Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
PUNTOS CLAVE Trasplante cardiaco. Est indicado en pacientes con cardiopata terminal refractaria a las restantes alternativas teraputicas, salvo comorbilidad que suponga una contraindicacin Requiere compatibilidad ABO y concordancia de tamao corporal con el donante El tratamiento inmunosupresor suele incluir un rgimen de induccin con anticuerpos antilinfocticos y de mantenimiento con glucocorticoides asociados a un inhibidor de la calcineurina y antiproliferativo La principal causa de mortalidad a largo plazo es la enfermedad vascular del injerto, seguida de las neoplasias. Dispositivos de asistencia ventricular. Indicados en pacientes en situacin de shock cardiognico refractario, como puente a la recuperacin o al trasplante o como terapia de destino en la insuficiencia cardiaca terminal Las principales complicaciones son la hemorragia perioperatoria y, a largo plazo, la infeccin. Terapia de resincronizacin cardiaca. Indicada en pacientes con insuficiencia cardiaca en grado funcional III-IV a pesar de tratamiento mdico ptimo, con fraccin de eyeccin < 35% y QRS > 120 ms Las tasas de no respondedores a la terapia se encuentran en torno al 20-30%.
Trasplante cardiaco
El primer trasplante cardiaco alognico fue realizado por el Dr. Barnard en Sudfrica en el ao 1967. Desde entonces, tras ms de 70.000 trasplantes realizados a nivel mundial, y pese a la mejora progresiva en los resultados obtenidos, el trasplante cardiaco conlleva una elevada morbimortalidad. Las cifras de mortalidad precoz se encuentran en torno al 10% en nuestro pas, con una supervivencia actuarial en el primer, quinto y dcimo ao del 80, el 70 y el 60% respectivamente, y una supervivencia media de 12 aos, manteniendo el 90% de los supervivientes un buen grado funcional1.
exclusin para el trasplante cardiaco. En algunos casos seleccionados puede considerarse la realizacin de trasplante cardiopulmonar. 7. Proceso infeccioso activo a nivel sistmico: puesto que se precisa el uso de inmunosupresores tras el trasplante, la presencia de infeccin sistmica activa lo contraindica, en ocasiones de forma temporal hasta su resolucin, o de forma permanente, como en el caso de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o la tuberculosis diseminada.
Complicaciones
Disfuncin ventricular Influenciada por variables previas al explante (grado de apoyo inotrpico, reanimacin cardiopulmonar, traumatismo), el tiempo de isquemia, la eficacia de la cardiopleja y la denervacin. Arritmias La disfuncin sinusal es muy comn, aunque rara vez llega a ser necesario el implante de un marcapasos definitivo. Son frecuentes las taquiarritmias auriculares y la extrasistolia ventricular en el postoperatorio. Rechazo El rgano trasplantado puede desencadenar una repuesta aloinmune en el receptor, constituyendo una causa importante de morbimortalidad en el primer ao. Por este motivo, los pacientes sometidos a trasplante cardiaco deben recibir tratamiento inmunosupresor (tabla 2), de induccin con anticuerpos antilinfocticos (de eficacia controvertida) y otro de mantenimiento que incluye glucocorticoides asociados a un
inhibidor de la calcineurina y un antiproliferativo6. La biopsia endomiocrdica es el mtodo de eleccin para la deteccin y seguimiento del rechazo, aunque en la valoracin se incluyen hallazgos clnicos, analticos y ecocardiogrficos. El tratamiento consiste en la potenciacin del rgimen de tratamiento inmunosupresor.
