BOLETN ACADMICO NMERO 1 DEL SAHCM Compilacin de Trabajos Especiales de Grado Para Optar al Certificado de Especialista Diciembre 2012

LA CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA COMO TECNICA QUIRURGICA EFECTIVA EN LAS PRIMERAS 48 HORAS EN LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEAL SEVERO CON EDEMA CEREBRAL DIFUSO Aragua Venezuela. 2011.
Suheil Hernndez 1 y
Resumen
Objetivo. Evaluar la efectividad de la de Craniectoma Descompresiva como tcnica quirrgica para el tratamiento del edema cerebral difuso en las primeras 48 horas de los pacientes con Traumatismo Encefalocraneal Severo. Mtodos. Investigacin cuantitativa con un diseo no experimental un nivel explicativo, prospectivo y de investigacin clnica; cont con una poblacin de 8 pacientes, escogidos bajo los siguientes criterios, que ingresaran entre marzo del 2011 y marzo del 2012, que estuvieran dentro de las primeras 48 horas de transcurrido el trauma, se recolectaron los datos a travs de una entrevista siguiendo el modelo de historia clnica para los datos de los pacientes y la aplicacin de la escala de Glasgow para medir el nivel de consciencia de ingreso y de egreso, se analiz la informacin haciendo uso de la complementariedad de tcnicas, combinndose procedimientos de tcnicas en categoras o dimensiones y la triangulacin de las definiciones y a nivel de medicin ordinal, la distribucin de frecuencias, porcentajes, moda y coeficiente de contingencia. Resultados. la mayora son hombres en un 100% en el rango de edad de 15 a 47 aos, residenciados en el estado Aragua en un 75%, de ocupacin predominante empleado en un 38% En cuanto al evento traumtico el 63% es herida de bala, con un nivel de conciencia en la escala de Glasgow al ingreso de un 63%, con un 50% tiempo mnimo para craneotoma de 24 horas y un 50% con un mnimo de 48 horas, una evolucin funcional de 75% en un mnimo de 8 das y un 25% en un mximo de 19 das, as mismo con 87,5% sobrevivi y solo un 12,5% falleci, un 50% con nivel de conciencia Glasgow de 13 a 15 para egreso en un tiempo mnimo de 151 horas (6 das) y un 47,5% con un tiempo de recuperacin de nivel conciencia Glasgow de13 a 15 para egreso, en un tiempo mximo de 195 horas(8 das) Conclusiones. Se pudo observar que el porcentaje general de pacientes a los que se les aplico la tcnica de craneotoma en las primeras 48 horas sobrevivi en un porcentaje es alto ya que alcanza el 87,5%. Palabras Claves: Craneotoma descompresiva, Tcnica quirrgica, Traumatismo Encefalocraneal Severo con Edema cerebral difuso Autora: M.D. Residente 3 Nivel Servicio de Neurociruga SAHCM. Suher3@hotmail.com Tutor: M.D. Adjunto Servicio de Neurociruga SAHCM ragtv@hotmail.com 2

Rafael Guzmn

1. 2.

INTRODUCCIN Desde tiempos remotos de la historia de la humanidad el hecho de abrir el crneo de un individuo se ha practicado de manera usual por parte de la ciencia mdica; sin embargo esta accin tambin ha sido vista como algo de sumo cuidado, aun cuando el objetivo que persegua , no era ms que aliviar los sntomas de la hipertensin endocraneana e intentar de esta manera salvar la vida del paciente e igualmente preservar al mximo las funciones que del buen funcionamiento del cerebro dependen, Segn Lpez esta practica fue poco a poco justificando su uso para el tratamiento en lo que se refiere a edema cerebral (1) .Este procedimiento fue publicado inicialmente por Horsley en, aunque su conocimiento es tan antiguo como la neurociruga misma. De tal manera que la tcnica descrita por Horsley, consista en realizar un gran colgajo seo en la regin temporal derecha, asociado a la apertura de duramadre (2); en tiempo posterior Lannelongue (3), y Tillmanns (4) presentaron variaciones de esta tcnica El uso de la craniectoma descompresiva en pacientes con hipertensin endocraneana de difcil control mdico, es una prctica quirrgica de indicacin controvertida, que segn el autor antes nombrado se ha utilizado desde el siglo XIX, es decir desde los mismos comienzos de la neurociruga como especialidad, tanto as que hubo un tiempo que la misma se dej a un lado por los desacuerdos entre especialistas que alrededor de ella se presentaba, sin embargo alrededor de los aos 70 esta fue rescatada y actualmente se usa en muchos hospitales del mundo para el manejo para el manejo del edema cerebral en los traumatismos

