"EL SNDROME DE DFICIT ATENCIONAL INFANTIL" INTRODUCCIN El sndrome de dficit atencional (SDA) e hiperactividad se define como una alteracin

del desarrollo caracterizada por falta de concentracin, impulsividad e hiperactividad asociado con problemas de aprendizaje y anomalias conductuales; el nivel de inteligencia es promedio o cercano al promedio. La gran variedad de interpretaciones respecto a los sntomas y signos de este sndrome as como las discusiones respecto a su identidad nosolgica hacen extremadamente difcil rastrear en la historia los antecedentes ms significativos. El mismo ha tenido tambien diversas denominaciones; originalmente se lo denomin como "Disfuncin Cerebral Mnima" dado que a menudo se encuentran signos neurolgicos blandos e ndices de leve retraso en alcanzar los logros de las distintas etapas del desarrollo. Posteriormente dado que no se obtuvo evidencia objetiva para dicha disfuncin cerebral se la denomino "Hiperactividad". El manual DSM-III propone que el dficit bsico es de carcter atencional; de ah la denominacin de "Desorden por Dficit Atencional", en el que la hiperactividad puede estar o no. En el DSM-IV, estas distinciones considero arbitraria y se estableci la categora "Desorden por Hiperactividad y Dficit de Atencin", con subtipos de presentacin mixta, predominantemente inatentiva o hiperactiva. Este desorden puede tratarse con psicoestimulantes o con antidepresivos. -CLASIFICACION DEL SDA SEGN EL DSM-IV: 1)-Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad de tipo combinado: cuando seis o ms sntomas de desatencin y seis ms sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido durante seis ms meses (ste es el subtipo ms frecuente en nios y adolescentes). 2)-Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad de tipo con predominio del dficit de atencin: cuando seis ms sntomas de desatencin y menos de seis sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por ms de seis meses. 3)-Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad de tipo con predominio hiperactividad-impulsivo: cuando seis o ms sntomas de hiperactividad-impulsividad y menos de seis sntomas de desatencin han persistido durante ms de seis meses. Si no se satisface claramente las caractersticas clinicas de uno de estos tres subtipos, el paciente debe ser clasificado como: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especifico. ETIOLOGIA La etiologa del Sndrome de Dficit Atencional con Hiperactividad es controversial dado que se han postulado factores biolgicos y sociales. En el estudio de su patognesis se han implicado mltiples y diversos factores. Algunos consideran que hay una clara tendencia familiar de la afeccin, otros los relacionan con diferentes factores ambientales (que incluyen desde tabaquismo, hipoxia materna, factores perinatales, encefalitis,

intoxicaciones plmbica crnica, ingesta de azcares, etc...). Aunque las causas y mecanismos son todava desconocidos, lo que s se sabe es que el Sndrome de Dficit Atencional es un problema mdico con base neurolgica. Ni los padres ni los maestros lo causan; sin embargo, hay muchas cosas que ambos pueden hacer para ayudar al nio a manejar sus dificultades relacionadas al Sndrome de Dficit Atencional. El Sndrome de Dficit Atencional es una condicin que se presta a distintas interpretaciones porque no presenta correlatos especficos en los medios auxiliares de diagnstico, sean stos neurofiolgicos, bioqumicos o de diagnsticos por imagen. Es posible que la mejor manera de aceptar el origen biolgico de ciertos sntomas sea reconocer que la agresin al sistema nervioso central no se manifieste en forma de un fenmeno "todo o nada" sino que el resultado depender de la intensidad de la injuria, del momento evolutivo en que se produce, de las condiciones previas del cerebro y de las zonas ms expuestas al factor que acta como noxa. Dado que los sntomas y signos del SDA parecen responder a disfunciones de ciertas reas de asociacin que s mielimizan tardamente, este mecanismo podra explicar la ausencia de lesiones estructurales demostrables y la aparicin de manifestaciones clnicas en etapas posteriores del desarrollo. Hay neurlogos que investigaron sobre el tema y postulan una correlacin antomofuncional que sera coherente con la distincin de varos subsndromes dentro del SDA (que se plantearan ms delante de este trabajo en un cuadro pg.6): el hipocampo, por su conexin con la maduracin de las emociones, los niveles de actividad y consolidacin de la memoria; el cerebro, por su participacin en la coordinacin motriz y control visomotor; lesiones en las reas de asociacin en la corteza parietal izquierda, parietal derecha, temporal izquierda e incluso del cuerpo calloso por donde cruzan las fibras comisurales, seran responsables de los distintos trastornos del desarrollo del lenguaje y del aprendizaje.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnstico del Sndrome de Dficit Atencional es clnico, generalmente lo hacen neuropediatras, pediatras o psiquiatras, se basa en una anamnesis cuidadosa y una hbil observacin del paciente; la cual deber reflejar un amplio espectro de situaciones que abarquen los acontecimientos cotidianos del hogar y de la escuela, investigando la expresin de los elementos fundamentales de estos nios: desatencin, hiperactividad e impulsividad y descartando una deficiencia mental o algn desorden mental primario o secundario. El electroencefalograma se solicita slo ocasionalmente, el cual contribuye modestamente en los trastornos del desarrollo, especialmente descartando cuadros epileptiformes. El examen neurolgico generalmente se dirige a evaluar funciones "neuromadurativas" finas, ya que se consideran que estas son de gran relevancia para el nio, porque son responsables, en parte, de sus dificultades escolares y sociales. Resulta arriesgado realizar diagnstico de SDA en nios menores de 5 aos, pero reconstruyendo retrospectivamente la historia de estos nios se advierten elementos premonitores desde la vida fetal:

Las madres notan que los movimientos fetales son ms intensos y aparecen con mayor precocidad durante la gestacin, con relacin a otros embarazos. En el periodo de lactantes son impulsivos para alimentarse. Duermen menos y con ms sobresaltos. La deambulacin suele ser precoz, sumado a la torpeza motora determinan accidentes. La hiperactividad del lactante se manifiesta con mayor proporcin de llanto, manipulacin y alteraciones conductuales. En la etapa con el advenimiento del aprendizaje de la lectoescritura, es cuando el nio puede presentar sus primeros fracasos conductuales y de rendimiento. Este es el mejor momento para el diagnstico por las grandes posibilidades preventivas y de manejo que existen a esa edad.