TABLA 2
Inmunosupresores
Frmaco Mecanismo de accin
Glucocorticoides Inhibicin de las clulas presentadoras de antgeno y de la transcripcin nuclear. Efectos adversos: miopata, osteoporosis, retraso de la cicatrizacin, hiperglucemia, hipertensin, alteraciones gastrointestinales, trastornos psiquitricos, supresin del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal, etc. Inhibidores de la calcineurina Inhiben la desfosforilacin del factor de transcripcin nuclear de las clulas T mediante su unin a ciclofilina (ciclosporina) o a la Ciclosporina protena de unin FK (tacrolimus). Ciclosporina puede producir nefrotoxicidad, HTA, hipertricosis e hiperplasia gingival. Tacrolimus Tacrolimus induce tambin neurotoxicidad, HTA e intolerancia a la glucosa Azatioprina Inhibidor de la proliferacin linfocitaria mediante el bloqueo de la
Enfermedad vascular del injerto sntesis de purinas. Puede inducir anemia, leucopenia, colestasis, pancreatitis y hepatitis Es la causa ms frecuente de fallo Micofenolato de mofetilo Inhibidor de la proliferacin linfocitaria mediante el bloqueo de la tardo del injerto, representando, sntesis de purinas. Sus efectos adversos suelen ser leves: gastrointestinales, anemia y leucopenia junto a las neoplasias malignas, la Inhibidores de seal de proliferacin Inhiben a la diana de rapamicina de los mamferos (m-TOR), causa ms frecuente de muerte a bloqueando as en ciclo celular en el linfocito e inhibiendo la 6 Sirolimus partir del primer ao . Se caracte proliferacin. Se asocian a una menor incidencia de vasculopata. Everolimus (pendiente de autorizacin) Dificultan y retrasan la cicatrizacin, inducen hipertrigliceridemia riza por una hiperplasia intimal y pueden producir anemia, leucopenia, trombopenia, rash y molestias gastrointestinales concntrica y difusa que afecta Anticuerpos (Ac) policlonales antitimocito Producen deplecin de linfocitos T, por lo que se utilizan en la tanto a las arterias epicrdicas terapia de induccin o en casos de rechazo celular severo como a la microcirculacin. La Ac monoclonales anti CD-3 (OKT3) Producen deplecin linfocitaria, emplendose en la terapia de induccin enfermedad vascular del injerto Ac monoclonales anti CD-20 Producen deplecin linfocitaria B, por lo que se emplean en el significativa se define como la prerechazo humoral Rituximab sencia en vasos epicrdicos de esAc anti-CD25 Se unen a CD-25 en el linfocito T, impidiendo as la unin de IL-2 tenosis superior al 50% del dimela activacin de m-TOR bloqueando el ciclo celular. Se emplean Daclizumab, basiliximab, alemtuzumab y en la induccin tro en la coronariografa. En su Ig intravenosa Acta sobre los receptores de Fc de las clulas del sistema 1 patogenia se implican tanto facreticuloendotelial. Se emplea de forma selectiva en pacientes sensibilizados y en el tratamiento del rechazo humoral tores no inmunolgicos (dislipeProtena de fusin CTLA-4-Ig Inhibidora de la seal de coestimulacin; actualmente se mia, hipertensin, diabetes melli encuentra en ensayos clnicos en fase III tus, hiperhomocisteinemia, edad Fc: fragmento cristalizable de la inmunoglobulina; HTA: hipertensin arterial; Ig: inmunoglobulina; IL-2: interleucira2. avanzada del donante y etiologa explosiva de la muerte enceflica) como inmunolgicos (incompatiLa introduccin de pautas de profilaxis con cotrimoxazol bilidad HLA, rechazo celular recurrente y rechazo humoral). ha reducido de forma significativa la incidencia de neumona Las infecciones virales (citomegalovirus [CMV], VHB y por Pneumocystis, Listeria, Nocardia y Toxoplasma, as como la VHC) parecen acelerar la vasculopata. profilaxis con valganciclovir ha disminuido las tasas de enferSe presenta en un 50-70% de los pacientes en los 5 primedad por herpesvirus (fundamentalmente CMV). La retimeros aos7 y puede ser subclnica o producir insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares, infarto agudo de miocardio rada cada vez ms precoz del tratamiento con esteroides y la (generalmente sin dolor torcico, debido a la denervacin del aparicin de antifngicos ms eficaces, como equinocandicorazn del donante), sncope o muerte sbita. Resulta funnas, y