FALLA PARA PROGRESAR (FPP)

Dra. Zulma Campos M. Rafael Ziga S. & Carlos M. Umaa M. Los residentes HNN pasan 1 ao estudiando falla para progresar. (Para quien le interese)
CONSIDERACIONES INICIALES

Este concepto aplica para los pacientes de menos de 2 aos de edad, luego de cumplido este periodo (en el caso de que persista o se presente) se define como desnutricin. Esto porque desde un principio (2 aos >) se puede tener que el nio este ganando la cantidad de peso (no hay desnutricin) que le corresponde y an as no est creciendo adecuadamente. Adems el proceso depende tanto del nio como de su entorno, es decir, la familia. En ms del 80% de los casos el origen del problema es compartido entre nio y padres.
ETIOLOGA

Dentro de las causas que se pueden agrupar: Origen mdico. Conductual: como el vinculado con la intolerancia a la textura de un alimento. Desarrollo: los nios con problemas en esta rea asocian problemas conductuales. Un ejemplo es el caso del nio con anemia no tratada, este se va a comportar distinto, no va a tener tanto inters en alimentarse como el nio sin anemia. El desinters se atribuye a alteraciones en el desarrollo. Problemas de la familia, ambiente y econmico: este grupo por lo general no tiene tanta relevancia como se espera, representa un pequeo porcentaje. Siempre se debe preguntar en la hx sobre estos factores en forma directa. En el caso de la familia preguntar sobre las

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creencias que se tenga sobre el efecto de la dieta en el crecimiento del nio.

ABORDAJE

La historia clnica y el examen fsico son lo primero. Primero deber excluir las causas orgnicas, sin embargo el uso de exmenes de laboratorio y gabinete se emplear slo cuando hx o examen fsico lo sugieran. Esto porque en la mayora de los casos van a estar negativos. En estas condiciones el tratamiento ir orientado a la educacin de los padres.
DIAGNSTICO

Para hacer el diagnstico se requiere de las grficas (peso, peso para talla y circunferencia ceflica), adems debe de contarse con al menos dos registros (el primero se toma al nacer).
CRITERIOS

1. Cruza ms de una vez bajo el percentil 3 5 (dx). Nota: este criterio se sutenta en el hecho de que eventos transitorios (diarrea, etc..) pueden hacer caer la curva y la recuperacin no requiera intervencin 2. Cruza dos desviaciones estndar pero se sita sobre el percentil 5 ( pte en riesgo) 3. Relacin P/T por debajo del percentil 10 4. Que tenga menos del 80 % del peso ideal. 5. Ganancia diaria de peso menor a la estimada. El uso de la ganancia de peso diaria y el peso ideal (80% corte), se usan ms para seguimiento y tratamiento que para el diagnstico. Los criterios tienen que corresponder con hallazgos del examen fsico. Los criterios deben adecuarse en nios prematuros o con retraso constitucional del desarrollo o baja estatura gentica , los cuales no tienen FPP si: Tiene peso/talla mayor al percentil 10 Velocidad de crecimiento adecuado

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REVISIN DE GRFICAS (LA PPT LA TIENE ANABEL)

