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Esquizofrenia
En la esquizofrenia, todos los procesos mentales normales - relaciones interpersonales, lenguaje, sensacin, emocin, pensamiento, percepcin, parece que ocurren de manera errada.
Las personas con este trastorno pierden el contacto con el mundo real. Escuchan voces que no estn all, hablan un lenguaje que no existe, se ren sin razn alguna, o se sientan inmviles durante horas como desconectados. La personalidad humana en su totalidad es asolada, y los bloques de construccin psicolgicos y sociales de la vida diaria destruidos, en muchos casos mas all de lo reconocible.
Natl. Advisory Mental Health Council U.S. - 1988
Que es la Esquizofrenia?
No es un solo trastorno/es heterogneo.
Incidencia del 1- 2%, alrededor del mundo. Edad de inicio temprana (15-25 aos) y desarrollos crnicos,
con recadas son comunes.
Epidemiologa de la esquizofrenia
Las tasas de incidencia de las esquizofrenias aparecen estables, a lo largo del tiempo, en diferentes culturas y pases La incidencia anual se considera en torno a 1/10.000, con un rango de oscilacin entre el 0,3 y el 3,7% En mujeres se presenta con un retraso medio de 34 aos, probablemente a causa del efecto protector de los estrgenos
Contina
Dos terceras partes de las psicosis esquizofrnicas evolucionan hacia la cronicidad El nmero total de personas con esquizofrenia aumenta con la edad de las muestras estudiadas El nmero de nuevas esquizofrenias vara con la edad de la muestra
Lieberman
Prevalencia
DALY=Sum of years of life lost due to premature mortality and years lost due to disability WHO. The World Health Report 2001. Available at http://www.who.int/whr/2001/en/index.html
Neurodegeneracin
Trabajos longitudinales recientes muestran que al menos un subgrupo de pacientes presenta una disminucin del volumen cerebral mayor de lo esperado en los primeros aos de enfermedad (Gur y cols., 1998; Lieberman y cols., 2001; Mathalon y cols., 2001; Thompson y cols., 2001) Factores indirectos como el cortisol secundario al estrs pueden producir muerte neuronal o disminucin de la neurognesis en reas cerebrales como el hipocampo (Arango y cols., 2001)
Neurodesarrollo
Neurodesarrollo (cont.)
El cerebro sufre una alteracin en su desarrollo normal, principalmente en el segundo trimestre intratero, que da lugar a sntomas que se manifiestan slo cuando tienen que utilizarse las reas disfuncionantes (adolescencia). (Weinberger, 1987; Murray, 1997)
alteraciones cerebrales estn presentes en el primer episodio y son estticas Lesiones cerebrales en el segundo trimestre del embarazo (hambrunas, infecciones vricas, estrs emocional grave) aumentan el riesgo de presentar esquizofrenia en el futuro
Contina
La hiptesis de la dopamina
La psicosis (esquizofrenia?) es el resultado del exceso del tono dopaminrgico La medicacin neurolptica alivia los sntomas psicticos mediante el bloqueo de los receptores de dopamina
R. Murray, 2002
Estructura de la dopamina
Distribucin de la dopamina
Mesolimbic pathway
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Factores predisponentes
Predisposicin gentica Establece de una forma probable un umbral de psicosis; sujeto a factores ambientales.
1% sin antecedentes 2-5% pariente de segundo grado 4% antecedentes progenitor, hermano o hijo 10-14% antecedente gemelo dicigtico 40-50% antecedente gemelo monocigtico
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Gen 1
Factores genticos
Gen 2
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Genotipo A
Esquizofrenia
Tasas de concordancia
Mltiples genes de pequeo efecto, interactuando entre ellos y el ambiente Incrementan la vulnerabilidad
Gen 3
Genotipo B
Esquizoafectivos
Gen 4
Genotipo C
Psicosis cicloide
Gen 5
Monocigotos Dicigotos
Gen 6
Cardno y cols. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 162-168
Genotipo D
Trastorno bipolar
Embarazo Parto Nutricin Virus Alteraciones cognitivas Ansiedad social Aislamiento Ideas abstractas Estrs Drogas Otros
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Trastorno
Heredabilidad (%)
Factores lesionales
Hiptesis dopaminrgica Hiptesis serotoninrgica Hiptesis endorfnica
30 30 45 60 70
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Factores lesionales
Factores infecciosos?