*Criterios para el diagnstico del trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad: 1)-DESATENCION: Se observa desatencin en la escuela, en el hogar, en las actividades ldicas, sociales, etc. existen descuidos y errores frecuentes. Las actividades se realizan sin reflexin aparente.

Existe dificultad para terminar una tarea y una tendencia a "salir de una actividad a otra". Las ordenes e instrucciones aunque comprendidas, no son seguidas cabalmente. Dificultad para organizar tareas y actividades. Si la tarea requiere de un esfuerzo mental sostenido, ello provoca desazn y rechazo. Se distrae con facilidad ante estmulos menores interrumpiendo su actividad ("basta una mosca para distraerlos").

Interrelacin social: no atienden a las conversaciones, cambian reiteradas veces la temtica no observan las normas de las reglas o actividades e ignoran los detalles. En los pequeos la inatencin es difusa, se manifiesta en algunas rutinas en los escolares y se va transformando en dificultades de concentracin especificas en los mayores. 2)-HIPERACTIVIDAD:

El nio est inquieto en el asiento; no puede permanecer mucho tiempo sentado, se mueve, se retuerce. Tiende a correr, a saltar aun en situaciones en que dicha conducta no es adecuada o socialmente lgica.

La hiperactividad no es solamente motora sino verbal: "hablan excesivamente". En una consulta a cualquier profesional estn constantemente en movimiento y hablando, lo que hace dificultoso el dilogo del especialista con los padres. Su inatencin sumada a la hiperactividad hace que los estmulos, de todo lo novedoso que existe en una consulta, manipulan todos los objetos a su alcance, saltando de una accin a otra en forma desprogramada. Esta hiperactividad vara con la edad del nio y el nivel madurativo.

En edades tempranas se restringe bsicamente a lo motor ( llorar, correr, saltar, etc...). A nivel escolar compromete menos a lo motor y ms el habla y lo intelectual. Hacia la adolescencia se combina con elementos angustiosos por la "incapacidad de controlar la hiperactividad". 3)-IMPULSIVIDAD:

Se manifiesta por impaciencia, respuestas precipitadas antes de que las preguntas hayan sido completas (esto es una caracterstica constante en la sala de clase). Le cuesta respetar el turno, acatar normas o adecuarse a situaciones sociales o escolares. No pueden seguir instrucciones en forma ordenada y pausada.

Interrumpen en conversaciones de manera inoportuna e inadecuada, interrumpiendo a los dems. Puede causar accidentes debido a acciones precipitadas que no miden los riesgos. En los pequeos se manifiesta en la esfera ldica y en la alimentacin; en los mayores s translada al campo de las interacciones sociales y la comunicacin.

Para evaluar el diagnstico del sndrome de dficit atencional es importante que la hiperactividad, la desatencin y la impulsividad estn presentes en todas las instancias (hogar, escuela, actividades sociales, etc.) en donde el nio se maneja diariamente. Por ejemplo si el nio funciona bien en la escuela y mal en el hogar o viceversa, pone en duda el diagnstico del sndrome de dficit atencional y orienta a una disfuncin familiar o hacia alguna problemtica en la escuela. En los varones el SDA es mucho ms frecuente que en las nias, la sintomatologa en los primeros se presenta con ms intensidad, ya que son ms agresivos y bruscos y conservan mayor sintomatologa en edades adultas. A esto que la incidencia es mayor en los nios se le puede dar una interpretacin patognica; dado que en las etapas tempranas de la vida el cerebro de las mujeres presenta un grado de desarrollo estructural (organizacin neuronal y mielinizacin) ms avanzado que el de los varones (Fejerman). Los sntomas fundamentales del SDA van variando con la edad, el sexo y con el ambiente sociocultural donde el nio se desenvuelve. No hay ninguna cura ni tratamiento rpido para el SDA; sin embargo, los sntomas pueden ser controlados a travs de una combinacin de

esfuerzos, los cuales deben ser diseados para asistir al nio en cuanto a conducta, educacin, psicologa y en muchos casos no en todos, farmacologicamente. El 58% de los nios que padecen este sndrome conservan sintomatologa despus de la pubertad, aunque aminorados (inmadurez emocional, dificultades en relaciones sociales y problemas menores de atencin). Esto es debido a que el SDA es una condicin crnica que aunque se va atenuando con el desarrollo, persiste en diferentes grados en la edad adulta. El xito de estos nios en el tratamiento cuando llegan a la adultez con sntomas atenuados, consiste en un buen manejo de la agresividad y la ausencia de fallas laborales, conductuales y antisociales(Dra. . Ximena Keith). El adulto puede aprender tcnicas propias para atenuar sus dificultades de atencin y encaminar en forma productiva su hiperactividad. La familia es un factor clave en el xito o fracaso de cualquier intervencin. Es por eso que las intervenciones a este nivel, ya sea en la lnea de la terapia familiar o del entrenamiento de padres en el manejo de nios con SDA, han manifestado particular inters. No siendo la causa directa, la familia es responsable muchas veces de la mantencin de los sntomas en el tiempo y de las complicaciones que pueden sobrevenir. Cuando los adultos presentes en la vida del nio (padres y docentes especialmente) comprenden la naturaleza del desorden, entonces podrn estructurar las situaciones para que el nio pueda comportarse apropiadamente y lograr el xito en el tratamiento. A menudo surgen problemas en aquellos ambientes donde deben poner atencin o utilizar auto-control; en general cuando los nios con SDA no satisfacen estas expectativas, se trata de cambiar a los nios en lugar de cambiar los aspectos del ambiente, incluyendo las acciones y reacciones de los adultos. Considero que esto sucede, en general no siempre, por la falta de informacin que existe sobre este tema, lo cual hace que los padres y docentes no sepan como actuar frente a estos nios, haciendo que el nio no se sienta comprendido y "discriminado" por sus comportamiento. Mucho de estos nios experimentan mayores dificultades en la escuela, donde una mayor atencin y control de los impulsos y habilidades motoras son requisitos para las tareas, es ah donde se observa con frecuencia la sintomatologa. El tiempo de evolucin sin tratamiento que tiene el nio con SDA incide en su patrn conductual, su autoimagen y autoestima, as como en la actitud de los padres y docentes hacia el nio. Ellos se van "amoldando" al nio, habitualmente de una manera negativa.

