Introduccin.

Los Trastornos Emocionales o Internalizados, segn quiera llamrseles, se caracterizan por condiciones del estado de nimo trastornado, inician en la infancia y adolescencia; si no se atienden de manera adecuada, pueden continuar en la adultez y asociarse de manera significativa con trastornos psiquitricos (Caraveo 2002). Estos tipos de trastornos son difciles de detectar y normalmente su seriedad potencial es desconocida por padres o maestros (Sarason, 2006). Se consideran como trastornos emocionales a la ansiedad y la depresin adems de aquellos que se desglosan de estos e incluye: Trastorno de pnico y agorafobia, fobia social, fobia especfica, estrs postraumtico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad por separacin y depresin (Hernndez, 2010). Segn Hernndez (2010) los primeros trastornos en aparecer son ansiedad por separacin, fobia especfica, fobia social y depresin, siendo stos, ms comunes en mujeres que en hombres. Estudios han revelado que la prevalencia de los trastornos de ansiedad se da durante la infancia y la adolescencia, arrojando datos que van desde el 2.6% al 41.2%. Se considera que la ansiedad por separacin es las ms comn en nios, mientras que la fobia social es se da con mayor incidencia en adolescentes. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica en Mxico (20012002) se estima que la incidencia de un episodio depresivo de inicio temprano es de 2.8% en mujeres y de 1.1% de hombres. Los problemas asociados con este tipo de trastornos se ven reflejados en el bajo rendimiento escolar, diferencias en la interaccin social y conductas de aislamiento (Hernndez 1999) Dado que existe comorbilidad entre trastornos de ansiedad y depresin, adems del impacto que provoca la incidencia y prevalencia, es importante como profesionales de la salud mental, conocer la etiologa, caractersticas del padecimiento y diferir entre uno y otro, adems de aplicar mtodos de evaluacin vlidos y confiables que permitan diagnosticar adecuadamente en presencia de signos y sntomas tempranos algn trastorno emocional, esto con el fin de prevenir la sintomatologa en la adolescencia o adultez segn sea el caso y de intervenir eficazmente con tcnicas comprobadas empricamente, de manera que se prevalezca un desarrollo fructfero a corto y a largo plazo en la esfera fsica, cognosctiva y psicosocial del individuo. El objetivo primordial de la presente revisin documental, es analizar a grandes rasgos la perspectiva biolgica y enfatizando en la perspectiva psicolgica que atae a los trastornos emocionales, apoyndonos en los criterios diagnsticos del sistema categrico DSM-IV; se pretende dar a conocer los instrumentos y mtodos de evaluacin empleados

para la deteccin del trastorno y se muestras un panorama de intervencin con tcnicas basado en las explicaciones de orden terico metodolgico que se desprenden de la Terapia Cognitivo Conductual. Otro de los objetivos radica en la amplitud del conocimiento acerca del tema, la importancia de tener con mayor claridad en que consisten todos y cada uno de los trastornos y como es que se presentan, se identifican y se interviene.

Desarrollo del tema.

La Acta para la Educacin de Individuos con Discapacidades, por sus siglas en ingls IDEA, define el trastorno emocional como una condicin que exhibe una o ms de las caractersticas de inhabilidad de aprender que no se explica a partir de factores intelectuales, sensoriales o de salud, inhabilidad para formar o mantener relaciones interpersonales, conducta o sentimientos de tristeza o depresin y tendencia a desarrollar sntomas fsicos o temores asociados con problemas personales a travs de un perodo de tiempo prolongado y al grado que afecta adversamente el rendimiento acadmico del nio. Achenbach y Edelbrock (1981) proponen que la Psicopatologa Infantil se encuentra inmersa en 2 dimensiones de problemas basados en los sntomas presentados en edades tempranas, clasificando a los trastornos emocionales en la esfera de los trastornos internalizados y los trastornos de conducta dentro de los externalizados. Miedo y Ansiedad. Para poder entender a grandes rasgos lo que es la ansiedad, es importante mencionar el concepto de miedo, la similitud y diferencia que existe entre ambos trminos. El miedo es un estado del sistema nervioso central que se manifiesta mediante conducta motora observable, cambios fisiolgicos internos y cambios en el estado de conciencia subjetiva del individuo, que est incorporado en el bagaje gentico (Gray 1971). El miedo resulta ser una respuesta innata de utilidad, de carcter biolgico y adaptativo que le sirve al ser humano para protegerse ante una situacin peligrosa; cuando el miedo persiste de una manera irracional ya se toma como una respuesta fbica ante determinado estmulo. Al igual que el miedo, la ansiedad forma parte del ser humano, todos los individuos alguna vez se han sentido ansiosos ante cierto episodio, cuando la ansiedad es moderada puede servir para algunas funciones positivas, sin embargo cuando esta llega a altos grados e interrumpe con el curso de las actividades cotidianas, hablamos de una ansiedad anormal o patolgica, est ansiedad tiene como caracterstica que se encuentra orientada al futuro, en la que el individuo se muestra aprensivo, tenso y preocupado ante la posibilidad de que algo terrible suceda.