crneo enceflicos y recientemente su uso se ha extendido a pacientes con hipertensin endocraneana grave de otra causa, como sucede en las extensas isquemias cerebrales hemisfricas y en las isquemias del cerebelo asociada a hidrocefalia, sobre todo en pacientes jvenes, donde se observa que si falla la derivacin ventricular, se puede usar esta tcnica para aliviar la hipertensin endocraneal (HEC), acompaado de la aspiracin del tejido infartado, pudindose mejorar sensiblemente el pronstico, y aun se plantea la accin combinada de entrada, cuando es importante el desplazamiento del IV ventrculo. A lo antes expuesto es interesante agregar lo que refiere Pea quien afirma que los traumatismos craneoenceflicos ocurren ms frecuentemente como parte de politraumatismos y que igualmente estos son responsables de casi la tercera parte de la mortalidad por trauma en el mundo, siendo las causas ms frecuentes de estos los accidentes de trnsito, las heridas por arma de Fuego y las cadas(5) El traumatismo craneoenceflico grave (TCEG) es una importante causa de mortalidad e incapacidades en todo el mundo y la causa ms comn de muerte en traumatismo cerrado. En Estados Unidos se estima unas 50.000 muertes anuales por esta etiologa, y entre 11 y 12 millones de ciudadanos europeos y estadounidenses sufren incapacidades por esta grave enfermedad. Aunque la incidencia vara con las diferentes reas geogrficas, se estima que alrededor de 200 personas sufren TCE por cada 100.000 habitantes; siendo la poblacin ms afectada los varones en proporcin de 2 de cada 3; debido a los diferentes roles y a la conducta

social de uno y otro sexo; de igual manera la edad de mximo riesgo se sita entre los 15 y los 30 aos, razn por la cual genera enormes prdidas en aos potenciales de vida.; ya que se estima que por cada 250 a 300 TCE leves hay 15a20 moderados y 10 a15 graves, lo que conlleva a altos costos econmicos , sociales, fsico y cognitivo, para los individuos que lo sufren y por ende para los pases del mundo Aunado a lo antes planteado Luque y otros del Hospital Clnico Universitario de Mlaga Espaa afirma que el traumatismo craneoenceflico (TCE) es una patologa frecuente en los pases industrializados, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la poblacin peditrica y adulta joven y que a pesar de que en Espaa segn la autora no existen datos precisos acerca de la incidencia de TCE , ya que no existe un registro nacional de traumatismos y la mayora de los estudios epidemiolgicos van ms encaminados a la repercusin social de este problema por el gran impacto econmico que generan. Sin embargo la experiencia de la especialista en su ejercicio profesional ha observado que en la gran mayora de los hospitales de este pas, se ha constituido en la primera causa de muerte en el segmento de poblacin que se encuentra por debajo de los 45 aos; en el resto, constituye la segunda causa, tras las enfermedades cardiovasculares y el cncer, es preocupante observar que la potencialidad de aos de vida til y productivos que se pierden, es muy superior a los otros dos. Ya que esta muestra mayor incidencia de ocurrencia en varones jvenes, siendo la causa ms frecuente los accidentes de trnsito oscilando entre un valores de 20 a 30%, entre los menores de