INTERVENCIN PSICOPEDAGGICA EN LA FAMILIA La problemtica derivada del SDA no slo afecta al nio, sino que repercute en el ncleo familiar. Las manifestaciones cognitivas, afectivas y conductuales del nio con este sndrome, le ocasionan conflictos con su medio, especialmente con el sistema familiar que es el encargado de socializarlo. La familia manifiesta en las consultas tener una gran dificultad en la convivencia con sus hijos para poder lograr modificar los comportamientos disfuncionales. Lo que generalmente perturba a los padres es que el nio presenta dificultades para seguir instrucciones, no hacen caso, presentan dificultades para mantener su atencin, parecen no

escuchar cuando se les habla, con frecuencia pierden los tiles del colegio, fallan a menudo en prestar atencin a los detalles, se olvidan de las cosas, son desordenados, suelen cometer errores en las tareas escolares, etc... Estas son algunas de las caractersticas que comnmente suelen decir los padres cuando hacen la consulta; las cuales los llevan a perder el control, a reprender en exceso a sus hijos y en muchas ocasiones a castigarlos en forma excesiva, con lo cual la interaccin padre-hijo se ve afectada por elementos negativos. En comparacin con el resto de sus hermanos el nio con SDA suele recibir ms retroalimentacin negativa y pocas veces hay sealamientos positivos hacia su comportamiento, por tales motivos con frecuencia se siente discriminado dentro del grupo familiar. El nio en forma inconsciente focaliza la atencin del grupo familiar, transformndose en un "nio problema", hacindose mucho ms visible que sus hermanos y consumiendo gran parte de la energa de los padres. Aunque los padres sean conscientes de la situacin que vive su hijo, les cuesta cambiar, porque segn ellos este nio frecuentemente "los saca de las casillas", esto tiende a generar mucha culpa en los padres. A esto se le suma la ansiedad que deriva del hecho que el nio presenta con frecuencia problemas en el rendimiento escolar. Todos los padres, especialmente los padres de nios con SDA , necesitan involucrarse en la tarea educativa, para ello nosotros como profesionales ante estos nios, debemos encontrar estrategias para poder lograr el apoyo y compromiso activo de los padres y as compartir responsabilidades en el proceso de superacin de las dificultades. Es conveniente contener a la familia, especialmente en las situaciones de crisis, ya que los padres se sienten con frecuencia agobiados y desorientados en el cmo ejercer la paternidad; por eso hay que alentarlos, darles confianza en su capacidad, valorizando sus logros, los aspectos positivos del nio y reconociendo los esfuerzos que han hecho. El foco de la intervencin no debe centrarse solamente en las necesidades del nio, sino tambin en el resto del grupo familiar, ya que esto ayuda a una buena calidad de vida de todos y especialmente del nio. Bryan, Pearl, Zimmerman y Mattew sealan en un estudio que realizaron sobre el tema, que si la familia de los nios con trastornos especficos de aprendizaje es, crtica, etiquetadora o abandonadora, el nio pierde inters, baja su rendimiento y est constantemente confirmando con su actitud negativa la mala opinin que se tiene de l. Ahora, si la familia apoya al nio mostrndole confianza en sus capacidades y dndole apoyo necesario, pese a las dificultades, el nio logra construir un buen nivel de autoestima. Los dficit del nio, las demandas que exige el cuidado, instruirlo y socializarlo, puede generar desaliento frustracin en los padres; todo esto hace que se genere un ambiente con tensiones que tienden a alterar el equilibrio familiar. Las estrategias para el tratamiento de las dificultades del nio, son ms apropiadas para algunas familias que para otras, por lo que es necesario un conocimiento de la estructura familiar y de sus recursos. Teniendo encuenta esto a continuacin citare una serie de estrategias posibles que podran favorecer la autoestima del nio con dficit atencional en la familia (no quiere decir que estas sean la nicas y que sirvan para todos los casos):

Generar un clima emocional clido, participativo, comprensivo y focalizado en lo positivo, donde su aporte sea reconocido. Confiar en las capacidades del nio y en su capacidad para enfrentar y resolver sus problemas. Adecuar las exigencias a la capacidad del nio. Estimular sus caractersticas positivas. Favorecer la creatividad. Reconocer los logros reales que sean sentidos como algo especial y nico para el nio. Disminuir la crtica y no usar un lenguaje peyorativo. Desarrollar el espritu de observacin y ayudarlos a buscar formas innovadoras para adaptarse a la realidad. Incentivar a los nios a asumir responsabilidades, esto les demostrar que se confa en ellos. las responsabilidades deben ser apropiadas a las capacidades de los nios. Poner exigencias y metas al alcance de los nios y que puedan ser alcanzadas con un esfuerzo razonable. Disminuir la critica.

CARACTERSTICAS CLNICAS El concepto de enfermedad o sndrome implica una particular agrupacin de sntomas y signos aparte de los factores etiolgicos que los condicionan y de las modalidades evolutivas A continuacin se observara un cuadro sinttico en el cual se subdivide en grupos el conjuntas de sntomas, signos y las modalidades de reaccin de los nios con el Sndrome de Dficit Atencional.

*AREAS PREDOMINANTEMENTES AFECTADAS EN EL SDA 1. CONDUCTA: Falla en el control de la atencin. Falla en el control de los impulsos. Hiperactividad. Tendencia a la perseveracin.

 1.

Falla en el control de la agresividad. Labilidad emocional y baja tolerancia a las frustraciones. Trastornos en el sueo e irritabilidad en el primer ao de vida. Sueo normal en los aos posteriores. Menor intensidad de los sntomas durante las relaciones persona a persona. Mejora de los sntomas con medicacin estimulante. Se da el Sndrome Hiperkintico. MOTRICIDAD: Hipotona muscular. Dificultad para la relajacin (paratonia). Movimientos coreicos, atetoideos o temblores (leves). Sincinesias tnicas e imitativas aumentadas para la edad. Impersistencia motora. Fallas en el equilibrio esttico y dinmico. Dficit en praxias orofaciales y manuales (incluidos grafismos) Dficit en habilidad deportiva. Dislalias-bradilalia; retraso en los patrones motores del habla. Retraso en la adquisicin de pautas madurativas motoras. Fallas en la reproduccin de ritmos con el cuerpo. Escritura con trazos torpes pero comprensible. Torpeza motora: existe un leve retraso en la adquisicin de las pautas motoras simples ( sostn ceflico; marcha, trepar escaleras, saltar); tiene una gran dificultad en aprender a usar las manos para las praxias complejas y en reproducir movimientos al mostrrselos(torpeza para vestirse, abotonarse las prendas,atar los cordones de las zapatillas, imitacin gestual); la falta de habilidad manual lleva habitualmente a una dificultad en el dibujo y la escritura. La torpeza motora puede tambin expresarse en forma de Dislalias, Trastornos articulatorios y Bradilalia.

