EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO COGNOSCITIVO

El desarrollo de procedimientos de evaluación clínica para la investigación de las relaciones entre el cerebro y la
conducta ha representado una área muy activa de investigación psicológica. Debido al deterioro registrado en
diferentes áreas del cerebro como resultado de trastornos en las funciones corticales superiores, la neuropsicología
clínica ha sido capaz de desarrollar procedimientos de evaluación centrados tanto en la localización como en el
grado de alteración funcional. Estos procedimientos son sensibles a las anormalidades de la función cerebral debido
a la alteración directa de tejido del cerebro. Entre los pacientes esquizofrénicos crónicos , por ejemplo, se ha
observado que el grado de disfunción neuropsicológica se correlaciona con anomalías estructurales en la
tomografía computarizada( TC ).
En general en los pacientes psiquiátricos se evalúan las capacidades cognoscitivas especificas por dos razones:
1.Para informar de trastornos en las habilidades cognoscitivas que puedan referirse a un trastorno cerebral
concomitante, por ejemplo para discriminar entre un trastorno del pensamiento y un trastorno del lenguaje ,- y .- los
déficits mnesicos de la depresión frente a los de la demencia. .----2,.- Para informar de un trastorno especifico en las
funciones cognoscitivas que pueda referirse a una clase especifica de trastornos psiquiátricos.,por ejemplo la
intrusión en el pensamiento de cuestiones irrelevantes a la tarea que realiza el paciente con ideas delirantes u
obsesivas o alteraciones en el recuerdo en pacientes con trastornos afectivos mayores.
Las cuestiones clínicas mas comunes en poblaciones psiquiatricas con un foco neuropsicológico incluyen :
diferencias entre la demencia precoz, el delirium leve y la depresión, -----la toxicidad en los pacientes que abusan
de sustancias ,----- el estado cognoscitivo y afectivo de un individuo después de un traumatismo craneal y las
discapacidades especificas del aprendizaje en niños y adolescentes.
La mayoría de las evaluaciones neuropsicológicas de los procesos cognoscitivos valoran la presencia de trastornos
en las siguientes capacidades : inteligencia general .- atención y concentración .- memoria y aprendizaje.-
percepción.- lenguaje .- conceptualización.- habilidades manipulativas.- procesos de ejecución motora y afecto.
En muchos contextos clínicos, las áreas mas interesantes de las funciones corticales superiores se evalúan mediante
una batería formal de test. Dos de estas pruebas estandarizadas son las baterías neuropsicológicas de
Halstead-Reintan y Luria- Nebraska .

En su forma actual la batería de Luria -Nebraska evalúa las siguientes áreas: .- función motora..- habilidades
rítmicas y de tono .- funciones táctiles y visuales .- lenguaje expresivo y receptivo .- lectura, escritura y habilidades
aritméticas .- memoria .- inteligencia.- El examen completo consiste en 267 items que proporcionan puntuaciones
para cada área.
Existen tres puntuaciones adicionales para el deterioro de los hemisferios derecho- izquierdo.- esta orientada en
una evaluación exhaustiva del funcionamiento neuropsicológico.

TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN. Los trastornos de la atención son uno de los hallazgos mas frecuentes en
pacientes psiquiátricos, ya que la atención y la concentración pueden verse afectadas tanto por procesos psicológicos
como la ansiedad, la depresión , y -o las cavilaciones improductivas , además de alteraciones neurogénicas del
tronco cerebral y del sistema límbico , debidas a trastornos toxicometabolicos o alteraciones estructurales directas.
del cerebro.
Los procesos atencionales suelen evaluarse mediante los subtexto del WAIS-R que constituyen la triada de la
“distraibilidad”, es decir , dígitos, aritmética y clave numérica. . En el apartado de dígitos se pide al paciente que
repita una serie de dígitos de longitud creciente, primero en el mismo orden en que los lee el administrador del test
y después al revés..

TRASTORNOS DE LA MEMORIA El trastorno mnesico que despierta mayor interés en la practica clínica es el
que afecta a la memoria reciente , que en general se relaciona con alteraciones en el funcionamiento del sistema
límbico. Operacionalmente se presentan al paciente un conjunto especifico de informaciones o acontecimientos ,
luego se desvía su atención y después se le pide que recuerde la información proporcionada en un principio. Para
este fin suelen utilizarse párrafos breves o la reproducción de memoria de dibujos geométricos. De entre los test
estandarizados mas empleados cabe destacar la escala de memoria de Weschler revisada en la que se presentan
estímulos verbales y no verbales que el paciente debe recordar , y el test de retención visual de Benton en el que
solo se presentan dibujos geométricos.
Se ha sugerido que pueden emplearse otros mecanismos distintos del recuerdo espontáneo para evaluar la
integridad de los procesos de registro y de almacenamiento de la información. Las técnicas de reconocimiento
mnesico en las que se pide al paciente que detecte una palabra o una forma presentada recientemente en una serie
de items distractores, se ha utilizado con éxito para discriminar a los pacientes con trastornos afectivos mayores
de aquellos con amnesias orgánicas como la demencia progresiva..
Por ejemplo, en los pacientes con depresión mayor el recuerdo espontáneo podría estar en consonancia con el
recuerdo observado en los pacientes con enfermedad de Alzheimer, pero la memoria de reconocimiento en los
pacientes con depresión mayor se mantiene relativamente intacta.

TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN Existe escasa evidencia de una prevalencia significativa de déficits en

la percepción en poblaciones psiquiatricas, una vez descartados los componentes relacionados con la solución de
problemas en estos ,y la presencia de trastornos toxicometabolicos concurrentes en estos pacientes.
En cualquier caso, nunca esta demás descartar la presencia de déficits en la percepción . Los procesos
visuoperceptivos pueden evaluarse con pruebas como el test de orientación lineal de Benton en el que el paciente
debe escoger una línea en una orientación determinada entre otras líneas alternativas presentadas en distintas
orientaciones. Otra prueba de este tipo es el test de reconocimiento facial de Benton en el que se presenta la
fotografía de una cara que el paciente deberá detectar posteriormente entre otras alternativas..
La percepción auditiva tiende a ser difícil de evaluar sin instrumentos sofisticados. La investigación concerniente a
los procesos atencionales ha demostrado la eficacia de un procedimiento denominado “ escucha dicotica” , en el
que se presenta símultáneamente estímulos auditivos distintos en cada oído y el paciente debe reconocer ambos.

TRASTORNOS DEL LENGUAJE Quizás el índice mas especifico de deterioro neurológico es la presencia de
un trastorno de lenguaje , en casi todas las personas, sean diestras o zurdas, es probable que las alteraciones focales o
difusas del hemisferio izquierdo provoquen una afasia ( es decir, un trastorno de la comprensión y -o utilización del
lenguaje ) . La relación entre la naturaleza de la afasia por ejem fluida / no fluida y la zona del cerebro donde se
localiza la lesión constituye una de las relaciones cerebro-conducta mas bien documentadas .
Por tanto al realizar el examen del estado mental, la evaluación de las afasias pueden proporcionar la mayor
evidencia de la presencia y del lugar donde se localiza la alteración cerebral.
Existen muchos test bien construidos para evaluar la afasia. En general la evaluación consiste en examinar de forma
especifica trastornos de los procesos lingüísticos bien correlacionados con lesiones cerebrales focales.
La mayoría de estas baterías contienen medidas de etiquetado verbal o habilidades para encontrar palabras
, comprensión del lenguaje, lenguaje imitativo y expresión motora del lenguaje..,muchos de estos test también
incluyen medidas especificas de lectura y escritura.

TRASTORNOS DE LA CONCEPTUALIZACIÓN. La capacidad del paciente para abstraer suele ser

fundamentalmente para efectuar el diagnostico y de diseñar un plan de tratamiento. quizás la medida mas directa del
concepto de abstracción ,sea el subtexto de semejanzas del WAIS_R , en el que se presentan estímulos que
aparentemente no se parecen y el paciente debe determinar la categoría a la que ambos pertenecen :
por ejm “ ¿ que son el norte y el oeste”? . Los refranes poseen una larga historia en el examen del estado mental
como tarea diseñada para evaluar el razonamiento abstracto y se incluyen entre los items del subtexto de
comprensión del WAIS-R por ejemplo “ perro ladrando, poco mordedor” , o “perro que ladra no muerde”.
TRASTORNOS DE LA CAPACIDAD CONSTRUCTIVA. Quizás la estimación mas rápida de la integridad del
SNC es la que puede obtenerse pidiendo al paciente que dibuje una figura compleja . Para que esta actividad se
complete con éxito, también deben estar intactas, integradas y perfectamente secuenciadas la planificación
central, espacial y sensorial ; el control y las habilidades motoras simples.
Por ejm pedir al paciente que dibuje una persona de su familia requiere un nivel máximo de planificación,
iniciativa ,y toma de decisiones ; no se pone ningún limite al grado de complejidad de las figuras y además se
mezclan sentimientos y actitudes complejas.
Los pacientes que no sufren alteraciones estructurales , pero que poseen sentimientos conflictivos acerca de su
familia, o algún trastorno del pensamiento que afecta la planificación y ejecución , tendrán dificultades en estas
tareas.
No obstante, pedir al paciente que dibuje un reloj que marque una hora concreta ( por ejm las 11 menos 10min)
también requiere una planificación compleja e iniciativa , pero se evita el conflicto afectivo.

TRASTORNOS DE LA EJECUCIÓN MOTORA. Al evaluar los trastornos de la ejecución motora el

examinador debe presentar atención a la perseveracion en la actividad motora, el pensamiento y el afecto.
La perseveracion de la actividad motora suele suscitarse iniciando al paciente en una tarea sencilla y repetida, y
alterando después algunos de los componentes motores.
Así si el paciente esta realizando una tarea sencilla , como presentar las manos con las palmas hacia arriba y luego
hacia abajo alternativamente y en la siguiente secuencia le añade un movimiento del puño, el paciente solo
repetirá dos de los tres movimientos
Para evaluar las disfunciones del lóbulo frontal, el examinador decía al paciente : ¡ cuando yo levante un dedo,
usted levante un dedo, y cuando yo levante dos, usted levante dos. Tras conseguir la secuencia completa varias
veces, se decía al paciente . ¡ ahora, cuando yo levante un dedo, usted levante dos, y cuando yo levante dos, usted
levante uno” ¡ .
Los pacientes con lesiones en lóbulo frontal tenían grandes dificultades para ejecutar esta prueba.

TRASTORNOS DE LAS HABILIDADES MOTORAS Los trastornos de las habilidades motoras simples son
mas comunes de la mayoría de los trastornos toxicometabolicos y de las lesiones estructurales de los sistemas
piramidal y extrapiramidal.
El examen suele ser excepcionalmente breve y los resultados son bastante reproducibles y validos. pueden medirse
parámetros de la calidad de la línea en dibujos geométricos copiados. Además pueden presentarse tareas de
coordinación motora fina .
Hay un test que mide la cantidad de pequeños cilindros que el examinado puede insertar en una serie de agujeros
en 30 segundos. Se anota el numero de cilindros colocados solo con la mano derecha, de cilindros solo
colocados con la mano izquierda y de pares de cilindros colocados con ambas manos simultáneamente
. El numero de cilindros colocados simultáneamente ha demostrado ser una medida sensible de la
disfunción frontal.