los nuevos derivados azlicos han supesto avances damental el control agresivo de los factores de riesgo; las importantes. estatinas han demostrado un importante beneficio de la suNeoplasias pervivencia. Los inmunosupresores inhibidores de las seaSuponen la segunda causa ms frecuente de fallecimiento a les de proliferacin (m-TOR) como sirolimus y everolimus largo plazo en estos pacientes, presentndose en los 5 primeparecen frenar la progresin de la enfermedad. Una vez insros aos en un 10% de los trasplantados. El grado de inmutaurada, puede considerarse la revascularizacin percutnea8 (en ocasiones compleja, debido a la naturaleza difusa de la nosupresin parece ser el determinante fundamental. Se traenfermedad y con unas tasas mayores de reestenosis) o el ta principalmente de neoplasias cutneas. Tambin son ms retrasplante. frecuentes en este grupo los tumores de rganos slidos que en la poblacin general y los sndromes linfoproliferativos, Infecciones6 que pueden asociarse a la infeccin por el virus de EpsteinRepresentan, junto con el fallo primario del injerto, la causa Barr y que podran relacionarse con el uso de OKT3 como ms frecuente de muerte en el primer ao. En el primer mes inmunosupresor en la terapia de induccin. suelen relacionarse con factores de la tcnica o nosocomiales. Los frmacos inhibidores de las seales de proliferaEntre el segundo y sexto mes son ms frecuentes las infecciocin (sirolimus y everolimus) han mostrado propiedades nes por grmenes oportunistas y reactivacin de patgenos antineoplsicas, por lo que en algunos centros se emplean latentes. A partir del sexto mes suele tratarse de infecciones como terapia inmunosupresora en pacientes con complicaadquiridas en la comunidad. ciones neoplsicas.
Medicine. 2009;10(35):2349-55 2351
Otras complicaciones Derivadas fundamentalmente del tratamiento inmunosupresor: insuficiencia renal, hipertensin arterial, dislipemia, osteoporosis, diabetes mellitus y gota.
En funcin de su posicin Extracorpreos. El sistema de bombeo se sita a distancia del paciente (Abiomed BVS 5000). Paracorpreos. El sistema de bombeo se sita sobre el paciente, generalmente sobre el abdomen (Thoratec VADS). Intracorpreos. El sistema se implanta en el interior del paciente, habitualmente realizando una bolsa preperitoneal (HeartMate 1000 IP LVAD, HeartMate 1000 XVELVAD, Novacor N-100 LVAS) o de forma ortotpica, precisando el explante del corazn del paciente (CardioWest, AbioCor, Jarvik) o preservndolo (MicroMed DeBakey VAD [fig. 1], Hemopump, Impella, Jarvik 2000, HeartMate II). Segn cul sea el ventrculo al que confieran soporte hemodinmico Se clasifican en izquierdo, derecho o biventricular.
Indicaciones
El soporte circulatorio mecnico se indica9 ante la presencia de criterios hemodinmicos de shock cardiognico, con soporte inotrpico mximo y baln de contrapulsacin (de no existir contraindicacin) y en ausencia de criterios de exclusin (que se describirn al final del epgrafe). Los pacientes que requieren este tipo de dispositivos pueden clasificarse en 4 categoras: Pacientes en situacin de shock cardiognico postinfarto agudo de miocardio Si presentan signos precoces de recuperacin miocrdica puede plantearse una asistencia a corto plazo. De no presentarse en la primera semana, o en caso de infartos masivos, debe considerarse el soporte mecnico a largo plazo y evaluar la posibilidad de trasplante cardiaco. Pacientes en situacin de shock cardiognico tras ciruga cardiaca En aquellos pacientes que presentan funcin ventricular conservada previa a la ciruga la asistencia a corto plazo suele ser la opcin ms indicada. Si la disfuncin ventricular estaba presente previa a la ciruga debe considerarse instaurar una asistencia a largo plazo. Insuficiencia cardiaca aguda secundaria a miocarditis El soporte mecnico a corto plazo est indicado en casos de inestabilidad hemodinmica persistente refractaria a tratamiento mdico mximo. Si no se produce recuperacin miocrdica se considerar la posibilidad de conversin a una asistencia a largo plazo. Insuficiencia cardiaca crnica descompensada Se trata de la indicacin ms comn de dispositivos a largo plazo.