Trastornos de Ansiedad.
Son aquellos padecimientos en los que el individuo experimenta sentimientos de ansiedad crnicos e intensos que van acompaados de sintomatologa fsica como taquicardias, sudoracin, dolor de cabeza etc., sentimientos fuertes que son incapaces de funcionar en forma cotidiana y tratan de evitar las situaciones que los ponen ansiosos y con ello, perderse de disfrutar muchas actividades que los rodean y presentar complicaciones en el rea escolar, laboral, familiar, social, etc. Dentro del sistema categrico de clasificacin DSM-IV se encuentra una familia de trastornos con la etiqueta de ansiedad, todos y cada uno de ellos comparte la presencia de la conducta ansiosa anormal, pero tienen diferentes caractersticas diagnsticas y se dan en distintas situaciones.

Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG).

Tambin denominado neurosis de ansiedad crnica suele presentarse en la segunda infancia o adolescencia, se caracteriza por una ansiedad crnica asociada a sntomas autnomos como temblor, taquicardia, sacudidas, inquietud motora y dolores o entumecimientos musculares, algunas de las personas que tienen este trastorno, pueden presentar sntomas somticos como diarrea, boca seca, sudoracin, nuseas, manos fras o quejas de sntomas en la garganta. Adems de que se presentan crisis constantes en la existencia cotidiana de una persona.

Perspectiva Biolgica.
La perspectiva biolgica de la ansiedad generalizada propone que existe una anormalidad en los sistemas cido gamaaminobutrico (AGAB) serotoninrgico y noradrenrgico. Por otro lado, se resalta el rasgo temperamental innato, como el neuroticismo como componente biolgico en el trastorno de ansiedad generalizada.

Perspectiva Psicolgica.
La perspectiva cognitiva conductual apoya la idea de que el TAG es una resultante de distorsiones cognitivas que surgen en el proceso de preocupacin. Padecen angustias y preocupaciones con facilidad por las molestias menores y pequeas disrupciones de la vida. Los factores socioculturales como el estrs de la vida puede incrementar la base a experimentar ansiedad generalizada. Los criterios para el diagnstico del trastorno de ansiedad generalizada segn el DSM-IV son: A) Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan ms de 6 meses. B) Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin.

C) La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido ms de 6 meses). En los nios slo se requiere uno de estos sntomas: 1. inquietud o impaciencia 2. fatigabilidad fcil 3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco 4. irritabilidad 5. tensin muscular 6. alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al despertarse de sueo no reparador) D) El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separacin), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fsicos (como en el trastorno de somatizacin) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y la preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrs postraumtico. E) La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas. F) Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado El TAG muestra una prevalencia anual del 3%, mientras que la prevalencia global llega hasta el 5%, mientras que dentro de la poblacin clnica, afecta hasta al 12% de los individuos. El Trastorno de Ansiedad Generalizada, tambin suele presentar comorbilidad con trastornos del estado de nimo como la depresin y otros trastornos de ansiedad y relacionados con sustancias y estrs, por ende es importante realizar un buen diagnstico diferencial en funcin de la historia clnica, instrumentos de evaluacin y observaciones que permitan determinar un adecuado diagnstico y con ello un tratamiento eficaz.

Diagnstico diferencial.
El trastorno de ansiedad generalizada debe diferenciarse del trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica, en el que los sntomas se consideran secundarios a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad subyacente (p. ej., feocromocitoma, hipertiroidismo). El trastorno de ansiedad inducido por sustancias se diferencia del TAG por el hecho de que la sustancia se considera etiolgicamente relacionada con los sntomas de ansiedad, la ansiedad de carcter intenso que slo aparece coincidiendo con grandes ingestas de productos que contienen cafena debe diagnosticarse de trastorno de ansiedad inducido por la cafena con ansiedad generalizada. La ansiedad se encuentra invariablemente presente en el trastorno por estrs postraumtico. No debe diagnosticarse un trastorno de ansiedad generalizada si esta ansiedad slo se pone de manifiesto en el curso de un trastorno por estrs postraumtico. La ansiedad generalizada es una caracterstica frecuente de los trastornos del estado de nimo y de los trastornos psicticos, y no debe diagnosticarse de forma independiente si slo aparece coincidiendo con alguno de estos trastornos. Varios aspectos distinguen el trastorno de ansiedad generalizada de la ansiedad no patolgica, tales como que las preocupaciones del trastorno de ansiedad generalizada son difciles de controlar e interfieren tpica y significativamente en la actividad general del individuo, mientras que las preocupaciones normales de la vida diaria son ms controlables e incluso pueden dejarse para otro momento. Por otro lado, las preocupaciones del trastorno de ansiedad generalizada son ms permanentes, intensas, perturbadoras y duraderas, apareciendo a menudo en ausencia de factores desencadenantes. Cuantas ms preocupaciones tenga el individuo es ms probable es el diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada. Finalmente, las preocupaciones normales de la vida diaria no suelen acompaarse de sntomas fsicos.