1. Nio con adecuada ganancia de peso, que se encuentra en un percentil bajo (peso dentro del rango de normalidad). Recordar que con slo el peso no se puede definir el progreso. 2. Mismo nio, para talla el nio es alto. Cuando se presentan 1+2 se puede hacer el dx de falla para progresar (usando la relacin peso para talla). Otra consideracin es que existen tablas adaptadas para poblaciones especficas, como en el caso del sndrome de Down. Nota: el examen fsico permite valorar los resultados de las tablas no hay nios con FPP o desnutridos con llantas Los datos relevantes al EF incluyen, estado del cabello (adelgazado) signo de la bandera, color de piel (palidez), queilitis, estomatitis, circunferencia del brazo, lengua desgastada. 3. Nio aunque sea eutrfico (primero est dentro del percentil 50 y luego baja hasta el 5), debe preocupar si cambia la velocidad de crecimiento de forma brusca, pues en siguientes consultas puede llegar a cumplir criterios de FPP o desnutricin (D). Consecuencias de una FPP o D: Deterioro del desarrollo fsico (neurolgico, inmunolgico), intelectual y conductual. Esto disminuye el inters y no aprende. Tampoco se quiere el opuesto. 4. Nio bajo el 10mo percentilo (grfica para peso/talla) En este nio ya se cumple criterios para manejar como falla para progresar (antes era cinco pero se prefiere el 10 porque se prefiere que el nio no tenga que llegar al 5 para empezar con el manejo necesario). Son varios los criterios, pero la Dra prefiere tomar como pivote uno para cada grupo por edad: RN: ganancia de peso diaria (esto porque se cuentan con pocos registros, por lo que es difcil estimar el ritmo (o proyeccin) de crecimiento del nio).Es indiscutible! En nios grandes pierde relevancia (diagnstica). De 0-3 meses es de 26 a 31 g diarios. La ganancia de peso para nios mayores de 3 meses resulta til cuando se valora la respuesta a tratamiento, porque el inters es que la ganancia exceda estos parmetros 2 o 3 veces. Cuando se tiene una ganancia excesiva el riesgo en el futuro para obesidad se aumenta.

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El criterio de edad de peso menor que edad de talla es un criterio muy til. Es el nico que si est presente permite excluir la patologa orgnica y orienta a dficit nutricional. Para calcular esto se orienta con las tablas (El clculo de edad para peso o talla, se hace primero localizando el peso y talla del nio, luego se busca el correspondiente al percentil 50 para cada uno en la grfica en edad y luego se comparan).

o Por ejemplo: Nio prematuro que al ao pesa 7kg, segn la curva de peso esta bajo, pero talla est promedio. Cmo se interpreta? R/ Para valorar la progresin de un prematuro se debe de saber que cronolgicamente el nio va a normalizar sus medidas antropomtricas en el siguiente orden: circunferencia ceflica, peso y talla. El nio prematuro debe corregir sus datos antropomtricos en los primeros dos aos y puede tener, de acuerdo con las proyecciones para su edad cronolgica o corregida, una ganancia adecuada de peso (en el primer ao), pero si incumple con alguno de los parmetros se hace el dx. Edad para peso 3 meses y medio. Edad para talla: 10 meses. Por lo tanto, si el nio corrige cabeza y talla pero el peso no, se est ante una falla para progresar (y como edad para peso es menor que edad para talla), con dficit nutricional. El caso del nio prematuro su talla para peso era menor al 5%. El tx consisti en ajustar su dieta, y el nio dej de morirse de hambre. Otro concepto es que para poder definir falla para progresar es que el nio se encuentre por debajo del percentil 80 del peso ideal. Recordar que el peso ideal para una persona es el peso para su talla no el que seala el percentilo 50 en la grfica de peso para la edad. Este ltimo se usa para proyeccin del peso esperado del nio. Ejemplo: nio de X edad con un peso de 7000 gramos se sita bajo el percentil 3 y su talla es de 67 cm con lo que se sita en el percentil 3. En
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este caso el nio no cumple criterios de FPP. Si el percentilo 3 est en 7600, el peso del nio es el 92% por esto no cumple criterios.
RECAPITULANDO

La mayora de los casos de FPP, se deben a causas no orgnicas. Una adecuada Hx y EF inicial permiten el diagnstico en la mayora de los casos. o Muy infrecuente que la causa orgnica se manifieste nicamente con bajo peso o talla. o Causas poco aparentes: Caries Nio que ronca (asociado a hipoxigenacin) Infeccin crnica (parsitos) Manejar la tabla para definir el grado de desnutricin. Este documento, la dra se lo va a dar a Anabel. Recordar la tarea sobre el test de Denver dado por la Dra, donde, para cada una de las reas de desarrollo, hay que determinar cmo est el nio (si tiene retraso en un rea, si est en cautela, etc.), as como sacar el coeficiente de desarrollo para cada de las reas.
MODIFICACIONES PONDOESTATURALES Y CEFLICAS EN LOS PREMATUROS