Mayor frecuencia en sintomatologa negativa
TAC
VIRICOS
En sujetos predispuestos genticamente Virus lentos, inhiben la sntesis de DNA
En esquizofrenia
ventrculos laterales ventrculo medio surcos corticales < tamao del vermis cerebeloso
Producen:
Trastornos neuroquimicos Encefalitis: cambios estructurales y
degenerativos
Latentes y asintomticos
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Factores psico-sociales
Tipologas:
Leptosomtico
Doble vinculo
200 nm
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Factores de proteccin
Factores de riesgo
Antecedentes familiares de psicosis afectivas (Fowler, 1972) Ausencia de complicaciones obsttricas (Jones, 1999; Verdoux, 1997) Buen apoyo social (Done, 1994; Jones, 1994; van Os, 1997) Buen nivel de inteligencia (IQ) (Goldman, 1993) Buena memoria verbal y vigilancia (Green, 1996)
Sexo masculino (Castle, 1993) Comienzo precoz (Andreasen, 1990; Hoff, 1996; Yang, 1995) Mal ajuste premrbido (Bromet, 1974; Ciompi 1980) Abuso de drogas (Turner, 1990) Nivel socioeconmico bajo (Cooper, 1961; Myers 1968; Eaton, 1975; Gift, 1985)
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Trastornos esquizofrnicos
Se caracteriza por la desestructuracin de la personalidad.
TIPO CATATNICO TIPO PARANOIDE TIPO RESIDUAL La experiencia de al menos un episodio esquizofrnico mostrando: -Ausencia de caractersticas psicticas prominentes. -Evidencia continua de dos o ms sntomas como: aislamiento social marcado, conductas peculiares, afecto embotado, creencias extraas y experiencias perceptivas inusuales.
Preocupacin con un delirio o ms. -Uno o ms delirios sistematizados -Ausencia de habla o conducta desorganizada, o afecto aplanado o inaprop.
Alteraciones psicomotoras marcadas manifestadas por dos o ms de Los siguientes sntomas: -Inmovilidad motora o estupor. -Actividad motora excesiva sin propsito. -Negativismo -movimientos involuntarios -Ecolalia o ecopraxia
TIPO DESORGANIZADO
TIPO INDIFERENCIADO
Conductas desorganizadas generales: -Habla y conducta desorganizada -Afecto embotado o muy inapropiado.
No puede ser clasificado como otro tipo y: -Muestra sntomas psicticos prominentes. -No cumple los criterios para otros tipos.
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Course of Schizophrenia
Good
Schizophrenia
Function Psychopathology
Premorbid
Progression Stable Relapsing
Poor 15 20 30 40 50 60 70
Figure 13.2 The natural history of schizophrenia: a 5-year follow-up. Copyright 1989 by Cambridge University Press. Reprinted with the permission of Cambridge University Press.
Age (Years)
Sheitman BB, Lieberman JA. The natural history and pathophysiology of treatment-resistant schizophrenia. J Psychiatr Res. 1998(May-Aug);32(3-4):143-150
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Severity in Schizophrenia
People with schizophrenia have different levels of disability varying from no disability to complete dependence on institutional care The amount and type of disability is related to the symptoms of the individuals illness and how responsive these symptoms are to treatment
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Severity in Schizophrenia
Severity
hallucinations Do they cause suffering Do they impair social functioning eg, suspiciousness
Poor concentration Poor memory Inability to make simple decisions Inability to interpret social signals Slower pace
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incoherencia).
Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. Sntomas negativos, p.ej. aplanamiento afectivo (falta o disminucin de
respuesta emocional), alogia (falta o disminucin del habla), o avolicin (falta o disminucin de la motivacin).
Nota: slo se requiere un sntoma del Criterio A si los delirios son extraos, o si los delirios consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.
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C) Duracin:
Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos seis meses. Que debe incluir al menos un mes de sntomas (o menos, si se ha tratado con xito) que cumplan con el criterio A, y puede incluir los perodos prodrmicos o residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p.ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). Los dems criterios (D, E y F) permiten excluir que el trastorno derive de trastornos afectivos o del estado de nimo, de trastornos por uso de sustancias psicoactivas o condiciones mdicas y de trastornos generalizados del desarrollo.
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pensamiento sonoro or voces que dialogan entre s or voces que comentan los propios actos robo e influencia sobre el pensamiento divulgacin del pensamiento percepciones delirantes delirio de influencia .
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Aplanamiento Afectivo: intensidad expresin emocional. Alogia: fluidez y productividad del pensamiento y del lenguaje. Abulia: del inicio del comportamiento dirigido a un objetivo.
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Diagnstico diferencial
EVALUACIN
Trastornos mentales orgnicos (psicosis txicas) Trastornos afectivos (mana, depresin), esquizoafectiva.
Evaluacin psiquitrica integral. Evaluacin psicolgica. Evaluacin por mdico internista. Exmenes auxiliares: TAC, RM, SPECT, EEG, Anlisis de sangre, orina, serolgica, toxicolgica, etc.
Trastorno esquizofreniforme, psicosis reactiva breve. Trastornos delirantes. Trastornos de la personalidad. Otros: trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de ansiedad, retardo mental, simulacin, etc.
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Tratamiento
Psicoambiental
Psicofarmacolgico
Tratamiento electroconvulsivo Psicoterapia
Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo Trastorno delirante Trastorno psictico breve Trastorno psictico compartido (folie deux) Trastorno psictico debido a enfermedad mdica Trastorno psictico inducido por sustancias Trastorno psictico no especificado
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El cuadro debe iniciarse mientras est tomando la medicacin o en la abstinencia. Los sntomas psicticos deben remitir al cabo de unos das o semanas, dependiendo de la vida media de la sustancia consumida; pero si los sntomas persisten ms all de 4 semanas, habr que considerar otras posibles causas. Sino: trastorno psictico no especificado.