Trastorno de Ansiedad por Separacin (TAS).

Se caracteriza por una Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, al pensar o experimentar su separacin respecto del hogar o de las personas con quien est vinculado. Este trastorno es comn en nios, los principales problemas a los que est asociado son los de tipo escolar, adems de que suele interferir en su desarrollo normal y en las relaciones con sus iguales ya que los nios que lo padecen tienen dificultades para participar en juegos, actividades, deportes, etc. cuando estn fuera del hogar o sin el acompaamiento de los padres. Sus sntomas se manifiestan a nivel cognitivo (preocupacin excesiva y persistente a perder las figuras de apego o a que les suceda algo malo), conductual (resistencia o rechazo a acudir a la escuela u otro lugar, negarse a dormir slo o fuera de casa si no

est cerca la figura de vinculacin), y somticas (dolores de estmago, cabeza, pesadillas recurrentes, nuseas etc.) La edad de comienzo ms frecuente del TAS se ha situado en la niez media, entre los 7 y 9 aos de edad. Suele tambin aparecer, no obstante, durante la edad preescolar. Criterios diagnsticos para el TAS (DSM-IV-TR): duracin del problema mayor a 4 semanas, debe presentarse antes de los 18 aos y debe especificarse si es de inicio temprano, es decir, antes de los 6 aos. A) Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las figuras de apego o a que stas sufran un posible dao. B) Preocupacin excesiva o persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso d lugar a la separacin de una figura de apego importante (por ejemplo, extraviarse o ser secuestrado). C) Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separacin. D) Resistencia o miedo persistente y excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras de apego, o sin adultos significativos en otros lugares. E) Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura de apego importante o ir a dormir fuera de casa. F) Pesadillas recurrentes con temtica de separacin.

G) Quejas continuas de sntomas fsicos (cefaleas, dolores de estmago, vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin respecto a figuras importantes de apego.

Evaluacin.
Es comn que exista cierta comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y la depresin, por lo que es importante tener una batera de pruebas e instrumentos de evaluacin vlidos y confiables que nos permitan determinar un diagnstico correcto. Adems de la elaboracin de entrevistas estructuradas o semi-estructuradas a los padres de familia y maestros del infante, la historia clnica y la revisin de los criterios diagnsticos del DSM-IV, otra de las alternativas para diagnosticar ansiedad son: Escala de Ansiedad para Nios de Spence (SCAS)

Es un cuestionario de tipo escala Likert que consta de 45 tems que miden la ansiedad en nios. Child Behavior Checklist (CBCL):

Cuestionario para padres, es un informe en el que el nio es evaluado en diversos problemas emocionales y de comportamiento. Fue desarrollado por primera vez por Thomas M. Achenbach y ha sido una de las medidas estandarizadas ms utilizadas en psicologa infantil para evaluar los problemas de conducta y emocionales desadaptativas en sujetos preescolares de 2 a 3 aos de edad o en personas entre las edades de 4 y 18 aos. Se evala la internalizacin (por ejemplo, ansiedad, depresin, y sobrecontrolados) y externalizacin (es decir, agresivo, hiperactivo, no cumplen las normas, y suficientemente controlados). Se midieron varias subreas como aislamiento social, quejas somticas, ansiedad y depresin, comportamiento destructivo, problemas sociales, problemas de pensamiento, problemas de atencin, comportamiento agresivo, y los comportamientos delictivos. Inventario de Ansiedad de Beck:

Es una escala tipo Likert que mide de manera autoinformada el grado de ansiedad. Est especialmente diseada para medir los sntomas de la ansiedad menos compartidos con los de la depresin, en particular, los relativos a los trastornos de angustia o pnico y ansiedad generalizada.

Tratamientos Psicolgicos.
Entre los tratamientos psicolgicos ms eficaces, se encuentran las tcnicas planteadas por las intervenciones de Terapia Cognitivo Conductual, que combina ejercicios de relajacin y terapia cognitiva, dichos tratamientos parten de los supuestos tericos de teoras de aprendizaje conductuales y cognitivas, que tienen como premisa principal generar un cambio en las emociones, mediante la modificacin de los pensamientos y conductas desadaptativas. Tcnica de Relajacin Progresiva de Jacobson.