Los prematuros corrigen sus medidas antropomtricas en el siguiente orden: 1- Permetro ceflico: Esto lo hacen al ao y medio. 2- Peso: Esto lo hacen a los dos aos. 3- Talla: Esto lo hacen a los tres aos y medio hasta los cuatro aos. Debido a la condicin de prematuridad, estos nios deben ser proyectados, ya que es imposible que ellos hagan una curva normal de crecimiento desde el primer trimestre de vida. En promedio, toma unos dos aos para que se normalice. Por mientras, la proyeccin permite saber qu sucede con el nio.
EN LA FALLA PARA PROGRESAR

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En la falla para progresar, el deterioro antropomtrico comienza cuando el nio sostiene una mala ganancia de peso, hasta dejar de crecer. La evolucin de este deterioro va as: 1- Peso 2- Talla 3- Permetro ceflico Como consecuencia, el nio empieza a verse ms pequeo, al ser comparado con sus pares.

CLASIFICACIN DE LA MALNUTRICIN

Grado de malnutricin

Segn Waterlow DPC crnica o achicamiento2 >95 90-94 85-89 <85

Segn Gmez DPC*3 >90 75-89 60-74 <60

DPC aguda o desgaste1 Normal >90 Leve (1) 80-89 Moderado (2) 70-79 Severo (3) <70 *: Desnutricin proteico-calrica.

REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS

Al ir por esta parte de la historia clnica, se debe preguntar por los siguientes aspectos:

Para ver si hay DPC aguda (un desgaste), se usa la frmula Para ver si hay DPC crnica (un achicamiento) se usa la frmula

Para ver si hay DPC, se usa la frmula

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Sntomas de anorexia (seria en los infantes) o falta de apetito: Un nio puede que tenga falta de apetito porque le cuesta o le duele al tragar, porque toma mucha leche materna, que le da inapetencia para comer slidos (les gusta ms los lquidos; ahora bien, la madre no suele ser una fuente fidedigna de la cantidad de leche que consume el nio, por lo que hay que indagar ms), el proceso de alimentacin ha sido traumtico (los fuerzan a comer), lo que hace que el nio desaprenda y se niegue a comer. Tambin, tomar la leche a poquitos, o hacerle agregados (que la hagan pesada) da inapetencia. Por esto, la alimentacin debe hacerse en el momento oportuno, bien, sin presiones. Adems, quien lo alimenta debe estar tranquilo y que tenga tiempo para hacerlo (porque si lo hace muy rpido, puede provocar en el nio la sensacin de ahogo). Los nios con anemia o con enfermedades orgnicas de fondos suelen estar inapetentes. En cuanto al orden de alimentacin, se debe dar primero slidos antes de lquidos, ya que, si el nio consume el lquido primero, se llenar y no comer el slido. Si come el slido primero, como le gusta tanto los lquidos, se lo tomar, aunque est lleno. La chupeta no influye en el apetito. Dificultades para tragar Deposiciones y consistencia Vmitos recurrentes y sntomas de reflujo Presencia de fiebre recurrente Nivel de actividad inadecuada: Si el nio se encuentra inactivo, no hace lo que los dems nios de su edad hacen, si no quiere jugar, se debe sospechar que hay patolgica orgnica de fondo. En la falla para progresar de causa no orgnica, no se presentan ninguna de estas situaciones, aunque la misma FPP ocasiona desinters por la comida . Puede causar trastornos del sueo, por sed (estado hiperosmolar por la leche), no puede dormir si no come, o tiene mucha hambre.
PROPUESTA DIETTICA PARA EL NIO CON FPP

El objetivo principal es hacer una dieta adecuada para el nio, con la que pueda salir de su problema para progresar, y que se ajuste a los alimentos presentes en el hogar (o que ste pueda conseguir), su tiempo, y las texturas favoritas y conocidas por el nio. Se debe cambiar de etapa cada tres meses.