Objetivos
Esencialmente se distinguen tres tipos de objetivos posibles de los dispositivos de asistencia ventricular13: Como puente a la recuperacin Se trata fundamentalmente de pacientes con miocarditis aguda, fallo agudo primario del injerto postrasplante, infarto agudo de miocardio o shock cardiognico posquirrgico. Suelen emplearse dispositivos pulstiles paracorpreos. La descompresin mecnica del ventrculo produce beneficios hemodinmicos, fisiolgicos, neurohormonales, electrofisiolgicos y moleculares. En la gua de insuficiencia cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiologa2 alcanza un nivel de recomendacin IIa. En el 50% de estos pacientes es posible retirar con xito la asistencia, sobreviviendo a largo plazo un 25-30%. No se han identificado hasta el momento predictores fiables de la recuperacin tras el implante. Como puente al trasplante cardiaco En estos casos se emplea para mantener a pacientes que durante la espera del trasplante presentan un alto riesgo de muerte o deterioro significativo. El soporte circulatorio mecnico mejora la funcin renal y las presiones pulmonares, lo que permite optimizar la situacin del paciente ante el trasplante. Esta indicacin alcanza un grado de recomendacin IIa en la gua europea del diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca2. Como terapia de destino Se trata de una indicacin an poco frecuente, que surge tras la experiencia del estudio REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Chronic Heart failure), en el que se incluyeron pacientes en situacin de insuficiencia cardiaca terminal (grado funcional IV durante al menos 90 das, fraccin de eyeccin inferior al 25% y consumo mximo de oxgeno menor de 12 ml/kg/min o necesidad
de soporte inotrpico intravenoso continuado) y contraindicacin para el trasplante cardiaco, aleatorizndose a recibir tratamiento mdico ptimo o tratamiento mdico y asistencia ventricular izquierda (HeartMate). Este estudio mostr una reduccin significativa de la mortalidad y mejora en la calidad de vida en el grupo que recibi el dispositivo14, por lo que en 2002 se aprob su uso como terapia de destino. Actualmente esta indicacin figura como clase IIb en las guas de insuficiencia cardiaca2. Podran beneficiarse aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca no candidatos a trasplante que tengan una mortalidad estimada al ao superior al 50%: shock cardiognico, insuficiencia cardiaca crnica con bajo gasto y afectacin orgnica no irreversible, clase funcional IV con dependencia de tratamiento inotrpico, clase funcional IV con intolerancia a inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina (IECA), o clase funcional IV en tratamiento con IECA y criterios de riesgo (hiponatremia, insuficiencia renal progresiva, caquexia, consumo mximo de oxgeno < 10 ml/kg/min). La presencia de insuficiencia irreversible de rganos diana, de lesin neurolgica irreversible, de neoplasia maligna metastsica o de infeccin o sepsis no controlada contraindica el implante de un dispositivo de asistencia ventricular.
Complicaciones
La estratificacin del riesgo previa al implante del dispositivo es esencial para minimizar las complicaciones a corto y a largo plazo. Complicaciones perioperatorias1 Hemorragia. Se trata de la complicacin perioperatoria ms frecuente, precisando ciruga hasta en el 45% de los casos. Fallo ventricular derecho. Hasta el 30% de los pacientes presenta fallo ventricular derecho tras el implante, con una mortalidad del 50%. Embolismo areo. Puede evitarse mediante la valoracin ecocardiogrfica intraoperatoria y el drenaje de aorta ascendente y cnulas. Complicaciones tardas1 Infeccin. Se presenta en el 40-50% de los pacientes, con una correlacin directa con la duracin del implante. Las infecciones ms frecuentes son las tunelitis, las infecciones profundas de bomba y/o endocarditis de vlvulas y cnulas y la sepsis (causa ms frecuente de muerte), requiriendo estas ltimas el explante del dispositivo. Tromboembolismo. Ms frecuente con el dispositivo Novacor (el 26% de accidentes cerebrovasculares y el 15% de embolismos en otras localizaciones). Fallo del dispositivo. Supone la segunda causa ms frecuente de muerte.