Se basa en la conciencia de las tensiones musculares del cuerpo, a travs de ejercicios se le ensea al individuo a distinguir la entre la tensin y la distensin de los diferentes msculos. Como la ansiedad viene acompaada de tensin muscular, el aprender a relajar la tensin muscular, provocar la disminucin de la ansiedad, El entrenamiento se realiza en vivo. Para lograr un ptimo grado de relajacin muscular, es importante que el entrenamiento se haga en un ambiente tranquilo con temperatura adecuada y una luz moderada, adems de utilizar ropa cmoda. Benson (1974) sugiere que la respuesta de relajacin se facilita por cuatro elementos bsicos: un objeto mental que sirve de foco de atencin, una actitud pasiva, un tono muscular reducido y un ambiente tranquilo.

Tcnica de Reestructuracin Cognitiva.

Tcnica desglosada de la Terapia Racional emotiva de Albert Ellis, que tiene como finalidad que bajo el apoyo del terapeuta, el paciente identifique y cuestiones sus pensamientos irracionales sustituyndolos por otros de origen apropiado, de tal forma que se reduzca o elimine la perturbacin emocional o conductual que le causaban los primeros pensamientos y provocaban el trastorno ansioso. Entre las premisas principales de la RC es que el modo en el que las personas estructuran cognitivamente sus experiencias ejerce una influencia en cmo se sienten, actan y reaccionan fsicamente, adems de que se pueden identificar y modificar las cogniciones de las personas. El modelo terico que sustenta esta tcnica, es el A-B-C propuesto por Ellis (1971) que se refiere: ASituacin, suceso o experiencia activadora de la vida real.

BCogniciones apropiadas o inapropiadas, conscientes o inconscientes del paciente acerca de A. Comprende el sistema de creencias personales, sobregeneralizacin de las cosas, atencin y memoria selectiva orientada a sucesos negativos o pensamiento dicotmico. CConsecuencias emocionales, conductuales y fsicas de B.

Se consigue identificar estas cogniciones irracionales a travs de mtodos como la entrevista, cuestionarios y autorregistros, una vez identificadas, es cuando el terapeuta interviene para lograr que el individuo modifique y cambie a cogniciones apropiadas. Tcnica de Exteriorizacin de Voces Internas de Burns.

Consiste en que una persona dice en voz alta los pensamientos automticos negativos mientras que otra los contrarresta con pensamientos alternativos positivos. Una estrategia especfica que se puede utilizar para llevar a cabo la tcnica de RC y Exteriorizacin de Voces es: 1.Responder un cuestionario con tres situaciones en las cuales deba identificar los pensamientos negativos automticos y explicar las razones por las que es negativo. 2. Leer la lista de los principales pensamientos negativos automticos as como la explicacin de los diferentes comportamientos que pueden resultar. Adicionalmente el por qu la idea es negativa y cules son sus alternativas positivas. 3. Identificar pensamientos negativos en situaciones de la vida cotidiana y sustituirlos por ideas y consecuencias positivas.

Con el objetivo de practicar la generacin de alternativas de respuestas a sus propios pensamientos negativos. Tcnica de convertir la adversidad en ventaja.

Tiene como objetivo que el paciente vea los aspectos positivos de la nueva situacin que s ele presenta, por ejemplo, en situaciones de divorcio, como este beneficia al menor, sin embargo, esta tcnica es difcil al principio, pero si se hace bien, tiene buenos resultados. Tcnica de enumerar las ventajas y los inconvenientes del cambio.

Parte de la idea que cuando el paciente examina las ventajas y desventajas, puede alcanzar una perspectiva ms amplia y benfica de resolucin de problemas y conflictos relacionados con el cambio, consiste en la exploracin de nuevas experiencias, sentimientos, pensamientos o conductas positivas, mediante la enumeracin de ventajas y desventajas que le permiten la renuncia a pensamientos y conductas disfuncionales que le impiden generar ideas ms claras. Tcnica de la Prueba de Realidad, cuestionar la Evidencia.

Consiste en cuestionar los pensamientos disfuncionales del paciente y comprobar hasta que punto se sostienen en la evidencia disponible y si hay explicaciones que se adapten mejor a esa evidencia para mantener y reforzar una creencia adecuada o abandonar la distorsionada. Tcnica de Discutir las creencias irracionales.

En esta tcnica, el terapeuta discute de manera activa las creencias irracionales del paciente y le ensea como desafiar su propio pensamiento. Los desafos tienen dos formas caractersticas: a) La discusin lgica. b) La comprobacin de la validez de las creencias comparndolas con la evidencia extrena. A travs de una serie de refutaciones lgicas y empricas, el terapeuta ayuda al paciente a desarrollar creencias ms racionales y adaptativas.