10 aos y los mayores de 65 aos. As mismo agrega la investigadora que los accidentes de trnsito son la causa ms frecuente de traumatismo craneal cerrado, estando incluidas las lesiones de los ocupantes del vehculo, peatones, motociclistas y ciclistas; de igual manera las cadas son la segunda causa ms frecuente de traumatismo; seguidas por las lesiones por arma de fuego, las cuales constituyen una causa mayor de lesin penetrante en un 44% de los casos. (6) En este mismo orden de ideas Prez y Salcedo sealan que en Mexico el TEC es causa del 50% de las defunciones y es la primera causa de muerte en los pacientes desde recin nacidos a 45 aos de edad, ya que la elevacin de la ya que la presin intracraneana (PIC) a valores cercanos a la presin de perfusin cerebral (PPC), interfiere con la circulacin intracraneal y provoca deterioro neurolgico progresivo. De all que cuando los valores de dicho parmetro estn por encima de 40 mmHg los resultados del tratamiento son pobres, y en el caso de que flucten entre 20 y 40 mmHg la correlacin con el estado al egreso no est bien definida. Sin embargo, esta relacin no es tan sencilla y descansa sobre un gran nmero de dudas y contradicciones y una de las formas de tratar de manera no tradicional es a travs de la Craneotoma descompresiva la cual consiste en la reseccin de la bveda craneana con el objetivo de dar ms espacio al cerebro y as aliviar la hipertensin endocraneana producida por estas patologas como traumatismos, accidentes cerebrovasculares, tumores, hemorragia subracnoidea (7) El tratamiento inicial de los pacientes con TEC severo es amplio debido a que generalmente se trata

de pacientes De all que en primer lugar se hace referencia a Gonzlez (2010) con su trabajo titulado Craniectoma Descompresiva. Tcnica quirrgica controversias y complicaciones, realizado en el servicio de neurociruga del complejo Asistencial Universitario de Len. Espaa, cuyo objetivo fue aportar un repaso de la tcnica quirrgica y las diversas controversias y complicaciones de la craniectoma descompresiva; as mismo dentro de los hallazgos se encontr que la craniectoma descompresiva (CD) es una opcin teraputica en casos de Hipertensin Intracraneal (HIC) refractaria al tratamiento mdico y aun cuando mejora la supervivencia no est claro su papel en el pronstico funcional politraumatizados donde coexisten lesiones en diversas regiones del cuerpo. Al respecto Sabogal seala que estos pacientes requieren de la evaluacin temprana de la magnitud del dao, de la estabilizacin de la columna cervical, el control de la va area y de la hiperventilacin a fin de disminuir el edema cerebral (8). En cuanto al manejo inicial del Edema Cerebral y la hipertensin endocraneana (HTE) asociada al TEC, la American Association of Neuro-logical Surgeons recomiendan entre otras medidas, la utilizacin de soporte hemodinmico, sedacin, drenaje ventricular externo, manitol, e hiperventilacin moderada. Cuando estas medidas no son suficientes para controlar el Edema Cerebral y la HTE, hay algunas opciones teraputicas de segunda lnea para implementar como hiperventilacin intensiva, terapia osmtica, barbitricos, hipotermia, o craniectoma descompresiva (9). Debido a la heterogeneidad fisiopatolgica del TEC, no hay consenso actual sobre cual o cuales