1.

LENGUAJE VERBAL: "Trastornos del desarrollo del lenguaje" Trastornos en la articulacin de las palabras : "Trastornos articulatorios"

+Articulacin defectuosa de las palabras adquiridas. +Omisiones o sustituciones de los sonidos. +Vocabulario y estructuras gramaticales conservadas o levemente alteradas. +Dificultades en lecto-escritura no persisitente.

Trastornos en la produccin del lenguaje verbal: "Disfasia de expresin."

+Falla en la codificacin del lenguaje con comprensin o decodificacin adecuadas. +Articulacin inmadura. +Restriccin del vocabulario con estructuras gramaticales pobres. +Falla en la conservacin de las palabras adquiridas. +Frecuentes dificultades en la lecto-escritura.

Trastornos en la adquisicin del lenguaje verbal: "Disfasia de recepcin o mixta"

+Severo dficit en la comprensin del lenguaje verbal,que impide la produccin del habla. +Dficit en senso-percepcin e integracin central. +Dficit en memoria auditiva y organizacin de secuencias. +Severas dificultades en la comunicacin y aprendizaje. +Se asocian habitualmente serios problemas de conducta.

1.

LECTO-ESCRITURA Y CALCULO: "Trastornos especficos del aprendizaje" Trastornos del canal auditivo-voca : "Dislexia-disgrafia por disaudibilizacin"

+Dficit en la secuencia de la memoria auditiva. +Dficit para conocer el significado de las palabras(semantica).

+Omisiones y sustituciones de letras, slabas o palabras en lectura y escritura. +Test de Bender y dibujo normal. +Lectura pobre. Aprende mejor con mtodo global o gestltico. +Fallas en el procesamiento auditivo. +Dificultad para establecer correspondencia entre grafemas y fonemas. Trastornos en la produccin del lenguaje : "Dislexia-disgrafia por falla en la estructuracin del lenguaje."

+Dficit en la secuencia de la memoria auditiva. +Dficit para reconocer el significado de las palabras(semntica). +Omisiones y sustituciones de letras, slabas o palabras en lectura y escritura. +Test de Bender y dibujos normales. +Lectura pobre. Aprende mejor con mtodo global o gestltico. +Dficit para adquirir reglas estructurales (sintaxis). +Dificultad para usar palabras adecuadas (disnomia). +Dficits importantes en escritura espontnea. +Copian bien, pueden tener dificultad en dictado. Trastornos en la produccin del lenguaje : "Dislexia-disgrafia disgestltica-visual."

+Dficit en orientacin espacial y corporo-espacial. +Dficit en discriminacin figura-fondo. +Dficit en discriminacin derecha-izquierda. +Fusiones e inversiones de letras, slabas o palabras en lectura y escritura. +Dificultad para asociar el dibujo de una letra con su sonido. +Falla ms en la copia que en el dictado. +Test de Bender con rotaciones e inversiones en figuras sin tomar conciencia de los errores. +Lectura pobre. Aprende mejor con el mtodo silbico (analtico-sinttico) que con el global o gestltico.

Trastornos grafomotores: "Dislexia-disgrafia visimotora."

+Fallas en la reproduccin grfica. +Dificultades en las praxias constructivas. +Dificultades en coordinacin motriz manual fina. +Lateralidad mal definida. +Trastornos en el ordenamiento de secuencias. +Fallan en copia, algo menos en dictado. + Test de Bender con trazos torpes, algunas rotaciones leves y ngulos en estrella. +Dibujos pobres. Lectura levemente comprometida.

Trastornos en el calculo: "Discalculia."

+Fallas en el ordenamiento secuencial. +Fallas en la visualizacin de las relaciones espaciales. +Dficit en la discriminacin derecha-izquierda. +Trastornos en la secuencia de memoria visual y/o auditiva. En el Wisc los puntajes medios del CI estn cerca del promedio normal. Como es esperado los Puntajes ms altos se dan en las Escalas de velocidad de procesamiento y ausencia de distractibilidad. Los puntajes medios ms bajos son para los subtests: Claves y Retencin de dgitos. El nio con Sndrome de Dficit Atencional necesita un ambiente que le proporcione el necesario apoyo para estructurar sus situaciones de aprendizaje. La ausencia de conflictos y desacuerdos entre los diferentes sistemas en los que se mueve es un elemento favorecedor. FORMAS MAS CARACTERSTICAS DEL DESEMPEO DE UN NIO CON SNDROME DE DFICIT ATENCIONAL EN LAS TAREAS AULICAS Y EN EL HOGAR. Conducta exploratoria asistemtica, no planificada y superficial, lo que se manifiesta en una tendencia

a reaccionar con una respuesta inmediata ante los aspectos ms obios de la situacin problemtica. Fallas al evaluar las demandas de la situacin y en la flexibilidad y adecuacin de la respuesta. Dificultades para comprender la naturaleza de la tarea debido a una deficiente aproximacin al problema. Relativa lentitud para elaborar respuestas y para encontrar las palabras precisas en su repertorio verbal, problemas para discriminar y nominar elementos. Fallas en la memoria. Dficit en la capacidad de internalizar reglas que guien su desempeo en situaciones nuevas: todo se les aparece como novedoso. SUGERENCIAS PARA ESTRUCTURAR AMBIENTES DE TRABAJO Y AYUDAR EN SU DESEMPEO EN TAREAS AULICAS A NIOS CUYAS CONDUCTAS IMPULSIVAS Y SUS DIFICULTADES DE ATENCIN Y CONCENTRACIN INTERFIERAN EN SU RENDIMIENTO ESCOLAR. Orientar la atencin del nio hacia el problema o la tarea. Ayudndolo a describir y a seleccionar la informacin relevante y a organizar y sistematizar la informacin. Proporcionar pautas precisas sobre lo que se tiene que hacer, darle al nio instrucciones en forma parcelada, de ser necesario numerar los pasos de la tarea. Reiterar las instrucciones, es clave para su ayuda; las rutinas de trabajo deben ser claras. Estructurar externamente su entorno y en particular organizar sus actividades escolares, proporcionandole pautas de trabajo, acompandolo y dirigindolo en su tiempo de estudio. La sola presencia del adulto (profesor, padre, etc.) tiene efectos significativos en su desempeo.

