DEFINICION

DPP Es la separacin parcial o total, de la placenta normalmente insertada, despus de las 22 semanas de gestacin y antes del alumbramiento. La frecuencia es alrededor de 1 en 100 a 200 partos. Se ha reportado una tasa de recurrencia de 10% despus de un episodio y 25% despus de dos episodios.

FACTORES DE RIESGO

SINTOMAS

COMPLICACI ONES

DIAGNOSTIC O

Trastornos Hipertensivos del embarazo. Historia de desprendimiento prematuro de placenta. Multiparidad (Principalmente la Gran Multiparidad). Edad materna mayor de 35 aos. Tabaquismo. Uso de Drogas (Principalmente cocana). Trauma Abdominal. Ruptura de Membranas Pretrmino prolongado. Trombofilias. Descompresin uterina rpida despus de un parto del primer feto en un embarazo Mltiple o Ruptura de Membranas en un embarazo con Polihidramnios. Miomatosis uterina. Sangrado vaginal Dolor abdominal Contracciones uterinas incesantes Sangre en el lquido amnitico Nuseas Sed Sensacin de desmayo Disminucin de los movimientos fetales Hemorragia y shock Coagulacin intravascular diseminada (CID) complicacin grave de la coagulacin de la sangre. Escaso flujo sanguneo y dao a los riones o el cerebro La muerte del feto Hemorragia postparto (despus del parto) Trada de: Sangrado uterino externo, hipertona uterina y distrs fetal y/o muerte fetal.

HEMORRAGIA POSPARTO Prdida sangunea mayor de 500 cc consecutiva al parto va vaginal o ms de 1000 cc luego de cesrea. Tambin se define por: a). Sangrado postparto con cambios hemodinmicas que requiere transfusin de sangre. b). Cada del hematocrito en ms del 10% y/o 2.9 gr % en la Hb. c). Prdida de sangre mayor al 1% del peso corporal. Explica un cuarto de las muertes maternas a nivel mundial con ms de 125 000 muertes por ao. En Per, se presenta hasta en el 10% de los partos, y es la primera causa (40%) de muerte materna en el Per. La HPPP se presenta en el 4 - 6% de los partos. La HPPS se presenta en 1 3% de los Partos Primaria

especialmente Placenta Acreta.

Secundaria

lacin

Choque hipovolmico Coagulacin Intravascular Diseminada Insuficiencia Renal Insuficiencia Heptica Isquemia de Miocardio Sndrome de Dificultad Respiratoria Panhipopituitarismo ( Sndrome de Sheehan) Muerte Atona uterina: Sangrado vaginal abundante, tero aumentado de tamao, que no se contrae. Retencin de Placenta: Placenta adherida por ms de 30 minutos en alumbramiento espontneo y por ms de 15 minutos si se realiz alumbramiento dirigido. Retencin de Restos Placentarios y/o Restos de Membranas: Sub involucin

uterina, placenta se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o parte de membranas ovulares). Lesin de Canal del Parto: Sangrado contino con tero contrado y Placenta completa Inversin Uterina: tero no palpable a nivel del abdomen, tumoracin que se palpa en canal vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor hipogstrico agudo. GRADO 1: Sangrado vaginal Leve. Irritabilidad uterina. Signos vitales maternos normales. Nivel de Fibringeno normal. Monitoreo Fetal con patrn normal. GRADO 2: Sangrado vaginal Leve a Moderado. Contracciones uterinas frecuentes que pueden llegar a ser tetnicas. La presin sangunea materna se mantiene normal an, pero aumenta la frecuencia cardiaca y puede haber signos de Ortostatismo. El nivel de Fibringeno puede estar descendido. El Monitoreo muestra signos de compromiso Fetal. GRADO 3: Sangrado vaginal Moderado a Severo, puede permanecer oculto hasta en un 20%. El tero est tetnico y marcadamente doloroso. Compromiso hemodinmico materno marcado, que puede llegar al Choque. Signos clnicos y/o laboratoriales de Coagulopata de consumo. El feto suele estar muerto. EXAMENES AUXILIARES. A. LABORATORIO: o Hemograma Completo. o Grupo Sanguneo y Factor Rh. o Perfil de Coagulacin. o Glucosa, Urea y Creatinina Sricas. o Perfil Heptico. o Pruebas Cruzadas. o Examen Completo de Orina. B. IMGENES: o Ecografa Obsttrica. o No descarta sospecha clnica de DPP y sirve para un bienestar fetal. o Ecografia Transvaginal, sirve para determinar si es placenta previa. MANEJO DPP 1 Canalizar va endovenosa con catter N 18 e iniciar infusin de Solucin Salina 0.9%. Monitoreo permanente de Signos vitales. Reposo Absoluto. MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO Hemorragia puerperal inmediata Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas. Proceder inmediatamente, en forma simultnea: Canalizar otra va endovenosa con catter N 18, con

Hemorragia Obsttrica Masiva o Severa: Prdida mayor de 1500c tras parto vaginal, disminucin periparto en la Hemoglobina > 4g/dl o Transfusin aguda >4 Unidades de sangre 4. Hemorragia Postparto Primaria o Precoz (HPPP): Prdida sangunea dentro de las 24 horas del Parto. Hemorragia Postparto Secundaria o Tarda (HPPS): Prdida sangunea despus de las 24 horas postparto, hasta la culminacin del puerperio.

