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I.

ANAMNESIS

Fecha y Hora. 25/04/14 8:30am Tipo: mixta y confiable


1.- FILIACIN:

Nombre : F. C. M. Grado de instruccin: Secundaria

Edad : 11 aos


Fecha y lugar de nacimiento: 03/08/02 Trujillo

Sexo : Masculino

Procedencia : Trujillo
Estado civil: Soltero

Domicilio actual : Bartolome de las Casas
438 San Andres

Religin : Catlica

Persona responsable : Madre

Raza : Mestizo

Fecha de ingreso : 21/04/14

2.- PERFIL DEL PACIENTE:

2.1.-Datos biogrficos:

Escolar de 11 aos de edad, Madre refiere que naci por cesrea en el HVLE
Tiene un hermano menor de 7 aos. Con quien refiere tener una buena relacin.
Su mama es ama de casa y su papa administrador. Refiere tener una buena
relacin con sus padres. Est cursando el primer ao de secundaria
2.2.-Modo de vida actual:

Actualmente vive con sus padres y su hermano menor. Alquila el 2 piso de una
vivienda que es de material noble.
Cuenta con servicios bsicos de agua, luz y desage y recoleccin de basura.
El ingreso familiar est dado por el salario de su padre.

Hbitos alimentarios:
Desayuno: 1 taza de leche o avena 2
piezas de pan con queso/huevo
Almuerzo: arroz + Pollo + sopa
Cena : 1 taza de avena + 2 piezas de pan

Da rutinario:

Paciente se despierta a las 6:00 am, se asea, toma desayuno a las 6:30am y se va a
al colegio a las 7:00am, regresa del colegio a la 1:00pm, almuerza a las 1:30 pm,
luego se dedica a hacer sus tareas y jugar en la computadora, cena a las 7:00 pm y
se acuesta a las 9:00 pm



3.- MOLESTIAS PRINCIPALES: Tos, dolor torcico.

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 06 das FI: Insidioso CE: Progresivo

Escolar de 11 aos de edad con diagnostico de asma desde los 2 aos de edad, recibiendo
tratamiento con Montelukast
6 d.a.i Madre refiere que presentaba fiebre, rinorrea, tos seca, ocasional, poco exigente
1 d.a.i refiere que contina con tos hmeda, exigente, con una frecuencia de 15 veces al
da, asociada a cansancio progresivo.
d.i refiere que continua con tos y se agreg dolor en hemitorax derecho, tipo punzada, de
intensidad 8/10, no irradiado por lo que es llevado a emergencia del HVLE, en emergencia
al examen fsico encuentran: faringe y amgdalas congestivas, tirajes subcostasles e
intercostales, disminucin murmullo vesicular bilateral a predominio 1/3 inferior derecho,
sibilantes espiratorios e inspiratorios

DNP: no fiebre, no cianosis

Funciones Biolgicas:

Apetito: Disminuido
Sed: conservada
Deposiciones: diarias, de consistencia habitual
Diuresis: 2 3 veces al da
Sueo: Disminuido

5.- ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:

Prenatales:
Gestacin: 01 Control prenatal(+)
Natales:
Parto vaginal: Cesarea
Edad gestacional: 40 semanas
Peso RN: 3800 g
Fecha nacimiento: 03/08/02
Lactancia materna exclusiva: 6 meses

6.- ANTECEDENTES PATOLGICOS:

- 4 episodios de Neumona.
- Atelectasia del pulmn derecho hace 2 aos
- 02 hospitalizaciones al ao por crisis asmtica
- No refiere accidentes
- Refiere tener vacunas completas
- No refiere transfusiones de sangre
- Niega alergia a medicamentos
- Alergia al contacto con pelo de animales y a alimentos(ctricos)

7.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Padre 41 aos con Diagnostico de Asma
- Abuelo paterno con Diagnostico de Asma
- Abuela paterna con Diagnostico de Asma
- Madre 41 aos aparentemente sana
- Hermano 7 aos aparentemente sano









EXAMN FSICO
EXAMEN GENERAL
Signos vitales:
Temperatura : 36.8
o
C
Pulso : 70 pulsaciones por minuto.
Frecuencia respiratoria : 28x
Presin arterial : 110/60 mm/Hg
Saturacin : 94%
Peso : 34 kg
Talla : 1.38 cm

ASPECTO GENERAL: Edad aparente concuerda con su edad cronolgica, agudamente
enfermo, lcido, fascies simtrica, DDP, AREG, AREN, AREH con signos de dificultad
respiratoria: tirajes subcostales, intercostales, no halitosis, Normosomico, vestido y
hbitos de higiene conservados, lenguaje claro y coherente, colaborador
PIEL: Normocromica, triguea, normo trmica, delgada, suave, hmeda, turgencia y
elasticidad conservada, no lesiones primarias ni secundarias,
UAS: Rosadas, limpias, convexas, lecho ungueal conservado, angulo normal, llenado
capilar < 2 seg
SISTEMA PILOSO: negro, lacio, seco, delgado, regular cantidad, distribuido
simtricamente, bien implantado y no quebradizo.
TCSC: moderada cantidad, distribuido uniformemente de acuerdo al sexo, no edema, no
celulitis.
2.- EXAMEN REGIONAL:

CABEZA
Crneo: Normo cfalo, simtrico, tamao normal, no exostosis, superficie lisa, no dolor
a la palpacin, no soplos
Ojos: No Exoftalmos, no enoftalmos, motilidad del globo ocular conservada, no
nistagmos.