son las medidas ptimas para el manejo de esta entidad. Por su parte Valencia refiere el uso de la Microdilisis Cerebral como una tcnica de monitorizacin que va encaminada a detectar precozmente la isquemia para as minimizar en lo posible los efectos del Edema Cerebral y la aparicin de lesiones (10) La Craniectoma Descompresiva (CD) como mtodo quirrgico para el control de la presin intracraneal y el edema cerebral no es un mtodo nuevo y el mismo es propuesto y usado por un sinnmero de especialista con la esperanza de atacar y frenar en la medida de los posible el dao cerebral y por consiguiente las perdida de funciones en los pacientes que han sido vctima de un traumatismo de este tipo. Del anlisis antes realizado se desprende la importancia de hacer referencia al trabajo de investigacin de Gonzlez titulado Craniectoma Descompresiva Tcnica quirrgica controversias y complicaciones, realizado en el servicio de neurociruga del complejo Asistencial Universitario de Len. Espaa, cuyo objetivo fue aportar un repaso de la tcnica quirrgica y las diversas controversias y complicaciones de la craniectoma descompresiva; as mismo dentro de los hallazgos se encontr que la craniectoma descompresiva (CD) es una opcin teraputica en casos de Hipertensin Intracraneal (HIC) refractaria al tratamiento mdico ya que mejora la supervivencia en los pacientes con (TEC) (11) Ramos en su trabajo titulado Craniectoma Descompresiva ante la Hipertensin Endocraneana refractaria a tratamiento mdico. Experiencia en Matanzas. 20052009, realizado en el Hospital

Provincial Clnico Quirrgico Docente Jos R. Lpez Tabrane en la ciudad de Matanzas, cuyo objetivo fue evaluar los efectos de la Craniectoma Descompresiva como opcin quirrgica sobre la morbimortalidad en los pacientes con trauma craneal en quienes las medidas teraputicas no controlaron la elevacin de la presin intracraneal. el autor de esta investigacin coinciden en que la utilizacin de esta tcnica en el momento adecuado considerado en las 24 horas de ocurrido el TEC con elevacin de la PIC refractario a tratamiento mdico, representa un mtodo simple y seguro de realizar con baja incidencia de complicaciones (12) Asi mismo Guzmn en su trabajo titulado Hemicraniectomia Descompresiva como tratamiento del TEC severo por Heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF), realizado en el Servicio de Neurociruga del Hospital Israel Ranuarez Balza Estado Gurico Venezuela el cual tuvo como objetivo demostrar los beneficios de esta tcnica quirrgica en pacientes con TEC severo secundario a Heridas por arma de fuego, a quienes se les practico Hemicraniectomia frontotemporo-parietal seguida de apertura y plastia dural, en el periodo comprendido entre 2000 hasta el 2007.encontrandose que la disminucin de la presin intracraneal se consigue de forma casi inmediata al aplicar la tcnica en el tiempo de 48 horas de ocurrido el TEC. (13) Por todo lo antes expuesto la investigadora al observar con preocupacin que en el Hospital Central de Maracay el ingreso frecuente de pacientes politraumatizados y con TEC severo resistente al tratamiento farmacolgico, que ameritaran la realizacin de la intervencin

quirrgica consistente en una Craneotoma Descompresiva; sin embrago dentro del protocolo de atencin a estos pacientes no se contempla la CD como tratamiento para estos pacientes, razn por la cual la investigadora plantea la necesidad de realizar la intervencin antes de las 48 horas con el objeto de ampliar el espacio que ocupan las estructuras rgidas del crneo las cuales generan un cono de presin debido al edema de caractersticas malignas que comprometen estructuras vasculares y perpetun el dao secundario y as mejorar la evolucin clnica y el pronstico del paciente, disminuyendo la mortalidad, brindndole a estos una oportunidad de conservar la vida. . MATERIALES Y MTODOS Se realiz un estudio dentro del paradigma cuantitativo, con diseo no experimental, tipo de campo (13,14,) prospectivo, clnico, de nivel transecional exploratorio y explicativo, cont con una poblacin de 61 pacientes, para lo cual se aplic el muestro probabilstico intencional, haciendo uso de los siguientes criterios Pacientes con TEC severo segn la escala de coma de Glasgow entre 5-8 puntos. Tiempo transcurrido del evento traumtico primeras 48 horas. Hallazgos clnicos e imagenolgicos (TAC de crneo o RMC) de Edema Cerebral Difuso. Pacientes con TEC Severo que no respondan satisfactoriamente al tratamiento mdico convencional durante las primeras 48 horas. Que no coexistan patologas extracraneales que comprometan de forma importante la vida del paciente (por ejemplo intoxicacin por metanol, coma hiperosmolar, traumatismo abdominal con ruptura de vscera