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Primero, se debe hacer un inventario de 24 horas, as como la cantidad de alimento que recibe el nio. Para ello, se usa como medida estndar un frasco de Gerber (ya que todos lo conocen). En general, para nios con FPP de origen nutricional, se esperara dar, por ciclo de alimentacin, 1 veces lo que estaba recibiendo en ese ciclo. Tambin, se debe preguntar si pica entre comidas (slidos y lquidos). Todos estos alimentos entre tiempos principales de comida causan inapetencia. Por esto, se recomiendan 2-3 horas de ayuno entre comidas (slo agua, si pide). Se debe preguntar cules son los alimentos que se consumen en los tiempos grandes de comida, sobre todo en desayuno y cena. Asimismo, se debe preguntar sobre el comportamiento alimentario del nio cuando ha sufrido algn cambio de horario en un da especfico. Se debe enfatizar en las situaciones donde comi mejor. Hay que preguntar sobre cmo preparan la leche, la cantidad preparada y las onzas servidas. Adems, hay que preguntar si hay variedad y color en los alimentos dados. Hay que interrogar sobre quines lo alimentan , y qu pasa si lo alimenta otra persona. Se comparan las formas de presentar el alimento por parte de esa otra persona, para ver qu aspectos y actitudes de ella hacen que el nio coma mejor. Hay que preguntar cules son las texturas y los alimentos predilectos del nio, para alimentarlos con sos. Por ejemplo, a los nios les gusta mucho los alimentos suaves y hmedos. Muchas familias, cuando identifican el alimento predilecto, se lo quitan o se lo dan con menor frecuencia, por temor a que se aburra. Es importante rescatar que la textura no se maneja por la edad del nio, sino por su habilidad, en especial a nivel oral. Con la correccin de la dieta, es posible corregir otras patologas asociadas, como trastornos del sueo. Una buena fuente de nutrientes hace que el inters por la comida se recobre.
HABILIDADES DEL DESARROLLO POR ESTIMULAR

Hay ciertas habilidades del desarrollo que deben estar presentes para poder pasar a una alimentacin con cuchara: Manos a la boca: Esta habilidad los prepara para recibir la cuchara, ya que les permite trasladar el centro estimulador del reflejo nauseoso. En un inicio, se encuentra en el extremo distal de la lengua (por la punta); al llevarse las manos a la boca, lo trasladan al tercio medio, y finalmente lo localizan en el tercio posterior, como los adultos. Esto debe favorecerse a los 3 meses. Juguetes a la boca: Permite apreciar distintas texturas. Esto debe favorecerse a los 4 meses.
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Galleta dura a la boca: Le permite al nio aprender a suavizar los alimentos, a masticar alimentos, y a practicar con texturas duras, y para evitarse un susto innecesario (como sucede con las galletas suaves y pequeas, que los nios se las meten enteras, y se atragantan). Esto debe favorecerse a los 5 meses, y continuarlo, para que desarrolle la habilidad bien.
INTERVENCIN NUTRICIONAL EN EL LACTANTE MENOR

En los nios que an se alimentan slo con leche materna, se les recomienda a sus madres que se hidraten bien, y que no permitan que el nio se duerma cuando est succionando del seno materno. Adems, se les aconseja establecer un horario de tomas, donde se d la toma cada 1 -2-3 horas. Lo ideal es mantener un espacio de 2-3 horas entre toma y toma, para estimular la apetencia, el hambre (y, por ende, que coma ms), intercambie de seno (al vaciarse un seno, y dar chance a que ste se recargue, se incrementa su produccin). Un recin nacido prematuro va a ocupar entre 150-180 kcal/kg/da, por lo que debern tomar ms frmula o ms leche materna un aumento en la frecuencia de toma para hacer la debida recuperacin nutricional. Otra opcin que se tiene es que se aumente la densidad calrica de cada toma (en vez de aumentar la frecuencia de las tomas). Se le puede agregar cereal, azcar, gotitas de aceite, para aumentar sus caloras. Lo usual es que disuelven 3 medidas de polvo de leche en 90 cc, con lo que se le estara dando a un nio 20 cal/oz consumida. Si se disuelven 3 medidas en 80 cc, se le estara dando 0,73 cal/cc, o 22 cal/oz. Si ms bien se disuelven 3 medidas en 79 cc, se le estara dando al nio 0,87 cal/cc, o 26 cal/oz. Otra forma de incrementar la densidad calrica a la leche es agregndole 7 gotitas de aceite y cucharadita de azcar a una onza de leche. Con esto se le estara dando al nio 1,1 cal/cc consumido (lo convierte en un alimento isocalrico).
EN EL LACTANTE MAYOR