Ocasionalmente pedir al nio que no responda hasta que se le pida expresamente que lo haga. Si falla mostrarle que su impulsividad puede ser causa importante de su error. Evitar los ambientes de trabajo artificialmente deprivados de estmulos distractores visuales o auditivos,

pues no son beneficiosos. Ms que otros nios, requieren motivacin externa, tareas significativas, sitaciones de aprendizajes giles y novedosas que atraiga su inters e impliquen desafo. Recordarle al nio con frecuencia que debe pensar antes de responder, planificar su trabajo, hipotetizar solusiones y detenerse a tratar de comprobar si son correctas, comparar sus respuestas con otras alternativas posibles. Favorecer procesos de pensamiento orientados a la reflexin sobre la propia actividad mental. No proponer actividades con limite de tiempo, que obviamente favorecen conductas impulsivas.

La presencia del adulto, ms toda la ayuda que se le pueda brindar en relacin a estructurar externamente su trabajo, proporcionarle pautas consistentes, rutinas y control, no significa hacer el trabajo del nio. Las diferencias individuales de cada nio, sus fortalezas y debilidades, las caractersticas de la familia del colegio, los recursos de que se disponga, la forma en que el nio responda a la ayuda que se le brindadarn la medida de la duracin y de la intensidad de la ayuda que necesita. Otra forma de ayuda es el entrenamiento en modificacin de la conducta impulsiva y mejoramiento de la atencin a travs de tcnicas de manejo conductual cognitivo en autoestimulacin verbal. Estas tcnicas enfatizan : a)- la importancia de una buena conceptualizacin cognitiva del entorno y b)- el desarrollo del

discurso interno como gua y monitor de la conducta. En los nios impulsivos se ha observado una carencia de mediadores verbales capaces de controlar la conducta no verbal y una disminucin del discurso privado autorregulador, en comparacin a los nios no impulsivos. Mientras trabajan verbalizan constantemente, pero con un discurso autoestimulante inmaduro y en general no relevante para la tarea ni eficiente para monitorear la conducta. Resulta particularmente til estimular al nio para que se hable a s mismo de manera significativa mientras realiza la tarea y para que utilice mediadores verbales adecuados para guiar, monitorear y controlar la conducta mientras trabaja en sus tareas o en la resolucin de algn problema. El adulto (psiclogo, padre, profesor, psicopedagogo) puede entrenar al nio para que desarrolle estas destrezas con tcnicas de modelamiento cognitivo que consisten bsicamente en realizar determinadas tareas frente al nio, al mismo tiempo que se verbaliza cada una de las etapas del trabajo. Luego el nio ejecuta la misma tarea bajo la direccin del modelador (gua externo) mientras a su vez verbaliza cada uno de los pasos del trabajo. Luego memoriza la instruccin, para finalmente ejecutar la tarea mientras se auto gua va discurso privado. La conducta impulsiva tanto en lo cognitivo como en la resolucin de problemas cotidianos, tambin se ha relacionado con dficit en habilidades sociocognitivas, lo que se expresa en una deficitaria capacidad para planificacin secuenciada de los medios necesarios para alcanzar un estado-meta. Estos nios parecen tener menos repertorio de un tipo de pensamiento llamado "medio-fin" con la consiguiente focalizacin de la

atencin en le objetivo perseguido, en desmedro de la consideracin de los medios para alcanzarlo. En relacin con este punto se sugiere estimular el desarrollo y la generacin por parte del nio de medio y alternativas para conseguir fines, la evaluacin de cada uno de ellos, la planificacin secuenciada de actividades en torno a temas de inters para l, etc. Este tipo de trabajo puede ser realizado en torno a situaciones de interes para el nio, tales como juegos y similares. Finalmente los avances que se logren con cualquiera de las lneas de trabajo que se proponen, deben ser consistentemente reforzados tanto en el colegio como en el hogar, para favorecer a que se transformen en hbitos y se transfieran y generalicen a todos los mbitos en que acta el nio.

AUTORA: Lic.Prof. Paladino Myrian Nora. *Egresada de la Universidad Argentina J.F.Kennedy. *Miembro del Departamento de Psicopedagoga del Centro de Psicoanlisis. . *Prof. de la comisin de Orientacn Vocacional y Profesional de la Universidad A.J.F.Kennedy. *Psicopedadgoga del Servicio del Hospital Tobar Garca. Hctor Pauchard Hafemann - Paulina Pauchard Corts

Trastorno de Dficit de Atencin e Hiperactividad : Sntomas, Diagnstico, Manejo y Tratamiento Hctor Pauchard Hafemann