hueca entre otras). Edades comprendidas entre 15-60 aos que ingresaran entre marzo del 2011 y marzo del 2012, quedando conformada la muestra en 8 individuos que fueron los que cumplieron con los criterios, se hizo uso de la complementariedad de tcnicas de tipo cualitativa y cuantitativa. En primer lugar la Observacin de los pacientes en edades comprendidas entre 15-60 aos que ingresaron al Hospital Central de Maracay con politraumatismo y especficamente aquellos que presentaban TEC Severo con Glasgow entre 5-8 puntos a los que se les pudo realizar segn criterios de inclusin la Craniectoma Descompresiva. Los instrumentos utilizados fueron entrevista a los familiares del paciente al momento de su ingreso en cuanto al mecanismo del trauma y los antecedentes personales la Historia Mdica, y la escala Glasgow para el nivel de conciencia de ingreso y egreso, la evolucin diaria del paciente y los controles post quirrgico. Para el anlisis de la informacin se combin procedimientos y tcnicas de corte cuantitativo al tabular, codificar y procesar estadsticamente los resultados, hecho esto se vaciaron en cuadros de frecuencias y porcentajes y se ilustraron en grficos de acuerdo al tipo de informacin (14); construyendo tablas de dimensiones e indicadores, ya que la distribucin de frecuencias es la forma ms sencilla para describir una variable, porque supone determinar cuntas observaciones estn presentes en cada categora de respuesta para la variable y sus porcentajes referidos a la relacin con la poblacin total; as como el coeficiente de contingencia que se representa con matices o cuadros de doble entrada, donde se

interceptan la fila y la columna para dar un valor a la variable, as mismo dentro de las tcnicas cualitativas se hizo uso de la triangulacin y contrastacin de las definiciones y las teoras que conforman el marco referencial con los resultados obtenidos en el anlisis los datos.(17) El anlisis e interpretacin de los datos se realiza en trminos de los resultados de la investigacin, consistiendo, por tanto, en establecer inferencias sobre las variables estudiadas para extraer conclusiones y recomendaciones, para tales efectos, se construyeron dimensiones en primer lugar con los datos sociodemogrficos que se necesitaban extraer de las madres que conformaron la poblacin; para dar respuesta a los Objetivos especficos. en la primera dimensin se indago sobre sexo, edad, ocupacin y lugar de residencia; en la segunda dimensin se indago sobre el tipo de evento traumtico; en la tercera dimensin nivel de conciencia Glasgow de ingreso y tiempo trascurrido para la craneotoma y en la cuarta dimensin se indago sobre la valoracin del estado neurolgico funcional de los pacientes luego de la intervencin segn la escala Glasgow para el egreso, todo esto usando el programa computacional para la construccin de tablas y grficos con los datos, extrados de los instrumentos aplicados a los individuos.

RESULTADOS En cuanto a la dimensin referida a los datos sociodemogrfico de los encuestados se puedo observar que en un porcentaje del 100% de los sujetos de muestra son hombres en el rango de edad de 15 a 47 aos,