CLASIFICACIO N

TRATAMIENT O

EXMENES AUXILIARES 1. De patologa clnica Hemoglobina o hematocrito. Grupo sanguneo y factor Rh. Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio implementado, realizar tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, o realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del cogulo). Pruebas cruzadas. RPR o VDRL. Test de Elisa VIH o prueba rpida. Urea, creatinina y otros marcadores de dao de rganos 2. De imgenes Ecografa plvica o transvaginal.

 Hospitalizacin con Exmenes auxiliares completos y Plan de trabajo establecido. Interconsulta con Unidad de Cuidados Intensivos Materno en casos de estabilidad hemodinmica. DPP GRADO 2 a 3 (MODERADO a SEVERO). Si el producto est vivo, proceder a Cesrea inmediatamente. Si hay bito Fetal y la paciente se encuentra hemodinmicamente estable y con un trabajo de Parto con Dilatacin igual o mayor a 8 cm. se proceder a Parto va vaginal. Si en el transcurso de su evolucin se presentara algn signo de descompensacin hemodinmica o el Expulsivo no se diera dentro de las 2 horas, se proceder a Cesrea. Si hay bito Fetal y la madre se encuentra hemodinmicamente inestable, se proceder a cesrea. Luego del Alumbramiento se proceder al Manejo de la Hemorragia Postparto por Atona uterina, de acuerdo a las pautas de la gua de Hemorragia Postparto. Toda paciente que luego de culminada la Gestacin, presente inestabilidad hemodinmica o Trastornos marcados de los exmenes Hematolgicos, pasar directamente a la Unidad de Cuidados Intensivos Maternos. Paciente con inestabilidad hemodinmica y utero infiltrado ms del 50% y con atonia uterina, histerectoma independiente de la edad y paridad del paciente. CRITERIOS DE ALTA Estabilidad Hemodinmica. Ausencia de Complicaciones.

ClNa 9 1000 cc, considerar uso de Carbetocina como droga tero tnica de primera eleccin y no asociarla con oxitocina o ergometrina. Si la purpera contina hemodinmicamente inestable actuar segn protocolo de shock hipovolmico. Evacuar vejiga espontneamente, de ser necesario colocar sonda Foley con bolsa colectora. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin a realizar y sus posibles complicaciones. Revisin manual de la cavidad uterina y revisin del canal del parto con valvas para determinar las posibles causas. TRATAMIENTO SEGN LA CAUSA a. ATONA UTERINA Masaje uterino externo 20. Instalar va endovenosa segura con ClNa 9 1000 ml Administrar 1 amp.de Carbetocina 100g, dosis nica, va endovenosa en bolo, diluidos en 10cc. de solucin salina en un lapso no menor a 1 min. No se debe administrar dosis adicional de Carbetocina. 25,26 Manejo alternativo: Instalar va endovenosa con ClNa 9 1000 ml con oxitocina (2 a 4 ampollas de 10 UI), e infundir a una velocidad inicial de 5 ml/minuto (100 mU/minuto) e ir aumentando segn el tono uterino y el sangrado. Si el sangrado es abundante colocar segunda va slo con ClNa, pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto o segn necesidad. Aplicar endometrina 0.2 mg intramuscular que se puede repetir a las 2 a 4 horas. Respecto al Misoprostol 800 a 1000 Ug intrarectal en el tratamiento y 600 Ug via oral o sublingual en la prevencin de HPP han sido recomendados; pero an no hay evidencia que demuestre que la adicin de Misoprostol sea superior a la combinacin de oxitocina y ergometrina solas para el tratamiento de la HPP primaria . Revisin manual de la cavidad uterina, extraer cogulos y restos y realizar masaje uterino bimanual Si no cede, pasar a sala de operaciones para: - Empaquetamiento del tero (Tcnica de B. Lynch modificada) - Ligadura de arterias hipogstricas o arterias uterinas segn tcnica usual. - Histerectoma total en casos de falla de las tcnicas anteriores. PREVENCION DE LA ATONIA UTERINA - En los casos de pacientes con factores de riesgos asociados: Inmediatamente despus de la extraccin de la placenta se aplicar Carbetocina, 1 amp.de 100 mcg, va intra muscular. - No se debe administrar dosis adicional de Carbetocina.