El diagnstico del Trastorno de Dficit de Atencin e Hiperactividad

(otros sinnimos aqu ) en un nio provoca en los padres intensas preocupaciones. Ms an si hay un diagnstico del tipo "disfuncin cerebral mnima" que sugiere un defecto fsico. Podr tratarse? Tendr que tomar medicamentos? Habrn secuelas en el futuro? Sufrir el rendimiento escolar? Por qu lo tiene? Esta pgina web quiere informar sobre esta problemtica y mostrar las posibilidades que tienen los padres para actuar. Un ejemplo de cuan efectivas son estas posibilidades sigue en la segunda parte: El Tratamiento de la Hiperactividad (Trastorno de Dficit de Atencin e Hiperactividad o ADHD) a travs de los Padres Aparte de ocasionar problemas en el entorno familiar a causa de su hiperactividad, puede ser que la escuela les hace saber a los padres que el nio "no le presta atencin a la maestra" o que "se porta mal en la clase". Frecuentemente, los maestros, los padres y los amigos saben que el nio "se est portando mal" o que "es diferente", pero no saben exactamente qu es lo que le pasa. Efectivamente el nio con dficit atencional e hiperactividad difcilmente llega a ser un buen estudiante. Qu es lo que le dificulta este tipo de logro?. Dos son las principales explicaciones posibles. La primera es la de que habra alteraciones neurolgicas provocando el sndrome. En la mayor parte de los casos este supuesto no se ha podido confirmar sobre bases cientficas. Sin embargo, el uso sistemtico de medicamentos para su tratamiento (por ejemplo el metilfenidato, ms conocido bajo el nombre comercial de ritaln) se apoya en esta hiptesis. Pero, si bien stos logran aquietarlos, su uso no est exento de cantidades de riesgos y efectos secundarios. La segunda es de que se trata simplemente de un sndrome de orden supraorgnico (mental, en palabras corrientes), es decir, derivado de factores no orgnicos que influyen en el proceso cognitivo del nio. A esta ltima hiptesis le dedicaremos especial atencin en lo que sigue, ya que ella se ha mostrado vlida en forma sistemtica en nuestra experiencia. Examinemos en primer trmino lo que caracteriza a estos nios con hiperactividad y dficit atencional, es decir, su sintomatologa: 1) Comportamiento impulsivo. 2) Incapacidad para concentrarse o para prestar atencin. 3) En los nios pequeos los sntomas de "hiperactividad" en estos casos pueden incluir el excesivo correr y trepar, y los nios mayores se presentan agitados con una clara dificultad para estarse quietos. En ellos la hiperactividad es muy irregular, mal organizada y sin metas especficas contrastando con el alto nivel de actividad que es normal en algunos nios. El nio con dficit atencional e hiperactividad puede presentar tambin algunos de estos otros sntomas: 4) Dificultad para organizar su trabajo, y pareciera que l o ella no ha escuchado las instrucciones que se han impartido. 5) Se distrae fcilmente. 6) Comete errores, ya sea por ser descuidado o por impulsividad. 7) Habla demasiado en clase; 8) No tiene paciencia para esperar su turno en situaciones de grupos.

(9) No termina nunca lo que los padres le piden. (10) Falta de cooperacin en los juegos y en las otras actividades sociales. De todos modos, hay dos tipos de nios con hiperactividad: 1) los que no generan problemas en su entorno social, y 2) los que s lo hacen. Estos ltimos son los que presentan efectivamente el trastorno de dficit de atencin e hiperactividad, lo cual nos confirma la hiptesis etiolgica que radica el origen de este cuadro en problemticas de orden supraorgnico. Puesto que muchos nios que presentan hiperactividad son bien adaptados socialmente y de un buena productividad tanto en los estudios como en actividades sociales. Efectivamente, hay nios ms "inquietos" y otros ms "tranquilos". Pero, los constitucionalmente inquietos no necesariamente tienen conductas perturbadoras, porque si "estn bien" canalizan su hiperactividad hacia actuaciones socialmente adecuadas y productivas. Es decir, tienen la movilidad de los hiperactivos pero no lo sntomas que presentan aquellos que son diagnosticados conforme a este sndrome. Lo que a su vez respalda la hiptesis de la influencia de los factores supraorgnicos para el trastorno de dficit de atencin e hiperactividad. Habra por una parte una base orgnica o constitucional (un temperamento ms determinadas caractersticas neurolgicas), y por otra factores supraorgnicos (fundamentalmente situaciones de maltrato derivadas de relaciones interpersonales, problemtica en el proceso cognitivo, etc). En suma, la base orgnica frente a situaciones de maltrato viene a ser el facilitador de este tipo de sntomas y dems acciones. Es importante precisar que estos sntomas corresponden a los que se presentan en el sndrome de emergencia y en los sistemas binarios de interaccin en negativo. Esta comprensin aporta, adems de permitir un diagnstico cristalino, posibilidades de accin expeditas. Ya que de lo que se trata entonces es de corregir las situaciones de maltrato que condicionan la sintomatologa que nos ocupa (ver en Reglas para Mantener y Mejorar la Salud Mental: El sndrome de emergencia y Los sistemas binarios de interaccin). Sealemos adems que, curiosa y significativamente, el sndrome de dficit atencional e hiperactividad es diez veces ms comn en nios que en nias (recordar que entre los mamferos los machos son normalmente ms "agresivos" que las hembras). Sin el tratamiento adecuado y como consecuencia de los sntomas anteriormente enunciados, el nio se atrasa en sus estudios. Pierde adems sus amistades debido especialmente a la ya mencionada falta de cooperacin en los juegos y en las otras actividades sociales. El sufrir ms fracasos que xitos y el ser muy criticado por maestros y familiares (quienes no entienden su problemtica ni el sentido de sus inadecuaciones) afecta con fuerza su exoestima. (Ver en Reglas para Mantener y Mejorar la Salud Mental: Seguridad en si mismo y exoestima). Aunque el diagnostico y tratamiento del nio con este sndrome puede hacerlo un psiquiatra de nios y adolescentes, nuestra experiencia acredita que es posible solucionar esta problemtica en muchos casos con el uso de algunos procedimientos simples. A lo que nos referiremos ms adelante

En efecto, en nuestra prctica profesional hemos comprobado que la sintomatologa que presentan estos nios corresponde al Sndrome de Emergencia, segn lo planteado anteriormente, y que un adecuado uso de esta informacin tiene como resultado la rpida recuperacin de los nios tratados con la tcnica operativa situacional. Esta tcnica es la nica que utiliza este conocimiento y en especial, el de las caractersticas dinmicas de este sndrome, en el cual su ncleo est constituido por las situaciones de maltrato. Todo esto de manera independiente del hecho que en ellos puedan existir alteraciones orgnicas (cosa que se comprueba slo en un porcentaje muy reducido de estos casos). En efecto, las personas (adultos o nios) presentan este sndrome a causa de estar sometidos a situaciones que a ellos les resultan lesivas (situaciones de maltrato). En consecuencia, si se logra diagnosticar adecuadamente estas situaciones, se abre la posibilidad de corregirlas y al accionar en esa direccin desaparece esta sintomatologa de manera sistemtica. Por otra parte, en forma repetida hemos comprobado que los padres descubren por si mismos cuales son las situaciones de maltrato que afectan al nio (siempre que dispongan de la informacin pertinente). Lo que, por consiguiente, les permite actuar de manera de modificarlas. En efecto, es posible tratar a estos nios sin mayor asistencia tcnica, puesto que muchos progenitores, luego de asistir a cursos de relacin padres hijos (con tcnica operativa situacional) informan de que ha desaparecido la hiperactividad, que se han terminado los problemas en la escuela, etc. Es decir, pap y mam pueden perfectamente intentar un tratamiento disponiendo de un mnimo de informacin (que es la que presentamos en estas pginas). Y an, si esto no resultara o no hubiera mayor xito, la consultora con tcnica operativa situacional se ha mostrado sistemticamente eficiente en la gran mayora de los casos. En suma, existe la posibilidad de una intervencin primaria, con recursos limitados y en seguida, la de una intervencin asesorada por un especialista en consultora situacional, sin necesidad de recurrir a medicacin. Lo que si deben tener presente los interesados es que la clave est en hacer un diagnstico adecuado de las situaciones de maltrato, tanto las vividas por el nio como por los padres y adultos con los cuales se relaciona. Porque la experiencia nos confirma sistemticamente que tanto el nio problema como los que con l se relacionan viven estas situaciones, las que es indispensable corregir. En efecto, los nios con este sndrome pueden estar reaccionando a descalificacin, amenazas de violencia, discriminacin y otros. Todas ellas son interacciones negativas por el simple hecho de provocar maltrato en el otro, las que tienen lugar en sistemas binarios de interaccin. A su vez, normalmente las interacciones negativas tienen interacciones negativas como respuesta. El examen de sus sntomas, muchos de los cuales son simplemente interacciones negativas, corrobora lo anterior. Corresponden a interacciones negativas: - Pareciera que l o ella no ha escuchado las instrucciones que se han impartido. - Se distrae fcilmente.