residenciados en el estado Aragua en un 75%, de ocupacin predominante empleado en un 38% En cuanto al evento traumtico el 63% es herida de bala, Con un nivel de conciencia en la escala de Glasgow al ingreso de un 63% ,Con un 50% tiempo mnimo para craneotoma de 24 horas y un 50% con un mnimo de 48 horas, Con una evolucin funcional de 75% en un mnimo de 8 das y un 25% en un mximo de 19 das, as mismo con 87,5% sobrevivi y solo un 12,5% falleci, un 50% con nivel de conciencia Glasgow de 13 a 15 para egreso en un tiempo mnimo de 151 horas (6 das) y un 47,5% con un tiempo de recuperacin de nivel conciencia Glasgow de13 a 15 para egreso, en un tiempo mximo de 195 horas(8 das) En cuanto a las caractersticas del evento que origina el Politraumatismo en los pacientes con Traumatismos Encefalocraneal el 63% de una (n=5 ) se debi a accidente de trnsito, el 25% a herida por arma de fuego , el 13% a cadas de altura En cuanto nivel de consciencia de los pacientes Politraumatizados y con Traumatismo Encefalocraneal Severo el 63% de una (n=6) ingreso con un nivel de consciencia Glasgow de 6 ptos, el 25% de una (n=2) con 7 ptos y el 13% de una (n=1) de 5 ptos En relacin al tiempo transcurrido para la craneotoma el 25% de una (n=2 ) se intervino a las 12 horas, el 13% de una (n=1) a las 20n horas, el 25% de una (n=2) a las 24 horas, el 13% de una (n=1) a las 28 horas, el 13% de una (n=1) a las 36 horas y el 13% de una (n=1) a las 48 horas En cuanto a evolucin de los pacientes con Traumatismo Encefalocraneal Severo tratado con la tcnica de la craniectoma descompresiva en las primeras 48 horas se observ que el 12,5% de

una (n=1) falleci en el rango de tiempo de 5 das, el 62,5 de una (n=5) se sobrevivo y respondi en un rango de tiempo de 6 a 8 das, el 25% de una (n=2) en un rango de tiempo de 13 a 19 das m en total la tasa de sobrevivencia fue del 87,50% Y en relacin a la evolucin del Glasgow para egreso el 12,5% se mantuvo por debajo de 8 ptos y falleci debido a complicaciones respiratorias a las 140 horas(5 das), el 50% de una (n=4) evoluciono hacia un nivel de conciencia para Glasgow para el egreso del 13 a 15 puntos en un mximo de 151 horas( 6 das) el 12,5% en un mximo de 195 horas (8dias ) y el 12,5% por encima de los 195 horas.(ms de 8 das) DISCUSIN A pesar de las limitaciones que entraa un estudio exploratorio y explicativo adems de la ausencia en el protocolo de atencin en el HCM del uso de la tcnica de craneotoma como una opcin para el tratamiento de las TEC severas con edema cerebral difuso; sin embargo se pudo con el apoyo del tutor llevar acabo la experiencia para llevar adelante el estudio, basndose en su experiencia de investigacin y de practica de la tcnica de craneotoma para lo cual es valido citar lo que encontr Guzman (ob. cit.) en sus estudios como lo es que la CD es un procedimiento quirrgico que brinda una gran ventaja en los pacientes con TEC severo ya que permite ampliar el espacio que forman las estructuras rgidas del crneo las cuales generan un cono de presin debido al edema cerebral de caractersticas malignas que comprometen estructuras vasculares y perpetan el dao secundario y al ser aplicada la tcnica se apuesta al ganar ganar, porque se

busca por encima de todo la supervivencia del paciente. A s mismo es til acotar que como lo evidencio este estudio la tasa de mortalidad y respuesta de recuperacin del nivel de consciencia se evoluciono se redujo en un porcentaje importante lo cual es un indicador valioso tanto cualitativo en lo referente a la recuperacin de la respuesta neurolgica funcional como cuantitativa por la reduccin del tiempo de hospitalizacin, al respecto Gallardo acota que a pesar de la existencia en la literatura mundial de un importante nmero de publicaciones sobre el tema, en los que se informan resultados satisfactorios con la utilizacin de este proceder, en pacientes con hipertensin endocraneana refractaria a los tratamientos mdicos empleados previamente, en los que se demuestra lesiones intracraneales potencialmente recuperables y la existencia de evidencia clase III de que aquellos casos en los que se desarrollan daos secundarios son menos beneficiados con la tcnica, parece paradjico que la craniectoma descompresiva sea considerada por muchos como una ltima opcin, dentro de las terapias de segunda lnea en el manejo de estos casos; incluso en algunas importantes publicaciones sobre el tema ni siquiera es mencionada, mientras ya existen reportes de su uso profilctico para evitar ascensos peligroso de la PIC en casos seleccionados con Hemorragia Subaracnoidea Aneurismtica, con Hematomas