Medicine. 2009;10(35):2349-55 2353
Otras. Insuficiencia renal, complicaciones gastrointestinales debidas al implante abdominal y disfuncin multiorgnica.
Fig. 2. Radiografa de trax que muestra la disposicin del generador, del electrodo auricular derecho, ventricular derecho y ventricular izquierdo (en la vena posteroanteral*) en un paciente portador de terapia de resincronizacin cardiaca.
mdico ptimo, que presenten una funcin ventricular inferior al 35% y ensanchamiento del QRS ( 120 m). Las guas americanas3, en el caso de que el paciente se encuentre en fibrilacin auricular, consideran la indicacin de nivel IIa. Puesto que la activacin ventricular por marcapasos convencionales puede inducir asincrona y producir deterioro en pacientes con disfuncin ventricular previa, debe considerarse la TRC (indicacin clase IIa) en pacientes con insuficiencia cardiaca en grado funcional II-IV con fraccin de eyeccin < 35% o dilatacin ventricular que precisen el implante de un marcapasos permanente por otra indicacin2. A pesar de cumplir los criterios de seleccin de la indicacin de TRC, hasta un 20-30% de los pacientes no experimentan mejora. Por este motivo se han realizado mltiples esfuerzos en los ltimos aos para intentar de identificar predictores de respuesta a la TRC. Se han identificado numerosos parmetros ecocardiogrficos de asincrona, aunque en estudios recientes como RETHINQ21 y PROSPECT22 ninguno de estos parmetros ha demostrado de manera aislada capacidad predictora de respuesta. Se consideran predictores de no respuesta a la TRC: etiologa isqumica de la disfuncin ventricular, dimetro telediastlico ventricular izquierdo superior a 75 mm, la presencia de regurgitacin mitral significativa23, de fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida y la localizacin del electrodo ventricular izquierdo diferente a la pared lateral. Existen tambin variables dependientes de la programacin del dispositivo16. Las principales fuentes actuales de controversia en TRC son los pacientes con QRS estrecho y asincrona mecnica (ecocardiogrfica) que cumplen los restantes criterios, el papel de la TRC en los pacientes con grado funcional II y en los pacientes en fibrilacin auricular24,25, cuestiones que an no se han dilucidado de forma completa. Respecto a la indicacin de un desfibrilador automtico implantable (DAI) asociado a la TRC en pacientes con insuficiencia cardiaca, los resultados del estudio COMPANION y CARE-HF muestran una reduccin significativa
de la morbimortalidad al comparar los grupos de TRC asociada a DAI frente a TRC aislada. El implante de DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca constituye indicacin de clase I en los siguientes casos2: 1. En prevencin primaria (en ausencia de evento previo) en pacientes con grado funcional II-III pese a un tratamiento mdico ptimo con funcin sistlica inferior al 35% que tengan una expectativa de vida razonable con buen grado funcional (independientemente de la etiologa de la disfuncin ventricular). 2. En prevencin secundaria (supervivientes a un episodio de fibrilacin ventricular o a taquicardia ventricular sincopal o hemodinmicamente inestable), con funcin sistlica global 40%, en tratamiento mdico ptimo y con una expectativa de vida razonable con buen grado funcional.