- Comete errores, ya sea por ser descuido o por impulsividad. - Habla demasiado en clase; - No termina nunca lo que los padres le piden. - Falta de cooperacin en los juegos y en las otras actividades sociales. Confirma la calidad de negativas de estas interacciones el que tienen en comn el ser sumamente desagradables y perturbadoras para los adultos (asimismo y simultneamente, casi todas corresponden a la sintomatologa de emergencia). Son adems del tipo de interacciones negativas que comnmente desarrollan los nios en general, los que limitados por su debilidad hacen uso de los recursos que tienen a mano. A fin de enfrentar estas problemticas de manera eficiente, sugerimos a los padres los siguientes pasos: 1 Leer el resumen sobre el sndrome de emergencia, en Reglas para Mantener y Mejorar la Salud Mental. All se encuentra una sntesis del sndrome de emergencia que aporta informacin sobre sus sntomas y la dimensin de sus consecuencias negativas. Permite asimismo constatar su coincidencia con la sintomatologa de los nios con el sndrome de dficit atencional e hiperkinesis. Veamos los sntomas all descritos: 1) En el rea cognitiva: - marcada deficiencia en la atencin con incapacidad para concentrarse o prestar atencin, se distraen fcilmente, cometen errores... 2) En el estado afectivo: - expresiones variadas de clera. - miedo, el que es posible inferir de su agitacin (inquietud?). 3) En el rea de la actividad: - extrema movilidad (correr y trepar) - agitacin, habla demasiado en clase... - comportamiento impulsivo, no tiene paciencia... En consecuencia para ayudarlos, y de acuerdo a lo ya sealado, se trata de 1) tener claro lo que es el sndrome de emergencia y 2) hacer un buen diagnstico de las situaciones de maltrato. Porque la nica salida efectiva, demostrada repetidamente, es la de suprimir o disminuir estas ltimas con lo que desaparece el sndrome de emergencia y, segn lo dicho, la hiperactividad. 2 Leer el resumen sobre el sistema binario de interaccin en Reglas para Mantener y Mejorar la Salud Mental. All es posible constatar lo precisado anteriormente: que muchas actuaciones del nio con el sndrome de dficit atencional e hiperkinesis corresponden a interacciones negativas, lo mismo que las desplegadas por los adultos frente a estos nios. Felizmente existe la posibilidad de reemplazarlas por interacciones correctivas, tal como se indica ms adelante. 3 Estudiar "Prevencin y Correccin en Relaciones Humanas: la Aplicacin de Procedimientos Realmente Eficientes" Es esencial, a fin de sentar las bases para una mejora estable y para que cada cual se defienda eficientemente frente a los maltratos, una comprensin integral de los procedimientos adecuados para terminar con la problemtica de los nios con el sndrome de dficit atencional e

hiperkinesis. Al respecto debe tenerse presente que normalmente los padres, maestros y otros se sienten maltratados por estos nios y tienden a hacerse justicia con interacciones negativas, con el consiguiente espiral de IN. En consecuencia, resulta indispensable que estos se defiendan en forma adecuada y desarrollen IC (interacciones correctivas que evitan las interacciones negativas y sus perjudiciales consecuencias). Tambin en un planteamiento general, debern desarrollar un plan de accin destinado a disciplinar al nio. Pero, una disciplina no slo humana sino que racional (no confundir con golpes, arbitrariedades y abusos, entre otros). 4 Leer en Reglas para Mantener y Mejorar la Salud Mental: Disciplina y bien comn. Se aporta all el conocimiento de los fenmenos sociales que se dan en el seno de la familia y la posibilidad de encausarlos de manera racional, sin ulteriores consecuencias negativas. Evidentemente, sus indicaciones son de primera eleccin en el caso de este tipo de nios, considerando especialmente que en general corresponden a interacciones correctivas. Una situacin de maltrato que es seguramente subsecuente a los primeros sntomas, es la de que los padres y adultos relacionados con estos nios pierden fcilmente la paciencia y descalifican al nio. Es decir, disminuyen su exoestima (lo que corresponde a una interaccin negativa falsa), maltrato que segn lo hemos comprobado repetidamente es uno de los ms penosos tanto en nios como en adultos. Fluye entonces como indicacin general, e incluso previa al estudio diagnstico de las situaciones de maltrato, el disminuir o suprimir todo comentario o accin que tienda a rebajar la exoestima (crticas, reproches e incluso expresiones de desagrado), conjuntamente con establecer una disciplina efectivamente racional. Asimismo, es de suma importancia el poner fin lo ms rpidamente posible a las actuaciones inadecuadas del nio porque ste sabe que "se est portando mal" y tiene una informacin confiable de que ello implica molestia para los adultos. Es decir, vive una situacin de maltrato: maltrato potencial (suposicin de maltrato), puesto que desde nuestros primero aos la experiencia propia y de otros nos dice que se reacciona mal contra aquellos que nos molestan. Es bien sabido que en estos casos se tiende a hacer interacciones negativas abiertas o encubiertas o inadvertidas (desde "mala voluntad" con el nio hacia adelante...). Por lo tanto, el de "dejarlos hacer" es un error comn que se comete frente al hiperactivo (y a todos los nios que "se portan mal"). Porque aunque los adultos alterados se controlen por tiempos variables lo comn es que deseen hacer IN. Ahora bien, normalmente este estado de nimo se refleja en las facciones y eso tiene como resultado el provocar una situacin de maltrato potencial al nio (que va ms all de una pura fantasa). Es decir, el nio vislumbra que est en una situacin de riesgo y que los adultos pueden finalmente emprenderlas con l. Aparte de que, tambin normalmente, su experiencia les diga que tarde o temprano van a reaccionar mal. Nos encontramos entonces con que esto se suma al sndrome de emergencia originario (el determinante de su actual accin inadecuada, la que proviene a su vez de otras situaciones de maltrato), con las consecuencias

