intervencin individual (anlisis de subgrupos)

07.01 Tasas de recurrencia
07.02 Rehospitalizacin
Pgina 34
07.03 Cumplimiento con la medicacin (la puntuacin alta es mejor)
07.04 Abandonos
Fig. 08 Tratamiento de la crisis versus terapia familiar (anlisis de subgrupos)

08.01 Recurrencia
Pgina 35
08.02 Cumplimiento con la medicacin (la puntuacin alta es mejor)
08.03 Abandonos
Pgina 36

Intervenciones Familiares, d912f5102fb95bdd75

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Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

Justo LP, Soares BGO, Calil HM

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Notes Allocation concealment Study Methods

Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

Notes Allocation concealment Study Methods

Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

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Notes Allocation concealment Study Methods

Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

Notes Allocation concealment B - Unclear

Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

Notes Allocation concealment B - Unclear

Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

01 agosto 2007 El autor no facilit la informacin El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

Diferencia de medias Totales no estandarizada (efectos fijos) seleccionados IC del 95%

Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

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GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Intervenciones familiares versus ninguna intervencin

01.02 Sin mejora clnica significativa

01.04 Sntomas totales de los pacientes despus del tratamiento (SCL-90)

Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

01.05 Relacin positiva dentro de la familia (puntuacin alta = ms positivo)

01.06 Relacin negativa dentro de la familia (puntuacin baja = ms positivo)

01.07 Cumplimiento con la medicacin

Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

01.09 Ansiedad de los pacientes despus del tratamiento (subescala SCL-90)

Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

01.10 Abandonos al final del estudio

Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

Fig. 02 Psicoeducacin para los cuidadores versus ninguna intervencin

02.02 Relacin negativa dentro de la familia (puntuacin baja = ms positivo)

Fig. 03 Psicoeducacin conyugal para parejas versus ninguna intervencin

Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

03.02 Incumplimiento con la medicacin

03.04 Ansiedad de los pacientes despus del tratamiento (subescala SCL-90)

Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

Fig. 04 Intervencin de psicoeducacin grupal multifamiliar versus ninguna intervencin

04.02 Sin recuperacin para los pacientes con mana

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Fig. 05 Psicoeducacin de pareja para el paciente + la pareja versus ninguna intervencin

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