Prpados: No ptosis, simtricas, no edema
Esclertica: no ictericas
Conjuntivas: no inyectadas
Crneas: Transparentes, no cicatrices
Pupilas: Isocoricas, fotoreactivas, reflejo de acomodacin presente
Agudeza visual: no se realizo
Campos visuales: conservado
Fondo: no se realizo.

Nariz: recta, tamao normal, mucosa nasal de color rojo, fosas nasales permeables, no
aleteo nasal

Senos paranasales: No puntos dolorosos en senos maxilares y frontales

Odos: Tamao normal, simtricos, implantacin normal, no tofos, no secreciones, CAE
permeable, no signos dolorosos en regin preauricular y mastoidea, audicin
conservada

Boca, garganta: No halitosis, higiene conservada, labios color rosados, dientes
completos, buena higiene, lengua mvil, faringe, amgdalas no eritematosas

CUELLO: Cilndrico, simtrico, mvil, sin dolor a la palpacin, no cicatrices, no se palpan
masas ni tumoraciones

Tiroides: tamao conservado, no se palpan ndulos
Trquea: posicin central
Vasos: no ingurgitacin yugular, pulsacin carotidea rtmica y regular, no soplos.


TRAX Y PULMONES:

Inspeccin: Trax elptico, simtrico, DAP < Transversal, proporcin 1:2, Movilidad
torcica disminuida en HTD, tirajes subcostales e intercostales, no circulacin colateral
Palpacin: frmito tctil aumentado en 1/3 inferior del Hemitorax derecho, no dolor
a la palpacin.
Percusin: Matidez en 1/3 inferior del Hemitorax derecho
Auscultacin: Disminucin del murmullo vesicular en 1/3 inferior del Hemitorax
derecho y subcrepitantes en 1/3 inferior del Hemitorax derecho e izquierdo


CARDIOVASCULAR

Regin Precordial.

Inspeccin: No se observa choque de punta, no deformaciones de la regin
precordial
Palpacin: No se palpa choque de punta, no frmitos
Percusin: rea de matidez cardiaca: limite derecho a 4 cm de LME, limite izquierdo a
9 cm de LME
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, no soplos
Arterias: Pulsos perifricos palpables de moderada intensidad, rtmicos y regulares,
sincrnicos, amplitud conservada.
Venas: No vrices. No signos de regurgitacin yugular, no distensin venosa.
Capilares: Llenado capilar <3 seg

ABDOMEN

Inspeccin: Abdomen plano, simtrico, sin circulacin colateral, sin cicatrices, sin
signos de inflamacin.
Auscultacin: Ruidos hidroarereos suaves, continuos, 10 por minuto, no soplos
abdominales
Percusin: Timpanismo conservado, matidez en flanco y fosa iliaca derecha, matidez
heptica: lmite superior 5 espacio intercostal, borde inferior: borde subcostal, altura
heptica de 10cm a nivel de LMC

Palpacin: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda,
Signo de Murphy -, blumberg -, hgado no palpable, bazo no palpable, riones no
palpables, no se evalu puntos renoureterales, colon no palpable, vejiga no palpable,
no masas

ANO Y RECTO

Diferido

GENITO URINARIO

PPL negativo, no se evalu punto dolorosos renoureterales






SISTEMA MSCULO ESQUELTICO:

Huesos: Simtricos, proporcionales y sin deformaciones en miembros superiores e
inferiores, no dolorosos a la palpacin
Msculos: Tono muscular conservado, no dolorosos y sin presencia de atrofia
muscular. Fuerza muscular 5/5 No se evidenci: fasciculaciones, ni mioclonas
Articulaciones: Simtricas, sin deformaciones, no dolorosas no se evidenci:
crepitaciones ni inflamacin. Rangos de movimientos conservados
Columna: No dolor a la palpacin, movilidad conservada
Extremidades: trigueas, normocromica, normotermicas, no edema


SISTEMA NERVIOSO:

Paciente se encuentra lcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje claro,
coherente y fluido
Actitud de decbito dorsal preferencial, bipedestacin: no se evalu, signo de
romberg: no se evalu, marcha: no se evalu, equilibrio y balanceo: no se evalu.
Funcin motora: movimientos pasivos y activos conservados, tono muscular
conservado.
Reflejos: cutneos: conservados, profundos: conservados, babinsky -, no sucedneos,
Hoffman
Sensibilidad superficial: sensibilidad tctil conservada, sensibilidad trmica: no
evaluada, sensibilidad dolorosa: conservada. Sensibilidad profunda: conservada
Signos menngeos: rigidez de nuca -, signo de brudzinski -, signo de kerning
Coordinacin dinmica: prueba ndice- ndice conservada, ndice nariz conservada,
taln-rodilla, conservada, diadococinesia, coordinacin esttica: conservada