En nios ms grandes, se recomienda hacer un perodo de ayuno entre comida y comida, de por lo menos 2-3 horas. En estos perodos slo deber consumir agua. Tambin, no es dar el doble de leche, ya que la leche es insuficiente como aporte nutricional, a partir de los 4-6 meses de edad.

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Se aconseja a las madres a que inicien el da con alimentos slidos, porque si inicia con leche u otro lquido, no se comer los slidos del desayuno, y perder las caloras de ste. Asimismo, se les dice a las madres que utilicen un poco de caldo o jugo (no sopas) para humedecer los alimentos . As, stos sern mejor recibidos por el nio, ya que se le es ms fcil comerlos hmedos y suaves. Se deben establecer un ciclo diario de alimentacin, dividido en 6-8 tiempos de comida (un poco ms de lo habitual [6 tiempos]), con los alimentos y texturas preferidas por el nio. Un ejemplo de esquema de ocho tiempos puede ser ste: 6am: Desayuno 9am: Fruta y jugo 1pm: 1er almuerzo 3pm: 2do almuerzo y leche 4pm: Galletas 6pm: 1era cena 8pm: Merienda 10pm: Chupn

CARACTERSTICAS DE LA DIETA EN LA FPP

La dieta dada para un nio con FPP se caracteriza por tener ms almidn de lo usual (presente en la papa, yuca, pan, pastas), ms grasas (1/2 cucharadita de aceite extra adicional en el plato del nio), y con la presencia de postres. En cuanto a la protena, la carne debe ser dada molida, licuada o en tortas, pues son de ms fcil consumo, si se compara con el trozo de carne (que es masticado y escupido). Se debe dar una cucharada de carne en el almuerzo, y una cucharada en la cena. El huevo cuenta con la ventaja de que equivale a dos cucharadas de carne, lo que lo convierte en una buena alternativa en situaciones especiales (dificultad para conseguir la carne, principalmente). Se debe reforzar con vitaminas y Fe2+. La meta es hacer que coma 1 a 1 veces ms de lo que come, hasta que gane del doble al triple del peso que le corresponde para su edad.
TRATAMIENTO INICIAL

El tratamiento inicial contra la FPP incluye la correccin de todas las causas que ocasionaron la FPP, verlo comer con el viejo

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rgimen y con el propuesto, y aumentar las caloras consumidas por el nio. Es fundamental tener presente que si un nio viene enfermo, y tiene FPP, hay que tratarlo como si tuviera dos patologas por aparte. Se le da dos tratamientos: uno para corregir la patologa presente, y otro para corregir la FPP (y evitar compromisos cognitivos y del psiconeurodesarrollo).
REVALORACIN Y RECOMENDACIONES FINALES

A los recin nacidos, la revaloracin del peso debe hacerse a los 2 das de iniciado el tratamiento. En los nios mayores de 3 meses, se hace a las 2 semanas, y en los nios mayores, despus de 2-6 meses, segn el caso. La talla debe revalorarse a los 2 meses, porque corrige ms tarde. Se debe regresar a la dieta normal de l (no la que ocasion la FPP o la habitual para otros nios) apenas se llegue al peso esperado (el peso de su talla). Se debe evaluar, en conjunto, las curvas de desarrollo, el hbito intestinal, la cantidad ingerida, la variedad de los alimentos, la calidad de la alimentacin y el sueo. Todos estos parmetros mejoran cuando se trata la FPP. La interaccin con el medio mejora, pues el nio se interesa en las cosas, aprende, mejora su conducta y su desarrollo. Esto se puede perder si no se maneja la FPP debidamente.

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