5. Miniati DN, Robins RC. Techniques in orthotopic cardiac transplanta tion: a review. Cardiol Rev. 2001;9:131-6. 6. Hunt SA, Haddad F. The changing face of heart transplantation. JACC. 2008;52:587-98. 7. Valantine H. Cardiac allograft vasculopathy after heart transplantation: risk factors and management. J Heart Lung Transplant. 2004;23 Suppl: 8. Redonnet M, Tron C, Koning R, Bouchart F, Cribier A, Soyer R, et al. Coronary angioplasty and stenting in cardiac allograft vasculopathy follo9. Jessup M, Nez-Gil I. Insuficiencia cardaca y asistencias ventriculares: nuevas respuestas para antiguas preguntas. Rev Esp Cardiol. 2008;61(12): 10. Delgado MS, Bernabeo G, Hernn-Delgado D. Avances en asistencias circulatorias mecnicas. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;2:25-32. 11. Baughman KL, Jarcho JA. Bridge to life-Cardiac mechanical support. N Engl J Med. 2007;357:846-9. 12. Miller LW, Pagani FD, Russell SD, John R, Boyle AJ, Aaronson KD, et al. Use of a continuous-flow device in patients awaiting heart transplanta13. Stevenson LW, Rose EA. Left ventricular assist devices: bridges to transplantation, recovery, and destination for whom? Circulation. 14. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, Stevenson LW, Dem bitsky W, et al. Long-term left ventricular assistance for end-stage heart 15. Kass DA. Ventricular dyssynchrony and mechanisms of resyn chronization therapy. Eur Heart J Supplements. 2002;4:D23-D30. 16. Burkhardt JD, Wilkoff BL. Interventional electrophysiology and cardiac resyncronization therapy: delivering electrical therapies for 17. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C, et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and 18. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 19. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable 20. 21. 22. 23. 2002;346:1845-53. intraventricular conduction delay. N Engl J Med. 2001;344:873-80. heart failure. Circulation. 2007;115:2208-20. failure. N Engl J Med. 2001;345:1435-43. 2003;108:185-94. tion. N Engl J Med. 2007;357:885-96. 1231-5. wing heart transplantation. Transplant Proc. 2000;32:463-5. S187-93.
Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. Gmez Bueno M, Segovia Cubero J, Alonso-Pulpn Rivera L. Asistencia mecnica circulatoria y trasplante cardaco. Indicaciones y situacin en
2. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray J, Po nikowski P, Poole-Wilson PA, et al. ESC guidelines for the diagnosis Espaa. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:82F-94F.
24.
25.
and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur J Heart Fail. 2008;10:933-89. 3. Hunt SA, Abraham WT, Marshall HC, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. ACC/AHA guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. Circulation. 2005;112:e154-e235. 4. Hunt SA, Kouretas PC, Balsam LB, Robbins RC. Braunwald: tratado de cardiologa. Trasplante cardaco. 7 ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2006. p. 641-51.
defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004;350: 2140-50. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005;352:1539-49. Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, Baker JH, Beau SL, Greenberg SM, et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes. N Engl J Med. 2007;357:2461-71. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Merlino J, et al. Results of the predictors of response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation. 2008;117:2608-16. Cabrera-Bueno F, Garca-Pinilla JM, Pea-Hernndez J, Jimnez-Navarro M, Gmez-Doblas JJ, Barrera-Cordero A, et al. Repercussion of functional mitral regurgitation on reverse remodelling in cardiac resynchronization therapy. Europace. 2007;9:757-61. Cabrera-Bueno F, Pea-Hernndez J, Fernndez-Pastor J, Barrera-Cordero A, Garca-Pinilla JM, Gmez-Doblas JJ, et al. Beneficio de la terapia de resincronizacin cardaca en la fibrilacin auricular sin ablacin del nodo. Rev Esp Cardiol. 2008;61:422-5. Delnoy PP, Ottervanger JP, Luttikhuis HO, Elvan A, Ramdat Misier AR, Beukema WP, et al. Comparison of usefulness of cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation and heart failure versus patients with sinus rhythm and heart failure. Am J Cardiol. 2007;99:1252-7.