Silvianos y en estados clnicos de deterioro neurolgico.(18) Dentro de las limitaciones del presente estudio estn el hecho del nmero reducido de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin participar en el estudio; as como tambin el de que el uso de la tcnica de craneotoma no est incluida dentro del protocolo de HCM para la atencin de estos eventos traumticos CONCLUSIONES La Craniectoma descompresiva es un mtodo que aunque fue implementado desde hace muchos aos es poco implementado por los especialistas en neurociruga en nuestro pas y especficamente en el Estado Aragua en Hospital central de Maracay no est incluida en el protocolo de atencin al politraumatizado como herramienta teraputica en los pacientes con TEC Severo. Aun cuando la incidencia de pacientes que diariamente sufren de politraumatismos asociados a traumatismos encefalocraneal severo con edema cerebral difuso es alta en esta institucin. Al respecto se puede referir que segn especialista mdicos de otra latitudes como Manes del Hospital Italiano de Buenos aires afirman que siendo la hipertensin endocraneana (HTE) la causa de mortalidad y discapacidad en el TEC en un alto porcentaje ; la craniectoma descompresiva emerge como una de las tcnicas que han resurgido a la luz de los nuevos conocimientos fisiopatolgicos en el TEC , de gran utilidades para el control de la HTE, evitando de esta forma mayor dao secundario y el consiguiente riesgo de mortalidad-discapacidad en estos pacientes, razn por la cual esta

tcnica es tomada en cuenta para los casos que lo ameriten. De all la importancia de considerarla cuando los criterios as lo permitan como tratamiento quirrgico a ofrecer a estos pacientes para lograr mejorar la evolucin clnica y el cuadro neurolgico ( ) As mismo se pudo observar que los pacientes de este estudio que fueron intervenidos con esta tcnica en las primeras 48 horas presentaron una alta tasa de sobrevivencia, as como una evolucin de la respuesta neurolgica funcional en su mayora en un tiempo mnimo de 8 das, logrndose con buen porcentaje de Glasgow en un tiempo corto para para el egreso, al respecto Lpez afirma que este procedimiento quirrgico es en realidad una maniobra de rescate, que no revierte la lesin primaria, sino que reduce el dao secundario causado por la elevacin incontrolada de la Presin Intracraneal y que asi mismo es til sobre todo en traumatizados graves y que el momento preciso en que se debe realizar la ciruga es crucial para el xito de la misma el autor afirma que es pertinente recalcar que los signos clnicos de agravacin preceden crticamente a los valores de subida de la PIC, por lo que, tan pronto como se detecte la agravacin clnica, se debera hacer el procedimiento quirrgico. De igual manera acota que existen suficientes datos para indicar que la mortalidad de los pacientes con craniectoma es menor que con tratamiento mdico intensivo, ya que este hallazgo se observa en todos los estudios publicados; sin embargo no es tan fcil lo referente al pronstico funcional, ya que esta variable es ms complejas de analizar.( ) De all la importancia de ahondar en los estudios sobre el tema con el