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Psicosis agudas
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Concepto de agudeza
Horas/das de evolucin Experiencia sensible y actual Ms vivida que relatada Cursa con una alteracin de conciencia Variabilidad del humor y la afectividad Con alteracin de las conductas basales
Formas clnicas
Episodio de descompensacin de un trastorno del humor: Mana, Melancola. Psicosis Delirante Aguda Confusin Mental
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Principales sndromes
Sndrome de exaltacin del humor Sndrome depresivo Sndrome delirante Sndrome confuso-onrico
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SEGN el DSM IV
Causas mdicas I
edad de comienzo tarda 1 episodio elementos atpicos. Mala respuesta al tratamiento sospecha por hallazgos clnicos/paraclnicos presencia de alucinaciones visuales u olfativas
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Causas mdicas II
Endocrinolgicas / Metablicas
Hipo/hipertiroidismo, Cushing, encefalopata heptica,
Sustancias:
Estimulantes: anfetaminas, cocana, Depresores: alcohol, BZD
En intoxicacin o abstinencia.
Neurolgicas:
Parkinson, esclerosis mltiple, corea, tumores, TEC,
Frmacos:
Psicofrmacos: antidepresivos Corticoides. Quimioterapia, antituberculosos, levo-dopa, reserpina,
Infecciosas:
Neuroles, HIV, meningitis
alfametildopa, bloqueadores.
Otras:
Neoplasias, autoinmune (LES), puerperio
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EVOLUCION Y PRONOSTICO
1/3: remisin total, sin recadas 1/3: remisin total, con reiteracin del episodio. 1/3: evolucin a psicosis crnica o Trastorno Bipolar.
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Asuntos prcticos
Dosis Uso de anticolinrgicos Neurolpticos orales frente a neurolpticos de accin prolongada Reduccin o interrupcin de la medicacin Pronstico a largo plazo Intervencin temprana
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Clozapina (D2 suave) Risperidona Olanzapina Quetiapina (D2 suave) Ziprasidona Aripripazol
sntomas positivos refractarios residuales reduccin, prevencin: sndrome (dficit) negativo sintomas depresivos dficit cognitivo
agudos, DT
subjetivos: Respuesta disfrica
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Tratamiento temprano para el primer episodio (prevencin?) Mejor aceptacin para tomarlos, menos estigma Participacin buena y temprana en programas de rehabilitacin psicosocial Mayor cumplimiento del tratamiento, menos recadas/hospitalizaciones Mayor nivel de reintegracin, mejor calidad de vida
t=10 semanas
4 4
3 3
2 2
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Morbosidad y mortalidad cardiovascular Angustia psicosocial Incumplimiento del tratamiento Riesgo de diabetes an mayor
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Tratamientos psicolgicos
Antipsychotic medications are effective for decreasing the severity of psychotic symptoms Nearly all patients on antipsychotic medications will experience some burden from side effects Antipsychotics are relatively ineffective for negative symptoms and cognitive impairment
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Estrategias psicolgicas
Antipsychotic medications are effective for preventing relapse in stabilized patients Effective nonpharmacological treatments include patient and family education, skills training, supported employment, cognitive behavior therapies, and psychotherapies For most individuals, antipsychotic medications control the symptoms while nonpharmacological treatments address the impairments in social, vocational, and educational functioning
Facilitacin de la terapia farmacolgica Sistema de recompensas Manejo del estrs orientado a las personas a cargo del cuidado del paciente Entrenamiento en actividades de la vida cotidiana Manejo social de casos Tcnicas educacionales y terapia familiar Intervenciones cognitivo-comportamentales Cmo mantener los beneficios
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Schizophreniform Disorder
Prodrome
Same symptoms as Schizophrenia, but lasts from 1 to 6 months No decline in functioning is required for this diagnosis If the symptoms last less than one month but more than one day, diagnose Brief Psychotic Disorder
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Schizoaffective Disorder
The schizophrenias
A mood episode coincides with the active phase of schizophrenia Hallucinations or delusions occur for at least two weeks before or after the mood episode
Schizophreniform Disorder
2 3 4 5 6 Months duration of symptoms
Schizophrenia
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Delusional Disorder
Non-bizarre delusions for at least one month None of the other symptoms of schizophrenia Behavior not directly affected by the delusions is normal
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Bibliografa recomendada
Ey, Henry: Tratado de psiquiatra Kaplan & Saddock: Sinopsis de Psiquiatra Talbott: Tratado de psiquiatra Barlow: Psicopatologa
An otherwise unaffected person shares the delusional beliefs of a person with a psychotic disorder Usually found only in long-term relationships of dominant-passive partners Social isolation seems to be a necessary feature
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