Nervios craneales: del I al XII

I. Olfatorio : diferido
II. ptico: agudeza visual: diferido
Visin de colores: diferido
Campo visual: conservado
Fondo de ojo: diferido
III, IV, VI Oculomotores: pupilas isocoricas, reflejo fotomotor, consensual y de
acomodacin conservado
V. Trigemino: Motor: Movimiento de mandbula conservada, reflejo maseterino
presente, sensitivo: sensibilidad conservada en toda la cara, reflejo corneal:
conservado
VII Facial: Motor: movimientos de los msculos faciales conservados. Sensitivo:
Sensibilidad de la lengua conservada. Sensorial: diferido
VIII. Rama coclear: audicin area y sea: no se evalu
Rama vestibular: Prueba de ndices conservada
IX. Glosofarngeo: Motor: diferido, sensitivo: diferido, sensorial: diferido
X. Neumogstrico: Motor: diferido
XI Espinal: Motor: Movimientos de los msculos del cuello de flexin, extensin,
lateralizacin, circunduccion conservados
XII. Hipogloso: Motor: Movimientos de la lengua conservados

Funciones cerebrales superiores:

Comprende las palabras, obedece rdenes, atencin conservada durante la
entrevista, memoria de fijacin y evocacin conservada, gnosis tctil, visual
conservadas


DATOS BSICOS:

1. Escolar de 11 aos
2. Tos
3. Rinorrea
4. Dolor torcico en HTD tipo punzada
5. Saturacin : 94%
6. Sibilancias
7. Retracciones subcostales e intercostales
8. Cansancio
9. frmito tctil aumentado en 1/3 inferior del Hemitorax derecho
10. Matidez en 1/3 inferior del hemitorax derecho
11. Disminucin del murmullo vesicular en 1/3 inferior del hemitorax derecho y
subcrepitantes en 1/3 inferior del hemitorax derecho e izquierdo
12. Diagnstico de asma
13. Diagnstico de atelectasia pulmonar derecha hace 2 aos.
14. Nacido por cesrea: a las 41 semanas.
15. Alergia al contacto con pelo de animales y a alimentos(ctricos)
16. Antecedentes: Padre, Abuelo y abuela paternos con diagnstico de asma.



PROBLEMAS DE SALUD:

1 Sndrome de condensacin pulmonar
2 Sndrome de obstruccin bronquial difusa
3 Diagnostico de asma parcialmente controlada


HIPTESIS DIAGNOSTICA:

H1: Crisis asmtica moderada
H2: Neumona adquirida en la comunidad
H3: Atelectasia pulmonar derecha

PLAN DIAGNOSTICO:

H 1 Crisis asmtica moderada

- Espirometra forzada mediante un espirmetro
- Prueba de metacolina
- Gasometra: Para predecir la insuficiencia respiratoria inminente
- Ig E total y especifica en suero
- Pruebas cutneas

H 2 Neumona adquirida en la comunidad

- Radiografa de trax anteroposterior y lateral( patrn alveolar localizado o difuso,
patrn intersticial)
- Tomografa axial computarizada
- Hemograma(leucocitosis con desviacin a la izquierda)
- Gram y cultivo de esputo antes de ATB( bacterias Gram + o gran -)
- AGA

H3 Atelectasia pulmonar derecha
- Radiografa de trax anteroposterior y lateral( patrn alveolar localizado o difuso,
patrn intersticial)
- Tomografa axial computarizada
PLAN TERAPUTICO:

H 1 Crisis asmtica moderada

- Salbutamol 0.15 mg/kg/d Nebulizacion en 6 8 L O2
- Bromuro de ipratropio 500 ug Nebulizacion cada 20 minutos por 3 dosis.
- Prednisona 1mg/kg por 3 5 dias
- Oxigeno mantener saturacin > 95%

H 2 Neumona adquirida en la comunidad

Ampicilina i.v. 150 mg/kg/da en 4 dosis 2 das (> 24 h apirexia), seguida de
amoxicilina oral a 90 mg/kg/da en 2 dosis 3 das.

Asma parcialmente controlada
- Montelukast 10 mg al acostarse
- Budenosida 100 200 ug

H 3 Atelectasia pulmonar derecha
Hidratacin
Realizar palmoteo (percusin) del trax para aflojar los tapones de moco en la va
respiratoria.
Realizar ejercicios de respiracin profunda (con la ayuda de dispositivos de
espirometra incentiva).
Broncodilatadores inhalados, que se abren los tubos bronquiales de los pulmones,
facilitando la respiracin.
Acetilcistena, puede ayudar a diluir el moco y facilitar su expectoracin.