objeto de desarrollar tcnicas que permitan seleccionar precoz y adecuadamente a estos pacientes; porque por ahora slo se puede establecer con respecto a este tema una opinin prctica: la craniectoma descompresiva debe valorarse de forma individual en aquellos pacientes que no responden al tratamiento mdico intensivo convencional. Por lo antes expuesto se hace necesario entonces las siguientes recomendaciones en primer ligar instar a las instituciones pertenecientes al estado profundizar en el tema de investigacin con el objeto de producir conocimiento que es el primer objetivo de la accin investigativa; porque si se forma e incorporan a la investigacin sistematizada al personal de salud de estos postgrados no universitarios, a travs de lneas de investigacin canalizados a travs de un departamento de investigacin y docencia, se dara la oportunidad de observar y sistematizar las problemticas de salud ms lgidas que presentan los usuarios de este recinto hospitalario. Estas mismas experiencias investigativas permitiran asumir una serie de acciones a nivel educativo investigativo dentro del hospital para el personal de salud que all se forma y as mismo dar cabida algo igualmente importante como lo es la optimizacin del nivel acadmico de la formacin y el prestigio de la institucin como hospital escuela de medicina, no solo a nivel de especialidad como tal si no a nivel de produccin de conocimiento de salud a travs de la investigacin sistematizada. Es imperativo agregar aqu que los pases de amrica latina y especial Venezuela, el cual es el que nos

atae en esta investigacin necesitan potenciar sus sistemas de formacin, a nivel de salud ,para as poder contar con personal altamente calificado no solo a nivel de una especialidad mdica como tal si no en herramientas de docencia e investigacin para producir investigacin en el pas y no ser extremadamente dependientes de las investigaciones extranjeras, e implementar polticas para la formacin integral del personal elevando as su perfil y por ende su calidad en la prestacin del servicio de salud, ya que esta es una de las tantas causas entre otras de la fuga de talento venezolano hacia otras latitudes Agradecimientos: Primeramente a

ABSTRACT Objective. Evaluate the effectiveness of decompressive craniectomy as the surgical technique for the treatment of diffuse cerebral edema within 48 hours of trauma patients brain injury severe. Methods. Quantitative research with a non-experimental design an explanatory level, prospective clinical investigation had a population of 8 patients, selected on the following criteria, which from entering between March 2011 and March 2012, which were within the first 48 hours expiry of the trauma, the data were collected through an interview following the model of history to the patient data and the application of the Glasgow Coma Scale to measure the level of consciousness of entrance and exit, the information was analyzed using complementary techniques, combining technical procedures in categories or dimensions and triangulation of definitions and ordinal measurement level, frequency distribution, percentages, fashion and contingency coefficient. Results. most are men by 100% in the age range 15 to 47 years, living in Aragua state by 75%, predominantly employee occupancy by 38% As for the traumatic event is 63% bullet wound with a level of consciousness on admission Glasgow score of 63%, with 50% for craniotomy minimum time of 24 hours and 50% with a minimum of 48 hours, a functional outcome of 75% in at least 8 days and 25% at a maximum of 19 days, also with only 87.5% survived and 12.5% died, 50% awareness with Glasgow from 13 to 15 for graduation in a minimum of 151 hours (6 days) and 47.5% with a recovery time of consciousness level from 13 to 15 Glasgow to discharge, in a maximum

Dios por darme la fortaleza y ser la luz que ilumina mi camino para lograr mis metas A mi Amada Madre, que siempre estuvo conmigo apoyndome y aconsejndome y que ahora desde el cielo ve con orgullo este logro. A mi esposo, mis hijos, mi hermana, seres tan especiales e importantes en mi vida. A mi tutor Dr.: Guzmn por darme la oportunidad de aplicar la tcnica y adems por apoyarme en la elaboracin de este trabajo y a la Magister: Lucy Natacha Rebolledo por la dedicacin para guiarme, y orientarme metodolgicamente en la elaboracin este trabajo Gracias
Decompressive Craniectomy Technique as effective in the first 48 hours in patients with severe trauma brain injury diffuse cerebral edema. Venezuela Aragua. 2012.

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of 195 hours (8 days) Conclusions. It was observed that the overall percentage of patients who were administered the craniotomy technique in the first 48 hours is survived by a percentage reaches as high as 87.5%.

Keywords: decompressive craniotomy, surgical technique, brain injury severe trauma with diffuse cerebral edema.

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7.

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ANEXOS

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