de un desarrollo en espiral del sndrome de emergencia. Por consiguiente, insistimos en que aunque no haya expresiones de molestia de los adultos, el nio en base a su experiencia y tambin por la supuesta igualdad de los procesos cognitivos, habr de suponer que est en alto riesgo de que aquel que tiene desagrado por su actuacin finalmente va a atacar. 5 Leer en Reglas para Mantener y Mejorar la Salud Mental: Seguridad en si mismo y exoestima. All, aparte de tomar conciencia de la importancia que tiene para todos los humanos y en especial para los nios la seguridad por respaldo social, se plantean los caminos para lograr la adecuacin del nio al respectivo sistema social (familia, escuela, vecindario, etc.). Y, asimismo, del rol fundamental de la exoestima en la salud mental. 6 Aplicar las orientaciones que van a continuacin. Previo a ello estimamos necesario hacer presente que considerando los escasos recursos de los nios, especialmente si son muy pequeos, resulta ilusorio que comprendan efectivamente el sentido de sus sntomas y por consiguiente que desarrollen acciones racionales para superarlos. Por ello, habr de encomendarse las tareas que correspondan a los adultos: en especial los padres y otros encargados de aquellos. Adems de que repetidas experiencias con los adultos muestran que es posible enfrentarlas y lograr xito en un corto perodo de tiempo y escaso nmero de consultas (e incluso a travs de la asistencia a seminarios de relacin padres-hijos). Todo esto siempre que se empeen de buen grado en cumplir con lo que convenga. Asimismo, no ha de perderse de vista durante estos esfuerzos que su requisito esencial es el suprimir las situaciones de maltrato y las interacciones negativas. Lo que se ha confirmado sistemticamente mediante la prueba teraputica. Esto es, si la sintomatologa desaparece al aplicar el procedimiento teraputico correspondiente, y coincidente con la respectiva teora, la hiptesis diagnstica se considera correcta. Ofrecemos entonces algunas indicaciones que dan muchas posibilidades de manejo eficiente del problema: 1) En especial los padres, deben tener en primer trmino plena conciencia de la fuerza que tienen frente a sus hijos. Porque normalmente para los nios son ellos lo ms importante que tienen en el mundo, aunque la rebelda y los encadenamientos negativos induzcan a pensar lo contrario. 2) La nica solucin realmente eficiente frente a las interacciones negativas es el desarrollar interacciones correctivas. Es decir, defenderse apoyndose en los derechos que normalmente tiene todo ser humano en cualesquiera situacin social, dejando de lado el hacerse justicia como es el caso de las interacciones negativas. Obviamente, esto plantea suprimir las interacciones negativas por parte de los padres y adultos y en especial, las ms nocivas como sucede con las regainas y el maltrato fsico que erosionan la exoestima. 3) Suprimir las situaciones de ambigedad, que facilitan alteraciones cognitivas que a su vez eventualmente llevan a las interacciones negativas y al consiguiente sndrome de emergencia. Una primera prevencin en este aspecto es la de disponer de una normativa clara y esmerarse en una aplicacin racional y sistemtica. Lo que por su parte exige en primer trmino acuerdos claros de los padres o de los adultos a cargo. Porque una

de las ms frecuentes situaciones de ambigedad para los nios es la falta de acuerdos de los padres, los que incluso estn en contradiccin respecto a las exigencias y obligaciones que le corresponde a cada hijo en particular. 4) Canalizar su energa o hiperactividad hacia actividades sanas o productivas. Al efecto se puede estimular al nio hiperactivo para que dibuje, arme rompecabezas, resuelva crucigramas, o se dedique a determinadas tareas (que dependen de las condiciones del ambiente: campo, ciudad, casa o departamento, etc.). Adems, es importante reconocerle lo que hace bien, sin caer en alabanzas exageradas o que suenen a falso. En suma, los nios hiperactivos deben ser tratados de la misma forma que todos los nios que dan problemas en la relacin (rebeldes, indisciplinados, incumplidores, mentirosos, etc., etc.). Es decir, los adultos y en especial los padres, habrn de empearse en accionar con ese propsito y cuya orientacin general para todos ellos es: 1 suprimir las interacciones negativas y aplicar interacciones correctivas. 2 evitar con especial atencin las situaciones de ambigedad. 3 desarrollar habilidades y poner en prctica procedimientos para hacerse respetar sin recurrir a maltratos, con plena conciencia de las posibilidades que tienen al respecto. 4 ayudar al nio a acrecentar adecuadamente su exoestima, tanto estimulndolos especialmente a actuaciones productivas como suprimiendo las regainas, entre otras acciones posibles. NOTA: Debido a que es posible que surjan dudas y preguntas a raz de la lectura anterior, sugerimos leer en ARTCULOS: 1) En cuanto a evitar situaciones de maltrato y las interacciones negativas: Prevencin y Correccin en Relaciones Humanas: la Aplicacin de Procedimientos Realmente Eficientes 2) A fin de adentrarse en el conocimiento de las relaciones interpersonales y de los conflictos: Teora de la Accin Operacional (Biokinesis) y la Comprensin de las Relaciones Humanas Los Sistemas Binarios de Interaccin: una Explicacin Distinta de los Conflictos Interpersonales y Sociales Prevencin y Correccin en Relaciones Humanas: la Aplicacin de Procedimientos Realmente Eficientes 3) Para saber ms de las perturbaciones emocionales: Maltrato y Efecto en la Persona: el Sndrome de Emergencia y sus Alteraciones Cognitivas, Afectivas y en la Accin Situaciones de Maltrato: los Tipos ms Frecuentes en la Interaccin Personal